Relacin Mdico -Paciente: Adherencia al Tratamiento en Enfermedades Crnicas. Lic.

Mara Alejandra Garca Tejera

El cumplimiento del tratamiento en enfermedades crnicas se define como un continuo a travs del cual la conducta del paciente coincide en mayor o menor medida con las prescripciones mdicas. A los pacientes se les demanda que se mediquen, siga dietas, introduzcan cambios en su estilo de vida, se sometan a exploraciones y controles, realicen ejercicio fsico etc. Estas indicaciones no son un fenmeno dicotmico, del todo o nada. En realidad existen diferencias cualitativas y cuantitativas sobre lo que se espera en relacin al paciente y lo que ste es capaz de hacer. La coincidencia mnima exigible entre la conducta del paciente y la recomendacin mdica resulta bastante arbitraria. El trmino adherencia puede definirse como un proceso de cuidado activo y responsable en el que el paciente trabaja para mantener su salud en estrecha colaboracin con el mdico. Implica el grado de coincidencia del comportamiento de un paciente con las recomendaciones mdicas o de los profesionales de la salud que atienden. Desde el punto de vista conductual el cumplimiento del tratamiento en enfermedades crnicas resulta problemtico. Los beneficios del tratamiento se perciben a mediano o largo plazo, sin embargo la consecuencia inmediata de su aplicacin no conlleva ninguna satisfaccin. El nivel de adherencia est relacionado con el conocimiento de detalles especficos sobre los tratamientos prescriptos. Por esos es importante proporcionar informacin sobre la frecuencia de aplicacin de sus prescripciones. Sin embargo los profesionales de la salud, no siempre justifican de modo comprensible sus indicaciones ni motivan a los pacientes para su cumplimiento, raramente abordan las dificultades para llevar a cabo sus recomendaciones y casi nunca emplean estrategias de modificacin de conducta para incrementar el cumplimiento del tratamiento. El cumplimiento de las prescripciones mdicas supone enfrentarse a grandes dificultades ya que implica un gran consumo de tiempo, a veces conlleva a procesos molestos o dolorosos y puede entorpecer la vida diaria, tanto del paciente como de la familia, por lo que constituye una fuente de stress para todos sus miembros. En el caso de los nios, los padres deben explicar que el tratamiento es necesario y conseguir el cumplimiento de las prescripciones mdicas. Los nios pueden estar resentidos con los padres por estas demandas y ellos pueden sentirse culpables por el papel que deben asumir, en particular si perciben que el tratamiento inhibe la independencia y libertad del hijo. Los hermanos tambin se ven afectados de varias formas. La tensin generada en la familia puede ser descargada sobre ellos por ser los que se perciben como menos vulnerables. Tambin padecen las repercusiones del tiempo que consume la adherencia al tratamiento (por ejemplo estar ms tiempo solos, asumir nuevas responsabilidades estar menos atendidos por sus padres). El cumplimiento de las prescripciones mdicas supone restricciones de tiempo, libertad personal, espontaneidad y relacin social. Muchos adolescentes perciben el tratamiento como una amenaza para su calidad de vida, y a pesar de ser concientes de las potenciales consecuencias negativas, optan por el incumplimiento. Si prescinden de las indicaciones mdicas, tienen garantizada una vida normal. Durante el perodo de la adolescencia los pacientes necesitan saber ms sobre su enfermedad para lograr una visin realista y ajustada de su situacin y sus posibilidades. Es importante considerar la preocupacin que tiene por no parecer diferente a sus compaeros, es decir debe percibir que su opinin es tomada en cuenta cuando se programan los tratamientos para sentirse responsable de su cumplimiento. Es importante que los adolescentes sean conscientes de su capacidad para influir en el curso de su enfermedad. Aquellos que se perciben con poco control interno sobre su salud (poca capacidad o responsabilidad para influir en lo que les sucede), y tienen un estilo donde atribuyen al exterior los acontecimientos negativos (atribuyen a factores externos, ajemos a si lo que les ocurre), son pacientes de riesgo para los problemas de cumplimiento mdico. Aspectos que dificultan el cumplimiento del tratamiento: Variables derivadas del mdico: La motivacin del propio mdico respecto al incumplimiento es fundamental. Segn su motivacin y la responsabilidad que el mismo sienta que tiene respecto a cmo sus pacientes toman los tratamientos que les prescribe, condicionan el resto de factores que dependen de l. Una buena relacin mdico paciente y el grado de confianza que el medico genere en el paciente. La claridad con la que el mdico explica al enfermo el tratamiento tiene un extraordinario impacto en la disciplina teraputica del enfermo. El grado de comprensin de las indicaciones o recomendaciones prescriptas permitir que siga las instrucciones siempre que las recuerde las comprenda y que satisfagan sus expectativas.

Variables derivadas del enfermo: Para obtener un correcto cumplimiento es necesario una respuesta colaboradora de los pacientes, para ello se precisa que stos entiendan cul y cmo es el tratamiento, as como los resultados que se esperan lograr con su cumplimiento. Tambin influyen factores individuales ms complejos como modelos de conducta tericos que relacionan los comportamientos como el cumplimiento, con el modelo de creencias de salud del paciente, las motivaciones individuales, la percepcin de la gravedad de la enfermedad, la confianza en la eficacia teraputica o la percepcin del beneficio teraputico. Con respecto al cumplimiento, se observa que la satisfaccin del paciente, la consecucin de sus expectativas, la correcta comprensin de las instrucciones, y las explicaciones del mdico pueden estar relacionadas. Las causas del cumplimiento son la satisfaccin del paciente y la comprensin de las instrucciones. As mismo tambin es decisiva la actitud del paciente ante el tratamiento y los factores que la integran. Tambin influye la consonancia cognitiva entre las expectativas del paciente con las del mdico, la correcta estimacin de la autoridad y responsabilidad del mdico y los hbitos positivos, sociales, culturales y personales como las razones principales que motivan el cumplimiento. Variables derivadas del tipo de relacin mdico-paciente que se establezca: La relacin mdico - paciente es necesario aunque no suficiente par un buen cumplimiento. En la comunicacin mdico-paciente hay que considerar dos aspectos fundamentales: la habilidad y la efectividad con la que se transmite la informacin precisa para cumplir instrucciones y el posible impacto emocional de la comunicacin, tanto la que se realiza en forma verbal como la que no. Se ha podido constatar que una buena comunicacin y un ambiente clido suelen traducirse en comportamientos cumplidores y que se evalan positivamente por el paciente, mientras que una relacin interpretada como negativa reforzar las conductas incumplidoras. El cumplimiento se relaciona estrechamente con la efectividad percibida por el paciente con la relacin amistosa y el inters que el mdico muestra por la evolucin de la enfermedad y por el paciente con los mensajes verbales y no verbales, para lo cual es fundamental la tcnica de la entrevista, evitar las prisas y la sensacin de impaciencia por terminar la consulta. Para ello la comunicacin ha de ser bidireccional y provista de un adecuado mecanismo de retroalimentacin. Es importante que llegado el caso el mdico negocie con el paciente el plan de tratamiento, y el paciente por su parte debe estar motivado y prestar ayudar a la resolucin de los problemas que puedan dificultar el logre del objetivo propuesto. Variables relacionados con la salud: La cronicidad de la enfermedad, los intervalos libres de sntomas, la necesidad de mantener la medicacin incluso cuando la enfermedad est en remisin y el hecho de que la interrupcin de la medicacin no produzca una exacerbacin inmediata de los sntomas son variables que se correlacionan de forma positiva con el incumplimiento de los regmenes teraputicos. Otras variables son:

En qu medida produce sintomatologa y si sta es incapacitante para el paciente. La duracin, puesto que el cumplimiento disminuye cuanto ms se prolonga el tratamiento. El tipo de enfermedad. Ciertas enfermedades en las que se ve afectada la personalidad, la conducta, o ciertas funciones superiores como la memoria favorecen el incumplimiento. En tratamiento de larga duracin se ha descrito como condicionante de un mayor incumplimiento la existencia de procesos patolgicos intercurrentes. La gravedad de la enfermedad es un aspecto fundamental pero no nico, ms influyente parece la sensacin subjetiva de gravedad que realmente siente el paciente, de tal forma que si no percibe gravedad posiblemente ser con mayor probabilidad un incumplidor.

Variables relacionadas con el tratamiento: La duracin del tratamiento, la complejidad del rgimen teraputico, la latencia del efecto teraputico, la toxicidad y los efectos secundarios, los costos personales, la pasividad en la programacin del tratamiento y el dolor e incomodidad que ste conlleva son factores que dificultan el cumplimiento.

Tipo de indicacin: es muy difcil conseguir determinados cambios en los hbitos o estilos de vida. Con las terapias farmacolgicas o la rehabilitacin se alcanzan grados de adhesin variables segn sus rasgos. La duracin empeora el cumplimiento cuanto mas se prolonga el tratamiento. La dosis y la posologa: a mayor cantidad y mas diarias, mayor dificultad en el correcto cumplimiento de la terapia. La va de administracin la aparicin de efectos secundarios indeseables La facilidad o dificultad en la obtencin del frmaco en este punto se incluye tanto los costos, como la accesibilidad a la farmacia o punto de suministro. La dificultad de manejo del recipiente que contiene la medicacin.

Variables cognitivo- conductuales: La falta de informacin sobre la enfermedad y su tratamiento, la limitada capacidad cognitiva para comprender las instrucciones, la insatisfaccin con el tratamiento y/o el mdico, los sentimientos de inferioridad, la vergenza, la tristeza y la desesperanza, contribuyen a que se produzca el incumplimiento de los regmenes prescriptos. Entre los factores conductuales se encuentra la conducta oposicionista desafiante, la falta de instrucciones conductuales adecuadas y las conductas de riesgo propias de la adolescencia. Variables familiares y sociales: El entorno familiar, o condicionantes de tipo sociolgico (determinadas creencias, el mayor o menor prestigio del mdico, o de la institucin sanitaria) Las dificultades de comprensin del lenguaje, las creencias alternativas sobre la enfermedad y su tratamiento interfieren con el cumplimiento de los regmenes pautados. Los conflictos familiares, la sobreproteccin paterna, y el rechazo social debido al tratamiento y sus consecuencias dificultan la adherencia al tratamiento. Variables organizacionales: La frecuencia en las citas, la distancia respecto a los recursos asistenciales, el transporte, pueden ser dificultades aadidas para la adherencia al tratamiento. La accesibilidad de los pacientes, la adecuada infraestructura de recepcin de visitas, la continuidad de los cuidados para los mismos profesionales, las citas previstas frecuentes. Variables econmicos: El costo que directa o indirectamente se relaciona con el tratamiento constituye un obstculo adicional para el cumplimiento de las prescripciones. Variables derivadas de la propia decisin del paciente para incumplir: Hay motivos razonados que les llevan a tomar la decisin de incumplir. Estos razonamientos suelen ser lgicos y de fcil resolucin si el mdico los conoce y tiene la capacidad para su deteccin. El paciente es quien decide sobre su tratamiento. La forma en como el paciente cumple con el tratamiento ha de entenderse como un acto voluntario que se realiza tras recibir una informacin. Los pacientes tienen sus propias opiniones respecto a diferentes aspectos de la enfermedad. Cuando se produce la enfermedad, los pacientes intentan curarse siguiendo sus creencias y las opiniones de los que les rodean, si no mejora optar por consultar con su mdico, una vez conocida la opinin de su mdico formar la suya propia que contrastar con sus creencias, su situacin personal y familiar y el desarrollo de sus actividades de la vida diaria. Estrategias para mejorar la adherencia:

La capacidad para dar instrucciones claras, la utilizacin de recordatorios y calendarios, la simplificacin del rgimen teraputico, el automonitoreo y el soporte social son fundamentales. Disminuir la complejidad del tratamiento: Es fundamental adaptar la pauta de tratamiento a los hbitos de la vida cotidiana del paciente. Facilitar informacin verbal y escrita: Las estrategias educativas, como una buena comunicacin verbal y una informacin escrita complementaria en un lenguaje entendedor, pueden disminuir errores de medicacin y potenciar la adherencia al tratamiento .Las informaciones verbal y escrita se deben utilizar asociadas, y tienen ms impacto cuando se acompaan de otras medidas. No se recomienda facilitar informacin escrita exclusivamente. Mejorar la relacin mdico-paciente: Hay una clara relacin entre la buena comunicacin mdico - paciente y la satisfaccin del enfermo. Una comunicacin de calidad est relacionada positivamente con los resultados teraputicos y por esto las habilidades para mejorar esta interaccin constituyen una parte importante y necesaria de la competencia clnica. Se han identificado diversos aspectos determinantes de la relacin mdico-paciente para conseguir una mejor adherencia, como son: la amabilidad, el acercamiento, el nimo, la cooperacin, la utilizacin de las mejores habilidades educativas, y en definitiva centrar la relacin en el paciente, para que pueda participar en las decisiones. Todas las malas interpretaciones de las decisiones de prescripcin estaban relacionadas con la falta de participacin del enfermo .Por tanto los profesionales deben ser capaces de obtener del paciente, las percepciones, los temores, y las expectativas del tratamiento de su enfermedad, escucharlo activamente, darle explicaciones claras, valorar su comprensin, negociar el plan teraputico y comprobar la importancia que da el paciente a la adherencia. Propuesta de intervencin psicolgica en el cumplimiento del tratamiento: En primer lugar debe revisarse la situacin del paciente y sus familiares, identificando las variables problemticas para poder intervenir en ellas. Se debe recoger informacin respecto a los distintos componentes del programa de tratamiento prescripto, identificar cules son las dificultades que aparecen, el tipo de reaccin negativa que el paciente presenta. En el caso de los nios evaluar la respuesta de los padres ante la actitud del hijo, el grado de conocimiento y comprensin que tiene sobre su enfermedad, y su tratamiento, y la opinin o sugerencia respecto al rgimen prescripto. En funcin de la informacin recogida puede optarse por estrategias educacionales y motivacionales (dirigidas a prevenir y tratar algunas dificultades leves de cumplimiento del tratamiento, motivando e informando de un modo amplio, claro, prctico y sistemtico y/o por estrategias conductuales (dirigidas a intervenir sobre los problemas especficos de adherencia al tratamiento, incrementando las conductas que favorecen el cumplimiento o disminuyendo aquellas que lo obstaculizan). En caso de detectarse problemas adicionales (conflictos familiares graves, depresin, ansiedad, debe realizarse el diagnstico y tratamiento psicolgico pertinente). Estrategias educacionales y motivacionales: La forma en que se estructura y se proporciona la informacin puede ser crucial para la comprensin y aceptacin de la enfermedad y tratamiento. La informacin debe adaptarse a la edad del paciente al nivel cultural de los padres y a sus habilidades cognitivas. Las instrucciones ms importantes deben darse repetidamente, y debe comprobarse la comprensin de stas, por ejemplo pidiendo que lo repitan. Las instrucciones verbales conviene complementarlas con informacin escrita y audiovisual. Es necesario discutir y prepara las estrategias para facilitar el cumplimiento de las prescripciones en el hogar. Algunas cuestiones relevantes pueden ser las caractersticas de la enfermedad, su tratamiento, los efectos secundarios, los objetivos del tratamiento, los riesgos que conlleva, los cambios fsicos que supone, la interferencia en la rutina diaria. Para conseguir y mantener el cumplimiento del tratamiento debe desarrollarse una labor de motivacin, justificando la necesidad de seguir las prescripciones, destacando los beneficios teraputicos, haciendo un seguimiento del correcto cumplimiento, invitando a que el paciente registre

diariamente su grado de adherencia, en definitiva, animndoles para que adopten un papel activo en el proceso teraputico, reconociendo y valorando su colaboracin. Estrategias conductuales: Las estrategias conductuales hacen hincapi en las consecuencias que siguen a un comportamiento. Las conductas se emiten o mantienen por el efecto que provocan. Cuando un comportamiento (rechazo del tratamiento), va seguido de algn beneficio o consigue eliminar alguna situacin desagradable (prescripciones mdicas), se observa un aumento en su frecuencia negativa. Del mismo modo este principio puede utilizarse para un beneficio teraputico. Entonces cuando un comportamiento (por ejemplo la adhesin al tratamiento va seguido de alguna recompensa como felicitaciones, algn permiso o conseguir eliminar alguna situacin desagradable como la prdida de recompensas se observa un aumento en su frecuencia positiva). En sntesis para optimizar la adherencia se debe identificar factores que predispongan a una buena o mala adherencia, proveer el consejo oportuno a los pacientes y recomendar estrategias especficas que lo favorezcan. Los pacientes con condiciones adversas crnicas, dificultades fsicas o cognitivas, pueden presentar necesidades especiales que se tiene que considerar para mejorar la adherencia. La mejora en la relacin medico -paciente, la disminucin en la complejidad de los tratamientos y la disponibilidad de informacin adecuada constituyen las intervenciones ms importantes para el xito del cumplimiento teraputico. La clave del xito es adaptar la intervencin al paciente individual