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O CONCEITO DE SADE E A DIFERENA ENTRE PREVENO E PROMOO

Dina Czeresnia

O discurso da sade pblica e as perspectivas de redirecionar as prticas de sade, a partir das duas ltimas dcadas, vm articulando-se em torno da ideia de promoo da sade. Promoo um conceito tradicional, definido por Leavell & Clarck (1976) como um dos elementos do nvel primrio de ateno em medicina preventiva. Este conceito foi retomado e ganhou mais nfase recentemente, especialmente no Canad, EUA e pases da Europa ocidental. A revalorizao da promoo da sade resgata, com um novo discurso, o pensamento mdico social do sculo XIX expresso na obra de autores como Virchow, Villerme, Chadwick e outros, afirmando as relaes entre sade e condies de vida. Uma das motivaes centrais dessa retomada foi a necessidade de controlar os custos desmedidamente crescentes da assistncia mdica, que no correspondem a resultados igualmente significativos. Tornou-se uma proposta governamental, nestes pases, ampliar, para alm de uma abordagem exclusivamente mdica, o enfrentamento dos problemas de sade principalmente das doenas crnicas em populaes que tendem a se tornar proporcionalmente cada vez mais idosas (Buss, 2000). A configurao do discurso da 'nova sade pblica' ocorreu no contexto de sociedades capitalistas neoliberais. Um dos eixos bsicos do discurso da promoo da sade fortalecer a idia de autonomia dos sujeitos e dos grupos sociais. Uma questo que se apresenta qual concepo de autonomia efetivamente proposta e construda. A anlise de alguns, autores evidencia como a configurao dos conhecimentos e das prticas, nestas sociedades, estariam construindo representaes cientficas e culturais, conformando os sujeitos para exercerem uma autonomia regulada, estimulando a livre escolha segundo uma lgica de mercado. A perspectiva conservadora da promoo da sade refora a tendncia de diminuio das responsabilidades do Estado, delegando, progressivamente, aos sujeitos, a tarefa de tomarem conta de si mesmos (Lupton, 1995; Petersen, 1997). Ao mesmo tempo, afirmam-se perspectivas progressistas que enfatizam uma outra dimenso do discurso da promoo da sade, ressaltando a elaborao de polticas pblicas intersetoriais, voltadas melhoria da qualidade de vida das populaes. Promover a sade alcana, dessa maneira, uma abrangncia muito maior do que a que circunscreve o campo especfico da sade, incluindo o ambiente em sentido amplo, atravessando a perspectiva local e global, alm de incorporar elementos fsicos, psicolgicos e sociais. Independente das diferentes perspectivas filosficas, tericas e polticas envolvidas, surgem dificuldades na operacionalizao dos projetos em promoo da sade. Essas dificuldades aparecem como inconsistncias, contradies e pontos obscuros e, na maioria das vezes, no se distinguem claramente das estratgias de promoo das prticas preventivas tradicionais. Este texto tem o objetivo de contribuir para o debate, tematizando a diferena entre os conceitos de preveno e promoo; defende o ponto de vista de que as dificuldades em se distinguir essa diferena esto relacionadas a uma questo nuclear prpria emergncia da medicina moderna e da sade pblica. O desenvolvimento da racionalidade cientfica, em geral, e da medicina, em particular, exerceu significativo poder no sentido de construir representaes da realidade, desconsiderando um aspecto fundamental: o limite dos conceitos na relao com o real, em particular para a questo da sade, o limite dos conceitos de sade e de doena referentes experincia concreta da sade e do adoecer. A construo da conscincia desse limite estaria na base de mudanas mais radicais nas prticas de sade. Pensar sade em uma perspectiva mais complexa no diz respeito somente superao de obstculos no interior da produo de conhecimentos cientficos. No se trata de propor conceitos e modelos cientficos mais inclusivos e complexos, mas de construir discursos e prticas que estabeleam uma nova relao com qualquer conhecimento cientfico. (...) Sade Pblica: diferena entre preveno e promoo O termo 'prevenir' tem o significado de "preparar; chegar antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize" (Ferreira, 1986). A preveno em sade "exige uma ao antecipada, baseada no conhecimento da histria natural a fim de tornar improvvel o progresso posterior da doena" (Leavell & Clarck, 1976: 17). As aes preventivas definem-se como intervenes orientadas a evitar o surgimento de doenas especficas, reduzindo sua incidncia e prevalncia nas populaes. A base do discurso preventivo o conhecimento epidemiolgico moderno; seu objetivo o controle da transmisso de doenas infecciosas e a reduo do risco de doenas degenerativas ou outros agravos especficos. Os projetos de preveno e de educao em sade estruturam-se mediante a divulgao de informao cientfica e de recomendaes normativas de mudanas de hbitos. 'Promover' tem o significado de dar impulso a; fomentar; originar; gerar (Ferreira, 1986). Promoo da sade define-se, tradicionalmente, de maneira bem mais ampla que preveno, pois refere-se a medidas que "no se dirigem a uma determinada doena ou desordem, mas servem para aumentar a sade e o bem-estar gerais" (Leavell & Clarck, 1976: 19). As estratgias de promoo enfatizam a transformao das condies de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos problemas de sade, demandando uma abordagem intersetorial (Terris, 1990). A constatao de que os principais determinantes da sade so exteriores ao sistema de tratamento no novidade. Oficialmente, contudo, bem recente a formulao de um discurso sanitrio que afirme a sade em sua positividade. A Conferncia Internacional sobre Promoo de

Sade, realizada em Ottawa (1986), postula a ideia da sade como qualidade de vida resultante de complexo processo condicionado por diversos fatores, tais como, entre outros, alimentao, justia social, ecossistema, renda e educao. No Brasil, a conceituao ampla de sade assume destaque nesse mesmo ano, tendo sido incorporada ao Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade:
Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade. (Brasil/MS, 1986).

Apesar de configurar avano inquestionvel tanto no plano terico quanto no campo das prticas, a conceituao positiva de sade traz novo problema. Ao se considerar sade em seu significado pleno, est-se lidando com algo to amplo como a prpria noo de vida. Promover a vida em suas mltiplas dimenses envolve, por um lado, aes do mbito global de um Estado e, por outro, a singularidade e autonomia dos sujeitos, o que no pode ser atribudo a responsabilidade de uma rea de conhecimento e prticas. conquista inegvel o reconhecimento oficial dos limites do modelo sanitrio baseado na medicina, estimando-se que ele deve estar integrado s dimenses ambiental, social, poltica, econmica, comportamental, alm da biolgica e mdica (Carvalho, 1996). As aes prprias dos sistemas de sade precisam estar articuladas, sem dvida, a outros setores disciplinares e de polticas governamentais responsveis pelos espaos fsico, social e simblico. Essa relao entre intersetorialidade e especificidade , no obstante, um campo problemtico e deve ser tratado com cuidado, pois sustenta uma tenso entre a demarcao dos limites da competncia especfica das aes do campo da sade e a abertura exigida integrao com outras mltiplas dimenses. Se a especificidade no disciplinar, ela deve constituir-se a partir da delimitao de problemas, possibilitando a implementao de prticas efetivas. No contexto da implementao das prticas de sade mantm-se a tenso entre duas definies de vida: uma, a de nossa experincia subjetiva; outra, a do objeto das cincias da vida, do estudo dos mecanismos fsico-qumicos que estruturam o fundamento cognitivo das intervenes da medicina e da sade pblica. A partir de concepes e teorias a respeito da especificidade biolgica ou psquica, foram elaboradas intervenes objetivas e operacionais de assistncia sade. Qualquer teoria redutora e incapaz de dar conta da totalidade dos fenmenos de sade e do adoecer. Ao se tentar pensar a unidade do sujeito, o mximo que se consegue express-la como 'integrao biopsico-social' que no deixa de se manifestar de forma fragmentada, mediante conceitos que no dialogam com facilidade entre si. Se, de um lado, o vital mais complexo do que os conceitos que tentam explic-lo; de outro, atravs de conceitos que so viabilizadas as intervenes operativas. No h como produzir formas alternativas de ateno sade que no busquem operacionalizar conceitos de sade e doena. Essa demarcao aplica-se no s ao limite da ao especfica da assistncia sade em relao aos condicionantes sociais envolvidos na dimenso da intersetorialidade, como tambm aos limites dos conceitos objetivos que configuram a lgica das intervenes em relao dimenso da singularidade e subjetividade do adoecer concreto. Nesse ltimo aspecto, a afirmao de Canguilhem manifesta com propriedade o reconhecimento de que a necessria preocupao com o corpo subjetivo no deve levar obrigao de uma libertao da tutela, tida como repressiva, da medicina: o reconhecimento da sade como verdade do corpo, no sentido ontolgico, no s pode seno como deve admitir a presena, como margem e como barreira, da verdade em sentido lgico, ou seja, da cincia. Certamente, o corpo vivido no um objeto, porm para o homem viver tambm conhecer" (Canguilhem, 1990: 36). Sem dvida, fundamental valorizar e criar formas de ampliao dos canais de abertura aos sentidos. O ponto de partida e a referncia da experincia da sade e da doena a intuio primeira do corpo. Porm, a razo - mediada pelo conhecimento cientfico e se utilizada sem reificao - permitiria alargar a intuio e principalmente servir como "instrumento de dilogo e tambm como barreira de proteo" ao processo de vivncia singular do adoecer (Atlan, 1991: 13). O conhecimento cientfico e a possibilidade operativa das tcnicas nas prticas de sade deveriam ser empregados sem provocar a desconexo da sensibilidade em relao aos nossos prprios corpos. O desafio poder transitar entre razo e intuio, sabendo relativizar sem desconsiderar a importncia do conhecimento, alargando a possibilidade de resolver problemas concretos. justamente a que se afirma a radical e, ao mesmo tempo, pequena diferena entre 'preveno' e 'promoo' da sade. Radical porque implica mudanas profundas na forma de articular e utilizar o conhecimento na formulao e operacionalizao das prticas de sade - e isso s pode ocorrer verdadeiramente por meio da transformao de concepo de mundo, conforme problematizado anteriormente. Pequena porque as prticas em promoo, da mesma forma que as de preveno, fazem uso do conhecimento cientfico. Os projetos de promoo da sade valem-se igualmente dos conceitos clssicos que orientam a produo do conhecimento especfico em sade - doena, transmisso e risco - cuja racionalidade a mesma do discurso preventivo. Isto pode gerar confuso e indiferenciao entre as prticas, em especial porque a radicalidade da diferena entre preveno e promoo raramente afirmada e/ou exercida de modo explcito. A idia de promoo envolve a de fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da sade. Promoo, nesse sentido, vai alm de uma aplicao tcnica e normativa, aceitando-se que no basta conhecer o funcionamento das doenas e encontrar mecanismos para seu controle. Essa concepo diz

respeito ao fortalecimento da sade por meio da construo de capacidade de escolha, bem como utilizao o conhecimento com o discernimento de atentar para as diferenas e singularidades dos acontecimentos. No contexto das transformaes das abordagens tradicionais da sade pblica, a formulao de Castellanos (1997) acerca do conceito de situao de sade permite ampliar a concepo de promoo da sade. Uma situao de sade define-se pela considerao das opes dos atores sociais envolvidos no processo; esta no pode ser compreendida " margem da intencionalidade do sujeito que a analisa e interpreta" (Castellanos, 1997: 6). Vinculado ao conceito de situao de sade, estabelece-se a diferena entre necessidade e problema de sade. As necessidades so elaboradas por intermdio de anlises e procedimentos objetivos. Os problemas demandam abordagens mais complexas, configurando-se mediante a escolha de prioridades que envolvem a subjetividade individual e coletiva dos atores em seus espaos cotidianos (Castellanos, 1997). O reconhecimento de valores, tais como subjetividade, autonomia e diferena, apresentou-se no contexto das transformaes no discurso cientfico, que h cerca de uma dcada manifestou-se mais explicitamente na sade coletiva. Buscou-se reinterpretar o significado de conceitos, como, por exemplo, sujeito e natureza, na compreenso dos processos de sade e doena (Costa & Costa, 1990), questionando-se abordagens que restringiam os processos ora a uma dimenso biologista ora a determinantes genricos e estruturais (Fleury, 1992). O amadurecimento das discusses no interior do campo tomou mais claro que o fato de se pensar de modo complexo a questo da sade no diz respeito incorporao de novo discurso que migra do plo da objetividade ao da subjetividade, do universal ao singular, do quantitativo para o qualitativo etc. No se trata simplesmente de optar por valores que ficaram subjugados no decorrer do desenvolvimento da racionalidade cientfica moderna, submetendo-se, agora os que eram anteriormente hegemnicos. No se trata, portanto, de construir novos posicionamentos que mantm a reproduo de antigas oposies, mas de saber transitar entre diferentes nveis e formas de entendimento e de apreenso da realidade, tendo como referencial no sistemas de pensamento, mas os acontecimentos que nos mobilizam a elaborar e a intervir. A compreenso adequada do que diferencia promoo de preveno justamente a conscincia de que a incerteza do conhecimento cientfico no simples limitao tcnica passvel de sucessivas superaes. Buscar a sade questo no s de sobrevivncia, mas de qualificao da existncia (Santos, 1987). algo que remete dimenso social, existencial e tica, a uma trajetria prpria referida a situaes concretas, ao engajamento e comprometimento ativo dos sujeitos, os quais dedicam sua singularidade a colocar o conhecido a servio do que no conhecido na busca da verdade que emerge na experincia vivida (Badiou, 1995). Pensar, consequentemente, em termos de promoo da sade saber que as transformaes de comportamento so orientadas simultaneamente por aquilo que se conhece acerca dos determinismos e pela clareza de que no se conhece, nem se chegar a conhecer, todos eles (Atlan, 1991). A conscincia prtica do limite do conhecimento acarreta que no se tenha a pretenso de encontrar uma nova teoria cientfica que possa formular um discurso unificador de todas as dimenses que envolvem a sade. Promover sade envolve escolha e isso no da esfera do conhecimento verdadeiro, mas do valor. Vincula-se a processos que no se expressam por conceitos precisos e facilmente medidos. Termos como empowerment (Eakin & Maclean, 1992) ou 'vulnerabilidade' (Ayres et al., 1997) vm sendo desenvolvidos e utilizados cada vez mais no contexto das propostas de promoo da sade. Esses 'quase conceitos' no s permitem abordagens transdisciplinares, articulando-se a conceitos de outras reas, como abrem-se a mltiplas significaes que emergem da considerao da diferena, subjetividade e singularidade dos acontecimentos individuais e coletivos de sade. Essa abertura, contudo, no deixa de ter, como referncia dialgica; os conceitos que configuram a especificidade do campo da sade pblica. Esse dilogo no se estabelece sem lacunas e pontos obscuros. Um dos exemplos, nesse sentido, a marcante vinculao dos projetos em promoo da sade com o conhecimento elaborado mediante estudos epidemiolgicos de risco. Essa ligao ocorre mesmo nas pesquisas que alcanam articular mltiplas abordagens, como o caso dos estudos de vulnerabilidade AIDS, que integram as dimenses de comportamento pessoal, contexto social e de organizao de programas institucionais (Mann; Tarantola & Netter, 1993; Ayres et al., 1997). Grande parte dos projetos definidos como promoo tambm aponta exposies ocupacionais e ambientais na origem de doenas, assim como prope o estmulo a mudanas de comportamento, como, por exemplo, o incentivo prtica de exerccios, ao uso de cintos de segurana, reduo do fumo, lcool e outras drogas etc.

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