ARTCULO DE REVISIN

La Investigacin Operativa y la Epidemiologa I

Anbal Velsquez1

INTRODUCCIN En la Segunda Guerra Mundial, jefes militares britnicos pidieron a cientficos e ingenieros que analizaran varios problemas militares: el despliegue del radar y la administracin de un convoy, las operaciones de bombardeo, de ataque contra submarinos y colocacin de minas. Estos ingenieros y cientficos aplicaron las matemticas y el mtodo cientfico a las operaciones militares, a lo que llamaron investigacin de operaciones.1 En la actualidad, el trmino investigacin de operaciones se refiere a la ciencia de la administracin, es un planteamiento cientfico a la toma de decisiones, que busca determinar cmo disear y operar mejor un sistema, normalmente bajo condiciones que requieren la asignacin de escasos recursos, para lo cual se han diseado modelos matemticos y programas de computadora que son de utilidad en la toma de decisiones y en la solucin del problemas. En la dcada de 1950, se comenz a aplicar algunas de las tcnicas especficas de investigacin operativa a problemas relacionados con la administracin y planificacin de servicios de salud. La mayor parte emplearon tcnicas originalmente desarrolladas para aplicacin en el campo industrial y que requirieron un cierto grado de sofisticacin matemtica, esta fue la razn por la que no fue utilizada ampliamente por los investigadores en salud y los administradores de programas.2 La investigacin operativa es un concepto aplicado al sector salud a partir de la dcada de los 80, y se defini como un proceso de solucin de problemas,2 aplicada a identificar problemas prioritarios y a disear y evaluar polticas y programas que reporten beneficios para la salud. Este tipo de investigacin ha sido denominada con diversos nombres tales como investigacin en servicios de salud, investigacin en necesidades de personal de salud,

investigacin aplicada, e investigacin orientada hacia la toma de decisiones. 3 Sin embargo, no queda claro an la distincin con otras tcnicas de investigacin, por lo que en este primer artculo se discutirn sus caractersticas y se mostrar su uso en epidemiologa. En esta primera parte se introducir un ejemplo en infecciones intrahospitalarias para mostrar cmo la epidemiologa permite obtener informacin para disear investigaciones operativas y en el siguiente artculo (prximo nmero de esta Revista) se desarrollarn los pasos de una investigacin operativa siguiendo este mismo caso.

Definicin de la investigacin operativa en los programas y servicios de salud. Se denomina investigacin operativa porque se enfoca en la observacin de las operaciones que se realizan en los programas y servicios de salud, estas operaciones son responsabilidad de los gerentes, administradores y formuladores de polticas, de acuerdo a esto la investigacin operativa no se ocupa de problemas que afectan la demanda sino de la oferta de servicios.4 La investigacin operativa busca soluciones prcticas y ofrece alternativas viables para las operaciones no satisfactorias. F. Len clasifica en tres las operaciones de los programas de salud y de los servicios clnicos en preparacin para la entrega de servicios, entrega de servicios propiamente dicha y evaluacin de ambas.5 Segn Fisher y cols. la investigacin operativa se define como un proceso, una manera de identificar y resolver problemas de los programas (...) un proceso continuo de cinco pasos bsicos, estos cinco pasos bsicos son: 6 La identificacin y diagnstico del problema. Seleccin de la estrategia de solucin. Experimentacin y evaluacin de la estrategia. Divulgacin de la informacin. Utilizacin de la informacin.

Profesor de Post grado de Epidemiologa. Facultad de Medicina Humana. UNMSM. Asesor en Epidemiologa de Development Associates Inc. para el Proyecto PRAES-USAID. Blog: http://reformasalud.blogspot.com/ Correspondencia a: anibal.velasquez@gmail.com

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Esta definicin fue objetada por Ross y cols. porque consideraron que los estudios no deben limitarse a resolver problemas sino tambin a aprovechar oportunidades, que no todos los resultados de las investigaciones se utiliza en la prctica por razones fuera del control de los investigadores o administradores, y que los estudios descriptivos deben ser incluidos en la investigacin operativa y no nicamente los estudios experimentales.7 Frente a esta discrepancia Len propone, con un modelo integrador, que los estudios descriptivos y experimentales cuyo objeto de estudio sean las operaciones de un programa se denominen tambin investigaciones operativas. Considero que si se utilizara esta definicin ms amplia de la investigacin operativa, podra llevar a confusin. Es preferible darle una caracterstica propia a la investigacin operativa, esto no quita que para estudiar las operaciones de un programa se puedan aplicar otras tcnicas y tipos de investigacin (evaluacin del desempeo, monitoreo, supervisin, auditora, control de calidad, anlisis situacional, entre otros). Por esta razn, con fines de esta revisin, la definicin que utilizamos en este artculo se basa en las propuestas de Blumenfeld y Fisher:2, 6

tienen mayor importancia en determinada poblacin, determinar poblaciones en situacin de riesgo . La informacin que provee la epidemiologa constituye una base para la toma de decisiones. La aplicacin de la epidemiologa en la salud pblica fue descrita aos despus por el mismo autor (Dever, 1997) cuando propone que la prctica de la salud pblica (la toma de decisiones, el planeamiento, las polticas y el anlisis de los programas de salud) debe basarse en evidencias, y una de estas evidencias son las mediciones epidemiolgicas.9 Dentro de un modelo de mejora continua de la calidad de la prctica de salud pblica, la epidemiologa se ubica en el planeamiento, para identificar las causas de los problemas. Frente a estas consideraciones, el epidemilogo est en constante relacin con los administradores de servicios y de programas, y los informes que recoge de los sistemas de vigilancia, anlisis situacional, investigacin de brotes e investigaciones epidemiolgicas son reportadas a los que toman decisiones. Evidentemente que no nos estamos refiriendo a simples datos sino a informacin debidamente analizada e interpretada utilizando herramientas estadsticas y diseos epidemiolgicos. En la prctica el epidemilogo identifica factores que explican la situacin de una enfermedad o dao y que se relacionan con operaciones que se realizan en los programas y servicios de salud, es decir que dependen de la accin de los encargados de la oferta de los servicios y que son susceptibles de ser mejoradas. Sin embargo, muchas veces no se pueden tomar decisiones para realizar estos cambios con la informacin que proviene de estas evaluaciones y estudios epidemiolgicos, debido a que cualquier decisin requiere la utilizacin de recursos y del convencimiento de tomadores de decisiones de que la medida propuesta ser costo-efectiva, tendr el efecto esperado, que podr prevenir situaciones que lamentar, incrementar la productividad, reducir gastos, o mejorar la calidad de atencin. A pesar que muchas veces el epidemilogo recomienda alguna accin que debera realizarse para mejorar la gestin de la administracin de un programa o servicio, estas sugerencias no se aplican debido a que falta un sustento que permita demostrar que la accin propuesta tendr el efecto esperado. Por lo general el epidemilogo no se involucra en la ejecucin de intervenciones asumiendo que ese papel no le corresponde. Los hechos han demostrado que muchas de las propuestas o recomendaciones no se realizan, ni se ejecutan. Esto se debe en parte a que no hay un responsable de poner a prueba soluciones que atiendan los factores relacionados a las operaciones, no encontrndose en la estructura administrativa de un establecimiento de salud o de un programa un rea que se encargue de esta tarea.

La investigacin operativa es un proceso para analizar problemas en las operaciones de programas y servicios de salud, desarrollar soluciones y experimentar soluciones utilizando el mtodo cientfico; estas soluciones deben estar dirigidas a mejorar la calidad, la eficiencia y efectividad de los programas y servicios de salud, por lo cual debern ser coordinadas con los administradores y responsables de la conduccin de los mismos.

La investigacin operativa y la epidemiologa. La epidemiologa en estos momentos ocupa un papel importante en la administracin de los servicios y de los programas de salud, bsicamente aportando informacin sobre el comportamiento de los daos y los factores que lo condicionan, y explicando las formas de propagacin de las enfermedades. La aplicacin en la administracin, la planificacin y evaluacin de los servicios de la salud fue descrita por Dever8 en 1991. Este autor refiere que la epidemiologa contribuye a la elaboracin del diagnstico de una comunidad respecto de la existencia, naturaleza y distribucin de la salud y la enfermedad, as como para controlar los cambios ocurridos en un tiempo y lugar; y que mediante la aplicacin de los principios y mtodos epidemiolgicos, los administradores de los servicios de salud puede precisar cules son las enfermedades que

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Para hacer que las soluciones propuestas puedan ser experimentadas se requiere el diseo y ejecucin de investigaciones operativas, entonces se necesita de un personal entrenado para que aborde la tarea de probar soluciones derivadas de la investigacin epidemiolgica. El epidemilogo, dadas las caractersticas de su formacin en herramientas estadsticas y diseos de investigaciones, es la persona indicada para asumir este papel. Este nuevo rol permitir que el epidemilogo se integre mucho ms con el equipo de gestin de los servicios y programas de salud. Seguidamente, se desarrollar paso a paso una investigacin operativa, y cmo a partir de una investigacin epidemiolgica se puede obtener informacin de problemas en las operaciones de un servicio o programa de salud. Con este fin, se expondr una experiencia de la investigacin operativa en el control de infecciones intra-hospitalarias.

significativos en la prevalencia de este tipo de infecciones en los aos siguientes, tal como se observa en la Tabla 1.

Tabla 1: Prevalencia puntual de las IIH de un hospital de la Seguridad Social del Per.1997 - 1999.
Casos de infecciones intrahospitalarias 115 199 193 Nmero de camas encuestadas 1009 1214 1328 Prevalencia puntual 11.4 % 16.0 % 14.5 %

Ao 1997 1998 1999

Detectando problemas epidemiolgicos.

operativos

con

estudios

Adems de los estudios de prevalencia, desde 1997 se realizaba una vigilancia epidemiolgica activa de las infecciones nosocomiales detectndose mensualmente los casos nuevos en los servicios con mayores tasas de estas infecciones. En 1998 se realizaban reportes mensuales al directorio del hospital y tampoco se reducan significativamente las IIH. En 1999 se realiz nuevamente el estudio de prevalencia puntual (ver Tabla 2) y a su vez se estudiaron factores de riesgo extrnsecos e intrnsecos de los pacientes que se encontraban hospitalizados, para lo cual se utiliz un diseo transversal. Los factores de riesgo extrnsecos son de nuestro inters en esta revisin debido a que se pueden identificar problemas en los procesos que se encuentren relacionados a los factores de riesgo encontrados.

El sustento para que la epidemiologa sea fuente de informacin de problemas en las operaciones de los programas y servicios de salud se halla en los objetivos de la epidemiologa. La epidemiologa tiene como objetivo estudiar la aparicin, distribucin y desarrollo de las enfermedades, y describir el estado de salud de las poblaciones como base para el planeamiento, evaluacin y administracin de los sistemas de promocin y recuperacin de la salud; as como identificar a los grupos ms vulnerables a los daos, con base en la determinacin de los factores de riesgo que lo condicionan. Muchos de estos factores son debidos a las operaciones de los programas y servicios de salud. La identificacin de factores puede ser realizada mediante estudios epidemiolgicos, dado que los diseos epidemiolgicos permiten determinar la fuerza de asociacin que tienen estos factores con la enfermedad o dao estudiado. Los diseos que pueden identificar factores asociados de manera exploratoria son los estudios transversales y los estudios de caso-control. Un ejemplo de un estudio transversal que identifica factores que dependen de las operaciones de un establecimiento de salud es el que se expone a continuacin: Estudio de factores de riesgo asociados a las infecciones intrahospitalarias. En un hospital de la Seguridad Social del Per se realizaban estudios de prevalencia puntual de infecciones intrahospitalarias (IIH) desde 1997, y por lo general los resultados de la prevalencia eran informados al directorio del hospital, sin embargo no se producan cambios

Tabla 2: Factores de riesgo extrnsecos asociados a las infecciones intrahospitalarias en un hospital del Seguro Social, 1999.
Factor de riesgo extrnseco Herida contaminada Herida sucia Ciruga de cabeza y cuello Ventilacin mecnica Traqueostoma Nutricin parentenal Con IIH % 13.8 1.6 1.6 9.3 4.9 7.7 Sin IIH % 0.3 0.2 0.2 1.4 0.8 1.8

OR 21.8 9.5 9.5 7.2 5.9 4.4

P 0.001 0.020 0.020 0.001 0.001 <0.000

En este hospital los factores de riesgo de mayor importancia fueron un sitio quirrgico (herida) contaminado antes de la intervencin (OR=21.8), pacientes en los que se realiz ciruga de cabeza y cuello (OR=9.5), pacientes con sitio quirrgico sucio (herida sucia) (OR=9.5), los que recibieron ventilacin mecnica

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(OR=7.2), y los que tuvieron traqueotoma (OR=5.9). Cada factor de riesgo extrnseco encierra una serie de procesos que dependen de los proveedores y de los administradores de salud y estos se pueden analizar siguiendo algunas tcnicas que se proponen en la primera fase de la investigacin operativa, stas ser desarrolladas en el siguiente artculo. El proceso de la investigacin operativa en los programas y servicios de salud. Una vez identificados los factores de riesgo se puede seguir con el proceso de la investigacin operativa que tiene las siguientes fases: Fase I: Anlisis del problema. Fase II: Desarrollo de la solucin. Fase III: Validacin de la solucin. El anlisis del problema consiste en analizar los procesos (operaciones) de los programas o servicios de salud que dependen de la oferta y que intervienen para que el factor se produzca. El anlisis de los procesos y operaciones deben ser realizadas con los administradores y/o proveedores de salud involucrados en el factor de riesgo. Pueden participar tambin representantes de los usuarios de los servicios o programa. Si es necesario mayor informacin se puede complementar con tcnicas cualitativas para profundizar en el conocimiento de los procesos y operaciones relacionadas al factor de riesgo seleccionado, tales como grupos focales, entrevistas de profundidad, entrevistas estructuradas, guas de observacin, etc. Se pueden utilizar herramientas de la calidad, y otros estudios o informes tcnicos que ya hayan realizado un anlisis de los procesos u operaciones relacionadas al factor seleccionado. Una vez descritos los procesos y sus interrelaciones se proceder a definir el problema ms importante que requiere una solucin. El desarrollo de la solucin se realiza despus de haber escrito y analizado el sistema y habiendo establecido las prioridades. La clave de esta fase consiste en definir el objetivo de la solucin y especificar la solucin y el resultado esperado. La propuesta de las soluciones deber estar basada en evidencias, es decir, producto de revisiones sistemticas. Con estas evidencias y la solucin propuesta nuevamente se organiza una reunin con los administradores y proveedores de salud, as como con los beneficiarios del programa o del servicio, para evaluar la factibilidad de la solucin. Luego de seleccionada la solucin se procede ha describir la intervencin, definir operacionalmente las variables y proponer el diseo para validar la solucin. La ejecucin de la investigacin operativa se realiza con base en un protocolo que debe ser realizado de tal manera

que permita conseguir el apoyo institucional y financiero del proyecto. Se realizar considerando los supuestos que podran afectar la validez de la prueba de la solucin. Este paso es importante porque una investigacin operativa est expuesta a continuos cambios en las operaciones que pueden afectar la intervencin o los resultados esperados. Por lo general, esta situacin est fuera del control del investigador, en consecuencia, se debe estar atento a todas las circunstancias y hechos que se presenten durante la ejecucin de la investigacin que podran afectar los resultados del estudio. Finalmente, los resultados debern ser presentados de tal manera que pueda ser fcilmente comprendido por los administradores y proveedores de salud para que puedan tomar las decisiones respectivas. No olvidar que la razn primordial de este tipo de investigaciones es que se utilicen en la toma de decisiones, por este motivo se debe planear una estrategia que convenza a los responsables de tomar decisiones, para invertir recursos y modificar las operaciones con las intervenciones que se quieren experimentar con la investigacin operativa.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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