INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

Insuficincia cardaca congestiva (ICC), tambm conhecida como insuficincia ventricular esquerda ou somente insuficincia cardaca, uma condio fisiopatolgica na qual o corao encontra-se incapacitado de bombear sangue a uma taxa ideal para atender s necessidades dos tecidos metabolizadores. Quando esta condio ocorre, h uma diminuio na taxa de envio de sangue para o organismo, com consequente reduo da oxigenao dos tecidos, causando falhas em diversos processos do organismo, como deficiente remoo de gua, sal e impurezas da corrente sangunea. A sobrecarga do corao faz com que o mesmo acelere seus batimentos na tentativa de compensar a falta de oxignio tecidual. Como resultado, ocorre edemaciao dos vasos sanguneos, ocorrendo alterao do equilbrio entre os lquidos intravascular e extra vascular, com consequente migrao do lquido intravascular para os tecidos circunjacentes. Este ltimo, juntamente com a diminuio do fluxo sanguneo contnuo e o fluxo reverso de sangue so os principais fatores causadores do edema pulmonar e da edemaciao dos membros inferiores e regio abdominal que comumente acompanham da ICC.

FARMACOLOGIA DA INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

Diurticos - So medicamentos usados para aumentar a quantidade de sdio (Na+) e gua excretada pelos rins. Isso reduz o volume sanguneo e a quantidade de sangue a ser bombeada pelo corao, reduzindo, consequentemente, o esforo. O objetivo manter o peso ideal, eliminando edemas. Diurticos incluem a hidroclorotiazida,clortalidona,furosemida,bumetanida,trianterene espironolactona. Um efeito colateral muito importante a queda no nvel de potssio (K+), que pode causar cibras e anormalidade no ritmo cardaco. Suplementos de potssio ou diurticos poupadores de potssio podem ser usados sozinhos ou em conjunto com outros diurticos. Eles tambm podem causar diurese frequente, tontura, fraqueza, desidratao, irritaes na pele(podem surgir, mas so raras) e perda de apetite e vmitos que podem estar relacionados aos baixos nveis de potssio. Vasodilatadores - So grupos de medicamentos que aumentam ou dilatam os vasos sanguneos. Durante a ICC, os vasos ficam geralmente constritos devido ativao do sistema nervoso simptico e do sistema renina-angiotensinaaldosterona. Quando os vasodilatadores so usados, eles reduzem a resistncia e a presso arterial contra a qual o corao deve bater, aumentando, assim, o bombeamento cardaco. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (inibidores da ECA) so vasodilatadores bastante eficazes. Esse um dos medicamentos que realmente se mostraram eficazes em aumentar a expectativa de vida de pacientes com ICC. Os inibidores da ECA reduzem a presso arterial e a reteno de lquidos por prevenir a ao do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esses inibidores incluem:

captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, quinapril. Efeitos colaterais incluem reao alrgica como espirro, congesto respiratria, coceira ou erupes na pele, presso baixa, batimentos cardacos acelerados, tontura, arritmia cardaca, tosse seca, desmaio, ganho de peso, reteno de lquido, sonolncia, fraqueza ou fadiga, sensibilidade elevada luz do sol que provoque queimaduras ou erupes graves na pele, dor lombar ou articular, hemorragia como sangramento nasal e mudanas na aparncia da pele como erupes, cor amarela ou azulada. Bloqueadores dos receptores do angiotensinognio - bloqueiam os efeitos da angiotensina ao invs de bloquear sua produo. Bloqueadores dos receptores do angiotensinognio incluem: losartan,irbesartan,valsartan Esses medicamentos no apresentam a tosse como efeito colateral, como os inibidores da ECA. Hidralazina - um vasodilatador que age nas artrias. usada com menor frequncia, j que os inibidores de ECA so considerados mais efetivos. Os efeitos adversos decorrentes do uso do produto so normalmente reversveis quando a dosagem diminuda. As mais comuns so: cefaleia, taquicardia, palpitaes, angina pectoris, anorexia, nuseas, vmitos e diarreia. Menos frequentemente podem ocorrer congesto nasal, febre, rubor cutneo, vertigens, hepatite medicamentosa, lpus eritematoso sistmico, turgncia vascular difusa, cibras, leo paraltico, alteraes hematolgicas, edema local e poli neuropatia perifrica. Medicamentos derivados da Digitalis lanata, como a digoxina, - aumentam a fora da contrao do msculo cardaco e tambm controlam anormalidades nos ritmos cardacos, especialmente a fibrilao atrial e a taquicardia atrial. Sendo assim, a digitalis tem mais utilidade quando uma pessoa com fibrilao ou taquicardia atrial tem ICC (um diagnstico bastante comum). Ela melhora as funes cardacas, mas aumenta a mortalidade. H vrios efeitos colaterais, incluindo nusea, vmitos, muitos tipos de disritmias cardacas, confuso e interaes negativas com outros medicamentos. S devem ser prescritos nos pacientes muito sintomticos. A prescrio destes glicosdeos cardacos pode desencadear quadros de intoxicao digitlica que ocorrem com frequncia varivel de 1 a 35% dos pacientes que utilizam estas drogas. Esta situao clnica delicada, pois a dose teraputica est prxima da dose txica que por sua vez est prxima da dose letal. Bloqueadores beta - so considerados teis para pacientes com ICC. Ao bloquear os receptores beta-adrenrgicos do sistema nervoso simptico, eles reduzem o ritmo cardaco e a fora das contraes. Evidentemente, isso deve ser feito com muito cuidado, pois essa reduo pode piorar a ICC. Bloqueadores beta incluem:metoprolol,atenolol,carvedilol. Atualmente, junto com os inibidores da ECA, so fundamentais no tratamento da ICC moderada a grave. Simpatomimticos - so medicamentos que agem como o sistema nervoso simptico e so usados quando a ICC grave, como no choque cardiognico. Eles tratam a ICC aumentando a fora das contraes cardacas. Drogas

simpatomimticas incluem a dopamina e dobutamina. Como sua administrao intravenosa e so extremamente fortes, esses medicamentos so usados principalmente quando a ICC se tornou um risco de morte. Elas podem causar disritmias cardacas e isquemia.

ARRITMIA
O corao um rgo muscular contrtil constitudo por duas bombas separadas por um septo vertical, uma do lado direito e outra do lado esquerdo, cuja funo impulsionar o sangue que leva oxignio e nutrientes para todas as clulas do organismo pelo sistema arterial e o traz de volta pelas veias. Anatomicamente, cada uma das bombas apresenta uma cmara superior chamada trio, ou aurcula, e uma cmara inferior chamada ventrculo. O sangue arterial rico em oxignio e pobre em gs carbnico, depois de circular por todo o corpo, d origem ao sangue venoso, que vai desembocar no trio direito atravs das veias cavas, passa pela valva tricspide e alcana o ventrculo direito de onde bombeado na direo dos pulmes para as trocas gasosas. Depois de oxigenado, transforma-se em sangue arterial e, conduzido atravs das veias pulmonares at o trio esquerdo, flui pela valva mitral e chega ao ventrculo esquerdo. Dali empurrado para a artria aorta, que se encarrega de distribu-lo pelo organismo. Para realizar essa funo mecnica de receber e bombear o sangue por meio de contraes (sstoles) e relaxamentos (distoles), o corao dotado de um mecanismo absolutamente sincronizado cujo funcionamento depende de um estmulo eltrico gerado por um agrupamento de clulas que desempenham o papel de um marca-passo natural. Desacertos na origem desse estmulo ou em sua conduo pelas cmaras cardacas so responsveis pelo aparecimento das arritmias. As arritmias so provocadas por distrbios na formao do impulso eltrico que, em vez de formar-se no n sinusial, tem origem em outras estruturas do corao, e por distrbios na conduo do impulso eltrico atravs das cmaras cardacas. Basicamente, os sintomas dependem da inadequao da frequncia cardaca. Como j disse, a oscilao pode ser grande, mas ser considerada normal, se ao aumento ou reduo corresponder uma perfeita adequao dos vasos para receber o fluxo sanguneo necessrio. No entanto, se ficar inapropriadamente muito baixa, o volume de sangue tambm se torna baixo e o sintoma a fadiga. J a queda do nvel de conscincia e, eventualmente, os desmaios podem ser manifestao de frequncia cardaca muito baixa ou muito rpida. Em ambos os casos, a eficincia da bomba cai e o fluxo de sangue fica reduzido. Portanto, sintomas de baixo fluxo sistmico cerebral podem ocorrer tanto nas frequncias muito baixas quanto nas muito elevadas. Outro sintoma importante a percepo de que o corao est batendo num ritmo inadequado. Ou ele falha e o batimento ficam descompassados, o que provoca palpitaes, ou dispara e provoca taquicardias. Entretanto, preciso lembrar que existe uma manifestao extremamente grave das arritmias cardacas, que a parada cardaca. Quando o distrbio do ritmo do corao muito acentuado e grave, a atividade do corao pode ser

to rpida e desorganizada, que a eficincia mecnica do corao desaparece e ocorre a fibrilao. Quando ela acomete os dois ventrculos, a atividade eltrica existe, mas no sincronizada. Por isso, no h contrao muscular efetiva, nem fluxo sistmico. como se o corao tivesse parado. Essa situao extrema que pode levar morte sbita, muitas vezes, se manifesta em pessoas jovens e esportistas.

FARMACOLOGIA DA ARRITMIA
As antigas recomendaes listavam a lidocana como droga de escolha e, em caso de insucesso, a adenosina. As razes lgicas seriam: se o ritmo for verdadeiramente uma taquicardia ventricular, ento somente a lidocana ir converter ao ritmo sinusal; e se o ritmo for uma taquicardia supraventricular com aberrncia, ento somente adenosina poder reverter ao ritmo sinusal. Esse conceito foi revisto, e observaram o uso exagerado da adenosina nas taquicardias com QRS largo, especialmente nos casos de taquicardia ventricular no responsiva lidocana. Esse uso inadequado da adenosina frequentemente causa atrasos no tratamento mais apropriado. importante o conceito de que a maioria das taquicardias ventriculares ocorre por substratos anatmicos (reentrada), como na doena de Chagas, e ao redor das cicatrizes resultantes de isquemia miocrdica. Outras drogas antiarrtmicas, como a procainamida e a amiodarona, possuem, portanto, perfil mais adequado ao tratamento dessas taquicardias ventriculares. Outra informao importante que, nas taquicardias ventriculares idiopticas, possvel a reverso com o uso de adenosina o que pode levar ao erro diagnstico de taquicardia supraventricular. Logo, o foco principal do tratamento das taquicardias estveis com QRS largo o de primeiro se tentar o diagnstico. Aspectos da histria clnica do paciente podem ser teis no diagnstico diferencial, como: histria de cardiopatia isqumica ou outra cardiopatia estrutural (mais provvel de ser taquicardia ventricular), bloqueio de ramo prvio ou portador de via anmala (mais provvel de ser taquicardia supraventricular). No tratamento atual das taquicardias com QRS largo, deve-se seguir uma sequncia de perguntas, conforme o algoritmo proposto pelas Diretrizes do ACLS 2000. Por causa da maior complexidade do algoritmo, sero descritos os agentes farmacolgicos especficos, independentemente de serem ou no drogas antiarrtmicas tradicionais, como, por exemplo, a adenosina, o sulfato de magnsio e o isoproterenol. Lidocana As evidncias atuais no tm apoiado o uso da lidocana como droga de primeira escolha para o diagnstico e tratamento das taquicardias com QRS largo. Alguns estudos tm demonstrado que a lidocana no eficaz na supresso das taquicardias ventriculares estveis Outros estudos tm demonstrado que a lidocana menos eficaz que a procainamida e o sotalol endovenosos na reverso das taquicardias ventriculares. Embora a lidocana suprima as arritmias ventriculares associadas isquemia miocrdica aguda ou infarto do miocrdio, o uso profiltico dessa droga foi abandonado pelo aumento da mortalidade.

No algoritmo atual, a lidocana sempre considerada droga de segunda escolha, em 4 situaes de taquicardia ventricular estvel (classe IIb): 1) taquicardia ventricular monomrfica estvel sem cardiopatia estrutural; 2) taquicardia ventricular monomrfica estvel com cardiopatia estrutural; 3) taquicardia ventricular polimrfica com intervalo QT normal; e 4) taquicardia ventricular polimrfica com intervalo QT longo. Outras situaes em que o uso da lidocana poderia ser aceitvel seriam: em infartos do miocrdio no complicados ou isquemia, onde no se pode contar com desfibrilador ou quando houver comprometimento hemodinmico pela alta frequncia de extrassstoles ventriculares (classe indeterminada); e 2) na taquicardia ventricular ou na fibrilao ventricular sem pulso, que persiste aps a desfibrilao e a administrao de adrenalina (classe indeterminada). Adenosina A adenosina exerce seu principal efeito sobre a conduo nodal atrioventricular ou sobre arritmias que sejam AMPCCLICO-dependentes. Portanto, no um agente eficaz na supresso da maioria das arritmias ventriculares, bem como nas arritmias atriais associadas pr-excitao ventricular. Somente deve ser utilizada quando a taquicardia de complexo QRS largo for comprovadamente de origem supraventricular. Seu uso no diagnstico diferencial das taquicardias de complexo QRS largo deve ser desencorajado, pois pode ser deletrio no caso de pr-excitao com conduo antergrada ou retardar o tratamento adequado de uma taquicardia ventricular. A adenosina tambm pode causar angina e broncoespasmo. Felizmente, a adenosina possui meia-vida inferior a 5 segundos. A dose inicial recomendada de 6 mg por via endovenosa em bolo rpido por 1 a 3 segundos, podendo ser seguida por "flush" de 20 ml de soluo salina. Em caso de insucesso em 1 a 2 minutos, administram-se 12 mg do mesmo modo. A adenosina possui vrias interaes medicamentosas. A teofilina ou derivados das xantinas bloqueiam o receptor responsvel pelos efeitos eletrofisiolgicos e hemodinmicos da adenosina. Os efeitos da adenosina so potencializados pelo dipiridamol, pela carbamazepina e em pacientes desnervados pelo transplante cardaco. Procainamida A procainamida, droga antiarrtmica que eficaz no tratamento tanto de arritmias ventriculares como supraventriculares. tambm tima opo para o tratamento das arritmias relacionadas presena de uma via anmala, pois bloqueia tanto o componente retrgrado como o antergrado da taquicardia. Amiodarona Nenhuma droga antiarrtmica mereceu tanta ateno nos ltimos anos como a amiodarona, tanto sobre seus efeitos eletrofisiolgicos, como pelos seus efeitos no relacionados ao antiarrtmica. Alm da eficcia na maioria das arritmias cardacas, mesmo nos casos de disfuno ventricular, vrias publicaes cientficas tm demonstrado sua eficcia na preveno de eventos

cardacos fatais em pacientes de alto risco. A amiodarona tambm segura e eficaz nas taquicardias supraventriculares com QRS largo, porque bloqueia a conduo pela via acessria. A amidarona o antiarrtmico de escolha em pacientes com taquicardia supraventricular estvel, com aberrncia, se a frao de ejeo do ventrculo esquerdo for menor que 40% ou se houver sinais de insuficincia cardaca. A amiodarona no tem sido estudada especificamente para a supresso farmacolgica de taquicardia ventricular estvel, porm seu uso endovenoso tem se mostrado eficaz no tratamento das taquicardias ventriculares instveis e da fibrilao ventricular. Apesar do potencial efeito inotrpico negativo, a amiodarona, hemodinamicamente, mais bem tolerada que a procainamida A amiodarona uma tima opo de escolha nas taquicardias ventriculares estveis em portadores de insuficincia cardaca congestiva. Se no houver resposta com a amiodarona, a prxima interveno a ser tentada a reanimao eltrica. Dentro dos princpios de ser o menos prejudicial ao paciente, deve-se evitar usar mais que um agente antiarrtmico, especialmente nos portadores de cardiopatia estrutural, nos quais o risco de pr-arritmia bem maior. Outras drogas antiarrtmicas O sotalol, a flecainida e a propafenona, administrados por via endovenosa, so drogas que tem boa biodisponibilidade, mas devem ser evitadas por pessoas com outros tipos de cardiopatias por aumentarem muito o ndice de morte.