RESUMEN Los terceros molares pueden presentarse total y/o parcialmente impactados, estos pueden ser mucosos, submucosos,

o completamente impactados en el hueso maxilar , la tcnica quirrgica incluye un tipo de incisin, esta desempea un papel fundamental en la cicatrizacin, presentamos una serie de incisiones descritas por diferentes trabajos, es criterio de cada profesional emplearla de acuerdo a sus necesidades y conveniencias. ABSTRAC The total third molars can occur and / or partially impacted, they may be mucous, submucous, or completely impacted in the maxillary bone and jawbone, surgical technique includes an incision type, this plays a role in healing, we present a series of incisions described by different jobs, it is professional discretion of each employee according to their needs and interests. PALABRAS CLAVE Terceros molares, impactacin, incisiones KEYS WORDS Third molar teeth, impacted, flap design INTRODUCCIN La ciruga de terceros molares impactados y/o parcialmente impactados es el procedimiento ms comn en la ciruga oral y maxilofacial1-18, sus indicaciones teraputicas van desde; historia previa de infeccin19-22,enfermedad periodontal23-29, pericoronits30-33, manejo de un dolor inexplicable34, dolor asociado al tercer molar35-36, caries no tratable, prevencin de caries37-43, reabsorcin de races de dientes adyacentes35,44-46, consideraciones ortodnticas, apiamiento de incisivos inferiores47-52, consideraciones protsicas53, prevencin y/o asociacin con de fracturas mandibulares14,54-58, profilaxis45,61-65, consideraciones sistmicas de salud66-88, quistes y tumores13,61,90,91, interferencia en la ciruga ortognatica o su reconstruccin de la mandibula92, dientes para el uso de transplantes93, dientes involucrados dentro del campo de recesin de un tumor34,94 , dientes antagonistas que no cumplen ningn papel en la oclusin62,95. La controversia en el tratamiento de los terceros molares esta orientada por 2 corrientes filosficas de profesionales, los intervencionistas que estn a favor de la remocin profilctica de los terceros molares impactados total y/o parcialmente sintomticos y libre da alguna patologa, amparados en las indicaciones para evitar una serie de complicaciones, sin embargo no hay evidencias cientficas que afirmen o nieguen que todos estos procedimientos favorecen la salud del paciente91,97-99.

Dentro de las complicaciones ms frecuentes estn; ansiedad pre y pos quirrgica 100-101, dolor, trismus, infeccin, alvolo seco102-107, como una medida para prevenir estos riesgos y complicaciones se ha propuesto que la tcnica quirrgica y la experiencia del cirujano son esenciales para el manejo adecuado de eventuales complicaciones1,35. Dentro de La tcnica quirrgica incluye; diseo de colgajo, tcnica de remocin sea, mtodo de seccionamiento del diente, colocacin de drenajes, exposicin intencional del alvolo y tcnica de sutura108, trataremos la incisin, muchos autores han propuesto diferentes incisiones109-123 Fig 1-24, cada una de estas ha sido propuesta para lograr un acceso adecuado y disminuir los efectos secundarios del procedimiento como son; dolor, trismus, inflamacin, alvolo seco e infeccin, reducir las complicaciones ha sido el propsito de los planteamientos de muchos estudios sobre el uso de estas incisiones. Otra gran preocupacin son los defectos periodontales que podran surgir en la superficie distal al 2 molar despus de la remocin de terceros molares impactados, se han reportado publicaciones de frecuencia de alteraciones periodontales , relacionados con la edad, inclinacin del molar, placa visible en la superficie distal al 2 molar124. Pero estos problemas periodontales presentan resultados contradictorios de acuerdo a los estudios reportados, mientras unos reportan una disminucin de la altura sea distal al 2 molar, despus de la extraccin del molar impactado, otros manifiestan que se incremento la altura despus de la ciruga, esta altura puede verse afectada con el slo hecho de levantar un colgajo sin osteotoma125. Para Nageshwar, La incisin no debe realizarse sobre defectos seos, ni cortar el musculo o tendn, estas incisiones no deben ser muy extensa, estas podran influenciar en las consecuencias desafortunadas de la extraccin 123. El diseo de colgajo segn Karaca et al125,usado durante la ciruga de remocin de terceros molares impactados previene complicaciones relacionadas con el estado periodontal del 2 molar. Sarez et al consideran que este diseo tiene influencia en la cicatrizacin primaria122, esta evita la dehiscencia de la herida y se ha evaluado la tcnica de sutura para lograr este cierre124, para Sanchis et al opinan que el cierre primario evita el drenaje del alvolo y empeora el postoperatorio de inflamacin y dolor, optan por colocar drenes, obteniendo un postoperatorio menos doloroso127. El colgajo envolvente segn Kirk et al, presenta una incidencia de dehiscencias de la herida, lo que podra inducir a un alveolo seco y un periodo post-operatorio doloroso e incomodo128 , dao a nivel de las fibras de insercin periodontales a nivel cervical cuando se realiza la incisin, el colgajo triangular presenta un ndice de inflamacin mayor y mejor visibilidad operatoria128. Sandhu et al reportan en su estudio de comparacin de dos tipos de colgajos, el colgajo envolvente presento mayor inflamacin y dehiscencia que el colgajo tipo bayoneta (Triangular) usado para comparar los efectos de dolor, inflamacin, trismus, dehiscencia de la herida despus de la exodoncia de terceros molares impactados, el grado de inflamacin segn diversos autores est influenciado por el grado de erupcin (Parcial o Total) y la angulacin, para ellos no hubo diferencias y hubo una incidencia de inflamacin muy baja

de molares verticales comparadas con los mesio-angulares, el grado de inflamacin no estuvo relacionado con la duracin de la ciruga129. Para Arta et al, el tipo de incisin no tiene efectos sobre la salud periodontal distal al segundo molar, pero podra influenciar en la cicatrizacin primaria de la herida y un grado de ostetis alveolar130. Martins et al, realizaron una comparacin de 2 tipos de colgajos ( Semejantes al Avellanal y Marzola) y no encontraron diferencias significativas referentes a la cicatrizacin periodontal al segundo molar y consideran que deben analizarse otros factores como son; edad del paciente, superficie de contacto entre 2 y 3 molar, tamao del folculo pericoronario, presencia de inflamacin periodontal pre-existente, tipo de retencin, cantidad de hueso removido, cantidad de encia adherida distal al 2 molar, proximidad con la rama ascendente de la mandbula y tipo de sutura y habilidad del profesional131. Erdogan et al, comparan 2 tipos de colgajo (Envolvente y Triangular) y el primero presenta menor grado de inflamacin que el segundo, no hay diferencia significativa en el grado de trismus entre los dos colgajos, tiempo operatorio, nmero de analgsicos tomados, recomiendan el colgajo envolvente por presentar menor ndice de inflamacin108. Krtlolu et al, comparan 2 tipos de colgajo (Szmyd y Triangular o Paramarginal) no encontraron diferencia en la cicatrizacin, recomiendan una extraccin quirrgica con mnimo trauma y el colgajo de Szmyd presenta una enca intacta distal al segundo molar y una cicatrizacin periodontal comparado con el otro colgajo despus de la extraccin de molares impactados completamente en posicin horizontal o mesioangular. Jakse et al, concluyen que el colgajo envolvente produce ms dehiscencias que el colgajo de Szmyd y esto repercute en la cicatrizacin primaria, esto produce un periodo postoperatorio ms largo, doloroso e incomodo para el paciente. Pascualini et al, reportan que el cierre secundario despus de la exodoncia de terceros molares impactados, ofrece resultados considerando las variables de dolor e inflamacin, reduciendo la incomodidad en el postoperatorio y que el cierre primario pude ser ms doloroso y producir una ostetis alveolar. DISCUSIN Existe una variedad de propuestas de incisiones para el abordaje de terceros molares impactados, pero no son claras las conclusiones de esos trabajos y tienden a ser controversiales, muchos trabajos carecen de un nmero reducido de casos y las variables que se investigan podran ser excluyentes, se habla mucho de la experiencia del cirujano para evitar las complicaciones, del tiempo operatorio, sin embargo todos los procedimientos siempre reportan complicaciones como; trismus, dolor, inflamacin, dificultad en la apertura bucal, y otras no se tienen en cuenta como los factores de calidad de vida del paciente, afectada notablemente.

CONCLUSIONES 1- Los colgajos no presentan alteraciones a nivel periodontal distal al segundo molar 6 meses despus de la exodoncia, por lo tanto el diseo de colgajo es una problema de preferencia individual del cirujano, y del tipo de entrenamiento recibido108,123,126,127,128, 130, ,135,136 , muchas tcnicas requieren un entrenamiento previo para manejarlas adecuadanmente123. 2-Si hay un problema relacionado con los tejidos blandos alrededor de los segundos molares mandibulares, es aparentemente no es un resultado de la ciruga o la tcnica, pero es la resultado de otro proceso. Otros estudios comparativos An se necesitan para determinar la mejor tcnica125. 3- El tipo de colgajo no disminuye los efectos como; inflamacin, dolor y mejor apertura bucal despus de la extraccin, la ausencia de incremento en la profundidad no est relacionada con el tipo de colgajo usado, es el resultado de una tcnica conservadora122-136 . 4- Los pocos estudios que realizan una comparacin entre las diferentes tcnicas de incisin no encuentran una diferencia significativa sobre los efectos adversos de la ciruga de terceros molares con respecto a; perdida de unin periodontal, ndice de placa, nivel seo distal al segundo molar, margen gingival, profundidad del sondeo periodontal, inflamacin, dolor, trismus, apertura bucal, no presentan diferencias significativas que puedan demostrar que una incisin debe ser usada con preferencia122-136 sobre otra para mejorar la calidad de vida del paciente

BIBIOGRAFIA