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Crdito Imobilirio Declarao Pessoal de Sade Seguro Habitacional em Aplices de Mercado


Para uso exclusivo da agncia Cdigo da Agncia Funcionrio Responsvel Dados do Proponente Nome CPF/MF Profisso Finalidade do Imvel 1 - Comercial 2 - Residencial Valor Financiado Observao: Estado Civil E-mail do Funcionrio

Data de Nascimento Sexo Masculino Feminino Sua profisso sua principal Fonte de Renda ? Sim No Em caso negativo, especifique: 3 - Lazer Prazo Renda Lquida Valor de Venda

Sistema de Amortizao escolhido 1 - SAC - Sistema de Amortizao Constante 2 - TP - Tabela Price

Ao responder os quesitos abaixo, chamamos a sua ateno para o disposto nos Artigos 765 e 766 do Cdigo Civil Brasileiro, que prevem: Art. 765 - O segurado e o segurador so obrigados a guardar na concluso e na execuo do contrato, a mais estrita boa-f e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstncias e declaraes ele concernentes. Art. 766 - Se o Segurado fizer declaraes inexatas ou omitir circunstncias que possam influir na aceitao da proposta ou na taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao prmio vencido. Assim, para sua prpria garantia, preencha corretamente os campos abaixo. Havendo necessidade de informaes complementares, tais como laudos e exames mdicos, estes sero solicitados pela seguradora e devero ser encaminhados mesma, de forma a permitir a anlise e eventual aceitao desta proposta. Discriminao 1 - Esteve ou est afastado de suas atividades profissionais? Por que motivo? Esclarea: 2 - Est em gozo de benefcio previdencirio de invalidez? Por que motivo? Esclarea: 3 - Tem alguma deficincia de rgo, membros ou sentidos (por exemplo: viso, audio) ou defeitos fsicos em membros ou rgos? Especifique o grau de deficincia. Esclarea: 4 - Sofre ou sofreu de alguma doena ou distrbios abaixo relacionados? Em caso positivo, informar todos os detalhes incluindo datas e tratamentos realizados. a) Hipertenso, infarto do miocrdio ou outras doenas cardiocirculares? Esclarea: b) Tumores ou cncer? Esclarea: c) Reumatismo, problema de coluna, musculares, articulares ou ossos? Esclarea: d) Asma, bronquite, enfisema ou outras doenas pulmonares? Esclarea:
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Sim

No

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Nome CPF/MF

Sim No Discriminao 4 - Sofre ou sofreu de alguma doena ou distrbios abaixo relacionados? Em caso positivo, informar todos os detalhes incluindo datas e tratamentos realizados. e) Doenas de rim, bexiga, prstata, alteraes de trato urinrio ou rgos sexuais? Esclarea: f) lcera duodenal, gastrite, ictercia, doenas do fgado, hepatite, doenas da vescula ou outras do aparelho digestivo? Esclarea: g) Hemorragias, anemia, hemofilia, leucemia ou outras doenas do sangue? Esclarea: h) Doenas neurolgicas ou psiquitricas (vertigens, desmaios, convulso, dores de cabea, dificuldades de fala, paralisia ou derrame cerebral, doenas ou alteraes mentais ou nervos)? Esclarea: i) Diabetes, doenas da tireide ou outras endcrinas? Esclarea: j) Outras doenas ou distrbios no mencionados acima? Esclarea: 5 - J fez exame para deteco de AIDS? Em sim, qual o resultado do exame? Positivo Negativo 6 - ou foi portador de doenas sexualmente transmissveis ou outras doenas infectocontagiosas? Esclarea: 7 - ou foi portador de alguma doena ou leso produzida pelo trabalho (doena profissional)? Esclarea: 8 - Fez ou faz uso de algum medicamento de forma rotineira? Em caso positivo, esclarea quais os medicamentos e os motivos? 9 - Tem outro(s) Seguro(s) de Vida e/ou Acidentes Pessoais em vigor? Em caso positivo, relacione: Seguradora, data da contratao e valor do capital segurado. 10 - Foi vtima de acidente ou violncia? Em caso positivo, descrever a ocorrncia e informar a data de ocorrncia e quais as leses produzidas? 11 - Sofre ou sofreu nos ltimos 5 anos doena que tenha obrigado a hospitalizar-se para tratamento clnico ou cirrgico, ou afastar-se de suas atividades de trabalho? Esclarea: 12 - Informe seu peso e altura: Peso : Kg Altura: m 13 - Informe o nome do seu mdico habitual e telefone ou outro meio para contato. Telefone Nome
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Nome Declarao Assumo a responsabilidade por todas as declaraes feitas nesta proposta. Estou tambm ciente de que este seguro s ter validade aps a aceitao da proposta e que as informaes prestadas nesta Declarao Pessoal de Sade podero levar a seguradora a solicitar-me esclarecimentos ou a meu mdico habitual, acima indicado e, subsequentemente, acolher o seguro com restries de cobertura, ou at mesmo no aceitlo. Declaro ainda, serem verdadeiras as informaes prestadas e estar ciente de que as declaraes inverdicas ou incompletas, que omitam circunstncias relevantes para aceitao, por parte da Seguradora, acarretaro na perda de direito. Igualmente declaro que recebi e li as Condies Contratuais do seguro, estando ciente e de acordo com o seu teor. Concordo com todos os termos desta Declarao Pessoal de Sade e que optei pela Seguradora abaixo assinalada: Bradesco Auto/RE Cia de Seguros CNPJ: 92.682.038/0001-00 Processo SUSEP N: 15414.000248/2006-80 Tel.: 4004-2757 (capitais e reg. metropolitanas) 0800 7012757 (demais localidades) Companhia de Seguros Aliana do Brasil CNPJ: 28.196.889/0001-43 Processo SUSEP N: 15414.004462/2007-96 Telefone para contato: 0800 729 7000 CPF/MF

Data

Assinatura

Obs.: O registro deste plano na SUSEP no implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendao a sua comercializao. SAC - Al Bradesco - 0800 704 8383 Fone Fcil Bradesco Decincia Auditiva ou de Fala - 0800 722 0099 Capitais e Regies Metropolitanas - 4002 0022 Cancelamento, reclamao, informao, sugesto e elogio. Demais Regies - 0800 570 0022 Atendimento 24 horas, 7 dias por semana. Consulta de saldo, extrato, transaes financeiras e de Ouvidoria - 0800 727 9933 carto de crdito. Das 08h s 18h, de 2 a 6 feira, exceto feriados. Atendimento 24 horas, 7 dias por semana.
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De Uso Exclusivo da Agncia (Anlise de DPS Positivada) No Fax que dever ser enviado Seguradora, o Gerente deve informar: Valor de Avaliao do Imvel, Valor de Financiamento, Prazo do Financiamento, Percentual de Participao na Renda do Proponente, e-mail ou fax para resposta (preferencialmente e-mail para permitir a agilizao e reduzir o custo da resposta). Formas de contato para envio da DPS e/ou Laudos Complementares: - Bradesco Auto/RE Cia de Seguros - Cia de Seguros Aliana do Brasil FAX: (0xx21) 2503-1748. E-mail: segurohabitacional@bradescoseguros.com.br FAX: (0xx11) 3888-2780.

Caso o proponente mencione determinadas doenas (DPS Positivada) devero ser enviados junto a DPS os seguintes laudos complementares, tendo como base o campo assinalado como positivo conforme abaixo: Item 3 - Caso o proponente indique problema de viso encaminhar Laudo Oftalmolgico no modelo (4840-551E), se a indicao for de outra doena relacionada a rgos, membros ou sentidos solicitar Laudo do mdico assistente. Caso haja indicao no Item 4 solicitar: Alnea A: Caso o proponente indique Hipertenso Arterial (Hipertenso/Presso Alta) encaminhar Laudo do mdico assistente no modelo (4840-550E), se a indicao for de outra doena neste item solicitar Laudo do mdico assistente. Alnea B: Laudo do mdico assistente Alnea C: Laudo do Ortopedista Alnea D: Laudo do Pneumologista com Prova de Esforo Respiratrio Alnea E: Laudo do Urologista Alnea F: Laudo gstrico e, se hepatite, exame de funes hepticas e marcadores virais Alnea G: Laudo do mdico assistente Alnea H: Laudo do Neurologista ou Psiquiatra acompanhado dos exames realizados, se houver Alnea I: Laudo do Endocrinologista ou mdico assistente Alnea J: Laudo do mdico assistente Item 7 - Laudo do mdico assistente Item 8 - Laudo do mdico assistente Em todos os laudos requeridos acima, relativamente aos itens 3 a 6 devero constar com preciso o incio da doena, o diagnstico, a etiologia, os resultados de exames complementares, o(s) tipo(s) de tratamento(s) ministrado(s), com respectivas datas e as condies clnicas e funcionais atuais do proponente. Caso o proponente faa indicao de uso de algum medicamento, somente poder ser definido o mdico que dever fornecer laudo complementar aps a anlise da DPS pela Consultoria Mdica desta Seguradora, face a necessidade de identificao da doena relacionada ao medicamento utilizado. Informamos, ainda, que: 1 - A apresentao dos documentos acima no implica na impossibilidade de se requerer outros documentos (laudos e/ou exames complementares), o que somente ser avaliado aps a anlise da documentao por nossa Consultoria Mdica; 2 - A apresentao da DPS e de documentao complementar no implica na aceitao automtica do risco (com ou sem clusula restrita), que somente ser definida aps parecer de nossa Consultoria Mdica.
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