Universidad Capitn General Gerardo Barrios

Facultad de Ciencias y Humanidades

Departamento de Psicologa

GUIA PARA TOMAR ANAMNESIS

(NIOS Y ADOLESCENTES)
Fecha: ________________________________________________________________
Evaluador: _____________________________________________________________
I. IDENTIFICACION.
Nombre: _______________________________________________________________
EDAD: ____________ Meses: ___________
Sexo: _____________
Fecha de nacimiento: _____________________________________________________
Religin: _______________________
Grado escolar (actual): ____________________________________________________
Centro educativo: ________________________________________________________
Direccin: _____________________________________________________________
Fuente de informacin: ___________________________________________________
Referido por: ___________________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA. (Descripcin del problema segn el informante)
______________________________________________________________________
III. HISTORIA DEL PROBLEMA.
Desde cuando comenz el problema? ________________________________________
______________________________________________________________________
Como comenz? (factores precipitantes) _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Evolucin del problema: _________________________________________________
______________________________________________________________________
Alteraciones presentes: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
He recibido tratamiento: SI __________ NO __________
Tipo de tratamiento: ______________________________________________________
Duracin: ______________________________________________________________
Medicamentos administrados, dosis y por cuanto tiempo: ________________________
______________________________________________________________________
Resultados del tratamiento: ________________________________________________
______________________________________________________________________
IV. HISTORIA FAMILIAR.
MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR:
NOMRE

EDAD

PARENTESCO

PROFECION

NIVEL

U OFICIO

ESCOLAR

La familia en su conjunto ha vivido situaciones traumticas?

 Ninguna

Enfermedades

Observaciones:

Accidentes

Separaciones

___________________

Muertes

Otros

___________________
___________________.

Problemas
Econmicos

Tipo de diversiones en la familia:

Ver T.V.

Eventos deportivos

Salir de paseo

Otros

Asistir a fiesta

________________________________
________________________________

Ir al cine

Como se considera el clima psicolgico de la familia?

Problemtico

Tenso

Cordial

Otros

Falta de ayuda mutua

________________________________
________________________________

y comprensin

Quien asume la disciplina en el hogar?

Padre

Ambos

Madre

Otro
_________________

Tipo de disciplina utilizada: ____________________________________________

______________________________________________________________________

Actitudes del nio frente a los padres?

Celoso

Amistoso

Rebelde

Emotivo

Agresivo

Indiferente

Afectuoso

Rechazante

Retrado

 Dependiente

Reclama atencin

Otro

Actitudes del nio frente a los hermanos?

Amistoso

Afectuoso

Dependiente

Celoso

Cooperativo

Pendenciero

Rebelde

Indiferente

Egosta

Rechazante

Retrado

agresivo

Actitudes de los padres frente al nio?

Sobre protectores

Abandono

Irresponsable

Indiferentes

Rechazante

Indulgentes

Afectuosos

Ansioso

Actitudes de los hermanos frente al nio?

Celoso

Cariosos

Indiferentes

Rebelde

Agresivos

Sobre protectores

Amistoso

Rechazantes

Burlones

Protectores

Quejistas

Egostas

Lo distinguen por sobrenombres? ___________________________________________

Enfermedades mas frecuentes en el grupo familiar?

Sistema Digestivo

Sistema Nervioso

Sistema Circulatorio

Otro

Sistema seo

________________________________

Sistema Respiratorio

________________________________

V. HISTORIA PRENATAL.

 Embarazo deseado?
SI

NO

Hubo complicaciones de salud durante el embarazo?

SI

NO

Cuales? ________________________________________________________________

La madre sufri alguna situacin traumtica durante el embarazo?

SI

NO

Tipo de situacin: _______________________________________________________

______________________________________________________________________

Duracin del embarazo:

Premadurez

A termino

Postmadurez

Rpido

Normal

Prolongada

Vaginal

Casera

Duracin de parto:

VI. HISTORIA INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.

Peso: ____________________________

Talla: __________________________

Lloro inmediatamente al nacer? SI______

NO _____

Forma de alimentacin: ________________________________________________

Tuvo problemas de salud? SI _________ NO ___________
Cuales? ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VII. HISTORIA DE SALUD.
Alergias: _______________________________________________________________
Enfermedades cronicas: ___________________________________________________

Enfermedades des la niez: ________________________________________________

Hospitalizaciones: _______________________________________________________
Ha sido vacunado? _______________________________________________________
Ciruga: _______________________________________________________________
Fracturas: ______________________________________________________________
Tendencia a tener accidentes o golpes con frecuencia: ___________________________
Convulsiones:___________________________________________________________
Golpes a la cabeza: ______________________________________________________
Tolerancia/intolerancia excesiva al dolor: _____________________________________
Medicinas: _____________________________________________________________
Abuso sexual: SI: _____ NO: _____
(Edad, descripcin del abuso, incestuoso o extra-familiar): _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VIII: INFANCIA

Edad en la que camino: ________________________________________________

Edad en la que inicio a hablar:___________________________________________
Dominancia de mano:
________ Lateralidad no definida

________ zurdera contrariada

________ Dominancia derecha

________ Dominancia izquierda

Conducta en el juego:
Le gusta jugar? SI ______ NO ______
Prefiere jugar solo? SI ______ NO ______ A veces ______
Juega con nios de sexo: F.______ M.______
Trabaja? SI ______ NO ______
Cuida hermanos: SI ______ NO ______

 Posee juguetes: SI ______ NO ______

Inventa sus juguetes: SI ______ NO ______
Juego preferido: _______________________________________________________

Conducta domstica y social:

Se viste solo.

Desde: _____________

Va solo al bao. Desde: _____________

Hace mandados. Desde: _____________
Ayuda en casa.

Desde: _____________

Sueo:
Duerme solo

Con el padre

Necesita luz

Con la madre

Otra persona

Despertarse

Hipersensibilidad durante el sueo

Se levanta para irse a la cama de los padres
Duerme en lecho improvisado
Movimiento involuntario durante el sueo
Pesadillas o terrores nocturnos

Disturbio que presenta:

Encopresis.
Nocturna ___ Diurna ___
Enuresis
Nocturna ___ Diurna ___

Ansiedad
Hiperactividad
Verborrea
Coprolalia

tricotilomana

Coprofogia

Impulsividad

Mecerse (no en mecedora)

Depresin

Tratar de quedase sin respirar

Dislalia

Tics nerviosos

Onicofaga

Estereotipos

Timidez

Berrinches (forma, frecuencia y

Agresividad

duracin)

Como se controla el berrinche: _____________________________________________

______________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VI. ESCOLARIDAD

Asistencia diaria:
Regular

Irregular

prolongada

Ha repetido grado:
SI

NO

Que grado(s): ________________________________

Causa de repeticin de grado:

Enfermedad

Cambio de domicilio

Conflictos

Rechazo a la escuela

Trabajo

Recazo al maestro

Otros
Hbitos de estudio:
Desaseo
Desorden

Limpio y ordenado

Tareas

No tiene horario fijo para estudiar

Incompletas

Necesita supervisin de tareas

 No

estudia

en

condiciones

adecuadas

Dificultad de lecto-escritura:
SI

NO

Bajo rendimiento acadmico:

SI

NO

Adaptacin frente al grupo escolar:

Se integra

Busca otras tareas no acadmicas

Se asla

Poca integrado

Se escapa de la escuela

Rompe disciplina

Observaciones: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
V. ADOLESCENCIA

Ha recibido educacin sexual:

SI

NO

Quien la imparti? _______________________________________________________

Menstruacin/emisiones nocturnas (inicio y reaccin ante estas):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Masturbacin (frecuencia, inicio, conflicto):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Manifestaciones homosexuales o lesbianismo:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Amistad (concepto, como se relaciona)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Noviazgo (concepto, experiencias)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Relaciones sexuales: SI ____ NO ____

Desde cundo___________________ MPF__________________________-

Diversiones preferidas: ________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Practica deporte: SI ____ NO ____ Donde? ______________________________

Trabaja: SI ____ NO ____ Donde? _____________________________________

 Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Hbitos:
Cigarrillo
Licor
Droga

Desde cuando? __________________________________________________________

Como se describe a si mismo?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________