PLANEJAMENTO EM PRTESE FIXA

O sucesso dos trabalhos de prtese fixa na clnica diria est diretamente associado a um correto e criterioso planejamento, que deve ser individualizado e executado de modo a atender s necessidades de cada paciente. Um planejamento executado de maneira criteriosa e correta est diretamente relacionado ao sucesso alcanado nos trabalhos em prtese fixa. Esse deve ser realizado em funo das caractersticas dos dentes pilares e de modo a atender s necessidades de cada paciente, especialmente aqueles com doena periodontal avanada ou nmero reduzido de dentes suportes e que necessitam de reabilitao extensa. Da mesma forma, cabe ao cirurgio-dentista coletar todas as informaes necessrias durante o exame do paciente para que sejam organizadas e interpretadas, orientado na determinao do plano de tratamento. Grande parte dessa informaes so fornecidas pelo prprio paciente. Aspectos psicolgicos, necessidades estticas ou funcionais, hbitos parafuncionais, etc., devem ser pesquisados durante a anamnese. Outros dados so obtidos a partir de um exame fsico intra e extra-oral. Devem ser levados em considerao aspectos relacionados ao suporte periodontal, necessidade de cantilever, disposio dos dentes remanescente, etc.

Anamnese Nesta primeira fase do exame clnico deve-se pesquisar o estado de sade geral do paciente, pois esse desempenha um importante papel e deve sempre ser considerado antes do incio do tratamento, uma vez que permite tomar os cuidados especiais exigidos para cada paciente. Em determinadas situaes devem ser descartadas alguma modalidades de tratamento que a princpio seriam ideais, devido s condies fsicas e emocionais ou idade do paciente. Alergias a medicamentos ou materiais devem estar em posio de destaque na ficha clnica. Paciente diabticos ou com anemia devem ser controlados, umas vez que esses quadros podem trazer manifestaes no periodonto. Aqueles com problemas cardiovasculares no devem ser expostos a substncias vasoconstrictoras, comumente presente em fios retratores. Histria prvia de hemorragia deve ser pesquisada, principalmente naqueles pacientes com doena periodontal, onde possa ser necessrio uma interveno cirrgica. Dessa forma, uma avaliao de sade geral do paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar possveis complicaes no decorres do tratamento. Alm dos aspectos relacionados sade geral dos pacientes, muito importante a pesquisa de hbitos parafuncionais. Apertamento e bruxismo esto comumente associados ao desgaste dental e, possivelmente, perda da dimenso vertical. Em algumas situaes at a condio de trabalho pode desencadear um hbito. Ainda nesta fase, deve-se fazer um histrico de tratamentos realizados anteriores. Alguns podem

relatar traumas decorrentes de intervenes mal resolvidas ou que no visitam regularmente o dentista, demonstrando pouco interesse pela sade bucal, nos quais devem ser dados uma ateno especial em relao a motivao, uma vez que poder acontecer o mesmo aps o novo tratamento. Verifica-se, assim, que o objetivo desta fase coletar o maior nmero de informaes sobre o paciente, visualizando-o como um todo e no como um dente ou um grupo de dentes a serem restaurados. Esta coleta de dados deve ser organizada e ordenada. Exame extra-oral O paciente deve ser observado em relao ao seu aspecto facial, procurando verificar caractersticas tais como DV, suporte de lbio e linha do sorriso. A DV pode estar diminuda como resultado de atrio severa ou peda de conteno posterior, e pode estar aumentada como consequncia de um inadequado tratamento restaurador. Nos casos onde a DV est diminuda, pode se econtrar um aspecto facial tpico, com reduo do tero inferior da face, intruso dos lbios, aprofundamento dos sulcos nasogenianos, acmulo de saliva nas comissuras labiais, queilite angular, sintomatologia articular nos casos mais severos e dificuldades fonticas. Nos casos onde h um aumento da DV, pode-se encontrar uma face demasiadamente alongada, sintomatologia muscular decorrente do estiramento das fibras musculares, dificuldade de deglutio e mastigao, alm de alterao da fala, principalmente nos sons sibilantes e por contatos dentrios desagradveis durante a fala. O suporte do lbio tambm deve ser observado. Em alguns casos pode ser encontrada situaes clnicas onde houve grande perda de estrutura do rebordo alveolar na regio anterior. Neste casos o paciente deve ser alertado sobre a provvel necessidade de aumento cirrgico atravs de enxerto sseo ou de tecido conjuntivo. Caso seja contra-indicado ou o paciente no aceite passar por uma interveno cirrgica, pode ser feita uma gengiva artificial, que pode ser removvel (resina acrlica) ou integrante da prtese fixa (porcelana). A linha do sorriso outro aspecto a ser observado e tem uma grande importncia nos casos estticos. Alguns pacientes no mostram a regio cervical dos dentes anterosuperiores ao sorrir e so classificados como portadores da linha do sorriso baixa. Outros, porm, mostram at o tecido gengival na regio anterosuperior e so classificados como portadores de linha do sorriso alta. Nessa situaes, mormalmente necessrio um posicionamento da margem da resturao dentro do sulco, a fim de esconder a cinta metlica das coroas, e dessa forma, uma situao clnica onde deve ser tomados todos os cuidados com o tecido gengival, uma vez que uma pequena recesso decorrente de injria durante o preparo ou moldagem podem ser determinantes para o insucesso do trabalho. Aps essa etapa, realiza-se o exame fsico intra-oral. Observa-se a pele e tecidos. Na presena de leses, o tratamento prottico assume um segundo plano. Descartada essa possibilidade, avalia-se a musculatura e ATM. Sensibilidade palpao deve ser levada em considerao quando se pretende realizar tratamento restauradores, pois

podem alterar a posio de repouso mandibular e seu fechamento, dificultando a execuo e reproduo dos registros intermaxilares. Exame intra-oral Nesta fase examina-se tecidos moles, msculos, dentes, periodonto e relaes oclusais. Avalia-se tambm a queixa principal do paciente. Comea-se pelos tecidos moles e a presena de alguns tipos de leses podem mudar drasticamente o planejamento. Avalia-se a condio bucal. DENTES importante analisar criteriosamente alguns fatores especficos nos dentes pilares: Cries Sempre que um dente seja selecionado com pilar, deve-se avaliar a presena de cries e restauraes, alm de identificar pacientes com mais susceptibilidade crie, pois vrios estudos relatam que a principal causa de fracassos em prtese fixa a crie. Muitos fatores podem ser responsveis pela incidncia de crie, entre eles a qualidade de adaptao da restaurao e o grau de higienizao mantido pelo paciente. Devido s prprias limitaes dos materiais e tcnicas, sempre haver uma linha de cimentao, que at 50m considerada aceitvel. Nesse sentido, o nvel do trmino do preparo dentro do sulco gengival assume um papel muito importante no controle da biologia do tecido gengival. Quanto mais dentro do sulco, maior a probabilidade de ocorrerem alteraes nessa rea, dificultando a confeco e controle da prtese. O desajuste marginal causa facilita que o cimento seja dissolvido sob ao dos fluidos bucais, ocorrendo a formao de espaos entre a margem da coroa e o preparo, o que facilita o acmulo de placa e consequentemente a crie. Tambm devem ser considerados o perfil de emergncia e a abertura das ameias cervicais das coroas. A coroa deve emergir reta do sulco gengival, sem causar presso no epitlio sulcular, pois a convexidade na rea e o acmulo de placa levam a inflamao gengival. Essa situao acontece em decorrncia de um preparo inadequado, com desgaste insuficiente. As ameias cervicais devem propiciar espaos para a acomodao das papilas gengivais e facilitar a higienizao. Esttica Durante o exame e planejamento, deve existir um dilogo entre profissional e paciente em relao as suas expectativas em relao ao tratamento. As caractersticas e anseios do paciente devem estar retratados no resultado esttico final da prtese e para isto, a esttica no deve representar uma viso exclusiva do profissional ou do paciente, e sim de ambos. Fatores como cor, forma, textura, linha mdia, gengiva artificial, diastemas devem ser considerados em relao esttica durante o planejamento. Alm disso, o material restaurador tambm deve ser definido nesse momento, j que alguns

procedimento seguintes, como trmino do preparo, cimentao podem variar em funo do mesmo. Ocluso O exame da ocluso deve ser realizado clinicamente e atravs dos modelos de estudo montados em articulador. Deve ser analisada criteriosamente, pois tambm est relacionada com a maioria dos fracassos em prtese fixa. de fundamental importncia identificar sinais de colapso da ocluso, como mobilidade e perda de suporte sseo. A existncia de hbitos parafuncionais podem exigir oclusais metlicas para prevenir fraturas e o uso noturno de placas estabilizadoras, para proteo da prtese quando instalada. Deve-se obter prteses com contatos bilaterais simultneos dos dentes posteriores, posio de trabalho (RC ou MIH), guia lateral pelo canino, guia anterior pelos incisivos, nenhum contato oclusal do lado de no-trabalho nos posteriores e DV adequadamente mantida ou estabelecida. Nmero e disposio dos dentes A disposio dos dentes no arco prepondera sobre o nmero dos mesmos. Em algumas situaes clnicas podem ocorrer migraes dentrias em diferentes direes e sentidos, conforme o grupo de dentes. A esplintagem visa neutralizar as foras que agem nos sentidos vestibulolingual e mesiodistal. O ideal que em situaes extremas, no mnimo um dente de cada segmento participe da prtese, o que mais importante do que o nmero de pilares existentes para ocorrer estabilidade. O sentido de movimentao vestibulolingual dos posteriores (plano sagital), caninos (plano lateral) e incisivos (plano frontal) torna-se um fator determinante no planejamento. Uma prtese envolvendo dentes pilares de 2 ou mais planos reduz o efeito da mobilidade individual de cada dente, atravs da estabilizao da prtese proporcionada por estes. A unio desses planos forma um polgono de estabilizao ou sustentao, conhecido com Polgono de Roy. Inclinao Dependendo do grau de inclinao encontrado, procedimentos como ameloplastia dos dentes vizinhos , ortodontia e tratamentos endodnticos com finalidades protticas podero ser realizados, viabilizando uma via de insero adequada para a prtese e uma restaurao aceitvel mecnica e biologicamente. Tamanho da coroa clnica O tamanho da coroa clnica est intimamente relacionado com o grau de reteno e estabilidade da restaurao prottica. Isso deve ser observado criteriosamente para analisar a necessidade de procedimento adicionais de reteno, como sulcos, canaletas ou cirurgias periodontais de aumento de coroa clnica. Pode ser considerar uma coroa curta quando a sua altura for menor do que seu dimetro. Vitalidade pulpar

Sempre que um dente for selecionado como pilar, fundamental o teste de vitalidade pulpar. Se a resturao for realizada sobre um dente sem vitalidade e sem tratamento endodntico satisfatrio, o insucesso ser inevitvel, sendo necessria posteriormente uma nova interveno no local. Dentes desvitalizados tem uma reduo signifcativa da sua resistncia fsica, pois a dentina torna-se ressecada e menos elstica, ou seja, mais sujeita a fratura. Tambm muda-se o limiar de excitabilidade, podendo provocar uma maior fora sem que os mecanorreceptores sejam esimulados. Por isso, deve-se evitar dentes desvitalizados como pilares de espaos extensos e, principalmente, como pilares de elementos suspensos (cantilever). A indicao desse tipo de prtese exige pelo menos dois dentes vitais como pilares para um elemento suspenso, alm de reduo da mesa oclusal e evitar coloc-los em regio molar, onde a fora muscular maior.

PERIODONTO Durante a confeco de uma prtese fixa, um aspecto fundamental o necessrio cuidado com o periodonto. O sucesso da prtese fixa depende da sade e estabilidade das estruturas periodontais adjacentes, alm disso, a esttica comea na manuteno da sade periodontal e isto est associado correta manipulao do paciente pelo profissional. Sob o ponto de vista periodontal, a restaurao intra-sulcular indesejvel, mas no entanto a experincia clnica e cientfica nos indica que isto possvel 9. claro que para que isto acontea, alguns cuidados devem ser tomados pelo profissional. Um dos preceitos da reabilitao oral que a sade periodontal deva ser estabelecida antes do tratamento restaurador 3,13,18 . Se o periodonto estiver inflamado, o profissional no ter referncias para a correta colocao do trmino do preparo, alm da ocorrncia de sangramento que dificultar os procedimentos operatrios 13, incluindo a moldagem. Numa condio de normalidade, observamos margens gengivais em lmina de faca, papila bem firme, profundidade de sulco de 1 a 3mm 3. O epitlio juncional sadio adere ao dente em toda a margem gengival, no havendo nenhum espao entre o epitlio e o dente. Com sonda periodontal este espao pode ser aberto, mas com sua remoo este espao volta a se fechar. Uma adequada faixa de gengiva queratinizada est presente, sendo esta uma importante barreira contra as injrias durante o procedimento reparador. Esta gengiva inclui a gengiva marginal livre at a juno muco-gengival, cuja largura pode variar de 1 a 4mm 7 . LANG; LE 7 observaram em um estudo in vivo que no mnimo 2 mm de gengiva queratinizada era importante para manter a sade gengival, deduzindo-se que ento pelo menos 1 mm de gengiva inserida importante. De maneira geral, os paciente que procuram tratamento podem ser divididos em 2 grupos: sem risco doena periodontal, com tecidos em condies de normalidade, com sinais de inflamao restrito gengiva marginal; com risco doena, podendo apresentar mobilidade, migrao, perda ssea, tecido flcido. fundamental que o

paciente seja identificado quanto ao risco, porm, ambos os grupos necessitam de um controle de placa e motivao antes do tratamento, entretanto, os pacientes sem risco podero ter seu tratamento iniciado mais precocemente. Os pacientes com risco requerem uma fase de motivao e controle de placa mais prolongada, e espera-se pela resposta tecidual ao preparo prvio. Esse paciente ser classificado atravs de alguns exames: Sondagem A avaliao do nvel de insero nos d a possibilidade de avaliar a gravidade da leso estabelecida na rea e analisar as perspectivas de terapia: - Bolsa falsa, no implicando em perda de tecido sseo; - Nos casos onde houver perda de tecido sseo as medidas fornecem informaes sobre a arquitetura do osso presente; - Bolsas profundas representa a existncia de nichos que funcionam como reservatrio de bactrias patognicas, o que pode contaminar outras reas. ndice de sangramento importante indicador de inflamao marginal, pois alm de indicar alteraes patolgicas, alguns procedimentos podem ser dificultados pela presena do sangramento (moldagem e cimentao). Alm disso, a resoluo desse tecido pode resultar em contrao tecidual, levando alteraes de altura da gengiva marginal e exposio das margens da coroa. Recesso gengival Afeta no somente a quantidade de mucosa ceratinizada, mas tambm tem influncia na rea esttica. Recesso em anteriores pode provocar problemas quando o paciente tem a linha do sorriso alta. Furcas A preservao de dentes com furcas pode alterar o prognstico geral do caso, ou o contrrio, a sua preservao pode ser de fundamental importncia para o planejamento. Em casos unitrios pode-se optar por tratar o paciente mantendo a furca, embora nos casos de reabilitao extensa a manuteno de furca pode ser um risco desnecessrio. O custo tambm deve ser avaliado, pois um dente pilar com envolvimento de furca pode necessitar de um tratamento endodntico, cirurgia periodontal, ncleo intrarradicular, alm da coroa. Este custo pode se tornar bastante elevado, principalmente quando um resultado mais previsvel pode ser conseguido sem este pilar ou pela colocao de implante, embora toda perspectiva deva ser avaliada e oferecida ao paciente. Mobilidade As causas mais comuns so a doena periodontal e o trauma oclusal. Essa mobilidade pode estar estabilizada ou aumentar progressivamente, e importante

salientar que est um sinal importante e no a doena propriamente dita e dever ser avaliada durante a fase das coroas provisrias. Exame da rea edntula No devemos nos restringir aos dentes e ao periodonto adjacente. A avaliao da rea edntula e que tero dentes repostos por pnticos assumem grande importncia, principalmente onde a esttica est envolvida. Deve-se avaliar possveis necessidades de correo cirrgica com finalidade prottica. Em alguns casos preciso a remoo de tecido gengival para que um pntico com dimenses adequadas possa ser confeccionado, sem concavidade na face gengival, o que implica na impossibilidade de limpeza pelo paciente. Outras situaes apenas o condicionamento gengival soluciona o problema. Nos casos de grandes reabsores, faz-se necessrio um aumento cirrgico do rebordo, seja por enxerto sseo ou por enxerto gengival. Quando no se detecta esse problemas e no tem-se um planejamento, inevitavelmente so confeccionados pnticos cncavos (inaceitvel do ponto de visto funcional) ou extremamente longos (inaceitvel do ponto de vista esttico). EXAME RADIOGRFICO Para se fazer um diagnstico completo e executar um planejamento tornam-se necessrias algumas informaes que s os exames radiogrficos nos do. Pesquisa de leses sseas, corpos estranhos, quantidade e qualidade ssea, anatomia radicular e qualidade do tratamento endodntico so algumas delas. A panormica fornece uma viso geral do estado dos dentes e tecidos duros, desta forma, para casos extensos, o paciente deve possuir esta radiografia antes da consulta inicial. reas de interesse podem ser melhores visualizadas com periapicias, de preferncia pela tcnica do paralelismo, que evitam maiores distores. Pode-se avaliar crista ssea, comprimento dos ncleos, proporo coroa-raiz, etc. Interproximais podem ser requisitadas para avaliao de adaptao de prteses antigas e recidivas de crie. MODELOS DE ESTUDO Para a grande maioria dos casos necessrio que os modelos de estudo sejam montados em ASA. Com isso, ganhamos muitas utilidades: - Registro inicial da situao; - Observao dos contatos prematuros; - Observao facilitada das relaes intermaxilares; - Observao dos possveis efeitos do ajuste oclusal; - Observao das inclinaes dos dentes; - Enceramento diagnstico; - Confeco das coroas provisrias. inconcebvel o incio do tratamento, principalmente em casos mais extenso, sem antes ser feito um planejamento baseado na avaliao criteriosa de todos os tpicos

acima. Torna-se mais fcil a observao das dificuldades do caso e podem-se discutir alternativas de tratamento com o paciente, inclusive mostrando as provveis modificaes que sero feitas. Isto reflete um planejamento criterioso, podendo representar economia de tempo e de dinheiro.