Los trabajadores con turnos nocturnos reportan peor calidad de sueo que los con turnos diurnos, incluso

ya jubilados
Dr. Timothy H. Monk et al.

3
Tratamiento crnico con zolpidem: Correlacin entre las medidas de eficacia subjetivas y objetivas, y funcionamiento diurno
Dr. Surilla Randall et al.

6
Alteracin del sueo como predictor de ausencias laborales por enfermedad y jubilacin por discapacidad
Dr. Borge Sivertsen et al.

8
La relacin entre la duracin del sueo, los turnos de trabajo y la hipertensin
Dra. Mirnova Ceide et al.

11

Los datos y resultados presentados en esta crnica fueron obtenidos en una conferencia mdica y la informacin resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios; se muestra slo como aporte para la actualizacin sobre temas de inters para los mdicos. La informacin tiene nes exclusivamente educativos. Las opiniones expresadas en esta crnica pertenecen a los autores y no necesariamente reejan las opiniones y recomendaciones del Laboratorio. Resumen elaborado por el Staff Mdico de Europa Press a partir de su presencia en el Congreso.
6417_GAD_ARG v9_mfb

PRODUCCION EDITORIAL: EUROPA PRESS

Diseo Editorial: Florencia Bezzi COPYRIGHT 2012

Los trabajadores con turnos nocturnos reportan peor calidad de sueo que los con turnos diurnos, incluso ya jubilados
Dr. Timothy H. Monk et al. University of Pittsburgh. USA.

Es sabido que el trabajo en turnos nocturnos o rotativos, entre otras cuestiones, se asocia con peor calidad del sueo. El objetivo del estudio conducido por Monk T. H. et al. es evaluar de qu modo la exposicin a determinados patrones de turnos de trabajo durante la vida laboral activa pueden estar relacionados con medidas subjetivas del sueo (calidad y duracin del mismo) en sujetos jubilados. En funcin de las distintas acepciones que engloba el trmino trabajo en turnos nocturnos en esta presentacin se define como tal al turno de trabajo regular comprendido entre la medianoche y las 6 de la maana (ya sea fijo o rotativo). Una de las caractersticas de los trabajadores de turnos nocturnos, tanto fijos como rotativos, es la tendencia a permanecer despiertos durante la tarde/noche y dormir durante la noche/madrugada, siempre que les sea posible. De este modo, incluso los trabajadores de turnos nocturnos fijos, de hecho terminan teniendo un rgimen rotativo. Esta conducta se explica tanto por cuestiones domsticas como sociales. Este patrn que asumimos de manera casi natural entre quienes presentan esos regmenes de trabajo equivale

aproximadamente a 50 viajes de ida y vuelta por ao entre Chicago y Mosc (y repetidos a lo largo de dcadas si tenemos en cuenta la extensin de la vida laboral). Entre los problemas que han sido descriptos en trabajadores de turnos nocturnos es posible mencionar: Mayores tasas de accidentes. ndices ms elevados de enfermedades y divorcios. Efectos marcados sobre la duracin y la calidad del sueo. Para llevar a cabo el anlisis propuesto entre los objetivos del estudio se realizaron 1113 entrevistas telefnicas a trabajadores jubilados (634 hombres y 479 mujeres), para recabar datos acerca de empleos pasados, calidad y duracin del sueo y estado general de salud, entre otras variables. Tambin se administraron versiones telefnicas del ndice de Calidad del Sueo de Pittsburgh (PSQI: Pittsburgh Sleep Quality Index) y del Cuestionario de Duracin del Sueo (STQ: Sleep Timing Questionnaire). La historia laboral detallada incluy preguntas acerca de la naturaleza de los trabajos realizados y el patrn de turnos, los cambios de cargo a lo largo de toda la vida laboral, y la estimacin de la cantidad de aos transcurridos en trabajos de turno nocturno.

El PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) diseado por Buysse, et al. es considerado el instrumento ms adecuado para establecer la calidad del sueo. La suma de las puntuaciones obtenidas en cada uno de los componentes parciales genera una puntuacin total que puede ir de 0 a 21. Se ha postulado que una puntuacin de 5 sera el punto de corte que separara a los sujetos que tienen buena calidad de sueo (5) de los que tienen problemas.

mostr que, en comparacin con los trabajadores que nunca cumplieron horarios nocturnos, los trabajadores con turnos de trabajo durante la noche/madrugada tuvieron peor calidad de sueo (0.96 puntos ms en el grupo de 1 a 15 aos y 0.61 puntos ms en el grupo de ms de 15 aos [p=0.001; p <0.03]).
Calidad del sueo y antecedentes del trabajo en turnos nocturnos
8PSQI F (2.1044)=6.91, p=0.001

El STQ (Sleep Timing Questionnaire) incluye una cantidad

Puntaje PSQI total

7654-

de preguntas simples que determinan, entre otras variables, el horario habitual de acostarse y de levantarse (Monk, et al.). La poblacin analizada incluy trabajadores jubilados, con edades >65 aos que tuvieron una vida laboral activa, y que en la actualidad no trabajan por una retribucin fuera de su casa por ms de 10 horas semanales. Adems, no deban haber tenido turnos de trabajo nocturno durante los ltimos 12 meses. El anlisis se llev a cabo agrupando a la poblacin analizada en 2 grupos: Grupo 1: exposicin a turnos nocturnos de trabajo de 1 a 15 aos (n=371).

30 aos 1-15 aos >15 aos Exposicin a turnos de trabajo nocturno

Se detect un marcado efecto de gnero en el PSQI (las mujeres tuvieron puntuaciones ms altas [peor] que los hombres, con una diferencia de 1.02 puntos, (p <0.0001), pero esa diferencia no se evidenci cuando se analiz la relacin con el turno de trabajo nocturno. Los datos obtenidos del STQ mostraron valores similares

Grupo 2: exposicin a turnos nocturnos de trabajo durante ms de 15 aos (n=355).

entre los 3 grupos analizados: Horario habitual de acostarse:

Ambos grupos se compararon contra trabajadores jubilados de ambos sexos con edades >65 aos que tuvieron una vida laboral activa y que en la actualidad no trabajan por una retribucin fuera de su casa por ms de 10 horas semanales, y que nunca trabajaron en turnos nocturnos (grupo 0), (n=387). Tal como es posible apreciar en el cuadro 1, el anlisis de datos provenientes de los puntajes de la escala PSQI Grupo 0: 23:00 h (1:19). Grupo 1: 23:20 h (1:18). Grupo 2: 23:15 h (1:12). No se detectaron correlaciones significativas segn el gnero. Horario habitual de levantarse: no se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos, aunque

se detect una diferencia segn gnero que mostr que los hombres se despertaban algo ms temprano que las mujeres: 7:26 h (1:20) vs. 7:38 h (1:28) (p=0.03). La categorizacin en 2 grupos diferentes del tipo de trabajo durante la vida laboral activa (actividades de supervisin, n=437 y otras, n=676) no mostr patrones diferenciales en el grado de afectacin de la calidad de sueo. (Cuadro 2)
Tipo de trabajo y calidad de sueo
PSQI - Actividades de supervisin 7Puntaje PSQI 65430 aos 1-15 aos >15 aos Exposicin a turnos de trabajo nocturno PSQI - Otras actividades

El cuadro 3 muestra los resultados obtenidos cuando se analiz cada una de dichas variables.
Hombres que reportaron salud aceptable o pobre 35 30 25 20 15 10 500 1-15 >15 aos aos aos Exposicin a turnos de trabajo nocturno Hombres que reportaron salud aceptable o pobre 35 30 25 20 15 10 500 1-15 >15 aos aos aos Exposicin a turnos de trabajo nocturno Hombres que reportaron salud aceptable o pobre 35 30 25 20 15 10 500 1-15 >15 aos aos aos Exposicin a turnos de trabajo nocturno Mujeres que reportaron salud aceptable o pobre 35 30 25 20 % 15 10 500 1-15 >15 aos aos aos Exposicin a turnos de trabajo nocturno Mujeres que reportaron salud aceptable o pobre 35 30 25 % 20 15 10 500 1-15 >15 aos aos aos Exposicin a turnos de trabajo nocturno Mujeres que reportaron salud aceptable o pobre 35 30 25 % 20 15 10 500 1-15 >15 aos aos aos Exposicin a turnos de trabajo nocturno

Salud aceptable o pobre Hombres: p<0.001 Mujeres: p>0.25

Pacientes que alguna vez tuvieron discapacidad % Hombres: p<0.001 Mujeres: p<0.001

Supervisor F(2.411)=2.82, p=0.06

Diabetes Hombres: p<0.001 Mujeres: p=0.07

7Puntaje PSQI Otro: F(2.627)=3.52, p=0.03 6543-

Cuando se analizaron los distintos grupos y sus antecedentes de trabajo en turnos nocturnos tampoco se detectaron diferencias en el ndice de masa corporal segn

0 aos 1-15 aos >15 aos Exposicin a turnos de trabajo nocturno

sexo. (Cuadro 4)

El estado general de salud fue evaluado mediante 3 preguntas simples: En general cmo definira su estado de salud?

ndice de masa corporal, gnero y turnos de trabajo nocturno

Hombres Mujeres

60 50 40 IMC 30 20 10 00 aos

60 50 40 IMC 30 20 10 0-

Excelente. Muy bueno. Bueno. Aceptable. Pobre.

1-15 aos

>15 aos

0 aos

1-15 aos

>15 aos

Exposicin a turnos de trabajo nocturno

Exposicin a turnos de trabajo nocturno

Alguna vez present algn grado de discapacidad? Sufre de diabetes que requiera tratamiento con medicamentos por va oral o inyectable?

En sntesis, en pacientes jubilados con problemas del sueo (peor calidad) fue posible establecer una correlacin entre la exposicin durante su vida laboral activa y los turnos nocturnos de trabajo.

La magnitud de este efecto fue similar entre ambos sexos. Es posible que las diferencias detectadas en salud fsica e ndice de masa corporal, segn la cantidad de aos trabajados en turnos nocturnos, representen alguna relacin mediadora entre ambos resultados.

Bibliografa Buysse DJ, et al. The Pittsburgh sleep quality index: New instruments for psychiatric practice and research. Psychiatry Res1989May;28 (2):193-213. Monk TH, et al. Measuring sleep habits without using a diary: The sleep during questionnaire. Sleep2003Mar 15;26 (2):208-12.

Tratamiento crnico con zolpidem: Correlacin entre las medidas de eficacia subjetivas y objetivas, y funcionamiento diurno
Dr. S. Randall T. A. Roehrs and T. Roth Sleep Disorders and Research Center Henry Ford Hospital, Detroit (MI), USA

El insomnio se define como la dificultad para iniciar o mantener el sueo o no tener un sueo reparador asociada con deterioro o fatiga diurna.

namiento diurno en pacientes con insomnio primario tratados con zolpidem de manera crnica. Se incluyeron pacientes con diagnstico de insomnio

La evidencia del impacto negativo en el funcionamiento diurno de los sujetos afectados de insomnio proviene, tanto de los reportes de los pacientes afectados como de las mediciones objetivas obtenidas de estudios polisomnogrficos (PSG).

primario (n=91) segn los criterios del DSM IV TR, con edades comprendidas entre 23 y 70 aos, con buen estado general de salud y sin trastornos psiquitricos ni antecedentes de dependencia a drogas. Otro criterio de seleccin fue tener una eficiencia del

No obstante, los estudios PSG que evalan eficacia hipntica habitualmente no relacionan estos resultados de eficacia con los reportes de los pacientes respecto a su funcionamiento diurno. En el presente estudio, a dobleciego, controlado contra placebo que fue presentado como poster, se evalu la correlacin entre los efectos detectados en estudios polisomnogrficos y la impresin subjetiva de funcio-

sueo <85% segn PSG. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a recibir 10 mg de zolpidem o placebo 30 minutos antes de acostarse durante 12 meses consecutivos. Durante 2 noches consecutivas, en los meses 1 y 8, se evalu la eficacia de zolpidem mediante un estudio PSG de 8 horas. Tambin se administraron cuestionarios post-sueo

para estimar: latencia del sueo, despertares despus del comienzo del sueo y tiempo total de sueo. Mediante escalas visuales analgicas fueron evaluados: la capacidad de concentracin y el grado de somnolencia

luado al mes 1 (r=0.518, p=0.001), pero no al mes 8 (r=0.264; p=0.091), en el grupo tratado con zolpidem.

120 100 PSG LPS (min) 80 60 40 20 00 20 40

Latencia del sueo (SL)

durante la maana siguiente a la PSG. Se estudiaron las correlaciones entre las distintas variables subjetivas y objetivas del sueo. Los pacientes concurrieron mensualmente a visitas clni-

p=0.001 r=0.522

60

80 100 120 140 160 180 200 sSL (min)

300 PSG WASO (min) 250 200 150 100 50 00

Despertares luego del comienzo del sueo (WASO)

cas programadas en las que se evaluaron la aceptacin del tratamiento farmacolgico y la emergencia de sntomas fsicos y/o psquicos y/o efectos adversos. Los resultados de este estudio mostraron la correlacin entre las mediciones subjetivas y sus contrapartes objetivas (p <0.05). (Cuadro 1 y Cuadro 2)

p=0.001 r=0.397

25

50

75 100 125 150 175 200 sWASO (min) Tiempo total de sueo (TST)

225

Placebo Zolpidem

Resultados
Despertares luego del comienzo del sueo Placebo r=0.538 p=0.001 r=0.131 p=0.379 Zolpidem r=0.439 p=0.003 r=0.477 p=0.001

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0-

PSG TST (min)

p=0.001 r=0.314

sTST (horas)

Latencia del sueo Placebo Mes 1 Mes 8 r=0.531 p=0.001 r=0.612 p=0.001 Zolpidem r=0.300 p=0.050 r=0.181 p=0.252

Tiempo total de sueo Placebo r=0.394 p=0.008 r=0.252 p=0.095 Zolpidem r=0.252 p=0.095 r=0.456 p=0.002

Placebo mes 1
35 30 25 20 15 10 500 r=0.097 p=0.523 35 30 25 20 15 10 500

Zolpidem mes 1 Sueo en etapas 3 y 4 (%)

r=0.573 p=0.000

Sueo en etapas 3 y 4 (%)

20

40

60

80

100

20

40

60

80

100

Somnolencia

Somnolencia Zolpidem mes 8

r=0.081 p=0.590 35 30 25 20 15 10 500

En los pacientes tratados con zolpidem el porcentaje de

Sueo en etapas 3 y 4 (%) Sueo en etapas 3 y 4 (%)

sueo lento (etapas 3 y 4) correlacion de manera negativa con la somnolencia diurna al mes 1 (r=0.573) y al mes 8 (r=-0.340, ambos p <0.02); y correlacin no detectada en el grupo placebo. (Cuadro 3) La concentracin matinal correlacion de manera positiva con el porcentaje de sueo lento en etapas 3 y 4 eva-

Placebo mes 8
35 30 25 20 15 10 500

r=0.340 p=0.027

20

40

60

80

100

20

40

60

80

100

Somnolencia

Somnolencia

En los pacientes que recibieron placebo no se detectaron correlaciones significativas entre el porcentaje de sueo transcurrido en las etapas 3 y 4 y la capacidad de concentracin durante la maana siguiente. En conjunto, estos resultados mostraron que: la evaluacin de la latencia del sueo, los despertares despus del comienzo del sueo y el tiempo total de sueo, correlacionaron con los datos procedentes de los estudios PSG.

En los pacientes tratados con zolpidem el aumento del porcentaje del sueo transcurrido en las etapas 3 y 4 se asoci con disminucin de la somnolencia matinal y con mejora de la concentracin.
Bibliografa Randall S, et al. Efficacy of eight months of nightly-zolpidem: A prospective placebo controlled study, Sleep 2012 Nov1; 35(11): 1551-7. Randall S, et al. Chronic Zolpidem: Correlation of subjetive and objetive efficacy measures and daytime function. Poster #170 Sleep 2012.

Alteracin del sueo como predictor de ausencias laborales por enfermedad y jubilacin por discapacidad
Dr. Borge Sivertsen Norwegian Institute of Public Health. University of Bergen

Si bien son conocidos los efectos de los trastornos del sueo sobre el desempeo diurno pocas veces se correlaciona la presencia de alteraciones del sueo con licencias por enfermedad y/o discapacidad laboral a largo plazo. Con el objetivo de investigar la contribucin de los trastornos de sueo en el ausentismo laboral prolongado y la discapacidad laboral a largo plazo en Noruega se llevaron a cabo 2 estudios epidemiolgicos de gran envergadura: el estudio HUSK (Health Survey in Hordaland County) y el estudio HUNT 2 (Health Survey in Nord Trondelag County), cuyos resultados se presentan a continuacin. El estudio HUSK (n=29.400) analiz datos de una gran cantidad de sujetos con edades comprendidas entre los 40 y los 46 aos en el momento de recoleccin de la informacin.

Las variables estudiadas fueron: Insomnio de conciliacin. Insomnio de mantenimiento. Insomnio del despertar temprano. Deterioro del desempeo laboral debido a trastornos del sueo. En el estudio HUNT 2 (n=79.000) las variables analizadas fueron: Insomnio de conciliacin. Insomnio de mantenimiento. Deterioro del desempeo laboral debido a trastornos del sueo. Los pacientes que participaron en ambos estudios fueron evaluados mediante distintos instrumentos, y tuvieron un examen fsico.

Adems, mediante autorreportes se evaluaron los siguientes aspectos: Duracin del sueo. Antecedentes cardiovasculares (infarto, ACV, angina de pecho). Antecedentes de diabetes. Presencia de ansiedad y depresin (escala HADS). Uso de medicacin sedativa y/o hipntica. Hbitos: tabaquismo, consumo de alcohol, ejercicio. Entre las escalas administradas merece especial atencin

Esta asociacin persisti significativa despus de los ajustes correspondientes segn variables sociodemogrficas, turnos de trabajo, y comorbilidades fsicas y psiquitricas (Sivertsen, et al.). Los tem especficos evaluados que ms se relacionaron con ausencias por enfermedad fueron (Cuadro 2):
Trastornos del sueo ms frecuentemente relacionados con licencia laboral
654Odds ratio 321Nunca (referencia) Raramente Algunas veces La mayora de las veces Siempre

la versin modificada del Karolinska Sleep Questionnaire, que fue administrado a todos los pacientes enfocando especialmente en 3 cuestiones: Presencia de ronquidos (referidos por otros). Episodios de apneas (referidas por otros). Presencia de cansancio/somnolencia. En el cuadro 1 se muestran los resultados obtenidos en el estudio HUNT 2 respecto a la relacin entre insomnio y discapacidad.
Insomnio y discapacidad laboral
654Odds ratio 32103.90 3.70 3.69 3.69

0-

Dicultades Dicultades con Despertares Poco Cansancio y Tratar de no Calidad Sueo Frecuencia de para alcanzar los despertares tempranos sueo somnolencia quedarse del sueo suciente problemas el sueo nocturnos diurna dormido global del sueo

2
Dificultad para alcanzar el sueo. Despertares nocturnos. Despertares tempranos. Cansancio o somnolencia diurna. Calidad del sueo en general. Sueo insuficiente. Frecuencia de problemas del sueo. Deterioro del desempeo laboral debido a trastornos

3.57 2.29 2.02 1.75

del sueo. El insomnio y la depresin habitualmente se presentan de manera comrbida. Si bien la depresin constituye una causa reconocida de discapacidad o deterioro laboral, pocas veces la presencia de insomnio se evala con el mismo estatus.

Datos Edad y Educacin Trabajo Estilo Ansiedad Enferme- Sntomas crudos gnero e en turnos de vida y dades somticos ingresos nocturnos depresin somticas

Silvertsen B, et al. Am J Epidemiol 2006; 163: 1018-1024

Como es posible apreciar, el anlisis de datos provenientes de 37.308 personas en edad laboral mostr que el insomnio fue un fuerte predictor de discapacidad laboral subsiguiente. En el estudio HUNT 2 se analiz la influencia de ambas variables, tanto en forma conjunta como separada, como predictores de discapacidad laboral.

Despus de realizar los ajustes de los datos obtenidos en funcin de las distintas variables sociodemogrficas y de salud se observ que ambos factores por separado contribuyeron de manera similar como predictores de discapacidad, y la concurrencia de ambos no contribuy en un grado mayor al de cada factor por separado (Overland, et al.). (Cuadro 3)
Insomnio y depresin
65432102.81 1.47 Insomnio 2.52 1.20 Depresin 1.89 Insomnio + depresin 5.50 Datos crudos Datos ajustados

Riesgo acumulativo de licencia por sntomas de SAOS

Algunas veces Frecuentemente Siempre

4.0 3.5 3.0 Odds ratio 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0Ronquidos Apneas Somnolencia diurna

Estos datos muestran que la presencia de sntomas del SAOS constituye un factor de riesgo independiente para ausencias por enfermedad y discapacidad a largo plazo. Sumado al riesgo del SAOS, la presencia de depresin, enfer-

Overland S, et al.: A comparison of inmsomnia and depression as predictors of disability pension. The HUNT study, Sleep 2008 Jun;31 (6):875-80.

medad cardiovascular o asma comrbidos aumenta an ms el porcentaje de pacientes con discapacidad laboral. Un estudio llevado a cabo en Finlandia por Sjsten, et al. obtuvo resultados similares en trminos del SAOS, licencia por enfermedad y discapacidad laboral, con la particularidad de que esos resultados fueron ms notorios en mujeres que en hombres. Ms all de la presencia del SAOS y el aumento del riesgo de licencia por enfermedad prolongada y discapacidad laboral, las causas especficas ms frecuentes identificadas para ambas situaciones fueron las lesiones y los trastornos psiquitricos. La presencia del SAOS e insomnio de manera comrbida

El sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) es otro de los trastornos del sueo de reconocida contribucin en las licencias por enfermedad y en la discapacidad laboral. Sivertsen, et al. recabaron datos de sujetos con edades comprendidas entre los 40 y los 45 aos (n=7028) que fueron evaluados en busca de reportes de sntomas del SAOS: ronquidos, apneas y somnolencia diurna. Se analiz el riesgo acumulativo de licencia por enfermedad 8 semanas, y la presencia de discapacidad permanente. Los resultados de este estudio mostraron que los sntomas del SAOS fueron predictores significativos de ausencias por enfermedad de largo plazo y por discapacidad laboral.

se asociaron con importante impacto socioeconmico negativo. Con el objetivo de estudiar el efecto de ambas variables

Tal como muestra el cuadro 4, la somnolencia diurna constituy el factor de mayor poder explicativo, seguida por las apneas y los ronquidos.

(combinadas y por separado) en las licencias por enfermedad Sivertsen, et al. analizaron los datos provenientes de 6.892 participantes del estudio HUSK.

10

Los resultados obtenidos mostraron que, tanto el insomnio como la apnea obstructiva del sueo por separado fueron factores de riesgo significativo para la licencia por enfermedad, y que este riesgo aument de modo significativo con la presencia de ambos de manera comrbida. Otra de las variables analizadas mediante el estudio de los datos obtenidos en el estudio HUSK fue la relacin entre el sueo y la mortalidad. Como es sabido, existe una correlacin establecida entre la duracin del sueo y la mortalidad; una relacin que resulta menos clara y con resultados contradictorios cuando se analiza el insomnio en particular. El anlisis de las causas de mortalidad durante 11 aos de seguimiento a los participantes del estudio HUSK mostr que la presencia del insomnio aument el riesgo de mortalidad 3.26 veces, siendo las neoplasias la causas de mortalidad significativamente ms importantes.

En sntesis, los datos epidemiolgicos hasta aqu presentados muestran una clara correlacin entre el ausentismo laboral prolongado, la jubilacin por discapacidad y los trastornos del sueo. Esta relacin habitualmente no es tenida en cuenta como predictora de discapacidad a largo plazo.
Bibliografa Overland S, et al. A comparison of inmsomnia and depression as predictors of disability pension. The HUNT study, Sleep 2008 Jun;31 (6):875-80. Sivertsen B, et al. The long-term effect of insomnia on work disability. The HUNT-2 historical cohort study, Am J Epidemiol2006 Jun 1;163 (11):1018-24. Sivertsen B, et al. The effect of OSAS on sick leave and work disability, Eur Respir J2008 Dec;32 (6):1497-503. Sivertsen B, et al. The joint contribution of insomnia and obtructive sleep apnoea on sickness absenes, JSleepRes2012 Oct 9. [Epub ahead of print]. Sjsten N, et al. Obstructive sleep apnoea syndrome as a predictor of work disability, Respir Med2009 Jul;103 (7):1047-55.

La relacin entre la duracin del sueo, los turnos de trabajo y la hipertensin

Dra. Mirnova Ceide Internal Medicine Physician in Baltimore

Los riesgos del trabajo en turnos nocturnos o rotativos han sido descriptos desde la dcada del 70 hasta la actualidad. Tanto las publicaciones cientficas como los diarios y revistas nuevamente han tenido en cuenta este tema. Los datos provenientes del Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos estiman que alrededor

de 15 millones de estadounidenses tienen horarios y turnos de trabajo no tradicionales. (www.cdc.gov). Entre los problemas asociados al trabajo en turnos nocturnos o rotativos varios estudios han mencionado el aumento del riesgo de padecer hipertensin arterial (Lieu, et al, Yamasaki, et al).

11

Adems, el trabajo en turnos rotativos disminuye la duracin del sueo. De todos modos, muchos de esos trabajos se han llevado a cabo en poblaciones asiticas o escandinavas y sus resultados no necesariamente son extrapolables a la poblacin estadounidense (Ohayon, et al. Kitamura, et al). La propuesta del presente estudio fue investigar si los trabajadores de turnos nocturnos que duermen poca cantidad de horas (<6 horas) tienen mayor riesgo de padecer hipertensin arterial. Tambin se analiz la influencia del grupo tnico en los resultados obtenidos.

Los datos recabados durante la encuesta mostraron que el 32.6% de las personas entrevistadas report diagnstico de hipertensin. El 95.3% tena turnos diurnos de trabajo, y el 4% turnos nocturnos. Tal como es posible apreciar en el cuadro 2, el riesgo de padecer hipertensin arterial fue mayor en los sujetos con turnos nocturnos de trabajo, en comparacin con los de turnos diurnos.
Riesgo de hipertensin segn turno de trabajo

1.5 -

El anlisis se bas en la Encuesta Nacional de Salud de 2010 realizada en Estados Unidos, de la que se obtuvieron datos sobre horarios de trabajo, diagnstico de hipertensin y duracin del sueo. Se recabaron datos de 65.919 ciudadanos estadounidenses. En el cuadro 1 se enumeran las principales caractersticas basales de la poblacin estudiada.

1.25 1.25 Riesgo de hipertensin (odds ratio) 10.75 0.5 1

Turnos diurnos

Turnos nocturnos IC 95%: 949-1651, p<0.001

2
Adems, el anlisis de los datos obtenidos mostr que la

Caractersticas basales de la poblacin incluida en el anlisis

Variable Edad (promedio) Gnero Masculino (%) Femenino (%) Grupo tnico Blanco (%) Negro (%) Horas de sueo 7-8 horas (%) 6 horas (%) Patrn de turnos de trabajo Turno diurno regular (%) Turno vespertino regular (%) Turno nocturno regular (%) Turno rotativo (%) Estimado 46.24 Error estndar 0.171

poblacin de raza negra que tena turnos nocturnos de trabajo tuvo un riesgo aumentado de padecer hipertensin arterial, en comparacin con la poblacin del mismo grupo tnico que trabaja en turnos rotativos durante el da (OR=1.16; IC 95%: 1.15-1.16; p <0.001).

48.3% 51.7%

0.4% 0.4%

En la poblacin de raza blanca no hubo hallazgos signi80.9% 12.1% 0.4% 0.4%

ficativos. El anlisis de la influencia del grupo tnico en el riesgo de hipertensin en trabajadores de turnos rotatativos tambin mostr un riesgo aumentado en la poblacin de raza negra. (Cuadro 3) Cuando se analiz el riesgo en funcin de la duracin del sueo se observ que las personas que reportaron una

61.8% 28.7%

0.4% 0.3%

79% 5.9% 4% 11%

0.5% 0.3% 0.2% 0.3%

12

duracin del mismo menor a 6 horas con turnos nocturno de trabajo tuvieron mayor riesgo de hipertensin arterial, en comparacin con los trabajadores de turnos rotativos diurnos (OR=1.39, IC 95%: 1.39-1.39; OR=1.72, IC 95%: 1.711.73; p <0.001).
Relacin entre turnos rotativos y grupo tnico en el riesgo de hipertensin
21.665 Riesgo de hipertensin (odds ratio) 1.5 1

Grupo tnico, turnos nocturnos y riesgo de hipertensin

2.007 2-

Riesgo de hipertensin (odds ratio)

1.5 1

1-

0.5 -

Trabajadores de turnos nocturnos que duermen pocas horas (raza blanca)

Trabajadores de turnos nocturnos que duermen pocas horas (raza negra)

1-

0.5 -

En sntesis, los hallazgos obtenidos sugieren que las perTrabajadores de raza negra en turnos rotativos IC 95%: 1110-2499, p<0.001

Trabajadores de raza blanca en turnos rotativos

sonas que duermen poca cantidad de horas y que tienen turnos nocturnos o rotativos de trabajo presentan mayor

riesgo de padecer hipertensin arterial. Este riesgo parece ser mayor en sujetos que duermen <6 horas y en las personas de raza negra.
Bibliografa Kitamura T, et al. Circadian rhythm of blood pressure is transformed from a clipper to a non-clipper pattern in shift workers with hypertension, J Hum Hypertens 2002 Mar;16 (3):193-7. Lieu SJ, et al. Rotating night shift work and disparate hypertension risk in African-Americans, J Hypertens 2012 Jan;30 (1):61-6. Ohayon MM, et al. Consequences of shift working on sleep duration, sleepiness and sleeps attacks, Chronobiol Int2010May;27 (3):575-89. Yamasaki F, et al. Impact of shift work and race/ethnicity on the diurnal rhythm of blood pressure and eatecholamines, Hypertension1998Sep;32 (3):417-23.

Luego de ajustar los datos obtenidos segn edad, grupo tnico, nivel de educacin, nivel de ingresos, hbito tabquico, uso de alcohol, ndice de masa corporal, sufrimiento emocional y diabetes, los sujetos que dorman menos de 6 horas y con turnos nocturnos de trabajo tuvieron una probabilidad 22% mayor de reportar hipertensin arterial (OR=1.22, IC 95%: 1.22-1.23; p <0.001). La correlacin entre el grupo tnico y el esquema de trabajo de turnos nocturnos entre los sujetos con duracin del sueo menor a 6 horas sugiere que los sujetos de raza negra que duermen poca cantidad de horas y que trabajan en turnos rotativos durante la noche tienen un riesgo considerablemente mayor de sufrir hipertensin, en comparacin con los sujetos de raza blanca en las mismas condiciones (OR=1.96, IC 95%: 1.95-1.97; p < 0.001. (Cuadro 4)

13

SOMIT. Comprimidos ranurados. Venta bajo receta archivada. COMPOSICION: Cada comprimido ranurado de SOMIT contiene: zolpidem hemitartrato 10 mg. Excipientes c.s. ACCION TERAPEUTICA: Hipntico. Sedante. INDICACIONES: Tratamiento a corto plazo del insomnio primario (DSM-IV). Zolpidem tambin ha demostrado disminuir la latencia del sueo durante hasta 35 das en estudios clnicos controlados. ACCION FARMACOLOGICA: Zolpidem es una imidazopiridina hipntica, agonista selectivo de la subclase de receptores omega 1. POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: En todos los casos la dosis diaria se debe tomar inmediatamente antes de acostarse. El uso de hipnticos debe ser limitado a perodos de 7 a 10 das y se requiere de reevaluacin del paciente si se considera prolongar el tratamiento por 2 3 semanas. Zolpidem no debe prescribirse por periodos mayores a 1 mes. Dosis: Adultos: 10 mg/da. Ancianos o pacientes debilitados o pacientes con insuficiencia heptica: 5 mg/da, que puede aumentarse slo bajo circunstancias excepcionales. En todos los casos, la posologa no deber superar 1 comprimido de 10 mg/da. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al zolpidem o a uno de los componentes del medicamento. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Dado que las alteraciones del sueo pueden ser la manifestacin de comienzo de un trastorno fsico y/o psiquitrico, el tratamiento sintomtico del insomnio debe iniciarse solamente despus de una cuidadosa evaluacin del paciente. Dado que algunos de los efectos adversos importantes de zolpidem parecen ser relacionados a la dosis, es importante usar la menor dosis efectiva posible, especialmente en ancianos. Se han reportado casos raros de angioedema que involucr lengua, glotis o laringe, en pacientes, luego de tomar la primera dosis o las dosis subsiguientes de sedantes-hipnticos, incluyendo zolpidem. Algunos de estos cambios pueden caracterizarse por una disminucin de la inhibicin, similar a los efectos producidos por el alcohol y otros depresores del SNC. Se han reportado alucinaciones visuales y auditivas as como cambios conductuales, tales como: CONDUCTAS BIZARRAS, agitacin y despersonalizacin. Otros comportamientos complejos: por ejemplo, preparar comida y comer, realizar llamadas telefnicas, tener relaciones sexuales, etc. Ansiedad y otros sntomas neuro-psiquitricos impredecibles: se han reportado en pacientes que no estaban completamente despiertos luego de tomar un sedante-hipntico. Los pacientes habitualmente no recuerdan estos eventos. En pacientes con depresin primaria, se ha reportado el empeoramiento de la depresin, incluyendo pensamientos suicidas, en asociacin con el uso de sedantes/hipnticos. Efectos de la discontinuacin: Luego de la disminucin rpida o la discontinuacin abrupta de sedantes/ hipnticos, ha habido reportes de signos y sntomas similares a los asociados con el retiro de otros frmacos depresores del SNC. Uso en pacientes aosos y/o debilitados: En el tratamiento de pacientes aosos y/o debilitados, el rendimiento motor y/o cognitivo deteriorado luego de la exposicin repetida o al haber sensibilidad no habitual a los frmacos sedantes/ hipnticos, es un motivo de preocupacin. Por lo tanto, la dosis recomendada de Somit en estos pacientes es de 5 mg para disminuir la posibilidad de tener efectos colaterales. Estos pacientes deben monitorearse estrechamente. Interacciones farmacolgicas: Se observ ausencia de efecto del haloperidol sobre la farmacocintica o farmacodinamia de zolpidem. La imipramina en combinacin con zolpidem no produjo interaccin farmacocintica ms que una disminucin de un 20% en los niveles mximos de imipramina, pero hubo un efecto aditivo sobre la disminucin del estado de alerta. En forma similar, la clorpromazina en combinacin con zolpidem no produjo interaccin farmacocintica, pero hubo un efecto aditivo de la disminucin del estado de alerta y el rendimiento psicomotor. La ausencia de una interaccin farmacolgica luego de la administracin de una dosis nica no predijo la ausencia luego de la administracin crnica. Se demostr un efecto aditivo sobre el rendimiento psicomotor entre alcohol y zolpidem. En estudios de interaccin de dosis nica con 10 mg y fluoxetina 20 mg a niveles de estado estacionario en voluntarios varones sanos no demostr ninguna interaccin farmacocintica o farmacodinmica clnicamente significativa. Cuando se evaluaron dosis mltiples de zolpidem y fluoxetina a concentraciones de estado de equilibrio en mujeres sanas, el nico cambio significativo fue un aumento del 17% en la vida media de zolpidem. No hubo evidencia de un efecto aditivo en el rendimiento psicomotor. Luego de la administracin de cinco dosis nocturnas consecutivas de zolpidem 10 mg en presencia de sertralina 50 mg, en voluntarias sanas, la Cmax de zolpidem fue significativamente superior (43%) y la Tmax disminuy significativamente (53%). La farmacocintica de sertralina y N-desmetilsertralina no se vieron afectadas por el zolpidem. Dado que las evaluaciones sistemticas de zolpidem en combinacin con otros frmacos activos en el SNC ha sido limitada, debe tenerse cuidadosa consideracin con la farmacologa de cualquier frmaco activo en el SNC cuando se usa con zolpidem. Cualquier frmaco con efectos depresores sobre el SNC podra incrementar potencialmente los efectos depresores de zolpidem sobre el SNC. REACCIONES ADVERSAS: Las ms frecuentes son: somnolencia, mareos y diarrea. Otros eventos adversos fueron: astenia, ataxia, confusin, euforia, insomnio, vrtigo, hipo, diplopa, visin anormal. PRESENTACIONES: Envase conteniendo 30 comprimidos ranurados. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor informacin, leer el prospecto completo del producto o consultar en www. gador.com.ar. Fecha de ltima revisin ANMAT: Dic-2007. SOMIT CR. Comprimidos recubiertos de liberacin modificada. Venta Bajo Receta Archivada. COMPOSICION: Cada comprimido recubierto de liberacin modificada de SOMIT CR 12,5 contiene: Zolpidem tartrato 12,5 mg; excipientes c.s. ACCION TERAPEUTICA: Hipntico. Sedante. INDICACIONES: SOMIT CR est indicado para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario (DSM-IV). ACCION FARMACOLOGICA: Zolpidem es un hipntico de la clase de las imidazopiridinas. Zolpidem se une in vitro con el receptor (1) preferentemente, con un alto ndice de afinidad de las subunidades alfa1/alfa5. Esta unin selectiva de zolpidem al receptor (1) no es absoluta, pero puede explicar la ausencia relativa de los efectos miorrelajantes y anticonvulsivante en estudios en animales, as como la preservacin del sueo profundo (estadios 3 y 4) en estudios en humanos de zolpidem a dosis hipnticas. POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: La dosis de SOMIT CR deber ser individualizada. En adultos, la dosis recomendada de SOMIT CR es de 12,5 mg una vez al da, inmediatamente antes de acostarse. Los pacientes ancianos o debilitados, pueden ser especialmente sensibles a los efectos de zolpidem; la dosis recomendada en estos pacientes es de 6,25 mg una vez al da, inmediatamente antes de acostarse. Los comprimidos de liberacin modificada de SOMIT CR debern ingerirse enteros y no partidos, triturados o masticados. El efecto de SOMIT CR puede ser lento al ingerirse con una comida o inmediatamente despus de la misma. CONTRAINDICACIONES: SOMIT CR est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al zolpidem o a alguno de los excipientes de la formulacin. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Generales: Dado que las alteraciones del sueo pueden ser la manifestacin de comienzo de un trastorno fsico y/o psiquitrico, el tratamiento sintomtico del insomnio debe iniciarse solamente despus de una cuidadosa evaluacin del paciente. Si el insomnio no remite luego de 7 a 10 das de tratamiento, esto puede indicar la presencia de una enfermedad psiquitrica y/o mdica primaria que debe ser evaluada. Dado que algunos de los efectos adversos importantes de zolpidem, parecen ser relacionados a la dosis, es importante usar la menor dosis efectiva posible, especialmente en ancianos. Reacciones anafilcticas y anafilactoides severas: Se han reportado casos raros de angioedema que involucr lengua, glotis o laringe, en pacientes, luego de tomar la primera dosis o las dosis subsiguientes de sedantes/hipnticos, incluyendo zolpidem. Los pacientes que desarrollan angioedema luego del tratamiento con zolpidem no deben recibir nuevamente el frmaco. Pensamiento anormal y cambios conductuales: Se ha reportado la ocurrencia de una variedad de pensamientos anormales y cambios conductuales asociados con el uso de sedantes/hipnticos. Algunos de estos cambios pueden caracterizarse por una disminucin de la inhibicin (por ej., agresividad y extroversin ajenas al carcter), similar a los efectos producidos por el alcohol y otros depresores del SNC. Se han reportado alucinaciones visuales y auditivas as como cambios conductuales, tales como conductas bizarras, agitacin y despersonalizacin. Se han reportado comportamientos complejos como conducir no completamente despierto (preparar comida y comer, realizar llamadas telefnicas, tener relaciones sexuales) luego de la ingesta de un sedante/hipntico, con amnesia del evento. Ansiedad y otros sntomas neuro-psiquitricos impredecibles: Se han reportado en pacientes que no estaban completamente despiertos luego de tomar un sedante/hipntico. Los pacientes habitualmente no recuerdan estos eventos. En pacientes con depresin primaria, se ha reportado el empeoramiento de la depresin, incluyendo pensamientos suicidas, en asociacin con el uso de sedantes/hipnticos. Raramente puede determinarse con certeza si una circunstancia particular de los comportamientos anormales mencionados, son inducidos por el frmaco, son de origen espontneo, o son resultado de un trastorno psiquitrico o fsico subyacente. No obstante, la aparicin de un nuevo signo o sntoma preocupante referido al comportamiento requiere evaluacin inmediata y cuidadosa. Efectos depresores del SNC: Los pacientes deben ser advertidos para evitar ocupaciones riesgosas que requieran atencin mental completa o coordinacin motora, como operacin de maquinarias o conducir un vehculo de motor, despus de ingerir el frmaco. Zolpidem mostr efectos aditivos cuando se combin con alcohol y no debe tomarse con alcohol. Pueden requerirse ajustes de dosis cuando SOMIT CR se administra con frmacos depresores del SNC, dado los efectos aditivos potenciales. Poblaciones especiales: Uso en pacientes aosos y/o debilitados: En el tratamiento de pacientes aosos y/o debilitados, es motivo de preocupacin el rendimiento motor y/o cognitivo deteriorado luego de la exposicin repetida o una sensibilidad no habitual a los frmacos sedantes/hipnticos. Por lo tanto, la dosis recomendada en estos pacientes es de 6,25 mg para disminuir la posibilidad de tener efectos colaterales. Estos pacientes deben monitorearse estrechamente. Uso en pacientes con enfermedades concomitantes: Es aconsejable tener precaucin al usar SOMIT CR en pacientes con enfermedades o condiciones que pudieran afectar el metabolismo o las respuestas hemodinmicas. Deben observarse precauciones si se prescribe a pacientes con funcin respiratoria comprometida, dado que los sedantes/hipnticos tienen la capacidad de deprimir el impulso respiratorio. SOMIT CR debe ser utilizado con precaucin en pacientes con sindrome de apnea del sueo o miastenia gravis. En los pacientes con deterioro de la funcin renal no son necesarios los ajustes de dosis. El tratamiento debe iniciarse con 6,25 mg en los pacientes con compromiso heptico, y los mismos deben ser monitoreados estrechamente. Uso en depresin: Como con otros frmacos sedantes/hipnticos, SOMIT CR debe administrarse con precaucin en pacientes que muestran sntomas de depresin. Puede haber tendencias suicidas en estos pacientes y por ello deber prescribirse cada vez la menor cantidad de frmaco posible. Pruebas de laboratorio: No hay pruebas de laboratorio especficas recomendadas. Interacciones farmacolgicas: Frmacos activos en el SNC: imipramina, clorpromazina, alcohol, fluoxetina, sertralina. Cualquier frmaco con efectos depresores sobre el SNC podra incrementar potencialmente los efectos depresores de zolpidem sobre el SNC. Frmacos que afectan el metabolismo farmacolgico por medio del citocromo P450: itraconazol, rifampicina. Embarazo y Lactancia: El riesgo teratognico no puede ser descartado. Este medicamento no deber utilizarse durante el embarazo y la lactancia. Uso en pediatra: No se ha establecido la seguridad y la efectividad de zolpidem en la poblacin peditrica (<18 aos). Uso en geriatra: La dosis de zolpidem de liberacin modificada en pacientes mayores es de 6,25 mg para minimizar los efectos adversos relacionados con el deterioro del rendimiento cognitivo y/o motor y sensibilidad inusual frente a sedantes/hipnticos. ABUSO Y DEPENDENCIA: Durante los ensayos clnicos se reportaron los siguientes eventos adversos, luego de la sustitucin por placebo dentro de las 48 horas posteriores del ltimo tratamiento con zolpidem: fatiga, nuseas, rubor, aturdimiento, llanto no controlado, emesis, calambres estomacales, ataque de pnico, nerviosismo y malestar abdominal. Estos eventos adversos reportados ocurrieron con una incidencia del 1% o menos. Dado que las personas con antecedentes de adiccin o abuso de drogas o alcohol tienen un riesgo aumentado de habituacin y dependencia, deben estar bajo supervisin cuidadosa cuando reciben zolpidem o cualquier otro hipntico. REACCIONES ADVERSAS: Se han reportado con zolpidem reacciones adversas serias incluyendo reacciones anafilcticas y anafilactoides severas, pensamiento y comportamiento anormales, conductas complejas, efectos de retiro, amnesia, ansiedad, otros sntomas neuropsiquitricos y efectos depresores del SNC. Los efectos adversos ms comnmente observados que fueron asociados con el uso de zolpiden de liberacin modificada durante el tratamiento en adultos y ancianos en dosis diarias de 12,5 y 6,25 mg, respectivamente fueron: dolor de cabeza, somnolencia al da siguiente y mareos. Los eventos ms comnmente asociados con la discontinuacin del tratamiento con zolpidem de liberacin modificada fueron: somnolencia (1%), ansiedad (ansiedad, inquietud o agitacin) 1,5% y depresin (depresin, depresin mayor o humor depresivo) 1,5%. PRESENTACIONES: Envase conteniendo 30 comprimidos recubiertos de liberacin modificada. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor informacin, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de ltima revisin ANMAT: Sep-2008.

La FDA ha recomendado recientemente disminuir la dosis de zolpidem para la mujer, la cual debe ser de 5 mg de zolpidem de liberacin inmediata y 6,25 mg de zolpidem de liberacin prolongada. Tambin recomend a los mdicos, que para los hombres se tenga en cuenta la prescripcin de dichas dosis. FDA, Enero 2013.

14