Modelo biomdico y bio-psicosocial: Dos enfoques para entender la adiccin a la cocana

Jonatan Molina Torres Jonatan.molina@alu.umh.es

NDICE 3-5 INTRODUCCIN

6-7

ADICCIONES: INTRODUCCIN AL FENMENO

8-10

ENFOQUES

11-15

TRATAMIENTOS

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REFLEXIN PERSONAL

17-20

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

INTRODUCCIN
El impacto a nivel social y econmico de las drogas ha hecho que las conductas adictivas hayan cobrado una gran importancia en los ltimos tiempos en Espaa, tanto a nivel sanitario como a nivel poltico. El boom de la herona en los aos 80 dej al descubierto un agujero sin cubrir dentro del sistema sanitario espaol, superando la demanda en ese momento a los recursos que posea el pas. La Reforma Psiquitrica, en la que se cierran los manicomios para integrar a los enfermos mentales en las redes sanitarias generales, entorpece an ms la obtencin de los medios necesarios por las instituciones para tratar el problema de la herona (Marina, 2001). En ese momento, slo los centros dedicados al alcoholismo podan levemente dar un servicio a los heroinmanos (Martn, 2007), as como fundaciones privadas u organizaciones sin nimo de lucro (Snchez-Hervs y Toms, 2001). En la primera mitad de la dcada de los 80, como respuesta a esta necesidad, se comienzan a dar pequeos pasos para regular y profesionalizar el mbito del tratamiento de las adicciones, primero en 1983 con la primera orden ministerial que aprobaba el tratamiento con metadona (Snchez-Carbonell, 2004), en 1984 con el 1er programa de formacin para psiclogos en drogodependencias subvencionado por el Estado, y ms tarde en 1985 con el Plan Nacional sobre Drogas (Martn, 2007). El tratamiento con metadona y el acceso al sistema sanitario de los heroinmanos consigui controlar a esta poblacin y reducir finalmente el nmero de adictos a esta sustancia. Con el paso de los aos, se fueron perfeccionando las tcnicas de tratamiento de los adictos, y se intent entender al conjunto del paciente y los daos que las drogas provocaba en todas las dimensiones de su vida; es por ello que se comienza a escuchar al paciente y sus problemas, comenzando a asomar una nueva forma de entender las adicciones (Marina, 2001). Sin embargo, un fenmeno es el que revoluciona este campo: la aparicin en los 90 de la cocana, y con ella un nuevo patrn de consumo que no se ajustaba al prototipo de la herona. Consumos espordicos y de fin de semana, un perfil de adicto que no casa con las teoras existentes y cuyo problema no es controlable mediante farmacologa. As, frente al descenso de admisiones a

tratamiento por herona a finales de los 90, las admisiones a tratamiento por consumo de cocana aument en ms de un 11% (Sol, 2001). As, campos importantes como la prevencin de conductas adictivas nacen a raz de la aparicin de la cocana tanto como una forma de atacar el problema desde otro enfoque como otra arma importante de las polticas sanitarias.

Llegando ya a la actualidad, nos encontramos en Espaa con una situacin alarmante con respecto a las drogas; en 2005 Espaa era el pas de la Unin Europea con mayor consumo de cocana, superando incluso a EE.UU (Garca-Rodrguez, 2008), aunque los datos de 2010 presentados por el Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad (2011) revelan que el consumo de cocana en Espaa ha descendido, situndose la tasa de personas que haban consumido en el ltimo ao en el 26%. Otros estudios europeos como el realizado por la Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE) seala a Espaa como el pas europeo que ms cocana consume, con una prevalencia en 2010 del 31% entre la poblacin de 15 a 64 aos (Agencia EFE, 2011).

Pese a los avances pasados por intentar enmarcar el problema de las conductas adictivas en un marco ms holista, lo cierto es que la red asistencial espaola sigue anclada en un modelo biomdico de la enfermedad; en el caso de la cocana, los enormes daos que causa a nivel social (familiar, laboral, econmico) y la ausencia de un tratamiento farmacolgico eficaz piden urgentemente un enfoque multidimensional de la patologa, donde el modelo bio-psico-social de Pomerleau y Pomerleau (1987) es uno de los ms aceptados por los profesionales de la salud.

En este trabajo por tanto se presentar una contraposicin entre las dos teoras explicativas de las conductas adictivas: el modelo biomdico y el bio-psicosocial. Adems, se desarrollarn las caractersticas ms importantes de cada uno y se presentarn evidencias empricas de la potencia de los tratamientos de uno y otro enfoque, finalizando con una pequea reflexin de cmo o hacia dnde debe evolucionar el entendimiento de este fenmeno clnico. Es necesario destacar, para terminar, que las conductas adictivas no son un 4

conjunto uniforme de estudio, ya que cada sustancia tipificada en el DSM-IV como adictiva posee una etiologa y un curso distinto, adems de requerir distintos tratamientos. Es por ello que centrar el estudio en el campo de la cocana ayudar a delimitar el marco en el que se va a mover este trabajo, y tambin para presentar pruebas empricas validadas en esta sustancia y no en otras.

ADICCIONES: INTRODUCCIN AL FENMENO

La patologizacin del consumo de sustancias es ms bien reciente, y por tanto el concepto de adiccin tambin lo es. El manual diagnstico DSM-IV establece 7 criterios para poder considerar que un paciente posee una dependencia de sustancias (American Psychiatric Association, 1994/1995), los cuales se exponen en la siguiente tabla: Criterios para la dependencia de sustancias Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de estos tems: a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado 2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: a) El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia b) Se toma la misma sustancia o una muy parecida para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia 3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperacin de los efectos de la sustancia 6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia 7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia

El DSM reconoce 11 sustancias adictivas, para cada una de las cuales existen unos patrones distintos de dependencia, abuso, intoxicacin y de abstinencia: alcohol, alucingenos, anfetaminas, cafena, cannabis, cocana, fenciclidina (o similar), inhalantes, nicotina, opiceos y sedantes, hipnticos o ansiolticos.

Los manuales diagnsticos (tanto el DSM como el CIE) no se basan en ningn modelo terico, sino que se encargan nicamente de establecer criterios de clasificacin de los trastornos, pero sin entrar a determinar las causas del problema, y por supuesto tampoco detallan qu tratamiento debe seguirse para curar al paciente. De hecho, la gran divergencia en psicologa clnica no se encuentra tanto en los modelos de diagnstico sino en los de terapia, donde un mismo fenmeno es tratado de maneras muy diversas segn el modelo terico que subyace en el profesional (sistmico, psicoanaltico, conductista, etc.)

Se presentan a continuacin dos de los modelos ms importantes a la hora de entender la adiccin, como son el modelo biomdico y el bio-psicosocial, y sus rasgos ms importantes.

EL ENFOQUE BIOMDICO
El enfoque biomdico es el pilar de la medicina moderna, y su base explicativa consiste en considerar la enfermedad mental como un dao biolgico que slo puede ser subsanado mediante tratamiento. Las consecuencias que se derivan de este enfoque en el campo de las adicciones son: (Fernndez-Hermida, 2007)

1. No hay recuperacin en ausencia de tratamiento 2. El paciente no ejerce ningn control sobre el problema 3. La adiccin es considerada como una enfermedad crnica, por tanto no puede hablarse de curacin; las recadas no son ms que la prueba de la vulnerabilidad biolgica permanente del sujeto 4. No hay posibilidad de mantener un consumo autocontrolado de la sustancia, ya que el contacto con el txico provocar inmediatamente la recada

En este sentido, la mayora de los estudios se refieren a tratamientos farmacolgicos, por lo que el fenmeno de las adicciones se estudia desde un enfoque mucho ms fisiolgico y neurolgico. Los avances en este enfoque se han dirigido a campos como el de la neuroimagen, donde se han desarrollado tcnicas funcionales de imagen como la Tomografa por Emisin de Positrones (PET), la Tomografa por Emisin de fotn simple computarizado (SPECT), la Resonancia Magntica Funcional (RMF) o la Resonancia Magntica Espectroscpica (RMS). Estas tcnicas funcionales permiten medir a la vez la actividad cerebral y la conducta, lo cual es muy til para investigar elementos como el craving y su relacin con el sistema dopaminrgico de recompensa (Guardia, 2000)

EL ENFOQUE BIO-PSICO-SOCIAL
Por su parte, el enfoque bio-psico-social propuesto por Pomerleau y Pomerleau (1987) propone una postura menos reduccionista del fenmeno de

la enfermedad mental. La teora defiende una relacin entre el factor biolgico, el psicolgico y el social que permite abordar el trastorno desde varias posturas. Por tanto adeca la premisa del modelo biomdico de que la enfermedad mental tiene una parte biolgica, pero adems incide en que la dimensin psicolgica (personalidad del sujeto, creencias acerca de la enfermedad, cogniciones, esquemas mentales, etc.) y la dimensin social (ambiente en el que se relaciona el sujeto, situacin familiar, acceso al sistema sanitario, etc.) son tambin parte del problema, e incluso puede que causa principal del trastorno. En la imagen siguiente, se puede observar el planteamiento de los autores sobre cmo lo biolgico (Vulnerabilidad) lo psicolgico (Conducta) y lo social (Contexto) interactan para dotar de significado a la conducta de consumir y favorecer un aumento o una disminucin del consumo (Consecuencias)

Partiendo de algunos trabajos como el de Fernndez-Hermida (2007) o el de Gual (2002) las conclusiones que, en relacin con la conducta adictiva, pueden extraerse de este modelo son las siguientes: 1. Puede haber recuperacin en ausencia de tratamiento 9

2. La recada es la combinacin de los diferentes factores que determinan la presencia del hbito. No debe ser vista como una prueba de una vulnerabilidad biolgica subyacente, sino como la evidencia del fracaso de los mecanismos de afrontamiento del sujeto frente a condicionantes contextuales de su conducta 3. El objetivo del tratamiento puede ser el consumo controlado 4. El abordaje teraputico debe tomar en consideracin no slo al individuo sino tambin a la familia y a su entorno sociolaboral ms inmediato, ya que la dependencia hacia una sustancia tambin tiene importantes repercusiones en estas reas. 5. El proceso teraputico lo realiza el paciente. El terapeuta debe ayudar al paciente a hacer un buen uso de sus propias capacidades; la utilizacin de tcnicas motivaciones que provoquen la confrontacin interna es muy til en este sentido.

En el enfoque bioconductual, por tanto, el objetivo no consiste tanto en detener el consumo en un marco temporal de aqu y ahora sino ms bien de examinar qu factores biolgicos, psicolgicos y sociales han propiciado el inicio y el mantenimiento de la dependencia. Dicho objetivo viene dado en gran medida por la consideracin de lo que se denomina adiccin para cada uno de los enfoques, ya que en el caso de pensar en la dependencia como una enfermedad crnica (y por tanto incurable) descarta cualquier intento de acabar con sta.

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TRATAMIENTOS EN ADICCIONES
Como se ha mencionado al principio de este trabajo, el abordaje teraputico de las adicciones es muy variable en funcin del marco terico en el que se apoye el profesional para entender el problema, si bien es cierto que organismos oficiales a nivel internacional como la OMS o el NIDA (Nacional Institute of Drug Abuse) emiten recomendaciones y pautas a seguir en este sentido. En el caso del NIDA, public en 1999 unos principios sobre el tratamiento efectivo basados en la evidencia emprica (NIDA, 1999) que todava siguen vigentes hoy en da. Estos 13 principios son:

1. No hay un tratamiento nico que sea apropiado para todos los individuos 2. El tratamiento necesita estar disponible fcilmente 3. El tratamiento efectivo atiende a mltiples necesidades del individuo, no slo a su uso de drogas 4. Un plan de tratamiento y servicios individual debe ser continuamente evaluado y modificado cuando se considere necesario para asegurarse que el plan atiende las necesidades de cambio de la persona 5. Permanecer en tratamiento durante un adecuado periodo de tiempo es crtico para la efectividad del tratamiento 6. El counseling (individual y grupal) y otras terapias conductuales son componentes crticos del tratamiento efectivo para la adiccin 7. La medicacin es un elemento importante del tratamiento para muchos pacientes, especialmente cuando se combina con el counseling y otras terapias conductuales 8. Los individuos adictos o que abusan de drogas que presentan trastornos mentales coexistentes deberan tener tratamiento para ambos trastornos de forma integrada 9. La desintoxicacin mdica es slo el primer estadio del tratamiento de la adiccin y, por s misma, significa poco en lo que se refiere al uso de drogas a largo plazo 10. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo

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11. El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitorizado continuamente 12. Los programas de tratamiento deberan incluir evaluacin para el SIDA, hepatitis C y B, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, as como conseling que ayude a los pacientes a modificar o cambiar las conductas que les colocan a s mismos o a otros en riesgo de infeccin 13. La recuperacin de la drogadiccin puede ser un proceso a largo plazo y, frecuentemente, requiere mltiples episodios de tratamiento.

De estos 13 principios se deduce la importancia del enfoque bio-psicosocial en el tratamiento de las adicciones, y se recoge un aspecto importante a la hora de entender esta dualidad farmacoterapia vs. Psicoterapia: la medicacin es efectiva y mejora los resultados de los tratamientos, siempre y cuando vayan acompaados de terapia psicolgica, o lo que es lo mismo, las intervenciones farmacolgicas adquieren su significado en el marco de las intervenciones psicolgicas, y siendo valiosa su aportacin en cuestiones como romper contingencias entre consumo y efecto en el caso de los frmacos antagonistas o reduciendo los costes del cambio como en el sndrome de abstinencia (Becoa y Corts, 2008). Trabajos clsicos como los de Washton (1988) y Carroll (1994) han llegado a las mismas conclusiones sobre el papel gregario de la farmacologa en las adicciones.

Sin embargo, la realidad es que la institucionalizacin de este tipo de trastornos pasa por el tratamiento del adicto como un enfermo crnico. As pues, es atendido e incluso medicado en Atencin Primaria, lo que es totalmente inherente al modelo biomdico (Fernndez-Hermida, Carballo, Secades y Garca, 2007). Por tanto se presentarn los tratamientos que, desde cada enfoque, se estn usando a nivel clnico

Tratamiento farmacolgico
El mecanismo de accin de la cocana es conocido, actuando como inhibidor de la recaptacin dopaminrgica presinptica, adems de inhibir tambin la recaptacin noradrenrgica (Lizasoain, Moro y Lorenzo, 2002).

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Sin embargo no existe un frmaco cuya efectividad haya sido probada empricamente para la adiccin a la cocana (Secades et al., 2007b; San et al., 1996). El abordaje mdico de la adiccin a la cocana se centra bsicamente en tratar los problemas subyacentes a la adiccin (sobre todo trastornos psicopatolgicos) o prescribiendo medicamentos muy genricos, como antidepresivos o antipsicticos (Gonzlez, 2006). Siendo el campo de la farmacologa contra la adiccin a las drogas un problema interesante de dominar para la industria farmacutica, muchos han sido los frmacos probados para este trastorno, encontrando resultados algo alentadores pero en experimentos con deficiencias metodolgicas importantes (Sol, 2001). En los ltimos tiempos, parece que frmacos como el Topiramato (indicado principalmente como anticonvulsivo) parece dar resultados favorables (Gonzlez, 2006), aunque parece reflejarse que el verdadero mecanismo de accin reside en reducir la impulsividad en pacientes muy impulsivos y no en la adiccin por s misma. Por ltimo, cabe sealar que en un estudio de Galanter y Kleber (1999) se encontr como uno de los elementos que ms dificultades pone a la investigacin con frmacos en la adiccin a la cocana al fenmeno del craving, y su influencia en el mantenimiento de la dependencia.

Tratamiento psicoteraputico
Pese a existir varios enfoques desde donde tratar las adicciones (sistmico, dinmico, gestltico, etc.) se presentarn en este apartado las tcnicas cognitivo-conductuales, por ser las ms usadas en clnica adems de las ms validadas a nivel emprico. El tratamiento psicolgico en la adiccin a la cocana desde este enfoque est aprobado por organismos internacionales como la American Psychiatric Associacion, el Nacional Institute for Clinical Excellence y el Nacional Institute of Drug Abuse (Snchez-Hervs et al., 2010). Se expondrn, por tanto, algunos de los tratamientos ms utilizados en este sentido:

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1. CRA: El CRA o Aproximacin al Reforzamiento Comunitario es un programa de entrenamiento en habilidades desarrollada en un principio para problemas de alcoholismo (Hunt y Azrin, 1973), y adaptada ms tarde para la adiccin a la cocana (Higgins et al., 1991). El CRA trabaja sobre la manipulacin de las contingencias naturales que influyen en la adiccin, intentando reforzar ms las conductas de abstinencia que las de consumo (Grupo de Conductas Adictivas de la Universidad de Oviedo, 2011). Los puntos en los que se basa este programa son: asesoramiento vocacional para pacientes desempleados, identificacin de antecedentes y consecuentes del uso de drogas y conductas alternativas saludables, terapia conductual de pareja y entrenamiento en habilidades para reducir el riesgo de recadas. Si bien es cierto que algunos de estos puntos varan segn la poblacin clnica a la que nos dirijamos (en el tratamiento del alcohol, tambin se aade la terapia farmacolgica) en general se trabajan estos aspectos (Garca-Rodrguez, 2008). Sin embargo, la complementacin del CRA con un programa de incentivos es el que mejores resultados a nivel clnico ha dado.

2. CRA + TERAPIA DE INCENTIVOS: Desde este enfoque, se considera la conducta adictiva como una conducta operante, capaz de modificarse mediante refuerzos y castigos, creencia contrastada empricamente mediante un gran nmero de estudios (Becoa y Corts, 2008). Esta terapia aade a la CRA un programa de manejo de contingencias; al paciente se le premian distintos elementos del programa de tratamiento (desde la asistencia a las sesiones, hasta la abstinencia completa medida en anlisis de orina) generalmente mediante puntos que son canjeables por bienes o servicios (Higgins, 1991). Existen barreras que dificultan la puesta en prctica de esta terapia, como es el alto coste de los incentivos, por lo que la mayora de los experimentos han sido realizados en contextos muy experimentales. Sin embargo, en Espaa se estn comenzando a llevar a cabo en el contexto sanitario obteniendo de igual manera resultados muy positivos (Secades-Villa et al, 2007; Garca14

Rodrguez et al., 2007, Secades-Villa et al, 2007b). Otra barrera como es la baja muestra de la que se dispone en estas pruebas sesgan en muchas ocasiones los datos, impidiendo encontrar diferencias estadsticamente significativas entre grupos con un tratamiento estndar y grupos con el tratamiento con terapia de incentivos. (Snchez-Hervs et al., 2010; Garca-Rodrguez et al., 2007). En conclusin, numerosos estudios encuentran una mayor efectividad de esta combinacin de tratamientos frente a otros (Garca-Rodrguez et al. 2007; Secades-Villa et al., 2008; SecadesVilla et al, 2007b)

3. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO: Los procedimientos de entrenamiento en habilidades sociales y en estrategias de afrontamiento estn basados en el entrenamiento de determinadas habilidades consideradas como deficitarias en los sujetos con adiccin, porque no son capaces de ponerlas en prctica debido a los mecanismos inhibitorios relacionados con la elevada activacin de sus niveles de ansiedad ante situaciones de posible consumo (Sobell y Sobell, 1978). Este grupo de tcnicas, basadas en la teora del aprendizaje social, tienen por objetivo aumentar y reforzar las habilidades del paciente para enfrentar situaciones de alto riesgo (ambientales e individuales) que inician y mantienen las conductas de consumo. Las ms extendidas en la prctica clnica son: Entrenamiento en prevencin de recadas, Entrenamiento en habilidades sociales, Entrenamiento en manejo del craving y Entrenamiento en manejo de los estados de nimo (Becoa y Corts, 2008).

4. OTRAS TERAPIAS: Existen diferentes terapias que, pese a ser menos utilizadas, tambin son vlidas para el tratamiento de las adicciones. Haciendo hincapi en la necesidad de un tratamiento individual y especfico para cada persona, es posible que tras analizar funcionalmente la conducta del paciente se observe un patrn de consumo en el que un tratamiento especfico funcionara 15

mejor que otro. En este sentido, la terapia cognitiva, las tcnicas de exposicin a estmulos o pareja tambin son usadas en este mbito (Becoa y Corts, 2008).

REFLEXIN PERSONAL
Tras un recorrido por los tratamientos que, desde la prctica clnica, se estn poniendo en marcha para el problema de la adiccin a la cocana, se puede concluir que la evidencia emprica apoya al enfoque bio-psico-social del trastorno. Pese a conocerse cmo acta la droga, todava no se ha conseguido un frmaco capaz de producir resultados similares en los pacientes. Lo cierto es que fenmenos como el de la recuperacin natural (Carballo, 2009), donde los sujetos son capaces de superar su adiccin sin ningn tratamiento, parece indicar que la farmacologa es un elemento a priori prescindible. Sin embargo la psicoterapia puede ser efectiva para potenciar estrategias de afrontamiento o la motivacin, factores que s que se han encontrado relevantes en estudios con autocambiadores (diClemente, 2006)

El sistema sanitario no es capaz de tratar la adiccin a la cocana, y necesita urgentemente adherir de verdad la psicologa a su plan de trabajo, y volver a trabajar mediante equipos multidisciplinares (Martn, 2007). Pero lo que es verdaderamente importante es no caer en errores del pasado, y ser de nuevo reduccionistas en el tratamiento de las adicciones. Al igual que psicoterapia y farmacologa se complementaron para tratar la adiccin a la herona, tambin los avances en la cocana por parte de las farmacuticas debe ser visto como algo positivo por la psicologa. Antoni Gual, psiquiatra de la Unidad de Alcohologa de la Generalitat Catalana en el Hospital Clnico de Barcelona hace una reflexin que, aunque enfocada al campo del alcoholismo, debe servir para trazar lo que debe ser el marco de la intervencin en las conductas adictivas (Balcells y Gual, 2002): No hay que olvidar que un tratamiento multidisciplinar con un alto nivel de capacidad de empata, que sepa explicar, motivar y aconsejar seguir siendo la base de la terapia del alcoholismo

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REFERENCIAS
Agencia EFE (2011, marzo 2). Espaa repite liderazgo en el consumo de cocana en Europa. ABC. Recuperado noviembre 10, 2008 de http://www.abc.es/20110302/sociedad/abci-cocaina-201103021020.html

American Psychiatric Association (1994/1995). DSM-IV: Manual estadstico y diagnstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson

Balcells, M., Gual, A. (2002). Farmacoterapia de la deshabituacin alcohlica. Nuevos frmacos, nuevos conceptos. Adicciones, 14(1), 439-448

Becoa, E., Corts, M. (2008). Gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones. Valencia: Socidrogalcohol

Carballo, J.L. (2009). La recuperacion natural de la adiccion al alcohol y otras drogas. Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, Espaa

Carroll, K. M., Rounsaville, B. J., Nich, C., Gordon, L. T., Wirtz, P. W. y Gawin, F.H. (1994). One-year follow-up of psychotherapy and pharmacotherapy for cocaine dependence: Delayed emergence of psychotherapy effects. Archives of General Psychiatry, 51, 989-997

Diclemente, C.C. (2006). Natural Change and the Troublesome Use of Substances. En W. R. Miller & K. M. Carroll (eds.). Rethinking Substante Abuse. What the Science Shows, and What We Should Do about it. New York: The Guilford Press

Fernndez-Hermida, J. R., Carballo, J. L., Secades-Villa, R., Garca-Rodrguez, O. (2007). Modelos tericos de la conducta adictiva y recuperacin natural. Anlisis de la relacin y consecuencias. Papeles del psiclogo, 28(1), 2-10

17

Galanter M., Kleber H.D. (1999). The American Psychiatric Press Textbook of Substance Abuse Treatment, Second Edition. Washington DC Garca-Rodrguez, O. (2008). Tratamiento conductual de la adiccin a la cocana. Trastornos Adictivos, 10(4), 242-51

Garca-Rodrguez, O., Secades-Villa, R., lvarez, H., Ro, A., Fernndez-Hermida, J.R., Carballo, J.L., Erraste, J.M., Al-Halabi, Susana (2007). Efecto de los incentivos sobre la retencin en un tratamiento ambulatorio para adictos a la cocana. Psicothema, 19(1), 134-139

Gonzlez, A.M. (2006). Estrategias farmacolgicas en el tratamiento de la adiccin a la cocana. Revista espaola de Drogodependencias, 31(3), 291-310

Grupo de Conductas Adictivas de la Universidad de Oviedo. Aproximacin comunitaria de reforzamiento para adolescentes. Recuperado 10 de noviembre de 2011, de http://www.unioviedo.es/gca/index.php?page=acra

Gual, A. (2002). Organizacin de la estrategia teraputica. Modelos de intervencin. Adicciones, 14(1), 405-408

Guardia Serecigni, J., Segura Garca, L, Gonzalbo Cirac, B. (2000). Aplicaciones de las tcnicas de neuroimagen en las conductas adictivas. Adicciones, 12(3), 395-411

Higgins S.T., Delaney D.D., Budney A.J., Bickel W.K., Hughes J.R., Foerg F., et al. (1991). A behavioral approach to achieving initial cocaine abstinence. Am J Psychiatry, 148, 1218-1224

Hunt G. M., Azrin N. H. (1973). A community-reinforcement approach to alcoholism. Behav Res Ther, 11, 91-104

Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (2010). Principios de tratamiento para la drogadiccin. NIDA

18

Lizasoain, I., Moro, M. A., Lorenzo, P. (2002). Cocana: aspectos farmacolgicos. Adicciones, 14(1), 57-64 Marina Gonzalez, P.A. (2001). Es posible un tratamiento diferente de las adicciones? Revista Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 79(21), 9-53

Martn, E. (2007). Psicologa y atencin a la drogodependencia en Espaa: una visin histrica. Papeles del Psiclogo, 28(1), 41-48

Ministerio de Sanidad, Poltica e Igualdad (2011). El consumo de cocana en Espaa empieza a descender y se sita en niveles similares a los de 2001. Recuperado el 10 de noviembre de 2011 en: http://www.msc.es/gabinetePrensa/notaPrensa/desarrolloNotaPrensa.jsp?id=19 45

Pomerleau, O.F., Pomerleau, C.S. (1987). A biobehavioral view of substance abuse and addiction. Journal of Drug Issues, 17, 111-131

San L., Gutirrez M., Casas M. (1996). Alucingenos. La experiencia psicodlica. Barcelona: Neurociencias

Snchez-Carbonell, X. (2004). Contexto cultural y consecuencias legales del consumo de drogas. Trastornos adictivos, 6(1), 1-4

Snchez-Hervs, E., Toms Gradol, V. (2001). Intervencin psicolgica en conductas adictivas. Trastornos adictivos, 3(1), 21-27

Snchez-Hervs, E., Zacars, F., Secades-Villa, R., Garca-Rodrguez, O., Garca Fernndez, G., Santonja, F.J. (2010). Manejo de contingencias para el tratamiento de la adiccin a la cocana en un contexto sanitario publico. Revista iberoamericana de psicologa y salud, 1(1), 17-27

Secades-Villa, R., Garca-Rodrguez, O., lvarez, H., Ro, A. (2007b). El Programa de Reforzamiento Comunitario ms Terapia de Incentivo para el tratamiento de la adiccin a la cocana. Adicciones, 19(1), 51-57. 19

Secades-Villa, R., Garca-Rodrguez, O., Fernndez-Hermida, J.R., Carballo, J.L. (2007). Fundamentos psicolgicos del tratamiento de las drogodependencias. Papeles del Psiclogo, 28(1), 29-40

Secades-Villa, R., Garca-Rodrguez, O., Higgins, S.T., Fernndez-Hermida, J.R., Carballo, J.L. (2008). Community reinforcement approach plus vouchers for cocaine dependence in a community setting in Spain: six-month outcomes. J Subst Abuse Treat, 34, 202-207

Sobell, M.B., Sobell, L.C. (1978). Behavioral treatment of alcohol problems. Individualized therapy and controlled drinking. Nueva York: Plenum Press

Sol, J. (2001). Tratamiento del consumo de cocana. Integrando psicoterapia y farmacoterapia. Adicciones, 13(2)

Washton A. M., Stone N. S., Hendrickson E. C. (1988) Cocaine abuse. En Donovan DM, Marlatt GA (eds). Assessment of Addictive Behaviors. New York: Guilford Press

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