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relato de experincia INIQUIDADES E EXCLUSO SOCIAL EM UM PSF DO MUNICPIO DE JABOATO DOS GUARARAPES

Inequities and social exclusion in the family health program of Jaboato dos Guararapes
Vernica Galvo Freires Cisneiros1, Glayse Marques da Cunha do Amaral2, Maria Lcia da Silva Oliveira3, Dayse Marques da Cunha4, Maria Rejane Ferreira da Silva5 RESUMO Este trabalho relata a experincia das pesquisadoras que atuam na comunidade residente na rea adscrita a um PSF do municpio de Jaboato dos Guararapes, estado de Pernambuco. Nessa rea, observaram-se escassos nveis de coeso social, baixa participao poltica e frgeis redes de apoio social coexistentes com iniquidades de renda e excluso social, em um grupo populacional aparentemente homogneo. Este relato descreve uma pesquisa-ao-participante, concebida com o objetivo de reduzir as diferenas entre dois grupos comunitrios residentes em uma mesma rea de cobertura do PSF, e promover equidade de acesso aos servios de sade. Inicialmente, buscou-se levantar dados populacionais para, em seguida, o territrio ser conhecido e a comunidade ouvida. A tentativa de compreenso da dinmica social existente no territrio do Programa Sade da Famlia foi uma tarefa complexa, que exigiu, de modo cooperativo, a interao das pesquisadoras com os membros da comunidade nas diversas situaes investigadas. Aps oito meses, observou-se que nem sempre as instituies levam em conta o desenvolvimento sociossanitrio da localidade, a dinmica social do espao e o princpio da equidade ao definir os territrios do PSF. Do mesmo modo, acredita-se que, com o esforo realizado neste tipo de estudo, possvel transformar a realidade local, caso as equipes de ABSTRACT This is a report of the experience of researchers who work in the catchment area of the Family Health Program (FHP) in the municipality of Jaboato dos Guararapes, Pernambuco, Northeastern Brazil. In an apparently homogeneous population, we observed low levels of social cohesion, low political participation and weak social safety nets, along with income inequity and social exclusion. We describe an actively participating research developed with the aim to bridge the gap between two communities living in the same FHP catchment area, and promote equitable access to the health services. Population data were obtained, the territory was known and the community was listened. The attempt to understand the social dynamic prevailing in the FHP territory was a hard task, which demanded the cooperative interaction of the researchers with the community members in the several situations investigated, After 8 months, we observed that not always do the institutions take into account the social and sanitary development of the locality, the social dynamic of the space and the equity principle, when defining the FHP territories. We believe that the effort demanded by this type of study may transform the

Vernica Galvo Freires Cisneiros, Mdica. Estudante do Curso de Especializao em Sade Pblica Gesto de Sistemas e Aes de Sade/FENSG. Universidade de Pernambuco, Especialista em Sade da Famlia pela Faculdade de Cincias Mdicas de Campina Grande/PB. E-mail: veronica.cisneiros@gmail.com Glayse Marques da Cunha do Amaral, Odontloga. Estudante do Curso de Especializao em Sade Pblica Gesto de Sistemas e Aes de Sade/FENSG. Universidade de Pernambuco, Especialista em Sade da Famlia pela Faculdade de Cincias Mdicas de Campina Grande/PB. Maria Lcia da Silva Oliveira, Psicloga. Estudante do Curso de Especializao em Sade Pblica Gesto de Sistemas e Aes de Sade/FENSG. Universidade de Pernambuco. Dayse Marques da Cunha, Mdica. Estudante do Curso de Especializao em Sade Pblica Gesto de Sistemas e Aes de Sade/FENSG. Universidade de Pernambuco. Maria Rejane Ferreira da Silva, Enfermeira. Doutora em Sade Pblica. Professora da Universidade de Pernambuco. Pesquisadora colaboradora da FIOCRUZ/PE. Coordenadora do GRAAL/UPE.

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sade da famlia atuem positivamente na promoo do acesso sade, combatendo os efeitos exclusivos que as desigualdades sociais produzem em seus territrios. Palavras-chave: Programa Sade da Famlia; Iniquidade Social; Sade Pblica; Equidade. INTRODUO Como parte do processo da reforma sanitria, a Constituio Cidad, promulgada em 1988, redefiniu a poltica de sade no Brasil atravs do art. 196, que coloca a sade como direito de todos e dever do estado e instituiu o Sistema nico de Sade - SUS, cujas bases filosficas so a universalidade de acesso, a integralidade, a equidade e a participao social. Esse sistema foi estruturado segundo princpios organizativos que garantam regionalizao, hierarquizao e descentralizao poltico-administrativa. No entanto, apenas a partir de 1990, foi editada uma srie de normativas na perspectiva de materializao dos princpios constitucionais, de acordo com a Lei 8080.1:1 Com a inteno de ampliar a cobertura da assistncia, melhorar o acesso da populao aos servios de sade e incrementar aes de preveno e promoo da sade, o Ministrio da Sade (MS) criou, em 1991, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade PACS. Posteriormente, em 1994, lanou o Programa de Sade da Famlia como uma poltica nacional de Ateno Bsica, com natureza organizativa e substitutiva do modelo tradicional, focalizado na figura de mdicos especialistas. Em virtude do grande potencial para a estruturao da Ateno Bsica, o MS o define hoje como estratgia de sade da famlia. As Unidades de Sade da Famlia, seguindo o princpio da equidade, vm sendo prioritariamente implantadas, considerando os fatores de risco social, como concentrao de pobreza e excluso social. nesse contexto, no qual se procura garantir o direito sade (embora haja limitaes para se assegurar o direito qualidade de vida), que as equipes de sade da famlia detm a responsabilidade sanitria de uma populao residente em uma rea geograficamente delimitada. Segundo Barcellos, Um territrio vai muito mais alm que uma extenso geomtrica, se caracteriza por um perfil demogrfico, epidemiolgico, administrativo, tecnolgico, poltico, social e cultural em permanente construo.2:51 Nesses territrios, existe um constante desafio para a aplicao dos princpios doutrinrios do SUS. H a dificuldade de garantia de acesso universal em municpios com baixa cobertura de ateno bsica e nmero de usurios
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local reality, as long as the family health teams positively promote access to heath, fighting the particular effects that social inequalities produce in their territories. Key words: Family Health Program; Social Inequity; Public Health; Equity. acima do previsto para as equipes, o que gera demandas reprimidas; h a falta de capacitao de equipes e gestores para a estratgia de sade da famlia, o que dificulta a prtica da equidade, que procura tratar desigualmente os desiguais. E, dentro desse contexto, ainda permanece o desafio de se estabelecer uma prtica de integralidade, que se prope a assistir o indivduo como um todo com uma atuao intersetorial. Em geral, em todo incio de implantao de uma unidade de sade da famlia, as equipes procuram o conhecimento da geografia local atravs da elaborao de um mapa da rea. No entanto, o mapa, apesar de ser um importante recurso para o planejamento de atividades, no deve estar dissociado da concepo de territrio. Nesse sentido, recorremos reflexo de McWhinney sobre a habilidade de abstrao que utiliza ambas as noes: A importncia da abstrao no entendimento humano esclarecida pela metfora usada por Alfred Korzybsky (1958) sobre o mapa e o territrio. Fazemos um mapa ao abstrair algumas caractersticas de um territrio e ignorar as outras. As caractersticas que abstramos dependem do propsito do mapa: topogrfico, geolgico, etnogrfico, entre outros. Para ser til, o mapa deve ter a mesma estrutura do territrio, porm, nas palavras do aforismo de Korzybsky, o mapa no o territrio. Conhecer o mapa no o mesmo que conhecer o territrio. Um nativo da regio do territrio conhece-o por meio de sua vivncia e identificao com este territrio.3:98 Milton Santos diferencia ainda territrio, espao, paisagem, populao e suas relaes. Ele utiliza o termo espao, no sentido amplo, como a conjuno entre a paisagem, a sociedade e a configurao territorial. Considera tambm que o territrio se transforma em espao medida que se sucedem as ocupaes histricas. A paisagem diferente do espao. A primeira a materializao de um instante da sociedade. Seria, numa comparao ousada, a realidade de homens fixos, parados como numa fotografia. O espao resulta do casamento da sociedade com a paisagem.4:25
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O espao geogrfico um conjunto indissocivel de sistemas de objetos (fixos) e de aes (fluxos) que se apresentam como testemunhas de uma histria escrita pelos processos do passado e do presente.4:28 Neste trabalho, descreve-se a experincia vivenciada por uma equipe de sade da famlia, responsvel por uma populao carente em seus aspectos socioeconmicos e culturais, moradores de um espao de territorialidade, cujos conflitos interferiam nas aes da equipe e eram promotores de excluso da assistncia sade para um determinado grupo residente na rea. DESENVOLVIMENTO Neste item, descrevem-se quatro fases da experincia vivenciada pelas autoras. Na primeira, narrada a situao encontrada no territrio. Na segunda, so descritos o levantamento de informaes e o mapeamento da rea; em seguida, realizou-se a escuta da comunidade para o estudo da dinmica social e histrica; e, por fim, criaram-se estratgias de interveno, que resultaram na reorganizao territorial da rea adscrita. A SITUAO ENCONTRADA Jaboato dos Guararapes, situado no litoral da regio metropolitana do Recife, o segundo maior municpio do estado de Pernambuco, com 256 km2. De acordo com estimativa do IBGE, em 2007, havia uma populao de 665.387 habitantes, sendo 63,12% residentes em rea urbana e 36,88%, em rea rural. Entre as seis regionais do municpio, a sexta abriga a comunidade onde foi desenvolvido este trabalho e localizada no bairro de Piedade com aproximadamente 4500 pessoas. Dados do censo do IBGE, no ano 2000, detectam que h extremas desigualdades sociais entre os moradores desse bairro. Por exemplo, o indicador de rendimento nominal mensal por pessoa responsvel por domiclio particular permanente na rea estudada de R$ 272,90 (enquanto a 3 km, na beira-mar do bairro, esse valor de R$ 8238,95), 34% da populao vivem com menos de um salrio-mnimo e 12% com mais de vinte. O ndice de condies de vida (ICV) composto por 18 indicadores, que refletem as dimenses: renda, educao, infncia, habitao e longevidade, variando de 0 a 1. Nessa regional, existem reas com ICV desde baixo risco a muito alto risco. O ICV foi desenvolvido pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) e pela Fundao Joo Pinheiro.
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Em 2008, as autoras iniciaram suas atividades na USF. Nos seis primeiros meses de trabalho, identificaram vrios problemas que dificultavam o desenvolvimento das atividades da equipe. O que mais chamou a ateno foi a excluso de uma parte da populao ao direito assistncia sade na USF. Essa excluso foi promovida por grupos da comunidade e aceita pelos profissionais de sade da famlia. Salienta-se que esse problema interferia nos processos de trabalho e eram desencadeadores de tenso interna na equipe e na comunidade. Foram observados excesso e m distribuio de usurios por Agente Comunitrio de Sade (ACS), uma mdia de 200 famlias por trabalhador, quando o preconizado pelo MS 150, chegando um dos agentes a ter sob seus cuidados 1000 usurios, quando o estimado 750. E, apesar da responsabilidade sanitria no territrio adscrito, havia famlias sem acesso aos servios prestados, o que era dificultado ainda pelos agendamentos de consulta, que no contemplavam as diferenas populacionais entre as microreas. As visitas domiciliares mdicas eram indicadas pelo ACS, sem discusso prvia em equipe, ora assumindo carter de intromisso, ora de negligncia. No havia acolhimento aos usurios, isto , no havia uma escuta qualificada das necessidades diariamente demandadas pela populao. Desse modo, o ambiente de trabalho, com todos esses problemas, era palco de constantes conflitos. Diante dessa situao, as autoras decidiram iniciar um trabalho na perspectiva de compreender a dinmica funcional da Unidade, bem como o contexto social, histrico e geogrfico da rea, de modo a promover no s a reestruturao do processo de trabalho, mas tambm a incluso da populao desassistida. LEVANTAMENTO DE INFORMAES E MAPEAMENTO DA REA A primeira iniciativa foi o levantamento de dados populacionais feito a partir da anlise de estudos sociossanitrios de anos anteriores, realizados pelas autoras. A leitura desses dados possibilitou a compreenso do territrio e dos problemas ali existentes. Constatou-se que essa populao de aproximadamente 4500 pessoas estava distribuda em cinco microreas, identificadas de 1 a 5. Nas de nmero 5 e 2, residia o maior nmero de usurios constitudos predominantemente por adultos jovens e crianas. Apesar da pouca implantao de programas sociais em toda a comunidade, nas microreas 5 e 2, observava-se o maior nmero de famlias desassistidas. Essa situao ocorria porque, em geral, faltava quelas pessoas
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a documentao necessria ao ingresso nos programas sociais. Todos os ACSs resistiam a se responsabilizar por essas duas microreas por serem as mais problemticas e conflituosas. Alm disso, os agendamentos das consultas eram realizados em horrios especficos para cada uma das microreas, a fim de evitar conflitos entre moradores dentro da unidade de sade. No territrio, a inexistncia de rede de esgoto constitua um importante problema de sade pblica. Porm, na microrea 5, a situao era mais grave em razo de 79,5% das famlias depositarem seus dejetos a cu aberto, enquanto, nas outras microreas, 98,5% da populao utilizavam fossa. Todos os residentes do territrio procuravam prioritariamente, por assistncia sade no PSF, no entanto os residentes nas microreas 1 e 4 procuravam em menor nmero sob a alegao de distncia da Unidade aliada falta de segurana na rea. Segundo diagnstico situacional feito pelas pesquisadoras, em outro momento, pode-se fazer uma reviso dos indicadores, observando-se que a Taxa Bruta de Natalidade vinha diminuindo ao longo do tempo e o nmero de bitos infantis permanecia estvel. Da populao economicamente ativa em toda a comunidade, ou que vinha procurando emprego no ltimo ano do perodo pesquisado, 42% eram desempregados ou biscateiros, 20% trabalhavam informalmente, 26% estavam no mercado formal, 6% eram de aposentados e 6% trabalhavam como catadores de lixo. Ressalta-se que os empregados do mercado formal residiam predominantemente na microrea 1, enquanto desempregados e catadores de lixo na microrea 5. Durante essa fase, tambm se detectou uma defasagem entre o nmero de moradores cadastrados, que era maior que o encontrado na pesquisa, o que sugere uma insero de no residentes. Por outro lado, ignorando a realidade local, a gesto municipal exigia medidas que criavam obstculos incluso de moradores desassistidos, como a manuteno de 187 famlias por ACS, a preservao do territrio delimitado, a no aceitao de permuta de parte do territrio entre PSFs contguos, bem como a recusa na criao de novas equipes. O segundo passo foi levantar o mapa do territrio. Foram obtidos mapas atravs do IBGE e imagens de satlite disponveis na internet. Essas informaes foram confrontadas com as ruas, becos e travessas do territrio para a composio de um mapa prximo da realidade da regio adscrita. As informaes relativas ocupao de casas em cada rua, terrenos e casas em construo foram obtidas em campo pelas autoras, e registradas para melhorar
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a estimativa da populao residente. Com a colaborao dos agentes comunitrios de sade, realizou-se a atualizao das informaes constantes na ficha A, que contm os dados de identificao da famlia, condies de moradia e saneamento, morbidade autorreferida, dentre outros, que integram o Sistema de Informao da Ateno Bsica, normatizado pelo Ministrio da Sade. A partir da anlise do ndice de Condies de Vida ICV, do distrito I, foi verificado que a comunidade se localiza em rea de alto risco, limitando-se ao sul com uma regio de acentuado alto risco sem cobertura de PSF. O ICV est sendo proposto como mtodo para identificao de diferenciais nos nveis de qualidade de vida e envolve longevidade, educao, renda, infncia e habitao, sendo classificado de 0 (pior condio) a 1 (melhor condio). ESCUTA DA COMUNIDADE - O ESTUDO DA DINMICA SOCIAL E HISTRICA Na terceira fase, procuraram-se os espaos para interao com as populaes residentes, de maneira que se pudessem conhecer os problemas relacionados ao PSF. Realizaram-se reunies com pequenos grupos de moradores e com as ACSs. Nessas reunies, relataram-se informaes relativas histria da comunidade, no sentido de se conhecer a origem das diferenas sociais ali existentes. No local, havia duas populaes que se mantinham em conflito. A comunidade, aqui denominada A, residia prxima a um outro PSF, porm no em sua rea de abrangncia. A outra, denominada B, residia em uma rea de invaso, em condies de extrema pobreza e ocupava a extremidade do territrio, em uma Vila construda especificamente para abrigar essa populao. No ano 2000, ambas reivindicavam a construo de um PSF. Na poca, a comunidade B condicionou sua transferncia da invaso para a Vila construo de um PSF nesse espao. No entanto, apenas uma Unidade de Sade da Famlia foi construda para atender ao pleito de ambas, fato que acentuou ainda mais os conflitos ali existentes. Todos os dados coletados foram importantes, porm aqueles que resgataram a histria foram fundamentais para a compreenso das territorialidades ali existentes. ESTRATGIAS DE INTERVENO Durante oito meses de trabalho, realizaram-se visitas e encontros com ambas as populaes e com a equipe de trabalho. Detectou-se que, na rea, havia uma populao de 4659 moradores, com uma estimativa de crescimento
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populacional de curto prazo, por causa da existncia de terrenos, unidades habitacionais desocupadas e em construo. Em conjunto com os moradores, o territrio foi dividido em oito microreas classificadas de acordo com as condies sociossanitrias, com uma mdia de 162 famlias cada e, aproximadamente, 630 usurios. As informaes das cinco microreas anteriores foram preservadas em arquivos para estudos futuros de indicadores. Decidiu-se tambm elevar o nmero de agentes comunitrios nas reas em que os indicadores sociais e de sade estudados apontavam uma maior necessidade de assistncia, passando a microrea 5 a dispor de cinco ACSs e a microrea 2, de trs ACSs. Os ACSs que no tinham interesse em assumir as microreas 5 e 2 observaram que o trabalho, antes excessivo, cheio de tenses e conflitos seria dividido de modo equitativo entre a equipe. As visitas domiciliares foram organizadas de modo que mais trabalhadores estivessem circulando em reas de risco, minimizando questes de segurana. Aps essas medidas, obtiveram-se os seguintes resultados: diminuio das barreiras de acesso populao B, sob clima de excluso na Unidade; pactuao da garantia de atendimento s pessoas no residentes, mas hospedadas em residncias dos comunitrios, caso necessitassem; garantia de consultas iniciais e de seguimento apenas para os residentes, o que resultou em um incentivo aos moradores em declarar os reais residentes em suas habitaes. O agendamento das consultas foi aberto para todas as microreas de forma igualitria, e esse fato possibilitou o encontro dos residentes de todas as microreas na recepo da USF. Um resultado adicional do trabalho foi a reorganizao do arquivo de pronturio das famlias, com rtulos de identificao de contedo, sequenciados por microreas, alm da confeco de novas carteiras de acesso para os usurios. As fichas A foram atualizadas e organizadas em pastas por rua e por microrea, com a locao das casas em cada rua frente de cada pasta. Desse modo, qualquer trabalhador, mesmo inexperiente, podia localizar pronturios e fichas dos comunitrios que procuravam a Unidade.

CONCLUSES A experincia aqui relatada pode sugerir que nem sempre as instituies e equipes de sade da famlia consideram a dinmica social dos espaos nos estudos para implantao de um PSF. Nesse sentido, o planejamento das aes na ateno bsica deve resultar, em parte, da observao e do registro da maneira como as pessoas vivem, como se relacionam, seus credos, cultura, geografia do local, fluxo de movimentao, como adoecem e se recuperam. E, do mesmo modo, no se pode prescindir de aes intersetoriais, bem como da participao popular, sem a qual no haveria a compreenso da territorialidade. A insero de uma unidade de sade da famlia em um territrio permite conhecer a forma como a populao se organiza, reage aos seus problemas sociais e de sade. Assim, possvel atuar de maneira que haja, paulatinamente, transformaes num processo vivo e dinmico a servio do direito sade e vida. REFERNCIAS 1. Brasil. Ministrio da sade. Lei n 8080 de 19 de setembro de 1990. Braslia, DF: MS; 1990. 2. Barcellos C, Pereira MP. O Territrio no Programa Sade da Famlia. Hygeia. 2006 jun; 2(2):47-55. 3. McWhinney IR, Freeman T. Manual de Medicina de Famlia e Comunidade. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2009. 4. Santos M. Metamorfoses do Espao Habitado. So Paulo: Hucitec; 1988.

Recebido: agosto de 2010 Aprovado: outubro de 2010

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