ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR.

KARIADI SEMARANG

Oleh : SIO ANDI 2202011222095

PROGRAM PROFESI NERS XXI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN Tanggal masuk Tanggal pengkajian 1. Identitas Klien a. Nama b. Umur c. Jenis kelamin d. Agama e. Pendidikan f. Pekerjaan g. Alamat h. Suku bangsa i. Bahasa j. Diagnosa medis 2. Penanggung jawab a. Nama b. Umur c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Suku f. Bahasa k. Alamat g. No. Telp : Ny. S : 34 tahun : SD : IRT : Jawa : Jawa dan Indonesia : Harjasari Lor RT 22 RW 05, Adiwerna, Tegal : 081391221939 : Tn. S : 37 Tahun : Laki-laki : Islam : SMTP :: Harjasari Lor RT 22 RW 05, Adiwerna, Tegal : Jawa : Jawa dan Indonesia : Chronic Kidney Disease (CKD) : 03 Mei 2013, pukul 15.30 WIB : 06 Mei 2013, pukul 21.15 WIB

3. Keluhan Utama Tn. S mengatakan saat ini mengalami sesak nafas, kalau kencing keluarnya sedikit, demam, nafsu makan menurun dan batuk berdahak. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Tn. S mengatakan sekitar 5 hari yang lalu Tn. S sesak nafas yang dirasakan terus-menerus, apalagi bila dibawa untuk beraktivitas atau melakukan kegiatan yang menguras tenaga, dan sesak nafas berkurang bila istirahat. Tn. S juga mengalami demam dan batuk berdahak, sehingga pada tanggal 03 Mei 2013 Tn. S dibawa ke RSDK Semarang untuk memeriksakan kesehatannya, karena dahulu juga sudah pernah dirawat di RSDK Semarang. 5. Riwayat Penyakit Dahulu Tn. S mengatakan dahulu pernah dirawat dirumah sakit dr. Kariadi Semarang karena pusing, dan dari hasil pemeriksaan dokter Tn. S dinyatakan menderita penyakit hipertensi. 6. Riwayat Penyakit Keluarga Tn. S mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengannya, dan juga penyakit lainnya seperti DM, asma, dan hipertensi.

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Hubungan Anak X : Meninggal : Klien -------- : Tinggal serumah : Ikatan Perkawinan

7. Pemeriksaan Fisik a. Kondisi Umum KU : sedang, dan tingkat kesadaran : composmentis. b. Tanda-tanda vital TD : 130/70 mmHg, Nadi: 96 x/menit, RR 23 x/menit, Suhu 38,2 oC. c. Kepala 1) Mesosepal, rambut pendek, lurus dan warna hitam, serta tidak ada lesi. 2) Mata: kemampuan penglihatan baik, reaksi terhadap cahaya, pupil mengecil, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. 3) Hidung: simetris, bersih, tidak ada epistaksis, tidak ada polip, nafas cuping hidung, menggunakan alat bantu pernafasan. 4) Mulut: mukosa bibir kering, gigi dan mulut bersih. 5) Telinga: simetris, bersih, tidak ada lesi atau benjolan, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. d. Leher Tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pergeseran trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri waktu menelan. e. Dada Paru: 1) I: pengembangan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada retraksi dada. 2) Pa: tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus ka=ki 3) Pe: sonor seluruh lapang paru 4) A: vesikuler di seluruh lapang paru Jantung: 1) I: ictus kordis tidak tampak 2) P: ictus kordis teraba di interkosta sinistra ke-5 3) Pe: pekak 4) Auskultasi: bunyi jantung normal.

f. Abdomen I: datar, supel A: bunyi usus 9 x/menit P: tidak terdapat nyeri tekan, hati dan ginjal tidak teraba Pe: timpani g. Ekstremitas Terpasang infus di tangan kanan, tidak terdapat kelemahan di semua ekstremitas, akral hangat, tidak ada nyeri dan lesi, terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan. h. Integumen Kulit sawo matang, turgor cukup, tidak terdapat tanda-tanda alergi, tidak ada nyeri, keluar keringat. i. Genetalia Laki-laki, tidak ada keluhan dan terpasang DC. 8. Pengkajian Fungsional a. Oksigenasi DS : Tn. S mengatakan sesak nafas terus-menerus, apalagi bila dibawa untuk beraktivitas atau melakukan kegiatan yang menguras tenaga, dan sesak nafas berkurang bila istirahat. DO : TD : 130/70 mmHg, Nadi: 96 x/menit, RR 23 x/menit, tampak sesak, batuk berdahak, menggunakan alat bantu pernafasan (oksigen) 3 Lpm. b. Nutrisi dan Cairan DS : Tn. S mengatakan nafsu makannya menurun, merasa mualmual, makan dari rumah sakit hanya habis porsi dan minum sekitar 5 gelas sehari. DO : Makan porsi, mukosa bibir kering, turgor kulit cukup, tidak terpasang NGT.

c. Eliminasi DS : Tn. S mengatakan BAB biasanya 1 kali sehari dan BAK kadang 3 5 kali per hari, tapi keluarnya air kencing sedikit. DO : Terpasang kateter, tidak memakai popok. d. Termoregulasi DS : Tn. S mengatakan badannya demam, kadang keluar keringatnya kalau malam. DO : Suhu tubuh 38 oC, tidak terdapat kulit yang mengelupas, terdapat kemerahan pada kulit, kulit terasa hangat. e. Aktivitas dan istirahat DS : Tn. S mengatakan mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri seperti makan dan minum, serta kadang jalan-jalan disekitar ruangan. DO : Klien mampu beraktivitas, keadaaan umum sedang, tampak klien makan dan minum secara mandiri. f. Seksualitas DS : Tn. S mengatakan sudah berkeluarga dan mempunyai 1 orang anak laki-laki. DO : Jenis kelamin laki-laki dan ditunggu oleh keluarga dan istrinya.

g. Psikososial DS : Tn. S mengatakan sudah menerima penyakit yang dideritanya saat ini, sudah mempercayakan pengobatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan meskipun harus cuci darah rutin nantinya. DO : Klien tampak tenang dan yakin.

h. Rasa aman dan nyaman DS : Tn. S mengatakan tidak merasakan ketidaknyamanan seperti nyeri pada bagian tubuhnya. DO : Klien tampak rileks, tidak gelisah, dan tidak menampakkan adanya nyeri.

i. Spiritual DS : Tn. S mengatakan melaksanakan shalat meskipun sedang sakit, dan berdoa untuk kesembuhan penyakitnya. DO : Klien tampak berdoa dan pasrah atas penyakitnya.

j. Hygiene DS : Tn. S mengatakan mandi 2 kali sehari dan gosok gigi juga 2 kali sehari. DO : Klien tampak bersih, kulitnya bersih, giginya bersih dan putih.

k. Istirahat tidur DS : Tn. S mengatakan bisa tidur nyenyak, tidak ada masalah tidur meskipun lingkungannya kadang ramai. DO : Klien tampak segar dan tidak mengantuk.

l. Aktualisasi diri DS : Tn. S mengatakan saat ini ingin sembuh dan cepat pulang dari rumah sakit, sehingga lebih sering duduk dan mengobrol dengan klien lain. DO : Klien duduk dan mengobrol dengan orang lain.

m. Rekreasi DS : Tn. S mengatakan rekreasinya dirumah sakit adalah dengan jalan-jalan diruangan dan mendengarkan musik lewat ear phone. DO : Klien jalan-jalan dan tampak ada ear phone disampingnya.

n. Kebutuhan belajar DS : Tn. S mengatakan saat ini tidak ingin belajar apapun, yang penting sembuh dulu. DO : Klien kooperatif dalam tindakan yang diberikan padanya.

9. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 07 Mei 2013, Laboratorium Darah : Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV Kimia Klinik Ureum Creatinin Albumin Elektrolit Natrium Kalium Chlorida 141 3,5 100 136 145 3,5 5,1 98 107 mmol/L mmol/L mmol/L 99 9,1 2,8 15 39 0,6 1,3 3,4 5 mg/dl mg/dl gr/dl 10,9 33 3,668 29,7 89,7 33,2 4 185 14,4 7,4 13 16 40 54 4,5 - 6,5 27 32 76 96 29 36 4 11 150 400 11,6 14,8 4 11 gr% % Juta/mmk Pg fL g/dL Ribu/mmk Ribu/mmk % fL Hasil pemeriksaaan Nilai normal Satuan

10. Terapi a. IVFD D5% b. Ceftriaxone c. Furosemide d. Captopril e. Diltiazem f. Clonidin g. CaCO3 h. Asam folat i. Paracetamol 8 tpm 1 x 2 gr 2 x 20 mg 3 x 25 mg 3 x 60 mg 2 x 0,15 gr 3 x 500 mg 1 x 1000 mg (oral) 3 x 500 mg (oral) (IV) (IV) (oral) (oral) (oral) (oral)

11. Analisa Data No 1 DS Data : Tn. S mengatakan sesak nafas terus-menerus, apalagi bila dibawa untuk beraktivitas atau melakukan kegiatan yang menguras tenaga, dan sesak nafas berkurang bila istirahat. DO : TD : 130/70 mmHg, Nadi: 96 x/menit, RR 23 x/menit, tampak sesak, batuk berdahak, menggunakan alat bantu pernafasan (oksigen) 3 Lpm. 2 DS : Tn. S mengatakan BAB biasanya 1 kali sehari dan BAK kadang 3 5 kali per hari, tapi keluarnya air kencing sedikit. DO : Terpasang kateter, tidak memakai popok, terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan. 3 DS : Tn. S mengatakan nafsu makannya menurun, merasa mual-mual, makan dari rumah sakit hanya habis porsi dan minum sekitar 5 gelas sehari. DO : Makan porsi, mukosa bibir kering, turgor kulit cukup, tidak terpasang NGT. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakmampuan klien dalam memasukkan makanan (mual) Kelebihan volume cairan Penurunan haluaran urine, retensi cairan dan natrium Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif etiologi Penumpukan sekret

DS

: Tn. S mengatakan badannya demam, kadang keluar keringatnya kalau malam.

o

Hipertermia

Gangguan metabolisme tubuh

DO : Suhu tubuh 38

C, tidak terdapat kulit yang

mengelupas, terdapat kemerahan pada kulit, kulit terasa hangat.

B. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, retensi cairan dan natrium 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam memasukkan makanan (mual). 4. Hipertermia berhubungan dengan gangguan metabolisme tubuh

C. Intervensi Keperawatan No 1 Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi a. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam b. Posisikan pasien untuk

Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan efektif berhubungan dengan selama 5 x 24 jam diharapkan bersihan penumpukan sekret jalan nafas kembali efektif, dengan kriteria hasil: - Mendemonstrasikan batuk efektif - Suara nafas yang bersih - Tidak ada sianosis dan dyspneu - Menunjukkan jalan nafas yang paten - TTV normal

memaksimalkan ventilasi c. Lakukan fisioterapi dada jika perlu d. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction e. Monitor TTV f. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan g. Monitor respirasi dan status O2 h. Pertahankan hidrasi yang adekuat

untuk mengencerkan sekret i. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Kelebihan berhubungan penurunan

volume

cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan selama 5 x 24 jam diharapkan cairan klien dan

a. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) b. Monitor tanda vital c. Kaji daerah edema jika ada d. Monitor intake/output cairan e. Monitor RR, HR f. Monitor kehausan g. Monitor warna, kualitas dan BJ urine turgor kulit dan adanya

haluaran

urine, mengalami

keseimbangan

retensi cairan dan natrium

elektrolit dengan kriteria hasil: - Bebas dari edema anasarka, efusi - Suara paru bersih - Tanda vital dalam batas normal

Ketidakseimbangan

nutisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Kaji

keluhan

mual,

muntah

atau

kurang dari kebutuhan tubuh selama 5 x 24 jam diharapkan nutrisi dapat berhubungan dengan terpenuhi, dengan kriteria hasil: a. Makan habis 1 porsi. b. Turgor kulit baik c. Mukosa bibir lembab.

penurunan nafsu makan b. Kaji pola dan monitor asupan nutrisi c. Kaji faktor yang sering menyebabkan penurunan nafsu makan. d. Kaji tentang makanan kesukaan. e. Berikan makanan yang mudah ditelan mudah cerna. f. Motivasi makan porsi kecil tapi sering. g. Motivasi makan selagi hangat

ketidakmampuan klien untuk memasukkan (mual). makanan

h. Informasikan tentang status gizi. i. Memonitor mukosa bibir, turgor kulit 4 Hipertermia dengan metabolisme tubuh berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan gangguan selama 5 x 24 jam diharapkan suhu tubuh klien dalam batas normal, dengan kriteria hasil: - Suhu 36 37 oC - Nadi dan RR dalam rentang normal - Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman a. Monitor suhu sesering mungkin b. Monitor warna dan suhu kulit c. Monitor tekanan darah, nadi dan RR d. Monitor penurunan tingkat kesadaran e. Monitor intake dan output f. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila g. Kolaborasi pemberian anti piretik h. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa

D. Implementasi Keperawatan NO 1 Hari, tanggal, jam (WIB) Senin, 6 Mei 2013 21.10 Dx 1,2,3,4 Implementasi Memantau TTV Respon TD : 130/70 mmHg, Nadi: 96 x/menit, RR 23 x/menit, Suhu 38 oC. 1 Melatih dan menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam 1 Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 1 Memonitor respirasi dan status O2 Klien sesak nafas dan Pasien dapat melakukan nafas dalam dan istirahat Terdapat bunyi ronchi basah TTd

sio

memakai O2 nasal kanul 3 Lpm 21.30 2,3 Memonitor status hidrasi Membran mukosa kering,

tubuh keluar keringat, nadi 96 x/menit 2 Mengkaji daerah edema Edema pada semua jari kedua tangan 2 Memonitor intake/output cairan Klien minum sekitar 5 gelas

NO

Hari, tanggal, jam (WIB)

Dx

Implementasi

Respon dalam sehari

TTd

2,3

Memonitor turgor kulit dan adanya kehausan

Klien tidak haus dan turgor kulit cukup Klien nafsu makan menurun karena mual Klien biasa makan nasi 3 kali sehari 1 porsi sebelum sakit, selama sakit hanya porsi

Mengkaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu makan

Mengkaji pola dan monitor asupan nutrisi

3 4 4

Memotivasi makan porsi kecil tapi sering Memonitor suhu klien Menganjurkan klien untuk mengkompres hnagat pada lipat paha dan aksila

Klien mengerti anjuran Suhu aksila 38 oC Klien mengerti anjuran

22.00

1,2,3,4

Kolaborasi pemberian terapi farmakologi : Furosemide 2x20 mg (IV), Captopril 3x25 mg (oral), Diltiazem 3x60 mg

Obat masuk

NO

Hari, tanggal, jam (WIB)

Dx

Implementasi (oral), Clonidin 2x0,15 gr (oral), CaCO3 3x500 mg (oral), dan paracetamol 3x500 mg (oral).

Respon

TTd

23.00

Memonitor respirasi dan status O2

Pasien

sesak

dan

menggunakan nasal kanul 3 Lpm 4 Memonitor warna dan suhu kulit Terdapat kemerahan dan suhu 38 oC 4 Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa 2 Selasa, 7 Mei 2013 01.30 1 Memonitor respirasi dan status O2 Berkeringat, mukosa bibir

kering, turgor kulit cukup Pasien sesak dan

menggunakan nasal kanul 3 Lpm 2,3 04.00 4 Memonitor cairan infus Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa D5% 8 tpm Berkeringat, mukosa bibir

kering, turgor kulit cukup

NO

Hari, tanggal, jam (WIB)

Dx 2

Implementasi Mengkaji daerah edema

Respon Edema pada semua jari kedua tangan Posisi semifowler 45 o

TTd

04.30

Memposisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi 1 Melatih batuk efektif Klien dapat melakukannya, sekret belum keluar 1 Memonitor respirasi dan status O2 Pasien sesak dan

menggunakan nasal kanul 3 Lpm 05.40 1 Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan secret 2,3 Memonitor status hidrasi Klien minum air putih 1 gelas dan hangat Mukosa bibir kering dan tubuh berkeringat 2,3 Memonitor turgor kulit dan adanya kehausan 06.45 1 Memposisikan pasien untuk Turgor kulit cukup dan tidak ada kehausan Posisi semifowler 45 o

memaksimalkan ventilasi

NO

Hari, tanggal, jam (WIB)

Dx 2

Implementasi Mengkaji daerah edema jika ada

Respon Edema disemua jari kedua tangan

TTd

Memonitor intake/output cairan

Minum air putih sekitar 3 gelas, dan urine keluar sekitar 1200 ml.

Mengkaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu makan

Klien masih mual dan nafsu makan masih kurang Klien mengerti kebutuhan gizi Klien mau mencobanya Kulit kemerahan dan suhu 37,9 oC

3 3 4

Menginformasikan tentang status gizi. Memotivasi makan selagi hangat Memonitor warna dan suhu kulit

1,2,3,4

Memonitor TTV

TD : 150/80 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 37,9 oC

NO 2

Hari, tanggal, jam (WIB) Selasa, 7 Mei 2013 21.05

Dx 1,2,3,4

Implementasi Memantau TTV

Respon TD : 140/70 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 37,7 oC.

TTd

sio

Memonitor intake/output cairan

Klien minum sekitar 5 gelas dalam sehari

2,3

Memonitor turgor kulit dan adanya kehausan

Klien tidak haus dan turgor kulit cukup Klien nafsu makan menurun karena mual Pasien dapat melakukan nafas dalam dan istirahat Terdapat bunyi ronchi basah

Mengkaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu makan

Melatih dan menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

22.15

Mengkaji pola dan monitor asupan nutrisi

Klien biasa makan nasi 3 kali sehari 1 porsi sebelum sakit, selama sakit hanya porsi

Memotivasi makan porsi kecil tapi sering

Klien mengerti anjuran

NO

Hari, tanggal, jam (WIB)

Dx 4 4

Implementasi Memonitor suhu klien Menganjurkan klien untuk mengkompres hnagat pada lipat paha dan aksila

Respon Suhu aksila 38 oC Klien mengerti anjuran

TTd

22.00

1,2,3,4

Kolaborasi pemberian terapi farmakologi : Furosemide 2x20 mg (IV), Captopril 3x25 mg (oral), Diltiazem 3x60 mg (oral), Clonidin 2x0,15 gr (oral), CaCO3 3x500 mg (oral), dan paracetamol 3x500 mg (oral).

Obat masuk

22.30

Memonitor respirasi dan status O2

Pasien

sesak

dan

menggunakan nasal kanul 3 Lpm 1 Memonitor respirasi dan status O2 Pasien sesak dan

menggunakan nasal kanul 3 Lpm 2,3 Memonitor cairan infus D5% 8 tpm

NO

Hari, tanggal, jam (WIB)

Dx 1

Implementasi Memonitor respirasi dan status O2 Pasien

Respon sesak dan

TTd

menggunakan nasal kanul 3 Lpm 2,3 3 Rabu, 8 Mei 2013 02.10 4 Memonitor cairan infus Memonitor warna dan suhu kulit D5% 8 tpm Terdapat kemerahan dan suhu 38 oC

Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa

Berkeringat,

mukosa

bibir

kering, turgor kulit cukup Berkeringat, mukosa bibir

04.15

Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa

kering, turgor kulit cukup Edema pada semua jari kedua tangan Posisi semifowler 45 o

Mengkaji daerah edema

05.15

Memposisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi 1 Memonitor respirasi dan status O2 Pasien sesak dan

menggunakan nasal kanul 3

NO

Hari, tanggal, jam (WIB)

Dx

Implementasi Lpm

Respon

TTd

Mengkaji daerah edema jika ada

Edema disemua jari kedua tangan

05.40

Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan secret

Klien minum air putih 1 gelas dan hangat Mukosa bibir kering dan tubuh berkeringat

2,3

Memonitor status hidrasi

2,3

Memonitor turgor kulit dan adanya kehausan

Turgor kulit cukup dan tidak ada kehausan Posisi semifowler 45 o

06.50

Memposisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi 2 Memonitor intake/output cairan Minum air putih sekitar 5 gelas, dan urine keluar sekitar 1500 ml. 1 Melatih batuk efektif Klien dapat melakukannya, sekret belum keluar 3 Mengkaji keluhan mual, muntah atau Klien masih mual dan nafsu

NO

Hari, tanggal, jam (WIB)

Dx

Implementasi penurunan nafsu makan

Respon makan masih kurang Klien mengerti kebutuhan gizi Klien mau mencobanya TD : 130/80 mmHg, Nadi: 86 x/menit, RR 21 x/menit, Suhu 37,6 oC

TTd

3 3 1,2,3,4

Menginformasikan tentang status gizi. Memotivasi makan selagi hangat Memonitor TTV

NO 4

Hari, tanggal, jam (WIB) Kamis, 9 Mei 2013 07.30

Dx 1,2,3,4

Implementasi Memantau TTV

Respon TD : 140/70 mmHg, Nadi: 92 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 37,7 oC.

TTd

sio

Memonitor intake/output cairan

Klien minum sekitar 4 gelas dalam sehari

Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Suara paru bersih

NO

Hari, tanggal, jam (WIB) 08.00

Dx 1,2,3,4

Implementasi Kolaborasi pemberian terapi farmakologi : Captopril 3x25 mg (oral), Diltiazem 3x60 mg (oral), Clonidin 2x0,15 gr (oral), CaCO3 3x500 mg (oral), dan paracetamol 3x500 mg (oral).

Respon Obat masuk

TTd

09.00

Mengkaji pola dan monitor asupan nutrisi

Klien biasa makan nasi 3 kali sehari 1 porsi sebelum sakit, selama sakit hanya porsi

3 2,3

Memotivasi makan porsi kecil tapi sering Memonitor turgor kulit dan adanya kehausan

Klien mengerti anjuran Klien tidak haus dan turgor kulit cukup Klien nafsu makan sudah

Mengkaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu makan

meningkat, makan porsi Obat masuk intravena

10.00

1,2

Kolaborasi pemberian terapi farmakologi : Ceftriaxone 500 mg, Furosemide 2x20 mg (IV),

NO

Hari, tanggal, jam (WIB)

Dx 1

Implementasi Melatih dan menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Respon Pasien dapat melakukan nafas dalam dan istirahat Suhu aksila 37 oC Klien mengerti anjuran

TTd

4 4

Memonitor suhu klien Menganjurkan klien untuk mengkompres hnagat pada lipat paha dan aksila

10.50

Memonitor respirasi dan status O2

Pasien tidak sesak dan tidak menggunakan nasal kanul 3 Lpm

2,3 4

Memonitor cairan infus Memonitor warna dan suhu kulit

D5% 8 tpm Terdapat kemerahan dan suhu 37,1 oC

12.00

Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa

Berkeringat,

mukosa

bibir

kering, turgor kulit cukup Edema pada semua jari kedua tangan

Mengkaji daerah edema

NO

Hari, tanggal, jam (WIB)

Dx 1

Implementasi Memposisikan pasien untuk

Respon Posisi semifowler 45 o

TTd

memaksimalkan ventilasi 13.00 1 Memonitor respirasi dan status O2 Pasien tidak sesak dan tidak menggunakan nasal kanul 3 Lpm 2 Mengkaji daerah edema jika ada Edema disemua jari kedua tangan 1 Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan secret 2,3 Memonitor status hidrasi Klien minum air putih 1 gelas dan hangat Mukosa bibir kering dan tubuh berkeringat 2,3 Memonitor turgor kulit dan adanya kehausan 13.45 1 Memposisikan pasien untuk Turgor kulit cukup dan tidak ada kehausan Posisi semifowler 45 o

memaksimalkan ventilasi 2 Memonitor intake/output cairan Minum air putih sekitar 5 gelas, dan urine keluar sekitar

NO

Hari, tanggal, jam (WIB)

Dx

Implementasi 2100 ml.

Respon

TTd

Melatih batuk efektif

Klien dapat melakukannya, sekret belum keluar

Mengkaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu makan

Klien tidak mual dan nafsu makan meningkat Klien mau mencobanya TD : 130/80 mmHg, Nadi: 92 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 37,2 oC

3 1,2,3,4

Memotivasi makan selagi hangat Memonitor TTV

NO 4

Hari, tanggal, jam (WIB) Jumat, 9 Mei 2013 07.30

Dx 1,2,3,4

Implementasi Memantau TTV

Respon TD : 130/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 37,5 oC.

TTd

sio

Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Suara paru bersih

NO

Hari, tanggal, jam (WIB)

Dx 3

Implementasi Mengkaji pola dan monitor asupan nutrisi

Respon Klien biasa makan nasi 3 kali sehari 1 porsi sebelum sakit, sekarang juga sudah 1 porsi

TTd

3 2,3

Memotivasi makan porsi kecil tapi sering Memonitor turgor kulit dan adanya kehausan

Klien mengerti anjuran Klien tidak haus dan turgor kulit baik Klien nafsu makan sudah

Mengkaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu makan

meningkat, makan 1 porsi Obat masuk

08.00

1,2,3,4

Kolaborasi pemberian terapi farmakologi : Captopril 3x25 mg (oral), Diltiazem 3x60 mg (oral), Clonidin 2x0,15 gr (oral), CaCO3 3x500 mg (oral), dan paracetamol 3x500 mg (oral).

Melatih dan menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Pasien dapat melakukan nafas dalam dan istirahat Suhu aksila 37 oC

Memonitor suhu klien

NO

Hari, tanggal, jam (WIB) 10.00

Dx 1,2

Implementasi Kolaborasi pemberian terapi farmakologi : Ceftriaxone 500 mg, Furosemide 2x20 mg (IV),

Respon Obat masuk intravena

TTd

10.20

Memonitor respirasi dan status O2

Pasien tidak sesak dan tidak menggunakan nasal kanul 3 Lpm

2,3 4

Memonitor cairan infus Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa

D5% 8 tpm Berkeringat, mukosa bibir

lembab, turgor kulit baik Edema pada semua jari kedua tangan Posisi semifowler 45 o

Mengkaji daerah edema

Memposisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi 1 Memonitor respirasi dan status O2 Pasien tidak sesak dan tidak menggunakan nasal kanul 3 Lpm

NO

Hari, tanggal, jam (WIB)

Dx 2

Implementasi Memonitor intake/output cairan

Respon Minum air putih sekitar 2 gelas, dan urine keluar sekitar 850 ml.

TTd

Mengkaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu makan

Klien tidak mual dan nafsu makan meningkat Klien akan mencobanya TD : 130/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit, RR 19 x/menit, Suhu 37 oC

3 1,2,3,4

Memotivasi makan selagi hangat Memonitor TTV

E. Evaluasi Sumatif NO 1 Waktu Selasa, 7 Mei 2013 06.45 WIB Diagnosa keperawatan Diagnosa I : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan sekret dengan penumpukan O S Evaluasi : Tn. S mengatakan masih sesak nafas, apalagi kalau malam. : - TD : 150/80 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 37,9 oC - Tampak sesak nafas - Batuk berdahak - Menggunakan (oksigen) 3 Lpm - Belum mampu batuk efektif A P Diagnosa II : Kelebihan berhubungan volume dengan cairan penurunan O S : Masalah belum teratasi : Lanjutkan intervensi : Tn. S mengatakan pagi ini belum BAB, dan BAK sudah 2 kali tapi sedikit. : - Terpasang kateter sio alat bantu pernafasan Ttd sio

haluaran urine, retensi cairan dan

natrium

- Terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan. - TD : 150/80 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 37,9 oC A P : Masalah belum teratasi : Lanjutkan intervensi : Tn. S mengatakan nafsu makannya masih sedikit karena kalau mau makan kadang mual-mual, sehingga makan hanya habis porsi dan minum sekitar 3 gelas. O : - Makan porsi - Mukosa bibir kering - Turgor kulit cukup - Lemah A P : Masalah belum teratasi : Lanjutkan intervensi sio

Diagnosa III : Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam memasukkan makanan (mual).

Diagnosa IV : Hipertermia berhubungan dengan

: Tn. S mengatakan badannya masih demam dan agak pusing.

sio

gangguan metabolisme tubuh

: - Nadi: 90 x/menit, RR 22 x/menit - Suhu 37,9 oC - Terdapat kemerahan pada kulit - Kulit terasa hangat

A P

: Masalah belum teratasi : Lanjutkan intervensi

NO 2

Waktu Rabu, 8 Mei 2013 06.55 WIB

Diagnosa keperawatan Diagnosa I : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan sekret dengan penumpukan O S

Evaluasi : Tn. S mengatakan sesak nafasnya sudah mulai berkurang, selang oksigennya juga kadang dilepas. : - TD : 130/80 mmHg, Nadi: 86 x/menit - RR 21 x/menit, Suhu 37,6 oC - Masih sesak nafas

Ttd sio

- Sedikit rileks - Masih batuk - Menggunakan (oksigen) 3 Lpm - Mampu melakukan batuk efektif - Keluar sputum A P Diagnosa II : Kelebihan berhubungan volume dengan cairan penurunan O S : Masalah belum teratasi : Lanjutkan intervensi : Tn. S mengatakan BAB lancar, tapi BAK masih sedikit keluarnya, harus mengejan dan jari tangan masih bengkak. : - Terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan. - TD : 130/80 mmHg, Nadi: 86 x/menit - RR 21 x/menit, Suhu 37,6 oC - Terpasang kateter A : Masalah belum teratasi sio alat bantu pernafasan

haluaran urine, retensi cairan dan natrium

P Diagnosa III : Ketidakseimbangan nutrisi kurang S

: Lanjutkan intervensi : Tn. S mengatakan nafsu makannya mulai meningkat, makan sudah enak, tapi masih habis 1/3 porsi dan minum sekitar 4 gelas. sio

dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam memasukkan makanan (mual). O

: - Makan 1/3 porsi - Mukosa bibir kering - Turgor kulit cukup - Terdapat gelas ukuran 210 ml

A P Diagnosa IV : Hipertermia berhubungan dengan S

: Masalah belum teratasi : Lanjutkan intervensi : Tn. S mengatakan badannya sudah tidak panas lagi, tidak pusing, dan tadi malam sudah dikompres hangat lagi. sio

gangguan metabolisme tubuh O

: - TD : 130/80 mmHg, Nadi: 86 x/menit - RR 21 x/menit, Suhu 37,6 oC - Terdapat kemerahan pada kulit

- Kulit terasa hangat A P : Masalah teratasi sebagian : Lanjutkan intervensi

NO 3

Waktu Kamis, 9 Mei 2013 13.50 WIB

Diagnosa keperawatan Diagnosa I : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan sekret dengan penumpukan O S

Evaluasi : Tn. S mengatakan sudah tidak sesak nafas dan batuk lagi. : - TD : 130/80 mmHg, Nadi: 92 x/menit - RR 20 x/menit, Suhu 37,2 oC - Tidak sesak nafas - Tampak tenang - Tidak batuk - Tidak menggunakan alat bantu pernafasan (oksigen) - Mampu melakukan batuk efektif dan keluar sputum A : Masalah teratasi sebagian

Ttd sio

P Diagnosa II : Kelebihan berhubungan volume dengan cairan penurunan O S

: Lanjutkan intervensi : Tn. S mengatakan BAB tadi 1 kali, dan BAK 4 kali tapi masih sedikit keluarnya. : - TD : 130/80 mmHg, Nadi: 92 x/menit - RR 20 x/menit, Suhu 37,2 oC - Terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan. - Terpasang kateter - Tidak memakai popok sio

haluaran urine, retensi cairan dan natrium

A P Diagnosa III : Ketidakseimbangan nutrisi kurang S

: Masalah belum teratasi : Lanjutkan intervensi : Tn. S mengatakan nafsu makannya sudah seperti biasa, makan sudah habis 1 porsi dan minum sekitar 5 gelas. sio

dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam memasukkan makanan (mual). O

: - Makan 1 porsi - Mukosa bibir lembab

- Turgor kulit cukup A P Diagnosa IV : Hipertermia berhubungan dengan O S : Masalah teratasi : Lanjutkan intervensi : Tn. S mengatakan badannya sudah tidak merasa demam. : - TD : 130/80 mmHg, Nadi: 92 x/menit - RR 20 x/menit, Suhu 37,2 oC - Tidak terdapat kemerahan pada kulit - Kulit terasa hangat A P : Masalah teratasi : Pertahankan intervensi sio

gangguan metabolisme tubuh

NO 4

Waktu Jumat, 10 Mei 2013 10.20 WIB

Diagnosa keperawatan Diagnosa I : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan sekret dengan penumpukan O S

Evaluasi : Tn. S mengatakan tidak sesak nafas dan tidak batuk lagi.. : - Tidak sesak nafas dan tidak batuk - Tampak tenang - TD : 130/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit - RR 19 x/menit, Suhu 37 oC - Tidak memakai nasal kanul atau masker O2 - Mampu melakukan batuk efektif dan tidak keluar sputum A P : Masalah teratasi : Pertahankan intervensi : Tn. S mengatakan belum BAB, dan BAK sudah 3 kali tapi tetap masih belum banyak keluarnya, jadi kurang lega.

Ttd sio

Diagnosa II : Kelebihan berhubungan volume dengan cairan penurunan

sio

haluaran urine, retensi cairan dan

natrium

: - TD : 130/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit - RR 19 x/menit, Suhu 37 oC - Masih terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan. - Terpasang kateter - Tidak memakai popok

A P Diagnosa III : Ketidakseimbangan nutrisi kurang S

: Masalah belum teratasi : Lanjutkan intervensi : Tn. S mengatakan nafsu makannya sudah baik, minum sekitar 2,5 gelas, makan habis 1 porsi kadang juga makannya sio

dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam memasukkan makanan (mual). O

nambah beli makan yang penjual keliling ruangan. : - Makan 1 porsi - Mukosa bibir lembab - Turgor kulit baik

A P Diagnosa IV : Hipertermia berhubungan dengan S

: Masalah teratasi : Pertahankan intervensi : Tn. S mengatakan badannya sudah tidak terasa panas lagi seperti hari-hari sio

gangguan metabolisme tubuh O

sebelumnya, sekarang sudah hangat biasa. : - TD : 130/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit - RR 19 x/menit, Suhu 37 oC - Tidak terdapat kemerahan pada kulit - Kulit terasa hangat A P : Masalah teratasi : Pertahankan intervensi