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Sumrio

S E O I

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATRIO

12. Importncia e derivao da capacidade aerbica.......................................... 105


GERALD S. ZAVORSKY, PhD ANDREW J. LECHNER, PhD

1. Nomenclatura do sistema respiratrio e condies ambientais............................................... 3


ANDREW J. LECHNER, PhD

13. Respostas respiratrias a ambientes extremos............................................. 115


GERALD S. ZAVORSKY, PhD ANDREW J. LECHNER, PhD

2. Anatomia funcional e desenvolvimento dos pulmes e das vias areas..................................11


DAVID S. BRINK , MD ANDREW J. LECHNER, PhD

3. Mecanismos de transporte de O2 e CO2 pelos eritrcitos................................................25


ANDREW J. LECHNER, PhD

S E O I I

| AVALIAO DE PACIENTES COM DOENAS RESPIRATRIAS

4. Princpios da ventilao pulmonar e espirometria...........................................33


ANDREW J. LECHNER, PhD

14. Conduo e interpretao do exame bsico do trax....................................... 127


WILLIAM C. MOOTZ, MD GEORGE M. MATUSCHAK, MD

5. Biologia do surfactante e complacncia pulmonar............................................41


ANDREW J. LECHNER, PhD MARY M. MAYO, PhD

15. Interpretao de radiografias do trax, tomografias computadorizadas e imagens por ressonncia magntica........................137
ASHUTOSH SACHDEVA, MD GEORGE M. MATUSHAK, MD

6. Complacncia integrada do sistema respiratrio e o trabalho respiratrio...........................49


ANDREW J. LECHNER, PhD

16. Provas de funo pulmonar, pletismografia e capacidade de difuso pulmonar...................... 149


GERALD S. ZAVORSKY, PhD ANDREW J. LECHNER, PhD

7. Dinmica da circulao pulmonar e dos lquidos capilares..............................................57


ANDREW J. LECHNER, PhD

17. Gasometria arterial e sua interpretao.............. 157


MARY M. MAYO, PhD ANDREW J. LECHNER, PhD

8. Relao ventilao/perfuso e estimativa da ventilao alveolar.........................65


ANDREW J. LECHNER, PhD

18. Broncoscopia flexvel diagnstica........................ 165


DAVID A. STOECKEL, MD GEORGE M. MATUSCHAK, MD

9. Troca alveolar de O2 e CO2, shunt fisiolgico e equilbrio acidobsico.........................73


ANDREW J. LECHNER, PhD

19. Avaliao do escarro e dos derrames pleurais.......................................... 175


MARY M. MAYO, PhD ANDREW J. LECHNER, PhD

10. Mecanismos de defesa das vias areas e do parnquima pulmonar......................................83


ANDREW J. LECHNER, PhD GEORGE M. MATUSCHAK, MD

S E O I I I

| DOENAS PULMONARES OBSTRUTIVAS E RESTRITIVAS

11. Controles neurais centrais e perifricos da respirao........................................95


W. MICHAEL PANNETON, PhD ANDREW J. LECHNER, PhD

20. Patologia das doenas pulmonares obstrutivas.......................................... 185


DAVID S. BRINK, MD ANDREW J. LECHNER, PhD

xvi

Sumrio

21. Diagnstico e tratamento da asma...................... 193


JOSEPH R. D. ESPIRITU, MD GEORGE M. MATUSCHAK, MD

S E O V

| CNCER E MASSAS PULMONARES RELACIONADAS

22. Tratamento da doena pulmonar obstrutiva crnica................................. 203


JOSEPH R. D. ESPIRITU, MD GEORGE M. MATUSCHAK, MD

31. Patologia dos tumores pulmonares..................... 299


DAVID S. BRINK, MD

32. Carcinoma brnquico.............................................. 311


DAVID A. STOECKEL, MD GEORGE M. MATUSCHAK, MD

23. Patologia das doenas pulmonares restritivas............................................ 211


DAVID S. BRINK, MD

33. Doenas das vias areas superiores e dos seios paranasais............................................. 323
DAVID S. BRINK, MD ANDREW J. LECHNER, PhD

24. Tratamento das doenas pulmonares restritivas............................................ 225


RAVI P. NAYAK, MD GEORGE M. MATUSCHAK, MD

S E O V I

| INFECES DO PULMO

25. Tratamento dos distrbios respiratrios relacionados com o sono........................................ 235


JOSEPH R. D. ESPIRITU, MD GEORGE M. MATUSCHAK, MD

34. Patologia das infeces pulmonares.................... 335


DAVID S. BRINK, MD

35. Tratamento das pneumonias................................. 349


DAVID A. STOECKEL, MD GEORGE M. MATUSCHAK, MD

S E O I V

| DOENAS INFLAMATRIAS, VASCULARES E PLEURAIS

36. Doenas micobacterianas no pulmo................. 357


ASHUTOSH SACHDEVA, MD GEORGE M. MATUSCHAK, MD

26. Patologia das doenas atelectsicas, vasculares e iatrognicas dos pulmes e do espao pleural.................................................. 249
DAVID S. BRINK, MD

| DOENAS PULMONARES PEDITRICAS


S E O V I I

27. Embolia pulmonar................................................... 259


ASHUTOSH SACHDEVA, MD GEORGE M. MATUSCHAK, MD

37. Anomalias congnitas do sistema respiratrio........................................... 369


GARY M. ALBERS, MD ANDREW J. LECHNER, PhD

28. Leso pulmonar aguda e a sndrome da distrio respiratria aguda: fisiopatologia e tratamento................................... 271
GEORGE M. MATUSCHAK, MD ANDREW J. LECHNER, PhD

38. Apresentao e tratamento da fibrose cstica....................................................... 379


BLAKESLEE E. NOYES, MD ANDREW J. LECHNER, PhD

29. Fisiopatologia e doenas do espao pleural..................................................... 279


GEORGE M. MATUSCHAK, MD ANDREW J. LECHNER, PhD

39. Sndrome da distrio respiratria neonatal e sndrome da morte sbita infantil..................... 389
ROBERT E. FLEMING, MD W. MICHAEL PANNETON, PhD ANDREW J. LECHNER, PhD

30. Princpios e objetivos da ventilao mecnica........................................... 287


DAYTON DMELLO, MD GEORGE M. MATUSCHAK, MD

40. Infeces do trato respiratrio inferior em crianas................................................. 401


BLAKESLEE E. NOYES, MD GEORGE M. MATUSCHAK, MD

ndice.................................................................................. 411

Captulo
Nomenclatura do sistema respiratrio e condies ambientais
ANDREW J. LECHNER, PhD

Objetivos de aprendizagem
O leitor dever: Descrever o processo geral de transporte de oxignio e identificar as etapas dessa cascata que dependem do pulmo para se rea lizarem. Entender as abreviaturas e os acrnimos reconhe cidos, inclusive internacio nalmente em alguns casos, das principais palavras e frases usadas na medicina respiratria. Calcular as presses parciais dos gases constituintes do ar seco normal, usando a lei de Dalton, e explicar os efeitos da altitude sobre elas. Usar as leis de Boyle e Charles para converter os volumes de gs nas condies consideradas padro (Padro de Tem peratura e Presso, Seco [STPD, de Standard Tem perature and Pressure, Dry]) e nas do ambiente (Tem peratura e Presso Corporais, Saturadas [BTPS, de Body Temperature and Pressure, Saturated]). Computar o contedo de gases equilibrado com meios aquosos, usando a lei de Henry e seus coe ficientes de solubilidade estabelecidos.

Introduo e viso geral conceitual do transporte de oxignio


No h dvidas de que a urgncia de respirar seja o impulso mais obrigatrio enfrentado pelos seres humanos, uma vez que precisam satisfazer essa necessidade a cada minuto. A dependncia do metabolismo aerbico para executar as complexas funes vitais requer a interao coordenada entre mltiplos sistemas orgnicos para a liberao de O2 suficiente para tal demanda (Figura 1.1). Embora apenas os elementos superiores dessa cascata de transporte de O2 sejam o principal tema deste livro, necessrio considerar cada aspecto, pois a falha em qualquer etapa pode representar um afunilamento no transporte de O2, com consequncias catastrficas para os pacientes.
Viso Global da Cascata de Transporte de Oxignio Fornecimento de O2 (ar)

Alvolos pulmonares

Capilares pulmonares

Hemoglobina (Hb)

O2 ligado Hb

Capilares teciduais

Mitocndrias

Consumo celular de O2

FIGURA 1.1 A cascata do transporte de oxignio. Ver detalhes no texto.

Vista desta perspectiva, a respirao realmente consiste em dois processos sequenciais dentro do pulmo, a ventilao e a difuso, cada um requerendo vrios captulos para a descrio de suas partes constituintes e condies limtrofes. Como um exemplo bvio, a ventilao o produto algbrico da frequncia respiratria, f, multiplicada pela quantidade de ar movimentado por respirao, denominando-se volume corrente (tidal) (VT). Menos bvio o fato de que apenas uma parte de cada VT entra no volume alveolar (VA), em que pode ocorrer a difuso, enquanto a parte restante do VT fica confinada a regies anatmicas inadequadas para a difuso, denominadas coletivamente volume do espao morto (dead) (VD). Assim, um dos objetivos deste texto proporcionar as ferramentas intelectuais para determinar a frao de VA em cada VT e identificar os tratamentos possveis para pacientes cuja proporo entre VA e VT no seja a ideal. Como ser visto, o trabalho respiratrio e as calorias necessrios so substanciais para inalar os 8.000 a 12.000 L de ar por dia que sustentam o consumo basal de oxignio. Os clnicos precisam saber distinguir se o trabalho respiratrio de um paciente excessivo e, se for, se isso deve-se a propriedades elsticas inadequadas dos pulmes e da parede torcica ou ao dimetro reduzido das vias areas, o que aumenta a re-

Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

sistncia dinmica. Tais distines funcionais, bem como as alteraes subjacentes a elas, formam a estrutura central de uma variedade de distrbios pulmonares includos nas chamadas doenas pulmonares restritivas e nas doenas obstrutivas das vias areas. As subsees subsequentes deste livro fornecem uma introduo detalhada de ambas as categorias de doena. Mesmo quando as foras fsicas que regulam a ventilao so ideais, o O2 inalado ainda precisa difundir-se pela delicada membrana que separa o espao areo alveolar do sangue dentro dos capilares pulmonares subjacentes (Figura 1.2). A resistncia que a barreira septal apresenta difuso est relacionada com sua espessura e sua rea superficial total, modificadas em doenas como a fibrose intersticial e o enfisema, respectivamente. A difuso alveolar pode ser melhorada por intervenes como aumentar a frao de O2 inspirado no ar ambiente, aumentando assim o gradiente de presso do oxignio entre o espao areo e o sangue, gradiente esse que a fora que direciona a difuso. Nos captulos seguintes, ser dada muita importncia ao treinamento do clnico para determinar quando o O2 suplementar provavelmente ir melhorar a oxigenao tecidual versus quando tal ttica isolada ir falhar.

Nomenclatura do sistema respiratrio


Neste livro, sero mencionados inmeros termos e expresses pertinentes biologia respiratria e medicina pulmonar. Entre os fundamentais, esto abreviaturas e acrnimos que descrevem de maneira sucinta a origem e o contedo de uma amostra de gs ou lquido. Com tais recursos, a expresso presso parcial do gs alveolar dixido de carbono resume-se a PAco2, com suas uni-

dades mais comuns de mmHg implicadas. Do mesmo modo, a expresso concentrao fracionada de oxignio na mistura de gs inspirada fica reduzida a FIo2. A rotulagem adequada dos gases respiratrios comea com F (concentrao fracionada, como um dcimo de 0,01) ou P (de presso em mmHg, torr, quilopascal, etc.). A segunda letra (em geral subscrita) estabelece a fonte ou localizao do gs, se conhecida, incluindo: A = alveolar; AW (de airway) = via area; a = arterial; B = baromtrica ambiental; c = capilar; = capilar final; E = expirada ou expiratria; = expiratria mdia; = expiratria final (s vezes chamada de corrente/tidal final); I = inspirada; IP = intrapleural; IT = intratecal; v = venosa; e V = sangue misto ou venoso. Notar que o uso convencional pode especificar as localizaes distinguindo-as com letras maisculas ou minsculas. Assim, as expresses Fco2 = 0,08 e Po2 = 105 mmHg indicam, respectivamente, que a concentrao mdia fracionada de CO2 em uma amostra de ar expirado de 8% e a presso parcial de O2 no sangue que sai de um capilar alveolar para entrar em uma vnula pulmonar de 105 mmHg. Exemplos comparveis de abreviaturas e acrnimos bastante utilizados com referncia aos volumes de gs nos pulmes, como VT para volume corrente, sero includos conforme necessrio. Esses e outros termos que designam funes mais complexas so acompanhados por unidades de medida que servem como lembretes teis de sua derivao para os estudantes. Por exemplo, a resistncia vascular pulmonar (RVP) uma medida fundamental do tnus vascular pelos pulmes, em geral expressa em mmHg/L/ min. A RVP derivada da reafirmao fisiolgica da lei de Ohm (I = V/R e, portanto, R = V/I), de modo que corresponde diferena entre as presses arterial e ve nosa pulmonares, divididas pelo dbito cardaco (Q, em L/min). Nota: um ponto sobre o smbolo como em Q significa a taxa de uma funo, no caso litros de sangue bombeados por minuto pelo ventrculo direito.

O2 Alvolo

Reviso das leis bsicas dos gases


Epitlio

Lei de Dalton
Endotlio

Interstcio Plasma Eritrcito

A presso total de uma mistura de gases igual soma das presses parciais dos gases individuais naquela mistura. A presso parcial de cada gs proporcional sua composio fracionada dentro de tal mistura e, portanto, a presso que cada gs exerceria se apenas um deles ocupasse o volume total disponvel. No ar ambiente, vrios gases compreendem a presso baromtrica total (PB) (registrada em mmHg, torr, quilopascal ou atmosferas [atm], dependendo da conveno local): PB = Po2 + Pco2 + Pn2 + Ph2o

FIGURA 1.2 Micrografia eletrnica representativa da barreira entre o ar e os tecidos a ser atravessada pela difuso se a oxigenao for bemsucedida. Alm das trs camadas de tecido dos septos alveolares, h uma fina camada de lquido acima do epitlio, mas que foi removida durante a fixao intratraqueal.

Lei de Boyle
A presso de um gs varia inversamente com seu volume. Tal relao torna-se crtica quando se tenta otimizar a ven-

Captulo 1

Nomenclatura do sistema respiratrio e condies ambientais

tilao mecnica para oxigenar pacientes cujos tecidos torcicos e abdominais resistem naturalmente expanso pulmonar.

[CXy] (em g ou mL/L) = KXy PXy (em mmHg) onde KXy = coeficiente de solubilidade dependente da temperatura de um gs Xy (em g ou mL/L/mmHg) e PXy = sua presso parcial em equilbrio pela lei de Dalton. Por essa relao, fica claro que duas vezes mais O2 estaria dissolvido em gua em equilbrio com duas atmosferas de oxignio puro do que em gua em equilbrio com uma atmosfera de 100%. importante lembrar que o coeficiente de solubilidade em meios aquosos para o CO2 20 a 30 vezes maior do que para o O2. Na verdade, pigmentos que contm metal como a hemoglobina (Hb) e a mioglobina (Mb) provavelmente tenham evoludo de modo especfico para aumentar algumas ordens de magnitude o O2 transportado em soluo sobre a quantidade dissolvida apenas. A maior solubilidade do CO2, decorrente de sua pronta combinao com a gua para formar cido carbnico, H2CO3, evidencia a necessidade de um sistema de pigmento anlogo simplesmente para excretar esse resduo de gs. A lei de Henry encontra vrias aplicaes prticas na medicina respiratria, notavelmente durante o clculo do contedo total de oxignio no sangue arterial (Cao2) (Captulo 3) e o uso desse valor para estimar o desvio fisiolgico (Qs) (Captulo 9).

Lei de Charles
O volume de um gs varia diretamente com sua temperatura, em decorrncia das alteraes na energia molecular medida que um sistema de gs fechado aquecido ou resfriado. Tal princpio tem muitas ramificaes na medicina, em particular quando vapor dgua est presente, pois ele desloca outros gases (pela lei de Dalton), dependendo da temperatura. Tambm se aplica pletismografia corporal total, uma forma avanada de prova de funo pulmonar (PFP) que ser descrita no Captulo 16. A tcnica utiliza a expanso do gs causada pelo pequeno diferencial entre a temperatura ambiente (TA) e a temperatura corporal (TC) para estimar os volumes inalados e as presses intrapleurais (Captulo 6.) Em termos histricos, certos volumes de gs na medicina, como o consumo de oxignio, so registrados em condies STPD de 0 oC, 760 mmHg (1 atm) de presso e Ph2o = 0 mmHg a uma umidade relativa (UR) de 0%. Muitos outros volumes de gs so expressos de maneira consistente como condies BTPS da TC (em geral tida como de 37 oC) e da PB do ambiente reais e completamente saturadas com vapor dgua (UR de 100%), de modo que Ph2o = 47 mmHg, como em todo o sistema respiratrio normal. Essa discordncia entre os dados de STPD e BTPS ocasionalmente requer que clnicos e estudantes consigam converter as unidades para outro sistema. Lembrar a lei geral dos gases, que estabelece que: PV=nRT Quando a mesma quantidade molar (= n) de gs em um sistema fechado na condio nmero 1 (STPD ou ambiente) aquecida, resfriada, comprimida ou descomprimida para uma nova condio nmero 2, segue-se que: (P1 V1)/T1 = (P2 V2)/T2 Assim, para converter um volume inicial em unidades STPD em um volume final em unidades BTPS: 1. Assinalar os dados de STPD com o subscrito 1 e os de BTPS com o subscrito 2. 2. Rearranjar os termos: V2 = (P1 V1 T2)/(P2 T1). 3. Substituir termos conhecidos: VBTPS = (760 VSTPD TB)/([PB 47] 273). 4. Resolver para o volume desejado. Nota: a falha em fazer essa correo resultar em um erro mdio de 22 a 28%, uma consequncia discutvel de omisso.

Condies atmosfricas do ambiente


A atmosfera terrestre detectvel a uma altura de pelo menos 80 km acima do nvel do mar, tendo composio constante pelo menos 50 km mais perto da terra: 79,02% de N2, 20,93% de O2, 0,03% de CO2 mais quantidades mnimas de gases inertes e raros (hlio, argnio, oznio, etc.), que coletivamente compreendem menos de 0,02%. Quando a massa total dessa atmosfera de 80 km de profundidade multiplicada pela acelerao da gravidade, sua presso baromtrica, PB (fora ou peso por unidade de rea), suficiente para deslocar uma coluna de mercrio (Hg) at a altura de 760 mm (Figura 1.3). Nas unidades de medida inglesas (no mtricas) de uso comum nos Estados Unidos, a atmosfera terrestre pesa cerca de 14,2 libras (lb)/polegada (in)2 ao nvel do mar.* Embora a composio atmosfrica seja invarivel, a gravidade comprime o ar para baixo, o que aumenta sua densidade mais perto da terra. Os dados mostram que a densidade atmosfrica diminui pela metade a cada ~5.500 m (~18.000 ps) de elevao alcanados acima do nvel do mar. Isso significa que uma pessoa que chega ao topo do Monte Denali** (com altitude de 6.194 m) no Alasca tem mais de metade das molculas da atmosfera que nos 5,5 km mais prximos da superfcie e menos de metade de todo o gs
*

Lei de Henry
O contedo ou a concentrao de um gs dissolvido em um lquido proporcional sua presso parcial, de maneira que est em equilbrio acima do lquido. Na prtica, isso torna-se:
N. de T. Essa medida corresponde a cerca de 1 kg/1 cm2 no sistema mtrico usado na maioria dos demais pases. ** N. de T. Mais conhecido como Monte McKinley. Denali termo indgena (atabasca) daquela regio e significa o maior, The Big One, para a populao local ou The High One.

Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

Altitude (em ps) 0 800 Nvel do mar Lago Tahoe, no estado de Nevada (EUA) 600 Avies comerciais parcialmente pressurizados Monte Evans, no estado do Colorado (EUA) Minas de ouro La Riconada, nos Andes peruanos 10.000 20.000

400

200

K2, na cadeia Karakoram, na fronteira entre o Paquisto, a ndia e a China 8.000

0 0 2.000 4.000 Altitude (m) 6.000

FIGURA 1.3 A presso baromtrica, PB, fica reduzida pela metade a cada 5.500 m acima do nvel do mar. De West et al.: High Altitude Medicine and Physiology. 4a ed. Londres, Reino Unido: Hodder-Arnold, 2007.

atmosfrico entre sua cabea e o espao profundo, uma distncia de pelo menos 50 km. Em uma altitude de 5.500 m, a PB de ~380 mmHg, ou ~7,1 lb/in2 em unidades inglesas. De maneira semelhante, a uma altitude de 11.000 m (~36.000 ps), onde trafegam os avies a jato comerciais, a PB ambiente fora do avio de ~190 mmHg, o que corresponde a apenas um quarto (25%) da PB no Aeroporto Internacional de Los Angeles (Figura 1.4). Portanto, quem respira o ar ambiente no alto do Denali e animais em um compartimento de bagagem no pressurizado de um avio a jato tm a respirao entrecortada, mais curta. Isso acontece no porque sua FIo2 seja menor do que ao nvel do mar, mas sim porque sua PIo2 que menor. Ser visto no Captulo 9 que essa PIo2 e, por fim, a presso parcial alveolar de oxignio, PAo2, que direcionam o processo de captao de O2 nos alvolos. O contedo atmosfrico de gua varia de acordo com o tempo e o espao, em geral sendo muito baixo e nunca aproximando-se da UR de 100% globalmente. Alm disso, a atmosfera costuma ser muito mais fria que o corpo huma-

Presso baromtrica (mmHg)

3.000

6.000

9.000

Altitude (m) 12.000

15.000

18.000

21.000

Altitude (ps) 0 760 740 700 660 620 Presso (mmHg) 320 280 240 200 160 120 80 40 H 2O 0 Ar respirado Respirao de 100% de O2 Vida impossvel sem pressurizao O2 CO2 (19.200 m) N2 Topo do Monte Everest (8.854 m) Habitaes humanas permanentes em altitudes mais elevadas (5.500 m) Perda da conscincia ao respirar ar no climatizado 9.842 19.685 29.527 39.370 49.212 59.055 68.897

Po2 alveolar de 100 mmHg (10.400 m)

Po2 alveolar de 40 mmHg (13.700 m) Perda da conscincia ao respirar 100% de O2 Os lquidos corporais fervem a 37 oC

FIGURA 1.4 A PB que cai com a altitude acaba diminuindo os nveis de PaO2 para valores incompatveis com a vida humana (ver Captulo 8). As populaes nativas nos Andes da Amrica do Sul e no Himalaia do Tibete que vivem a 5.500 m apresentam adaptaes fisiolgicas altitude, tanto genticas quanto do desenvolvimento. Em geral, quem vive ao nvel do mar s pode praticar montanhismo acima dessas altitudes por curtos perodos e com risco considervel.

Captulo 1

Nomenclatura do sistema respiratrio e condies ambientais

4 4C O R R E L A O

C L N I C A 1.1
160

Gs atmosfrico

Gs alveolar

Sangue arterial

Sangue venoso misto

Tal situao pode ser visualizada como um experimento imaginrio em que 100 pessoas so amontoadas em pro nao. Cada uma tem praticamente a mesma constituio corporal da pessoa na posio mais alta, mas quem tem maior probabilidade de ser esmagado? Em um sentido re lativo, como a distoro corporal da 75a pessoa na parte alta ir comparar-se com a da 25a? Como um corpo cheio de lquido, a atmosfera tem massa real. No entanto, ao contrrio de outros lquidos, a atmosfera compressvel e se adapta ao terreno sua volta, seja uma montanha ou uma cavidade.

Nvel do mar

Po2 (mmHg)

120 5.500 m 80

40

no a uma TC de 37 oC. Assim, a Ph2o atmosfrica raramente ultrapassa a PAh2o de 37 mmHg encontrada dentro dos alvolos mais aquecidos e completamente umidificados. Na verdade, a ventilao invariavelmente apresenta uma perda lquida de gua para o corpo como um todo (Captulo 13). Juntando toda essa informao lei de Dalton, podem-se calcular as presses parciais dos gases atmosfricos ambientais no ar seco ao nvel do mar como: Po2 = 159 mmHg, Pn2 = 600 mmHg, Pco2 = 0,23 mmHg e Ph2o = 0 mmHg. Como ser concludo no Captulo 8, a diluio desse ar ambiente durante a inspirao com o vapor dgua e o CO2 do corpo resulta em uma PAo2 alveolar que no pode ultrapassar cerca de 110 mmHg ao nvel do mar, com PAn2 igual a ~560 mmHg e PAco2 de ~40 mmHg. Todos os valores atmosfricos so reduzidos proporcional mente pela altitude, de modo que a Po2 ambiente de ~80 mmHg a 5.500 m e a PAo2 no pode ultrapassar cerca de 55 mmHg naquela elevao (Figura 1.5). As consequncias de tal hipoxia hipxica (PAo2 reduzida) ficaro evidentes quando se considerar de maneira formal a Po2 necessria para oxigenar completamente a hemoglobina (Captulo 3).

FIGURA 1.5 As redues inevitveis na Po2 do ambiente em altitudes resultam tambm de maneira inevitvel em menores PAo2, Pao2 e contedo reduzido de oxignio nos capilares sistmicos. A uma altitude de 5.500 m, a Pao2 de cerca de 45 mmHg, com a oxigenao da hemoglobina humana normal ainda > 80%. Aumentos compensatrios na massa eritrocitria e de outros elementos da cascata de transporte de O2 (Figura 1.1) resultam em uma P v o2 venosa mista apenas 7 a 10 mmHg abaixo daquela ao nvel do mar.

4 4C O R R E L A O

C L N I C A 1.2

o2 do sangue venoso misto Conforme a Figura 1.5, a Pv raramente cai abaixo de 35 a 40 mmHg em indivduos normais ao nvel do mar. A Po2 necessria para oxigenar 50% dos locais de ligao da hemoglobina de apenas 26 a 27 mmHg (Captulo 3). Tais observaes indicam que o sangue venoso sistmico normalmente volta para os pul mes para ser reoxigenado, apesar de ainda ter ~75% de sua capacidade de ligao. Entre outras causas, tanto a o2 anemia quanto o exerccio diminuem ligeiramente a Pv (Captulo 13) em indivduos sadios nos demais aspectos. Contudo, parece haver outras restries fisiolgicas que o2 de cair proporcionalmente s redues impedem a Pv na PAo2 e na Pao2 que so inevitveis quando se respira ar em altitude. possvel que tais restries incluam nveis teciduais de Po2 em rgos importantes, como o corao e o crebro, que no podem diminuir sem causar leso ir reversvel pela hipoxia hipoxmica originria do sangue.

Bibliografia comentada
1. West JB, Schoene RB, Milledge JS. High Altitude Medicine and Physiology. 4th ed. London, UK: Hodder-Arnold; 2007. Cada nova edio desse texto altamente conceituado integra o melhor da literatura clssica. Com os achados mais recentes no campo, alm de fazer uma excelente introduo sobre as condies atmosfricas. 2. Weinberger SE. Principles of Pulmonary Medicine. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1992. Uma das primeiras tentativas de combinar em um s texto os fundamentos da fisiologia respiratria e as particularidades das muitas subcategorias da pneumologia.

Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

ESTUDO DE CASOS E PROBLEMAS PRTICOS


CASO 1.1 Qual das seguintes afirmaes verdadeira ou falsa, e por qu? a) A FIo2 ambiente diminui do nvel do mar at o topo do Monte Everest. b) A PB maior no fundo de uma mina a 2.000 m de profundidade do que em sua superfcie. c) A PB na cabine de passageiros de avies comerciais pressurizada de acordo com a presso ao nvel do mar. d) A PIo2 de um mergulhador que esteja respirando ar comprimido debaixo dgua a uma profundidade de 30 m maior do que ao nvel do mar. CASO 1.2 Dez estudantes da New York University (NYU) esto manipulando, cada um, um copo de vidro com gua a 25 oC aberto, em contato com o ar, e so instrudos a movimentar continuamente a gua com um basto de vidro por 30 minutos, aps o que se retira uma amostra de gua de cada copo para se verificar a Po2 e comparar a prpria Pao2 de cada estudante, medida em uma amostra de sangue retirada da artria radial no momento da pulsao (esses estudantes so valentes). Em um dia comum, qual a porcentagem desses 10 estudantes que ter uma Pao2 mais alta em seu sangue que a Po2 da gua do copo que esteja segurando? Acrscimo primeira pergunta: a gua e o sangue arterial do indivduo tm quantidades iguais de O2 dissolvido por mL? Acrscimo segunda pergunta: que lquido tem a maior quantidade total de O2 por mL de cada? CASO 1.3 Qual o significado clnico esperado das seguintes abreviaturas, quais suas unidades de medida provveis e em que lugar do corpo tais parmetros poderiam ser avaliados? a) Pco2 o2 b) Pv c) FITn2 d) Vco2

Solues para o estudo de casos e problemas prticos


CASO 1.1 As respostas mais apropriadas s afirmaes a-d so mostradas a seguir, com uma explicao pelo menos parcial: a) Falsa. As concentraes de gases atmosfricos no se modificam de maneira considervel com a altitude, embora suas presses parciais diminuam proporcionalmente com a PB. b) Verdadeira. A massa atmosfrica total e, portanto, sua fora (ou peso e PB) aumentam com a espessura total ou a profundidade. O efeito sobre a PB desse aumento provocado pelos seres humanos na profundidade atmosfrica (o poo da mina) deveria ser mais notvel na superfcie da terra ou prximo dela, onde a densidade atmosfrica mais alta. c) Falsa. difcil tornar uma aeronave to hermtica quanto uma lata de refrigerante. Seu vazamento inerente permite uma pressurizao mxima para uma PB efetiva de 2.000 a 2.500 m quando em uma altitude mais prxima de 11.000 m. A maioria dos passageiros no percebe esse grau modesto de hipoxia hipxica na aeronave por estar em repouso, no fazendo exerccios vigorosos. d) Verdadeira. A densidade da gua suficiente para que seu peso se iguale ao de uma atmosfera de ar para cada 10 m de profundidade na gua. Assim, a 30 m, o peito cheio de ar de um mergulhador precisa ser capaz de resistir a pelo menos quatro atmosferas da presso total (1 atm para o ar + 3 atm para a gua), ou as vias areas e os pulmes colapsam devido fora externa. Relembrando a lei de Dalton, a PIo2 efetiva para esse mergulhador seria quatro vezes a da superfcie da gua. CASO 1.2 0% (nenhum). A Po2 em um copo com gua sempre mais alta por vrias razes. Primeiro, no h barreira inerente difuso de O2 na gua, como ocorre com o O2 alveolar que se difunde pela barreira septal para chegar ao sangue. Dessa maneira, a Po2 no copo ao nvel do mar ir equilibrar-se com a da atmosfera, cerca de 160 mmHg ao nvel do mar, onde a NYU est localizada. Em segundo lugar, h muito pouco Co2 difundindo-se para a gua e para fora dela no copo, o que, pela lei de Dalton, reduziria a Po2 efetiva, como ocorre universalmente nas pessoas. Terceiro, no h zonas de desequilbrio V A/Q no copo medida que cada estudante mexe o contedo conforme instrudo, embora mesmo pessoas saudveis tenham uma pequena diferena entre sua PAo2 e a Pao2 por essa razo (Captulo 8). Em quarto lugar, a Ph2o efetiva na superfcie do copo com gua a 25 oC de cerca de 31 mmHg, consideravel mente menor do que os 47 mmHg em um ser humano a 37 oC, o que, novamente de acordo com a lei de Dalton, reduziria a Po2 efetiva. Portanto, as pessoas que respiram ar ao nvel do mar teriam uma Pao2 de ~100 mmHg, versus uma Po2 de ~160 mmHg no copo com gua que esto segurando. Acrscimo primeira pergunta: devido lei de Henry, a gua ir conter mais oxignio dissolvido, em decorrncia de sua Po2 mais alta. Acrscimo segunda pergunta: o contedo total de oxignio por mL sempre ser maior no sangue do que na gua (ou plasma), pela presena de hemoglobina. Como ser discutido no Captulo 3, a quantidade de oxignio transportada no sangue arterial como oxi-hemoglobina ser vrias ordens de magnitude maior do que a frao dissolvida, a menos que a PB seja muito alta.

Captulo 1

Nomenclatura do sistema respiratrio e condies ambientais

CASO 1.3 As respostas apropriadas s quatro abreviaes so as seguintes: a) Pco2 = presso expiratria mdia parcial de CO2 em mmHg, geralmente obtida na pea bucal durante um volume corrente normal, VT. o2 = presso parcial de oxignio do sangue venoso b) Pv misto em mmHg, obtida com maior frequncia de uma linha venosa central ou um cateter na artria pulmonar, pelos quais se retira uma amostra do ventrculo direito ou da artria pulmonar principal.

c) FITn2 = frao decimal do gs nitrognio dentro da traqueia, nominalmente um valor de 0,0 a 1, mas provvel de se aproximar da FN2 no ar ambiente de 0,72 a 0,78, dependendo de sua diluio pela lei de Dalton com CO2 e vapor dgua nas vias areas. d) Vco2 = taxa de produo de CO2 em todo o corpo, geralmente em mL/min (STPD) e corrigida de acordo com o peso do indivduo, ou seja, mL/min/kg. Na prtica, todo gs inspirado acumula-se por vrios minutos, com seu volume total sendo calculado pelo anemmetro e sua mdia (CO2) medida pela absoro de infravermelho.

Captulo
Anatomia funcional e desenvolvimento dos pulmes e das vias areas
DAVID S. BRINK, MD ANDREW J. LECHNER, PhD

Objetivos de aprendizagem
O leitor dever: Descrever as camadas arquiteturais, os componentes e as relaes com o tecido adjacente de todos os principais elementos do sistema respiratrio normal, incluindo as cavidades e os seios paranasais, a orofaringe, a laringe, os brnquios e os pulmes. Reconhecer o aspecto histolgico de todos os prin cipais elementos do sistema respiratrio normal. Descrever os principais estgios do desenvolvimento pulmonar e as idades gestacionais em que esses acon tecimentos importantes normalmente ocor rem.

Introduo estrutura pulmonar


O sistema respiratrio dividido classicamente em duas partes, com base em suas estruturas e funes. A primeira a zona de conduo, organizada em um arranjo de vias areas progressivamente menores pelas quais o ar se move para dentro e para fora dos pulmes durante a ventilao corrente (tidal). A zona de conduo comea nas narinas (e/ou na boca) e inclui cavidades nasais, faringe, laringe, traqueia, brnquios e bronquolos. A segunda parte o parnquima pulmonar, uma coleo de paredes membranosas densamente compactadas, finas o bastante para suportar a difuso molecular entre o ar inspirado e o sangue que circula pela microvasculatura pulmonar (Figura 2.1). Os constituintes do parnquima pulmonar comeam onde a zona de conduo termina e incluem bronquolos respiratrios, ductos alveolares, sacos alveolares e alvolos. Os aspectos macro e microscpico de cada componente so o foco primrio deste captulo, e as principais funes de cada um so apresentadas com mais detalhes em captulos subsequentes. Os principais aspectos histolgicos de cada constituinte do trato respiratrio esto bem resumidos na Tabela 2.1. Dentro dos pulmes h sangue, vasos linfticos e nervos. As artrias pulmonares e seus ramos seguem ao lado das vias areas de tamanho semelhante, enquanto as veias pulmonares e os linfticos seguem nos septos de tecido conectivo que formam os limites de cada lbulo pulmonar. As artrias brnquicas tm dimetro mais estreito e paredes mais espessas que as artrias pulmonares, refletindo a menor quantidade de sangue que levam (mas sob presso mais alta). Elas tambm seguem com as vias areas, mas so imperceptveis por causa de seu pequeno tamanho. Dentro do tecido conectivo que circunda as vias areas maiores esto fibras nervosas aferentes e eferentes. A superfcie externa do pulmo coberta por mesotlio, um epitlio descamativo simples que normalmente est em contato com o revestimento mesotelial dos hemitraces. A camada mesotelial que cobre toda a superfcie externa dos pulmes denomina-se pleura visceral, enquanto o mesotlio que reveste os hemitraces chama-se pleura parietal.
Traqueia Brnquio principal

Parte de conduo Pulmo direito

Brnquio Pulmo esquerdo

Bronquolo (1 mm ou menos em dimetro)

Bronquolo terminal

Bronquolo respiratrio

Parte respiratria

Ducto alveolar

Saco alveolar (terminao do ducto alveolar)

FIGURA 2.1 As principais divises do trato respiratrio. As estruturas ilustradas no foram desenhadas em escala. De Junqueira et al. Basic Histology, 6th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1989.

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Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

Tabela 2.1 Alteraes estruturais no trato respiratrio



epitlio clulas caliciformes glndulas cartilagem msculo liso fibras elsticas nenhuma nenhum presentes

Brnquios Bronquolos

Cavidade Naso- Respiranasal faringe Laringe Traqueia Grandes Pequenos Regulares Terminais trios
colunar pseudoestratificado ciliadoa abundantes abundantes presentes presentes complexa anis em anis forma de C irregulares posterior nas extremidades abertas dos anis em forma de C poucas poucas placas e ilhotas de transio pseudo simples simples estratificado ciliado ciliado ciliado colunar cuboide colunar dispersas nenhuma nenhuma nenhuma

cruzando os feixes espirais

abundantes

a O epitlio do vestbulo da cavidade nasal sofre transio de escamoso estratificado ceratinizado para escamoso estratificado no ceratinizado.

Grande parte da epiglote e das pregas vocais verdadeiras revestida por epitlio escamoso estratificado no ceratinizado. De Basic Histology, 6th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1989.

Partes principais do trato respiratrio


Cavidades nasais
As duas cavidades nasais so separadas por um septo nasal composto anteriormente de cartilagem e posteriormente de osso. Cada cavidade subdividida em trs segmentos: o vestbulo, o segmento respiratrio e o segmento olfatrio. O vestbulo a cmara curta interna do nariz, sendo revestido por epitlio descamativo estratificado. Externamente, esse epitlio ceratinizado como a pele, antes de sofrer uma transio gradual para uma forma no ceratinizada, como na orofaringe. Os pelos vestibulares, denominados vibrissas, filtram material particulado grande. Dentro da lmina prpria do vestbulo, como na derme, esto os folculos pilosos e as glndulas crinas e sebceas (Figura 2.2). Na parte interna de cada vestbulo esto os segmentos respiratrios das cavidades nasais. Embora eles sejam parte da zona de conduo e no do parnquima pulmonar onde ocorre a difuso, sua denominao reflete seu revestimento de mucosa respiratria, a qual comum dentro do sistema respiratrio e consiste em um epitlio respiratrio colunar pseudoestratificado ciliado sobrejacente a camadas de tecido conectivo irregular denso, o pericndrio de cartilagem e o peristeo de osso. Mais profundamente dentro do sistema respiratrio, essa camada de tecido conectivo consiste no tecido conectivo irregular frouxo caracterstico da lmina prpria. A distribuio vertical vacilante dos ncleos dentro do epitlio respira-

Epitlio escamoso estratificado

Haste de pelo

Glndula crina

Glndula sebcea

FIGURA 2.2 No aspecto histolgico, o vestbulo nasal muito semelhante pele, sendo revestido por epitlio escamoso estratificado com glndulas sudorparas crinas e sebceas, associadas a folculos pilosos. O vestbulo ceratinizado na sua parte distal, mas no na proximal.

trio sugere que ele estratificado em mltiplas camadas e contm trs tipos principais de clulas: ciliadas, caliciformes e basais. As clulas ciliadas tm clios apicais com motilidade coordenada para a propulso de uma camada de muco em direo retrgrada sobre a superfcie

Captulo 2

Anatomia funcional e desenvolvimento dos pulmes e das vias areas

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do epitlio, bem como de qualquer material particulado embebido no muco. As clulas caliciformes so glndulas unicelulares que produzem quantidades abundantes de muco. As clulas basais servem como progenitoras, voltando a repopular o epitlio conforme necessrio mediante mitose e diferenciao subsequente. Outros tipos de clulas observadas menos comumente no epitlio respiratrio incluem as clulas em escova, de aspecto colunar e com microvilosidades apicais, em vez de clios verdadeiros. H tambm pequenas clulas neuroendcrinas granulares que ficam sobre a membrana basal (Figura 2.3). Trs projees sseas, denominadas conchas superior, mdia e inferior, estendem-se das paredes laterais da cavidade nasal, as duas ltimas sendo parte do vestbulo e revestidas por mucosa respiratria; o teto e a concha superior compreendem os segmentos olfatrios da cavidade nasal. Um segmento olfatrio consiste em um epitlio olfatrio sobrejacente lmina prpria, que contm as glndulas de Bowman, serosas. Os principais constituintes do epitlio olfatrio so as clulas olfatrias (ou clulas neurossensoriais bipolares), que consistem em neurnios modificados com clios apicais imveis que funcionam como quimiorreceptores, mais axnios basais aferentes que se unem para formar os nervos olfatrios. Alm disso,
Muco (a)

o epitlio olfatrio contm clulas de sustentao, com microvilosidades apicais que lembram as clulas em escova do epitlio respiratrio, e clulas basais regenerativas, tambm semelhantes s encontradas no epitlio respiratrio. Em termos histolgicos, o epitlio olfatrio tambm se denomina pseudoestratificado: os ncleos situados mais perto de seu lmen pertencem s clulas de sustentao, enquanto aqueles mais prximos do epitlio da membrana basal so de clulas basais e os localizados entre essas duas camadas celulares so das clulas olfatrias quimiorreceptoras (Figura 2.4).

Seios paranasais
Os seios paranasais so cavidades de terminao cega dentro dos ossos frontal, maxilar, etmoide e esfenoide. Tais seios abrem-se nas cavidades nasais maiores e de localizao mais central. Como mencionado com relao aos segmentos respiratrios das cavidades nasais, os seios paranasais so revestidos por mucosa respiratria, tendo abundantes glndulas seromucinosas. Os clios mveis em sua superfcie epitelial movimentam o muco e qualquer material particulado embebido na cavidade nasal para expulso subsequente.

Barras terminais Clios Epitlio

Membrana basal

Lmina prpria

Capilar (b) Clios Corpsculos basais Linfcito Linfcito Clulas caliciformes Membrana basal Clulas basais Membrana basal Tecido conectivo Fibroblastos Fibras de colgeno cino mucoso Vasos sanguneos Clulas caliciformes Clios

cinos serosos cino seroso

FIGURA 2.3 (a) Desenho esquemtico do epitlio respiratrio pseudoestratificado. Os ncleos parecem estratificados, mas todas as clulas repousam sobre a membrana basal. De Junqueiras Basic Histology. New York, NY. McGraw-Hill; 2009. (b) Aspecto do epitlio respiratrio corado com H&E. De diFiores Atlas of Histology with Functional Correlations, 10th ed. Lippincott; 2005.

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Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

Projeo neuronal

Trato olfatrio

Bulbo olfatrio

Trato olfatrio

Bulbo olfatrio

Forame cribriforme Clulas olfatrias receptoras Lmina cribriforme Axnio de clula olfatria receptora Glndula olfatria Clula basal Clula de sustentao Lmina cribriforme do osso etmoide (a) Epitlio olfatrio da cavidade nasal Epitlio olfatrio Clula olfatria receptora Dendrito Pelos olfatrios Molculas odorferas

Lmina prpria

Camada de muco

Lmina prpria

Ncleo de clula basal

Ncleo celular de receptor olfatrio Ncleo de clula de suporte

Muco dos pelos olfatrios (b)

FIGURA 2.4 (a) e (b) O epitlio olfatrio que cobre todo o teto da cavidade nasal e a concha superior. Os pelos olfatrios so clios no mveis que funcionam como quimiorreceptores. As glndulas olfatrias de Bowman secretam lquido seroso. De Junqueiras Basic Histology. New York, NY. McGraw-Hill; 2009.

Faringe
A faringe dividida em partes nasal e oral, de acordo com sua posio. A nasofaringe revestida pelo mesmo tipo de mucosa respiratria encontrado nos segmentos respiratrios das cavidades nasais. Em contraste, a orofaringe coberta por um epitlio escamoso estratificado no ceratinizado, de aparncia e funo similares s do epitlio que reveste o vestbulo nasal interno e grande parte da cavidade oral (Figura 2.5).

Laringe
A laringe conecta a faringe com a traqueia. Seu aspecto mais notvel a epiglote, um limite mvel que separa o trato respiratrio do sistema digestivo. Durante a deglutio, a epiglote cobre o lmen larngeo para evitar a aspirao de materiais da orofaringe e direcion-los para

o esfago. Ao respirar e/ou falar, a epiglote fica retrada anteriormente, permitindo que grandes volumes de ar passem para dentro e para fora da traqueia. A parte central interna da epiglote constituda por cartilagem elstica, o que lhe confere flexibilidade e fora. A superfcie da epiglote coberta por epitlio escamoso estratificado em sua parte anterossuperior/lingual, bem como o segmento superior de sua parte inferior/larngea. No lado larngeo da epiglote, o epitlio escamoso estratificado encontrado na parte apical faz uma transio suave para epitlio respiratrio escamoso pseudoestratificado ciliar na direo da base. A laringe (Figura 2.6) em geral est disposta como um epitlio sobrejacente a lminas de tecido conectivo fibroso contendo muitas glndulas seromucinosas e cartilagem, tudo circundado por msculos esquelticos. Inferiores epiglote esto as pregas vocais falsas e, inferiores a es-

Captulo 2

Anatomia funcional e desenvolvimento dos pulmes e das vias areas

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Epitlio

Membrana basal

Lmina prpria (a) (b)

FIGURA 2.5 (a) Desenho esquemtico do epitlio escamoso estratificado que reveste a orofaringe e grande parte da cavidade oral. (b) Corte histolgico (colorao com H&E) de epitlio escamoso estratificado no ceratinizado. De Junqueiras Basic Histology. New York, NY. McGraw-Hill; 2009.

sacos de terminao cega sas, os ventrculos larngeos, que se estendem em sentido su perolateral a partir do lmen larngeo. Sob esses ventrculos esto as pregas vocais verdadeiras, um ponto de referncia comum, usado para descrever a posio de massas e outros objetos dentro da laringe. Nesse sentido, supragltico refere-se a localizaes larngeas superiores s pregas vocais, e infragltico refere-se a localizaes larngeas inferiores s pregas vocais verdadeiras. Exceto no caso das pregas vocais verdadeiras e parte da epiglote, a laringe revestida por epitlio respiratrio verdadeiro sobrejacente ao pericndrio de qualquer cartilagem regional e lmina prpria nas reas onde no h cartilagem (Figura 2.6). A lmina prpria dos ventrculos larngeos contm tecidos linfoides que formam um componente de via area dos tecidos linfoides associados mucosa (MALTs, de mucosa-associated lymphoid tissues). Ao contrrio da maior parte da laringe, as cordas vocais verdadeiras so cobertas pelo epitlio escamoso estratificado no ceratinizado que reveste a lmina prpria e contm o msculo vocal, um msculo esqueltico importante na fonao. A cartilagem tireidea em forma de escudo e a cartilagem cricoide em forma de anel de sinete so compostas por cartilagem hialina, enquanto a epiglote, as cartilagens corniculadas e as cartilagens cuneiformes so compostas pela forma elstica. As cartilagens aritenoides, que servem como inseres para os msculos vocais, contm tanto cartilagem elstica como hialina. Embora essas estruturas sejam conhecidas coletivamente como cartilagens larngeas, com a idade podem sofrer ossificao e tornar-se compostas por cartilagem e osso.

Traqueia e brnquios
A traqueia estende-se da cartilagem mais inferior da laringe (a cricoide) at os brnquios principais, sendo

G G G VL

PV V CV

PV V CV

MV

MV

FIGURA 2.6 (a) Corte coronal da laringe. Pregas vestibulares (PVs) ou pregas falsas so superiores e separadas das pregas vocais (CVs) verdadeiras pelos ventrculos (Vs) larngeos, cujos aspectos laterais esto associados a tecido linfoide (L). O msculo vocal (MV) um msculo esqueltico nas CVs sob controle voluntrio e importante para a fonao. Glndulas (Gs) seromucinosas circundam o vestbulo larngeo (VL) superiormente. As CVs so revestidas por epitlio esca moso estratificado no ceratinizado, e as estruturas restantes so revestidas por epitlio respiratrio. De Junqueiras Basic Histology. New York, NY. McGraw-Hill; 2009.

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Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

revestida pela mesma mucosa respiratria descrita antes. Na lmina prpria da mucosa traqueal h muitas glndulas seromucinosas, sob as quais se encontra uma srie de anis de cartilagem hialina em forma de C (Figura 2.7). A abertura de cada anel traqueal em forma de C est direcionada posteriormente, onde a mucosa traqueal fica sobrejacente ao msculo que completa a parede de cada anel. Na carina, a traqueia bifurca-se nos brnquios principais direito e esquerdo, cada um subdividindo-se em ramos 9 a 12 vezes. Cada gerao desses ramos mais profundos torna-se sucessivamente mais curta e estreita. De dentro para fora, as paredes brnquicas consistem em epitlio respiratrio, com menos clulas caliciformes que na traqueia, sobrejacentes a uma lmina prpria que fica sobre faixas cruzadas de msculo liso, abrangendo a muscular da mucosa, sob a qual est uma camada submucosa com menos glndulas seromucinosas que na traqueia, e revestindo cartilagem hialina, esta circundada por uma adventcia difusa de tecido conectivo fibroso (Figura 2.8). Proximalmente, a cartilagem brnquica forma uma srie de anis; distalmente, consiste em ilhotas e placas. Dos brnquios proximais para os distais, a densidade relativa tanto das clulas caliciformes quanto das glndulas seromucinosas diminui (Figura 2.8).

TC

Bronquolos
medida que essas ramificaes dicotmicas das vias areas tornam-se menores, contm menos cartilagem e glndulas submucosas. Na verdade, define-se um bronV N

FIGURA 2.7 Da superfcie luminal para fora, a parede traqueal consiste em epitlio (E) respiratrio, uma lmina prpria de tecido conectivo (TC) que contm glndulas (Gs) seromucinosas e pericndrio (P) sobrejacente cartilagem (C) hialina. A camada de msculo liso no mostrada na ilustrao, mas limita-se parede traqueal posterior e encontra-se profundamente lmina prpria. De Junqueiras Basic Histology. New York, NY. McGraw-Hill; 2009.

C V C ML

LP

TP

ML

ML

(a)

(b)

FIGURA 2.8 Cortes histolgicos de um brnquio grande (a) e de um menor (b), ambos corados por H&E. Os brnquios so revestidos por epitlio (E) respiratrio sobrejacente lmina prpria (LP), com faixas cruzadas de msculo liso (ML), glndulas (Gs) seromucinosas e cartilagem (C) hialina. Nos brnquios principais, tal cartilagem forma anis completos; mais distalmente, a cartilagem no mais anular, e sim insular ou em forma de placa. A presena de ML entre o epitlio e as camadas de cartilagem um aspecto til para se distinguir o brnquio da traqueia. No sentido distal, os brnquios tm menos clulas caliciformes e glndulas. Tambm esto mostrados um nervo (N) e vrios vasos (Vs) sanguneos, alm de tecido pulmonar (TP) alveolar adjacente. De Junqueiras Basic Histology. New York, NY. McGraw-Hill; 2009.

Captulo 2

Anatomia funcional e desenvolvimento dos pulmes e das vias areas

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E E

(a)

(b)

FIGURA 2.9 Dos bronquolos proximais grandes (a) para os bronquolos distais menores (b), o epitlio sofre uma transio de colunar pseudoestratificado ciliado para cuboide simples ciliado. Profundamente a esses epitlios est a lmina prpria, circundada por finas camadas de msculo liso (setas). Em contraste com os brnquios, os bronquolos no tm glndulas seromucinosas nem cartilagem. Ambos os cortes foram corados por H&E. De Junqueiras Basic Histology. New York, NY. McGraw-Hill; 2009.

quolo como uma via area distal desprovida de cartilagem e glndulas submucosas. Um bronquolo que contm um cino pulmonar conhecido como bronquolo terminal. Quando se observam alvolos projetando-se para fora do lmen de um bronquolo em cortes histolgicos, diz-se que essa via area um bronquolo respiratrio. Em termos funcionais, tal distino importante porque esse bronquolo respiratrio representa o incio do parnquima pulmonar, onde ocorre pelo menos uma troca limitada de gs por difuso (Captulos 4 e 9). A espessura do epitlio bronquiolar muda de proximal para distal, passando de um epitlio colunar pseudoestratificado ciliado (onde a via area mais larga) para um epitlio colunar simples ciliado e ento para um epitlio cuboide simples ciliado (onde a via area mais estreita). Embora os bronquolos proximais contenham clulas caliciformes dispersas, os bronquolos terminais e respiratrios normalmente no as contm. As camadas de msculo liso entrecruzadas da muscular da mucosa, que constituem aspectos proeminentes dos brnquios superiores, tambm diminuem distalmente, tornando-se quase ausentes nos bronquolos respiratrios (Figura 2.9).

Ductos alveolares, sacos alveolares e alvolos


Os ductos alveolares surgem dos bronquolos respiratrios distais, mas difcil reconhec-los ao exame histolgico,

porque seus lumens so estreitos e por causa da orientao aleatria em um plano tecidual. Os estudantes devem lembrar de interpretar as imagens planas do pulmo que veem em diapositivos (slides), porque tais cortes precisam ser vistos em trs dimenses (Figura 2.10). Assim, a parede de um ducto alveolar geralmente parece ser constituda por duas a trs fileiras de aberturas nos alvolos adjacentes, separadas por pilares de msculo liso e elastina, que funcionam como delgados esfincteres e mantm a integridade estrutural. Os ductos alveolares e os alvolos que os circundam so revestidos por um epitlio escamoso simples, composto de pneumcitos do tipo 1, responsveis por ~95% da rea total da superfcie alveolar. Dispersos entre as clulas do tipo 1 e, em geral, situados nos cantos alveolares, esto os pneumcitos do tipo 2, que cobrem ~5% das superfcies alveolares. Conforme apresentado no Captulo 9, a troca de gs mais difusiva ocorre dos espaos alveolares de ar atravs dos pneumcitos do tipo 1, cujas membranas basais esto fundidas membrana basal das clulas endoteliais dos capilares (Figura 2.11). Os pneumcitos do tipo 2 secretam surfactante, uma mistura de fosfolipdeos e protenas que reduz a tenso da superfcie e promove estabilidade alveolar com baixos volumes pulmonares (Captulo 5). Embora os alvolos em geral sejam visualizados como sacos de terminao cega, suas paredes contm poros de Kohn para facilitar o equilbrio de presso e a comunicao celular entre alvolos adjacentes (Captulo 10).

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Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

Bronquolo

Ramo da artria pulmonar

Bronquolo terminal

Bronquolo respiratrio

Saco alveolar

Ductos alveolares

Alvolos

Bronquolo respiratrio Ramo da veia pulmonar Leitos capilares Arterola Ducto alveolar Alvolos Tecido conectivo

(a)

(b)

Bronquolo terminal Ducto alveolar

Alvolos

Bronquolo respiratrio

(c)

FIGURA 2.10 (a) Diagrama esquemtico mostrando a relao dos bronquolos com os componentes mais distais do parnquima pulmonar. (b) Um bronquolo respiratrio lembra um bronquolo terminal, exceto pelo fato de sua parede ser interrompida por alvolos ocasionais. Pode ser difcil distinguir os ductos alveolares, devido pequena quantidade de msculo liso em suas paredes. (c) A microscopia eletrnica de varredura til para mostrar a estrutura tridimensional dos bronquolos respiratrios, ductos alveolares e alvolos distais a eles. De Junqueiras Basic Histology. New York, NY. McGraw-Hill; 2009.

Organizao do pulmo
Define-se um lbulo pulmonar como a menor subunidade do parnquima pulmonar ligada pela bainha de tecido conectivo de um septo interlobular (Figura 2.12). Um lbulo pulmonar tpico tem cerca de 2 cm de dimetro e sua camada limitante de tecido conectivo normalmente muito fina e difcil de visualizar observao macroscpica. Em certas condies patolgicas, esses septos interlobulares so espessos e vistos com mais facilidade.

Nesse contexto, um lbulo pulmonar a menor unidade anatmica do pulmo que tem suas prprias vias areas e inervao, e recebe sangue de ambos os ventrculos. Em contraste, o cino pulmonar a menor unidade funcional do pulmo, consistindo em todo o parnquima pulmonar distal a um bronquolo terminal. Cada lbulo pulmonar contm 3 a 10 cinos. As artrias pulmonares seguem ao lado das vias areas da zona condutora, em geral tendo dimetros bastante semelhantes. Essas artrias pulmonares transportam sangue

Captulo 2

Anatomia funcional e desenvolvimento dos pulmes e das vias areas

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Tecido conectivo alveolar

Ncleo de clula endotelial capilar Ncleo de clula alveolar do tipo 1

Eritrcito

Capilar

Eritrcito Capilares pulmonares Difuso de CO2 Macrfagos alveolares Poro alveolar Clulas alveolares do tipo 2 Difuso de O2

Alvolo Membrana respiratria

Epitlio alveolar Membranas basais fundidas do epitlio alveolar e do endotlio capilar Endotlio capilar

Clula alveolar do tipo 1

FIGURA 2.11 Os alvolos so os locais de troca de gases por difuso. (a) Representao esquemtica da estrutura tridimensional dos alvolos. (b) Diagrama da relao ntima entre um pneumcito do tipo 1 e a clula endotelial adjacente. De Junqueiras Basic Histology. New York, NY. McGrawHill; 2009.

Bronquolo Ramo da artria pulmonar

Vaso linftico

Veia pulmonar Bronquolo terminal Bronquolos respiratrios

Septo interlobular

Alvolos

Mesotlio

Camada visceral Camada parietal

Pleura

FIGURA 2.12 Organizao do pulmo em lbulos. Os lbulos so limitados por septos de tecido conectivo atravs dos quais passam veias pulmonares e vasos linfticos. Entre os septos que delimitam um lbulo, h 3 a 10 cinos. Notar que as artrias pulmonares acompanham as vias respiratrias, e no as veias pulmonares. As artrias brnquicas (no mostradas na ilustrao) so muito menores e tambm acompanham as vias respiratrias. De Junqueiras Basic Histology. New York, NY. McGraw-Hill; 2009.

desoxigenado do ventrculo direito para os capilares pulmonares via arterolas pulmonares (Captulos 7 e 9). Por sua vez, os capilares alveolares drenam sangue reoxigenado para as vnulas pulmonares, que emergem nas veias pulmonares e ento enchem o trio direito. Embora em sua maioria as artrias vistas em cortes de tecido pulmonar sejam artrias pulmonares vindas do lado direito do corao, s vezes possvel distinguir artrias brnquicas menores, que representam ramos articos e levam sangue oxigenado e outros nutrientes para o parnquima pulmonar. Esse sangue das artrias brnquicas liberado mediante presses de perfuso mais altas que as observadas nas artrias pulmonares (Captulo 7). interessante o fato de que o sangue arterial brnquico tambm drena nas veias pulmonares, porque no h veias brnquicas distintas. Essa mistura de sangues venosos com contedo de oxignio potencialmente muito diferente contribui para o shunt fisiolgico (Captulo 9). Os vasos linfticos dos pulmes e as veias pulmonares principais no acompanham as principais vias areas, sendo encontrados nos septos interlobulares que definem os lbulos pulmonares. Na adventcia de tecido conectivo que circunda as vias areas maiores esto fibras parassimpticas eferentes (do nervo vago), que causam constrio brnquica, bem como fibras simpticas eferentes, que causam broncodilatao. Tambm dentro dessa zona de tecido conectivo esto os menores nervos viscerais aferentes que transmitem sensaes associadas ao calibre das vias areas e dor (Captulo 11).

20

Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

Desenvolvimento do sistema respiratrio


Durante a terceira semana de gestao, origina-se um sulco no intestino anterior primitivo e, por volta da quarta semana, o broto pulmonar primordial nico se bifurca. Da quinta sexta semana, os brnquios principais continuam a alongar-se e dividir-se, de maneira que, em torno do fim da sexta semana, em geral h 10 brnquios segmentares direita e 8 a 9 esquerda. Todo esse perodo de desenvolvimento pulmonar dos 26 aos 42 dias de gestao conhecido como estgio embrionrio (Figura 2.13). Da 6a 16a semanas de gestao, no estgio pseudoglandular do desenvolvimento pulmonar, formam-se muitas vias areas adicionais, em geral no nvel dos bronquolos terminais (Figura 2.14). Durante essa fase, surgem as primeiras clulas ciliadas nas vias areas (10a semana), seguidas pelas primeiras clulas caliciformes (13a 14a semanas) e, ento, pelo desenvolvimento das glndulas seromucinosas mais convolutas da camada submucosa (15a 16a semanas). Da 17a 28a semanas de gestao, ocorre o estgio canalicular (ou acinar) do desenvolvimento pulmonar, durante o qual se forma a arquitetura fundamental dos cinos pulmonares para a troca de gases (Figura 2.15). Durante essa fase, surgem os pneumcitos dos tipos 1 e 2 (na 20a semana) e, por volta da 24a semana, a cartilagem estende-se para os brnquios mais distais. Da 28a 34a semanas de gestao, ocorre o desenvolvimento do estgio sacular, em que se formam sculos

alveolares, pela subdiviso dos compartimentos acinares existentes nos espaos menores e pela elaborao de suas redes capilares associadas. Por volta da 35a semana de gestao e prosseguindo at o nascimento, tem incio o estgio alveolar de desenvolvimento mais importante, em geral evidente como um aumento explosivo da rea de superfcie epitelial e um adelgaamento correspondente das membranas septais alveolares at as dimenses observadas nos pulmes adultos. Durante toda a gestao, a formao da vasculatura pulmonar simultnea ao desenvolvimento das vias areas e fundamentalmente um processo intrauterino. As principais vias areas e seus vasos associados formam-se por volta da 16a semana, embora seu comprimento e seu dimetro continuem a expandir-se com o crescimento subsequente. Ainda que o desenvolvimento alveolar comece in utero, a maioria dos alvolos no pulmo adulto forma-se no perodo ps-natal. Todos os componentes epiteliais do sistema respiratrio so de origem endodrmica, enquanto os componentes cartilaginosos e musculares so derivados do mesoderma esplncnico que circunda o intestino anterior fetal. Os msculos larngeos originam-se do quarto e do sexto arcos branquiais e so inervados pelos ramos do nervo vago (X nervo craniano). Os msculos derivados do quarto arco branquial, inclusive o cricotireideo, o levantador do palato e os constritores da faringe, so inervados pelo nervo larngeo superior. Os msculos derivados do sexto arco branquial, notavelmente os msculos intrnsecos da laringe, so inervados pelo nervo larngeo recorrente.

Tubo neural

Esfago

Esfago

Brnquio

Brnquios

(a)

(b)

FIGURA 2.13 (a) Estgio embrionrio do desenvolvimento pulmonar inicial em um feto de 32 dias. (b) Os brnquios em desenvolvimento sob maior aumento. De deMello e Reid. Pediat Develop Path. 2000;3:439-449.

Captulo 2

Anatomia funcional e desenvolvimento dos pulmes e das vias areas

21

8 semanas (a) (b)

12 semanas

FIGURA 2.14 Estgio pseudoglandular do desenvolvimento inicial do pulmo nesses fetos a meio termo s 8 (a) e 12 semanas de gestao (b). De deMello e Reid. Pediat Develop Path. 2000;3:439-449.

17 semanas (a) (b)

22 semanas

FIGURA 2.15 Durante o estgio canalicular do desenvolvimento pulmonar, as vias areas continuam a amadurecer e surgem os primeiros cinos, incluindo os primrdios das redes capilares. De deMello e Reid. Pediat Develop Path. 2000;3:439-449.

Bibliografia comentada
1. Weibel ER. Morphometry of the Human Lung. New York, NY: Academic Press; 1965. Introduo excelente ao projeto e s dimenses do compartimento alveolar. O Prof. Weibel divulga o Instituto de Anatomia em Berna. 2. Reid L. The embryology of the lung. In: DeReuck AVS and Porter R, eds. Development of the Lung. London, UK: Churchill; 1967:109-124. Muitos consideram a Dra. Reid a me da fisiologia pulmonar neonatal, tendo ensinado a duas geraes de estudantes o desenvolvimento do intercmbio de gases nos seres humanos. 3. Thurlbeck WM. Postnatal growth and development of the lung. Am Rev Respir Dis. 1975;111:803-844. Artigo importante sobre o tema, em que, pela primeira vez, admitiu-se a ideia de que nem todos os mamferos nascem com pulmes no mesmo nvel de maturidade, que a alveolarizao comea ainda in utero.

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Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

ESTUDO DE CASOS E PROBLEMAS PRTICOS


CASO 2.1 O tecido corado por H&E mostrado adiante foi obtido por bipsia lobar e fixado no estado insuflado por sua principal via area. O asterisco (*) est em que tipo de estrutura? a) Bronquolo respiratrio b) Ducto alveolar c) Bronquolo terminal d) Alvolo e) Vaso linftico

CASO 2.4 A seguir, h uma microfotografia de um corte de tecido pulmonar normal de adulto corado por H&E. O asterisco (*) est no lmen de qual estrutura?
100 mm

CASO 2.2 Qual das seguintes estruturas segue dentro dos septos de tecido fibroso entre os lbulos pulmonares? a) Veias e artrias pulmonares b) Veias pulmonares e artrias brnquicas c) Veias e artrias brnquicas d) Veias e linfticos pulmonares e) Artrias e linfticos pulmonares CASO 2.3 O tecido corado por H&E mostrado a seguir foi obtido por bipsia pulmonar de um doador saudvel. O asterisco (*) est no lmen de qual estrutura? a) Artria pulmonar b) Veia pulmonar c) Artria brnquica d) Veia brnquica e) Um grande vaso linftico

a) Laringe acima do ventrculo b) Laringe abaixo do ventrculo c) Brnquio d) Traqueia e) Bronquolo

500 mm

Captulo 2

Anatomia funcional e desenvolvimento dos pulmes e das vias areas

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Solues para o estudo de casos e problemas prticos


CASO 2.1 A resposta mais correta b, ducto alveolar. Notar na imagem a orientao circunferencial de muitas aberturas alveolares em torno do conduto central ou abertura no centro, com paredes pouco definidas e interrompidas pelos postes em forma de pilar nas extremidades proximais de cada uma. CASO 2.2 A resposta mais correta d, veias e linfticos pulmonares. As artrias pulmonares e brnquicas seguem juntas, adjacentes s vias areas, embora as artrias pulmonares sejam vistas muito mais comumente. Veias brnquicas nunca foram demonstradas de forma convincente no pulmo humano. CASO 2.3 A resposta mais correta a, artria pulmonar. Ao se notar a via area proeminente abaixo da estrutura em questo com seu epitlio colunar pseudoestratificado, apenas uma outra estrutura mencionada entre as respostas possveis estaria correta (c), mas seria uma artria brnquica muito grande. Todas as demais opes seguem ao longo dos septos interlobulares (b e e) ou no existem (d). CASO 2.4 A resposta mais correta c, brnquio. A presena de uma camada de msculo liso profunda ao epitlio exclui as opes a, b e d. Os msculos externos da laringe e o msculo vocal so esquelticos. Notar que a estrutura em questo tem cartilagem (lado esquerdo da imagem) e algumas glndulas seromucinosas, ambos detalhes que excluem a opo e.

Captulo
Mecanismos de transporte de O2 e CO2 pelos eritrcitos
ANDREW J. LECHNER, PhD

Objetivos de aprendizagem
O leitor dever: Definir e concluir os seis ndices eritrocitrios con siderados padro, conforme avaliados em um hemo grama completo. Calcular o contedo de O2 dissolvido e ligado no sangue, quando forem for necidos os dados sobre a PO2, o percentual de oxi genao e a concentrao de hemoglobina ([Hb]). Identificar os aspectos bsicos da curva de disso ciao de HbO2, incluindo a P50, e os efeitos do pH, da PCO2, da [2,3-DPG], da temperatura, do monxido de carbono e das alteraes genticas comuns sobre a P50. Descrever os principais mecanismos pelos quais os eritrcitos promovem o transporte de CO2, bem como estimar o tamanho dos compartimentos do CO2 levado nos estados dissolvido, ligado Hb ou dissociado.

Introduo
A principal funo dos eritrcitos transportar o pigmento respiratrio hemoglobina (Hb). Os eritrcitos maduros so discos bicncavos de 7 a 8 m de dimetro, com espessura de 0,5 a 2 m e um volume mdio de 80 a 90 m3 ou fL. O sangue total contm grande nmero de eritrcitos, em geral 4,5 a 6 106/L. Embora sejam clulas vivas, os eritrcitos maduros so anucleados e contm poucas organelas. Durante um perodo de vida funcional tpico de 120 dias, cada eritrcito pode percorrer 1.000 km desde sua sntese na medula ssea at sua destruio no fgado, no bao ou em outro local. Os fatores que regulam sua produo e sua longevidade esto alm do mbito deste livro, exceto no que se refere sua influncia sobre os movimentos do O2 e do CO2 atravs dos septos alveolares e nos vasos sanguneos que se originam no ventrculo direito e atravessam os pulmes antes de retornarem ao ventrculo esquerdo.

Os seis ndices eritrocitrios tidos como padro


Como parte de um hemograma completo feito em qualquer paciente que d entrada em um hospital, faz parte da rotina medir os seguintes trs ndices nos eritrcitos do indivduo: Hematcrito frao do sangue total composta por eritrcitos, expressa mais comumente em porcenta gem. Antigamente, o sangue era colocado em tubos capilares de vidro e centrifugado at que os eritrcitos formassem um sedimento no fundo, com uma camada sobrenadante de leuccitos e plaquetas acima deles e plasma cor de mbar na parte superior. Os valores normais do hematcrito (Hct) variam com a idade e o sexo do indivduo, de acordo com parmetros previsveis (Figura 3.1). Concentrao de Hemoglobina quantidade de Hb por unidade de sangue, em geral expressa como g/dL ou simplesmente g%. Antigamente, a concentrao de

hemoglobina ([Hb]) era determinada diluindo-se sangue total com ferrocianeto de potssio, para induzir a lise de eritrcitos e oxidar ons ferrosos (Fe2+) e frricos (Fe3+), convertendo assim a Hb normal em meta-hemoglobina (metHb), que no pode ligar-se ao O2. A metHb combina-se com os ons de cianeto para formar um produto colorido quantificvel, a cianometa-hemoglobina. A [Hb] tambm varia com a idade e o sexo (Figura 3.1). Contagem de Eritrcitos densidade de eritrcitos no sangue total, registrada como 106/L. Devido a seu grande nmero e seu pequeno tamanho, primeiro dilui-se o sangue total com NaCl (soluo fisiolgica normal). Antes, os eritrcitos eram contados manualmente microscopia em uma lmina de vidro calibrada (hemocitmetro). Os contadores de canal automatizados contemporneos recolhem suspenses de eritrcitos diludas por um pequeno orifcio, registrando as alteraes na condutividade entre eletrodos, causada pela passagem dos eritrcitos, que so ento contados e tm seu tamanho medido, o que gera um histograma de dimetros que tambm faz parte do hemograma completo (Figura 3.1). Esses resultados medidos do Hct, da [Hb] e do nmero de eritrcitos no hemograma de um paciente so ento usados para calcular trs outros ndices derivados, que descrevem vrios aspectos de um eritrcito mdio e estabelecem parmetros teis normais para cada:

26
Hematcrito Nmero de Hemoglobina (mL/dL de eritrcitos (g/dL de sangue) (milhes/m/mL) sangue)
20 16 12 5,0 5,0 4,5 60 50 40 30

Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

Hemoglobina

Homens Mulheres Homens Mulheres

simples no seu nmero de eritrcitos/L, a menos que se encontre uma explicao gentica, bioqumica ou fisiolgica especfica.

Nmero de eritrcitos

Papel dos eritrcitos no transporte de oxignio


A Hb tetramrica contm tomos de ferro ferroso (Fe2+), cada um com capacidade de se combinar de maneira reversvel com uma molcula de O2 (Figura 3.2). Em condies ideais, um mol (M) de Hb pode combinar-se com 4 M de O2. Com um peso molecular de 64,458 g, a Hb pode ligar-se de modo reversvel a aproximadamente 1,39 mL de O2/g de Hb [derivada de = (4) (22,4 L de O2/M de O2)/(64,458 g/M de Hb)]. Usa-se o fator de 1,39 para computar a mxima capacidade de transporte de O2 de uma amostra, quando sua [Hb] conhecida, supondo oxigenao de 100%. Qual o significado fisiolgico de 1,39 mL de O2/g de Hb? Considerar que, a 37 oC, a quantidade mxima de O2 dissolvido = 2,33 mL de O2/dL de sangue/atm de O2 puro (1 atm = 760 mmHg). Ao nvel do mar e pela lei da presso parcial de Dalton (Captulo 1), sabe-se que a Po2 do ambiente no ar seco = FIo2 (presso baromtrica, PB)
(a) Cadeia b Hemoglobina Cadeia b

Volume de eritrcitos compactados


1 15 29 3 7 9 111 5 9 13 17 23 33

Homens Mulheres

43

53

63

Dias

Meses

Anos Idade

Anos

FIGURA 3.1 Relao da idade e do sexo com a [Hb], o nmero de eritrcitos e o Hct do sangue perifrico. De Guyton. Textbook of Medical Physiology; 1986.

Volume Celular (ou Corpuscular) Mdio volume mdio de um eritrcito, registrado em fL (10-15 L) ou m3 por eritrcito. O volume celular mdio (ou volume corpuscular mdio, VCM, ou MCV, de mean cell volume) computado dividindo-se o Hct do sangue total pelo nmero de eritrcitos naquela amostra, com correes apropriadas feitas para diferenas em unidades. Para adultos saudveis, o Parmetro Normal do VCM = 80 a 90 fL. Contedo Celular (ou Corpuscular) Mdio de Hemoglobina massa mdia de Hb em um eritrcito, registrada em pg. O contedo celular mdio de hemoglobina (MCH, de mean cell hemoglobin, ou hemoglobina corpuscular mdia, HCM) computado dividindo-se a [Hb] do sangue total pelo nmero de eritrcitos na amostra, novamente corrigindo para diferenas em unidades. Para adultos saudveis, o Parmetro Normal de HCM = 25 a 30 pg. Concentrao Celular (ou Corpuscular) Mdia de Hemoglobina [Hb] mdia dentro dos eritrcitos, registrada adequadamente como g de Hb/100 mL de eritrcitos, ou de maneira mais convencional como porcentagem. A concentrao celular mdia de hemoglobina (CCMH ou MCHC, de mean cell hemoglobin concentration) computada dividindo-se a [Hb] de uma amostra de sangue por seu Hct, tambm corrigida conforme necessrio para diferenas em unidades. Para adultos saudveis, o Parmetro Normal da CCMH = 32 a 35%. Com base nos resultados do hemograma completo de milhes de adultos presumivelmente saudveis, as dimenses eritrocitrias supracitadas e o contedo de Hb das populaes tpicas de eritrcitos maduros variam pouco com a idade ps-natal. Em outras palavras, esses trs ltimos ndices calculados so notavelmente constantes na maioria da populao. Assim, as alteraes mais observadas no Hct ou na [Hb] de uma pessoa representam variaes paralelas

Grupo heme

Cadeia a

Cadeia a

(b)

CH 3 C HC CH3
Heme

CH C C N

CH 2

C N

C C

C C HC

N Fe N

CH C C C C CH 3 CH CH 2

CH 2 CH 2 COOH

C C CH 2 CH 2 COOH

C C CH 3

CH

FIGURA 3.2 (a) Modelo molecular de hemoglobina A humana. Cada uma das duas cadeias de globina, a e b, tem uma molcula de heme associada. (b) Estrutura de uma molcula de heme com um tomo de ferro Fe2+ central ligado. De Fox. Human Physiology, 10th ed.; 2008.

Captulo 3

Mecanismos de transporte de O2 e CO2 pelos eritrcitos

27

= (0,209) (760) = 160 mmHg. Portanto, um decilitro de sangue contendo 15 g de Hb/dL e equilibrado com o ar ao nvel do mar conteria 0,5 mL de O2 dissolvido [= (2,33 mL de O2/dL de sangue/atm de Po2) (160/760)], mais 20,8 mL de O2 ligado de forma reversvel Hb. O contedo total de O2 de qualquer soluo (inclusive o sangue) depende da PO2 do ambiente, que age como a presso direcionadora. No caso de soluo fisiolgica e plasma, o O2 dissolvido proporcional PO2 do ambiente: o plasma equilibrado com 2 atm de O2 contm o dobro do O2 dissolvido presente no plasma equilibrado com 1 atm de O2 mesma temperatura. Pigmentos respiratrios como a Hb so diferentes de duas maneiras importantes. Primeira, a Hb liga-se ao O2 e o libera de modo no linear. Segunda, a oxigenao da Hb saturvel, de maneira que, uma vez maximizada, quaisquer elevaes a mais na PO2 do ambiente aumentam apenas a frao de O2 dissolvido, que linear e insaturvel nas condies clnicas normais encontradas. Tais fenmenos so mais bem estudados, em primeiro lugar, equilibrando-se uma amostra de sangue em um ambiente gasoso que no contenha O2, o que torna sua Hb completamente desoxigenada (denominada de maneira menos correta de dessaturada ou insaturada). Um gs adequado para isso N2 a 95%/CO2 a 5%, que, pela lei de Dalton, produz uma presso parcial de CO2 (Pco2) = 40 mmHg, o que tem significado clnico. medida que aumenta-se a Po2 em que o sangue est equilibrado (mantendo-se a Pco2 em 40 mmHg), seu contedo de O2 aumenta em termos absolutos (mL de O2/dL de sangue) e como um percentual da oxigenao mxima da Hb. A curva de dissociao de O2 (CDO) resultante para o sangue total sigmoide (Figura 3.3). Ao se comparar a CDO de vrios indivduos da mesma espcie ou entre espcies, a PO2 necessria para oxigenar metade do sangue sua P50, abreviatura que teve ampla aceitao.
100 20 Quantidade de O2 que no vai para os tecidos Contedo de oxignio (mL de O2/100 mL de sangue)

A natureza sigmoide da CDO deve-se a alteraes na forma das molculas de Hb, que ocorrem com a ligao de molculas sequenciais de O2. A ligao do primeiro O2 (i.e., 25% de oxigenao) induz alteraes na conformao das subunidades heme e globina, que facilitam a ligao cooperativa da segunda e da terceira molcula de O2 (i.e., oxigenao de 50 e 75%). O arranjo simtrico dos quatro locais de heme no sugere uma sequncia de ligao preferencial, embora a ligao do quarto O2 exiba uma abordagem mais gradual oxigenao completa da Hb. Essa cooperao na ligao torna a parte central de uma CDO bastante inclinada, da a possibilidade de ocorrerem grandes flutuaes na porcentagem de oxigenao, e o contedo total de O2 no sangue pode ficar em torno da P50 com apenas pequenas alteraes na Po2 do ambiente. A mioglobina (Mb), um pigmento intracelular com um Fe2+ e a massa de um quarto (25%) de uma molcula de Hb, exibe uma abordagem saturvel simples ante 100% de oxigenao, porm maior afinidade e, portanto, uma P50 mais baixa (Figura 3.4). A maior afinidade da Mb pelo oxignio ilustra um evento fisiolgico importante: pigmentos oxigenados com baixa afinidade (alta P50) iro entregar O2 a quaisquer pigmentos de maior afinidade que no estejam completamente oxigenados, caso em que a Hb oxigenada ir perder O2 ligado para a Mb desoxigenada.

Moduladores endgenos da afinidade da HbO2


A forma, a inclinao e a P50 de uma CDO so influenciadas por vrios parmetros importantes em termos fisiolgicos, dos quais os mais significativos so o pH e a Pco2, cujos efeitos esto relacionados, se no forem idnticos (Figura 3.5). A acidificao do sangue com prtons (on hidrognio, H+) a partir de fontes metablicas reduz a afinidade da HbO2 e aumenta a P50 medida, o que consiste no sistema chamado efeito cido Bohr. Na verdade, flutuaes na P50 decorrentes da Pco2 so mediadas primariamente por alteraes no pH, causadas quando o CO2 dissolvido interage com H2O para formar cido carbnico, H2CO3, fracamente dissociativo. Tais efeitos Bohr so crticos em termos fisiolgicos, pois a alta concentrao de hidrognio ([H+]) e os nveis de CO2 nos tecidos acidificam o sangue arterial que chega, aumentando sua P50 e facilitando a dissociao da Hb ligada ao O2. Essa transferncia de O2 ocorreria mesmo que a Po2 tecidual se igualasse Po2 arterial, quando de fato muito menor. Ocorre a situao inversa medida que o sangue retorna para os pulmes, onde o alto CO2 tecidual que causou a acidificao do sangue venoso excretado, aumentando o pH. Em decorrncia disso, a P50 diminui, significando uma afinidade maior pela HbO2 (efeito Bohr alcalino) e maior capacidade da Hb de ligar-se ao O2 alveolar. interessante o fato de que as flutuaes nos nveis de CO2 tambm afetam a P50, mesmo que o pH do sangue se mantenha constante, o que levou alguns autores a deno-

% de oxi-hemoglobina

80

15 P50 = a Po2 que enche 50% dos locais de ligao de O2 na Hb

60

10

40

20

5 Veias (em repouso) Artrias 0 20 40 60 80 100 0

Po2 (mmHg)

FIGURA 3.3 Aspectos tcnicos da ligao da hemoglobina ao oxignio, a curva de dissociao de oxignio. Notar a grande diferena nas quantidades de oxignio transportado ligado Hb versus aquele transportado apenas como gs dissolvido. De Fox. Human Physiology, 10th ed.; 2008.

28

Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

100

% de oxi-hemoglobina

80 Mioglobina 60 Hemoglobina

40

20

Sangue venoso

Sangue arterial

20

40

60 Po2 (mmHg)

80

100

120

FIGURA 3.4 O O2 ligado Hb facilmente transferido para a mioglobina (Mb) intracelular, devido sua maior afinidade pelo oxignio (P50 mais baixa). De Fox. Human Physiology, 10th ed.; 2008.

100 90 80 % de oxi-hemoglobina 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 Po2 (mmHg) 7,2 7,4 pH de 7,6

FIGURA 3.5 A afinidade da HbO2 afetada de maneira reversvel pelos moduladores alostricos do CO2 e do H+ (de qualquer fonte), o que conhecido como efeito Bohr. De Fox. Human Physiology, 10th ed.; 2008.

Outro regulador importante da afinidade de HbO2 in vivo a concentrao intracelular eritrocitria do intermedirio glicoltico, o 2,3-difosfoglicerato ([2,3-DPG]). No caso de uma concentrao normal nos eritrcitos, de cerca de 0,8 mol de 2,3-DPG/mol de Hb, ele se liga de maneira reversvel com grupos amino das cadeias de globulina a e b, tendo um efeito alostrico anlogo ao do CO2 e da [H+], ao reduzir a afinidade da HbO2 e aumentar a P50 (Figura 3.6). No entanto, nveis intracelulares elevados de [2,3DPG] tambm dificultam a captao de O2 nos pulmes, pois os nveis de [2,3-DPG] persistem a cada respirao, ao contrrio do CO2 e da [H+]. Assim, quando a [2,3-DPG] aumenta medida que os habitantes que vivem ao nvel do mar atingem altitude rapidamente, ela no facilita a captao de O2 ao ponto postulado quando isso foi descrito pela primeira vez em 1968. O mais provvel que a ascenso rpida a uma altitude possivelmente evoque a resposta

100

minarem isso de efeito Bohr puro do CO2. Qualquer que seja o caso, a base dos efeitos Bohr tanto do CO2 molecular como dos prtons a competio alostrica: [H+] e CO2 podem ligar-se de modo reversvel a resduos especficos nas protenas Hb, que so resqucios dos locais de ligao do Fe2+ ao O2, coordenados pelo heme. A associao de [H+] ou CO2 molecular queles locais induz alteraes na conformao da Hb, que diminuem sua afinidade pelo O2 nos locais de Fe2+. Como seria de esperar, o inverso dessa competio alostrica tambm verdadeiro: a oxigenao da Hb induz desvios na conformao das subunidades proteicas, que diminuem sua afinidade pela [H+]. Em consequncia, a Hb torna-se um cido mais forte medida que oxigenada, uma protena que se dissocia mais rapidamente de seu H+ ligado. Esse efeito Haldane importante nos pulmes, onde a oxigenao da Hb provoca a liberao localizada de [H+], que fica ento disponvel para combinar-se com o HCO3 plasmtico e eritrocitrio, para voltar a formar H2CO3 e ento CO2 gasoso.

90 80 % de oxi-hemoglobina 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 Po2 (mmHg) [2,3-DPG] alta [2,3-DPG] baixa [2,3-DPG] normal

FIGURA 3.6 A afinidade da HbO2 afetada pela concentrao do modulador intracelular 2,3-difosfoglicerato ([2,3-DPG]), um produto do metabolismo eritrocitrio. Modificada por Lechner, de Fox. Human Physiology, 10th ed.; 2008.

Captulo 3

Mecanismos de transporte de O2 e CO2 pelos eritrcitos

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normal hipoxia tecidual evidente ao nvel do mar, para aumentar a [2,3-DPG] eritrocitria e melhorar a liberao de O2 para os tecidos, sem pressupor um declnio na PO2 inspirada, como ocorre em altitudes. Em alguns mamferos que no tm uma Hb fetal distinta, a P50 do sangue fetal mantida abaixo daquela do sangue materno, mediante a manuteno de uma baixa [2,3-DPG] nos eritrcitos fetais. Desse modo, o O2 move-se imediatamente para a circulao fetal, com seu sangue de maior afinidade proveniente da circulao materna de menor afinidade. A temperatura central do corpo uma varivel final que influencia a afinidade da HbO2. medida que a temperatura do sangue aumenta, sua P50 tambm aumenta, efeito anlogo ao da energia trmica sobre outros processos qumicos, como a dissociao de cidos fracos. Embora haja gradientes de temperatura no corpo humano em repouso e durante exerccio, pode ser um engano dar muito significado adaptativo a esse efeito. Entretanto, nos vertebrados pecilotrmicos (de sangue frio) verdadeiros, tais efeitos da temperatura tm implicaes importantes nos padres sazonais de ventilao e regulao acidobsica.

observado de O2 no sangue oxigenado raras vezes excede 97% do previsto de acordo com a [Hb], pela ocorrncia de Hb circulante que no pode ligar-se ao O2 devido presena de uma molcula competitiva no local de ligao do O2, ou uma modificao no prprio local. Um exemplo da primeira situao o monxido de carbono (CO), que se liga de modo reversvel ao local normal de HbO2 como carboxi-hemoglobina (HbCO), mas com afinidade muito alta (P50 de ~1 mmHg). Mesmo baixas concentraes de CO podem bloquear efetivamente o transporte de O2 pela Hb. Um tipo de interferncia diferente na funo da Hb causado por oxidantes fortes como o cianeto, que converte Fe2+ em Fe3+ (ver discusso prvia sobre a [Hb]). O produto oxidado, meta-hemoglobina (metHb), permanece no interior dos eritrcitos, mas no pode ligar-se de modo reversvel ao O2. Na verdade, a converso de Hb em metHb por oxidantes ambientais comuns como o oznio normalmente mantida em menos de 2% da [Hb] total pela enzima eritrocitria redutase da meta-hemoglobina. Nos casos de envenenamento, bvio que a taxa de produo de metHb excede a capacidade dessa enzima redutora de reverter um processo oxidativo em andamento.

Efeitos genticos da afinidade da HbO2


Foram descobertas vrias alteraes permanentes na P50 que se devem a alteraes mnimas nas cadeias de globina da Hb. A mais notvel aquela entre as hemoglobinas fetal e materna. Nos seres humanos, a P50 do sangue total composto de Hb-A de 26 a 27 mmHg, enquanto a P50 da Hb-F no feto de cerca de 20 mmHg. Evidncia recente sugere que a maior parte dessa diferena de 6 a 7 mmHg ocorre porque a Hb-F no modulada alostericamente pela [2,3-DPG]. Alm de tais desvios fisiolgicos normais na P50, foram descritas pontuaes de variantes da Hb em seres humanos com P50 alterada, atribuvel a substituies de aminocidos nas cadeias de globina. Certas variantes, incluindo a hemoglobina falciforme (Hb-S) e a hemoglobina Kansas, tm afinidade anormalmente baixa pelo O2 e P50 alta. Outras mutaes, como as que originam a hemoglobina Rainier e a hemoglobina Capetown, exibem afinidade excepcionalmente alta pelo oxignio e P50 baixa. Exceto onde uma substituio de aminocido provoca uma anormalidade especfica no tetrmero, por exemplo, a tendncia precipitao do homozigoto Hb-S em baixa PO2, continua incerto o impacto de tal P50 alterada sobre a liberao sistmica de oxignio.

4 4C O R R E L A O

C L N I C A 3.1

A cor brilhante da HbCO responsvel pelo tom de rubi dos lbios e pelo aspecto corado de vtimas intoxicadas pelo CO, que costumam exibir 40 a 60% de sua Hb como HbCO. Moradores urbanos normalmente tm 1 a 2% de HbCO, que podem aumentar para 8 a 10% em trabalha dores da indstria automotiva e motoristas, tabagistas e mineradores. Nveis clinicamente elevados de HbCO tam bm so comuns nos pases em desenvolvimento, onde populaes indigentes ficam expostas ao CO da poluio e a fumaas txicas porque usam sucata de madeira, esterco ou carvo para cozinhar, aquecer-se e derreter metais em seus abrigos. As opes de tratamento para o envenena mento por CO so limitadas, mas incluem cmaras hiper bricas em que os pacientes podem ser expostos a 2 a 3 atm de oxignio puro.

Papel dos eritrcitos no transporte de dixido de carbono


O CO2 produzido por clulas metabolicamente ativas precisa penetrar no espao vascular como gs dissolvido, com a maior parte entrando nos eritrcitos (Figura 3.7). Uma vez no interior dos eritrcitos, o CO2 pode: (1) permanecer dissolvido como um gs, para ser transportado para os pulmes, (2) combinar-se com a gua intracelular para formar cido carbnico, H2CO3, que se dissocia de maneira reversvel em nion bicarbonato, HCO3, e prtons livres, H+, ou (3) combinar-se de modo reversvel com a Hb para formar carbamino-hemoglobina, HbCO2. Durante essas vias de excreo potencial para o CO2 criadas nos tecidos ativos, o eritrcito fornece: (1) a enzima anidrase carb-

Variveis da afinidade da HbO2 e do contedo de O2 que causam confuso


preciso fazer vrios comentrios finais sobre a Hb e sua capacidade de transporte de O2. Embora teoricamente 1 g de Hb possa combinar-se com 1,39 mL de O2, o contedo

30

Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

Clulas teciduais

Alvolos

CO2 1 CO2 dissolvido no plasma (4%) CO2 dissolvido no plasma

CO2

Anidrase carbnica eritrocitria

CA no eritrcito Hemoglobina + CO2

CO2 combinado com hemoglobina para formar carbamino-hemoglobina (5%)

CO2 + H2O CO2 + H2O H2CO3 H2CO3


H+ + HCO3

H2CO3

2 Carbamino-hemoglobina

H+ combina-se com a hemoglobina


HCO3 Cl (91%)

+ + HCO3 H

H2CO3

Eritrcitos Plasma Da artria pulmonar (b) HCO3

3 Cl Para a veia pulmonar

Eritrcitos Plasma (a)

(Desvio de cloreto)

FIGURA 3.7 (a) Mecanismos para a captao e o transporte de CO2 metablico no sangue venoso, com nfase nos mltiplos papis dos eritrcitos, que maximizam o contedo total de CO2. (b) Os mesmos processos bioqumicos para absoro de CO2 nos tecidos ativos so revertidos nos capilares pulmonares durante a excreo de CO2 do sangue venoso e sua oxigenao. De Fox. Human Physiology, 10th ed.; 2008.

nica (CA), para acelerar a formao de H2CO3; (2) um meio de troca, pelo qual o HCO3 transportado no plasma aps a troca do HCO3 intracelular pelo Cl extracelular, o que se conhece como desvio do cloreto, favorecendo a for mao intracelular contnua de HCO3 , enquanto mantm a neutralidade eletroqumica; (3) Hb como um aceptor de prtons, para tamponar o H+ produzido com HCO3 ; e (4) Hb para agir como um reservatrio reversvel para o CO2 molecular ligado como HbCO2. A ltima reao diminui simultaneamente a afinidade da HbO2 pelo CO2, devido ao efeito Bohr. Esses vrios processos so revertidos nos pulmes medida que o CO2 expirado. Em termos absolutos, cerca de 91% do CO2 no sangue , com um adicional de venoso misto existem como HCO3 55 como HbCO2 e 45 como CO2 gasoso dissolvido (Tabela 3.1). Para determinar como cada um desses compartimentos contribui para o CO2 excretado dos pulmes, considerar os dados sobre as diferenas no contedo de CO2 entre o sangue arterial e o venoso apresentados na tabela. Um aspecto crtico fica logo evidente: embora o contedo de CO2 total do sangue venoso seja grande, a quantidade realmente excretada durante uma nica passagem pelos pulmes pequena, de 1,83 mM, ou cerca de 7% do total. Como ser visto nos Captulos 9 e 17, os 93% residuais de CO2 do sangue total constituem uma fonte importante de tampo sanguneo lbil (voltil). A perda plasmtica de HCO3 medida que o sangue venoso atravessa os capilares pulmonares para tornar-se sangue arterial oxigenado dos eritrcitos igual a de 0,97 mM, com a perda de HCO3 um adicional de 0,49 mM. Assim, a quantidade total de CO2 excretado como HCO3 dos eritrcitos e do plasma durante a perfuso al-

Tabela 3.1 Contedo de O2 e CO2 no sangue arterial e no venoso misto, estimado a 37 oC com Hct = 42% e [Hb] = 14 g/dL
Parmetro Arterial
Po2, mmHg (% de Oxi-Hb) Pco2, mmHg O2 total, mM CO2 total, mM 100 (100%) 39 8,82 22,40

Venoso Diferena misto AV


40 (75%) 45 6,62 24,23 60 (25%) +6 2,20 + 1,83

Sangue total, 1 L

Eritrcitos, 0,420 L CO2 total, mM Bicarbonato, mM CO2 dissolvido, mM Carbamino CO2, mM 6,54 5,39 0,41 0,74 7,30 5,88 0,47 0,95 + 0,76 + 0,49 + 0,06 + 0,21

Plasma, 0,580 L CO2 total, mM Bicarbonato, mM CO2 dissolvido, mM 15,86 15,16 0,70 16,93 16,13 0,80 + 1,07 + 0,97 + 0,10

veolar de 1,46 mM, ou aproximadamente 80% de todo o CO2 trocado durante a ventilao. O restante do CO2 excretado de cerca de 11% como HbCO2 e 9% via CO2

Captulo 3

Mecanismos de transporte de O2 e CO2 pelos eritrcitos

31

dissolvido dos eritrcitos e do plasma. Como os ons Clmovem-se entre o interior dos eritrcitos e o plasma nas direes opostas desses desvios no HCO3 (Figura 3.7), a contribuio fundamental dos eritrcitos para o transporte via anidrase carde CO2 acelerar a produo de HCO3 bnica intraeritrocitria, com as molculas de Hb agindo como doadores ou aceptores de prtons. A contribuio da formao de HbCO2 para a excreo total de CO2 menor, mas tal benefcio ampliado devido ao desvio vantajoso na P50 que ocorre simultaneamente se houver formao ou dissociao de HbCO2 (efeito Haldane). preciso enfatizar dois outros aspectos a partir dos dados da Tabela 3.1. Primeiro, a quantidade de O2 extrada de um litro de sangue arterial, 2,20 mM, de igual magnitude quantidade de CO2 acrescentada a um litro de sangue venoso, 1,83 mM. De fato, esses dois nmeros refletem as taxas corporais totais de consumo de O2, Vo2, e produo

de CO2, Vco2, respectivamente. (Como mencionado no Captulo 1, um ponto sobre uma letra como V indica um valor funcional, como mL de O2 consumido por minuto nesse caso.) A proporo Vco2/Vo2 o quociente respiratrio (R), aqui igual a (1,83/2,20) = 0,83. Isso ser discutido tambm no Captulo 9. Em segundo lugar, o gradiente de presso parcial entre o sangue arterial e o venoso que direciona esse volume de O2 para o corpo por difuso de 60 mmHg, ou 10 vezes mais alto que o gradiente de presso parcial necessrio para uma quantidade quase equivalente de CO2 difundir-se para fora do corpo, nesse caso 6 mmHg. Essa diferena impressionante nos gradientes de difuso deve-se solubilidade 20 a 30 vezes maior do CO2 nos lquidos e tecidos, em comparao com a observada no O2. Tal solubilidade maior deriva da reao CO2 + H2O n H2CO3, que prossegue conforme o H2CO3 continua a dissociar-se em H+ e HCO3 .

Bibliografia comentada
1. Burton AC. Physiology and Biophysics of the Circulation, 2nd ed. Chicago, IL: Year Book Medical; 1972. Introduo clssica biologia eritrocitria e ao primeiro esforo verdadeiro para definir as relaes entre as dimenses do eritrcito e as restries microcirculatrias ao fluxo, impostas pelos capilares. 2. Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Prchal J, Seligsohn U. Williams Hematology, 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010. Amplamente considerada a fonte definitiva sobre tudo que se refere a sangue; o leitor interessado pode encontrar captulos excelentes dedicados produo e degradao dos eritrcitos, ao metabolismo do ferro, s porfirias e hemoglobinopatias.

ESTUDO DE CASOS E PROBLEMAS PRTICOS


CASO 3.1 Amostras pareadas de sangue das artrias e veias radiais esquerdas so retiradas de indivduos sadios com 23 a 61 anos de idade. Cada indivduo respira ar ambiente enquanto repousa tranquilo medida que as amostras so retiradas. Os resultados laboratoriais indicam contedo total de CO2 de 21,5 mM em mdia nas amostras arteriais e 24,3 mM nas venosas. Qual das seguintes opes fornece a maior quantidade isolada de CO2 excretado do sangue venoso desses indivduos? a) CO2 ligado como carbamino-hemoglobina. b) CO2 dissolvido no plasma. c) CO2 dissolvido dentro de eritrcitos. d) HCO3 transportado no plasma. e) HCO3 transportado dentro de eritrcitos. CASO 3.2 Verifica-se que a P50 do sangue total de uma ulher saudvel com 25 anos de idade de 27 mmHg a um m pH = 7,4 quando completamente equilibrado com uma srie de misturas de gases de 0% de O2/5% de CO2/95% de N2 a 16% de O2/5% de CO2/79% de N2. Qual das seguintes manipulaes causaria diminuio da P50 dessa amostra de sangue? a) Aquecimento do sangue de 20 oC para 37 oC antes da estimativa. b) Reduo de 0,3 unidade no pH da amostra usando-se cido lctico. c) Aumento da concentrao de 2,3-DPG nesses eritrcitos. d) Equilbrio dessa amostra de sangue com 16% de O2/12% de CO2/72% de N2. e) Mistura da amostra 1:1 com sangue de cordo umbilical de um neonato normal. CASO 3.3 Um paciente admitido na unidade de tratamento intensivo de um hospital em Los Angeles. Enquanto uma amostra de 3,0 mL de sangue retirada com uma seringa de vidro, ocorre a introduo acidental de 0,8 mL de ar, s descoberta 30 minutos mais tarde, medida que a amostra preparada para anlise. Que efeito essa bolha ter sobre os resultados da gasometria arterial relatados? a) Nenhum, se a amostra for guardada refrigerada at ser analisada. b) Aumento da Paco2, diminuio da Pao2 e do pH. c) Diminuio da Paco2, aumento da Pao2 e do pH. d) Diminuio da Paco2, aumento da Pao2 e nenhuma alterao do pH. e) Aumento da Paco2 e da Pao2, com diminuio do pH.

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Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

Solues para o estudo de casos e problemas prticos


CASO 3.1 A resposta mais correta d. Embora todas as opes contribuam para a excreo de O2 a partir dos capilares alveolares, a maior frao isolada HCO3 plasmtico no instante antes de ser inalado (Tabela 3.1). Tais dados confirmam um papel proeminente para uma isoforma de anidrase carbnica expressa pelo endotlio capilar, que pode facilitar a formao direta de H2CO3 a partir de H+ e HCO3 plasmticos, ocasionando uma elevao rpida no CO2 plasmtico dissolvido, que ento difunde-se para os espaos areos alveolares. CASO 3.2 A resposta mais correta e. Uma diminuio na P50 equivalente a um desvio para a esquerda na CDO e aumento da afinidade da HbO2. Das opes oferecidas, apenas misturas de sangue contendo Hb-A e Hb-F normais conseguem isso, enquanto as restantes diminuiriam a afinidade da HbO2, seja pela temperatura (resposta a), pelo efeito Bohr (resposta b), pelo aumento da [2,3-DPG] (resposta c) ou pelo efeito Bohr sobre o CO2 (resposta d). CASO 3.3 A resposta mais correta c. O sangue arterial retirado para gasometria precisa ser mantido livre de contaminantes do ar ambiente, que contm altos nveis de O2 e quase nenhum CO2. A falha em excluir a grande bolha de ar permite que ambos os gases difundam-se para baixo de seus gradientes de presso parcial, para aumentar a Pao2 da amostra e diminuir a Paco2, causando uma alcalose correspondente (h pH). Embora a boa prtica laboratorial seja sempre guardar tais amostras refrigeradas at serem analisadas, mesmo tal precauo (contra o metabolismo aerbico contnuo por quaisquer leuccitos e plaquetas, e a acidificao anaerbica pelos eritrcitos) no impedir essas alteraes artefatuais na Pao2 e na Paco2 causadas por bolhas de ar.

Captulo
Princpios da ventilao pulmonar e espirometria
ANDREW J. LECHNER, PhD

Objetivos de aprendizagem
O leitor dever: Distinguir entre a zona de conduo, onde ocorre a ventilao, e o parnquima respiratrio, onde ocorre a difuso. Definir termos relativos aos volumes pulmonares normais, inclusive o volume corrente, o volume do espao morto, a capacidade pulmonar total, a ca pacidade vital, a capacidade residual funcional, os volumes de reserva inspiratrio e expiratrio e o volume residual. Descrever os procedimentos bsicos usados nas provas de funo pulmonar de rotina, em particular do nvel da espirometria. Explicar a origem e a manuteno de presses intra pleurais negativas causadas pelas foras elsticas de recuo dentro dos tecidos pulmonares normais e do complexo formado pela parede torcica e o diafragma.

Introduo
A respirao consiste em dois processos crticos e que no se superpem, a ventilao e a difuso. Ventilao o movimento dos gases para dentro e para fora dos pulmes pelas vias areas grandes e intermedirias, denominadas coletivamente zona de conduo, onde o gs inspirado aquecido a 37 oC, umidificado at atingir 100% de umidade relativa (UR) e passa por uma limpeza que elimina a maioria do material particulado contido no ar, mas sua composio molecular se modifica apenas pelo acrscimo de vapor dgua, porque as vias areas da zona de conduo so muito largas e suas paredes muito espessas para que haja uma difuso molecular significativa de O2 e CO2 entre o ar inspirado e o sangue arterial pulmonar que segue pelos capilares alveolares. J as delicadas membranas alveolares do parnquima pulmonar so delgadas e tm uma rea superficial agregada enorme. Como ser visto na introduo do Captulo 9, a difuso molecular requer tais superfcies largas e delgadas para maximizar a troca de O2 e CO2. O restante deste captulo ter como foco a ventilao, bem como as foras e limitaes que tornam isso mais ou menos efetivo. importante assinalar agora que o volume da zona de conduo quase constante durante a respirao normal, embora o volume respiratrio no parnquima apresente alteraes bastante acentuadas medida que a profundidade da respirao ajustada.

mostrado como um compartimento contguo, o volume de gs alveolar (VA), nesse caso de 3 L. O volume corrente (tidal, VT) definido como o volume total de uma inspirao tpica, mas evidente que apenas uma parte de cada respirao alcana o parnquima, enquanto o restante ocupa o VD. Assim, no exemplo em que VD = 160 mL, apenas 440 mL de um VT de 600 mL chegam aos alvolos do parnquima pulmonar, ou 740 mL de um VT de 900 mL. Alm disso, ventilao total, VE (L/min), definida como o produto de VT pela frequncia respiratria, f (respiraes/min). Usando-se os dados da Figura 4.1, VE = 9 L/min (= 0,60 L/respirao 15 respiraes/min). Em consequncia, a ventilao alveolar, VA (L/min), iguala-se a (VT VD) f. Usando-se os volumes da Figura 4.1, pode-se deduzir que, com uma f = 15 respiraes/min e um VT = 0,60 L em repouso, a VA resultante de 6,6 L/min ir trocar um VA de 3 L cerca de duas vezes a cada minuto.

Volumes pulmonares normais e espirometria


Apesar da complexidade histolgica do tecido pulmonar (Captulo 2), seus principais elementos podem ser representados por um desenho simples (Figura 4.1). As muitas ramificaes das vias areas da zona de conduo que sustentam a ventilao esto ilustradas como um nico tubo que compreende o espao morto anatmico (VD) (Figura 4.2). O VD normalmente de ~2 mL/kg de peso corporal ideal, ou cerca de 160 mL em um adulto normal. Na Figura 4.1, o parnquima pulmonar onde ocorre a difuso

4 4C O R R E L A O

C L N I C A 4.1

Praticamente todos os pacientes que precisam de ventilao mecnica tero um aumento no espao morto, devido ao volume acrescentado de tubos endotraqueais, valvas e equipamentos necessrios para se usar o ventila dor com eficincia.

Com base na morfometria do tecido pulmonar, o volume alveolar capilar (VC) talvez contenha 70 a 100 mL de sangue a qualquer momento. Como o dbito cardaco basal

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Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

Volume corrente, 600 mL Espao morto anatmico, 160 mL

Ventilao por minuto total, 9 L/min Frequncia respiratria, 15 respiraes/min Ventilao alveolar, 6,6 L/min ~1 Dbito cardaco, 6 L/min

Volume de gs alveolar, 3 L Volume capilar pulmonar, 70 mL

FIGURA 4.1 Diagrama dos volumes e fluxos sanguneos pulmonares tpicos. Ocorre variao considervel em torno desses valores devido idade, ao sexo e ao tamanho do corpo do indivduo. Modificada de West. Respiratory Physiology the Essentials. 6th ed. Williams & Wilkins; 2005.

(Q) de ~6 L/min, o VC do indivduo costuma ser substitudo por sangue venoso misto via arterolas pulmonares, pelo menos uma vez por segundo em repouso [(6.000 mL/ min)/70 mL] e mais frequentemente durante exerccio. Portanto, os eritrcitos gastam menos de um segundo atravessando um capilar pulmonar que esteja fechado o suficiente para o ar alveolar, de modo que possa ocorrer a troca de gs por difuso. Pode-se estimar tambm que, no caso de um pulmo em condies timas, com arquitetura homognea do pice at a base, a proporo entre ventila o e perfuso, VA/Q, de ~1 (i.e., 6,6 L/6 L). Ser visto

no Captulo 8 se realmente ocorre uma proporo ideal de VA/Q de 1 no pulmo normal. A maioria dos volumes pulmonares medida diretamente pela espirometria, aparelho que originalmente consiste em uma cpula invertida vedada e prova dgua com 100% de O2, a partir da qual o indivduo respira por uma pea bucal (mscara), prendendo o nariz (Figura 4.3). medida que o ar se move para dentro e para fora da cpula, traados de uma caneta registram as alteraes de volume, mesmo que o CO2 expirado seja aprisionado quimicamente em um recipiente interno contendo cal. Assim, o declnio eventual na altura da cpula (superposto ao movimento respiratrio da caneta) reflete o VO2. A espirometria rotineira fornece vrios volumes pulmonares, mais a taxa fun cional de VE e Vo2. A maioria dos volumes espiromtricos autoexplicativa. Capacidade a soma de dois ou mais volumes. Aps uma expirao normal, a quantidade de gs que permanece nos pulmes denominada capacidade residual funcional (CRF), um valor de referncia importante e ponto de partida padro para outras estimativas da funo pulmonar. exalao forada da maior quantidade possvel de gs alm de um VT normal, observa-se que a CRF na verdade a soma do volume de reserva expiratrio (VRE) mais o volume residual, VR. Portanto, o VR um gs que no pode ser expirado dos pulmes, desde que a parede torcica e o diafragma estejam intactos. Ento, inspirao mxima aps o trmino de uma inspirao normal, utiliza-se o volume de reserva inspiratrio (VRI) para alcanar a capacidade pulmonar total (CPT). Comeando nela e exalando
Z Traqueia 0 1 2 3 Bronquolos 4 5 Bronquolos terminais Zonas de transio e respiratria Bronquolos respiratrios T3 T2 T1 Sacos alveolares (b) T

Zona de conduo

Brnquios

16 17 18 19 20 21 22 23

Ductos alveolares

(a)

FIGURA 4.2 Vista real e esquemtica do VD do espao morto anatmico. (a) Modelo de corroso preservando as primeiras 10 a 12 geraes de ramificaes dicotmicas das vias areas humanas. O tecido pulmonar circundante foi dissolvido com lcali aps o plstico lquido instilado nas vias areas ter enrijecido. (b) Diagrama das vias areas que terminam nos alvolos verdadeiros; a estimativa de 22 a 23 ramificaes foi feita pela primeira vez por Ewald Weibel, em 1962. (a): De Fox. Human Physiology, 10th ed.; 2008. (b): De West. Respiratory Physiology the Essentials. 6th ed. Williams & Wilkins; 2005.

Captulo 4

Princpios da ventilao pulmonar e espirometria

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6.000 Volume pulmonar (mL) 5.000 4.000 3.000


Capacidade pulmonar total Capacidade inspiratria Volume de reserva inspiratrio Capacidade vital CANETA

Espirmetro

2.000
Volume corrente

Volume de reserva expiratrio Capacidade residual funcional Volume residual

1.000 0

FIGURA 4.3 Volumes pulmonares registrados por espirometria. Notar que a capacidade residual funcional, CRF, e o volume residual, VR, no podem ser medidos diretamente apenas com esse aparelho. VRI e VRE so os volumes de reserva inspiratrio e expiratrio, respectivamente. esquerda: de Fox. Human Physiology, 11th ed.;2009.

o mximo at o VR, alcanada a capacidade vital (CV) normal. comum pedir s pessoas para fazer esse esforo expiratrio mximo o mais rapidamente possvel (CPT g VR), para medir-se o tempo em segundos necessrio para expelir sua capacidade vital forada (CVF) ou volume expiratrio forado (VEF). Como ser visto no Captulo 6, a medida cuidadosa do tempo necessrio para completar uma manobra de VEF pode dar uma estimativa objetiva da gravidade de muitos distrbios pulmonares. Todos os termos e abreviaturas apresentados nesta seo so usados na prtica clnica e devem ser relembrados (Tabela 4.1). Como o volume residual no pode ser exalado, o VR e as capacidades crticas como a CRF e a CPT, que o incluem, no podem ser medidos apenas por espirometria. No entanto, vrios procedimentos no invasivos estimam o VR ou, mais corretamente, medem a CRF, de modo que o VR seja obtido subtraindo-se o VRE da CRF. A tcnica

de diluio com hlio funciona porque gases inertes tm baixa solubilidade aquosa e no so absorvidos com rapidez a partir dos espaos areos alveolares nos lquidos e tecidos circundantes. Uma FHe baixa misturada com O2 (p. ex., 0,8%/99,2%) inspirada a partir de um espirmetro pelo indivduo que estava respirando ar ambiente at o teste comear, por uma valva lateral (Figura 4.4). medida que o indivduo faz uma pausa na CRF, a valva virada e a mistura de He/O2 entra em seus pulmes. Depois de 2 a 3 minutos de uma nova respirao, resulta uma FHe mais baixa dentro de todo o sistema (V1, o espirmetro, + V2, a CRF do paciente). Usando-se essa FHe de equilbrio, o volume total do sistema computado por aplicao algbrica simples e presumindo a conservao de massa [F1 V1 = F2 (V1 + V2)]. A acurcia dessa medida do VR depende de se iniciar o teste com uma CRF reproduzvel, tendo-se tambm uma medida acurada do VRE.

Tabela 4.1 Termos usados para descrever os volumes e as capacidades pulmonares


Termo Definio
Volumes Pulmonares Volume corrente Volume de reserva inspiratrio Volume de reserva expiratrio Volume residual Capacidades Pulmonares Capacidade pulmonar total Capacidade vital Capacidade inspiratria Capacidade residual funcional De Fox. Human Physiology, 10th ed. 2008. Os quatro componentes da capacidade pulmonar total que no se superpem Volume de gs inspirado ou expirado em um ciclo respiratrio no forado Volume mximo de gs que pode ser inspirado durante a respirao forada, alm do volume corrente Volume mximo de gs que pode ser expirado durante a respirao forada, alm do volume corrente Volume de gs que fica nos pulmes aps uma expirao mxima Medidas que so a soma de dois ou mais volumes pulmonares Quantidade total de gs nos pulmes aps uma inspirao mxima Quantidade mxima de gs que pode ser expirada aps uma inspirao mxima Quantidade mxima de gs que pode ser inspirada aps uma expirao corrente normal Quantidade de gs que fica nos pulmes aps uma expirao corrente normal

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Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

FHe2 V1 FHe1

V2

Antes da manobra

Aps 2 a 3 minutos da nova respirao

FHe1 V1 = FHe2 (V1 + V2)

FIGURA 4.4 Como outros gases inertes, o He difunde-se lentamente dos espaos areos alveolares para o sangue capilar pulmonar. Sua diluio nos 2 a 3 primeiros minutos de uma nova respirao ser uma estimativa de um volume recebido desconhecido, V2, aqui igual CRF de um indivduo.

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C L N I C A 4.2

gura 4.5). O teste de lavagem do nitrognio tambm iniciado com uma CRF ou outro volume pulmonar reproduzvel. Ao corrigir a pequena quantidade de N2 que se difunde para fora do tecido pulmonar e do sangue durante o teste, todo o N2 eliminado em 20 a 40 respiraes seguidas registrado, at no ser mais mensurvel no gs expiratrio. A respirao repetida de N2 impedida por meio de valvas. Em mos habilidosas, essas tcnicas determinam volumes pulmonares crticos e tambm oferecem indcios clnicos sobre a cintica e a troca da mistura de gs alveolar. Por exemplo, quaisquer regies pulmonares mal ventiladas em decorrncia de bronquite ou outros tipos de obstruo de via area vo alterar a durao e a inclinao do N2 lavado de maneiras que se correlacionam com a gravidade da doena. Os procedimentos tambm proporcionam dados objetivos para avaliar a utilidade clnica dos esquemas teraputicos, a adequao das doses de medicamentos, a obedincia do paciente s prescries, entre outros. A maioria das tcnicas sofisticadas para medir a CRF e o VR, como a pletismografia, mais acurada ou fcil e ser discutida no Captulo 16.

A baixa solubilidade tecidual de um gs inerte como o He torna-o um candidato atraente para substituir o N2 nos tanques de mergulhadores. As misturas Heliox eliminam o risco de narcose pelo nitrognio durante mergulhos pro longados e reduzem a necessidade de ascenso lenta para evitar a doena da descompresso. Entretanto, a raridade e o alto custo do He colocam essa possibilidade fora do alcance da maioria dos mergulhadores amadores. Ver no Captulo 13 mais detalhes sobre a respirao em aparelhos de mergulho.

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C L N I C A 4.3

Outra tcnica para medir a CRF e, portanto, o VR consiste em fazer um indivduo que esteja respirando ar usar um espirmetro com 100% de O2. medida que se assegura a respirao com O2, o N2 no VD e no VA do indivduo lavado e quantificado pelo espectrmetro de massa (Fi-

A espirometria contempornea feita em consultrio utiliza um fluxmetro bem calibrado e mscara descartvel co nectada por tubo flexvel a um computador porttil (laptop) que contm arquivados os algoritmos que preveem os volumes pulmonares com base na massa, no sexo do indivduo, em sua idade e at na etnia. Tais dispositivos so fceis de usar e confortveis para o paciente, mas precisam ser calibrados pelos fabricantes, ao contrrio dos disposi tivos clssicos em forma de cpula invertida, que ainda representam o padro-ouro entre os profissionais espe cializados. Em geral, provas da funo pulmonar (PFPs) mais extensas, inclusive o procedimento de diluio com He para avaliar o VR, s esto disponveis nos laboratrios especficos de PFP de grandes hospitais.

100% O2 80 Concentrao de N2 (%) Medidor de N2 (Escala logartmica) 80 Normal Anormal 80 Espao rpido 8 8

40

0,8 0 0 1 2 3 4 5 Nmero de respiraes 0 10 20 30 40 Nmero de respiraes

0,8 0

Espao lento 10 20 30 40 Nmero de respiraes

FIGURA 4.5 A lavagem do N2 quando indivduos que estejam respirando ar comeam a inspirar 100% de O2 normalmente linear pelo nmero de respiraes em um grfico semilogartmico. A lavagem comea no linear se ocorrer ventilao desigual em algumas regies pulmonares. De West. Respiratory Physiology the Essentials. 6th ed. Williams & Wilkins; 2005.

Captulo 4

Princpios da ventilao pulmonar e espirometria

37

Gradientes de presso, movimento do ar e o trabalho respiratrio


Como outros fluidos, o ar move-se dentro das vias areas e dos alvolos do sistema respiratrio a partir de regies de alta presso para as de presses mais baixas ou negativas. As presses tpicas nas vias areas durante um ciclo respiratrio normal esto na Figura 4.6, bem como os volumes e as taxas de fluxo resultantes. Na CRF com a glote aberta e nenhum esforo ventilatrio, presso intratecal (PIT) = presso alveolar (PA), e ambas igualam-se presso atmosfrica, PB. Assim, nenhum movimento de ar ocorre. No entanto, na mesma CRF, a presso intrapleural (PIP) normal entre a pleura parietal e o lado interno na caixa torcica e a pleura visceral que cobre a parte externa das superfcies pulmonares ligeiramente negativa com relao atmosfrica, cerca de 5 cm de H2O. Essa PIP negativa reflete o vcuo parcial gerado na interface pleural cheia de lquido pelos pulmes tentando recolher-se para dentro e para fora da parede torcica mais rgida e do diafragma. No diagrama da referida figura, notar que a PIP aproximada determinada por um cateter com balo avanado para baixo do esfago colapsado, at que o balo fique adjacente ao corao e aos principais vasos torcicos. O esfago vazio experimenta as mesmas foras de distenso e compresso
Inspirao Alterao no volume pulmonar (L) 0,5 0 1,0 0,5 Fluxo de ar (L/s) Expirao

exercidas pelos pulmes, pela parede torcica e pelo diafragma que o parnquima pulmonar circundante e as vias areas. A capacidade dos pulmes sadios amadurecidos de colapsar espontaneamente na direo da traqueia deve-se s foras de recuo do tecido elstico geradas pelo colgeno do parnquima, pela elastina e por elementos musculares lisos, mais o recuo da tenso superficial dentro dos espaos alveolares na interface do ar com lquido. Ambas as foras de recuo so propriedades inerentes de pulmes normais com ventilao corrente dentro da parede torcica fechada (Captulo 5). Como tal, no se modificam com a velocidade da ventilao e so consideradas de maneira coletiva os elementos estticos da resistncia e da complacncia pulmonar. Esse assunto ser retomado vrias vezes, em particular quando forem abordados o surfactante pulmonar e as doenas pulmonares intersticiais (Captulos 5 e 24). Como a inspirao comea a partir da CRF (Figura 4.7, ponto A), o aumento torcico amplia a abertura do pa rnquima pulmonar, que resiste a tal insuflao por causa de seu tecido elstico e das foras de recuo da tenso superficial. Em consequncia, ante qualquer insuflao que ocorra, a PIP precisa tornar-se mais negativa que a CRF para superar essas foras de recuo que se contrapem distenso. Se a PIP ficar mais negativa, ento haver uma queda transitria na PIT e na PA abaixo da PB, e o ar inspirado ir rapidamente para os pulmes, para

Velocidade 0 0,5 1,0 Presso pleural

Presso esofgica (mmHg)

-3,7 -4 -5 -6 -6,7 -7 0,7 0

Presso alveolar (mmHg)

Presso alveolar -0,7 0 1 2 3 4 5 Tempo (s)

Presso pleural (balo esofgico)

FIGURA 4.6 O ar inspirado entra nos pulmes graas aos pequenos gradientes negativos da PIT e da PA, criados pelo diafragma e pelos msculos respiratrios associados. A, usa-se a presso esofgica para estimar a PIP entre a parede torcica interna e a superfcie pulmonar externa, causada pela contrao desses msculos. De Berne and Levy. Principles of Physiology; 2000.

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Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

compensar essas presses subatmosfricas nas vias areas e alveolares. Agora imaginando que, em condies ideais, um indivduo tem o tempo desejado para fazer uma inspirao, em tal circunstncia os pulmes se encheriam to devagar que sua resistncia dinmica de via area ao movimento do gs atravs deles seria desprezvel. Nesse caso ideal, a PIP fica mais negativa, o suficiente para estirar os pulmes contra as foras estticas de recuo, e segue a linha ideal ABC da Figura 4.7. Portanto, essa linha descreve a fora que precisa ser aplicada e o trabalho respiratrio necessrio para superar as resistncias estticas do recuo do tecido e da superfcie elstica. Como preciso que ocorram inspiraes com alguma velocidade, a resistncia dinmica da via area nunca desprezvel e, inevitavelmente, acrescenta-se ao trabalho da respirao (Captulo 6). Para superar a resistncia dinmica da via area, a PIP precisa tornar-se ainda mais negativa, enquanto o gs na verdade est se movimentando atravs das vias areas, seguindo a linha ABC. Assim, a regio sombreada entre ABC e ABC representa a PIP negativa adicional aplicada e o trabalho extra da respirao

Inspirao 0 0,1 0,2 0,3 0,4 P1 -5 -6 -7 P2 -8 +0,5 0 -0,5 +1 0 -1 Presso alveolar (cm de H2O) B Fluxo (L/s) A Volume (L)

Expirao

Presso intrapleural (cm de H2O) D B D C

FIGURA 4.7 Alteraes da presso durante um nico ciclo respiratrio. Se a resistncia da via area for 0, ento a PIP segue a linha ABC, para superar as propriedades elsticas estticas de recuo do pulmo. A resistncia dinmica da via area responsvel pelo tamanho da rea mostrada e reflete trabalho adicional da respirao entre as linhas ABC e ABC. De West. Respiratory Physiology the Essentials. 6th ed. Williams & Wilkins; 2005.

necessrios para movimentar o gs atravs das vias areas que resistem entrada do gs inspirado, mas felizmente no a impedem. Em pulmes sadios com vias areas sem obstruo e nveis baixos de VE, essa rea sombreada pode ser muito pequena e o trabalho total da respirao modesto, talvez 10% do Vo2 de um indivduo em repouso. Quando o dimetro de uma via area est comprometido (p. ex., por asma) ou a demanda ventilatria grande (p. ex., durante exerccio), contudo, a rea sombreada ir aumentar e refletir um aumento desproporcional no trabalho da respirao. Na verdade, o trabalho ventilatrio em tais circunstncias pode tornar-se uma frao anormalmente grande do Vo2 total e contribuir para a sensao de respirao forada (dispneia) e at mesmo ocasionar fadiga do msculo respiratrio. Tambm se pode observar que, com qualquer VT, a linha ABC ser mais negativa e ir mostrar concavidade para cima, de modo a atingir taxas iguais de fluxo medida que a resistncia nas vias areas aumenta. Antes da discusso sobre as curvas de PIT e PIP durante a expirao, notar a situao na pausa aps a inspirao, quando o volume pulmonar = CRF + VT. Esse instante de fluxo zero ir ocorrer se no houver gradiente entre a PIT e a PIP e a glote permanecer aberta. Apesar da ausncia momentnea de fluxo de ar, a PIP continua mais negativa, pois o trabalho inspiratrio do indivduo precisa manter o volume torcico contra as foras de recuo contnuas da elasticidade tecidual e da tenso superficial. Notar tambm que, com todas as inspiraes terminando no mesmo volume pulmonar, a PIP medida na pausa inspiratria ser a mesma, qualquer que seja a forma da linha inspiratria ABC e independentemente da resistncia na via area que foi superada durante a inspirao precedente. No decorrer de uma expirao normal mostrada na Figura 4.7, quatro das cinco curvas espelham aquela para a inspirao, exceto pelo fato de que a PA e a PIT precisam ultrapassar a PB para que ocorra a expirao. Notar que a linha CDE ideal para a PIP mais negativa em qualquer ponto durante a expirao que a linha CDE real. Tal observao faz sentido, devido resistncia no trivial ao fluxo exercida pelas vias areas durante a expirao: ao exalar, o indivduo precisa exercer fora adicional para superar a resistncia dinmica, a menos que a expirao possa durar muito tempo. Esse esforo expiratrio adicional evidente medida que o aumento de presso est sendo aplicado pela caixa torcica sobre os pulmes. Por analogia com a situao durante a inspirao, a rea entre as linhas CDE e CDE pequena quando a resistncia da via area ou a demanda ventilatria baixa. A rea sombreada e o trabalho da respirao que ela representa aumentaro a resistncia da via area ou a demanda metablica aumenta. Alm disso, a forma da linha CDE real torna-se mais convexa, medida que a resistncia dinmica da via area aumenta. Esse fenmeno pode ocasionar um aprisionamento de gs perifrico que aumenta a CRF em pacientes com doenas pulmonares obstrutivas (Captulos 21 e 22).

Captulo 4

Princpios da ventilao pulmonar e espirometria

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Em termos estritos, as diferenas entre a PIP ideal e a real (Figura 4.7) no so atribuveis apenas resistncia dinmica da via area. Uma frao da resistncia respirao (talvez 5 a 10%) deve-se dragagem de tecido viscoso, o movimento de atrito insuficiente dos lobos pulmonares entre si e as paredes torcicas. Todavia, esse ponto de acurcia no deve afastar da mensagem bsica de que o aumento das reas sombreadas nos estados mrbidos deve-se quase totalmente ao aumento da resistncia dinmica da via area.

Efeitos cardiovasculares do trabalho ventilatrio


As foras expansivas e compressivas da ventilao normal tambm exercem efeitos importantes sobre o fluxo sanguneo pulmonar. As foras inspiratrias promovem o enchimento dos capilares pulmonares, tanto pelo aumento no volume pulmonar como pela reduo transitria na PA que circunda tais capilares. Em geral, esses efeitos so revertidos durante a expirao normal, sendo revistos quando for abordada a circulao pulmonar (Captulo 7). Agora, importante ressaltar que esses efeitos dinmicos da respirao podem ser radicalmente alterados pela ventilao com presso positiva. A mesma PIT positiva que precisa ser aplicada para abrir e ventilar os alvolos reduz o volume sanguneo capilar pulmonar e a perfuso pela compresso vascular. Portanto, tais manobras ventilatrias tanto implicam risco como benefcio, como ser comentado no contexto do tratamento de pacientes com leso pulmonar aguda (LPA) e a sndrome da distrio respiratria aguda (SDRA) (Captulos 28 e 30).

4 4C O R R E L A O

C L N I C A 4.4

Pacientes que se queixam de dor torcica pleurtica du rante a respirao podem ter um aumento da dragagem de tecido viscoso e do atrito pulmonar, por causa de v rios processos patolgicos, como derrames intratorcicos, massas neoplsicas envolvendo a parede torcica e ade rncias inflamatrias focais.

Bibliografia comentada
1. Weibel ER. Design and morphometry of the pulmonary gas exchanger. In: Crystal RG & West JB, eds. The Lung: Scientific Foundations. Raven Press; 1991. Resumo excelente do campo da morfometria feito por seu criador, refletindo mais de 30 anos de sua percepo e perspectiva. 2. West JB. Respiratory Physiology the Essentials. 6th ed. Williams & Wilkins; 2005. Trabalho mais sucinto e de fcil leitura sobre os fundamentos da fisiologia pulmonar.

ESTUDO DE CASOS E PROBLEMAS PRTICOS


CASO 4.1 Um rapaz no fumante com 15 anos faz uma espirometria de rotina, exigida pelo time de basquete de sua escola. Ele tem 1,90 m de altura e pesa 82 kg. A prova de funo pulmonar (PFP) em um laboratrio da clnica forneceu os seguintes resultados: capacidade vital forada (CVF) = 4,40 L; capacidade residual funcional (CRF) = 3,12 L; volume corrente (VT) = 0,76 L; volume de reserva expiratrio (VRE) = 1,77 L. Quais so o volume residual (VR) e a capacidade pulmonar total (CPT) esperados? CASO 4.2 Um homem com 81 anos e respirao forada rpida foi avaliado no laboratrio de PFP, encontrando-se o seguinte: CVF = 3,70 L; VR = 2,95 L; VRE = 0,50 L; VRI = 2,70 L. Quais so a capacidade pulmonar total, CPT, e a capacidade residual funcional, CRF (em L)? CASO 4.3 Uma mulher no fumante com 26 anos tem 1,65 m de altura e pesa 53 kg. Ela obtm sua espirometria de rotina para seu exame mdico anual exigido pela empresa em que trabalha, uma serraria. Iniciando com sua CRF, ela comea respirando 9 L de um espirmetro que contm uma concentrao fracionada inicial de He (FHe) = 0,0087 (O2 em equilbrio). A FHe em equilbrio no espirmetro dois minutos depois de 0,0065. Qual sua CRF estimada? CASO 4.4 Uma menina com 11 anos e asma contnua sente dor ao respirar, em particular quando corre fora de casa. Antes de decidir ajustar as medicaes da menina, seu mdico obtm os seguintes dados da PFP feita em um laboratrio peditrico usando um espirmetro de 6 L: [He] inicial = 0,0519 (O2 em equilbrio) com a paciente em CRF; [He] esttica aps trs minutos = 0,0112. Supondo um VRE = 0,55 L, qual o VR (em L)? CASO 4.5 Uma mulher no fumante com 38 anos queixa-se de dificuldade respiratria h duas semanas e avaliada em um laboratrio que faz PFP. Ela tem 1,50 m de altura e pesa 85 kg. Ao ar ambiente (20,9% de O2/79% de N2), seus dados espiromtricos so: CVF = 2,83 L; VRI = 1,60 L; VT = 0,60 L; f = 19/min. Enquanto na CRF, ela colocada para respirar 100% de O2, resultando em uma lavagem cumulativa de N2 nos trs minutos seguintes = 1,91 L. Quais sua CPT e seu VR? CASO 4.6 Um homem no fumante, com 46 anos, encaminhado diretamente do trabalho para uma clnica local aps sibilncias repetidas e dor torcica sempre que estaciona perto da fbrica de tinta epxi em que trabalha. Seus dados espiromtricos de rotina incluem: CVF = 3,13 L; VRI = 1,62

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Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

L; VRE = 0,74 L; VT = 0,77 L; f = 15/min. Enquanto em CRF, colocado para respirar ar ambiente com 100% de O2, resultando em uma recuperao cumulativa de N2 = 2,66 L em 4,5 minutos. Qual seu VR (em L)? CASO 4.7 Uma mulher com 31 anos sem antecedentes de doena pulmonar obtm a espirometria de rotina antes de comear a trabalhar em uma indstria txtil. O laboratrio de PFP utiliza um pletismgrafo corporal total e um cateter com balo esofgico para estimar os volumes pulmonares, a

PIT, a PA e a PIP durante vrias manobras ventilatrias. Com que volume pulmonar sua PIP seria mais positiva? a) Prxima de sua capacidade pulmonar total (CPT). b) Em repouso com sua capacidade residual funcional (CRF). c) medida que seu volume de reserva expiratrio (VRE) fosse alcanado. d) Com volume pulmonar igual a CRF VR. e) Prxima de seu volume residual (VR).

Solues para o estudo de casos e problemas prticos


CASO 4.1 Lembrar as duas equaes relevantes necessrias: CRF = VRE + VR e CPT = CVF + VR Rearranjar os termos e resolver para o VR: VR = CRF VRE = 3,12 L 1,77 L = 1,35 L Usar o VR calculado para resolver a CPT: CPT = 4,40 L + 1,35 L = 5,75 L Tanto o VR como a CPT esto dentro dos parmetros normais para rapazes dessa idade e do tamanho dele. CASO 4.2 Lembrar que: CPT = CVF + VR e, portanto, CPT = 3,70 L + 2,95 L = 6,65 L E lembrar tambm que: CRF = VRE + VR e, portanto, CRF = 0,50 L + 2,95 L = 3,45 L CASO 4.3 Lembrar a equao relevante para a diluio do He: F1 V1 = F2 (V1 + V2), onde V2 a CRF do indivduo Rearranjar os termos e substituir: V2 = [(F1 F1)/C2] V1 V2 = [(0,0087 9)/0,0065] 9 = 12,05 L 9 L = 3,05 L Uma anlise dos volumes pulmonares previstos indicaria que uma CRF = 3,05 L grande para uma mulher desse tamanho, sugerindo que ela tem um VR elevado. CASO 4.4 Lembrar a equao necessria para o procedimento de diluio do He: C1 V1 = C2 (V1 + V2), onde V2 = CRF V2 = [(C1 V1)/C2] V1 = [(0,0159 6 L)/0,0112] 6 L CRF = 8,52 6 = 2,52 L Lembrar que: CRF = VRE + VR e, portanto, VR = CRF VRE VR = 2,52 L 0,55 L = 1,97 L O VR sugere aprisionamento significativo de gs devido a broncoconstrio. CASO 4.5 Computar a CRF da paciente a partir dos dados de seu N2 lavado: CRF = 1,91 L/0,79 (lembrar: todo N2 originado de sua CRF) CRF = 2,42 L Computar a CPT lembrando que: CPT = CRF + VT + VRI = 2,42 L + 0,60 L + 1,60 L = 4,62 L Rearranjar outra equao para encontrar o VR: VR = CPT CVF = 4,62 L 2,83 L = 1,79 L A CPT pequena calculada e o VR grande nessa paciente sugerem aprisionamento de gs perifrico; o VRE de apenas 0,63 L. CASO 4.6 Computar a CRF do homem a partir dos dados da lavagem de N2: CRF = 2,66 L do N2 recuperado/0,79 = 3,37 L Resolver para o VR usando esse valor para a CRF: VR = CRF VRE = 3,37 L 0,74 L = 2,63 L O VR grande e o VRE pequeno sugerem broncoconstrio, talvez em decorrncia da exposio a fumaa ou material particulado relacionada com o trabalho. CASO 4.7 A resposta mais correta e. As pessoas que tentam esvaziar os pulmes completamente at o VR exercem fora considervel para dentro pela parede torcica e pelo diafragma. Isso percebido como uma presso fortemente positiva tanto no espao intrapleural quanto no esfago, sendo monitorado no indivduo como um substituto para a PIP da paciente.

Captulo
Biologia do surfactante e complacncia pulmonar
ANDREW J. LECHNER, PhD MARY M. MAYO, PhD

Objetivos de aprendizagem
O leitor dever: Definir a complacncia pulmonar esttica, conforme determinada usando-se pulmes excisados insufla dos por presso nega tiva. Distinguir entre as foras de recuo do tecido elstico e as da tenso superficial, bem como interpretar as curvas de histerese obti das durante insuflaes pulmonares com ar, solu o fisiolgica ou ar aps lavagem com soluo fisio lgica. Resumir a origem, a loca lizao celular e os consti tuintes primrios do surfac tante pulmonar. Descrever os principais mtodos laboratoriais para anlise do lquido amni tico quanto ao surfactante pulmonar, inclusive os valores para o ndice de estabilidade da espuma, o ensaio por polarizao fluorescente e a proporo entre lecitina e esfin gomielina.

Introduo
Os pulmes normalmente resistem sua prpria expanso durante a inspirao mediante as foras de recuo direcionadas para dentro, que os colapsaria se deixadas sem oposio pela parede torcica e pelo diafragma, que determinam o recuo para fora. Assim, o volume pulmonar no final da expirao e com a glote aberta presso atmosfrica representa o ponto de equilbrio dessas foras de direo oposta, tendo sido definido previamente como capacidade residual funcional (CRF). A discusso a seguir resumir os aspectos do tecido pulmonar sadio que proporcionam seu recuo elstico inerente e o papel que o surfactante pulmonar desempenha na modulao de tal elasticidade, de modo que a respirao possa ser efetiva e vivel em termos energticos.

Propriedades elsticas do tecido pulmonar


A descrio no Captulo 4 do movimento de gs durante a ventilao introduziu o conceito de foras de recuo elsticas estticas e da tenso superficial. Tais foras so visualmente evidentes em pulmes sadios excisados, que colapsam rapidamente at seu volume mnimo, se a parede torcica estiver aberta em contato com o ar externo, criando um pneumotrax. Tais pulmes normalmente retm o ar apenas nas grandes vias areas e em poucos aglomerados nos alvolos, tendo sofrido atelectasia. Os pulmes colapsados ficam suspensos pela traqueia dentro de um recipiente com vcuo, que pode ser evacuado para simular presso intrapleural (PIP) negativa in vivo (Figura 5.1). medida que a presso no recipiente fica mais negativa em pequenos incrementos estveis, os pulmes inspiram ar e equilibram-se em um novo volume, at que a presso no recipiente se altere outra vez. Dessa maneira em

etapas, as alteraes estveis no volume pulmonar total por unidade de modificao na presso so registradas quando no h resistncia dinmica da via area, sendo usadas para se calcular sua complacncia esttica (V/P). Quando se aplica presso negativa pela primeira vez aos pulmes colapsados, seus volumes no mudam, ou seja, sua complacncia zero. Ento, medida que os pulmes alcanam uma presso crtica de abertura (PCO), sua complacncia aumenta rapidamente e eles enchem-se com facilidade. Portanto, a PCO a presso mnima necessria para abrir ou recrutar alvolos e pequenas vias areas que antes estavam atelectsicos. medida que a presso dentro do recipiente fica cada vez mais negativa (20 a 30 cm de H2O), o volume pulmonar aproxima-se do mximo, equivalente capacidade pulmonar total (CPT) in vivo. Ento, medida que o vcuo liberado lentamente em etapas at 0 cm de H2O, ocorre a desinsuflao dos pulmes normais at o volume residual, VR. Um ciclo completo de enchimento e esvaziamento dos pulmes mostra que sua complacncia esttica (V/P) mxima quando o volume pulmonar = 50 a 70% da CPT durante a insuflao versus 20 a 30% da CPT durante a desinsuflao. Alm disso, necessria uma presso mais negativa para insuflar os pulmes at um volume que mantenha aquele durante a prxima desinsuflao. Essa discrepncia entre a insuflao e a desinsuflao chama-se histerese, abrangendo uma rea proporcional ao trabalho irrecupervel necessrio durante a insuflao para superar as propriedades de recuo dos pulmes cheios de ar.

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Seo I

Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio

CPT 1,0 Volume

Bomba 0,5 PCO Presso Pulmo 0 -10 -20 -30 Presso em torno do pulmo (cm de gua) MV

FIGURA 5.1 Curvas estticas de presso e volume de pulmes excisados, sendo mantida cada presso intrapleural por alguns segundos antes de se medir o volume. As curvas no so lineares e aproximam-se da capacidade pulmonar total em presses mais negativas. Ver mais detalhes no texto.

Que componente do recuo pulmonar esttico causa histerese? A resposta pode ser encontrada repetindo-se a insuflao e a desinsuflao em etapas de pulmes excisados com soluo fisiolgica normal (SFN; NaCl a 0,9%) em vez de ar para encher as vias areas (Figura 5.2). Com isso obtm-se um par de curvas semelhante, mas no idntico, ao da Figura 5.1. A primeira e mais bvia diferena na complacncia V/P entre pulmes preenchidos com soluo fisiolgica e o rgo cheio de ar a necessidade de uma presso menos negativa para alcanar a PCO e em seguida a CPT, nesse exemplo sendo apenas 8 cm de H2O da CPT com soluo fisiolgica, versus 20 cm de H2O com ar. Na verdade, a PCO no pode ser demonstrada realmente em pulmes preenchidos com soluo fisiolgica. A segunda diferena, qualquer que seja o local onde a complacncia for medida, durante a insuflao e a desinsuflao, ser sempre maior em pulmes preenchidos com soluo fisiolgica do que naqueles cheios de ar, ou seja, as curvas V/P so ascendentes. Uma terceira diferena
Insuflao com soluo fisiolgica 200 Volume pulmonar (mL)

a histerese desprezvel em pulmes preenchidos com soluo fisiolgica. Em termos energticos, isso significa que praticamente todo o trabalho respiratrio feito para insufl-los recuperado durante a desinsuflao, pois os pulmes preenchidos com soluo fisiolgica comportam-se mais como o modelo elstico ideal. Quando esses pulmes lavados com soluo fisio lgica so reinsuflados para simulao das curvas de V/ P originais de pulmes cheios de ar (Figura 5.2), ficam muito menos complacentes antes da lavagem, ou mais rgidos, no jargo da pneumologia. Como resultado, preciso aplicar uma PIP mais negativa para conseguir a PCO e a CPT, o que vai requerer mais trabalho ventilatrio. Igualmente significativo, pulmes lavados mostram mais histerese, refletindo o trabalho irrecupervel da respirao. A ventilao desses pulmes aumenta os riscos de ruptura pleural e fadiga de msculo respiratrio, devido s altas presses de insuflao necessrias para alcanar a CPT.
Insuflao com ar Insuflao com ar aps lavagem

150

100

50 MV 0 10 Presso na via area (cm de H2O) 20

FIGURA 5.2 Curvas estticas V/P de pulmes de um coelho preenchidos com soluo fisiolgica e nos mesmos pulmes lavados com soluo fisiolgica para remover-se o surfactante antes da reinsuflao com ar. Os crculos abertos correspondem insuflao. Os pulmes preenchidos com soluo fisiolgica so mais complacentes (i.e., a V/P maior) que aqueles cheios de ar e no mostram presso de abertura crtica ou histerese; tanto pulmes preenchidos com soluo fisiolgica quanto pulmes preenchidos com ar so mais complacentes com menos histerese que aqueles lavados e ento reinsuflados.