Você está na página 1de 21

E

STUDOS DE
CASO-CONTROLE

INTRODUO .......................................................................................................................... 42 SELEO DE PARTICIPANTES Seleo de casos ............................................................................................................ 42 Seleo de controles ...................................................................................................... 42 TIPOS DE ESTUDOS Caso-controle de base populacional ............................................................................ 42 Caso-controle aninhado................................................................................................ 43 MEDIDA DE ASSOCIAO Anlise univariada ........................................................................................................ 43 METODOLOGIA Amostragem .................................................................................................................. 44 Tamanho da amostra.................................................................................................... 44 Medida da exposio .................................................................................................... 45 Tipos de vis ................................................................................................................. 45 ANLISE ESTRATIFICADA Confuso ........................................................................................................................ 46 Estratificao ................................................................................................................ 46 Modificao de efeito .................................................................................................... 47 EMPARELHAMENTO ............................................................................................................ 49 VANTAGENS E LIMITAES .............................................................................................. 50 ROTEIRO PARA DELINEAR UM ESTUDO DE CASO-CONTROLE ............................. 52 REFERNCIAS PARA LEITURA.......................................................................................... 53 EXERCCIOS ............................................................................................................................ 54 DICIONRIO DE BANCO DE DADOS ................................................................................. 60

41

Estudos de caso-controle

INTRODUO uma pesquisa, de modelo retrospectivo, na qual os participantes so selecionados entre indivduos que j tm a doena (casos) e entre indivduos que no a tm (controles); em cada um desses dois grupos, verifica-se o nmero de indivduos expostos, a algum fator de risco. 0 objetivo verificar a possvel existncia de associao causal entre a exposio aos fatores de risco e a doena em estudo. Se o fator est associado doena, a proporo do fator entre os casos ser maior que a mesma proporo entre os controles. Este tipo de estudo tem grande aplicao para as situaes em que a doena relativamente pouco freqente e o tempo decorrido entre a exposio ao risco e a evidenciao do seu efeito, longo. Os estudos caso-controle tm limitada implicao tica uma vez que no existe interveno nem observao prospectiva de exposies de risco. Os estudos tipo caso-controle, inicialmente propostos para o estudo de doenas crnico-degenerativas, principalmente cncer, tambm tm aplicao no estudo de doenas infecciosas. SELEO DE PARTICIPANTES Seleo de casos - O local de obteno de casos e controles depende das caractersticas da doena em estudo. Casos podem ser identificados em hospitais, clnicas especializadas ou servios de sade (ex.: casos de hansenase e de tuberculose). possvel fazer busca populacional de casos, mediante inqurito baseado em marcadores, como nveis de anticorpos. Seleo de controles - A busca de controles deve seguir, como orientao geral, o princpio "se o controle presente fosse um caso, ele seria encontrado onde os casos esto sendo encontrados". Controles podem ser recrutados nos hospitais onde os casos foram obtidos, na vizinhana dos casos, nas mesmas escolas, entre amigos e colegas de trabalho dos casos, na populao em geral sob esquema de amostra probabilstica. Em qualquer situao haver vantagens e desvantagens, sempre com possibilidade de resultados viesados. Controles obtidos por sugesto dos prprios casos podem ser muito semelhantes nos seus comportamentos e costumes, e, se o fator de risco estudado est relacionado a hbitos que podem ser comuns entre amigos, no ser detectado. 0 custo e dificuldade operacional de obteno de controles populacionais tornam esta abordagem pouco prtica. No contexto das doenas infecciosas formas sub-clnicas e clnicas da doena podem ser detectadas. A estratgia a ser adotada para seleo do grupo controle depende do objetivo do estudo. Por exemplo, se a finalidade avaliar fatores de risco para malria grave ou complicada (casos) o grupo controle dever ser formado por indivduos com parasitemia assintomtica, ou formas leves de malria. Se o objetivo do estudo determinar fatores de risco prognsticos para o desenvolvimento de cardiopatia chagsica, indivduos soropositivos e com alteraes ECG compatveis com doena de Chagas sero selecionados como casos e dois tipos de controles, poderiam ser selecionados: a) indivduos soronegativos e b) indivduos soropositivos, ambos sem alteraes ECG. Se indivduos soronegativos so os controles (a), o estudo determinaria riscos de desenvolvimento de doena de Chagas enquanto para o segundo tipo de controles o estudo estaria avaliando fatores associados evoluo da infeco para doena. TIPOS DE ESTUDOS . Caso-controle de base populacional - Neste tipo de delineamento casos e controles so selecionados da populao; casos podem ser detectados atravs de triagem populacional, em rea geogrfica definida durante um determinado perodo de tempo. Pode-se utilizar registros de hospitais para se identificar todos os possveis casos da rea de estudo ou uma amostra aleatria deles. Os controles so selecionados atravs de uma amostra probabilstica dos indivduos sem a doena, pertencentes mesma rea geogrfica dos casos.

42

Estudos de caso-controle

. Caso-controle aninhado - um delineamento no qual casos e controles so selecionados no decorrer de uma coorte pr-definida, na qual algumas informaes sobre exposies e fatores de risco j encontram-se disponveis. Para cada caso, controles so selecionados aleatoriamente de indivduos que encontram-se sob risco no momento do diagnstico do caso, o que significa um emparelhamento pelo efeito de confuso do tempo. Informaes adicionais so coletadas e analisadas no momento da seleo de casos incidentes e controles. MEDIDA DE ASSOCIAO . Anlise univariada A estatstica usada como medida de associao o odds ratio (OR), que, para doenas com tempo longo de latncia, uma estimativa da razo das foras de morbidade entre expostos e no expostos ao fator de risco. 0 odds ratio uma aproximao da razo de riscos (risco relativo), quando as incidncias so baixas e uma aproximao da razo de prevalncia, quando as prevalncias so baixas. Quando casos e controles so selecionados da populao geral, a proporo de expostos ao fator de risco no grupo controle pode ser utilizada como uma estimativa da proporo de expostos na populao em geral. Esta vantagem propicia que se calcule o risco atribuvel percentual (populacional), que expressa a proporo da doena na populao de estudo que atribuvel exposio ou fator e que poderia ser eliminada se o fator fosse removido. Esta uma informao til pois indica quais exposies ou fatores so os mais relevantes e devem prioritariamente ser eliminados como medidas de sade pblica. 0 resultado amostral de um estudo caso-controle pode ser expresso em uma tabela 2x2:

CONDIO EXPOSIO Presente Ausente TOTAL caso a c a+c controle b d b+d TOTAL a+b c+d T

Onde: a+c a c b+d b d a+b c+d T = nmero de casos = nmero de casos com o fator de risco presente = nmero de casos com o fator de risco ausente = nmero de controles = nmero de controles com o fator de risco presente = nmero de controles com o fator de risco ausente = nmero total de indivduos que estiveram expostos ao fator de risco = nmero que no esteve exposto ao fator de risco = total do conjunto das amostras de casos e controles

Odds uma medida de probabilidade, definido como o quociente de duas probabilidades, complementares entre si. Na tabela, o odds de presena de exposio ao fator, entre os casos, a/c; o odds de presena de exposio ao fator, entre os controles, b/d. 0 quociente entre estes dois odds o odds ratio (OR): (a/c) / (b/d) = (a.d) / (b.c); o odds ratio, sob a forma desta ltima expresso, 43

Estudos de caso-controle

tambm denominado razo dos produtos cruzados". Em portugus, odds ratio pode ser traduzido, literalmente, como "razo do quociente de probabilidades". A associao entre o fator de risco e a doena pode ser especificada como positiva ou negativa, situao que leva a um teste estatstico monocaudal; no sendo especificada, tem-se um teste bicaudal. OR=1 indica que probabilidade de doena nos expostos ao fator de risco e nos no expostos so equivalentes. OR>1 indica que a exposio ao fator em estudo de risco, podendo implicar em relao causa efeito. A deciso estatstica baseada na estatstica 2 (qui quadrado), com um grau de liberdade. Se o nvel de significncia for = 5% e o teste for bicaudal, 2 comparado com 3,84; se maior indica uma associao estatsticamente significante. Como exemplo, em um surto epidmico de diarria em participantes de uma oficina de trabalho na Fundao Nacional de Sade, um estudo de caso-controle foi conduzido para investigar o risco de intoxicao alimentar associado com ingesto de maionese. Casos e controles foram identificados atravs de entrevistas com indivduos que comeram no buffet servido durante os dias da oficina. Os dados esto dispostos na tabela abaixo com os resultados do odds ratio e o intervalo da estimativa do odds ratio, com 95% de confiana.

INGESTO DE MAIONESE Sim No TOTAL

DIARRIA Sim 75 10 85 No 152 140 292 2 =35,85 TOTAL 227 150 377

OR=6,91 (IC 95% 3,4-13,9)

METODOLOGIA . Amostragem Apesar de no se ter que utilizar formalmente nenhuma tcnica de amostragem, deve-se verificar em que extenso o grupo escolhido representa todos os indivduos com a doena, no s para interpretao dos resultados para os indivduos includos no estudo (validade interna do estudo), como tambm para se poder fazer inferncias, extrapolaes para indivduos no includos no estudo (validade externa do estudo) . Tamanho da amostra O nmero de casos e controles a ser selecionado, depende do tamanho da amostra necessrio para testar uma hiptese. De maneira geral, o tamanho da amostra inversamente proporcional ao risco que se pretende detectar. Para se detectar um pequeno risco relativo (ex.: 1,2 ou seja, 20% de aumento no risco comparado ao grupo controle) necessrio incluir um grande nmero de

44

Estudos de caso-controle

participantes. Estudos conduzidos com poucos casos apresentam baixo poder estatstico para detectar riscos. Para o clculo do tamanho da amostra as seguintes informaes so necessrias: (1) nvel de significncia do teste (geralmente =5%) (2) o poder do teste (geralmente 1-=80%) (3) a proporo de pessoas expostas ao fator de risco na populao geral (4) o valor de odds ratio mnimo a ser detectado (5) razo entre o nmero de controles e casos Por exemplo, para = 5%, poder to teste = 80% (1-), 10% de expostos ao fator de risco na populao geral e OR = 2, um total de 307 casos e 307 controles devem ser selecionados (ver exerccios em EPIINFO). . Medida da exposio Para avaliar as medidas de exposio pode-se utilizar entrevistas, questionrios padronizados, informaes de parentes/vizinhos ou, marcadores biolgicos. Os procedimentos devem ser iguais tanto para casos como para os controles. Os entrevistadores devem desconhecer o status casocontrole do indivduo para assegurar o carter de mascaramento, minimizando-se o vis do observador.
no doentes doentes

controles

casos

ttulos baixos

ttulos

ttulos altos

Tipos de vis Vis de classificao - Estudos de caso-controle esto sujeitos diferentes fontes de bias. A classificao de indivduos como casos, por terem a doena de estudo, e como controles, por no terem a doena deve seguir critrios bem definidos, a fim de evitar vis de classificao. Este um 45

Estudos de caso-controle

erro sistemtico pelo qual doentes so selecionados como controles e indivduos sem a doena so selecionados como caso. Exames laboratoriais, altamente sensveis e especficos, so desejveis, em complementao a diagnsticos clnicos; se o nvel de anticorpos for usado, pode-se estabelecer dois pontos de corte na escala de ttulos, o menor deles como limite superior para seleo de controles e o maior deles como limite inferior para seleo de casos. Este procedimento visa a minimizar a classificao de no doentes como casos (falsos casos) e a de doentes como controles (falsos controles); a figura acima mostra esquematicamente a situao. Vis de seleo - Outra possibilidade de vcios em estudos caso-controle refere-se ao vis de seleo por incorrees ou limitaes no delineamento do estudo, afetando a comparabilidade de casos e controles. Um dos motivos deve-se ao fato de que os princpios da comparabilidade na seleo de controles geralmente so influenciados pelo princpio da eficincia, ou seja, disponibilidade de recursos e tempo. Vis do observador - Ao selecionar os controles deve-se assegurar que as observaes sejam realizadas nos dois grupos sob as mesmas condies. O ideal seria que o investigador no tivesse o conhecimento de quem tem a doena e quem no tem, ou seja, quem caso e quem controle, para evitar tendenciosidades na coleta de informaes (ou seja, o vis do observador). Casos prevalentes - Outra fonte potencial de bias a seleo de casos prevalentes ao invs de casos incidentes. A prevalncia afetada pela durao da doena que influenciada pelo tratamento e cura e tambm pela mortalidade associada doena. Quando se inclui casos prevalentes os fatores podem estar estatisticamente associados doena devido a um "efeito de sobrevivncia" e durao da doena e no devido uma associao causal. Na infeco pelo T. cruzi, por exemplo, um percentual de bitos ocorre na fase aguda de infeco, e portanto, fatores de risco avaliados para casos selecionados na fase crnica da infeco (casos prevalentes) estariam associados sobreviventes da fase aguda. ANLISE ESTRATIFICADA Confuso - Quando um fator est associado simultaneamente exposio e doena chamado de varivel de confuso. Confuso uma distoro, causada por outra varivel C, no resultado numrico que mede a associao entre uma varivel E (exposio) e a condio D (doena), estando a varivel C associada varivel E e varivel D. A confuso um vis que deve ser controlado, o que pode ser feito na anlise, mediante anlise estratificada. Estratificao - Se uma possvel varivel de confuso C tiver dois estratos, com C presente e C ausente, a associao da varivel E com a condio D dever ser examinada segundo estes estratos (anlise estratificada), alm da anlise conduzida sem considerar C (anlise bruta); o resultado est esquematizado nas tabelas a seguir: Anlise bruta EXPOSIO AO FATOR Presente Ausente TOTAL CONDIO (D) caso a c a+c controle b d b+d TOTAL a+b c+d T

46

Estudos de caso-controle

Anlise Estratificada ESTRATO1 (C presente) EXPOSIO AO FATOR Presente Ausente TOTAL CONDIO caso a1 c1 a1 + c1 controle b1 d1 b 1 + d1 TOTAL a 1 + b1 c1 + d1 T1

ESTRATO 2 (C ausente) EXPOSIO AO FATOR Presente Ausente TOTAL CONDIO caso a2 c2 a2 + c2 controle b2 d2 b 2 + d2 TOTAL a 2 + b2 c2 + d2 T2

Na anlise bruta ORbruto= (a.d) / (b.c). Na anlise estratificada, o subscrito indica o estrato; o odds ratio do primeiro estrato : OR1 = (a1.d1) / (b1.c1) e o do segundo estrato : OR2 = (a 2.d 2) / (b2.c2) A medida de associao comum, odds ratio sinttico, : ((a1.d1)/T1 +(a 2.d 2) /T 2) ((b1.c1)/,T1 + (b 2.d 2) /T 2)

ORMH =

Esta a mdia ponderada dos odds ratios dos dois estratos, com pesos proporcionais aos logaritmos naturais das varincias. O subscrito MH refere-se aos autores Mantel e Haenszel, que desenvolveram este estimador da associao comum. Se ORbruto ORMH existe confuso, podendo, ainda, haver modificao de efeito. Se ORbruto = ORMH no h confuso, podendo, porm, haver modificao de efeito. A deciso sobre a diferena entre os odds ratio indicadora de confuso arbitrria, no devendo ser feito teste de hipteses para isto; uma conduta possvel estabelecer-se uma porcentagem limite para a diferena entre as medidas. Modificao de efeito - Diz-se que h modificao de efeito quando as medidas de associao entre a varivel E e a varivel D nos estratos de C so diferentes, indicando processos desiguais de causalidade, segundo as caractersticas da varivel C. Ao contrrio da situao de confuso, no caso de modificao de efeito no se deve ter uma medida resumo de associao, mas sim, uma comparao das medidas de associao (OR) para cada estrato. A deciso se h ou no modificao 47

Estudos de caso-controle

de efeito tomada estatisticamente mediante o teste de heterogeneidade ou interao estatstica. As hipteses a serem testadas so: H0: h homogeneidade entre os estratos HA: h heterogeneidade entre os estratos O teste de hiptese, na situao de anlise estratificada, assumindo H0: homogeneidade entre os estratos (ou seja, no haver modificao de efeito), conduzido para o conjunto de todos os estratos, utilizando-se uma estatstica com distribuio 2, cujo grau de liberdade corresponde ao nmero de estratos menos 1. Exemplo Continuando a anlise do estudo da associao entre ingesto de maionese e diarria, incluindo uma varivel eventual de confuso, com duas possibilidades, < 30 anos e 30 anos, teramos: ESTRATO1 (idade < 30 anos) INGESTO DE MAIONESE Sim No TOTAL DIARRIA Sim (caso) 74 5 79 No (controle) 120 54 174 TOTAL 194 59 253

OR=6,66 (exato IC95% 2,50-22,18) ESTRATO 2 (idade 30 anos) INGESTO DE MAIONESE Sim No TOTAL DIARRIA Sim (caso) 1 5 6 No (controle) 32 86 118 TOTAL 33 91 124

OR=0,54 (exato IC95% 0,01-5,10) ORMH = 4,50 (IC 95% 1,84-9,08) ORbruto = 6,91 (IC 95% 3,30-14,84) Os resultados indicam associao entre consumo de maionese e diarria. O teste de heterogeneidade foi significante (p=0,00018), o que significa que < 30 anos e 30 anos devem ser trabalhados separadamente, pois eles tem riscos diferentes.

48

Estudos de caso-controle

EMPARELHAMENTO H estudos em que, para cada caso, escolhido um controle (s vezes dois, ou trs, etc), como um irmo, um vizinho, um companheiro de trabalho, com a finalidade de garantir uma maior comparabilidade entre os grupos de casos e de controles ou controlar fatores comuns no facilmente identificveis. Idade e sexo so, em geral, consideradas variveis que esto intimamente associadas possibilidade de exposio e ao desenvolvimento da doena. Por este motivo, casos e controles so usualmente selecionados dentro da mesma faixa etria e sexo. A estratgia de levar em conta a varivel de confuso j no delineamento do estudo, denominada emparelhamento. Este emparelhamento dos casos e controles por sexo e idade torna os grupos mais comparveis e minimiza potenciais distores dos resultados na avaliao de riscos. O emparelhamento leva a terse um nmero de estratos igual ao nmero de casos, cada estrato composto de 1 caso e seu respectivo controle (ou controles). O princpio da anlise o mesmo, mas a varivel que serviu como base do emparelhamento no pode ser analisada. Para a situao 1 caso/1 controle, tem-se as seguintes possveis configuraes, para cada par caso/controle:

EXPOSIO AO FATOR Presente(1) Ausente(0) TOTAL

CONDIO caso(1) 1 0 1 controle(0) 1 0 1 TOTAL 2 0 2

EXPOSIO AO FATOR Presente(1) Ausente(0) TOTAL

CONDIO caso(1) 1 0 1 controle(0) 0 1 1 TOTAL 1 1 2

EXPOSIO AO FATOR Presente(1) Ausente(0) TOTAL

CONDIO caso(1) 0 1 1 controle(0) 1 0 1 TOTAL 1 1 2

49

Estudos de caso-controle

EXPOSIO AO FATOR Presente(1) Ausente(0) TOTAL

CONDIO caso(1) 0 1 1 controle(0) 0 1 1 TOTAL 0 2 2

O resultado para k pares pode ser expresso na seguinte tabela resumo:

CONTROLE CASO Exposto(1) No Exposto(0) Exposto (1) 11 01 No exposto (0) 10 00

onde: 11 = o nmero de pares em que o caso e o respectivo controle estiveram expostos ao fator de risco 10 = o nmero de pares em que o caso esteve exposto e o controle no 01 = o nmero de pares em que o caso no esteve exposto e o controle esteve 00 = o nmero de pares em que nem o caso nem o controle sofreram exposio ao fator de risco. O OR calculado como a razo entre os pares discordantes: 10 01

OR =

A situao em que o nmero de controles varia para cada caso pode ser tratada mais facilmente como na situao de estratificao, embora o nmero de estratos naturalmente seja bem grande. VANTAGENS E LIMITAES .Vantagens - Estudos de caso-controle so particularmente adequados para avaliao de doenas raras constituindo-se em mtodo rpido, prtico e de baixo custo para testar o efeito e interao de um grande nmero de fatores que se relacionam com o evento estudado. Ao contrrio dos estudos de coorte, pelo fato de no necessitar de um grande nmero de participantes, pode-se empregar exames/testes mais dispendiosos e laboriosos. Tambm, evita perdas de seguimento de casos. Estudos de caso-controle e os programas de sade pblica - Em sade pblica a metodologia casocontrole tem sido utilizada principalmente para avaliao de eficcia de vacinas, em investigaes de epidemias, para avaliar testes de triagens populacionais, avaliao de impacto de medidas preventivas como programas de sade pblica, e eficcia de tratamentos. Na eficcia de vacinas 50

Estudos de caso-controle

aps a implantao em programas de rotinas a informao sobre o estado vacinal dos indivduos o fator de exposio a ser avaliado como associado ou no doena. A eficcia da vacina (EV) pode ser estimada pela frmula EV=1-OR. Limitaes - As principais limitaes de estudos de caso-controle so: a) no adequados para investigaes de exposies raras, a menos que o risco atribudo exposio na populao seja muito alto; b) no estima a incidncia das doenas/infeces estudadas e, c) a informao sobre a exposio ou fator obtida aps a ocorrncia da doena e portanto, no h como se distinguir uma cronologia ntida entre a exposio e o aparecimento da doena, diferente do que ocorre nos estudos de coorte onde a exposio o ponto de partida. Por exemplo, para avaliao da associao entre estado nutricional e crianas infectadas por T.cruzi, se a soropositividade e o grau de desnutrio so medidos ao mesmo tempo, fica difcil determinar se a desnutrio levou a uma maior susceptibilidade infeco pelo T.cruzi, ou se as crianas infectadas desenvolvem mais desnutrio.

51

Estudos de caso-controle

c Defina de forma clara a questo que o estudo pretende responder


. esclarea nos objetivos a doena/ evento, a populao que ser investigada e os fatores que sero testados como associados ao evento

d Estabelea a definio de caso e de controle


. . . . . faixa etria, sexo testes laboratoriais, exames clnicos, parmetros a serem avaliados, interpretao critrios de incluso (casos graves, leves) e excluso nmero de controles necessrios por caso necessidade de emparelhamento de casos e controles

e Especifique o critrio de amostragem


. . . defina a populao de referncia esclarea a fonte de seleo dos casos e dos controles: servios de sade, populao fornea informaes sobre a validade interna e externa do estudo

f Defina as variveis de exposio e as variveis potenciais de confuso que sero controladas na anlise
. . descreva os mtodos laboratoriais, parmetros a serem avaliados, interpretao, exames clnicos, entrevistas esclarea os procedimentos utilizados para minimizar os possveis vises do observador mascaramento

g Calcule o tamanho da amostra necessrio


. . . . defina a proporo aproximada de exposio ao fator de risco na populao geral (controles) calcule o nmero mnimo e suficiente de casos e de controles necessrio para estimar o risco relativo definido pelo estudo defina o nvel de significncia e o poder estatstico do estudo com o nmero de participantes que sero estudados certifique-se da factibilidade do estudo, em termos logstico e de tempo de recrutamento dos casos e controles

h Descreva as etapas da anlise de dados


. . indique os parmetros (propores, mdias), mtodos estatsticos e sub-grupos para avaliao das caractersticas bsicas dos casos e controles e avaliao dos fatores de risco (odds ratio e IC95%) descreva o tipo de anlise - univariada, estratificada, multivariada

52

Estudos de caso-controle

REFERNCIAS PARA LEITURA ARMENIAN HK (Ed.) Applications of the Case-Control Method. Epidemiologic Review,16(1). 1994. BRESLOW, N.E. & DAY, N.E. Statistical methods in cancer research. Switzerland, International Agency for Research on Cancer, Lyon, V.1. Scientific publication N. 32, 1980. HENNECKENS, H.C. & BURING, J.E. Epidemiology in Medicine, 5th ed. Boston: Toronto, Ed. Little, Brown and Company, 1987. KLEINBAUM, D.G., KUPPER, L.L. & MORGENSTERN, H. Epidemiologic Research. New York, Ed. Van Nostrand Reinhold, 1982. KOPEC, J.A. & ESDAILE, J.M. Bias in case-control studies. A review. Journal of Epidemiology and Community Health,44:179-86, 1990. MANTEL, N. & HAENSZEL, W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. Journal Natl Cancer Inst,22:719-48, 1959. PEREIRA, M.G. Epidemiologia - Teoria e Prtica. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1995. RODRIGUES, L. & KIRKWOOD, B.R. Case-control designs in the study of common diseases: updates on the demise of the rare disease assumption and the choice of sampling scheme for controls. International Journal of Epidemiology,19:205-13, 1990. SCHLESSELMAN, J.J. Case-control studies - Design, conduct and analysis, New York:Oxford University Press, 1982. SMITH, P.G. & DAY, N.E. The design of case-control studies: The Influence of confounding and interaction effects. Int. J. Epidemiol.,13:356-65, 1984. WACHOLDER, S., MCLAUGHLIN, J.K., SILVERMAN, D.T. & MANDEL, J.S. Selection of controls in case-control studies. American Journal of Epidemiology, 135(9):1019-50, 1992.

53

Estudos de caso-controle

EXERCCIOS

Arquivos:

1. casoch.rec 2. casach.rec 3. casohan.rec

1. Fatores de risco para infeco chagsica - um estudo de caso-controle de base populacional foi delineado para avaliar fatores de risco associados infeco pelo T.cruzi na infncia, em municpios do nordeste do Estado de Gois/Brasil. Um mil novecentos e noventa (1990) crianas de 7-12 anos foram triadas sorologicamente para seleo de 149 crianas soropositivas (casos) e 298 soronegativas (controles). Casos e controles foram emparelhados por sexo, freqncia de idade e localidade. Detalhes da metodologia esto na referncia Andrade et al, 1995. A varivel "NOPAR" indica o nmero do triplo, incluindo caso, controle 1 e controle 2. A anlise adotada teve como objetivos: (1) verificar a comparabilidade entre casos e controles em relao s suas caractersticas bsicas; (2) avaliar o risco associado presena de moradia infestada por triatomneos para infeco, e (3) avaliar a associao entre filho soropositivo e soropostividade dos pais. Utilize o arquivo casoch.rec para responder as questes abaixo.

Questo 1.

Construa uma tabela comparando as caractersticas bsicas dos casos e controles, incluindo sexo, grupo etrio GRAGE 7-9 e 10-12 anos, mdia de idade da criana, municpio de residncia, antecedentes mrbidos e hospitalizao. De acordo com os resultados da tabela o que pode ser concludo em relao a comparabilidade entre casos e controles?

Notas 1:

READ CASOCH.REC (para abrir o arquivo) TABLES SEX CACO criar a varivel GRAGE (grupo etrio) DEFINE GRAGE # IF AGE >= 7 AND AGE <= 9 THEN GRAGE=1 ELSE GRAGE=2 TABLES GRAGE CACO MEANS AGE CACO /N TABLES MUN CACO para as variveis MORB (antecedentes mrbidos) e HOSP (hospitalizao) excluir cdigo 9 (Sem informao) SELECT MORB <>9 TABLES MORB CACO SELECT (para desativar a seleo) SELECT HOSP <>9 TABLES HOSP CACO SELECT

54

Estudos de caso-controle

Questo 2.

Calcule o odds ratio (OR) emparelhado e respectivo intervalo de 95% de confiana (IC 95%) para "moradia infestada por triatomneo" (BARB), captura de triatomneo no domiclio (DCAP), sorologia da me e sorologia do pai. Crie a varivel "BARB" correspondente "moradia infestada por triatomneo". Utilize as variveis "DCAP" e "DVTR" para obter "BARB"=1 (DCAP=1 OU DVTR =1) e "BARB"=2 (DCAP=2 E DVTR=2). Crie uma nova varivel GRNPES (numero de pessoas). Sugesto: de 1-4 pessoas, de 5-8 e 9 pessoas por moradia. Para a varivel "GRNPES" escolha o primeiro estrato (1-4 pessoas) como referncia e calcule o OR (no emparelhado) e IC95% dos demais estratos comparando com a categoria de referncia.

Notas 2:

criar a varivel "BARB" DEFINE BARB # IF DCAP=1 OR DVTR=1 THEN BARB=1 ELSE BARB=2 comando MATCH para o clculo do OR emparelhado. MATCH NOPAR CACO BARB MATCH NOPAR CACO DCAP para as variveis SORMAE (sorologia da me) e SORPAI (sorologia do pai) excluir cdigo 9 (No realizada) SELECT SORMAE <>9 MATCH NOPAR CACO SORMAE SELECT SELECT SORPAI <> 9 MATCH NOPAR CACO SORPAI SELECT criar varivel GRNPES (categorias do nmero de pessoas na famlia) LET GRNPES = NPES RECODE GRNPES 1-4=1 5-8=2 9-HIGH=3 TABLES GRNPES CACO anote os resultados tecle F9 para ir ao DOS digite STATCALC para clculo do OR no emparelhado (selecione Tables 2 x 2, 2 x n) utilize os dados produzidos pela tabela anterior pressione F10 para sair do STATCALC digite EXIT para voltar ao ANALYSIS CLOSE (feche o arquivo)

Questo 3.

Quais as possveis explicaes para as diferenas dos OR obtidos para "captura de triatomneo" (DCAP) e "moradia infestada" (BARB)? Utilize o IC 95% e a descrio das variveis para responder.

55

Estudos de caso-controle

Questo 4.

Qual a relao entre nmero de pessoas na famlia e risco de infeco pelo T.cruzi em crianas? Relacione a significncia estatstica ao significado clnico.

Questo 5.

A associao entre soropositividade da me e filho soropositivo pode ter ocorrido ao acaso? Quais as provveis interpretaes para esta associao? Qual a interpretao do resultado do OR da sorologia do pai e soropositividade do filho?

2. Fatores de risco para infeco /infestao chagsica - o arquivo casach.rec extrado da base de dados casoch.rec inclui somente uma criana (soropositiva-caso ou soronegativa-controle) por moradia, excluindo a possibilidade de casos e controles cohabitando a mesma moradia. A unidade de estudo passa a ser a "moradia de criana soropositiva"/caso (n=89) e "moradia de criana soronegativa"/controle (n=178) e a varivel caso/controle CASAPOS. Detalhes da metodologia esto na referncia Andrade et al, 1995.

Questo 6.

Qual a relao entre aumento do nmero de cmodos e risco de infeco pelo T.cruzi em crianas? Construa categorias para a varivel "nmero de cmodos" (NCOM), criando uma nova varivel GRNCOM. Sugesto: 1-3 cmodos, 4-6 e 7 cmodos. Escolha a categoria 1-3 como referncia e calcule o OR no emparelhado para as demais categorias comparando com a categoria de referncia.

Notas 6:

READ CASACH.REC (para abrir o novo arquivo) Para criar categorias para a varivel "nmero de cmodos" (GRNCOM) repita os comandos utilizados para categorias do "nmero de pessoas na famlia" (questo 2). TABLES GRNCOM CASAPOS anote os resultados tecle F9 para ir ao DOS Utilize o STATCALC para o clculo do OR no emparelhado; siga os mesmos comandos da questo 2

Questo 7.

Calcule a soroprevalncia para as mes e para os pais no grupo controle. Que inferncias podem ser feitas para a regio de estudo em relao endemicidade da infeco? Que implicaes tm estes resultados do ponto de vista da possibilidade de transmisso congnita na rea?

56

Estudos de caso-controle

Notas 7:

SET PERCENTS=ON SELECT SORMAE <> 9 TABLES SORMAE CASAPOS SELECT SELECT SORPAI <> 9 TABLES SORPAI CASAPOS SELECT SET PERCENTS=OFF

Questo 8.

Calcule para cada base de dados (casoch.rec e casach.rec) o poder do estudo de acordo com o aumento do nmero de controles por caso. Considere =0,05, nmero de casos=149 e 89, OR 2,0 e 2,2 respectivamente e prevalncia da varivel de exposio=15%. Qual a relao entre nmero de controles por caso e o poder do estudo? Discuta o custo-beneficio e aspectos operacionais referentes a seleo de mais de um controle por caso, levando em conta a estratgia para recrutamento de casos e controles adotada nesta investigao. Qual a relao entre o nmero de indivduos (tamanho do estudo) e o poder do estudo? (responda comparando o nmero de participantes dos dois bancos de dados).

Notas 8:

tecle F9 para ir ao DOS digite EPITABLE para clculo do poder estatstico (comando SAMPLE / POWER CALCULATION / CASE-CONTROL STUDY) pressione F10 para sair do EPITABLE digite EXIT para voltar ao ANALYSIS CLOSE (para fechar o arquivo)

3. Efetividade da vacina BCG na Hansenase - um estudo de caso-controle foi delineado para avaliar a efetividade da vacina BCG na hanseniase. Detalhes do estudo esto na referncia Rodrigues et al.,1992. 62 crianas/escolares menores de 16 anos recm-diagnosticadas com hanseniase pelo ambulatrio de referncia da cidade, no perodo de 1989-1990, foram includas como Casos. Controles (3:1) foram selecionados de escolas localizadas na mesma rea geogrfica de procedncia dos casos. Casos e Controles foram emparelhados por freqncia de sexo e grupo etrio. A exposio ao BCG foi avaliada pela presena de cicatriz vacinal de BCG no antebrao direito. A anlise de dados foi planejada tendo como objetivos: (1) avaliar a comparabilidade entre casos e controles em relao s suas caractersticas bsicas; (2) mensurar a proteo (efetividade) do BCG em relao a hansenase e (3) determinar a associao entre BCG e formas clnicas de hanseniase. Utilize o arquivo casohan.rec para responder as questes abaixo.

57

Estudos de caso-controle

Questo 9.

Faa uma tabela incluindo as caractersticas gerais dos casos e controles - sexo e idade. O que pode ser concludo em relao comparabilidade entre os grupos?

Notas 9:

READ CASOHAN.REC (para abrir o arquivo) criar a varivel GRAGE (grupo etrio) LET GRAGE = AGE RECODE GRAGE low- 5=1 6-10=2 11-15=3 SET PERCENTS=ON TABLES GRAGE TIPO TABLES SEX TIPO SET PERCENTS=OFF MEANS AGE TIPO /N

Questo 10.

Analise a mdia de idades entre indivduos vacinados e no vacinados com BCG. Quais as provveis interpretaes destes resultados? Responda considerando que a vacina BCG foi implementada pelo Programa Nacional de Imunizao a partir de 1975.

Notas 10: Questo 11.

MEANS AGE CIC /N

Calcule o odds ratio e IC 95% da vacina BCG. Qual a efetividade da vacina (IC 95%) na proteo da hanseniase?

Notas 11:

TABLES CIC TIPO anote a tabela produzida tecle F9 para ir ao DOS digite EPITABLE para clculo da eficcia (comando STUDY /VACCINE EFFICACY / CASE-CONTROL STUDY) utilize os dados da tabela anterior pressione F10 para sair do EPITABLE digite EXIT para voltar ao ANALYSIS

58

Estudos de caso-controle

Questo 12:

Avalie a associao entre forma clnica de hanseniase e exposio vacina BCG. Esses resultados poderiam ser explicados pelo acaso? O que voc conclui sobre a implementao do BCG como uma das estratgias de Eliminao da Hanseniase? Responda levando em conta a cobertura atual da vacina BCG.

Notas 12:

SELECT TIPO=1 (para selecionar apenas os casos) SET PERCENTS=ON TABLES CIC FC2 SELECT SET PERCENTS=OFF CLOSE (para fechar o arquivo)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANDRADE, A.L.S.S., ZICKER, F., SILVA, I.G., SOUZA, J.M.P. & MARTELLI, C.M.T. Risk factors for Trypanosoma cruzi infection among children in Central Brazil: a casecontrol study in vector control settings. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene,52(2):183-187, 1995. RODRIGUES, M.L.O., SILVA, S.A., NETO, J.C.A., ANDRADE, A.L.S.S., MARTELLI, C.M.T. & ZICKER, F. Protective effect of intradermal BCG against leprosy: a case-control study in Central Brazil. International Journal of Leprosy and Other Mycobacterium Disease,60(3):335-339, 1992.

59

Estudos de caso-controle

Arquivo: casoch.rec
Nome NOID NOPAR CACO AGE SEX MUN NCOM NPES CP DCAP DVTR MORB HOSP SORPAI SORMAE Descrio Nmero de identificao Identificador dos triplos Caso/Controle Idade em anos completos Sexo Municpio Nmero de cmodos na moradia atual Nmero de moradores Casa prpria Captura triatomneo no domiclio Vestgios triatomneo no domiclio Antecedentes mrbidos Antecedentes de hospitalizao Sorologia do pai Sorologia da me Cdigo 1 a 463 1 a 154 1 2 7 a 12 1 2 1 2 3 1 a 13 2 a 14 1 2 1 2 1 2 1 2 9 1 2 9 1 2 9 1 2 9 Sim No Sim No Sim No Sim No Sem informao Sim No Sem informao Positivo Negativo No realizada Positivo Negativo No realizada Masculino Feminino Posse Guarani de Gois Simolndia Caso Controle Descrio do Cdigo

60

Estudos de caso-controle

Arquivo: casach.rec
Varivel NOID CASAPOS NCOM SORPAI SORMAE NOPAR2 Descrio Nmero de identificao Caso/ Controle Nmero de cmodos na moradia atual Sorologia do Pai Sorologia da Me Identificador dos triplos Cdigo 1 a 463 1 2 1 a 13 1 2 9 1 2 9 1 a 89 Positivo Negativo No realizada Positivo Negativo No realizada Casa caso Casa controle Descrio do Cdigo

Arquivo: casohan.rec
Varivel NO AGE SEX CIC TIPO FC2 Descrio Nmero de identificao Idade em anos completos Sexo Presena de cicatriz vacinal - BCG Identificao caso/controle Forma Clnica Cdigo 1 a 301 2 a 15 1 2 1 2 1 2 P M Masculino Feminino Sim No Caso Controle Paucibacilar Multibacilar Descrio do Cdigo

61