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Filtrao Glomerular
Antonio Carlos Seguro e Luis Yu

DETERMINANTES DA FILTRAO GLOMERULAR FILTRAO GLOMERULAR POR NEFRO REGULAO HORMONAL DA FILTRAO GLOMERULAR PERMEABILIDADE SELETIVA GLOMERULAR

HIPERFILTRAO GLOMERULAR MEDIDA DA FILTRACO GLOMERULAR BIBLIOGRAFIA SELECIONADA ENDEREO RELEVANTE NA INTERNET

Os rins recebem normalmente 20% do dbito cardaco, o que representa um fluxo sanguneo de 1.000 a 1.200 ml/ min para um homem de 70-75 kg. Este alto fluxo ainda mais significativo se considerado pelo peso dos rins, cerca de 300 gramas. Assim, o fluxo sanguneo por grama de rim de cerca de 4 ml/min, um fluxo 5 a 50 vezes maior que em outros rgos. Este sangue que atinge o rim passa inicialmente pelos glomrulos, onde cerca de 20% do plasma filtrado, totalizando uma taxa de filtrao glomerular de 120 ml/min ou 170 litros/dia. Os estudos de micropuno mostraram que o lquido filtrado tem composio inica e de substncias cristalides (glicose, aminocidos etc.) idntica ao plasma, porm sem a presena de elementos figurados do sangue (hemcias, leuccitos, plaquetas) e com quantidades mnimas de protenas e macromolculas, constituindo-se, portanto, em um ultrafiltrado do plasma.

onde K o coeficiente de permeabilidade hidrulica do capilar glomerular; P a diferena entre a presso hidrosttica do capilar glomerular (Pcg) e a presso hidrosttica do fluido da cpsula de Bowman, que igual presso intratubular (PT); a diferena entre a presso onctica do capilar glomerular (cg), que uma fora que se ope ultrafiltrao, e a presso onctica do fluido da cpsula de Bowman, esta ltima igual a zero, uma vez que este fluido um ultrafiltrado, portanto, isento de protenas. Assim, a equao pode ser estendida para: Jv K (Pcg PT cg), onde Pcg PT cg igual presso de ultrafiltrao (Puf). Com a descoberta de uma raa mutante de ratos Wistar (ratos Wistar de Munique), que apresentam glomrulos na superfcie renal, portanto, acessveis micropuno, foi possvel fazer medidas diretas da presso capilar glomerular e estimar todos os determinantes da ultrafiltrao. Desta forma, a presso capilar glomerular, em condies de hidropenia, tem um valor de 45 mmHg e se mantm praticamente constante ao longo do capilar glomerular. A presso intratubular em torno de 10 mmHg. A presso onctica no incio do capilar glomerular de 20 mmHg, sendo igual presso onctica da artria renal. medida que vai havendo sada de gua ao longo do capilar glomerular, aumenta a concentrao de protena intracapilar, traduzindo-se por uma presso onctica mais elevada (Fig. 3.1). A determinao direta da presso oncti-

DETERMINANTES DA FILTRAO GLOMERULAR

A passagem de gua e molculas atravs do capilar glomerular governada pelas mesmas foras que atuam em qualquer outro capilar do organismo. Tomando-se um determinado ponto do capilar glomerular, o ritmo de ultrafiltrao (Jv) neste local dado pela equao: Jv K (P )

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intermedirio do capilar glomerular. A Fig. 3.2 mostra duas das infinitas possibilidades de valores da Puf na condio de equilbrio.

Pontos-chave: A presso capilar glomerular uma fora que favorece a filtrao glomerular A presso intratubular e a presso onctica do capilar glomerular so foras que se opem filtrao A filtrao glomerular depende da permeabilidade do capilar glomerular

Fig. 3.1 Determinantes da presso de ultrafiltrao. Representao esquemtica de um capilar glomerular. Pcg a presso hidrosttica do capilar glomerular, constante ao longo de toda sua extenso. Pt a presso intratubular e cg a presso onctica das protenas do capilar glomerular, que aumenta progressivamente ao longo do capilar, medida que a gua vai sendo filtrada, concentrando-se as protenas.

FILTRAO GLOMERULAR POR NEFRO

Considerando-se a filtrao glomerular de um nico glomrulo (RFGn), pode-se escrever: RFGn Kf Puf onde Kf, o coeficiente de permeabilidade glomerular, igual ao produto de k e S, sendo k o coeficiente de permeabilidade hidrulica do capilar glomerular, anteriormente descrito, e S a rea, ou superfcie filtrante de todo o glomrulo. Vrios estudos mostraram que a filtrao glomerular por nefro nos ratos Wistar altamente dependente do fluxo plasmtico glomerular, isto , o aumento do fluxo plasmtico glomerular leva ao aumento da filtrao glomerular por aumento da presso de ultrafiltrao, deslocando o ponto de equilbrio para mais prximo do fim do capilar glomerular, como, por exemplo, na Fig. 3.2, levando da condio A para a condio B. Atravs de infuses endovenosas isoncticas de plasma em ratos, pode-se aumentar o fluxo plasmtico glomerular a nveis trs vezes maiores que o normal, at um ponto em que a presso onctica no se iguala presso hidros-

ca do capilar glomerular ao nvel da arterola eferente, atravs de ultramicromtodo, revela uma presso em torno de 35 mmHg. A presso de ultrafiltrao pode, ento, ser calculada em dois pontos: Puf no incio do capilar glomerular 45 mmHg 10 mmHg 20 mmHg 15 mmHg. Puf no fim do capilar glomerular 45 mmHg 10 mmHg 35 mmHg 0 mmHg. A esta condio observada em ratos e macacos, em que a presso de ultrafiltrao chega a zero no fim do capilar glomerular, chama-se de equilbrio de presso de filtrao. A presso de filtrao, nesta condio de equilbrio, no pode ser calculada, pois poderia ser 0 em qualquer ponto

Fig. 3.2 Equilbrio da presso de filtrao. Em abscissa est representada a distncia do capilar glomerular. Zero corresponde ao incio do capilar, e 1, ao fim. Em ordenadas, os valores de presso em mmHg. A diferena de presso hidrosttica (p) praticamente constante ao longo do capilar. A diferena de presso onctica () aumenta progressivamente. A presso de ultrafiltrao (Puf) representada pela rea entre as duas curvas. Os grficos A e B representam duas das infinitas possibilidades de valores de Puf em condio de equilbrio de filtrao. Em ambas (A e B), se iguala a P antes do fim do capilar glomerular.

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Filtrao Glomerular

Fig. 3.3 Desequilbrio da presso de filtrao. Nesta condio, como vemos, no se iguala a P no fim do capilar glomerular, podendo-se calcular um nico valor da presso de ultrafiltrao (Puf), correspondente rea entre as duas curvas.

ttica no fim do capilar glomerular, como pode ser visto na Fig. 3.3. Nesta condio, denominada de desequilbrio de presso de filtrao, induzida no rato, porm encontrada normalmente no co, pode-se calcular a Puf e, conseqentemente, o Kf. Valores calculados de Kf so da ordem de 0,08 nl/s mmHg. Tomando-se uma superfcie mdia (S) de 0,0019 cm2 do glomrulo do rato, obtm-se um coeficiente de permeabilidade hidrulica (k) em torno de 42,1 nl/(s mmHg cm2) para o capilar glomerular, coeficiente este 10 a 100 vezes maior que qualquer outro capilar do organismo, o que permite ao capilar glomerular manter um alto ritmo de filtrao, apesar de uma presso de ultrafiltrao baixa.

Pontos-chave: A filtrao glomerular depende do coeficiente de permeabilidade glomerular (k), da superfcie da membrana filtrante e da presso de ultrafiltrao O Kf o produto do coeficiente de permeabilidade glomerular e a rea filtrante A permeabilidade do capilar glomerular 10 a 100 vezes maior do que a de qualquer outro capilar do organismo A filtrao glomerular por nefro depende diretamente do fluxo plasmtico glomerular

REGULAO HORMONAL DA FILTRAO GLOMERULAR

Alteraes da perfuso vascular so em ltima anlise mediadas pelas clulas musculares lisas atravs de contra-

o ou relaxamento, ocasionando modificaes do dimetro dos vasos e da resistncia vascular. Toda a vasculatura est alinhada sobre uma camada contnua de clulas endoteliais que previnem a ocorrncia de trombose intravascular e atuam como barreira na difuso de solutos e fluidos atravs dos capilares. As clulas endoteliais so unidades metablicas dinmicas que possuem receptores e enzimas acopladas s suas membranas. Estas enzimas formam ou degradam substncias vasoativas circulantes como a angiotensina II (enzima de converso), bradicinina (cininase II), adeninonucleotdeos (nucleotidases) e endotelina (metalopeptidase). Estas clulas participam diretamente dos mecanismos contrteis e dilatadores atravs da resposta a vrios estmulos, e tambm formando e liberando substncias vasoativas. Entre os fatores relaxadores encontram-se o fator relaxador do endotlio (EDRF), identificado como o xido ntrico e a prostaciclina; e entre os fatores contrteis, destacam-se a endotelina, tromboxane, angiotensina II e os radicais livres de oxignio. Alm dos efeitos vasculares, a angiotensina II e o hormnio antidiurtico, in vitro, ligam-se s clulas mesangiais, causando contrao destas clulas, pois elas possuem microfilamentos intracelulares contrteis. possvel que estes hormnios, in vivo, provoquem contrao das clulas mesangiais, causando diminuio da superfcie glomerular filtrante (S) e conseqente reduo do Kf e da prpria filtrao glomerular. Outros hormnios, como o hormnio da paratireide e a prostaglandina E2, no agem diretamente sobre a clula mesangial, porm aumentam, via AMP cclico, a sntese local de angiotensina II. Desta forma, o paratormnio pode reduzir a filtrao glomerular por diminuio do Kf. A prostaglandina E2, apesar de aumentar o fluxo plasmtico glomerular, no altera a filtrao glomerular devido diminuio do Kf, efeito este devido liberao local de angiotensina II induzida pela prostaglandina. Os hormnios glicocorticides no homem aumentam a filtrao glomerular. Estudos em ratos Wistar mostraram que esta ao dos glicocorticides se faz seletivamente por aumento do fluxo plasmtico renal. O fator atrial natriurtico promove vasodilatao renal com aumento do fluxo plasmtico glomerular e conseqente aumento da filtrao glomerular. O xido ntrico produzido pelas clulas mesangiais e importante na manuteno do fluxo plasmtico renal e da filtrao glomerular. O bloqueio da sntese de xido ntrico aumenta a resistncia das arterolas aferente e eferente e diminui o Kf, causando queda da filtrao glomerular. A filtrao glomerular diminui com a infuso de endotelina1. A endotelina-1 contrai a clula mesangial, diminuindo o Kf, e aumenta proporcionalmente as resistncias das arterolas aferente e eferente, reduzindo o fluxo plasmtico renal sem alterar a presso capilar glomerular. Existem, portanto, vrias evidncias de que os hormnios tm um papel importante na regulao da filtrao

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glomerular e podem tambm estar envolvidos nas alteraes da filtrao glomerular, observados em condies patolgicas ou induzidas por drogas. O uso crnico da gentamicina induz queda da filtrao glomerular. Estudos com ratos Wistar mostraram que esta queda ocorre principalmente devido reduo do Kf, efeito este que pode ser atenuado por ingesto de dieta rica em sal, ou pela administrao crnica de captopril, situaes estas que diminuem a gerao de angiotensina II, sugerindo um papel deste hormnio na insuficincia renal aguda nefrotxica causada por aminoglicosdeos. A ciclosporina diminui a filtrao glomerular por nefro devido ao aumento das resistncias das arterolas aferente e eferente com diminuio do fluxo plasmtico glomerular e do Kf. Em modelos experimentais de obstruo renal parcial, demonstrou-se que a filtrao glomerular por nefro pouco se altera, embora ocorra queda do Kf, e esta contrabalanada por aumento do gradiente de presso hidrosttica (P). Entretanto, se a sntese de prostaglandina for inibida pela indometacina, os valores da filtrao glomerular por nefro no rim parcialmente obstrudo caem intensamente, sugerindo que durante a obstruo ureteral parcial o efeito vasodilatador da prostaglandina antagoniza o efeito vasoconstritor simultneo, provavelmente da angiotensina II. Experimentalmente, tem sido demonstrado que nas leses glomerulares primrias h mediao da angiotensina II. O aminonucleosdeo puromicina, quando administrado em ratos, causa proteinria, acompanhada por queda da filtrao glomerular devido principalmente diminuio do Kf, que pode ser parcialmente revertida pela infuso de um antagonista da angiotensina II (saralasina). Em resumo, a filtrao glomerular regulada por uma srie de substncias vasoativas sistmicas ou localmente sintetizadas pelas clulas glomerulares, incluindo-se as clulas endoteliais e musculares lisas. A clula mesangial pode ser o alvo destas substncias devido sua capacida-

de de contrao, com conseqente reduo da rea filtrante (S) e do Kf. Estes mecanismos reguladores podem estar afetados e contribuir para a queda da filtrao glomerular observada em doenas renais.

PERMEABILIDADE SELETIVA GLOMERULAR

Os capilares glomerulares permitem a passagem livre de pequenas molculas como a gua, uria, sdio, cloretos e glicose; mas no permitem a passagem de molculas maiores como eritrcitos ou protenas plasmticas. O capilar glomerular comporta-se como uma membrana filtrante contendo canais aquosos localizados entre as clulas e a membrana basal do capilar glomerular. Alm destes componentes, as clulas epiteliais com seus podcitos tambm fazem parte desta barreira filtrante. Estima-se que o dimetro desses canais varie entre 75 e 100 devido permeabilidade seletiva que eles apresentam. Vrios estudos foram feitos, tanto no homem como em animais, para se estudar a permeabilidade seletiva do capilar glomerular. A maioria destes estudos foram feitos utilizando-se macromolculas, como o dextran, uma substncia homognea quanto estrutura qumica e forma molecular, porm encontrado em tamanhos diferentes, os quais podem ser utilizados para o estudo da permeabilidade glomerular. O dextran, uma vez filtrado, no reabsorvido nem secretado pelos tbulos renais. Pode-se comparar o clearance do dextran com o clearance de inulina, molcula pequena que filtrada pelo rim, cuja concentrao no fluido da cpsula de Bowman a mesma do plasma, e tambm no reabsorvida nem secretada pelos tbulos. Desta forma, a razo entre o clearance do dextran e o clearance de inulina uma medida indireta da permeabilidade seletiva. Esta razo pode variar de 0 (zero), quando determinada molcula de dextran no filtrada pelo rim, at 1 (um), quando a molcula atravessa livremente o filtro glomerular, como a inulina. A Fig. 3.4 mostra a variao do clearance fracional de dextran em funo do raio da molcula. Verifica-se que no ocorre qualquer restrio passagem de dextran com raio molecular at 20 (clearance fracional igual a 1). A partir deste valor, medida que se aumenta o raio molecular, a molcula vai sendo menos filtrada pelo rim at se tornar impermevel (raio de 42 ). Estes dados no explicam por que uma molcula como a albumina, de raio molecular de aproximadamente 36 , no filtrada pelo rim, visto que uma molcula de dextran de mesmo raio ainda atravessa o filtro glomerular. Outros estudos mostraram que a permeabilidade glomerular no depende s do tamanho da molcula, mas tambm da forma, flexibilidade, e especialmente da carga

Pontos-chave: A angiotensina II e o hormnio antidiurtico promovem contrao das clulas mesangiais e reduo do Kf A endotelina-1 e o bloqueio do xido ntrico diminuem o Kf O fator atrial natriurtico aumenta o fluxo plasmtico glomerular Os glicocorticides aumentam o fluxo plasmtico glomerular A gentamicina diminui o Kf A ciclosporina diminui o fluxo plasmtico glomerular e o Kf

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Filtrao Glomerular

Fig. 3.4 Em abscissa est representado o raio molecular e em ordenada o clearance fracional de dextran neutro (sem cargas eltricas). Como vemos, no existe qualquer restrio filtrao de molculas com menos de 20 de raio. medida que aumenta o tamanho da molcula, esta vai sendo menos filtrada at se tornar impermevel com 42 de raio. Por esta figura, vemos que molculas de raio de 36 ainda seriam parcialmente filtradas ( clearance fracional 0,2). (Adaptado de Brenner, B.M.)

eltrica. A Fig. 3.5 mostra as medidas do clearance fracional de dextran sulfato, portanto, com cargas negativas, em animais normais. Verifica-se que para molculas de 18 de raio molecular ocorre certa restrio filtrao, que aumenta mais acentuadamente do que demonstrado na figura anterior, tornando-se impermevel para molculas de 36 . Entende-se, ento, o fato de a albumina ser pouco

Fig. 3.5 Nesta figura est representado o clearance fracional de dextran sulfato (carregado com cargas negativas) em funo do raio molecular, em ratos normais () e ratos com nefrite por soro nefrotxico NSN (). Como vemos, nos ratos normais existe uma maior restrio filtrao de molculas aninicas, quando comparados ao dextran neutro (Fig. 3.4). Os animais com nefrite por soro nefrotxico apresentam um maior clearance fracional de dextran aninico do que os normais para qualquer raio molecular. (Adaptado de Brenner, B.M.)

filtrada, j que se trata de uma molcula aninica, isto , carregada com cargas negativas como o dextran sulfato. Esta maior barreira s molculas aninicas ocorre devido presena de glicoprotenas carregadas negativamente, as sialoprotenas, que revestem todos os componentes do capilar glomerular, especialmente o endotlio, membrana basal e os podcitos. Este conhecimento de grande importncia na compreenso da proteinria macia, que ocorre na sndrome nefrtica. Vrios estudos mostraram que a perda das cargas negativas da membrana glomerular pode ser a causa da proteinria em algumas formas de glomerulonefrites. Na mesma Fig. 3.5, observando-se a curva do clearance fracional de dextran sulfato em ratos com nefrite por soro nefrotxico, constata-se maior clearance fracional de dextran sulfato para qualquer raio molecular nos animais nefrticos quando comparados aos normais, sugerindo que as cargas negativas do filtro glomerular nos animais nefrticos podem estar diminudas. Alm disto, ctions polivalentes, como as protaminas, podem produzir alteraes estruturais nos podcitos, semelhantes s observadas na sndrome nefrtica de leses mnimas. interessante notar que estas alteraes produzidas pelas protaminas podem ser revertidas ou normalizadas experimentalmente pela administrao de um nion polivalente, como a heparina. Embora no haja um modelo definitivo quanto natureza da barreira filtrante glomerular, muitos admitem que o endotlio atua como um filtro grosseiro que separa as clulas e controla o acesso ao filtro principal, a membrana basal. O epitlio se constitui em uma barreira adicional importante, podendo fagocitar macromolculas que ultrapassarem a membrana basal. E finalmente, as clulas mesangiais que envolvem as alas capilares podem influen-

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ciar o fluxo plasmtico e conseqentemente a filtrao glomerular devido s suas propriedades contrteis.

Pontos-chave: A permeabilidade seletiva da barreira glomerular depende do tamanho, da forma e especialmente da carga da molcula A albumina tem raio molecular de 32 e muito pouco filtrada por se tratar de molcula aninica Nas glomerulonefrites a perda das cargas negativas da membrana glomerular aumenta a filtrao de protenas

Tem sido demonstrado que a reduo da ingesta protica retarda a deteriorao da funo renal nestas condies, assim como a hiperfiltrao do diabetes pode ser normalizada com um tratamento adequado com insulina.

Pontos-chave: Na reduo de massa renal, no diabetes mellitus e no aumento da ingesto protica ocorre hiperfiltrao glomerular O aumento do fluxo plasmtico glomerular e da presso capilar glomerular so os responsveis pelo aumento da filtrao glomerular por nefro

HIPERFILTRAO GLOMERULAR
A reduo da massa renal, cirrgica ou por leso do parnquima renal, induz aumento da filtrao glomerular dos nefros remanescentes, principalmente devido ao aumento do fluxo plasmtico glomerular e do gradiente de presso hidrosttica (P). O aumento da filtrao glomerular por nefro tanto maior, quanto maior a reduo da massa renal. A hiperfiltrao glomerular tambm observada em crianas e adultos jovens com diabetes mellitus e parece contribuir com o incio e a manuteno da glomerulopatia freqentemente encontrada na doena. Estudos em ratos com diabetes induzido pela administrao de estreptozocin mostraram que estes animais apresentam aumento da filtrao glomerular devido ao aumento do fluxo plasmtico e da presso capilar glomerular. Outro fator que pode levar ao aumento da filtrao glomerular a ingesto protica. Ratos mantidos em dieta com 35% de protenas apresentam filtrao glomerular 70% maior que animais mantidos com apenas 6% de protenas na dieta. Este efeito parece ser devido vasodilatao renal induzida pelas protenas ou aminocidos. H evidncias recentes sugerindo que este efeito seja mediado via liberao de xido ntrico. Vrios estudos sugerem que a hiperfiltrao leva, ao longo do tempo, leso glomerular com aumento da permeabilidade glomerular s macromolculas aninicas, resultando no aparecimento de proteinria. Este aumento de protenas no mesngio serve como estmulo para a proliferao das clulas mesangiais e maior produo de matriz mesangial, causando a glomeruloesclerose. A esclerose glomerular reduz ainda mais o nmero de nefros funcionantes, com conseqente maior reduo de massa renal, conduzindo a uma progresso inexorvel para a insuficincia renal crnica terminal.

MEDIDA DA FILTRAO GLOMERULAR

A quantidade de plasma filtrado por minuto pode ser determinada pela depurao plasmtica de alguma substncia livre no plasma, que no esteja ligada s protenas plasmticas, com dimetro menor que 75 , sem cargas eltricas e que passe prontamente pela membrana capilar glomerular. Alm disso, no deve ser reabsorvida, secretada ou metabolizada pelos tbulos renais. Uma destas substncias a inulina, que possui um dimetro aproximado de 30 . Assim, a filtrao glomerular pode ser avaliada pela medida da depurao ou clearance da inulina. Esta medida feita aps infuso endovenosa contnua de inulina, envolvendo as seguintes etapas, conforme o exemplo abaixo em seres humanos: 1) Medida do fluxo urinrio (V) em ml/min: 1,0 ml/min 2) Medida da concentrao urinria de inulina (Uin): 60 mg/ ml 3) Clculo da quantidade de inulina excretada por minuto: Uin V 60 mg/ml 1,0 ml/min 60 mg/min Uma vez que toda a inulina alcanou os rins por filtrao e no foi secretada, reabsorvida ou metabolizada pelos tbulos renais e a concentrao plasmtica de inulina (Pin) medida foi de 0,5 mg/ml, pode-se afirmar que 120 ml de plasma foram filtrados por minuto para haver uma excreo urinria (Uin V) de 60 mg/min, ou seja: 60 mg/min 5 mg/ml 60 mg/min 1 ml/0,5 mg 120 ml/min Desta forma, em 1 minuto, 120 ml de plasma e os solutos foram separados por ultrafiltrao do sangue e das protenas plasmticas. Esta medida da filtrao glomerular o clearance de inulina, cuja frmula esta: Cin Uin V/Pin

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O resultado expresso em ml/min/1,73 m2 de superfcie corprea, significando o volume de plasma no qual toda a inulina retirada em 1 minuto. O clearance de inulina muito utilizado para estudos experimentais e clnicos, porm pouco utilizado na prtica mdica diria devido necessidade de infuso plasmtica contnua da inulina. Por esta razo, geralmente utiliza-se o clearance de creatinina, que uma substncia endgena e no necessita de infuso venosa, para avaliao rotineira da filtrao glomerular. A creatinina no um marcador ideal da filtrao glomerular, pois existe uma pequena secreo tubular desta substncia. Como outras substncias endgenas do plasma interferem com a dosagem srica de creatinina superestimando sua concentrao plasmtica, estes dois efeitos contrrios acabam se compensando, o que faz com que o clearance de creatinina seja uma medida bastante razovel da filtrao glomerular na clnica, exceto em pacientes com filtrao glomerular muito baixa, situao na qual a secreo tubular de creatinina aumenta muito. Mais recentemente um outro composto endgeno, a cistatina C, tem-se mostrado promissor como marcador da filtrao glomerular. A cistatina C produzida por todas as clulas nucleadas e seu ritmo de produo constante. A cistatina C livremente filtrada pelo glomrulo e primariamente catabolizada pelos tbulos, de tal forma que como molcula intacta no reabsorvida nem secre-

tada pelos tbulos. Os nveis plasmticos da cistatina C j aumentam quando a filtrao glomerular cai para 88 ml/min/1,73 m2, sugerindo que a medida da cistatina C srica pode ser importante na clnica para se detectar a insuficincia renal inicial que acontece em uma srie de doenas renais para as quais um tratamento precoce crtico.

BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
BOIM, M.A.; TEIXEIRA, V.P.C.; SCHOR, N. Rim e compostos vasoativos. In: Zatz, R. Fisiopatologia Renal. Atheneu 2000, p. 21-39. BRENNER, B.M. The Kidney., 6th ed. W.B. Saunders Company, 2000. COLL, E.; BOTEY, A.; ALVAREZ, L. et al. Serum cystatin C a new marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for early renal impairment. Am. J. Kidney Dis., 36:29-34, 2000. STANTON, B.A.; KOEPPEN, B.M. Elements of renal function. In: Berne, R.M.; Levy, M.N. Physiology, 4th ed. Mosby, 1998, p. 677-698. VALTIN, H. and SCHAFER, J.A. Renal Function, 3rd ed. Little, Brown and Company, 1995, p. 41. ZATZ, R. Distrbios da filtrao glomerular. In: Zatz, R. Fisiopatologia Renal. Atheneu, 2000, p. 1-20. ZATZ, R. Proteinria. In: Zatz, R. Fisiopatologia Renal. Atheneu, 2000, p. 41-55.

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