ESTUDIO COMPARADO DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE MERCOSUR Y CHILE Daniel Olesker - Profesor Grado V Fac. De Ccee Univ. de La Rep.

Ca Director - Instituto Cuesta Duarte - P.I.T. -- C.N.T Los anlisis nacionales 1) Argentina a) La estructura del sistema de salud En Argentina el sistema de salud est organizado en varios subsectores y su estructura incluye una gran variedad de instituciones privadas (Empresas de Medicina Prepaga, EMP), pblicas (dispensarios y hospitales pblicos) y semipblicas (Obras Sociales), tanto para el financiamiento como para la provisin de servicios. El sistema pblico de salud brinda sus servicios a travs de una red de hospitales y centros ambulatorios. Se calcula que un tercio de la poblacin slo recibe servicios de salud del sector pblico. El subsector de Obras Sociales brinda servicios de salud a un 54 % de la poblacin. Dentro de un marco limitado los beneficiarios pueden optar entre distintos proveedores del servicio de salud. El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP) es parte del subsector de obras sociales; brinda seguros de salud a todos los jubilados y pensionados del pas sin distincin de sectores productivos. Las "Prepagas" y "Mutuales" cubren al 7,8 %de la poblacin. El subsistema pblico tiene a su cargo las funciones de promocin y prevencin y opera adems como prestador de servicios a travs de hospitales y unidades asistenciales. Las Obras Sociales y las Empresas de Medicina Prepaga constituyen el eje asegurador del sistema, que es el que moviliza al sistema en su conjunto porque de l depende el funcionamiento de gran parte de los prestadores privados. En su calidad de aseguradores, ellos tienen a su cargo dos funciones: Administrar los recursos del sistema Comprar servicios de atencin mdica b) Los prestadores de salud Por su parte, el conjunto de prestadores est constituido por mdicos, clnicas y sanatorios del sector privado y por los propios hospitales pblicos. De acuerdo a la informacin disponible, en Argentina existen aproximadamente 373 mdicos por habitante y 223 habitantes por cama hospitalaria considerando el sector pblico y privado, lo que implica una gran disponibilidad de esos recursos en comparacin con otros pases de la regin. En el lado pblico, los 1

hospitales brindan cobertura universal, sobre la base de que su funcin principal es brindar prestaciones mdicas a las personas que no estn cubiertas por las obras sociales ni las empresas de medicina prepaga. Debido a este hecho y a que el hospital pblico se financia con aporte fiscal, las personas recurren a l ante la falta de cobertura real, lo cual lo convierte en una fuente de subsidio hacia los aseguradores, tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepaga. Por otra parte, cuando los mdicos que se desempean en el hospital pblico utilizan los recursos del Estado para atender los pacientes que habitualmente consiguen en la actividad privada o viceversa, el hospital pblico se convierte en una fuente de subsidio hacia los prestadores privados. c) El financiamiento del sistema El sistema posee tres fuentes de financiamiento: Los impuestos sobre el salario El aporte fiscal El pago directo por parte del afiliado

Los recursos as obtenidos, tienen los siguientes destinos: Los impuestos sobre el salario financian a las Obras Sociales, quienes contratan la compra de servicios de atencin mdica con los mdicos, clnicas y sanatorios del sector privado; el gasto de bolsillo financia a las empresas de medicina prepaga, quienes tambin contratan los servicios de atencin con los mdicos, clnicas y sanatorios del sector privado; y el aporte fiscal se destina a financiar directamente los hospitales pblicos. En stos ocurre que, an cuando parte de su personal mdico est contratado en relacin de dependencia y dedicacin exclusiva, la mayora de dichos profesionales desempea sus tareas a tiempo parcial en el hospital, dedicando el resto de su jornada laboral a la prctica privada de la medicina. Una resultante de esta interrelacin es que los hospitales pblicos, al ser financiados por rentas generales y brindar cobertura universal, asumen el rol de asegurador indirecto de ltima instancia para toda la poblacin. En cuanto al aporte de los afiliados, ste se realiza por dos vas: por medio de cotizaciones (impuestos sobre el trabajo) y gastos directos o pago de bolsillo. El 8% del salario de los trabajadores activos tanto pblicos como privados se destina al financiamiento de las Obras Sociales Nacionales y el 5% a financiar la Obra Social de los jubilados. En cuanto a los jubilados, si sus pensiones estn clasificadas como mnimas, el 3% de ellas va a financiar a la Obra Social de los jubilados; si estn sobre el mnimo, su cotizacin es del 6%. En 1997, el gasto directo de las familias en el financiamiento de sus necesidades de salud era de un 50%. El subsector pblico experiment una constante prdida de su participacin en la provisin de servicios de salud. El cuadro 2 muestra la evolucin del financiamiento del gasto en salud entre 1970 y 1996: 2

Cuadro 2 Evolucin del Financiamiento del Gasto en Salud Participacin en el financiamiento Pblico Seguridad Directo Total % del Social Familias PIB 1970 19 26 55 100 5,2 1980 33 33 34 100 6,7 1986 29 31 40 100 6,7 1996 20 30 50 100 9,8 Fuente: IERAL de Fundacin Mediterrnea Tomado de Acua Cecilia op. Cit. Puede decirse que los gastos crecieron, pero el cambio en la estructura de su financiamiento muestra que la seguridad social y el subsector pblico no cumplieron el papel esperado de cobertura de la salud. Como consecuencia, las familias debieron aumentar sus erogaciones para compensar las carencias en las prestaciones de aquellos. Los aumentos de los gastos son solventados por las familias en un contexto en el que disminuy la cobertura de las obras sociales y el subsector pblico fiscal. AOS d) Resumen del sistema Un resumen del sistema en su conjunto y sus interrelaciones se puede encontrar en el siguiente esquema:

Cuadro resumen 1 Sistema de OS nacionales (SOS): Esquema analtico

Modelo financiador: Forma y modalidad con que la sociedad asigna los recursos

* Impuestos sobre el salario 2 * Rentas generales * Gastos de bolsillo

recursos Modelo asegurador: Organizacin de las entidades que aseguran a la poblacin el resarcimiento econmico o la atencin mdica en caso de enfermedad

* OS nacionales provinciales jubilados nacionales (PAMI) * Empresas de Medicina Prepaga (EMP)

administracin de la compra de atencin mdica Modelo prestador: Organizacin de las entidades que efectivizan la atencin mdica

* Sector privado: Mdicos, clnicos, sanatorios. * Sector pblico: Hospitales

Notas: - Las flechas de lneas de puntos indican fuentes de financiamiento en la dieccin que sealan. - Las flechas de trazo grueso indican eleccin del tipo de prestador (pblico o privado).
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Trabajadores activos del sector pblico: 8% p/OS nacionales y 5% p/OS de jubilados. Jubilados y pensionados: 3% p/OS de jubilados y 6% de las por encima del mnimo. Trabajadores sector pblico provincial: 9% p/OS provinciales. Jubilados provinciales: 3% p/OS provinciales y 6% de las por encima del mnimo. Tasa de inters activa: 1% p/OS bancarios. Primas de cas. de seguros: 0.5% p/OS trabajadores de cas. de seguros. 4000 millones de pesos para hospitales pblicos. Asegurador indirecto de ltima instancia.

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Fuente: Acua Cecilia Op. Cit.

La conduccin, regulacin y supervisin de todo el sistema de proteccin de salud se lleva a cabo desde el Ministerio de Salud de la Nacin conjuntamente con los Ministerios de Salud provinciales. El sector pblico es tambin quien provee los bienes pblicos (informacin, inmunizaciones y otros de impacto sobre la salud pblica). Si bien existe coordinacin entre la Nacin y la Provincias, los gobiernos provinciales tienen total autonoma en materia de gasto de salud. Esto tiende a veces a incrementar innecesariamente el gasto en salud. Otro punto de conflicto aparece entre la autoridad que ejerce la conduccin y supervisin del sistema y los prestadores de servicios de salud que contrata el INSSJyP, al estar este ltimo sujeto de manera recurrente a problemas de financiamiento. e) Los aseguradores en el sistema argentino El Sistema de Obras Sociales brinda cobertura a los trabajadores dependientes activos y pasivos, tanto del sector privado como del sector pblico. Institucionalmente est integrado por alrededor de 280 organismos. Desde el punto de vista jurdico, las Obras Sociales se encuentran en la categora de entidades sin fines de lucro, privadas y pblicas. En el mbito regulatorio estn sometidas a un conjunto amplio y heterogneo de regulaciones, dentro de un marco en el cual cuentan con una poblacin afiliada con carcter de cautividad. El sistema de obras sociales est compuesto por tres regmenes distintos: Las obras sociales nacionales Las obras sociales provinciales La obra social de los jubilados nacionales En el Cuadro 3 se presenta la naturaleza jurdica, el responsable de la administracin y la poblacin cubierta por estos tres tipos de obras sociales.

Cuadro 3 Sistema de obras sociales. Naturaleza jurdica, administracin poblacin

Rgimen Naturaleza jurdica Obras Privadas Privadas de Privadas

1. sociales 1.1 Sindicales 1.2. Personal Direccin 2. PAMI

Administraci Poblacin cubierta n Trabajadores en actividad privados y pblicos nacionales Sindicatos Trabajadores convencionados Asociaciones Empresarias Estado Nacional Estados Provinciales Trabajadores no convencionados

Estatal

Jubilados y pensionados nacionales Trabajadores activos y jubilados del sector pblico provincial

3. Obras Estatal sociales provinciales

Fuente: IERAL de Fundacin Mediterrnea tomado de Acua Cecilia op. Cit. Las obras sociales administran en forma directa aproximadamente US$7.500 millones anuales, lo que implica un 37% del gasto total en salud del pas. A estos recursos se deben agregar los recursos adicionales que los beneficiarios del sistema gastan en concepto de gasto de bolsillo, tanto por copagos y prestaciones con cobertura parcial, como por la cautividad de la poblacin, que provoca que los usuarios no disconformes con su obra social, deban gastar recursos adicionales para la compra de un plan de salud en una empresa de medicina prepaga, sin dejar de destinar su aporte de salario a la obra social con la que est disconforme. Brindan cobertura a 17.1 millones de personas, lo que representa aproximadamente el 50% de la poblacin argentina. La composicin de los recursos y la poblacin a la que cubren cada uno de los tipos de entidades del sistema se presentan en el cuadro

Cuadro 4 Sistema de obras sociales Recursos y cantidad de personas cubiertas Rgimen Ingresos anuales Beneficiarios (miles de US$) (miles de personas) Obras 2.916.000 8.200 2.471.000 445.000 2.911.000 1.620.000 7.700 500 4.400 4.500 Ingresos mensuales capita (US$) 30 27 68 55 30 per

1. sociales 1.1 Sindicales 1.2.Personal de Direccin 2. PAMI 3. Obras sociales provinciales

Fuente: IERAL de Fundacin Mediterrnea, tomado de Acua Cecilia op. Cit.

El financiamiento de cada obra social proviene del aporte de trabajadores y empleadores del sector. El sistema tiende, por construccin, a la exclusin por tipo de actividad laboral, ya que existe heterogeneidad en la calidad, cantidad y variedad de los servicios de salud brindados por cada obra social. Otro problema importante es que la administracin de los recursos de las obras sociales cuenta con un bajo nivel de control y supervisin por parte de los propios trabajadores. Desde enero 2001, se han intentado mitigar estos problemas al permitirse a los trabajadores la libre eleccin de la obra social. El subsector de obras sociales es que promueve la doble imposicin sobre la sociedad para el financiamiento de la salud. El trabajador paga una contribucin directa a la obra social que le pertenece pero adems paga impuestos generales que financian el sistema pblico de salud. En el INSSJyP se solapan los subsectores pblicos y de obras sociales crendose problemas para la correcta provisin y financiamiento de servicios de salud a los adultos mayores. El otro sistema del modelo asegurador lo constituye el de las Empresas de Medicina Prepaga, que brindan cobertura de seguro de salud a trabajadores autnomos (profesionales y trabajadores independientes) y a los beneficiarios disconformes del sistema de obras sociales que por la cautividad de poblacin no podan, hasta principios de 1997, elegir la aseguradora a la que desean destinar sus aportes sobre el salario. Este segundo universo poblacional tiene especial importancia porque constituye lo que en Argentina se conoce como doble cobertura, es decir, personas que realizando aportes al sistema de obras sociales en virtud de su condicin de trabajador en relacin de dependencia, se ven obligadas a comprar un plan de salud en una empresa prepaga debido a la falta de cobertura real de muchas obras sociales. El sistema de medicina prepaga no tiene normativa regulatoria especfica, es decir, las empresas cumplen slo con las leyes generales para las sociedades annimas, sin responder a ningn ente de control o normativa especfica que las englobe tcnica y jurdicamente como entidades aseguradoras de salud. En virtud de este vaco legal existente para el sistema de medicina prepaga, no existen registros oficiales sobre los recursos econmicos que administran ni sobre los beneficiarios sobre los que se obligan, por lo que la informacin disponible es estimada. Con respecto a la poblacin cubierta, segn el Censo de Poblacin llevado a cabo por el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INDEC) en 1991 las personas con cobertura de medicina prepaga sumaban aproximadamente 6 millones de personas; y segn una encuesta realizada por una empresa privada para el Ministerio de Salud y Accin Social de Argentina, en 1995 la cantidad de personas bajo esta cobertura era aproximadamente el mismo nmero. La diferencia que se presenta entre ambas fuentes tiene que ver slo con la composicin de los 6 millones de personas: el INDEC plantea que las personas que slo tienen cobertura de empresa prepaga sumaban 1.5 millones y las personas con cobertura de obra social y prepaga sumaban 4.5 millones, mientras que la encuesta encargada por el Ministerio de Salud y Accin Social sostiene que las personas con cobertura slo de prepaga suman 3.7 millones y las personas con cobertura de obra social y prepaga suman 2.2 millones. La diferencia puede deberse al intervalo de tiempo con el que se

realizaron los trabajos (uno fue llevado a cabo en 1991 y otro en 1995) y a los profundos cambios experimentados por el mercado laboral argentino durante dicho perodo. Con respecto a los recursos que administran las empresas de medicina prepaga, una buena aproximacin es tomar la cpita de recursos de las obras sociales de personal de direccin, ya que, por la similitud en el perfil socioeconmico de sus carteras y el hecho de que tercerizan el aseguramiento de la salud en empresas de medicina prepaga, brindan la mejor aproximacin al monto de recursos administrados. De acuerdo a los datos de la Tabla 4, la cpita de las obras sociales de personal de direccin es de 68 dlares mensuales, lo que multiplicado por los 6 millones de personas cubiertas por las empresas de medicina prepaga dara una recaudacin anual para este sistema de 4.896 millones de dlares anuales, es decir, aproximadamente el 25% del gasto en salud de la Argentina. f) Anlisis de la exclusin social en salud Los estudios citados en la bibliografa revelan una desproporcionada exclusin en salud entre los infantes (menores de 4 aos), los ms pobres (quintil 1), los discapacitados, los residentes del NEA y Cuyo, los trabajadores informales, no calificados, y los que carecen de cobertura de un seguro social de salud, o sea se atienden en salud pblica. Los seguros sociales de salud cubren al 63% de la poblacin. El resto de la poblacin tiene cobertura gratuita por parte del Estado. Quienes estn en la segunda categora estn en desventaja en trminos de cantidad, calidad y oportunidad y dignidad de los servicios de salud recibidos. La tasa de afiliacin es especialmente baja en el quintil 1 (37%), y entre los menores de 15 aos (50%). Los discapacitados y enfermos crnicos del quintil 1 tienen tasas de cobertura ms bajas que las de la poblacin. Los trabajadores informales y los no calificados tienen una tasa de afiliacin que es la mitad de la de los trabajadores formales y de los profesionales, respectivamente. En cuanto a la exclusin por utilizacin, las tasas de consulta siguen la pauta de las tasas de enfermedad y no parece haber exclusin por sexo, edad, regin. La tasa de consulta es, sin embargo, ms baja en el quintil 1, entre los trabajadores informales, y entre quienes no tienen seguro de salud. La tasa de espera en consulta (porcentaje de quienes esperan ms de una hora en el consultorio para ser atendidos) es de 21% para el total de la muestra. La tasa disminuye con el quintil y con la edad; es mucho mayor entre los trabajadores informales y sin calificacin, entre quienes carecen de seguro social de salud, y entre quienes consultan prestador pblico. La combinaciones trabajador informal, no calificado, sin seguro de salud que consulta prestador pblico presenta la tasa de espera ms alta.

g) Reformas recientes Reduccin de las contribuciones patronales desde el 6% al 5% de los salarios Eliminacin de los recursos de otra naturaleza que beneficiaban a determinadas obras sociales (bancarios, seguros y Ministerio de Economa) Incorporacin de un mecanismo automtico de distribucin de subsidios hacia los trabajadores de menores ingresos (ste consiste en que el ente recaudador -Direccin General Impositiva- garantiza con la recaudacin del Fondo Solidario de Redistribucin, un monto mnimo de 40 dlares mensuales a aquellos trabajadores cuya cotizacin sea inferior a dicho valor) Establecimiento de la posibilidad de opcin para los trabajadores pasivos, de modo que puedan escoger entre la cobertura de la obra social de los jubilados o de algunas de las obras sociales que se inscriban en un registro creado a tal fin de una canasta bsica de prestaciones

Establecimiento 2) Brasil

a) Estructura del sistema de salud Brasil cuenta con un Sistema Unico de Salud (SUS), que fue instituido en 1990 luego de una decisin tomada por la Asamblea Constituyente Nacional a favor de un sistema universal de salud en oposicin al modelo previsional contributivo que exista hasta entonces. El SUS est formado por servicios pblicos en las reas federal, estatal y municipal que, de acuerdo a las leyes que rigen el pas, pueden ser apoyados por instituciones privadas, con o sin fines de lucro. El nivel municipal es el encargado de atender las demandas de salud de la poblacin y para ello cuenta con el apoyo tcnico y financiero de los niveles estatal y federal. El SUS es responsable de la cobertura de toda la poblacin en las reas de prevencin, promocin y proteccin especfica y tambin en la atencin mdica de alta complejidad. En cuanto a las acciones de recuperacin de la salud de nivel primario, secundario y terciario, tiene una cobertura de 75-80% de la poblacin. El sistema privado es responsable de la cobertura de asistencia mdica primaria y secundaria de alrededor de un 25% de la poblacin, con modalidades de atencin mediante pago directo o a travs de aseguradores privados. Los planes y seguros privados de salud se agrupan en cuatro grandes categoras: a) La medicina de grupo, que es una modalidad e prepago que representa el 47% del mercado de servicios privados b) Las cooperativas mdicas, modalidad de prepago que representan el 25% del mercado

c) Planes de salud de empresas, que son una combinacin de servicios de autogestin y compra de servicios a terceros en distintas modalidades y representan el 20% del mercado d) Seguro-salud, que es una modalidad de cobertura por indemnizacin al asegurado o a terceros y que representa el 8% del mercado. b) El Financiamiento El sistema privado de planes y seguros de salud tiene las siguientes fuentes de financiamiento: a) Contribuciones de los afiliados b) Contribuciones de los empleadores c) Incentivos fiscales importantes d) Pago directo de bolsillo Por su parte, el financiamiento del SUS integra el de la Seguridad Social (que incluye salud, previsin y asistencia social) y proviene de las siguientes fuentes: a) Recursos de la Unin b) Recursos de los Estados c) Recursos del Distrito Federal d) Recursos de los Municipios e) Contribuciones sociales De ellos, la mayor parte proviene del dinero de la Unin (presupuesto nacional) proveniente de las rentas nacionales y de las contribuciones sociales. Durante las ltimas dcadas el gobierno federal ha sido responsable de ms del 70% del gasto total del sector pblico de salud, aunque en los aos ms recientes ha habido una participacin creciente de los niveles locales en el manejo presupuestario. Las contribuciones sociales provienen a su vez de dos impuestos: la Contribucin para el Financiamiento de la Seguridad Social (COFINS) que se hace sobre la facturacin de las empresas y la Contribucin Social (CSLL), que se hace sobre el lucro Lquido de las empresas. Por su parte, los recursos municipales y de los estados para salud provienen de la recaudacin de impuestos y tasas y de contribuciones diversas, de los cuales el ms importante es el impuesto sobre la circulacin de mercaderas y servicios (ICMS). Estos recursos son generalmente utilizados en el mantenimiento de la red de servicios estatales y municipales. Los recursos federales provienen del presupuesto de la seguridad social, que debe atender salud, previsin y la asistencia social; este presupuesto est formado por las contribuciones de los empleados y los empleadores sobre la nmina bruta del salario (alrededor de un 45% de los recursos), por las contribuciones de empresas e instituciones financieras sobre las ventas el lucro (entre un 20% y un 25%), por los recursos del Tesoro (alrededor de 7%) y por otras partidas menores. Una parte de los recursos federales es destinada al financiamiento de hospitales universitarios administrados por los Ministerios de Salud, Educacin y Transportes; otra parte se utiliza en pagar

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los servicios contratados con la red privada en convenio con el SUS y una tercera parte es transferida a los estados y municipios. Todos los recursos transferidos por la Unin y por el Estado al Municipio, deben ser identificados en el Fondo Municipal de Salud y utilizados en la ejecucin de las acciones previstas en los respectivos planes de salud. Respecto del gasto directo, en el sistema brasileo existen dos agentes que realizan gastos directos para cubrir necesidades de salud: a) Las familias, que realizan gastos directos o copagos para comprar bienes y servicios de salud en el sector privado b) El empleador, que puede costear parcialmente dichos bienes y servicios haciendo uso de incentivos estatales como deduccin de impuestos. c) Los prestadores del servicio En cuanto a la oferta de servicios, sta es de carcter mixto. El 55% de los establecimientos son pblicos y el 45% son privados. De los establecimientos de carcter ambulatorio, el 65% son pblicos. Los hospitales son principalmente privados (72%) y venden servicios al SUS, que paga por dichas prestaciones mediante un sistema de reembolsos. En trminos de cobertura del sistema, para 1996 se estimaba que cerca de 120 millones de personas estaban potencialmente cubiertas por el SUS. Sin embargo, dadas las restricciones presupuestarias del gobierno federal, una cantidad significativa de los usuarios potenciales del SUS tenan problemas de acceso a las atenciones de salud y su tasa de utilizacin de servicios era muy baja, en especial cuanto ms lejana est su residencia de los centros de salud. Por otra parte, existe un subsidio cruzado del SUS hacia los sistemas privados, ya que los usuarios de stos utilizan las instalaciones del SUS para ser atendidos por enfermedades de larga duracin o en caso de cirugas de alta complejidad. Por su parte, la cobertura de los planes y seguros privados alcanz en 1995 a 20% de la poblacin brasilea unos 34 millones de personas- con una inversin de US$6.400 millones y se calcula que en la actualidad debe cubrir a un cuarto de la poblacin del pas, esto es aproximadamente 38 millones de personas. Los beneficiarios de los sistemas privados de aseguramiento son en su mayora trabajadores urbanos formales y en general los grupos sociales de ingreso ms alto. d) Los recursos del sistema El sistema de salud de Brasil cuenta con 1 mdico cada 750 habitantes y una cama cada 346 habitantes.

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Al mismo tiempo cuenta con 1.555 tomgrafo computarizados, 289 aparatos de resonancia magntica y 7.843 aparatos de hemodilisis, pero con un alto grado de concentracin ya que el 36, el 40 y el 38% respectivamente se encuentran en la regin metropolitana de Ro, San Pablo y Bello Horizonte donde vive el18% de la poblacin. Desde el punto de vista de la propiedad el sistema est fragmentado ya que la mayor parte de los establecimiento ambulatorios estn en el sector pblico, la mayor parte de las camas hospitalarias en el sector privado contratado por el SUS y el equipamiento de alta tecnologa en el sector privado puro. e) La exclusin social en Brasil Brasil es un pas con un muy alto nivel de exclusin social en general y por ende en el rea de la salud ello se repite sin ms. La principal desigualdad opera en el mbito geogrfico, donde por ejemplo la tasa de mortalidad infantil vara de 8 a 117 cada 1000 nios nacidos en algunos municipios del nordeste. Ese mismo fenmeno, que ya vimos sucede con la alta tecnologa, pasa igualmente con la concentracin de centros de salud y en muy alta proporcin pasa con los profesionales de salud. Es decir que la exclusin es mucho ms de hecho que formal, ya que formalmente todos tienen acceso al sistema de salud. f) Las reformas recientes. En 1970 comenz en Brasil un fuerte movimiento social orientado a lograr una transformacin radical en el sistema de salud de la poca, asociado a la lucha por la democratizacin del pas. Este movimiento reuni a intelectuales, polticos, funcionarios pblicos y usuarios y emergi como un actor plenamente diferenciado llamado Movimiento Sanitarista. Su objetivo central era universalizar el acceso a la salud mediante la creacin de un Sistema Pblico Nacional de Salud, para lo cual proponan tres estrategias: a) Unificar el sistema existente, que estaba fragmentado b) Descentralizar la provisin de atencin de salud c) Introducir un proceso democrtico de toma de decisiones El Movimiento Sanitarista condujo de este modo la Reforma Sanitaria que logr que en la Constitucin de 1988 se estableciera la organizacin de un sistema nico, pblico y universal de atencin integral de salud. Este nuevo diseo signific un cambio importante en el poder poltico y en la distribucin de la responsabilidad entre el estado y la sociedad y entre los distintos de la administracin pblica, asignando a los Municipios las siguientes responsabilidades: Planificar, organizar y proveer los servicios de salud en el nivel local Administrar los establecimientos asistenciales del nivel primario y secundario 12

A su vez, cada Estado est a cargo de: Administrar los establecimientos del nivel terciario Coordinar las redes de referencia y contra-referencia Ejecutar medidas complementarias y brindar cooperacin tcnica y financiera a los Municipios La descentralizacin fue diseada como un proceso progresivo de traspaso de los establecimientos y los recursos humanos y financieros a los municipios, condicionando le administracin local de los recursos al cumplimiento de ciertos requerimientos. Si el Municipio no cumple dichos requerimientos, el Estado asume la responsabilidad sobre los recursos, dejndole al Municipio slo la administracin del programa de atencin primaria. En el mbito del control social sobre el sistema, se crearon Consejos de Salud en cada nivel del sistema de salud, en los cuales el 50% de sus integrantes representan al gobierno y el otro 50% representa a la sociedad, es decir a los usuarios, proveedores y otros. La implementacin de los Consejos de Salud ha presentado ciertas dificultades, relacionadas con niveles acentuados de desarticulacin local, ausencia de solidaridad entre los trabajadores y la falta de preparacin de los municipios para montar Consejos que funcionen cumpliendo todos los requisitos de representatividad. Otro mecanismo de participacin creado en el proceso de reforma es la Conferencia de Salud en el nivel nacional, estatal y municipal- que se renen peridicamente (cada cuatro aos) para discutir temas sectoriales, con el objetivo de establecer directrices y la agenda del sistema para el perodo siguiente. En esta Conferencia participan representantes elegidos para tales efectos en cada nivel. Existen adems dos mecanismos de coordinacin interinstitucional, que son: en el nivel federal, la Comisin Tripartita de Intergestores, vinculada al Consejo Nacional de Salud y compuesta por representantes del Ministerio de Salud, del Consejo Nacional de Secretarios Estatales de Salud y del Consejo Nacional de secretarios Municipales de Salud. A su vez, en cada estado existe la Comisin Bipartita de Intergestores, integrada por representantes de las secretaras estatales y municipales de salud. A esta ltima le corresponde adecuar las normas nacionales de salud a las condiciones especficas de cada estado y proponer medidas destinadas a regular las relaciones del estado con sus municipios y entre los municipios en la construccin del SUS. En trminos de cobertura, se puede decir que la reforma fue exitosa en mejorar la cobertura de atencin de salud para los segmentos ms pobres de la poblacin, que anteriormente no tenan acceso a los servicios de salud. Desde el punto de vista institucional, los principales resultados de la reforma fueron: La creacin de un marco legal de funcionamiento del sistema La implementacin de cambios que unificaron los servicios pblicos del Ministerio de Salud con los de la Seguridad Social.

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En cuanto a la reorganizacin de los servicios de provisin sin embargo, la reforma no ha tenido el xito esperado. Debido a que la mayor parte de la provisin de servicios hospitalarios del SUS es privada y la industria de medicamentos, insumos y equipamiento mdico es mayoritariamente transnacional, el SUS no ha podido establecer condiciones de precio y oferta para esos productos. Otra consecuencia de ello es que, como se ha mencionado, la mayor parte de los hospitales y recursos humanos para la atencin terciaria est concentrada en las regiones urbanas ms ricas del pas. A comienzos de la dcada del noventa se produjo una crisis financiera que redund en una drstica reduccin del gasto pblico en salud, el cual, expresado en gasto per cpita, cay de US$81,43 en 1989 a US$54,43 en 1991 y slo present una recuperacin despus de 1995, alcanzando los US$100,5. Esto devel dos problemas estructurales del sistema: La ausencia de una fuente estable de financiamiento para el sistema de salud La sujecin de las decisiones de financiamiento del sistema a las prioridades establecidas por el gobierno de turno Como consecuencia de la reduccin del gasto pblico en salud, se produjo una auto-exclusin del sistema tanto de usuarios como de proveedores, quienes migraron al sector privado. De este modo, el sistema pblico termin atendiendo a la poblacin pobre cuyos recursos no alcanzan para financiar un plan de seguro privado. Naturalmente, esto indujo a un crecimiento del sector privado tanto aseguradores como prestadores- para satisfacer el aumento de la demanda. 3) Chile a) Situacin de Salud Chile se encuentra en un proceso de transicin demogrfica y epidemiolgica, en la que coexisten problemas de salud vinculados con el subdesarrollo (enfermedades entricas y transmisibles) y, los estilos de vida y desarrollo econmico (enfermedades crnicas, cnceres, y problemas de salud mental). La transicin ha sido consecuencia de la disminucin de la natalidad y fecundidad (2,3 hijos por mujer) y el descenso sostenido de la mortalidad. La esperanza de vida al nacer para el perodo 20002005, para ambos sexos, es de 75,96 aos, 72,99 para los hombres y 79,04 para las mujeres, con una diferencia de 6,05 entre hombres y mujeres. La mortalidad general presenta una tendencia al descenso, alcanzando el ao 1999 a 5,5 por 1000 habitantes. La mortalidad Infantil fue de 10,1por mil nacidos vivos en 1999 y la tasa de mortalidad neonatal fue de 5,9 por mil nacidos vivos. La mortalidad materna fue de 2,3 por 10.000 nacidos vivos para el mismo ao. Las principales causas de muerte fueron: enfermedades del aparato circulatorio, cncer, enfermedades del aparato respiratorio y, accidentes y violencias (72,9% del total de defunciones). 14

El gasto pblico en salud fue de l 3,1% del Producto Interno Bruto (PIB). Esta proporcin corresponde a la participacin ms alta de la dcada del Gasto Pblico con respecto al Producto Interno Bruto. La variacin del gasto pblico entre 1998 y 1999 fue de 5,6% En relacin con los recursos del sistema cabe destacar que existe una disponibilidad de 3,1 camas por mil habitantes, observndose en los ltimos aos un incremento en la oferta de camas del sector privado. Este sector posee el 26% del total de camas del pas. La relacin de profesionales de la salud por 1.000 habitantes es: mdicos (0.5); dentistas (0,08); Enfermeras (0.23); matronas (0.14). La dotacin total de personal en el SNSS, incluyendo la Atencin Primaria es de 90.663, correspondiendo el 16,3% a Mdicos, Dentistas y Farmacuticos, y el 13% a profesionales clnicos no mdicos. b) La estructura del sistema de salud Desde 1980, Chile cuenta con un sistema mixto de proteccin a la salud formado por un segmento en el sector pblico y otro en el sector privado, tanto para el aseguramiento como para la provisin. La Constitucin chilena garantiza a todos los ciudadanos el derecho a recibir las atenciones de salud que pudieran demandar, pero en la prctica la posibilidad real de acceder a las atenciones de salud depende de la afiliacin a alguno de los sistemas de aseguramiento. Existen dos principales sistemas de seguros en el pas: el seguro pblico, llamado Fondo Nacional de Salud (FONASA) y las compaas de seguros privados, llamadas Isapres. La organizacin general del sistema de salud chileno se puede observar en el siguiente esquema:

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ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO SECTOR PRIVADO PUBLICO Ministerio de Salud Superintendencia de Isapres Subsecretara de Salud SECTOR

Seguros Privados de Salud (Isapres)

Fondo Nacional de Salud (Fonasa)

Proveedores Privados Servicios de Salud (29)

Proveedores

Pblicos:

Hospitales Pblicos COBERTURA Sector Privado 30% Fuente: Cecilia Acua Op. Cit.

Consultorios

de

Atencin

Primaria

Sector Pblico 70%

La provisin de servicios de salud est organizada sobre la base de una red pblica que cubre aproximadamente el 95% del territorio nacional y una red privada concentrada en las grandes ciudades. Ambas establecen relacin con uno o ambos sistemas de aseguramiento por contrato o por defecto. La regulacin del sistema est dada por el marco legal que rige al sistema pblico en caso de Fonasa y por el marco legal creado para la regulacin de las Isapres en el caso de los aseguradores privados. Al respecto, es importante hacer notar que, por lado pblico, Fonasa no est sujeta a regulaciones especficas en su rol de asegurador, sino slo a las regulaciones generales establecidas para el sector pblico de salud. A su vez, las Isapres estuvieron diez aos sin regulacin alguna desde su creacin, ya que el organismo destinado a aplicar la normativa regulatoria la superintendencia de Isapresslo fue creado en 1990.

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c) Las fuentes de financiamiento El sistema posee tres fuentes de financiamiento: a. Aporte Fiscal b. Impuesto obligatorio de 7% sobre el salario de los trabajadores formales c. Gastos directos de bolsillo de los ciudadanos. Todos los trabajadores deben contribuir en forma obligatoria a un sistema de seguro y pueden escoger afiliarse a Fonasa o a una Isapre. Fonasa recauda el 7% definido por la Ley y no puede recaudar ms ni menos de ese monto. Las Isapres en cambio, tienen el 7% como piso, pero pueden recaudar un monto adicional si el usuario escoge un plan cuyo precio es mayor que el 7% de su salario. Ello depende de para cuanto le alcanza su 8% y si quieren una mayor cobertura deben pagarla.En la actualidad se estima que los afiliados a Isapres destinan en promedio un 8% de su renta mensual a cubrir los gastos de su plan de seguro de salud. Como se puede observar, los empleadores no contribuyen al sistema de seguros de salud. Esto es as desde la reforma de 1980. En la actualidad, el empleador tiene la obligacin de contribuir al sistema de seguros de accidentes laborales y enfermedades profesionales y poda hasta hace un ao- contribuir voluntariamente a cubrir el costo de hasta el 2% del plan de seguro de sus empleados siempre y cuando ste fuera privado, a travs de un incentivo fiscal de excencin tributaria. Este subsidio fue retirado por el gobierno luego de aprobar una ley en este sentido en el Congreso. En cuanto a la naturaleza y funcionamiento de ambos sistemas, cabe destacar que Fonasa y el sistema Isapre operan bajo dos lgicas absolutamente distintas: Fonasa opera bajo la lgica de la seguridad social y como tal es un seguro colectivo, de reparto, solidario y no discriminatorio, que ofrece un plan universal a todos sus afiliados con un arancel que tiene tres niveles dependiendo de la renta del asegurado y su grupo familiar y que, para los desempleados, indigentes y pobres, ofrece una cobertura de 100% del costo total de las prestaciones otorgadas en la red pblica de salud. Por su parte el sistema Isapre opera bajo la lgica de los seguros individuales y ofrece innumerables planes que varan en cuanto a precio y cobertura y entre los cuales el afiliado debe escoger el que ms acomode a su situacin econmica y a sus necesidades de salud. Es decir en las Isapres, la cobertura de salud es proporcional al aporte econmico del asegurado. El aporte fiscal se destina a tres objetivos: 1. Cubrir los costos de las atenciones de salud de los pobres e indigentes, que no cotizan pero estn cubiertos por defecto por el seguro pblico 2. Financiar la provisin de bienes pblicos para todos los habitantes del pas, independientemente de su situacin previsional

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3. Financiar los costos de administracin, mantencin y reposicin de los establecimientos pblicos de salud, incluyendo sus recursos humanos y tecnolgicos d) Anlisis de la Exclusin Social en Salud La distribucin de la cobertura del sistema previsional por quintil de ingreso muestra la existencia de una relacin directa entre el nivel de ingreso y el sistema previsional al cual los individuos refieren pertenecer. En el sistema publico la mayor proporcin de beneficiarios pertenece al primer quintil de ingreso o grupo de menores ingresos y la menor al quinto quintil o grupo de mayores ingresos. Esta caracterstica tambin se observa en las distintas categoras en las que se clasifica el sistema publico. En el grupo A o indigente, la mayor proporcin corresponde al quintil 1 mientras que en el grupo D la proporcin se invierte en favor del quintil 5 A diferencia del sector pblico, los individuos pertenecientes a ISAPRES se concentran en el quintil 5 o de mayores ingresos (43.1%). Por lo tanto en la medida que la dotacin de recursos es mayor y de mejor calidad en el sector privado, esta desigual distribucin de la poblacin entre los dos subsistemas, refleja un primer nivel de exclusin. Un segundo nivel de exclusin podemos visualizarlo por el gasto de bolsillo en el rubro hospitalizaciones. La proporcin de individuos que financia parcial o totalmente la hospitalizacin varia de acuerdo al sistema previsional de pertenencia y al nivel de ingreso. El 75% de los afiliados a ISAPRES incurre en gasto de bolsillo mientras que solo el 21% lo hace en otros sistemas. Por otra parte, la proporcin de encuestados que incurre en gasto de bolsillo ante una hospitalizacin es menor a menor quintil de ingreso tanto en el sistema publico como en otros sistemas. La produccin del Sistema de Salud tanto pblico como privado en el perodo 19861999 se increment en las prestaciones de consultas mdicas, exmenes de laboratorio imagenologa y anatoma patolgica en ambos Subsistemas, siendo mayor el incremento en el nmero de prestaciones del Subsistema Privado (45,1%, 91.4%,150% y 154% respectivamente.) De acuerdo a los trabajos consultados la exclusin en salud se dara por una serie de factores entre los cuales se encuentran fallas de financiamiento, de utilizacin y factores que afectan la dignidad y satisfaccin de las personas. La exclusin por falla del financiamiento se produce cuando los hogares o los individuos gastan una proporcin excesiva de sus ingresos totales en salud (gasto de bolsillo), lo cual puede llevarlos a la pobreza, mantenerlos en ella o tener impacto negativo en el desarrollo de las personas o miembros de la familia. La exclusin por fallas en las fallas en la oferta, en la demanda o en ambas (exclusin por fallas de utilizacin) se presenta en los grupos de poblacin de menores ingresos independientemente del sistema previsional de pertenencia

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(consulta general, de especialidades, exmenes, atencin dental). Entre las limitantes de la oferta se encontrara la existencia de un numero limitado de prestadores, la cual se dara solo en intervenciones aisladas como es el caso de la atencin dental en el sistema publico. Las notorias diferencias entre las tasas de utilizacin del control preventivo de salud entre los beneficiarios del sistema publico y el de las ISAPRES sugiere, sin embargo, otras causas de exclusin. En este caso, la causa de la exclusin se debera a polticas de atencin que no favorecen la prevencin en salud o que no cuenta con un marco de incentivos que favorezca las intervenciones de mayor costo-efectividad. Esta situacin tambin podra explicarse por la discriminacin que existe para ciertos grupos de poblacin como las embarazadas y los adultos mayores. e) Las reformas planteadas y/o implementadas En la dcada del 80 se produjo un cambio en la orientacin que haban tenido los sistemas de seguridad con cambios profundos al interior de estos sistemas. Bajo la dictadura militar, se produjo en Chile una profunda reforma de la organizacin de todo el sistema de salud, orientada a crear y consolidar un mercado privado de seguros y proveedores de salud y a descentralizar el sistema pblico de salud. Sus principales elementos antes de dicha reforma eran: La integralidad y unidad de mando y administracin del sistema El principio de la solidaridad El principio de la gratuidad La visin del Estado como gran proveedor de prestaciones de salud

Los cambios introducidos buscaron adecuar el sector salud a la concepcin ideolgica global de la dictadura en trminos de otorgar al Estado un rol subsidiario y no central en la provisin y financiamiento de servicios. Sin embargo, slo se implementaron parcialmente debido a la resistencia de grupos de influencia al interior del sector salud, especialmente los mdicos. La creacin del Fondo Nacional de Salud, de las Administradoras de Salud Previsional (Isapres) y de la Superintendencia de Isapres constituye un componente esencial de la reforma impulsada por el rgimen militar, ya que consagra la existencia de actores privados en un mbito de la previsin de salud donde con anterioridad slo exista el Estado y establece de este modo un sistema mixto de seguros de salud en el pas. Sin embargo, como se ha mencionado, este arreglo institucional plantea la coexistencia de dos entidades estructuralmente distintas: una pblica, Fonasa, que en su rol de asegurador opera dentro de la lgica de la seguridad social, esto es, como un asegurador pblico, solidario, de reparto y que no discrimina y otra privada, las Isapres, que funcionan en la lgica de las compaas de seguros generales, esto es con fines de lucro, planes de carcter individual y primas ajustadas por riesgo. Considerando las asimetras existentes entre ambos tipos de seguro, el hecho 19

que la entidad reguladora de las Isapres slo apareci 10 aos despus de la creacin de stas y los subsidios que el gobierno militar estableci para garantizar la continuidad del sistema privado de seguros, es razonable pensar que la concepcin original de esa administracin no era hacer competir a Fonasa con las Isapres, sino ms bien que Fonasa asumiera el cuidado de los ms pobres de la sociedad. En la dcada de los noventa con el advenimiento de los gobiernos democrticos, ese proceso se detuvo y comenz una etapa centrada en recuperar y fortalecer la red pblica de salud. En rigor, los conceptos asociados a una reforma en salud comenzaron a difundirse durante el segundo gobierno democrtico, muy orientados a aspectos financieros y con una clara influencia en el discurso de lo que organismos internacionales como el Banco Mundial y el BID propugnaban en esa poca como solucin a los problemas de los sistemas de salud de los pases en desarrollo. Otro elemento a destacar es que dicha reforma se centr exclusivamente en algunas instituciones del sector pblico y en particular en el Fonasa. Esto, lejos de ser una omisin de los equipos de reforma, respondi a la decisin poltica de postergar la discusin global respecto de la seguridad social en salud, dada la falta de consensos en este mbito an dentro de la coalicin gobernante, en un escenario de confrontacin de intereses que detuvo muchas de las iniciativas planificadas. De este modo, la llamada Reforma de Salud de los noventa en Chile se centr en aspectos relativos a la gestin y el financiamiento de los servicios y prestaciones de salud al interior del sector pblico, con un rezago evidente en el desarrollo de aspectos sanitarios -an reconociendo los profundos cambios epidemiolgicos operados en la poblacin del pas durante los ltimos 20 aos- y sin abordar los temas concernientes al sector privado. En el marco de esa reforma se realizaron esfuerzos exitosos en el mbito de la cobertura de salud por parte del seguro pblico, reflejados principalmente en los siguientes hitos: El aumento porcentual de la cobertura para los grupos de cotizantes de menores recursos, llegando a ofrecer cobertura del 100% (es decir, copago 0) para algunas prestaciones especficas El establecimiento de un Seguro Catastrfico para los beneficiarios del seguro pblico, destinado a cubrir el 100% de los costos derivados del tratamiento de las enfermedades catastrficas ms prevalentes en el pas (cncer cervico-uterino; cncer de mama; cncer de prstata; enfermedad coronaria; insuficiencia renal; transplante de rin, hgado y corazn; transplante de mdula sea para los nios menores de 16 aos afectados de leucemia) El establecimiento de un Programa especial orientado a otorgar cobertura del 100% frente a problemas de salud frecuentes en los mayores de 65 aos, incluyendo la adquisicin y colocacin de prtesis El lanzamiento en 1998 la Carta de Derechos del Beneficiario, donde da a conocer pblicamente el marco de derechos y deberes de los usuarios del seguro pblico y de la red pblica de salud.

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En sntesis, de los procesos de reforma de la dcada de los ochenta y los noventa en Chile, se puede decir que: a) La ltima reforma estructural al sistema de seguros de salud fue realizada por el gobierno militar en la dcada del ochenta, respondiendo a un marco ideolgico, poltico y administrativo muy definido. b) Los gobiernos democrticos que sucedieron al rgimen militar no tenan como objetivo original el introducir reformas, sino llevar a cabo con xito la transicin y administrar correctamente lo existente. c) El discurso de la reforma en salud de los 90 surgi durante el segundo gobierno democrtico, bajo la clara influencia de organismos internacionales como el Banco Mundial y el BID. d) Los cambios realizados en la dcada del noventa no constituyen una reforma global y slo abordaron ciertos aspectos financieros y de gestin del sistema pblico, sin grandes avances en cuanto a los contenidos sanitarios e) An as, los cambios introducidos en la dcada de los noventa s fueron exitosos en mejorar la gestin de los recursos al interior del sector pblico; en consolidar el rol de Fonasa como seguro pblico; en mejorar la cobertura de salud de los sectores ms pobres y ms vulnerables; en promover los derechos de las personas en salud; en mejorar algunos aspectos del marco regulatorio de la Isapres y en retirar ciertos subsidios estatales que an iban destinados a apoyar ese subsistema. f) Finalmente es un sistema que presenta una alta proporcionalidad entre el acceso a los servicios en cantidad y calidad con el nivel de ingreso de los ciudadanos. 4) Paraguay a) La estructura del sector Paraguay posee un sistema de salud conformado por tres subsectores: el subsector pblico, el subsector paraestatal y el subsector privado. Las instituciones que forman cada subsector se pueden apreciar en el siguiente cuadro:

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ORGANIZACION DEL SISTEMA DE SALUD PARAGUAYO Consejo Nacional de Salud (Coordinacin Sectorial) Subsector Pblico Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social Sanidad Militar Sanidad Policial Sanidad Municipal Corporacin de Obras Sanitarias Hospital de Clnicas Universidad Nac. De Asuncin Subsector Paraestatal Instituto de Previsin Social Cruz Roja Paraguaya Hospital de la U. Catlica de Nuestra Seora de la Asuncin Subsector Privado Asociacin de Hospitales, Sanatorios y Clnicas Privadas, formada por establecimientos asistenciales, laboratorios farmacuticos y farmacias

Fuente: Acua cecilia Op. Cit. La coordinacin del sector est a cargo de un Consejo Nacional presidido por el Ministro de Salud. Este Consejo tiene la responsabilidad legal de coordinar y controlar los planes, programas y actividades de los tres subsectores. Al Ministerio de Salud le corresponde atender a todas las personas no cubiertas por instituciones de los otros subsectores, en especial a la poblacin de escasos recursos y/o que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad. Se calcula que alrededor de un 60% a 65% de la poblacin total del pas se encuentra en estas condiciones y que de ellos, un 40% no posee ningn tipo de cobertura de salud y se concentra en el rea rural y suburbana. La siguiente tabla muestra la distribucin de la cobertura de salud de la poblacin: DISTRIBUCION DE LA COBERTURA DE ACUERDO A INSTITUCION SUBSECTOR Pblico Pblico Pblico Pblico Paraestatal Privado INSTITUCION Ministerio de Salud Sanidad Militar Sanidad Policial Hosp. Clnicas U. Asuncin Instituto de Previsin Social Diversas % DE LA POBLACION TOTAL CUBIERTA 63% 3% 1% 5% 13% 15%

Fuente: Acua Cecilia op. Cit.

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Se puede apreciar que el sector pblico en su conjunto tiene bajo su responsabilidad a un 72% de la poblacin total. El Instituto de Previsin Social (IPS) otorga cobertura de salud y tambin en relacin con los riesgos asociados a las enfermedades ocupacionales, la vejez y la invalidez. Tanto el IPS como el Ministerio de Salud estn organizados en forma regionalizada con distintos niveles de complejidad y no tienen separadas las funciones de aseguramiento, compra y provisin. Por su parte, el Ministerio de Salud carece de sistemas adecuados de informacin y tiene serios problemas de cobertura de servicios bsicos como la atencin del parto, as como de oportunidad y calidad de la atencin. A la Sanidad Municipal le corresponde la provisin de bienes pblicos relacionados con la salud ambiental, tales como recoleccin de residuos domiciliarios y desinfeccin de locales pblicos. b) El financiamiento En cuanto al gasto en salud, sus fuentes son: Presupuesto general de la nacin, 20% Contribuciones al IPS, 26% Gasto directo de bolsillo 54%.

Por su parte, el financiamiento del Ministerio de Salud proviene de las siguientes fuentes : Recursos del tesoro pblico, 64% Pagos originados en la Central Hidroelctrica de Itaip, 14% Recursos propios, 6% Recursos de crdito externo, 6% Recursos especiales, 5% Otros recursos, 5% El IPS se financia con: Aporte de empleadores Aporte de trabajadores Aporte del Estado Ingresos provenientes de las rentas de los fondos de reserva Aportes al rgimen especial Aporte de pensionados y jubilados Recaudacin de multas, recargos y otros

De todas esas fuentes, las tres primeras son las ms importantes y se distribuyen de la siguiente manera: Aporte del trabajador: 9% del salario mensual Aporte del empleador: 14% del salario de sus trabajadores Aporte del Estado: 1,5% del monto de los salarios sobre los que imponen las firmas patronales

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En un rgimen especial, los profesores del sector pblico y privado de colegios y universidades as como los trabajadores independientes y de servicio domstico, aportan el 8% de sus remuneraciones mensuales. c) Las reformas planteadas y/o implementadas Existe un plan de reforma del sector salud que tiene como principios equidad, calidad, eficiencia y participacin social. Su implementacin ha comenzado mediante un proceso de descentralizacin al nivel de los departamentos y direcciones regionales del Ministerio de Salud y con el desarrollo de dos proyectos apoyados por el Banco Mundial y el BID, con el objetivo de fortalecer los servicios de salud en los 11 Departamentos donde se concentra el 71% de la poblacin. Para el Ministerio de Salud, las estrategias son: Establecer un Sistema Nacional de Salud que complemente y coordine a las instituciones responsables de proveer acciones de salud, con el fin de aumentar la cobertura y mejorar la calidad de la atencin. La promulgacin en 1996 de la ley del Sistema Nacional de Salud, es parte de esta iniciativa Apoyar la formacin de Consejos de Salud en los niveles departamental y distrital, como parte de la poltica de descentralizacin Fortalecer los sistemas locales de salud que permitan la autogestin de los diferentes niveles de atencin Crear el Centro Nacional de Datos en Salud, dependiente del Ministerio de Salud, cuya misin ser recopilar y analizar datos estadsticos para facilitar la gestin sectorial

Como se ha mencionado, en 1996 el Congreso sancion la ley que crea el Sistema Nacional de Salud. La misin del Sistema es prestar servicios de salud a todas las personas de manera equitativa, oportuna y eficiente, sin discriminacin de ningn tipo, mediante acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin. El sistema incorpora a todas las instituciones que fueron creadas con la finalidad especfica de realizar acciones de salud y a travs de l se establecen conexiones intra e intersectoriales. 5) Uruguay El sector salud uruguayo est formado por dos subsectores: el subsector pblico y el privado, los cuales a su vez, son conformados por diversas instituciones, como se puede apreciar en la siguiente tabla:

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1) La organizacin del sistema de salud uruguayo Subsector Pblico Ministerio de Salud Pblica Sanidad de la Fuerzas Armadas Sanidad Policial Hosp. de Clnicas U. de la Repblica Banco de Previsin Social Fondo Nacional de Recursos Gobiernos departamentales Entes autnomos Servicios descentralizados Subsector Privado Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva Sanatorios privados Emergencias mviles Clnicas mdicas Seguros parciales Seguros integrales Empresas privadas de diagnstico y tratamiento

Fuente: Los uruguayos pagamos ms, pero el sistema mutual est en emergencia. FUS -- Instituto Cuesta Duarte Considerando ambos subsectores, la cobertura de salud para la poblacin se distribuye de la siguiente manera: 2) La estructura del sistema de salud Cobertura Cobertura segn regin geogrfica A continuacin se describe la cobertura segn residencia de la poblacin e instituciones que la brindan.

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Cuadro 5 Poblacin por principal cobertura de salud segn rea geogrfica Ao 1996 En porcentajes Montevideo MSP (salud 20,8 43,8 pblica) IAMC (salud 60,1 37,3 mutual) Sanidad Militar 4,7 3,9 Sanidad Policial 2,1 1,6 Otros 1,4 1,0 Sin cobertura 10,9 12,4 Total 100,0 100,0 Fuente: Censo de Poblacin y Viviendas 1996 Interior Total del pas 34,0 47,0 4,2 1,8 1,2 11,8 100,0

El cuadro 5 muestra la estructura del sistema sanitario desde el punto de vista de la cobertura. De los mismos se desprende que a nivel del pas el MSP y las IAMC concentran el 81% de la cobertura, observndose porcentajes similares al considerar por separado Montevideo e Interior. Sin embargo, la participacin relativa del MSP y las IAMC es muy diferente en cada regin. La participacin del MSP es el doble en el Interior en relacin a Montevideo, mientras que la de las IAMC es un poco menos del doble en Montevideo que en el Interior. Como se puede apreciar, es el subsector privado el responsable del mayor porcentaje de cobertura en salud. Este hecho forma parte de la historia del pas, ya que en Uruguay se defini, casi al inicio de la repblica, una estructura de prestadores de salud que se mantiene hasta hoy - an cuando ha sufrido cambios- y que consiste en un fuerte sector privado, integrado por las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva, IAMC (mutualistas y, Cooperativas mdicas), seguros especficos y algunas cajas privadas. A 1998 existan 53 IAMC, 68 seguros parciales de salud, varios institutos de medicina especializada, una cantidad no definida de consultorios mdicos particulares de pago por servicio, sanatorios privados y algunas compaas de seguros transnacionales. Dentro del sector privado, las instituciones ms relevantes en trminos de cobertura son las IAMC que atienden a la mitad de la poblacin del pas, llegando en Montevideo y para algunos tramos etrios a ms del 70% de cobertura. Una particularidad de estas instituciones es que brindan cobertura a un nmero importante de adultos mayores y tienen una estructura de afiliados ms envejecida que el conjunto de la poblacin, lo cual implica mayores costos promedio en atencin de salud y un riesgo donde las enfermedades crnico degenerativas tienen mayor probabilidad de ocurrencia. Por otra parte, existe 26

un 5,6% de la poblacin que declara no tener cobertura de salud de ningn tipo. Se debe hacer notar sin embargo, que existe una brecha entre la cobertura formal y real de las IAMC, principalmente porque ellas han incrementado significativamente los copagos a partir de 1993, como se ver ms adelante.. Ello ha inducido a que personas que estn afiliadas a una IAMC terminen atendindose en el sector pblico debido a incapacidad econmica para asumir el copago, lo cual su vez recarga a este sector y constituye un subsidio no explcito desde el sector pblico hacia las IAMC. Por lo tanto, ante un aumento del gasto, las IAMC ajustan incrementando los copagos, lo cual conduce en la prctica a una auto-exclusin de las IAMC de muchos trabajadores y jubilados, que an siendo cotizantes del sistema, deben recurrir al sector pblico. Por su parte, el sector pblico posee una red de servicios que operan bajo la supervisin del Ministerio de Salud Pblica, orientados fundamentalmente al segmento de la poblacin que por motivos econmicos no puede adherirse al sector privado, adems de establecimientos para la atencin de militares y los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), donde cabe destacar la existencia del Fondo Nacional de Recursos, que ofrece cobertura para prestaciones mdicas de alta complejidad a todo el mundo, aunque como veremos ms adelante igualmente presenta rasgos de inequidad. En el mbito del aseguramiento cuenta con el Banco de Previsin Social, que cubre la atencin del embarazo y el parto a trabajadoras o esposas de trabajadores y la atencin peditrica hasta los seis aos de edad y el Banco de Seguros del Estado, que cubre los accidentes del trabajo y enfermedades ocupacionales de los trabajadores adscritos a la Direccin de los Seguros Sociales de Enfermedad. Los organismos autnomos y servicios descentralizados, estatales y paraestatales, ofrecen servicios mdicos diversos, desde hospitalizacin hasta el pago de la cuota de afiliacin a un seguro privado. En cuanto a la afiliacin al sistema de proteccin de salud, sta es obligatoria bajo ciertas condiciones para los trabajadores de la actividad privada de la industria, el comercio, rurales y domsticos, as como para los beneficiarios del subsidio de desempleo excepto para los empleados bancarios activos y desempleados- a travs del seguro de enfermedad que administra el Banco de Previsin Social, quien contrata con las IAMC la atencin mdica para sus afiliados. La afiliacin es voluntaria para el resto de los ciudadanos del pas incluyendo los trabajadores independientes, los empresarios rurales y los jubilados dependientes de bajos ingresos

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Distribucin geogrfica de los beneficiarios de cada prestador Como vemos en el cuadro 6 el sistema IAMC concentra en Montevideo el 54,3% de sus afiliados, mientras que el MSP concentra en el Interior el 74,1% de sus beneficiarios. Por otro lado el 60,8% de las personas sin cobertura se sitan en el Interior del pas. Cuadro 6 Distribucin geogrfica de los beneficiarios de cada prestador Ao 1996 En porcentajes Montevideo Poblacin del pas 42,6 57,6 Interior Total del pas 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

MSP 25,9 74,1 IAMC 54,3 45,7 Sanidad Militar 46,9 53,1 Sanidad Policial 48,9 51,1 Otros 50,0 50,0 Sin cobertura 39,2 60,8 Total 42,4 57,6 Fuente: Censo de Poblacin y Viviendas del ao 1996 Estructura etrea de los beneficiarios de cada prestador

En el cuadro 7 se muestra estructura etrea de cada prestador. En el mismo se observa que las IAMC presentan un porcentaje de afiliados mayor de 65 aos, superior al de la poblacin en su conjunto y al del resto de los prestadores, es decir las IAMC muestran una poblacin ms envejecida que la del resto de los prestadores privados y pblicos. Cuadro 7 Estructura etrea de los beneficiarios de cada prestador Tramos de edad Poblaci MSP IAMC Sanidad Sanidad n Militar Policial Total 0 a 15 25,1 36,4 15,4 29,9 28,8 16 a 55 52,9 45,7 56,4 56,9 52,4 56 a 65 9,2 6,8 11,8 6,5 8,7 Ms de 65 12,8 11,1 16,3 6,7 10,1 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fuente: Censo de Poblacin y Viviendas del ao 1996 Otros 18,8 57,5 11,0 12,8 100,0 Sin Cobertur a 27,9 58,7 7,0 6,3 100,0

As mientras la edad promedio del pas es de 35,1 aos en el sistema mutual es de 39,6 y en salud pblica de 30,8.

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Si se analiza la cobertura por grupo de edad, como se ve en el cuadro 8, resaltan tres fenmenos: a) el 50% de la poblacin del pas menor a 15 aos tiene su cobertura principal en el MSP, b) el 60% de la poblacin mayor de 65 aos tiene su cobertura principal en el sistema IAMC, c) la participacin relativa del grupo de personas sin cobertura va disminuyendo sistemticamente con la edad como muestra el cuadro Cuadro 8 Cobertura principal segn tramo de edad Poblaci MSP IAMC Sanidad Sanidad n Policial Militar Total 0 a 15 100,0 49,6 29,1 5,1 2,1 16 a 55 100,0 29,3 50,1 4,5 1,8 56 a 65 100,0 25,1 59,9 3,0 1,7 Ms de 65 100,0 29,4 59,9 2,2 1,4 Fuente: Censo de Poblacin y Viviendas del ao 1996 Otros 0,9 1,3 1,4 1,2 Sin Cobertur a 13,2 13,0 8,9 5,8

Esta diferente estructura etrea influye sobre los costos de cada prestador. A partir de la informacin de los costos diferenciales por tramo etareo y la participacin relativa de los mismos en cada prestador se estim el costo esperado por beneficiario para cada uno de ellos en el cuadro 9. Se supone a los efectos de esta estimacin, que la nica diferencia en costos se refiere a la que provoca la estructura de edades. Se tom como referencia al MSP asignndose un valor de 100,0. Un valor superior a 100,0, como por ejemplo 106,8 en el caso de las IAMC para los valores A), significa un costo esperado promedio superior, al del MSP en un 6,8%, explicado exclusivamente por la existencia de estructuras etreas diferentes. Cuadro 9 Costos relativos por afiliado de los diferentes sectores segn su estructura etrea Ao 1996 MSP IAMC Sanidad Militar 91,2 89,7 94,5 Sanidad Policial 97,9 101,1 104,3 101,1 Otros Sin Cobertur a 90,6 88,6 94,8 91,3

A) B) C)

100,0 100,0 100,0

106,8 123,8 126,0

101,3 112,6 116,5 110,1

Promedi 100,0 118,9 91,8 o Fuente: Carlos Grau -- Luis Lazarov

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3) EL Gasto a) El monto del gasto El gasto en salud de Uruguay es comparable en trminos de su participacin en la generacin de valor agregado del conjunto de la economa al que realizan en promedio los pases industrializados, y superior al que realizan los pases de la regin, representando en nuestro pas aproximadamente un 10% desde mediados de los noventa, como muestra el cuadro 10. La devaluacin de junio de 1999 y los ajustes a la baja en el gasto de salud y la gran cada del PBI del 2002 seguramente generarn cambios cuya informacin hoy no est disponible. Cuadro 10 El gasto en salud de Uruguay 1987-1998 Ao Poblacin En miles Gasto Salud (Millones US$) 482 807 979 1.589 1.745 2.163 2.292 en Gasto en Gasto en Salud Salud (% del PBI) Per cpita US$ 6,5 161 8,0 261 8,3 316 9,8 506 10,0 552 10,0 662 10,2 697

1987 2.995 1991 3.078 1992 3.098 1994 3.141 1995 3.162 1997 3.265 1998 3.289 Fuente: Proyecto FISS-MSP

Otra forma de evaluar la magnitud del gasto en salud que realiza el pas consiste en calcularlo en funcin del gasto por habitante. Al considerar este indicador, Uruguay se distancia de los pases industrializados, gastando 697 dlares en promedio por habitante en el ao 1998, cifra inferior a lo que se observa en los pases industrializados, no pudindose afirmar entonces, en forma definitiva, que el gasto resulte excesivamente elevado en trminos comparativos. De lo anterior se desprende que a partir de la comparacin internacional no se puede inferir en forma concluyente acerca de lo excesivo o no del gasto en salud de nuestro pas. No obstante, lo que s puede afirmarse es que la velocidad a la que ha venido creciendo el gasto en salud en los ltimos aos como muestra el cuadro 11

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Cuadro 11 Gasto en salud y PBI - ndices base 1991 = 100 - Precios constantes AO PRODUCTO BRUTO INTERNO 100,0 108,0 118,7 129,6 135,3 GASTO TOTAL EN SALUD 100,0 108,0 131,1 152,6 161,8

1991 1992 1994 1997 1998 Fuente: BCU

Este incremento en el gasto en salud se da en un contexto caracterizado por: Nmero de habitantes casi constante. Un incremento en la cantidad de habitantes no est en este caso en la base del crecimiento del gasto en salud. Sin modificaciones importantes en la morbilidad de la poblacin, salvo la que se desprende de la tendencia al envejecimiento de la poblacin, lo que afecta los gastos asistenciales, pero sola no puede explicar este crecimiento como veremos ms adelante. Sin modificaciones importantes en la cantidad de personas con derechos de atencin (cobertura formal). En este caso el aumento del gasto no responde a un incremento en el porcentaje de la poblacin con derechos adquiridos. Sin modificaciones importantes en la estructura institucional de la cobertura y sus prestaciones. Si bien hay aparicin de nuevos servicios que en lugar de sustituir complementan los servicios que brindan otros prestadores (como puede ser por ejemplo las emergencias mviles). sola esta causa no puede explicar el incremento. Si puede explicarlo en parte en el caso del FNR (Fondo Nacional de Recursos) la incorporacin de nuevas tcnicas a comienzos de los 90 en este subsistema. Sin modificaciones importantes en el paquete de prestaciones que se incorporan en los distintos tipos de cobertura, aunque con incorporaciones tecnolgicas relevantes, no necesariamente evaluadas en cuanto a su necesidad.

31

b) Estructura institucional del gasto El gasto del sistema IAMC represent en 1995 un 49,6% del gasto total en salud del pas, lo que equivale a 5 puntos del PBI. Mientras que a nivel del sistema IAMC su participacin en el gasto total coincide con el porcentaje de poblacin afiliada (aproximadamente 50% en los dos casos), para ASSE-MSP se observa que mientras este da cobertura a un 34% de la poblacin, su participacin en el gasto total en salud es de 15%. Por ende, el gasto medio es menor en ASSE-MSP en relacin al sistema IAMC. (Cuadro 12)

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Cuadro 12 Estructura Institucional del Gasto Ao 1998 en % Total del gasto Sector pblico Acciones a la poblacin MSP Ch de lucha contra en cncer Ch por salud cardiovascular Ch lucha contra la hidatidosis Ch de lucha antituberculosa Acciones a las personas ASSE DNSFFAA DNSP HHCC BPS BSE ANCAP IMM FNR ANP Sector privado 100,0 28,6 2,3 1,8 0,2 0,0 0,0 0,3 26,3 15,0 1,9 1,3 1,6 2,3 1,3 0,6 0,4 2,0 0,0 71,4 100,0 8,0 6,2 0,6 0,0 0,2 1,0 92,0 52,4 6,5 4,5 5,5 7,9 4,7 1,9 1,4 7,1 0,1 100,0 56,9 7,1 4,9 6,0 8,6 5,1 2,1 1,5 7,7 0,1 100,0 69,5 5,4 8,2 0,6 3,5 9,0 0,5 0,5 2,7

IAMC 49,6 FNR 3,9 Seg parc emerg mov 5,9 Seg parc mdicos quir 0,4 Seg parc odontolgicos 2,5 Farmacias externas 6,4 Casas de salud y residen 0,4 Caja notarial 0,4 Asist estrict privada 2,0 Fuente: El Gasto en Salud en Uruguay, Aos 1994-1995, (1998)

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El crecimiento del gasto por subsector se ve en el cuadro 13. Cuadro 13 Evolucin del gasto en pesos constantes ndice 1991 = 100,0 Ao IAMC ASSE FNR -MSP SUBTOTAL

1991 100,0 100,0 100,0 100,0 1992 114,1 105,3 121,4 112,1 1993 120,5 131,0 143,8 125,0 1994 133,9 132,7 165,5 135,6 1995 138,2 125,6 201,6 138,8 1996 142,4 112,3 221,6 139,1 1997 147,7 116,7 227,7 144,2 1998 152,7 125,9 257,2 152,0 Fuente: SINADI, Contadura General de la Nacin y FNR Es decir que el gasto mutual creci en la dcada al 6,2% anual mientras que en salud pblica slo al 3,3% anual. Causas del aumento del gasto en las IAMCS. Dado que es la mitad del gasto y atiende a la mitad de la poblacin, pero esa proporcin se ha mantenido constante es importante analizar las causas de su aumento, lo que puede profundizarse en el documento del Instituto Cuesta Duarte que est en la bibliografa. i) Morbilidad La cantidad de beneficiarios no explica la evolucin de los egresos de las IAMC ya que en el perodo se mantiene prcticamente constante el nmero de beneficiarios. Sin embargo, la morbilidad de la masa de afiliados se modific debido al envejecimiento progresivo que se observa en el conjunto de afiliados al sistema, el que es superior al del conjunto de la poblacin. Si se toma como ndice de envejecimiento de la poblacin beneficiaria del sistema IAMC la participacin de afiliados mayor de 65 aos sobre el nmero total de afiliados, tenemos que el mismo pas de representar un 12,0% en el ao 1990, a representar un 16,6% en el ao 1998, es decir se observa un incremento del ndice de envejecimiento del 38,3% para el total del pas. De acuerdo al trabajo de Grau Lazarov, igualmente citado en la bibliografa un 6,9% del 52,7% que crecen en trminos reales los egresos de las IAMC entre 34

1991 y 1998 se puede asignar a un incremento de la morbilidad de la masa de afiliados asociada al envejecimiento de la misma. ii) Los gastos en s.

EVOLUCION DE GASTOS SISTEMA MUTUAL

350 300 250 200 150 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MANO DE OBRA BIENES CONSUM. SERV.CONSU M.PROPIOS SERV.CONTRA T.TERCER. GASTOS VARIOS GTOS.FINANCI EROS OTROS GASTOS TOTAL

En el grfico anterior vemos un crecimiento significativo de todos los grandes grupos de gastos, pero se destacan los gastos financieros (aunque despus veremos que su pesos relativo sigue siendo bajo), los gastos varios(tambin de baja carga relativa) y la mano de obra, cuyo anlisis en detalle haremos ms adelante La Evolucin de las remuneraciones El siguiente grfico que nos muestra el aumento importante de las remuneraciones en trminos reales. Si sacamos los viticos tcnicos y las remuneraciones de direccin tcnica (ambas de escaso peso relativo),se constata el aumento a ms del doble en trminos de remuneraciones reales para todas las categora el salto de las remuneraciones destajo (acto mdico) en el ao 1993, con la forma del convenio por acto mdico y su mantenimiento por encima de todas las remuneraciones. El aumento significativo de la masa salarial aplicada a enfermera.

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comparacin de la evolucion de la remuneracin por tipo de desempeo

700

600

Remun.Direc.Tcnica Remun.Fijas Tcnicas Remun.Destaj.Tcnicas

Indice base 1991 a precio constantes del 2000

500

400

300

Viticos Tcnicos
200

100

Enfermera

0 1991 1992 1993 1994 1995 Aos 1996 1997 1998 1999 2000

En el caso del salario mdico hay sobre todo un aumento del valor de la hora mdica a partir de: el pago por acto mdico acordado en 1993 para Montevideo la fijacin del valor hora por parte de los propios trabajadores mdicos cooperativista en un contexto de ampliacin de ingresos y servicio cuasi monoplico en el interior del pas. En el caso de enfermera hay una mejora del salario real, pero sobre todo un aumento del nivel de ocupacin por la ampliacin de actividades. Los dems gastos asistenciales Todos los dems gastos aumentaron. En el caso de los medicamentos y las consultas, se mantuvo, aunque alta, constante la relacin por afiliado y el mayor gasto est ligado a: Consultas Hay una cada importante de las consultas de urgencia que son las que ms han aumentado de precio, lo que significa un efecto negativo de uso a su aumento del precio. En cambio las no urgentes caen levemente. No parece haber entonces por estas vas, una fuente de incremento adicional del gasto por volumen de trabajo. el cambio en la composicin de la canasta con medicamentos ms caros el poder oligoplico de la industria del medicamento

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Hospitalizacin Respecto al tema de los das de hospitalizacin la informacin es la siguiente: En el caso del interior los hechos ms significativos han sido por un lado el aumento de los egresos de CTI cada 1000 afiliados y una muy leve baja de la estada promedio. Pero no hay, salvo en el caso de los egresos de CTI cambios significativos. En el caso de Montevideo idem, por ende no parece haber por estas vas, una fuente de incremento adicional del gasto por volumen de trabajo, salvo el CTI con costos mayores. Todo lo anterior nos demuestra que el tema est ligado al alto nivel de atencin que provoca un modelo extremadamente curativo y casi nulo en lo preventivo como el uruguayo. Cirugas En el caso de las cirugas en Montevideo, si existi un incremento del volumen de trabajo en primer lugar en la ciruga corriente que se duplic, con un salto trascendente coincidente con la firma del convenio del acto mdico. En el caso de la ciruga mayor el crecimiento ha sido leve pero constante en todo el perodo y en el caso de la ciruga alta crecimiento leve. En cambio las cesreas cayeron al comienzo, tuvieron un leve incremento en 1993, para caer despus de manera permanente. En el caso del interior, donde no oper el convenio, sin embargo el aumento del volumen de trabajo fue significativo desde 1996 en ciruga alta y desde 1998 en ciruga mayor, siendo estables en ciruga corriente y cesreas. Aqu si parece haber aumento de volumen de actos que incide sobre el aumento del gasto global, aunque igualmente slo no puede explicar el aumento del gasto. . Una comparacin de gastos antes y despus de 1993 En los gastos se sintetiza en la grfica siguiente:

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EVOLUCION DE GASTOS DE1992 A 1999 140.00 120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 er m er a Sa ld e Ad M m ed . ic am en Se to s rv .a te rc er os EG R ES O S M d Ac to ic o

Los aumentos ms importantes estn en los salarios y en los servicios a terceros. En este ltimo caso juega un papel clave la conjuncin de intereses entre ordenadores de tcnicas y empresarios propietarios de las clnicas donde se compran dichos servicios. 4) Financiamiento a) Las Fuentes de financiamiento Existe una multiplicidad de fuentes que vuelcan recursos al sector, muchas veces superpuestas, de origen pblico, privado o mixto. Se presentan a su vez una gran cantidad de modalidades de financiamiento: impuestos, proventos, precios, aportes de los trabajadores, aportes de usuarios, primas, y pagos directos de bolsillo, las cuales imprimen al mecanismo de financiamiento una gran complejidad.

En f

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ESTRUCTURA DE FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD

FUENTE SECTOR MODO ENTIDAD: RECAUDA FINANCIAMTO. O CANALIZA EFECTOR

I N G R E S O S D E L A S F A M I L I A S

Impuestos PBLICO

Proventos Precios

MSP Htal.de Clnicas Min. de Defensa Min. del Interior Comis. Honorarias Intendencias BPS Ministerios Ancap, BHU, BSE Entes Autnomos BPS IAMC

MSP Htal.de Clnicas Sanidad FF.AA. Sanidad Policial Comis. Honorarias Intendencias H.Canzani, Femi IAMC Ancap, BHU, BSE IAMC

Aportes Cuotas Ordenes, Tickets MIXTO Aptes. Cuotas Impuestos

IAMC Entidades Privadas

IAMC FNR Seguros parciales Sanatorios Profesionales Clnicas: tcnicas de diagnstico Laboratorios Farmacias IMAE: Pbcas, IAMC, Priv.

Cuotas PRIVADO Gasto privado directo

Seguros parciales

Entidades privadas

El peso relativo del Estado en el sector salud es diferente si se considera el gasto que realiza en su papel de proveedor de servicios, que si se considera su papel como agente financiador. En este ltimo caso hay que tener en cuenta que adems de financiar el gasto que realiza en su carcter de prestador casi en un 100%, se debe incluir su papel como agente financiador en lo que hace a las afiliaciones al sistema IAMC a travs del BPS, y en lo que hace al financiamiento del gasto en medicina altamente especializada a travs del FNR. Si esto se tiene en cuenta, la participacin del Estado en el sector salud aumenta sustancialmente.

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La principal fuente de ingresos del Sector Pblico lo constituyen los impuestos, los que representan un 88% del total de las fuentes de ingresos. La principal fuente de financiamiento del sector privado est constituida por las cuotas y los precios (co -pagos o tasas moderadoras), tal como puede observarse en el siguiente cuadro 14 Cuadro 14 Estructura de modalidades de financiamiento En % Ao 1995
Impuestos Precios Proventos Cuotas Total

Sector Pblico MSP HC SFFAA Sanidad Policial FNR Otros Pblicos Sector Privado IAMC FNR Otras privadas Total General

25,2 16,1 1,5 1,6 1,0 2,0 3,0

2,5

0,9 0,7 0,1 0,0 0,1 42,1 38,2 3,9 0,9 42,1

28,6 16,8 1,6 1,9 1,3 2,0 5,0 71,4 49,6 3,9 17,9 100,0

0,3 0,3 1,9 29,3 11,4 17,9

25,3

31,8

Fuente: El Gasto en Salud en Uruguay, Aos 1994-1995, (1996) b) Anlisis de la participacin relativa del Estado en el financiamiento del sector Es habitual asociar la participacin del sector pblico en el financiamiento del sector exclusivamente con el gasto que realizan los prestadores pblicos. Sin embargo, el sector pblico financia tambin actividades asistenciales del sector privado. Por ejemplo, financia los actos de medicina altamente especializada llevados a cabo por IMAE privados, o por ejemplo descuenta del salario de los trabajadores del sector privado un porcentaje que luego emplea para pagar a las IAMC por la atencin de estos trabajadores. Al considerar la participacin del Estado como agente financiador su participacin aumenta en forma significativa en relacin a la que tiene como agente prestador. Como prestador el Estado representa un 27%, en tanto que como financiado representa un 47,1% .

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c) La evolucin de los Ingresos de las IAMCs Los ingresos de las IAMCs que son el 50% del sistema han evolucionado de manera muy dinmica, por encima de la inflacin, ms que duplicndose en trminos reales. El caso ms evidente son los ticket y las ordenes que triplicaron su valor real, mientras que la cuota lo duplic y los otros ingresos igualmente se duplicaron. El grfico siguiente nos muestra el aumento del valor de la cuota por afiliado que a precios de hoy vala 3 mil pesos anuales en 1991 y hoy vale promedio 5.700. Con masa de afiliados constantes, los ingresos del sector aumentaron de manera importante.
250 200 EVOLUCIN 150 100 50 0 91 92 93 94 95 AOS 96 97 98 99 2000

Cuotas Abonados montevideo/afiliados Cuotas Abonados interior/afiliados Cuotas Abonados total/afiliados

Lo mismo ha sucedido con los tickets de medicamentos y las ordenes que se ven en los grficos siguientes:
EVOLUCIN TASAS MOD. TICQUETS 400 350 300 250 200 150 100 50 0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000
Tasas M o d.Tiques mo ntevideo / afiliado Tasas M o d.Tiques interio r/afiliado Tasas M o d.Tiques to tal/afiliado

AOS

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Y con las ordenes

evolucin Tasas mod. Ordenes
350 300 250 200 150 100 50 0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000

Tasas Mod.Ordenes montevideo/afiliados Tasas Mod.Ordenes interior/afiliados Tasas Mod.Ordenes total/afiliados

aos

5) Sobre la Exclusin Social. a) Cobertura y condicin socio econmica A pesar de que es reconocido que en Uruguay existe un alto porcentaje con cobertura formal, la poblacin sin cobertura se concentra en los sectores socio econmicos ms vulnerables, los sectores de bajos ingresos y los desocupados. En Montevideo este fenmeno es ms importante que en el Interior. Los cuadros 15 y 16 nos muestran esta situacin por nivel de ingreso y por condicin de actividad.

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Cuadro 15 Proporcin de la poblacin urbana por derechos adquiridos para el cuidado de la salud segn grandes reas y tramos de ingresos de los hogares Ao 1997 Total No tiene 5,6 17,1 8,7 6,5 5,9 5,4 4,1 2,4 2,0 5,7 IAMC Af. Indiv. 30,4 6,8 13,4 19,4 25,9 35,0 45,9 53,5 60,6 41,2 IAMC MSP DISSE 16,7 1,4 3,7 8,8 15,8 23,0 24,8 26,2 25,0 20,3 1,8 3,4 9,6 17,8 25,2 25,7 27,1 25,0 33,1 73,3 69,1 54,9 35,8 18,6 8,3 5,5 0,9 18,7 56,4 51,1 40,8 23,8 13,6 6,9 2,4 1,0 Otros Otros Pblic Priv. os 11,0 0,8 2,4 6,9 13,3 14,2 13,8 10,2 8,2 10,8 0,9 3,6 6,8 11,8 12,3 13,2 11,2 9,2 3,2 0,6 2,7 3,5 3,2 3,7 3,1 2,1 3,2 3,3 0,0 3,2 3,5 3,5 3,9 2,4 2,1 3,2

TOTAL DEL PAS 0 a 1.000 1.001 a 3.000 3.001 a 5.000 5.001 a 10.000 10.001 a 15.000 15.001 a 20.000 20.001 a 30.000 30.001 y ms Montevideo

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

0 a 1.000 100,0 24,5 16,4 1.001 a 3.000 100,0 14,3 24,4 3.001 a 5.000 100,0 8,9 30,3 5.001 a 10.000 100,0 6,8 36,2 10.001 a 15.000 100,0 4,9 40,1 15.001 a 20.000 100,0 3,5 48,2 20.001 a 30.000 100,0 1,8 55,6 30.001 y ms 100,0 1,0 60,6 Fuente: Instituto Nacional de Estadstica

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Cuadro 16 Proporcin de la poblacin urbana por derechos adquiridos para el cuidado de la salud segn grandes reas y grupos de poblacin. Ao 1997
Total No tiene IAMC IAMC Afiliac. DISSE Individ. MSP Otros Pblicos Otros Priv.

TOTAL DEL PAS Menores de 14 aos Inactivos Ocupados Desocupados Montevideo Menores de 14 aos Inactivos Ocupados Desocupados Interior

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

5,6 5,2 4,6 5,7 14,2 5,7 5,5 4,1 5,3 17,6 5,6

30,4 30,6 46,4 18,0 22,0 41,2 46,8 63,3 23,5 32,2 21,5

16,7 0,4 1,2 39,3 5,1 20,3 0,4 1,3 44,9 7,2 13,7 0,3 1,2 34,2 3,1

33,1 47,9 34,9 22,0 48,4 18,7 31,2 18,0 12,1 31,4 44,9 59,4 47,8 31,2 64,5

11,0 11,6 9,2 12,7 6,5 10,8 11,6 9,8 11,9 6,7 11,1 11,6 8,8 13,4 6,3

3,2 4,3 3,6 2,2 3,8 3,3 4,6 3,4 2,4 4,9 3,2 4,1 3,7 2,1 2,7

Menores de 14 aos 100,0 5,0 19,5 Inactivos 100,0 5,0 33,5 Ocupados 100,0 6,1 13,0 Desocupados 100,0 11,1 12,3 Fuente: Instituto Nacional de Estadstica

b) Diferentes gastos por persona segn prestador En el cuadro 17 se calcula el gasto por beneficiario de los dos principales efectores del pas ASSE y sistema IAMC. Del cuadro se desprende que en el sector privado (IAMC) se gasta por beneficiario ms del doble de lo que se gasta en el sector pblico (ASSE).

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Cuadro 17 Gasto por beneficiario segn prestador Personas Gasto total en Gasto por Miles de US$ benefic en US$ 1.026.100 266.726 259,9 1.556.200 883.915 568,0

MSP IAMC

c) Acceso diferencial a la medicina altamente especializada Entre las fudamentaciones para la creacin del l FNR se planteaba la necesidad de dar acceso a toda la poblacin del pas, independientemente de su nivel de ingreso a la medicina altamente especializada. A travs de un pago por afiliado del sistema mutual y un pago por carnet de asistencia de salud pblica todos tienen ese derecho. Sin embargo el cuadro 18 nos trae el nmero de actos realizados por tcnica, discriminando entre pacientes del sistema IAMC y pacientes del MSP. y all vemos que en todas las tcnicas (salvo quemado) las IAMCS superan largamente el 50% de prestaciones (algunas muy largamente) lo que es muy superior a la poblacin que ellas cubren. Ello significa que hay una mayor orientacin del uso del FNR hacia el sector mutual que al pblico lo que ahonda la inequidad ya vista.

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Cuadro 18 Nmero de actos segn origen del beneficiario en porcentajes Ao 1997 IAMC % Dilisis 59,1 DPCA 56,4 T Renales 46,9 Quemados 19,6 Marcapasos 74,1 Litotricias 83,5 P Rodilla 83,6 P Cadera 74,5 TMO 73,0 Hemodinamias 73,4 Angioplastias 79,3 C Cardiacas 72,6 Cardiodesf 80,6 Fuente: Fondo Nacional de Recursos MSP % 40,9 43,6 53,1 80,4 25,9 16,5 16,4 25,5 27,0 26,6 20,7 27,4 19,4 TOTAL % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Segn estudios del FNR si se toma en cuenta el conjunto de las tcnicas que forman parte de la cobertura del FNR se tiene que se gasta en promedio por cada beneficiario del sistema IAMC un 37,6% ms de lo que se gasta en los beneficiarios del MSP. d) Tasas de mortalidad infantil y nivel de ingresos Cuadro 19 Tasas de mortalidad infantil cada 1.000 nacidos vivos MSP HC 1981 50,7 1984 44,4 1987 33,8 1991 25,0 1995 22,6 1996 19,5 Fuente: MSP IAMC 13,4 13,8 12,7 13,8 11,7 10,4

Otra muestra de la inequidad se refiere a las diferencias de las tasas de mortalidad infantil que salen del cuadro 19, que nos dice que era en 1996 cerca del 10% en las IAMCs y casi el doble en salud pblica.

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En sntesis el sistema de salud del Uruguay, an cuando tiene un desarrollo relativo importante presenta fuertes restricciones de exclusin social hacia los sectores ms pobres ya seas por la falta de cobertura, su asistencia en salud pblica con un gasto extremadamente ms bajo o su asistencia en el sistema mutual por la seguridad social (activos y pasivos) pero su imposibilidad de pagar la atencin misma.

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Conclusiones Finales a) Conclusiones 1) En los pases de la regin en los ltimos 30 aos a travs de los gobiernos dictatoriales se han implementado modelo liberales y aperturistas. En los aos 90 las democracias de la regin han profundizado dichos modelos, generando un proceso creciente de exclusin social, ms all del crecimiento econmico. 2) En dichos modelos la salud ha sido un facto de resistencia a la mercantilizacin de las relaciones sociales propias de estos modelos y, salvo en Chile y las debilidades de Paraguay, han mantenido en parte sistemas pblicos y/o sociales fuertes y de cobertura amplia. 3) La crisis de los modelos liberales que han incrementado los niveles de exclusin caractersticos de los modelos LACEs, han generado un espacio para pretender profundizar las reformas mercantiles del sistema de salud y dar mayor espacio a la medicina privada, generando importantes ganancias para estas empresas. 4) Las llamadas reformas del estado (ahora de segunda generacin) intentan profundizar los procesos de privatizacin del sector salud ya sea por la va directa del ingreso de las medicinas privadas en la prestacin directa de servicio, ya sea dentro del sector pblico o social como se ha demostrado en este trabajo. 5) Al mismo tiempo, en consonancia con el resto de la sociedad, se introducen normas de flexibilizacin laboral para los trabajadores del sector. 6) Esto se da en un contexto en el cual los modelos sociales vigentes se encuentran debilitados por el propio desarrollo del sector, encontrndose como sus principales debilidades relativamente comunes a todos los pases:

El alto nivel de inequidad que el sistema fue generando, entre las que se destacan las que operan entre clases sociales segn sus niveles de ingreso, entre el sector pblico y el privado (tanto con como sin fines de lucro), entre regiones geogrficas por pas y dentro de cada pas, como las ms relevantes. La ausencia de marcos regulatorios claros y transparente que operen para todo el sistema, dejando espacios de especulacin y desarrollo del lucro para el sector capitalista en expansin. La segmentacin del sistema, que opera tanto en la lgica geogrfica, como sobre todo en la lgica de clases sociales, tendiendo (aunque an resistido fuertemente) a un sistema estilo estadounidense de relacin entre nivel y calidad de asistencia con los ingresos de los hogares. Las sobreprestaciones derivadas de un uso irracional de los recursos, basados en el lucro y no en la demanda de necesidades reales. Ello leva a una descoordinacin y repeticiones de servicios cuyo costo pagan los usuarios del sistema.

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Modelos de atencin que privilegian lo curativo a lo preventivo, lo que deteriora la salud de la poblacin y aumenta el gasto sobre todo ligado a los sectores empresariales del sistema de salud. La ausencia casi general de mecanismos de integracin de trabajadores informales y desocupados al sistema sanitario. El fuerte peso de sectores empresariales ligados al uso de tecnologas complejas y caras y su fuerte articulacin con los tomadores de decisiones tanto en el sector pblico como en el privado. El peso creciente de corporaciones vendedoras al sector, en especial el relevante peso del oligoplico y transnacionalizado sector de los medicamentos. La insatisfaccin creciente de los usuarios del sistema

b) Escenarios futuros Escenario 1: El sistema se sigue deteriorando, el proceso de concentracin institucional avanza, comienza a ser imposible costear prestaciones integral y se desarrollan con mayor fuerza ofertas diversas. En esa direccin de mantenerse el deteriorado sistema pblico para los sectores ms pobres, un segundo subsistema de cobertura parcial (menor cuota con menor cobertura) para los sectores que van quedando como nuevos excluidos del sistema privado social y un sistema de mayor pago con prestaciones especiales para los sectores ms ricos. Se ira generalizando el sistema chileno al resto de los pases. Es la consolidacin definitiva de la fragmentacin social en salud, es el ingreso de los seguros privados con coberturas acordes al nivel de pago y es finalmente la consolidacin de la desigualdad de remuneraciones segn el subsistema en que se trabaje. Es el peor de los escenarios posibles. Escenario 2: Se reconfigura ste en la perspectiva de un sistema nacional de salud que puede ser pblico (como el de Brasil) o mixto social pblico (como Uruguay y en parte Argentina), pero potenciado en sus aspectos de cobertura, equidad y financiamiento. Ello implica actuar al menos sobre:

Seguro Nacional de Salud universal y de aporte segn ingresos Articulacin de instituciones pblicas y privadas en camino hacia un sistema que racionalice la estructura, complemente las atenciones y defina un marco de atencin unificada Cambio en el modelo de atencin en la perspectiva de un modelo sustentado en la integralidad, con nfasis en el primer nivel de atencin.

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Regulacin en precios y cantidades de medicamentos y tcnicas de diagnstico tendiendo a una reduccin sustantiva de su uso y de sus tarifas. Establecimiento de un marco regulatorio integral con control de calidad asistencial y niveles comunes de prestaciones para todos los efectores. Definicin clara de las incompatibilidades entre prestador de un servicio privado y ordenador de servicios en una institucin pblica o social. Redefinicin de los convenios salariales con tendencia a su universalizacin en todo los subsistemas sobre la base de a igual funcin igual remuneracin.

Para llegar a este escenario (para el cual hoy hay notoriamente ms condiciones que en los 90) es necesario dar batallas en todos los terrenos: en el de la movilizacin, en el del dilogo con todos los sectores involucrados incluido el Ministerio de Salud Pblica, en el de las propuestas concretas y en el debate sobre la transicin. Ese es el debate que hoy est abierto. Si la resolucin de la crisis actual es un punto de partida para el escenario 1, para el 2 o para el 3. Por ello es tan importante el debate sobre las soluciones de fondo como el de la transicin y con esa mirada debemos debatir el futuro. Eso esperamos a partir de ahora.

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Bibliografa

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