E u ro E c o

Revista digital de Ecografa Clnica

XII Congreso Internacional de Ecografa Clnica Caso clnico
Evolucin de las imgenes ecogrficas en la apendicitis peditrica
Emilio Prez Bonilla, Mara Jos Luque Hernndez, Saad Bencheikh, Concepcin Medina Garca, Isabel Leiva Aranda, Olivia Moreno Ferrer Hospital Quirn. Mlaga Presentamos una serie de cuatro casos clnicos que muestran las imgenes ecogrficas de la apendicitis peditrica en diferentes estadios evolutivos. En todos ellos se realiza ecografa abdominal en Urgencias con sonda lineal de alta frecuencia. Se presentan los casos de forma progresiva, segn su evolucin y las imgenes ecogrficas de cada estadio, con diagnstico ecogrfico compatible y diagnstico quirrgico final. CASO 1 Nia de 11 aos de edad, con dolor infraumbilical de 18 horas de evolucin. No fiebre. En la exploracin fsica hallamos dolor a la palpacin profunda suprapbica, menos intenso en ambas fosas iliacas. No hay signos apendiculares ni de irritacin peritoneal. En la analtica aparecen 11.800 leucocitos con 71% neutrfilos y PCR 40. El diagnstico clnico es de dolor abdominal. La exploracin ecogrfica muestra el apndice de 6,2 mm, con aumento de la ecogenicidad del meso adyacente y mnima cantidad de lquido libre en el saco de Douglas (figuras 1, 2 y 3). El diagnstico ecogrfico es de apendicitis incipiente; el quirrgico de apendicitis con peritonitis generalizada.

Marzo, 2011 Volumen 2, nmero 1

Figura 2.

Figura 3.

Figura 1.

CASO 2 Nia de 13 aos de edad, con dolor abdominal de 4 das de evolucin que se focaliza hacia el lado derecho. Fiebre desde hace 24 horas. Vmitos aislados y diarrea. En la exploracin fsica hay dolor espontneo en la ingle derecha y en la fosa iliaca derecha a la palpacin, con empastamiento leve. Defensa moderada. Blumberg dudoso con Rovsing y signo del obturador positivo. En la analtica aparecen 5.970 leucocitos con 42%

Prez Bonilla E, Luque Hernndez MJ, Bencheikh S, Medina Garca C, Leiva Aranda I, Moreno Ferrer O. Evolucin de las imgenes ecogrficas en la apendicitis peditrica. EuroEco 2011;2(1):58-61.

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neutrfilos y PCR 5. El diagnstico clnico es de abdomen agudo. La exploracin ecogrfica muestra el apndice de 6,5 mm con pequeas adenopatas de tamao prximo a 1 cm (figuras 4 y 5).

Figura 6.

Figura 4.

Figura 7.

Figura 5.

El diagnstico ecogrfico es de apendicitis incipiente; el quirrgico de apendicitis aguda. CASO 3 Nio de 6 aos de edad, con dolor abdominal generalizado de aproximadamente 20 horas de evolucin y acompaado de un episodio de vmito. Adems hay febrcula. En la exploracin fsica hallamos dolor en la fosa iliaca derecha, con Blumberg dudoso y defensa a la palpacin en flanco derecho. En la analtica aparecen 10.650 leucocitos con 73% neutrfilos y PCR 17. El diagnstico clnico es de apendicitis aguda. La exploracin ecogrfica muestra el apndice muy engrosado, de hasta 11 mm, con dilatacin de la pared e importante aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente. Mnima cantidad de lquido periapendicular (figuras 6, 7 y 8). El diagnstico ecogrfico es de apendicitis aguda no complicada con irritacin peritoneal; el quirrgico de apendicitis aguda con absceso en el saco de Douglas.
en la apendicitis peditrica. EuroEco 2011;2(1):58-61.

Figura 8.

CASO 4 Nio de 8 aos de edad, que presenta vmitos repetitivos desde hace 15 horas con intolerancia alimentaria y dolor abdominal. Afebril. En la exploracin fsica encontramos abdomen blando y depresible, con dolor selectivo en la fosa iliaca derecha y Blumberg positivo. En la analtica aparecen 19.700 leucocitos con 88% neutrfilos y PCR 9. El diagnstico clnico es de apendicitis aguda. La exploracin ecogrfica muestra el apndice de 6,6 mm, imgenes hiperecognicas con sombra acstica pos-

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terior sugestivas de apendicolitos, coleccin lquida periapendicular (flemn) de 2,5 cm, con grasa de ecogenicidad aumentada (figuras 9 y 10). El diagnstico ecogrfico es de apendicitis aguda perforada, que coincide con el quirrgico. analticos (leucocitosis, neutrofilia y PCR elevada) a los que posteriormente se aade el diagnstico por imagen. En Pediatra, la ecografa abdominal es la prueba de imagen de eleccin, por su escasa agresividad, accesibilidad y ausencia de radiacin frente a la radiologa simple de abdomen. La TAC abdominal se utiliza en la prctica en situaciones excepcionales en las que, tras el estudio inicial, persiste duda diagnstica de apendicitis aguda. Los casos ecogrficamente dudosos pueden manejarse mediante la observacin de la evolucin clnica y la repeticin de la ecografa abdominal al cabo de 12-24 horas. En nuestra experiencia, se ha utilizado nicamente la ecografa en todos los casos asistidos en la Urgencia durante el ltimo ao. Adems, el diagnstico ultrasonogrfico ha sido posible desde el inicio en todas las apendicectomas. Los criterios diagnsticos ecogrficos de apendicitis aguda incluyen: Imagen en dedo de guante con doble pared no compresible y dimetro transverso mayor de 6 mm. Corte transversal con imagen tubular con halo hipoecognico perifrico (llamada en diana o en ojo de buey) mayor de 6 mm y/o la presencia de apendicolito (imagen hiperecognica central con sombra posterior). Signos indirectos de patologa inflamatoria, como la presencia de lquido libre y los cambios inflamatorios de la grasa pericecal (hiperecogenicidad en torno al apndice). Presencia de adenopatas (imgenes hipoecognicas redondeadas y bien delimitadas. Imagen de absceso (imagen redondeada en estadios avanzados con perforacin del apndice). Para el manejo teraputico del dolor abdominal agudo en Pediatra la recomendacin actual es proporcionar analgesia desde el inicio del proceso diagnstico y en espera de ciruga, puesto que la exploracin de la irritacin peritoneal no se modifica aunque se alivie el dolor. BIBLIOGRAFA
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Figura 9.

Figura 10.

COMENTARIO El abdomen agudo en la infancia es difcil de definir al ser un cuadro sindrmico de origen mltiple y de clnica muy variada. El sntoma principal es el dolor abdominal agudo, uno de los motivos que con ms frecuencia originan consultas en los Servicios de Urgencias Peditricas. La importancia del diagnstico urgente preciso radica en la necesidad de tratamiento quirrgico de la apendicitis aguda. En pediatra la edad es un factor determinante para diferenciar las diversas patologas que originan la apendicitis aguda. En menores de 2 aos es infrecuente y de difcil diagnstico, por lo que requiere de un alto grado de sospecha; sin embargo, en preescolares y escolares es una de las causas ms frecuentes de dolor abdominal. Para su diagnstico son necesarias una anamnesis y exploracin fsica detallada que intenta por palpacin abdominal determinar la existencia de signos apendiculares como Blumberg (rebote positivo en la fosa iliaca derecha), Rovsing (rebote positivo en la fosa iliaca izquierda), empastamiento en la fosa iliaca derecha. La sospecha se realiza tras el anlisis de los datos clnicos y

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