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MINISTÉRIO DA SAÚDE

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ - FIOCRUZ/RJ


ESCOLA NACIONAL DE S AÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA
Em convênio com:
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE PÚBLICA
CURSO DE FORMAÇÃO DE SANITARISTAS 2008

Marcia Eliza Servio Lisboa

VIOLÊNCIAS E MULHERES EM SITUAÇÃO DE PROSTITUIÇÃO NA


PERSPECTIVA DA SAÚDE COLETIVA: RELATO DE EXPERIÊNCIA NA
ATENÇÃO BÁSICA

VIOLENCE AND WOMEN LIVING PROSTITUTION SITUATION FROM THE


VIEWPOINT OF PUBLIC HEALTH: REPORT OF A EXPERIENCE IN THE BASIC
CARE

Porto Alegre - RS
2009
Marcia Eliza Servio Lisboa

VIOLÊNCIAS E MULHERES EM SITUAÇÃO DE PROSTITUIÇÃO NA


PERSPECTIVA DA SAÚDE COLETIVA: RELATO DE EXPERIÊNCIA NA
ATENÇÃO BÁSICA

VIOLENCE AND WOMEN LIVING PROSTITUTION SITUATION FROM THE


VIEWPOINT OF PUBLIC HEALTH: REPORT OF A EXPERIENCE THE BASIC
CARE

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como


requisito parcial para obtenção do título de Sanitarista, do
curso de pós-graduação Lato sensu em Saúde Pública, da
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca em
convênio com a Escola de Saúde Pública do Estado do
Rio Grande do Sul.

Orientadora: Ms. Rose Teresinha da Rocha Mayer

Porto Alegre - RS
2009
Lisboa, Márcia Eliza Servio
Violências e mulheres em situação de prostituição na
perspectiva da saúde coletiva: relato de experiência na atenção
básica / Márcia Eliza Servio Lisboa. – – Porto Alegre, 2009.
45 f.

Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização em Saúde


Pública) – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca em
convênio com Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande
do Sul, 2009.

Orientador: Profª Ms. Rose Teresinha da Rocha Mayer

1. Violência. 2. Prostituição. 3. Mulheres. 4. Saúde Coletiva.


5. Atenção Básica. I. Título. II. Mayer, Rose Teresinha da Rocha.
RESUMO

Este trabalho é sobre nossa caminhada de10 anos trabalhando com mulheres em
situação de prostituição no âmbito de Programa DST/AIDS em município de médio porte
no Rio Grande do Sul. Através da sistematização e apresentação das falas destas mulheres,
busca pensar as múltiplas formas de violências que vivenciam em suas interações com
serviços de saúde e que papel os trabalhadores de saúde exercem nestes processos. Dentro
do que é proposto pelo SUS buscamos pensar formas de construir modos de enfrentamento
singulares e coletivos a tais situações de exclusão e opressão. Estratégias que possam ser
compartilhadas e multiplicadas, objetivando maior autonomia e potência pessoal no
sentido de promoção da saúde e auto-cuidado, e que possam ser utilizadas na possível
elaboração de novas políticas públicas e de saúde voltadas às mulheres em situação de
prostituição.

Palavras chave: mulheres, prostituição, violências, cuidado, políticas de saúde

ABSTRACT

This research is about our way of 10 years working with women living prostitution
situation in the ambit of Programme DST/AIDS, in medium-sized municipality in Rio
Grande do Sul. Through systematization and pr esentation of personal statements of these
women, this work aims to think the multiple forms of violence that they experience in their
interactions with health services and also what role the health workers play in these
processes. According to what is given by SU S, we have the purpose of thinking ways to
construct singular and collective approaches to these exclusion and oppression situations.
Strategies which can be shared and multiplied, aiming more autonomy and personal
empowerment in the sense of health and welfare promotion. Therefore can be applied to
possible construction of new health public policies targeted women living in prostitution
situation.

Key-words: women, prostitution, violence, welfare, health policies


LISTA DE ABREVIATURAS UTILIZADAS

AIDS – Síndrome da imunodeficiência adquirida


CAPS – Centro de atenção psicossocial
CAPSAD – Centro de atenção psicossocial álcool e drogas
CAPSI – Centro de atenção psicossocial infanto-juvenil
DST – Doenças sexualmente transmissíveis
HIV – Vírus da imunodeficiência humana
SUS – Sistema único de saúde
UBS – Unidade básica de saúde
WHO/OMS – Organização mundial de saúde
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 06
2 DO PERCURSO 08
3 DAS VIOLÊNCIAS 12

3.1 Delineando Conceitos 12


3.2 Violência como tema de Saúde Pública no Brasil 14
3.3 Violências nos serviços de saúde? Atenção ou cometimento? 15

4 DAS MULHERES EM SITUAÇÃO DE PROSTITUIÇÃO 18

4.1 Prostituta: Mulher integral sob olhar fragmentado(r) 18


4.2 Mulheres em situação de prostituição: vulnerabilidades aumentadas? 20
4.3 Mitos sobre a prostituição 23

5 DAS POSSIBILIDADES DO SUS 26

5.1 UBS: acolhimento e cuidados 26


5.2 Processos de trabalho 34

6 DISCUSSÃO 38

CONSIDERAÇÕES FINAIS 40

Referências 43
1 INTRODUÇÃO

Toda produção escrita é inevitavelmente atravessada pelos sentimentos e experiências


pessoais. A escolha por esta ou aquela linha de pensamento ou trabalho acontece pelos filtros
que se vão constituindo ao longo da caminhada de cada profissional e por sua vez, a própria
caminhada acaba por conduzir a momentos de reflexão e mudança. Sofremos influências dos
colegas com quem é compartilhado o trabalho, professores, gestores e pelas pessoas usuárias
dos serviços.
Ao reforçar o uso do plural violências no título do presente texto, buscamos enfatizar
as múltiplas formas e circunstâncias em que se dão essas violências contra as mulheres.
Entretanto, para efeitos desse trabalho, tentamos manter o foco nas mulheres em situação de
prostituição e seus modos singulares de exposição às violências em diferentes momentos de
suas trajetórias de vida, no âmbito de sua interação com os serviços de saúde. Cientes que
estamos quanto à pluralidade de possibilidades de formato e qualidade de tais interações,
utilizamos nesse trabalho autores com estudos nesta área, para fazer uma costura com nossa
própria vivência de trabalho em unidade básica de saúde ao longo de dez anos, direcionado a
mulheres em situação de prostituição num município de médio porte no Rio Grande do Sul.
A busca e leitura de material específico sobre a relação mulher em situação de prostituição e
serviços de saúde, embora não exaustiva sinalizou-nos que as produções que abordam o tema,
sensivelmente as produzidas pelo Ministério da Saúde em forma de orientações técnicas, são
essencialmente voltadas ao estabelecimento de normas de procedimento quanto às
intervenções direcionadas a mulheres que buscam os serviços por conta de múltiplas formas
de violência. Procedimentos aqui entendidos como as rotinas preconizadas pelo Ministério da
Saúde, acolhimento, avaliação clínica e outros encaminhamentos que se fizerem necessários a
cada caso, e nem sempre é respeitado o tempo da usuária que naquele momento pode não
estar em condições de ser manipulada para exames, coletas de material, enfim. Preocupa-nos
as possibilidades dos próprios serviços de saúde enquanto fonte de violências, discriminação,
favorecimento, práticas segregacionistas, enfim, práticas nem um pouco em conformidade ou
alinhadas às preconizadas pelo SUS.
Pretendeu-se realizar um exercício de sistematização, (re)organização e
problematização de falas, experiências, referências bibliográficas e não apenas, visando
retratar um cenário o mais próximo possível das nossas realidades e possibilidades de
superação do instituído.
8

2 DO PERCURSO

No decorrer de duas décadas atuando em saúde pública, numa caminhada na qual nem
sempre tivemos consciência das questões da saúde coletiva, foram inúmeras as oportunidades
para mudar a posição acerca de uma infinidade de assuntos. Trabalhando nos primeiros anos
de saúde pública em atendimentos ambulatoriais em saúde mental, individuais e grupais com
um olhar essencialmente clínico, voltado a queixas pontuais. Nosso primeiro contato com
doente de AIDS foi em 1993 e era grande o preconceito e resistência que se podia constatar
mesmo dentro dos serviços de saúde naquela altura, e o convívio com aquela pessoa vivendo
com AIDS despertou-nos uma série de ques tionamentos. Falava-se oficialmente, nos
documentos que recebíamos do Ministério da Saúde, por exemplo, em populações de
comportamento de risco: homossexuais, usuários de drogas e prostitutas. Já trabalhávamos
com ´excluídos´, os doentes mentais, os loucos. Eram tempos de ardorosa luta
antimanicomial, não que ela tenha acabado ou ar refecido, apenas já consolidou seu espaço
reinvindicatório.
Quando da criação de um projeto que organizasse a distribuição de preservativos nas
casas de prostituição, tivemos os primeiros contatos com a prostituição. A prostituição em
casas, abrigada, posto que não havia na época mulheres trabalhando na rua de forma regular.
Na altura não nos parecia demasiado diferente trabalhar com essas mulheres em situação de
prostituição, considerando o trabalho anterior com outros ´excluídos´, os chamados doentes
mentais. Tal acontecia porque tínhamos um olhar mais linear, mas logo percebemos que
havia mais diferenças do que semelhanças, e que os atravessamentos eram completamente
outros. Gradualmente portanto, através do contato continuado e do convívio com essas
mulheres, foi possível perceber formas de exclusão, segregação, agressão, dominação que nos
pareceram tão intensas, humilhantes, acachapantes e principalmente silenciosas, que nos fez
perceber a distância entre o instituído - o que tínhamos a oferecer em termos de serviço de
saúde e de assistência social, bem como a maneira como eram disponibilizados, e o
demandado por esta população.
O modelo de intervenção que utilizamos inicialmente, limitado a orientar quanto às
formas de proteção, contágio, oferecendo insumos de proteção contra DST/HIV/AIDS teve
curta duração. Logo ficou evidente que havia mais a aprender do que a ensinar, e que uma
combinação de forças e saberes seria mais profícua, dentro da visão da saúde coletiva em
9

promover, construir circunstâncias de saúde e bem estar. A evolução da idéia de população de


risco para comportamento de risco e logo para situação de risco, acabou sendo para nós
apenas um conceito fluído e a idéia principal afigurou-se-nos claramente como as
possibilidades de cada pessoa construir condições de fazer escolhas com o máximo de
autonomia e esclarecimento. Dito de outro modo, para além das responsabilidades éticas,
técnicas, formais, objetivas, entendemos que cabe aos trabalhadores de saúde exercitar a
flexibilidade na escuta e intervenção, de acordo com as necessidades das pessoas que são
atendidas, mas também sem se deixar embotar pelas limitações que envolvem as condições
dos serviços de saúde.
O acompanhamento longitudinal e próximo de muitas das mulheres que demandavam
os serviços da unidade básica levou a constatação empírica, no dia-a-dia, a respeito da
complexidade das tramas que envolvem a situação de vida das mulheres que se prostituem. As
falas que soavam ligeiras e despreocupadas durante os contatos abreviados no serviço de
saúde, aos poucos revelam-se amargas e conflitantes, conforme se iam amiudando os
contatos. Dito deste modo simples, parece evidenciado o processo de conflito interno destas
mulheres, cristalizado através de muitas e muitas situações enfrentadas de abuso,
discriminação, ridicularização, segregação.
Este acompanhamento também se deu no campo, isto é, durante aproximadamente oito
anos fizemos visitas mais ou menos regulares – em função da intermitência da disponibilidade
de transporte – às casas onde havia atividade de prostituição no município, com pelo menos
uma visita mensal. Já neste período a prostituição de rua era ainda sazonal, limitada às
proximidades da estação rodoviária do município em época de pagamento de pensões,
visando principalmente homens que vinham da zona rural receber o benefício. O número de
casas neste tempo sempre manteve-se entre seis e nove em funcionamento, havia e há as casas
que conhecemos como locais de prostituição, mas que nunca assim se declararam e às quais
nunca tivemos acesso. As casas com que trabalhamos são basicamente lugares que recebem
mulheres que passam a morar ali temporariamente, ou então passam ali algumas horas a tarde
ou a noite, e onde é cobrada uma taxa pela utilização de um quarto, algumas prevêm
comissões nas bebidas que os clientes consumirem, outras não. Outras permitem que as
mulheres bebam chá em vez de álcool, outra exigem que consumam todo o álcool que o
cliente pagar, enfim as variações e funcionamento das casas acontecem de acordo com o perfil
da pessoa que administra, e as mulheres também são livres para irem arrumar trabalho nas
casas com que se sentem mais identificadas, havendo muita flutuação de população.
10

Tivemos sempre excelente relação com as pessoas proprietárias e gerentes das casas, e
com as mulheres que lá trabalhavam. Elas verbalizavam sentimentos de valorização pessoal
em função de nosso trabalho de campo. Em 2005, por razões administrativas optamos por
suspender este trabalho e tivemos então que confiar na força do vínculo que havia sido
estabelecido para que as mulheres viessem então até a unidade básica de saúde em busca de
insumos ou simplesmente para conversarem. O lado positivo é que muitas delas que não
gostavam de ir à unidade básica de saúde forçaram a si mesmas e acabaram enfrentando e
assumindo tal atitude como um direito seu à informação e atendimento, o que foi um ganho
importante para muitas destas mulheres. O lado negativo é que as mulheres que trabalhavam
nas casas “escondidas da família” e que só eram acessadas por nós durante as visitas,
desapareceram do nosso “radar” e também foi negativo porque ficamos sabendo da realidade
das casas apenas através dos relatos de quem nos procurava, isto é, não verificávamos
pessoalmente o andamento da dinâmica das casas. Isto acabou tendo um peso importante
porque perdemos a possibilidade de acompanhar neste intervalo de tempo que durou a
suspensão das visitas em meados de 2005, o grande “boom” do crack nesta população.
Retornando ao que denominamos lado positivo da suspensão de nosso trabalho de
campo, as falas das mulheres que chegavam até nós após passarem pela recepção, sala de
espera e outros usuários que ali aguardavam, com freqüência apontavam para situações de
discriminação e/ou agressões não verbais. O que foi o despoletador de nosso processo de
conscientização para as questões de violências cometidos nos e pelos serviços de saúde.
Talvez seja mais apurado dizer que foi uma agudização desta conscientização a respeito da
iatrogenia social que já estava latente em nosso entendimento, possivelmente a espera de ser
mostrada com mais especificidade. Outra conseqüência deste nosso processo foi a mudança
da forma como nos referíamos a esta clientela. Em trabalhos anteriores utilizávamos a
expressão profissionais do sexo (LISBOA, 2003) e hoje optamos por falar em mulheres em
situação de prostituição porque entendemos que houve de nossa parte, um deslizamento do
olhar que estava mais centrado na inserção laboral e econômica destas mulheres para os
aspectos cotidianos da vida e dos cuidados em saúde por elas demandados e que estão para
além do âmbito de sua “atividade de ganha pão”
O referido processo de vivências e aprendizado levou-nos a repensar as formas e a
importância do nosso papel enquanto trabal hadores de saúde, que “somos sujeitos que
sujeitam em certas situações, e somos sujeitos que se sujeitam em outras” (MERHY, 2007, p.
12). A importância de es tabelecer contatos e vínculos objetivando a qualificação do
cuidado, promoção da saúde e autonomia das mulheres em situação de prostituição que
11

utilizam os serviços de saúde. Cabe reforçar que o foco aqui direcionado a esta população é
válido a todas pessoas que utilizem os serviços de saúde. No dizer de José Ricardo Ayres:

Quase sempre que se fala de cuidado e humanização, faz-se referência a um


conjunto de princípios e estratégias que norteiam, ou devem nortear, a relação
entre um sujeito, o usuário, e o profissional da saúde que o atende. Contudo,
retomando-se a definição aqui adotada acerca de humanização, no sentido de seu
´compromisso com valores contrafáticos validados como bem comum´, fica
evidente a inseparabilidade entre o plano individual e o plano social coletivo
(AYRES, 3006, p. 78).

Este trabalho representa a tentativa de situar recortes pontuais num contexto maior e
mais geral de violências contra mulheres em situação de prostituição em suas múltiplas
interfaces com serviços de saúde. Esperamos que possa contribuir de algum modo para a
construção de modos singulares e coletivos de enfrentamento às - por vezes pouco visíveis -
violências contra as mulheres em situação de prostituição que interagem com os serviços de
saúde.
12

3. DAS VIOLÊNCIAS

3.1. Delineando Conceitos

Falar sobre violência implica abordar temas diversos e intricados entre si que não se
esgotam numa análise superficial. É fácil cair na tentação de buscar formas simplificadas e
simplistas. Faz-se necessário considerar um a grande complexidade de variáveis de ordem
histórica, social, política, econômica, psicoa fetivas, entre outros, como contornos das
violências. Além disso, percebe-se que cada abordagem ao tema da violência
necessariamente traz um pouco dos parâmetros da disciplina que faz o estudo. Assim, as
concepções históricas, filosóficas, jurídicas ou de saúde acerca da violência tendem a ser
visões parciais do problema, se tomadas is oladamente, tendo a interdisciplinaridade e a
intersetorialidade como permanente desafio.
Presente em todos os momentos da historicidade humana, a violência sempre gerou
uma preocupação em entender sua natureza, e sua essência, a fim de “atenuá-la, preveni-la e
eliminá-la da convivência social“ (MINAYO,1994, p. 7). Essa autora ainda assinala a
dificuldade em conceituar a violência por representar um fenômeno vivido e, portanto,
investido quase sempre de importantes doses de emoção por parte das pessoas envolvidas.
Circunstância que certamente inclui os trabalhadores de saúde que acolhem as pessoas que
sofreram algum tipo de violência, mas que também podem ser perpetradores de outras formas
de agressão. Uma olhada superficial nos conteúdos divulgados pelos meios de comunicação
deixa claro que a visão contemporânea da violência privilegia os aspectos de transgressão,
delinqüência, talvez pelo impacto público e visibilidade maiores do que outras formas de
violência como a fome, o assédio e afrontas diários que ocorrem nas casas, empresas.
A violência se dá no âmbito social, das relações, e afeta direta ou indiretamente a
saúde individual e coletiva. Reconhece-se portanto a violência como temática pertinente a
ser estudada dentro do campo da saúde pública, “convidando a repensar práticas e políticas a
elas vinculadas na contemporaneidade“ (GOMES,1997, p.93). Consideramos o impacto que
a violência causa na qualidade de vida das pessoas, além de lesões, sejam físicas ou psíquicas,
e também, a importância de se trabalhar com um conceito ampliado de saúde que cconsidera
os aspectos de promoção à saúde, numa visão coletiva que contempla a participação e
construção do ambiente social.
13

A violência é associada a assassinatos, to rturas, seqüestros, a criminalidade “comum”,


pela população em geral, mas também as camadas mais intelectualizadas estabelecem tal
articulação, fazendo com que a violência seja vista principalmente sob a óptica da segurança
pública, em detrimento de uma compreensão desde o campo da saúde. Deste modo faz com
que seja associada particularmente a alguns personagens sociais como moradores de favelas,
pessoas em situação de rua, reforçando o imaginário social acerca da desordem moral e social,
incentivando o anseio por práticas repressivas e autoritárias (GOMES,1997), As
desigualdades/exclusões/intolerâncias econômicas, sociais, culturais, políticas, sexuais,
raciais, religiosas, bem como o autoritarismo e a corrupção que atravessam as instituições
nem sempre são considerados formas de violência.
Em 1996 a WHO/OMS reconhecia a violência como um dos grandes atravessamentos
de impacto na saúde mundial a curto e longo prazo, e em 2002 define a violência como:

O uso intencional de força física ou poder, real ou como ameaça, contra si mesmo,
outra pessoa, ou contra um grupo ou comunidade, que resulte em, ou resultou, ou
tem uma alta probabilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, mau
desenvolvimento ou privação (WHO/OMS, 2002).

Para além da visibilidade dos efeitos da violência física estrita tais como lesões,
fraturas, que se dão pela a ção direta de indivíduos ou grupos contra outros indivíduos ou
grupos em roubos, assaltos, estupros, homicídios, atentados armados, lidamos também com a
violência simbólica. Os efeitos desta modalidade de violência nem sempre são facilmente
visíveis num primeiro momento e se estabelecem num nível relacional, mediante
reconhecimento e utilização de símbolos de autoridade e poder, Entram aqui as agressões
verbais, humilhações, assédio, discriminação, práticas de sujeitamento que instrumentalizam
estratégias de dominação, de poder. Um efeito perverso de tais estratégias é o progressivo
empobrecimento de recursos materiais e simbólicos que acontece aos marginalizados,
excluídos, realimentando um círculo de exclusão e vulnerabilidades diversas.
Jean-Marie Domenach (1981) defende a idéia que a violência é tão antiga quanto o
próprio mundo, mas sublinha o fato de que não parecia representar um problema filosófico
para os antigos, que se limitavam a registrar o fato em si. Diz ele ainda:

Es notable que la violencia, de la que tanto se habla hoy, no haya constituído en


cuanto tal um objeto de reflexión para los grandes filósofos de la tradición ocidental,
y que se haya habido que esperar al siglo XIX para que un Georges Sorel haga de
ella el centro de su estúdio. Si llegamos a discernir las razones de esta cuasi-
ocultación de la violência, probablemente comprenderemos mejor las razones de su
14

revelación, de su explosión actual y, a partir de allí, de sua naturaleza profunda.(...)Y


la cosmogonia griega ha proclamado com Heraclito, que ´la violencia es padre y rey
de todo´. Pero se trata de um dato, de uma evidencia que no plantea ningún
problema al filósofo, aun cuando sea causa de su muerte. Lo que irrita a Sócrates es
el abuso de poder y el abuso de lenguaje: obstáculos a la razón, a la belleza, a la
armonía. La violencia se condena por sus consecuencias, no en si misma
(DOMENACH, 1981 p.33-34).

As mudanças sociais ao longo do tempo, nomeadamente a evolução do conceito de


cidadania com o reconhecimento e valorização dos direitos hum anos, propiciaram o
surgimento de visões diferentes sobre a violência. “Isso pode significar o crescimento e a
ampliação da democracia e dos processos de reconhecimento social” (MINAYO, 2006, p.17).
A violência contra a mulher passou a ser ma is denunciada a partir dos anos 80 do séc.
XX. Definido no I Encontro Feminista Latino-Americano e do Caribe, realizado em 1981, em
Bogotá, Colômbia, o 25 de novembro passou a ser o Dia Internacional da Não-Violência
contra a Mulher. A data foi escolhida para lembrar as irmãs Mirabal, assassinadas na
República Dominicana. Num enfoque de Direitos Humanos, em 25 de novembro de 1991, foi
iniciada a Campanha Mundial pelos Direitos Humanos das Mulheres, sob a coordenação do
Centro de Liderança Global da Mulher. Essas e outras manifestações deram maior
visibilidade, bem como conquistaram espaços ampliados de discussão sobre a violência contra
as mulheres. Aqui um parêntese para assinalar que é difícil deixar de apontar para a
redundância aparente contida na expressão Direitos Humanos das Mulheres. Estabelecer
políticas públicas e de saúde destinadas a mulheres, ou mulheres em situação de prostituição,
é um reconhecimento de que somos todos iguais, mas alguns são mais iguais que outros. Há,
portanto, os Direitos Humanos e os Direitos Humanos das Mulheres, sinalizando a efetiva
existência de vulnerabilidades aumentadas para as mulheres, estejam elas ou não em situação
de prostituição.

3.2. Violência como tema de Saúde Pública no Brasil

No Brasil, o Ministério da Saúde através da Portaria 737 MS/GM de 16/05/01, admite


a necessidade urgente de estabelecer uma política nacional, visando diminuir os índices de
morbi-mortalidade decorrentes de violências e acidentes. Tal documento referido como
15

Política Nacional de Redução da Morbi-Mortalidade por Acidentes e Violência, enfatiza a


importância de medidas de promoção de saúde e de prevenção à violência e sinaliza
claramente sobre o valor das articulações entre os diversos segmentos da sociedade, sejam
serviços ligados a órgãos públicos, sejam organizações civis de qualquer natureza. Fala de
acidentes e da violência, que é aqui o nosso foco. Diz o documento:

Ao considerar que se trata de fenômeno de conceituação complexa, polissêmica e


controversa, este documento assume como violência o evento representado por
ações realizadas por indivíduos, grupos, classes, nações, que ocasionam danos
físicos, emocionais, morais ou espirituais, a si próprio ou a outros. Nesse sentido
apresenta profundos enraizamentos nas estruturas sociais, econômicas e políticas,
bem como nas consciências individuais, numa relação dinâmica entre os envolvidos.
Há diversas formas de expressão da violência: agressão física, abuso sexual,
violência psicológica e violência institucional. Os diversos grupos populacionais são
atingidos por diferentes tipos de violência com conseqüências distintas (BRASIL,
2002).

O locus de realização da violência é o contexto histórico-social, mas a violência em si


consiste portanto, em ações humanas individuais ou grupais, direcionadas e executadas por
razões diversas contra indivíduos ou grupos, causando sofrimento, constrangimento, lesões
físicas ou emocionais, assim como um alto custo em termos de gastos do Estado com
tratamento e reabilitação e de perda de força de trabalho.

3.3. Violências nos serviços de saúde: Atenção ou cometimento?

Em trabalho publicado em 1989, Suely Rozenfeld dizia:

(...) o distanciamento entre população e órgãos públicos gerado por dois


condicionamentos poderosos. Por um lado, o autoritarismo e a concentração de
poder nas mãos do Estado, que prescinde ou até mesmo impede a participação da
população, seja na formulação de diretrizes setoriais, seja no funcionamento
cotidiano dos serviços públicos. Por outro lado, a passividade feminina socialmente
determinada, que contribui para a manutenção dos mecanismos autoritários
perpetratos pelo aparelho estatal. Entende-se que a escolha do segmento feminino
para o estudo da participação comunitária em serviços de saúde fornece elementos
de análise adicionais que extrapolam os limites dos objetivos gerais do tema em
questão, ligados à própria condição social das mulheres. Isto ocorre, graças á
especificade da relação da mulher com os processos de saúde e doença (e as
possíveis conseqüência na sua relação com os serviços) (ROZENFELD, 1989,
p.245-246).
16

Deste texto publicado há quase duas décadas, mas ainda mais antigo em sua gênese,
gostaríamos de pinçar os aspectos de autoritarismo e poder, características atribuídas pela
autora aos modos de organização e funcionamento dos serviços de saúde, e a passividade
feminina determinada socialmente. É razoável afirmar que neste intervalo de tempo algumas
coisas mudaram. A participação e o controle soci al se vão construindo a cada dia nas relações
entre usuários e serviços de saúde, e também a referida submissão feminina determinada
socialmente vai sofrendo modificações em seu contorno. Entretanto, o tom geral do texto não
soa excessivamente anacrônico, encontra ecos significativos em nossos ouvidos
contemporâneos.
O controle social, a exigência pela qualidade dos serviços em saúde, passa pelo auto-
reconhecimento dos usuários como cidadãos portadores de direitos. Ora, num contexto social
e cultural em que as mulheres que se prostituem não sejam consideradas cidadãs plenas, ou
seja, que ainda possam ser vistas como párias, as distorções nos processos de atenção
possivelmente serão mais comuns. Em saúde pública a formulação de políticas, implantação,
implementação e avaliação das ações passa necessariamente pelo conhecimento da magnitude
do problema a ser enfrentado, quando a população alvo é “invisível”, a magnitude dos
agravos, ou mesmo estimativas, tornam-se mais difíceis de elaborar.
Consideramos que o fato das mulheres prostitutas terem sido consideradas como grupo
de risco logo no começo dos trabalhos sobre HIV/AIDS trouxe visibilidade a várias outras
vulnerabilidades desta população. Contudo, não foi a melhor maneira posto que também
contribuiu para aumentar o preconceito mesmo nos serviços de saúde.
O Ministério da Saúde através da Norma Técnica sobre Prevenção e Tratamento dos
Agravos Resultantes da Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes (BRASIL, 2002)
fez com que os serviços de saúde se organizassem em torno do tema, estabelecendo rotinas
de quimioprofilaxia com anti-retrovirais para HIV, anticoncepção de emergência e
monitoramento para DST e hepatites virais. A iniciativa é excelente, sem dúvida, mas quais
seriam as chances reais de uma mulher que trabalha com prostituição ser acolhida numa
unidade básica de saúde, por exemplo, com a queixa de que sofreu violência sexual. Ouvimos
muitas vezes depoimentos de mulheres que sofreram abuso sexual, foram espancadas, e que
foram para casa se curar e não buscaram atendimento em serviços de saúde. O municipio
onde trabalho convive com a sazonalidade da pesca. No verão é grande o afluxo de
pescadores dos mais diversos locais, e se multiplicam relatos nos quais um homem aborda
uma mulher para um programa, convida-a ao barco onde está morando e uma vez dentro do
barco ela descobre que há lá mais cinco homens. Os relatos variam em número de homens
17

abusadores, uso ou não de preservativo por alguns deles, espancamentos concomitantes ao


abuso, tempo em que ficam retidas “à disposição” (horas, dias). Sempre que temos notícias
destes fatos, o que ocorre normalmente através de amigas e parceiras de trabalho,
encorajamos a que façam denúncia e busquem atendimento nos serviços de saúde. A resposta
invariável é “não vale a pena” e tem sido um trabalho “miudinho” repetir que sim, vale a
pena. Nos ocorre pensar nas razões que levam estas mulheres a acreditarem que “não vale a
pena” denunciar.
Ao fazermos diretamente a pergunta: “por que achas que não vale a pena?” recebemos
respostas diferentes, mas com um substrato em comum. Não há confiança nas forças de
segurança de modo geral, ouvimos então muitos relatos de abusos cometidos por policiais que
exigiam sexo sem pagamento e outros que iam às casas onde elas trabalhavam e exigiam
bebida também gratuita. Outros relatos diziam de experiências anteriores em serviços de
pronto atendimento nos quais tinham ouvido variações do: “ela teve o que pediu, anda por aí,
acaba levando e vem para cá incomodar e tirar o lugar das pessoas que precisam de verdade”.
A esta resposta em particular nossos ouvidos atentaram de maneira especial, porque se esta
mulher ia ao pronto atendimento e com isto “tirava o lugar das pessoas”, ela era vista como o
que, exatamente? Uma não-pessoa, foi a resposta que nos veio a mente.
Retornando ao controle social como fator importante na construção do SUS, somos
então obrigados a pensar sobre como uma não-pessoa, que assim se considera ou é assim
considerada, pode (vir a) ser um agente de mudanças, uma cidadã. Parece ser o caso de
considerarmos que não apenas o SUS está por ser construído ou consolidado, mas as práticas
cotidianas dos trabalhadores de saúde no sentido do reconhecimento do outro como ser
significante em si mesmo.
18

4...........DAS MULHERES EM SITUAÇÃO DE PROSTITUIÇÃO

4.1. Prostituta: mulher integral sob olhar fragmentado(r)

Pensemos nas idas e vindas, nas trilhas que compõem o mapa, e que de algum modo
delineiam as tantas identidades da mulher em situação de prostituição, remetendo-nos à
figura de um mosaico, composto de milhares de pedacinhos, em vez de uma única lisa,
homogênea e brilhante fotografia. Como construir um serviço que se pretende integral de
modo a contemplar o maior número possível das necessidades dessas pessoas? Como fica a
conhecida expressão: cada caso é um caso? Ao justificar a utilização do plural no começo do
texto, falávamos do cuidado em assinalar as múltiplas formas como se dão as violências.
Falávamos das mulheres em situação de prostituição e seus modos próprios de exposição às
violências em diferentes momentos de suas trajetórias de vida, inclusive na interação com os
serviços de saúde, numa tentativa de fazer emergir recortes de situações pontuais de
violências que ilustrem nossa idéia.
Das frases mais freqüentes que ouvimos dessas mulheres, com pequenas variações,
estão: “é o único trabalho que me dá dinheiro suficiente, de modo rápido e sem horário fixo”.
Nesta frase estão contidas em resumo várias outras derivações que dizem respeito à
possibilidade do próprio sustento e dos filhos, com a maior autonomia possível. Isto diz de
um sentido de independência e insubmissão ao instituído, mas sempre são questões em aberto
o alcance e a consistência desta autonomia.
Dizíamos em outro capítulo que violências são exercícios de subjugação que
instrumentalizam estratégias de dominação, levando ao enfraquecimento dos recursos internos
dos submetidos com efeitos como despersonalização e submissão total.
Pela natureza e circunstâncias em que acontecem suas práticas, as mulheres em
situação de prostituição são constantemente expostas a todas as modalidades de violências
citadas. Consideramos prostituição, neste trabalho, a troca consciente e continuada de favores
sexuais por dinheiro, bens ou proteção. Se trabalham nas ruas, casas ou clubes, as mulheres
estão vulneráveis a espancamentos, estupros, extorsão, humilhações e abusos por parte de
clientes, parceiros ou policiais. Entretanto, são antes de tudo mulheres, cidadãs, integradas em
redes familiares, participando da vida escolar dos filhos, das rotinas de compras em
supermercado, com aluguel, contas de água e eletricidade para pagar e que utilizam em
19

algum momento os serviços de saúde pública. Ali elas fazem clínica, pegam
anticoncepcionais, preservativos, levam os filhos para vacinar, a mãe para consultar.
Muito tem sido escrito a respeito do papel da mulher como guardiã da família
(COSTA, 1989); das “quebras” e perdas que se dão nas situações de mulheres/meninas que se
prostituem antes de compreenderem exatamente o que lhes está acontecendo (DIMENSTEIN,
1993); das mulheres que escolhem de forma consciente a prostituição entre outras alternativas
de trabalho (ROBERTS, 1996). O tom geral desses trabalhos é que, rompido o padrão
esperado do “natural” papel da mulher - ligada à casa, ao lar - , ela é passível de ser apontada
como transgressora com as mais diversas conseqüências. Diz-nos Carla De Meis:

O habitat natural da mulher é visto como sendo a “casa”, de forma que, mesmo
quando ela transgride o seu papel de mãe e vira puta, ela continua presa ao mundo
doméstico e à natureza. As funções femininas constroem-se em cima de dois pólos:
a “cama” e a “mesa”. Os papéis “naturais” da mulher consistem, respectivamente
em “dar prazer ao homem” e ser “mãe”. A mulh er “direita”, ou seja, a mulher do lar,
tem como papel a contenção de seus instintos “maléficos” (sexuais), qualificando-a
portanto para a maternidade, salvaguardando assim a honra da família e
possibilitando a reprodução de uma nova geração. Trata-se da mulher da “mesa”. A
mulher insubmissa possui em si o germe da desordem, entretanto continua, mesmo
que na “rua”, reproduzindo a “casa”, espaço feminino por definição. A puta é
“cama“. Cabe a ela suprir os desejos e as fantasias dos homens, que não podem ser
satisfeitos pela mãe, visto esta ser santa (virgem, como a virgem Maria, mãe de
Jesus) e ter abdicado de sua sexualidade para gerir o lar (MEIS, 2001, p. 271).

A referida insubmissão por parte das mulheres que trabalham com prostituição é, no
entanto, relativa. Cada mulher constitui seu entorno de acordo com suas possibilidades.
Algumas, por exemplo, estabelecem uma separação entre as atribuições do trabalho daquelas
de esposa e mãe, estabelecendo um tipo de vida dupla, dissociadas entre si. Já outras
compartilham o conhecimento sobre seu trabalho com a família e amigos, ainda que
mantendo em separado os “momentos” de tr abalho. Um exemplo pode tornar mais claro o
que dizemos: conhecemos uma mulher que não gostava de trabalhar dentro do município,
mesmo sua família e amigos sabendo de sua atividade, ela ia diariamente para um município
vizinho com sua bolsa contendo roupas de trabalho que ela então utilizava e trocava quando
voltava para casa. Comentava que esta separação “física” propiciada pela roupa “específica” e
pela distância entre o local de trabalho e a casa, ajudava a lidar melhor com a prostituição.
Tais formas de organização pessoal - entre outras tantas - sugerem também o estabelecimento
de diferentes modos de interação com as instituições, neste caso, serviços de saúde.
20

Da Matta (1997) sinaliza o aspecto relaciona l das atividades da mulher prostituta,


enquanto mediatriz situada magicamente entre dois mundos, com um pé no profano e outro
no território sacrossanto do lar. Ponto de vista que não coincide com nossa experiência
cotidiana que mostra essencialmente mulheres que se prostituem para sustentar a família, que
suportam maus tratos de clientes exigentes porque têm a obrigação do aluguel que vai vencer
e outras situações. Mas não é o caso de vitimizar estas mulheres, transformá-las em coitadas.
Em nossas vivências com esta população, não é esta a imagem que emerge de suas falas. São
apenas pessoas que “se viram como podem”, lançando mão de forma pragmática – nem por
isto menos danosas ou doridas – dos recursos possíveis para sobrevivência, adaptando-se
como podem às circunstâncias, levando muitas vezes à total desistência de si e de seus
desejos.
O profissional de saúde que considerar estas mulheres a partir de um olhar
fragmentado(r) pode perder a oportunidade de uma construção conjunta em direção à
autonomia e à cidadania.

4.2. Mulheres em situação de prostituição: vulnerabilidades aumentadas?

Nosso trabalho junto às mulheres em situação de prostituição foi inicialmente voltado


à prevenção às DST/HIV/AIDS. Contudo, as discussões sobre a maior vulnerabilidade nesta
população, para além dos conceitos iniciais de grupos de risco, sempre estiveram em pauta.
Voltado à problemática da vulnerabilidade à infecção pelo HIV, o conceito a seguir pode ser
estendido a outros agravos ou situações de violências. Diz-nos José Ayres (2003):

É neste contexto que o conceito de vulnerabilidade se desenvolve. Ele pode ser


resumido justamente como esse movimento de considerar a chance de exposição
das pessoas ao adoecimento como a resultante de um conjunto de aspectos não
apenas individuais, mas também coletivos, contextuais, que acarretam maior
suscetibilidade à infecção e ao adoecimento e, de modo inseparável, maior ou
menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger de ambos
(AYRES, 2003, p. 123).

O autor propõe ainda que as vulnerabilid ades devem ser pensadas a partir da
articulação de três aspectos: individual, social e programático. O aspecto individual implica a
21

quantidade e a qualidade de informação que as pessoas dispôem e também a sua capacidade


de incorporar tais informações em suas vidas através de práticas de proteção à própria saúde e
a de outros, bem como seus graus de autonomia para fortalecimento de cidadania. O aspecto
social, como já diz o termo, depende do entorno, e refere-se a acesso a informações, meios de
comunicação, efetiva capacidade de exercer controle social e enfrentar barreiras culturais e
violências. O que o autor refere como aspecto programático diz respeito então ao papel dos
serviços de saúde em não apenas se organizarem, mas alinharem-se em objetivos comuns de
proteção à vida e promoção de saúde e cidadania. (AYRES, 2003).

Publicações do Ministério da Saúde do Brasil vêm direcionando projetos e ações


reconhecendo as vulnerabilidades aumentadas das mulheres em situação de prostituição para
DST/HIV/Aids, hepatites e violências, a partir do entendimento do Ministério de que “as
prostitutas se sentem fragilizadas pelo forte preconceito vivido” (BRASIL, 2006, p. 22). A
eqüidade como um dos princípios do SUS também busca assegurar que todas pessoas possam
ser atendidas sem preconceito ou discriminação, e ainda a cartilha dos usuários de saúde,
divulgada pelo Ministério de Saúde, diz no seu terceiro princípio:

É direito dos cidadãos atendimento acolhedor na rede de serviços de saúde de


forma
humanizada, livre de qualquer discriminação, restrição ou negação em função de
idade, raça, cor, etnia, orientação sexual, identidade de gênero, características
genéticas, condições econômicas ou sociais, estado de saúde, ser portador de
patologia ou pessoa vivendo com deficiência (BRASIL, 2007, p. 4).

E o inciso I do mesmo princípio reforça:

A identificação pelo nome e sobrenome, devendo existir em todo documento de


identificação do usuário um campo para se registrar o nome pelo qual prefere ser
chamado, independentemente do registro civil, não podendo ser tratado por
número, nome da doença, códigos, de modo genérico, desrespeitoso ou
preconceituoso (BRASIL, 2008, p.4-5).

Pela própria natureza do trabalho das mulheres que se prostituem, seja em casas ou nas
ruas, os elementos de segurança pessoal e de saúde são muitas vezes tensionados ao máximo.
Em termos de saúde física apresentam riscos aumentados em adquirir DST/HIV/Aids e outras
doenças por inúmeros fatores além da incógnita sanitária representada pelos inúmeros
parceiros sexuais. Lesões internas por impacto, contágio de doenças de pele e outras. De outro
lado, o aspecto emocional vai sendo paulatinamente fragilizado pelas exposições e vivências
22

sociais, nas quais podem ser alvos de palavras jocosas, situações de humilhação e
discriminação, enfim, situações que digam que não são pessoas dignas de se misturarem ao
contexto social “normal” .
Tivemos oportunidade de ouvir o relato de uma mulher que, na altura de tal conversa,
contava com cinco meses de atividade na prostituição e se mostrava genuinamente animada
com o fato de ter conseguido – o que ela considerava – um bom dinheiro neste período. Os
clientes nesta época eram essencialmente ex-vizinhos da pequena comunidade onde vivia
anteriormente. Segundo ela, todos souberam da novidade que ela havia deixado a família e
estava “disponível” numa determinada casa de prostituição. Após este primeiro contato, foi
possível acompanhar as mudanças quando esta mulher comparecia ao serviço para conversar,
pegar preservativos. A novidade passou, os ex -vizinhos sumiram, seu preço por programa
teve que baixar, a clientela já era outra que muitas vezes a fazia ficar “ tapada de nojo” e
ainda teve seu acesso à antiga comunidade vedado pela família e conhecidos. Sua mãe, irmãs,
cunhadas, as mulheres essencialmente, cortaram efetivamente suas visitas lá, falando com ela
apenas em seu local de trabalho. O processo de tomada de consciência de sua nova posição
na sociedade e o que isto implicava em termos de perdas familiares, novos modos de
relacionamento com sua identidade antiga e cons trução de formas alternativas de estar em
sociedade mostrou ser bastante difícil e dolorido para esta mulher. Quando a idéia que
alimentara sobre uma “vida mais livre e fácil” mostrou-se não muito realista, precisou de
ajuda para enfrentar as situações negativas que lhe iam surgindo. Relatos como este não são
incomuns, com algumas variações nos detalhes.
Quando estas mulheres que vivem numa situação de prostituição estão vinculadas a
um serviço onde os profissionais estão atentos e disponíveis para a escuta e para realizar
acompanhamento efetivo, tais momentos e processos destas mulheres podem ser identificados
e trabalhados no sentido de dar suporte e ajudar a construir alternativas de enfrentamento ou
apontar novos caminhos, se for seu desejo.
Enfim, significa dizer que sim, mulheres em situação de prostituição apresentam
maiores vulnerabilidades, que poderão ser minimizadas ou enfrentadas de forma efetiva se
houver disponibilidade por parte dos profissionais de saúde que estejam atentos aos aspectos
da integralidade, respeitando os desejos e limitações destas pessoas.
Em trabalho anterior sobre vulnerabilidades das mulheres frente às DST/HIV/AIDS,
não exclusivamente das que trabalham como prostitutas, dizíamos:
23

o discurso mais comumente utilizado em prevenção às DST/HIV/AIDS é


positivista, colocando no indivíduo, no caso a mulher, a responsabilidade pelo
auto-cuidado. Desconsideramos, com freqüência, o fato de que a mulher vê a si
mesma em “relação a“ , ou seja, suas relações afetivas, amorosas, familiares,
pesam significativamente nas suas decisões e, conseqüentemente, na forma como
se percebe – ou não – em risco (LISBOA, 2004, p. 266 ).

Daí a importância de serem abordados e otimizados todos os aspectos que citávamos:


o individual, o social e o programático. Este último é responsabilidade essencialmente do
SUS e nossa enquanto trabalhadores de saúde, em parceria com os usuários que acessam os
serviços e que vão trazendo suas histórias, suas demandas.

4.3. Mitos sobre a prostituição

Quando começamos a lidar mais especificamente com mulheres em situação de


prostituição tínhamos muitas idéias pré-concebidas que foram sendo paulatinamente
desconstruídas pelas vivências cotidianas.
Em 2002 tivemos disponibilizados os pres ervativos femininos pela Secretaria de
Estado de Saúde, e pudemos então oferecer mais esta alternativa de proteção às
DST/HIV/AIDS às mulheres que acompanhávamos. Fizemos então um pequeno levantamento
para conhecer e entender melhor as demandas das 42 mulheres que na época recebiam o
insumo. Destas, 3 eram parceiras de homens vivendo com AIDS e as outras 39, eram
mulheres que trabalhavam com prostituição. As perguntas eram mais direcionadas a obter
dados sobre idade, escolaridade, anteceden tes e conhecimentos sobre DSTs, número de
filhos, opinião sobre o novo insumo (o preservativo feminino). O alcance desta breve
intevenção foi muito além do que esperávamos (LISBOA, 2003).
Quando nos organizamos para realizar tal levantamento, pensamos que possivelmente
umas 10 pessoas concordariam em responder/participar da pesquisa, e foram 42, sendo 39
delas mulheres em situação de prostituição. Propusemos ir às casas, locais de trabalho destas
mulheres que aceitaram para que se sentissem confortáveis e em seu próprio território, e na
maioria quase absoluta destas entrevistas fomos convidadas a entrar nos quartos onde
moravam e trabalhavam estas mulheres. Ficou evidente logo nas primeiras vezes em que isto
aconteceu, que o gesto significava aceitação da nossa presença e intervenção. As conversas
24

fluíram com facilidade e os resultados da pesquisa, para além do que era proposto: ter notícias
de como estas mulheres viam o novo insumo e saber um pouco de como eram em termos de
perfil, foram mais esclarecedores do que imaginávamos a princípio. Para citar um exemplo,
num dos quartos em que estivemos durante as entrevistas havia uma pequena mesa coberta
por mais de vinte miniaturas de vidro e resina, representando anjinhos e bichinhos variados.
De maneira espontânea, a entrevistada apont ou-os e comentou que o lote inteiro havia
custado menos de cinquenta reais e que havi am sido adquiridos de uma conhecida sua que
estava liquidando o estoque de uma loja de presentes. Logo a seguir relatou que estava muito
preocupada naqueles dias porque alugara um a casa em outro município, onde viviam seus
dois filhos com uma babá, e o aluguel estava dois meses atrasado. No primeiro momento as
duas declarações pareceram contraditórias, se alguém tem dívidas e dispõe de pouco dinheiro,
dificilmente se esperaria que gastasse com objetos de decoração não essenciais. Certamente a
idéia do que seja essencial é muito singular e naquele episódio dava uma idéia do
funcionamento da linha de tempo em que funcionava aquela mulher. Dito de outro modo,
naquele momento ela achava que precisava comprar e manter junto de si aqueles objetos, a
questão do aluguel e dos filhos seria resolvida depois, num outro momento.
Isto ajudou nossa compreensão acerca das dificuldades que tínhamos e ainda temos
em relação ao comparecimento destas mulheres às consultas agendadas. Para citar um
exemplo, num dia em particular estavam marcadas seis consultas com ginecologista e apenas
uma das mulheres que havia solicitado o atendimento compareceu ao serviço. Alguns colegas
do serviço criticaram a idéia de continuarmos mantendo o agendamento para esta população,
porquanto os horários poderiam ter sido “aproveitados” por quem valorize efetivamente o
atendimento. Falamos aqui de eqüidade que, em nosso entendimento, está para além da
igualdade no acesso aos serviços de saúde porque está vinculada, entre outros fatores, às
necessidades da população e suas peculiraidades. O episódio citado não foi um fato isolado,
embora os números variem, mas nos faz pensar que é importante que se leve em consideração
questões como esta da linha de tempo quando pensarmos em planejamento de ações de
prevenção e atenção em saúde voltados às mulheres em situação de prostituição.
A vitimização da mulher que vive da prostituição também foi uma outra visão que
desconstruimos no decorrer deste tempo de trabalho. A quase totalidade das mulheres com
quem temos conversado confirma que optam por continuar na prostituição porque ganham ali
o que não ganhariam em outro lugar. Muitas delas já tiveram empregos regulares “ com
carteira assinada” e desistiram para voltar aos programas. Conseguem manter a casa, filhos,
e, às vezes, um parceiro cronicamente desempregado.
25

Uma mulher com cerca de 50 anos contou que mesmo hoje com casa própria,
automóvel e uma pensão de um “ antigo ex-marido”, não abre mão dos programas. Justifica
que gosta de ter sempre o dinheiro “ali, no bolso” e é o suficiente para se manter como gosta,
a pensão vai indo toda para o “pé-de-meia para quando não der mais para rodar por aí”. Há
tempos ela compareceu ao serviço trazendo uma irmã que estava de visita em sua casa, a irmã
tem 50 anos e também trabalhou sempre na prostituição. Ela brincou e disse que ensinara à
irmã mais moça tudo o que sabia do ofício, e depois das poucas dificuldades do começo, não é
difícil acostumar e “ignorar o que têm de aturar para ganhar algum”. Tais mulheres, assim
como outras tantas, não são pessoas vitimizadas e inviabilizadas, mas são sim discriminadas,
ocorre que elas construiram modos de lidar e conviver com tais situações adversas.
Entretanto, as maneiras de enfrentar as ag ressões sociais ou mesmo violências físicas, são
tantas quantas são as pessoas que as vivenciam.
Podemos visualizar mais claramente este ponto citando a fala de uma mulher de 25
anos que numa das vezes em que foi pegar preservativos, sentou-se pesadamente, suspirou e
disse que não tinha vontade mais de se arrumar, sentia-se “gorda e atirada”, mas não
conseguia reagir. Limitava-se ultimamente, segundo ela, a “tirar a roupa, deitar, abrir as
pernas, levantar, vestir-se e esperar o próximo”. Falou num único fôlego, como se narrasse a
seqüência de um filme rodando em loop infinito. Nestas situações tendem a se fechar e se
manter circulando apenas entre seu próprio grupo de trabalho, colegas que trabalham na
mesma casa, diminuindo consideravelmente o stress do enfrentamento de situações sociais
que possam considerar adversas.
26

5..... DAS POSSIBILIDADES DO SUS

5.1. UBS: acolhimento e cuidados

Os princípios e diretrizes do SUS apontam para uma idéia de saúde como resultante
dos processos de interação humana, produto da vida em sociedade e não apenas uma ausência
de doenças. Daí o entendimento de que o modelo biomédico centrado no atendimento e no
binômio saúde-doença está esgotado.
As mudanças das políticas públicas de saúde, embora lentas, têm ocorrido no Brasil
no sentido que é expressamente declarado o direito à universalidade, à eqüidade e à
integralidade do cuidado, pela lei 8080/90 que institui o Sistema Único de Saúde. Assim
considerado, o SUS pode ser entendido como a proposição mais democrática e abrangente
de saúde já sistematizada no país. Na prática, entretanto, nem sempre os serviços de saúde se
organizam conforme o preconizad o pela lei. Variáveis sociais, econômicas e políticas são
apenas alguns dos atravessamentos que fazem com que nem sempre os princípios do SUS
sejam contemplados. Ainda convivemos com a idéia que o SUS é um sistema para pobres, e
que, quem pode, acaba optando por planos de saúde privados.
O Prof. Eugenio Mendes dizia em entrevista de 2005:

Nós ainda decodificamos a atenção primária à saúde como programa para


pobres, o que resulta da concepção piramidal do SUS que passa a idéia de que a
atenção básica é o menos complexo num sistema de saúde. O que é
conceitualmente equivocado, porque o mais complexo num sistema de saúde é a
atenção primária à saúde. No Brasil, inventou-se algo sem similar na literatura
internacional: a atenção primária se denomina aqui de atenção básica, o que, para
mim, reforça essa a concepção de algo simples que pode ser banalizado. Em
função dessa visão ideológica da atenção primária à saúde, interpreta-se primário
como primitivo; ao contrário, o significante primário quer referir-se ao
complexíssimo princípio da PÁS, o do primeiro contacto. Essa visão básica da
APS faz com que ela possa ser feita de qualquer jeito: com pouco financiamento,
com relações de trabalho extremamente precarizadas, com um arsenal de
medicamentos muito estrito, com uma infraestrutura física completamente
deteriorada, na ausência de sistemas eficazes de Educação Permanente e etc
(MENDES, 2005. p. 2).
27

Ainda que se busque fazer com que a atenção básica se consolide como um conjunto
de ações de saúde que contemplem a promoção, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e a
reabilitação, para indivíduos, famílias e comunidades, ainda está presente a noção de que
significa um serviço de baixas complexidade e tecnologia. Merhy (1992) já sinalizava para a
importância de trabalhar ações de promoção e proteção à vida e à saúde com custos
equilibrados e viáveis, dentro da perspectiva da saúde coletiva, respeitando o direito à saúde
por todos os cidadãos, providos pelo Estado. Trata-se de trabalhar visando obter o máximo da
capacidade cuidadora dos trabalhadores de saúde, na defesa da vida individual e coletiva.
Ainda segundo Merhy (1998), dos desafios que se colocam na perspectiva da saúde coletiva
estão a utilização de tecnologias duras (as que estão inscritas em máquinas e instrumentos),
em detrimento de tecnologias leve-duras (definidas pelo conhecimento técnico) e leves (as
tecnologias das relações) para o cuidado ao usuário.
Entendendo-se, portanto, que as tecnologias leves, relacionais, podem gerar, dentro
dos serviços de saúde um tipo de iatrogenia social, ou seja, trazer prejuízos sociais,
emocionais e de identidade aos usuários. Para citar um exemplo de situação que mais de uma
vez testemunhamos, com alguma variação, um a mulher prostituta chega ao balcão de
recepção da Unidade de Saúde para agendar consulta e é questionada em alto e bom som por
uma funcionária sobre suas práticas de trabalho. Acontecem também discriminações e
agressões verbais dentro dos serviços por parte de profissionais técnicos.
Merhy, em importante contribuição ao tema dos cuidados, ainda diz:

Devemos ficar atentos, então, neste tipo de processo, a pelo menos duas questões
básicas: a de que todo profissional de Saúde, independentemente do papel que
desempenha como produtor de atos de Saúde, é sempre um operador do cuidado,
isto é, sempre atua clinicamente, e como tal deveria ser capacitado, pelo menos,
para atuar no terreno específico das tecnologias leves, modos de produzir
acolhimento, responsabilizações e vínculos; e, ao ser identificado como o
responsável pelo projeto terapêutico, estará sempre sendo um operador do
cuidado, ao mesmo tempo que um administrador das relações com os vários
núcleos de saberes profissionais que atuam nesta intervenção, ocupando um
papel de mediador na gestão dos processos multiprofissionais e disciplinares que
permitem agir em saúde (MERHY,1998, p. 10-11).

Historicamente, as instituições de saúde impõem aos usuários /pacientes/passivos


ações de caráter normatizador e controlador, através de múltiplas estratégias de controle que
se dão nas práticas diárias dos serviços e vão sendo assimiladas ou assumidas por tais
usuários. Quem não traz o cartão do serviço, só poderá receber a vacina em outro dia de
menos movimento; se acabaram as fichas de atendimento clínico o usuário é mandado
28

embora, ainda que refira dor intensa, enfim, situações nada incomuns para quem vive o
cotidiano dos serviços de saúde.
Em nosso percurso de trabalho, houve várias conversas, em momentos e
circunstâncias diversos, a respeito da viabilidade e benefícios de se ter profissionais em
horários diferenciados na unidade básica para atendimento a mulheres em situação de
prostituição. Serviços que deveriam contemplar vários aspectos, não apenas a “dupla
imbatível” representada por consulta & exames - posto que usuários e trabalhadores de saúde
compartilham em alguma medida do imaginário que associa qualidade da atenção com
exames, procedimentos de alta complexidade, medicamentos, mas também serviços de saúde
mental, odontológico e assistência social.
Os vários aspectos da ge stão, especialmente os custos, foram e são sempre barreiras
importantes, mas também houve como argumento que estabelecer horários assim específicos
seria fazermos um tipo de segregação de tais usuárias, separando-as dos demais. Podemos
dizer que é um argumento válido e se tomado sozinho, fora do contexto, dá a idéia de que
fazíamos efetivamente uma proposta segregadora. Entretanto, os horários propostos se davam
no terceiro turno, horário em que a maioria das trabalhadoras do sexo está em atividade, não a
dormir. Também é o horário que costumam ch egar ao município, quando oriundas de algum
local vizinho, ou seja, seria um horário e ponto de convergência. Além disto, o fato de que,
nos horários “normais”, muitas delas em sala de espera foram alvo de piadas, olhares e
distanciamento físico nos bancos, e isto não apenas pelos demais usuários com quem
compartilhavam a sala de espera.
Dizíamos anteriormente que o convívio continuado com a realidade dessas mulheres
nos fez perceber aspectos mais “silenciosos”, menos visíveis, de exclusão, segregação que
em nosso entendimento lhes vai diminuindo até a vontade de reagir ou se fazer ouvir.
Importante sinalizar que tivemos muitos momentos de identificação parcial com alguns
aspectos das falas que expressavam impotência e um misto de conformismo e revolta, porque
também nós trabalhadores de saúde sentimo-nos muitas vezes excluídos ou desempoderados
em nosso próprio trabalho quando não somo s ouvidos ou considerados como sujeitos
pensantes e potentes, seja por nossos pares ou pelas instituições onde estamos inseridos, por
exemplo. Mais adiante retomaremos as questões de processo de trabalho, tendo como
referência o trabalho de Merhy (2007) que nos fala da liberdade máxima do profissional de
saúde na sua relação de trabalho com a pessoa que está diante de si no contexto dos serviços
de saúde. Em outras palavras, sempre é possível resgatarmos ou constituirmos nossa própria
potência enquanto trabalhadores de saúde, utilizando nossas bagagens pessoais e profissionais
29

no processo relacional que estabelecemos com as pessoas que cotidianamente são acolhidas
pelos serviços.
Nossa observação ao longo de dez anos nas práticas com mulheres em situação de
prostituição sugere que há uma dualidade conflitante entre o comportamento exteriorizado
como “afrontamento rebelde”, muitas vezes utilizado como forma de enfrentamento diante de
contexto social hostil, e o que é efetivamente sentido por essas mulheres. Ouvimos com
freqüência frases como: “já nem ligo mais para o que me dizem ou fazem” que são
desmentidas pelos olhos e pela maneira de falar, dando a perceber que os processos de
negar/controlar o sentimento de humilhação e rejeição não são assim eficazes. A expressão
dualidade, acima mencionada, talvez não seja muito precisa, posto que são dois momentos de
um mesmo processo: se percebem que são alvos de olhares, cochichos, seja por parte dos
demais usuários ou por parte de algum dos profissionais do serviço de saúde, é razoável que
reajam com o que imaginam que seja a atitude esperada: “tá olhando o quê? Nunca viu?”.
Temos observado situações em que mantêm uma atitude estóica e indiferente - na aparência -
em sala de espera repleta de olhos curiosos e dedos acusadores. Tais comportamentos e
reações são construídos ao longo de anos de enfrentamento de situações similares, obviamente
não apenas dentro dos serviços de saúde. Os comportamentos dos trabalhadores de saúde
também são construídos e, portanto, atravessados por convenções sociais, culturais, então
podem ser modificados a partir do seu desejo em efetivamente constituir práticas na direção
da humanização do atendimento e da promoção da saúde no sentido mais amplo.
Ocasionalmente nos surpreendemos tentando imaginar qual seria nossa própria reação, se
estivéssemos na posição de algumas das mulheres de quem ouvimos os relatos.
Segundo José Ricardo Ayres:

podemos dizer que a vida em sociedade é que oferece para nós, seres racionais,
as referências objetivas pelas quais orientamos nossos projetos de felicidade. Daí
a importância de entendermos a humanização em sua inexorável politicidade e
sociabilidade e, por conseguinte, em suas importantes implicações institucionais.
A problemática de que trata a humanização não se restringe ao plano das
relações pessoais entre terapeutas e pacientes, embora chegue até ele. Não se
detém em arranjos técnicos ou gerência das instituições, embora dependa deles.
Trata-se de um projeto existencial de caráter político, trata-se de uma proposta
para a ´pólis´ (AYRES,2006,p. 53-54).

Diz ainda o autor:

É necessário, em outros termos, que o aspecto técnico seja ativa e


conseqüentemente posto em contato com o não-técnico em cada momento
assistencial. É necessário que se perceba que, para além do manuseio das
30

regularidades de relação meios-fins, próprio às ciências e às técnicas, há em toda


ação de saúde, seja individual ou coletiva, um autêntico encontro entre sujeitos,
no qual estarão presentes inalienáveis interesses de compreensão e simultânea
construção de projetos de êxito técnico e sucesso prático. A depender de quanto
se os considere e aceite no âmago das práticas de saúde, tais interesses estarão
instruindo, com maior ou menos liberdade e efetividade, uma contínua e mútua
reconstrução de identidades, concepções, valores e, portanto, projetos de
felicidade e saúde nas (e a partir das) ações de saúde (AYRES, 2006, p.55).

O autor Ruben de Mattos (2006) trazendo a discussão sobre um dos princípios do


SUS, a integralidade, recorda que o tema surge já na Constituição de 1988 nos termos:
“atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos
serviços assistenciais” (BRASIL,1998, art. 198). O autor também ressalta que integralidade
em saúde, no âmbito do SUS, é polissêmica, como um amálgama que inclui as lutas da
reforma sanitária, as questões mais contemporâneas de participação e controle social, entre
outros tantos outros sentidos. Lutas que, segundo aponta o autor, são travadas ainda nos
serviços de saúde, entre gestores, técnicos, usuários, nos debates e reuniões em vários níveis.
Dito de outro modo, os ideais de integralidade se mantêm, mas a arena, os espaços de luta se
multiplicaram e diversificaram, mantendo entretanto o tripé técnico/político/administrativo.
Nosso trabalho ao longo de vinte anos em saúde pública assim como um de seus produtos, o
presente texto, também é polissêmico porque vem constituído de vários atravessamentos
como contexto e condições de trabalho, parcerias, situações vividas no cotidiano, entre outros.
Outro aspecto do texto de Mattos pode ainda ser trazido para o âmbito deste trabalho
sobre violências, mulheres em situação de prostituição e serviços de saúde: a possibilidade de
que a integralidade possa ser entendida/praticada como forma de controle
biomédico/regulador sobre a população a ser atendida, numa forma de controle dos corpos e
práticas singulares destas pessoas. Um a realidade que fomos apreendendo ao longo do
tempo é que a aceitação é essencial para acessar as mulheres em situação de prostituição nos
serviços de saúde. Elas não querem que se lhes diga como se comportarem ou proceder em
termos de suas atividades de trabalho ou que lhes sejam feitos questionamentos pessoais à
queima roupa em plena recepção de uma unidade de saúde, o que é perfeitamente
compreensível. Podemos trazer um exemplo, dizendo que estas mulheres não desejam ouvir
que relações sexuais muito freqüentes e de forte impacto podem levar a lesões internas, elas
certamente já sabem isto e torna-se mais fácil o caminho quando os trabalhadores de saúde
entendem esses aspectos e mostram-se dispostos a buscar junto com elas alternativas de
contornar ou minimizar as conseqüencias de tais eventos, conhecimentos estes que vão sendo
multiplicados e repassados a outras mulheres que enfrentam situações semelhantes.
31

No capítulo sobre as vulnerabilidades aumentadas falávamos destes aspectos de


escuta e vinculação, onde apontávamos a importância do profissional de saúde estar disposto
a despir seus pré-conceitos sobre as questões que envolvem os modos de vida das mulheres
em situação de prostitução. Assim, outro exemplo que podemos citar de nossa experiência
foi o incentivo da utilização de gel a base d´água junto com o preservativo masculino. Há
cerca de oito anos, no município onde trabalho, não se conversava intensivamente a respeito
do uso do gel. A partir de encontros de sensib ilização promovidos pela Secretaria de Estado
de Saúde, começamos a fazer um trabalho de formiguinha explicando a cada uma destas
mulheres as vantagens do gel (diminuição da fricção/danos na mucosa, diminuindo risco de
rompimento do preservativo), as razões de ser produtos à base d´água e não gordurosos. A
Secretaria Municipal de Saúde foi então contatada com a proposta de adquirir o insumo, mas
não chegou a adquirir o material argumentando questões de custo. Episódios semelhantes não
são incomuns e sinalizam as dificuldades de conciliar os interesses, prioridades e pontos de
vista de gestores e trabalhadores de saúde. Como alternativa à situação referida, fomos então
pedir em farmácias particulares algumas amostras, que fossem suficientes para um “sorteio”,
anunciamos uma reunião e convidamos informalmente as mulheres que quisessem/pudessem
participar naquele dia. Houve conversas, foram mostrados os álbuns seriados de DST,
perguntas foram feitas e no final houve o “sorteio” das amostras de gel, posto que eram de
diferentes marcas e tamanhos (tubos, sachês). O resultado foi que quem participou, usou e
aprovou e principalmente contou para quem não havia estado no encontro. Houve uma grande
procura por “sobras” da reunião e a partir daí aumentou significativamente a utilização do gel.
Podemos dizer que em nosso cotidiano as queixas de “rebentou outro preservativo” e “não
aguento a ardência e o inchaço depois do segundo programa” foram substituídas por
declarações como “não ando sem meu tubo de gel na bolsa”. Falamos, divulgamos e
oferecemos a possibilidade de experimentação, uma vez comprovado na prática os benefícios
do insumo, a divulgação fez-se praticamente sozinha e através do melhor veículo: o
depoimento de alguém “confiável”, alguém que já usou e aprovou. Pensamos que a situação
ideal talvez fosse que as próprias mulheres fossem em busca do insumo, mas naquele
momento e contexto, entendemos que foi estratégica a iniciativa de oferecer os primeiros
exemplares do insumo.
Podemos ainda considerar como estratégia de redução de danos, ou seja, não foi o caso
de realizar uma intervenção verticalizada utilizando manuais duros, escritos exclusivamente
em preto e branco, e sim, flexibilizar escuta e fala, buscando a melhor alternativa para cada
pessoa, para o grupo, dentro das possibilidades do serviços e das suas realidades de vida.
32

Entendemos que é sempre possível no aqui e agora dos serviços de saúde pôr em
prática esta flexibilização no atendimento, enquanto pensamos as possibilidades e
necessidades de implementeção de políticas de saúde voltadas às demandas das mulheres em
situação de prostituição:

é de extrema importância que existam políticas públicas de prevenção em


DST/HIV/AIDS voltadas para a promoção da saúde, prevenção de doenças e
encorajamento às ações de cidadania; e sobretudo, é vital que a
operacionalização para alcançar os objetivos dessas políticas contemplem
estratégias alinhadas e identificadas com a multiplicidade de perfis das mulheres
que se pretende alcançar com essas ações. Não falamos aqui num exercício
autoritário do saber médico, nem da patologização do exercício da sexualidade,
mas em saber ouvir e (re)conhecer as necessidades particulares a cada pequeno
grupo, suas demandas pela vivência autônoma da sexualidade. Respeitar os
saberes de que já estão investidas essas pessoas para, então, encontrar caminhos,
tão múltiplos quanto múltiplas forem essas demandas, em direção à conquista de
melhores condições de vida (LISBOA, 2004, p. 267).

A porta de entrada do SUS é essencialmente a unidade básica de saúde com ações


voltadas à promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos
mais freqüentes, buscando atender a demanda espontânea da população. Uma relação
marcada também pelo território, porque é levada em conta a importância da vinculação dos
usuários com o serviço e seus profissionais. A partir daí, são feitos então os
encaminhamentos necessários a serviços de níveis de média e alta complexidade. Ora, uma
das características mais freqüentes no trabalho com as mulheres em situação de prostituição é
sua itinerância. Durante meses acompanhamos duas mulheres que viajavam 120km, cinco
dias por semana até um posto de gasoli na onde trabalhavam do começo da noite ao
amanhecer, quando então conseguiam carona de volta por mais 120km. Entre estes dois
pontos elas passavam por três municípios, e em nenhum destes lugares conseguiam pegar
preservativos ou conciliar horários de atendimento, era complicado administrar esta
rotatividade. Quando marcávamos rotinas como coleta de material para exame
citopatológico (pré-cancer), nunca havia, e não há, garantia de que poderiam estar ali no
horário aprazado.
Dizíamos antes que as mulheres em situação de prostituição muitas vezes funcionam
em linhas de tempo diferenciadas, as chances de trabalho, as dicas de conhecidas que
apontam onde está melhor o mercado no momento, estabelecem seu padrão de deslocamento.
O que efetivamente faz com que retornem aos serviços é a confiança de que serão aceitas
como e quando chegarem, E aqui deixamos claro não é apenas retornar ao serviço de saúde,
33

apanhar os preservativos e ir embora, mas sentar, conversar, perguntar dúvidas e contar


novidades vividas e aprendidas.
Podemos afirmar que a questão do consumo de substâncias psicoativas ilícitas
configurou-se como um fator importante ao longo de nosso trabalho junto às mulheres em
situação de prostituição. Há cerca de três anos afirmávamos que o álcool era o maior
problema que enfrentávamos em nosso cotidiano de trabalho, e tecíamos considerações sobre
o papel facilitador que o álcool desempenha na aproximação destas mulheres com os clientes
e também como forma de suportar melhor os programas (LISBOA, 2006). Esta realidade
mudou drasticamente já a partir de 2007, e testemunhamos um número crescente de mulheres
que conhecíamos há alguns anos aderirem progressivamente ao crack, o que levou a que
muitas vendessem roupas, móveis, tudo que tinham e passassem a viver o dia inteiro em
função da próxima pedra. A procura por c onsultas referindo sintomas de doenças de
transmissão sexual (coceira, prurido, verrugas) aumentou, e aqui referimos apenas a unidade
de saúde onde trabalhamos e aos horários em que estivemos no serviço, levando-nos a
considerar que parte destas mulheres passou a fazer sexo sem proteção, que é uma eterna
demanda dos clientes que pagam por sexo: “sem camisinha eu pago o dobro”. O caminho
natural dentro do sistema vigente que preconiza referenciar a um serviço de mais
complexidade, e neste caso os centros de atençâo psicossocial, nomeadamente o CAPSAD,
vem obtendo sucesso parcial. Dizemos parcial porque tem havido pouca adesão por parte das
mulheres encaminhadas ao serviço, e os resultados não tem sido positivos no sentido de que
acabamos perdendo de vista algumas destas pessoas e ficamos sem saber que rumos
tomaram. Aqui é importante que consideremos os aspectos já citados de itinerância e linhas
de tempo diferenciadas que estão muito presentes nos modos de estar destas mulheres e que
dificultam a adesão ao CAPSAD. Então, talvez seja o caso de dizermos que o enfrentamento
das demandas das mulheres em situação de prostituição, e não apenas, é claro, passa pela
melhoria da consistência da tessitura da rede existente mais do que pela implementação de
novos serviços. Se o que tivermos funcionar bem, com “engrenagens azeitadas”, já será
menos difícil fazer frente às situaçôes que surgirem.
Trabalhamos em conformidade com os princípios e diretrizes do SUS, vendo a
atenção básica como a grande porta de entrada do sistema, e temos o entendimento de que
cabe ao nível municipal acolher e implementar as políticas do nível federal e estadual, tendo
em vista os aspectos de acesso, vínculo e resolutibilidade aos usuários dos serviços. A
atenção básica é uma parte da rede, não pode dar conta de todas demandas. Buscamos manter
a melhor das relações com os demais serviços da rede, sem o que as coisas não funcionam.
34

5.2. Processos de Trabalho

A exclusão acontece a partir da visão que se tem do que é normal, esperado ou


desejado/desejável. Para um trabalhador em saúde que se percebe sem apoio ou parceria de
seus pares ou gestores, o sentimento de exclusão e impotência não está muito distante do
expressado por uma mulher em situação de prostituição que é vista como pária e a quem
deverá ser dedicado o mínimo possível de atenção e informação. Daí nosso entendimento de
que as parcerias, grupos e construções coletivas oferecem o suporte necessário para que se
construam e consolidem movimentos de reação e reivindicação.
O campo da Saúde Coletiva busca articular aspectos sociais com as práticas científicas
e políticas, valorizando a pluralidade na construção de saberes e promoção de práticas de
cuidado em saúde. Através do seu postulado da coerência, Mario Testa (1995) nos fala do
tripé formado pelos aspectos técnicos, administrativos e políticos que nem sempre caminham
juntos e no mesmo compasso, eventualmente penalizando usuários, comprometendo o grau de
resolutibilidade dos serviços (produção) e promovendo mal-estar institucional. Ora, se
considerarmos que as premissas da saúde coletiva são ponto em comum a este tripé, parece
lícito imaginar um mínimo de atrito e descompasso entre eles. Contudo, existem sempre
múltiplos atravessamentos e interesses divergentes, tanto pessoais quanto coletivos e, no final,
as contradições e conflitos em torno das questões de organização e práticas de saúde eclodem
no dia a dia institucional como briga de poder es e tantas outras formas. O autor propõe o
pensamento estratégico como forma de superar tais barreiras, e diz:

A estratégia não é uma maneira de alcançar a meta, mas uma maneira de se


colocar em situação de se aproximar para alcançar a meta: ganhar espaço,
ganhar tempo, estabelecer condições favoráveis ao nosso próprio desempenho
são algumas das formulações alternativas que exemplificam a idéia de estratégia
(TESTA, 1995, p. 15).

Na prática cotidiana, contudo, os graus de autonomia e a configuração e consistência


das relações de poder, mais ou menos permeáveis às mudanças, tensionam ao máximo as
relações entre os eixos técnico-político-administrativo, por vezes inviabilizando, ainda que
temporariamente, as mudanças que seriam fundamentais para qualificar os serviços na
perspectiva da saúde coletiva.
35

Temos consciência que tal entendimento acerca das parcerias e construções coletivas
não se constitui exatamente em novidade, mas a intenção foi expressar um pouco do nosso
processo de mudança vivenciado neste tempo de trabalho.
Os autores Passos & Benevides (2006) nos dizem que

a desvalorização dos trabalhadores de saúde, expressiva precarização das


relações de trabalho, baixo investimento num processo de educação permanente
desses trabalhadores, pouca participação na gestão dos serviços e frágil vínculo
com os usuários. Um dos aspectos que mais tem chamado a atenção quando da
avaliação dos serviços é o despreparo dos trabalhadores para lidar com a
dimensão subjetiva que toda prática de saúde supõe. Ligado a esse aspecto, um
outro que se destaca é a presença de modelos de gestão centralizados e verticais,
desapropriando o trabalhador de seu próprio processo de trabalho (PASSOS &
BENEVIDES, 2006 p. 16).

Para mudar o social, é necessário pensar na questão do poder, pois o poder ocupa
espaço central na dinâmica social. Significa pensar em como a forma de implementar uma
ação estratégica de saúde pode produzir um certo deslocamento de poder favorável à
resolução do problema, ou seja, reformatar ou estabelecer novas políticas de saúde. Tais
processos tendem a ser lentos, mas são por vezes acelerados pelo impacto de eventos como,
por exemplo, a epidemia da AIDS nos anos 80, que forçou uma reação rápida em termos de
planejamento de ações de prevenção e atenção, e que tornou visíveis populações como as
mulheres em situação de prostituição.
Nossas práticas de trabalho com mulheres em situação de prostituição foram se
modificando a partir das experiências e aprendizados, e podemos dizer que hoje privilegiam
um modo relacional e interativo que potencializa um diálogo construtivo/constitutivo na
direção da autonomia e empoderamento destas mulheres. Com freqüência nos emocionamos e
solidarizamos com as situações que nos chegam no cotidiano e entendemos que isto, longe de
comprometer a qualidade e objetividade do cuidado, aproxima nossas práticas da dimensão
humana, realizando o que Merhy (2007) chama de trabalho vivo em ato. Nossos objetivos são
basicamente acolher a fala das mulheres em situação de prostituição num processo de escuta
ativa, participativa e com disponibilidade de tempo e atenção, e, então, buscar possíveis
encaminhamentos ao que é demandado. Acreditamos que abrir espaço para que estas
mulheres expressem suas dificuldades em lidar com as violências e situações de agressão e
opressão, viabiliza a conscientização a respeito de seu momento de vida e as potenciais
mudanças que poderão construir a partir dali.
Nosso trabalho cotidiano não tem formato rigidamente fixado e acontece segundo
nossa disponibilidade de horários na unidade de saúde e de acordo com as peculiaridades das
36

demandas que surgem, ou seja, do processo constituído. Consiste basicamente no


atendimento individual sem pré-agendamento, conversas com pequenos grupos (duas, três ou
quatro mulheres) que vão em busca de uma informação ou encaminhamentos específicos,
também sem pré-agendamento. As já referidas visitas às casas onde trabalham as mulheres
estão sendo retomadas após intervalo de quase quatro anos, isto acontece neste momento em
parte porque foi sempre um pedido das mulheres que se sentiam mais á vontade em seu
próprio espaço do que indo à unidade de saúde. Acontece também, por conta de reflexões e
decisões pessoais para as quais contribuiram os processos de elaboração do presente trabalho.
Este intervalo, entretanto, foi positivo pois viabilizou a que muitas delas realizassem o
movimento de buscar os serviços na unidade de saúde, enfrentando assim as situações de
desconforto e discriminação, exercendo seu direito à saúde, informação e respeito enquanto
usuárias do SUS. Houve tentativas even tuais e esporádicas de formar grupos com
mulheres em situação de prostituição na uni dade de saúde, visando discutir prevenção em
DST/HIV/AIDS, questões de uso abusivo de drogas lícitas ou ilícitas, principalmente nos
últimos tempos o crack, como já referimos anteriormente. Ao contrário do que nos contam as
experiências de colegas de outros municípios, não funcionou muito bem. Enfrentamos sempre
a dificuldade da linha de tempo de cada uma que acaba por praticamente inviabilizar eventos
marcados com horário determinado.
Parafraseando Sandra Lúcia Filgueiras (2006) em seu trabalho sobre mulheres que
vivem com HIV/AIDS, o que na realidade as mulheres em situação de prostituição nos dizem
é: “eu não sou apenas a profissão que eu tenho”. A autora comenta ainda como muitas vezes
as mulheres vivendo com HIV/AIDS são penalizadas nos seus processos de busca por ajuda
em função do entendimento errôneo, incompleto ou simplesmente negado por parte dos
profissionais que encontram nos serviços de saúde. Ouvimos muitos relatos de processos
similares vivenciados pelas mulheres prostitutas.
A autora comenta ainda sobre as:

deficiências importantes que comprometem a qualidade da atenção, entre as


quais se destaca a precária interação nas equipes, o despreparo para lidar com a
dimensão subjetiva das práticas de saúde e o predomínio de um modelo de
atenção centrado na relação queixa-conduta e no atendimento médico
(FILGUEIRAS, 2006, p. 400).

Defendemos que trabalhadores de saúde e usuários são protagonistas de mudanças no


formato e qualidade dos processos de trabalho, mantendo o olhar nas necessidades singulares
e coletivas dos usuários. O aprimoramento das práticas de saúde passa portanto pela escuta e
37

o respeito pelo tempo de resposta das pessoas que buscam os serviços de saúde. Passa
também pela articulação e consolidação da rede, monitoramento e avaliação dos serviços e
outros tantos aspectos que fazem parte dos contornos da saúde coletiva.
Dizíamos que muitas das normas técnicas propostas pelo Ministério da Saúde são
limitadas ao “preto e branco” de rotinas de procedimento. Defendemos, portanto, que os
modos de levar a cabo tais procedimentos sejam através de um formato relacional
humanizado, de diálogo e interação com as mulheres em situação de prostituição que faça,
efetivamente, a diferença nos resultados que buscamos: autonomia, poder sobre si,
sensibilização para o auto-cuidado e bem estar geral dentro das possibilidades e do contexto
destas mulheres, e, também, potencial para a implementação de mudanças de estilo de vida se
for o que desejarem.
38

6. DISCUSSÃO

Este trabalho não se propôs a realizar um diagnóstico ou avaliação de políticas ou


serviços de saúde, seja em que âmbito for, macro ou micro. Entretanto, as diversas obras
utilizadas como referência somadas às práticas ao longo de vinte anos em saúde pública,
sendo dez deles voltadas substancialmente ao trabalho com mulheres em situação de
prostituição nos encorajam a escrever sobre o assunto. Na perspectiva de que (re)pensar as
práticas estimula o surgimento de novas idéias que por sua vez poderão gerar práticas
diferenciadas, buscamos sempre a melhor resposta possível para as demandas que nos
chegam, enquanto trabalhadores de saúde.
Certamente o SUS tem muito que avançar em direção ao que se pretende atendimento
universal, integral, eqüitativo. Mas esse avanço não acontecerá no vácuo. Ele só pode se dar
na qualificação continuada dos trabalhadores em todos os níveis de atenção no sentido de
serem efetivamente agentes de acolhimento, cuidado e de respeito à cidadania; ou seja,
agentes de promoção em saúde. É fundamental analisar e compreender as concepções acerca
da integralidade nos processos de trabalho em saúde bem como a importância da educação
permanente em saúde, movimentos que acontecem a partir da compreensão/visão dos gestores
que incluem entre outros, investimentos direcionados a qualificação deste pessoal. A
iatrogenia social ou iatrogenia cultural podem ser tremendamente danosas, especialmente em
categorias de usuários com vulnerabilidade aumentada, como é o caso das mulheres em
situação de prostituição que já carregam o estigma da exclusão em vista, entre outros fatores,
de sua inserção social, laboral.
Não podemos esquecer, portanto, que os atores sociais de maior relevância neste
cenário são as mulheres em situação de prostituição, cujas melhores chances de enfrentamento
das violências simbólicas e das mais variadas situações de constrangimento estão no
fortalecimento de si mesmas enquanto pessoas detentoras de uma singularidade. O que
também é chamado empowerment. Segundo Carvalho (2004), que nos diz:

“Empowerment” é um conceito complexo que toma emprestado noções de distintos


campos de conhecimento. É uma idéia que tem raízes nas lutas pelos direitos civis,
no movimento feminista e na ideologia da “ação social” presentes nas sociedades
dos países desenvolvidos na segunda metade do século XX. Nos anos 70, este
conceito é influenciado pelos movimentos de auto-ajuda, e, nos 80, pela psicologia
comunitária. Na década de 90 recebe o influxo de movimentos que buscam afirmar o
direito da cidadania sobre distintas esferas da vida social entre as quais a prática
médica, a educação em saúde e o ambiente físico. Podemos definir o
“empowerment” psicológico como um sentimento de maior controle sobre a
própria vida que os indivíduos experimentam através do pertencimento a distintos
39

grupos, e que pode ocorrer sem que haja necessidade de que as pessoas participem
de ações políticas coletivas. Influenciando esta formulação encontramos uma
perspectiva filosófica individualista que tende a ignorar a influência dos fatores
sociais e estruturais; uma visão que fragmenta a condição humana no momento em
que desconecta, artificialmente, o comportamento dos homens do contexto
sociopolítico em que encontram-se inseridos (CARVALHO,2004, p.1090).

Relacionando empowerment psicológico e promoção à saúde, diz-nos ainda o autor:


Deste arcabouço deriva a formulação de estratégias de promoção que têm como
objetivo fortalecer a auto-estima e a capacidade de adaptação ao meio e o
desenvolvimento de mecanismos de auto-ajuda e de solidariedade
(CARVALHO,2004, p.1091) .

O fortalecimento da auto-estima, do sentido da pertença social e apreensão de seu


valor enquanto pessoa e cidadã por parte das mulheres em situação de prostituição, podem
sim ser potencializados/encorajados na sua interação com os serviços de saúde enquanto
espaço de acolhimento e cuidados. Os trabalhadores de saúde por sua vez também necessitam
muitas vezes serem ´acordados´ para a importância de seu papel nos processos de
consolidação de práticas de cuidado e promoção de saúde, não esquecendo as práticas de
auto-cuidado. Dito de outro modo, também os trabalhadores de saúde precisam ser cuidados,
sentir e reconhecer que são potentes e possuem graus de autonomia suficientes para levar a
cabo seus projetos de trabalho.

A humanização que buscamos diz respeito à qualidade de vida e promoção da saúde


lato sensu. O que estamos a enfatizar não são exat amente as perdas e os ganhos materiais,
mas também os ganhos simbólicos que podem resultar da organização coletiva. Humanizar a
atenção à saúde é valorizar a dimensão singular e social, em todas as práticas de atenção e de
gestão no SUS. É respeitar questões de gêne ro, etnia, raça, orientação sexual e inserção
laboral. As mulheres em situação de prostituição, assim como todas as pessoas que são
usuárias do SUS têm direito às informações sobre saúde e também sobre as possibilidades de
cuidado por parte dos profissionais com quem interagem.
40

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nossas práticas de trabalho e modos de acolher e apreender os sentidos das falas das
mulheres em situação de prostituição ao longo de dez anos foram gradativamente convergindo
no sentido de acreditar que, mais premente do que elaborar e implementar políticas de saúde
direcionadas a esta população, devemos sim, enquanto trabalhadores de saúde repensar nossas
práticas cotidianas de trabalho. Em outras palavras, é importante que consigamos olhar estas
mulheres para além do formato de sua inserção laboral, posto que não são apenas a profissão
que têm.
O tempo dedicado à preparação e elaboração deste trabalho foi como um balanço do
que foi feito e quais caminhos foram percorridos e de que maneira. Foi também um tempo de
conectar reflexões esparsas que há algum tempo vinham se configurando em nossa mente.
Podemos tomar como exemplo exatamente a questão da pertinência da elaboração de políticas
de saúde direcionadas às mulheres em situação de prostituição e suas demandas diferenciadas
e vulnerabilidades aumentadas para vários agravos e situações de risco. Consideremos que o
Ministério da Saúde já possui uma políticas de saúde voltadas para mulheres, que há ações
específicas para mulheres negras, que mulheres lésbicas também reivindicam seu quinhão de
atendimento diferenciado, e que, a continuar a progressiva segmentação destas populações,
podemos chegar a uma indesejada fragmentação de ações e normas. É quase um paradoxo à
situação que desejamos quant o ao atendimento que contemple sim as singularidades, mas
com um olhar integral e não fragmentador. Encontrar o equilíbrio entre estes pontos poderá se
tornar um desafio semelhante ao que enfrentamos diante da pergunta de uma agente
comunitária de saúde: “estou com o caso de uma menina de 12 anos que está se prostituindo
para pagar o crack que está consumindo, está com comportamento violento e um tanto
confusa e desorientada. Para onde levo? Conselho Tutelar? CAPS AD? CAPS I? Programa
DST/AIDS?” Em nosso entendimento, a pergunta foi sobre qual aspecto da menina seria
priorizado, se o fato dela ser “de menor”, ou “drogada”, ou estar se prostituindo. Entendemos
que a resposta esteja em qual destes serviços, ou outros, neste momento atende melhor às
necessidades, demandas e desejos da menina. Porque é isto que ela é: uma menina que está
usando drogas, se prostituindo, apresentando comportamentos violentos, mas uma menina, a
qual devemos conhecer melhor antes de decidir pelos encaminhamentos.
Ainda sobre a humanização, durante conversa com colegas de trabalho lá por meados
de 2005, ouvimos de uma pessoa da área de enfermagem esta fala, que citamos de memória:
41

“se é preciso que o Ministério da Saúde promova toda esta produção e cursinhos de como
sermos humanos no atendimento, acho que tem qualquer coisa errada com a gente ou com o
SUS. Acho que isto deveria ser óbvio: tratar todo mundo com respeito e atenção” . Na altura
este comentário desencadeou uma enxurrada de argumentos com grande alarido, contra e a
favor da explicitação do que entendemos como atendimento humanizado no âmbito do SUS,
ou pelo menos o que o Ministério da Saúde preconiza como tal. Mas ficou a pergunta que
entendemos pertinente: será que há algo errado conosco, profissionais de saúde, que
precisamos da produção de textos e mais textos explicando como realizarmos um
atendimento humanizado e respeitoso? Certamente nunca é demais sermos lembrados disto.
Na etapa de finalização deste relato de experiência, convidamos amigos, que também
são profissionais de saúde, a opinarem livremente sobre ele. Os resultados foram além do que
esperávamos e mais uma vez nos mobilizamos emocionalmente, o que foi uma constante no
decorrer da elaboração deste trabalho. Citamos particularmente duas amigas que trabalham
junto a pessoas com problemas quanto ao uso de drogas. Ambas ressaltaram as semelhanças
das dificuldades que relatamos, como a questão de “linha de tempo” e que dificulta o
“compasso” entre usuários e serviços, com suas experiências de trabalho. Falaram também
dos obstáculos institucionais, nos próprios serviços de saúde, que decorrem do
“reconhecimento” da exclusão social dos usuários. Ainda sinalizaram para o fato, ou o que
entendem como um fato, de que esta popul ação com que trabalham também está numa
“situação” de uso, e portanto, estas pessoas es tão “para além do uso e dos modos de uso,
da(s) droga(s) que utilizam”, ou seja, elas “não são apenas as drogas que utilizam”.
Resolvemos incorporar essas falas neste trabalho porque as consideramos ilustrativas
de elementos que entendemos serem fundamentais na construção do SUS que queremos:
houve produção teórica a partir de um fazer cotidiano; esta prática pôde ser revisitada com um
olhar amadurecido ao longo de vinte anos de práticas; outros trabalhadores puderam ver o
escrito e usarem como parte de suas próprias reflexões acerca das suas práticas em saúde.
Além de produzir conhecimentos, convidar a refletir sobre o fazer em saúde, a discussão
proporcionou/propiciou vínculos importantes em vários níveis. Isto também é rede que gera
cuidado, apoio, novos saberes e fazeres a partir das trocas e construções coletivas.
Outra reflexão importante que retomamos a partir das leituras para este trabalho foi a
questão de sermos capazes – no âmbito singular e/ou coletivo – de construir estratégias que
sejam pontes para viabilizar mudanças administrativas e políticas que levem à qualificação e
valorização dos profissionais no atendimento e ações de promoção da saúde junto a esta
população. Os profissionais de saúde possuem, efetivamente, graus de liberdade em seu
42

processo de trabalho, no contato com usuários, nos modos de articulação e expressão junto a
seus pares, aos gestores e a instituição onde estão inseridos O trabalho de formiguinha faz
diferença e não podemos pensar, ou permitir que nos façam pensar, que não seja importante
fator de construção destas pontes.
43

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