TRASTORNO BIPOLAR AFECTIVO

A continuacin se propone una sntesis descriptiva general del trastorno Bipolar Afectivo, teniendo en cuenta principalmente la referencia de los manuales psiquitricos DSM IV-TR y CIE-10. Se presenta una contextualizacin epidemiolgica, la descripcin general del trastorno, la sintomatologa, las diferentes clasificaciones, causas, diagnstico, intervencin y pronstico. Es importante resaltar que el origen y la evolucin del trastorno bipolar afectivo, como todo trastorno a nivel mental, esta determinado por las condiciones subjetivas de cada persona que lo est viviendo y su mundo de relaciones.

Contextualizacin epidemiolgica: El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) esta caracterizado por un alto grado de recurrencia y cronicidad, segn la OMS es la sexta enfermedad en causar el mayor nmero de pacientes incapacitados en el mundo, acarreando costos personales, sociales y econmicos. Adicionalmente, la gran incidencia de intentos de suicidio y das laborales perdidos en las personas afectadas por este trastorno, lo asocian con niveles importantes de morbilidad y mortalidad. Se ha establecido que la prevalencia mundial del TAB I, varia entre 0.4 - 1.6% y el TAB II en 0,51, en la poblacin general, con una distribucin homognea alrededor del mundo. (American Psychiatric Association, 2002).

En el ltimo Estudio Nacional de Salud Mental en Colombia mostr una prevalencia de 1.8%, relevando el impacto de este problema en la salud pblica de nuestra Poblacin. Segn el estudio de salud mental que se realiz en 2011 en Medelln, con los RIPS (Registro Individual de Prestacin de Servicios), que reportan las instituciones prestadoras de servicios de salud, dados los motivos de consulta, se encontr que el trastorno bipolar afectivo se encuentra entre las 10 primeras causas de consulta externa, hospitalizacin y atencin por urgencias.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS http://148.228.156.172/DSMIV/DSMIV/GUIA.PDF http://www.bipolarweb.com/Articulos/trastornobip.htm

 http://www.Manual%20de%20Psicoeducaci%C3%B3n%20para%20el%20Tr astorno%20Bipolar.pdf http://www.medellin.gov.co/irj/go/km/docs/wpccontent/Sites/Subportal%20d el%20Ciudadano/Salud/Secciones/Plantillas%20Genricas/Documentos/20 11/Salud%20Mental/Gestin%20Conocimiento/Informe%20RIPS%20Salud %20Mental%202010.pdf http://www.psiquiatria.org.co/BancoMedios/Documentos%20PDF/3cr_mono grafia_neuroanatomia_y_neurofuncionalidad_en_tab_i.pdf Vzquez, Gustavo; Strejilevich, Sergio y otros. Trastornos bipolares. Conceptos clnicos, neurobiolgicos y teraputicos . Editorial: EDITORIAL MDICA PANAMERICANA. 2006. American Psychiatric Association. Gua clnica para el tratamiento del trastorno bipolar. Ed. ARS Mdica. 2001

Flrez I Formenti, Tomas de. DSM IV TR Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales. Masson Elsevier, 2003 1 ed. Esta edicin, Texto Revisado, recoge las ltimas actualizaciones, que parten de una exhaustiva revisin de la literatura sobre las investigaciones en trastornos mentales publicadas desde la aparicin del DSM-IV hasta la fecha, as como la actualizacin de los cdigos CIE-9 y CIE-10. La lista de cdigos CIE-10 es la dcima versin de la Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y otros problemas de salud (en ingls ICD, siglas de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) y determina los cdigos utilizados para clasificar las enfermedades y una amplia variedad de signos, sntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daos y/o enfermedad. Cada condicin de salud puede ser asignada a una categora y recibir un cdigo de hasta seis caracteres de longitud (en formato de X00.00). Cada una de tales categoras puede incluir un grupo de enfermedades similares.

TRASTORNO BIPOLAR AFECTIVO EN EL DSM-IV DSM-IV - Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales contiene una clasificacin de los trastornos mentales y proporciona descripciones claras de las categoras diagnsticas, con el fin de que los clnicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar informacin y tratar los distintos trastornos mentales. La edicin vigente es la cuarta, DSM-IV, en su versin revisada, DSM-IV-TR. En el DSM-IV el trastorno bipolar se encuentra clasificado en los trastornos del estado de nimo Aqu se clasifican los trastornos cuya caracterstica principal es una alteracin del humor. El DSM-IV define, por una parte, episodios afectivos, de carcter depresivo (estado de nimo deprimido o prdida del inters o sensacin de placer), o manaco, (estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable). Estos episodios se combinaran generando diversos patrones, constituyendo as los diferentes trastornos del nimo: Episodios afectivos Episodio depresivo mayor Episodio manaco Episodio mixto Episodio hipomanaco

Trastornos depresivos (con episodios depresivos) Trastorno depresivo mayor, episodio nico. Trastorno depresivo mayor, recidivante. Trastorno distmico Trastorno depresivo no especificado

Trastornos bipolares Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno ciclotmico Trastorno bipolar no especificado

El trastorno bipolar afectivo - Descripcin Las primeras descripciones sistemticas que incorporaron a la depresin y a la mana dentro de una misma entidad clnica corresponden a Areteo de Capadocia en el siglo II D.C. Posteriormente, durante el siglo XIX, se realizaron las primeras descripciones detalladas de la Folie Circulaire de Falret y la Folie a double forme de Baillarger. Sin embargo, fue Emil Kraepelin quin delimit con precisin las fronteras de la enfermedad, agrupando todas las formas de mana y depresin en una nica entidad que denomin psicosis maniaco-depresiva. Hasta ese momento, los trastornos afectivos eran conceptualmente entendidos como un continuum dentro de un mismo cuadro clnico. En la segunda mitad del siglo XX, Leonhard y otros autores propusieron la existencia de dos enfermedades diferentes: los trastornos afectivos unipolares y los trastornos afectivos bipolares. Durante los ltimos aos, el advenimiento de sistemas clasificatorios diagnsticos internacionales y estandarizados, ha puesto nfasis en la comprensin de los trastornos afectivos unipolares y bipolares como dos entidades diferenciables en su presentacin clnica y curso evolutivo. Dicha perspectiva diagnstica ha demostrado su validez en diferentes estudios bien replicados y resulta central al momento de plantear alternativas teraputicas. El trastorno afectivo bipolar se presenta en todas las culturas y razas con tasas de prevalencia similares del orden de un 1,6%. Sin embargo, estudios que consideran todo el rango del espectro bipolar, reportan una prevalencia a lo largo de la vida que oscila entre un 3.7% y 6%. Por otra parte, la razn de hombres/mujeres afectadas es de 1.3 es a 2.1 respectivamente. Si bien el TAB puede desarrollarse a cualquier edad, el momento de ms frecuente presentacin es entre los 15 y 19 aos; debutando en un 59% de los casos durante la niez o adolescencia.

Manifestaciones clnicas Desde un punto de vista conceptual, esta entidad nosolgica puede entenderse como un conjunto de enfermedades cuyo factor comn es la presencia, en su curso clnico, de un episodio manaco o hipomanaco y de episodios afectivos de polaridad opuesta a lo largo de su curso evolutivo. As, las descripciones clsicas de Falret y Kraepelin ya reconocan la presencia de fases clnicas diferenciables en: depresin, mana, hipomana, fases mixtas e interfases de remisin sintomtica. Desde un punto de vista formal el DSM IV describe 4 tipos de trastornos bipolares: Trastorno bipolar I: Corresponde al patrn clsicamente descrito como psicosis manaco-depresiva. Su sello clnico es la presencia de al menos un episodio de mana, asociado o no a episodios de hipomana, depresin o a estados mixtos. La mana debe ser entendida como un estado psicofisiolgico caracterizado por 3 elementos centrales: humor patolgicamente elevado, actividad motora

aumentada e ideas de grandiosidad. Junto a estas caractersticas es posible observar una aceleracin en el curso del pensamiento y lenguaje, prdida de las sutiles claves que rigen la interaccin social, aumento del deseo sexual, hiperfagia, insomnio y manifestaciones psicticas. Desde el punto de vista afectivo, es tambin posible observar, la presencia de irritabilidad e ira ante estmulos mnimos. Dos caractersticas clnicas de importancia en la mayora de los episodios manacos son la falta de insight y el deterioro del funcionamiento social y laboral. Esto ltimo determina graves consecuencias para el paciente y su entorno. Trastorno bipolar II: Describe a un grupo de pacientes que presentan episodios depresivos mayores recidivantes, alternados con fases de hipomana de al menos 4 das de duracin. Por definicin, el trastorno bipolar II no presenta episodios de mana ni fases mixtas. El concepto de hipomana hace referencia a un estado caracterizado por una elevacin patolgica del humor de intensidad leve a moderada, aumento en la energa y actividad fsica y a un optimismo poco habitual. Durante un episodio de hipomana generalmente se conserva el insight y no se produce un deterioro en el rendimiento social y laboral. Trastorno ciclotmico: Se refiere a un grupo de pacientes que presentan variaciones cclicas del humor caracterizadas por numerosos perodos de sntomas hipomanacos de menos de 4 das de duracin, alternados con perodos de sntomas depresivos que no alcanzan a constituir un episodio afectivo mayor. Las primeras descripciones realizadas por Kraepelin consideraban a la ciclotimia como una forma de temperamento que predispona a frecuentes fluctuaciones del estado psquico. Trastorno bipolar no especificado: Incluye a los trastornos con caractersticas bipolares, pero que no cumplen estrictamente con los criterios planteados para los 3 trastornos previamente descritos.

En resumen: El trastorno bipolar I se caracteriza por uno o ms episodios manacos o mixtos, habitualmente acompaados por episodios depresivos mayores. El trastorno bipolar II se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores acompaados por al menos un episodio hipomanaco. El trastorno ciclotmico se caracteriza por al menos 2 aos de numerosos perodos de sntomas hipomanacos que no cumplen los criterios para un episodio manaco y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

El trastorno bipolar no especificado se incluye para codificar trastornos con caractersticas bipolares que no cumplen criterios para ninguno de los trastornos bipolares especficos definidos en esta seccin (o sntomas bipolares sobre los que se tiene una informacin inadecuada o contradictoria).

Sntomas De las fases maniacas: Sentirse extraordinariamente "eufrico" o irritable. Necesitar mucho menos sueo que normalmente y aun as continuar con energas. Pensar con gran rapidez y desordenadamente. Hablar rpidamente y descontroladamente. Gran desconcentracin. Le cuesta mantener la atencin en un solo tema. Posee un sentimiento de "grandiosidad". Se cree capaz de grandes empresas en todo orden de cosas llegando a ser temerario. Puede gastar dinero en exceso o tender a la promiscuidad sexual. En casos extremos puede llegar a sufrir delirios o alucinaciones.

De las fases depresivas: Prdida de inters por las cosas que normalmente eran placenteras. Problemas de sueo; por exceso o por defecto. Alteraciones en la alimentacin; o prdida de apetito o comer demasiado. Problemas para concentrase o para tomar decisiones. Prdida de energa, cansancio injustificado

De las Fases Mixtas Las fases mixtas consisten en una mezcla de sntomas de fase manaca y de fase depresiva. Algunos pacientes bipolares presentan fases mixtas de forma aislada, pero lo ms frecuente es que las fases mixtas sean una continuacin de una fase manaca o bien una transicin entre una fase manaca y una fase depresiva. Presentan los siguientes sntomas:

Aceleracin del pensamiento Hiperactividad a la par que ideas negativas y pensamientos depresivos. Ansiedad e irritabilidad

De las Fases de remisin Son los perodos en que, tras la recuperacin de una crisis de cualquier tipo el estado de nimo se va normalizando y los sntomas del trastorno bipolar, desaparecen prcticamente por completo. Estas fases de remisin las denominamos fases de eutimia. (Eutimia significa estado de nimo correcto"). Durante esta fase de eutimia se debe prevenir cualquier sntoma que anuncie una nueva crisis. Para ello es imprescindible seguir las recomendaciones del mdico-psiquitra y la medicacin-preventiva. Dicha medicacin est destinada a alargar el mximo tiempo posible la fase de remisin e impedir, o cuanto menos suavizar, la aparicin de un nuevo episodio del Trastorno bipolar. .

Diagnstico Generalmente se suele tardar en diagnosticar la enfermedad. Se habla de un promedio de diez aos en llegar a saber que una persona sufre el trastorno bipolar. Habitualmente se considera que se trata de una depresin o de otro tipo de enfermedad y hasta que no se produce un episodio de mana no se suele poder determinar. Las caractersticas ms importantes del trastorno afectivo bipolar son las siguientes: Es un trastorno orgnico (no psicolgico) que depende de alteraciones biolgicas del cerebro. Es un trastorno crnico. La persona que haya tenido un episodio de mana o de hipomana, aunque haya sido solamente uno, debe tener precauciones toda su vida para que no se repitan estos episodios. Requiere tratamiento biolgico con medicamentos que regulan el funcionamiento de los neurotransmisores cerebrales. El tratamiento debe ser crnico, a temporadas muy largas, o de por vida en aquellos casos con tendencia a las recadas constantes. Qu enfermedades se presentan junto con el trastorno afectivo bipolar? Es muy frecuente que las personas con trastorno bipolar presenten otras enfermedades psiquitricas. Es reiterada la asociacin con trastornos por dependencia o por abuso de sustancias, o con trastornos inducidos por ellas. Es factible que se asocien trastornos de la personalidad o dificultades para el control de los impulsos. A veces es difcil discernir si los sntomas corresponden a un trastorno de personalidad o a un episodio manaco. Lo importante, en estos casos, es tratarlos como si de sntomas manacos se tratase.

Tambin son frecuentes los episodios de ludopata (juego patolgico) y comportamientos antisociales. Cmo evoluciona? Una vez que la enfermedad aparece existe el riesgo, ya para toda la vida, de tener recadas. El nmero medio de episodios durante los 10 primeros aos de la enfermedad es de 4 y se ha descrito un acortamiento de los ciclos de la enfermedad en el curso de su evolucin. Un grupo de pacientes, entre el 15-20 de los atendidos en clnicas especializadas de trastornos afectivos, sufren un curso maligno de la enfermedad de al menos cuatro episodios anuales. Este curso llamado de ciclos rpidos es sinnimo de mala respuesta teraputica y de cronicidad. La duracin de los episodios es muy variable, de das a meses o incluso aos. Los manacos son ms cortos que los depresivos. Sin tratar, los primeros suele durar unos pocos meses pero los depresivos pueden superar los seis meses. La recuperacin suele ser completa, pero en algunas ocasiones los pacientes continan manifestando sintomatologa afectiva de modo persistente agotamiento fsico. No suelen darse cuenta de que estn enfermos, se sienten mejor que nunca, no aceptan el tratamiento y no entienden por qu los dems tiene otra opinin sobre su conducta, lo que les coloca en situaciones sociales y familiares difciles. En casos severos puede haber sntomas psicticos (alucinaciones y delirios).

Cul es la causa del trastorno bipolar? El trastorno bipolar es una enfermedad de naturaleza biolgica compleja de origen familiar, donde otros factores fisiolgicos o ambientales contribuyen a desencadenarla: estrs ambiental, falta de sueo, frmacos, drogas El factor gentico: Se considera que el trastorno bipolar es de origen familiar como lo demuestran numerosos estudios en este campo: el riesgo de padecer la enfermedad entre los familiares de primer grado de los pacientes con TBPI es 7 veces superior con respecto a la poblacin general y el riesgo de padecerlo en un gemelo monocigtico (aquellos que comparten el 100 de los cromosomas con su hermano) es 60 veces superior a la poblacin general y 3 veces ms frecuente que en los gemelos dicigticos (solo comparten el 50 de los cromosomas). Sin embargo, la concordancia no es del 100 como debera suponerse si solo las causas genticas interviniesen en la aparicin del trastorno, lo que sugiere que otros factores como los ambientales (biolgicos o no) podran interactuar con el riesgo gentico.

Se considera que la causa, como en la mayora de las enfermedades, no se debe a un solo gen y se piensa en trminos de heterogeneidad gentica: diferentes casos pueden transmitirse por diferentes mecanismos genticos, y, a veces, necesitarse para su expresin factores ambientales aadidos e incluso haber casos sin determinacin gentica alguna. Estudios bioqumicos: Las alteraciones genticas seran las responsables ltimas de producir una alteracin en el balance de determinados neurotransmisores implicados en la regulacin del humor como son la noradrenalina, acetilcolina, serotonina, GABA, sustancias encargadas de transmitir los mensajes de una neurona a otra en los circuitos nerviosos que controlan el estado de nimo (cerebro lmbico). Estudios moleculares: Estudios ms recientes han encontrado disfunciones en los llamados segundos mensajeros, molculas que se encuentran en el interior de las neuronas y que una vez activados por los neurotransmisores, considerados como primeros mensajeros, a travs de la protena G (situada en la membrana celular) producen cambios tanto en la membrana celular (capa que cubre la clula) como en el ncleo (cetro de control de la clula), acomodando el funcionamiento de la neurona a su actividad y cuyo desajuste ocasionara los cambios en el estado de nimo observados en la enfermedad. El factor ambiental: Los pacientes bipolares son ms vulnerables al estrs ambiental tanto fsico (falta de sueo, cambios estacionales, endocrinos (puerperio), exceso de actividad, consumo de estimulantes) como emocional (conflictos familiares, problemas laborales) y pueden precipitar recadas tanto manacas como depresivas. Debe tenerse en cuenta que actan como factores desencadenantes pero nunca constituyen la causa de la enfermedad. Cmo se trata el trastorno bipolar? El trastorno bipolar es modificable farmacolgicamente y en muchos casos se puede conseguir el control completo de la enfermedad. Como se trata de una enfermedad altamente recurrente y crnica el tratamiento preventivo indefinido est casi siempre indicado. El tratamiento del trastorno bipolar se puede dividir en tres fases o etapas: Tratamiento de la fase aguda: dirigido a resolver el episodio agudo de la enfermedad

 Tratamiento de continuacin: dirigido a consolidar los resultados del tratamiento de la fase aguda (ej. evitar las recadas) Tratamiento de mantenimiento o preventivo: dirigido a prevenir futuros episodios. Modalidades de tratamiento: Farmacolgico: necesario e insustituible para todos los pacientes Educativo: consistente en ayudar a los pacientes y familiares para reconocer, manejar y evitar complicaciones. Psicoteraputico: dirigido a resolver problemas y afrontar el estrs. Nunca sustituye al tratamiento farmacolgico.

Los estabilizadores del humor (litio, valproato, lamotrigina, carbamazepina y/o oxcarbazepina), los neurolpticos, preferiblemente atpicos, a los que se empiezan a observar propiedades estabilizadoras, y los antidepresivos constituyen los tratamientos de primera eleccin en el trastorno bipolar. Otros frmacos, como los ansiolticos, se utilizan como coadyuvantes para combatir determinados sntomas como la agitacin, el insomnio o la ansiedad.

Programas y terapias de apoyo Los tratamientos familiares que combinan apoyo y educacin acerca del trastorno bipolar (psicoeducacin) pueden ayudar a las familias a hacerle frente y reducir las probabilidades de retorno de los sntomas. Los programas que ofrecen servicios de integracin y apoyo de la comunidad pueden ayudar a las personas que carecen de apoyo social y familiar. Las habilidades importantes abarcan: Hacerle frente a los sntomas que estn presentes, incluso mientras se estn tomando medicamentos. Aprender un estilo de vida saludable, incluyendo el hecho de dormir bien y mantenerse alejado de las drogas psicoactivas. Aprender a tomar los medicamentos correctamente y cmo manejar los efectos secundarios. Aprender a estar atento al retorno de los sntomas y saber qu hacer cuando stos reaparezcan. Los miembros de la familia y los cuidadores son muy importantes en el tratamiento del trastorno bipolar. Ellos le pueden ayudar a los pacientes a buscar los servicios

de apoyo apropiados y a constatar que el paciente se tome el medicamento correctamente. Dormir lo suficiente es muy importante en el trastorno bipolar, debido a que una falta de sueo puede desencadenar un episodio manaco. La terapia puede ser til durante la fase depresiva. El hecho de vincularse a un grupo de apoyo puede ayudar a los pacientes con trastorno bipolar y a sus seres queridos. Un paciente con trastorno bipolar no siempre puede comentarle al mdico acerca del estado de la enfermedad. Los pacientes con frecuencia tienen dificultad para reconocer sus propios sntomas manacos. Los cambios en el estado anmico con el trastorno bipolar no son predecibles, de manera que algunas veces es difcil decir si un paciente est respondiendo al tratamiento o saliendo de manera natural de una fase bipolar.

Expectativas (pronstico) Los medicamentos estabilizadores del estado de nimo pueden ayudar a controlar los sntomas del trastorno bipolar. Sin embargo, los pacientes a menudo necesitan ayuda y apoyo para tomarlos apropiadamente y para garantizar que la mana y la depresin se traten tan pronto como sea posible. Algunas personas suspenden el medicamento tan pronto se sienten mejor o porque la mana se siente bien. Suspender los medicamentos puede causar problemas serios. El suicidio es un riesgo muy real tanto durante el estado de mana como durante la depresin. Las personas con trastorno bipolar que piensan o hablan respecto al suicidio necesitan atencin de emergencia inmediata.

Complicaciones Suspender el medicamento o tomarlo de manera equivocada puede provocar que los sntomas se presenten de nuevo y llevar a las siguientes complicaciones: Alcoholismo y/o drogadiccin. Problemas con las relaciones interpersonales, el trabajo y las finanzas. Pensamientos y comportamientos suicidas.

Esta enfermedad es difcil de tratar. Los pacientes, sus amigos y la familia deben conocer los riesgos de no tratar el trastorno bipolar.