ANEMIAS POR DFICIT DE HIERRO

CONCEPTO
La carencia de hierro, uno de los trastornos nutricionales ms comunes en el ser humano, es tambin uno de los problemas hematolgicos ms frecuentes causantes de una anemia en los cuales se perturba la sntesis del hem debido a trastornos en la ingestin, la absorcin y del transporte o metabolismo del hierro. Es una manifestacin de un balance negativo del hierro por ingreso o por prdida excesiva, por lo general secundario a hemorragias.

ETIOLOGA
1. Ingreso inadecuado: es raro en el adulto. Se observa en pacientes cuya dieta es pobre en alimentos que contengan este mineral, como por ejemplo vsceras, huevo, etc. 2. Absorcin defectuosa: se puede ver en gran variedad de trastornos tales como anaclorhidria, sndrome de malabsorcin intestinal y resecciones gstricas. 3. Requerimientos aumentados: en ausencia de enfermedad, la necesidad de hierro en el hombre adulto vara muy poco; sin embargo, durante los periodos de lactancia, la niez y la adolescencia, as como en la mujer desde la menarquia hasta la menopausia y sobre todo en el embarazo, los requerimientos de hierro son mayores. 4. Utilizacin defectuosa: el metabolismo de hierro puede estar afectado en las infecciones crnicas y en ciertas enfermedades como las colagenosis, las nefropatas y los procesos malignos: en las transferrinemias congnitas y adquiridas el transporte de este mineral est afectado. 5. Prdida excesiva: constituye la causa ms frecuente. Se observa en las hemorragias agudas y crnicas. En los hombres y en las mujeres posmenopusicas, el balance negativo del hierro suele significar una prdida de sangre patolgica, la mayora de las veces por el tracto gastrointestinal, por ejemplo, lceras, hernia hiatal, hasta 2 % de todos los adultos por carencia de hierro, neoplasias ocultas en el tracto gastrointestinal. En raros casos la prdida de hierro por hemoglobinuria, hemosiderinuria o hemosiderosis pulmonar acarrean dficit de hierro junto con otra enfermedad. 6. Causas mixtas: enfermedades en las que el mecanismo de produccin de esta anemia es complejo como en las neoplasias, en las cuales existen alteraciones del metabolismo, prdidas excesivas o ingresos inadecuados.

DIAGNSTICO
Cuadro clnico
El comienzo es gradualmente insidioso como son la sensacin de astenia, cansancio y lasitud. En general se caracteriza por: 1. Trastornos gastrointestinales: anorexia, apetito caprichoso, flatulencia, ardor y molestias epigstricas, constipacin y diarreas; se puede observar disfagia, glositis, sndrome de Plummer-Vinson. Adems, fisuras en la comisura bucal y hepatoesplenomegalia en raras ocasiones. 2.Trastornos cardiopulmonares: palpitaciones y disnea; puede aparecer cardiomegalia y soplos funcionales. 3. Trastornos genitourinarios: alteraciones menstruales, cistitis y otros. 4.Trastornos neuromusculares: dolores neurlgicos, acroparestesias y calambres. 5. Palidez cutneo mucosa y en ocasiones, segn el origen, xantosis cutis. 6. Alteraciones en las faneras: uas cncavas y coiloniquia.

Exmenes complementarios
Para demostrar la anemia por carencia de hierro tiene que comprobarse un aporte limitado de hierro a la mdula sea y tiene que haber signos de agotamiento de las reservas corporales de este elemento. 1. Hemoglobina: se encuentra siempre disminuida. 2. Constantes corpusculares: estas anemias son clsicamente microcticas e hipocrmicas con anisocitosis intensa asociada. 3. Los valores del volumen corpuscular medio (VCM) y de la hemoglobina corpuscular media (HCM) son bajos y especialmente de la concentracin hemoglobina corpuscular media (CHCM) por debajo de 30 %. 4. La carencia de hierro no se acompaa siempre de microcitosis y hipocroma, en particular si data de poco tielos eritrocitos son exclusivas de la carencia de hierro. Toda anemia por trastornos de la hemoglobina tales como talasemia menor, anemias sideroblsticas, etc., pueden exhibir hipocroma y microcitosis. 5. Las anemias por dficit de hierro pueden ser normocticas o hipocrmicas en ocasiones. 6. Conteo de reticulocitos: bajo o normal. 7. Hierro srico: por debajo de 10,7 mg/L (control normal = 10,7-32,2).

La magnitud del aporte de hierro a la mdula sea se determina midiendo la capacidad total de fijacin del hierro (control normal = 50,1 mmol/L), la cual debe estar elevada, y el indice de saturacin de la transferrina (control normal = 0,20-0,50) que debe estar bajo. En ausencia de esta trada clsica se debe hacer una evaluacin independiente de los depsitos de hierro. Los niveles sricos de ferritina concuerdan bien con los depsitos de hierro en la carencia de hierro no complicada y sus niveles bajos harn el diagnstico; sin embargo, una inflamacin o una hepatopata crnica puede elevar la ferritina a valores normales aunque no haya depsito de hierro. En estos casos se debe recurrir al hierro tingible en el medulograma (azul de Prusia). 8. Medulograma: no es necesario en la mayora de los casos, pero si se realiza, pone en evidencia la hiperplasia eritropoytica con presencia de micronormoblastos y azul de Prusia negativo. 9. Plaquetas normales. 10. Gastroquimograma: en algunos casos se encuentra anaclorhidria histamina resistente. 11. Eritrocintica: en casos seleccionados. 12. Otros exmenes: sern indicados segn los datos obtenidos en la historia clnica y se insistir en el estudio del aparato digestivo, la sangre oculta en las heces fecales y bsqueda de parasitismo, al igual que en la mujer un examen ginecolgico exhaustivo.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser orientado en los aspectos fundamentales: 1. Profilctico: se llevar a afecto en las causas mencionada que provocan aumento de los requerimientos (en etiologa). 2. Etiolgico: es fundamental considerar la causa del dficit de hierro ya que en mltiples ocasiones la terapia sustitutiva no mejora la anemia si persiste la causa etiolgica. 3. Especfico: en vista de que algunas anemias pueden exhibir una hipocroma con microcitosis y se puede producir una sobrecarga de hierro, la ferroterapiampo o es leve, tampoco estas alteraciones depuede estar contraindicada, por lo cual no se debe ordenar tratamiento con hierro sin haber confirmado antes el diagnstico. En todos los pacientes los objetivos teraputicos son: - Normalizar la masa de hemoglobina. - Reponer los depsitos de hierro agotados. Eligiendo bien la sal de hierro, el tratamiento por va oral es tan rpido y eficaz como el parenteral y en consecuencia en la vasta mayora de los pacientes es preferible esta va de administracin.

El hierro ferroso se absorbe mucho mejor en el duodeno que el frrico y el cido ascrbico (Vit. C) potencia su absorcin. Muchas sustancias atentan contra la absorcin (verduras, almidones, t, anticidos y tetraciclinas). El sulfato ferroso es tan eficaz como el gluconato y fumarato y es muchsimo ms econmico. Los preparados de liberacin prolongada y con cubierta entrica producen menos efectos colaterales (constipacin marcada y en ocasiones diarreas), pero son menos eficaces ya que su absorcin es menor. Antianmicos orales. Sulfato, gluconato o fumarato ferroso (tab. De 200-300 mg). La dosis diaria total de hierro elemental es alrededor de 195 mg/da. Los preparados ferrosos antes sealados tienen hierro elemental (sulfato 12 %, gluconato 20 % y fumarato 33 %). Se indica dosis de 1-2 tab. en el desayuno, el almuerzo y la comida aunque deben separarse de los alimentos si el paciente no manifiesta intolerancia al medicamento, ya que puede reducirse su absorcin hasta un 60 % cuando se da conjuntamente con los alimentos. Puede iniciarse el tratamiento con 1 tab. y si no hay intolerancia aumentarlo paulatinamente hasta dar la dosis diaria total. La respuesta al tratamiento se inicia con una intensa reticulocitosis de 1-2 sem de iniciado el tratamiento. La hemoglobina debe aumentar a razn de 0,1g/100 mL/da y la anemia debe corregirse al cabo de los 2 meses. El tratamiento debe ser mantenido por lo menos 3 meses despus de normalizados el hematcrito y la hemoglobina para permitir la reposicin completa de los depsitos de hierro. Hierro parenteral por vas intramuscular e intravenosa: 1. Criterio de respuesta al tratamiento igual que por va oral. 2.Tiene como ventaja la rpida reposicin de los depsitos. 3. Criterios de su uso: a) Si no hay respuesta al tratamiento por va oral. b) Intolerancia gstrica al hierro oral. c) Sndrome de malabsorcin intestinal. d) Enfermos de colitis ulcerativa. 4. El clculo de la dosis total de 250 mg multiplicado por los gramos de hemoglobinapor debajo de la cifra normal. No se debe pasar nunca los 2 000 mg como dosis total. 5. Preparados:

a) Hierro dextrana (Infern: 50 mg/mL): dosis de 50 mg (1 mL) en el primer da y en los das sucesivos 50-100 mg (1- 2 mL) en inyecciones diarias o das alternos hasta administrar la dosis total. b) Hierro dextrina (20 mg/mL): dosis de 20 mg (1 mL) el primer da por va i.v. y los das sucesivos se puede aumentar 40-60 mg (2-3 mL) por da. c) xido sacarato de hierro: dosis el primer da 50 mg por va i.v. y continuar en das sucesivos 100 mg/da por la misma va. Se ha utilizado la dosis total diluida en 1 000 mL de dextrosa 5 % en venoclisis. Es necesario recordar que el hierro por va i.v. puede ocasionar shock anafilctico y cuando se utilice la va i.m. hacerlo en inyeccin profunda y de trayecto en Z. Trasfusiones de sangre. Estas se harn en caso de embarazadas a las que les faltan menos de 4 sem para el parto y que tengan niveles muy bajos de hemoglobina. Asimismo, ante hemorragias repetidas y cuando se est valorando la posibilidad de aplicar tratamiento quirrgico o que el mismo constituye una urgencia quirrgica.