HISTORIA PSICOLOGICA

I.

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO(A):

Apellidos y Nombres
...............
Edad
...............
Fecha y Lugar de Nacimiento ...............
Grado y seccin
...............
Domicilio
...............
Religin
...............
Nmero de Hermanos
.. Lugar que Ocupa: 1 2 3 4 5 6 7 8
Nombre y edad de los Hermanos:
..................................................

.........

..................................................

.........

I.

HISTORIA PERSONAL:
Antecedentes Significativos: ....
..
..

Desarrollo del Lenguaje:

A que edad comenzaron sus primeras palabras .......

A que edad realizaba mandatos......

Hbitos e Intereses:
Alimenticios:

Tiene apetito?
Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( ) Explique . ..

Frecuencia de su alimentacin: desayuno ( ) almuerzo ( ) Cena ( )

Suele tener aversin por ciertos alimentos: si ( ) no ( ) Cuales: .........................................................

En los ltimos meses ha observado prdida de peso en su hijo (a): .......................................................

Explique: ...................................................................................................................................................

Higinicos:
Lo hace por propia iniciativa ( ) por exigencia ( )
Muestra cuidado por su presentacin personal: ...............................................................................
Suele mantener limpio su vestimenta: ................................... ..........................................................
Sueo:

Duerme con facilidad ( ), Tiene dificultades para dormir ( )

Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( ) Explique

Sufre de pesadillas: ...................... frecuencia: .........................................................................................

Presenta pavor nocturno: ........... frecuencia: .........................................................................................

Desarrollo Emocional:

Su hijo se irrita con facilidad .SI ( ) NO ( )

Presenta conductas impulsivas o agresivas....SI ( ) NO ( )

Presenta rebelda, terquedad.....SI ( )

NO ( )

Se acepta como es fsicamente: si ( ) no ( ) explique: ....................................................................

Mantiene el inters en hacer las cosas: siempre ( ) A veces ( ) Pocas veces ( )

Juegos, actividades ms frecuentes, gustos:

cules son? ...

Con que frecuencia realiza estas actividades...........................................................................

Con quien comparte estas actividades ....................................................................................

Que tipo de msica suele escuchar .........................................................................................

Suele acudir a compromisos sociales (cumpleaos, fiestas infantiles, etc.)

..................................................................................................................................................

Con que frecuencia ..................................... Quien le acompaa y recoge..............................

Sexualidad:

su nio habla sobre el tema?

Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( ) Explique ...
......

Con quin dialoga sobre el tema?

Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Amigos ( ) Otros ....

Muestra cuidado y respeto por su cuerpo: ..............................................................................

Tiene nocin y practica el pudor: .............................................................................................

Muestra respeto y valoracin del sexo opuesto: ......................................................................

Problemas al respecto?.............................................................................................................
Desarrollo Social:

Tiene amigos: Muchos ( ) Pocos ( ) Ninguno ( ) Explique ....

Ante situaciones nuevas se muestra:

Sociable ( ) Comunicativo ( ) Aislado ( ) Nervioso Otros ..

Suele aislarse del grupo familiar: si ( ) no ( )

Que actividad realiza en su espacio (habitacin) personal: .....................................................

Los amigos suelen visita la casa: si ( ) no ( ) frecuencia: ...................................................................

Cul es la actitud que asumen los padres: ...................................................................................................

Suele cambiar de amistades con mucha frecuencia: si ( ) no ( ) porque: ................................................

Rendimiento Actual:
Se muestra: Se esfuerza ( ) Desmotivado ( ) Distrado ( ) Flojo ( ) Desinteresado
Aplicado ( ) Explique: ..........

Hubo repitncia, cuando (Explique).......

Qu asignaturas domina ms .....

Qu asignaturas le es difcil .....

Hbito de Estudio:
En que lugar de la casa realiza sus tareas .......
Estudia solo ....
A que hora realiza sus tareas: dehasta ........
Tiene iniciativa para hacer solo sus tareas ......
Quin le ayuda a hacerlo ....
Cuenta con un horario establecido fuera del colegio: ........................................................................................
Cuantas horas diarias dedica al estudio en casa: , 1, 2, 3, horas
Quien suele controlar el cumplimiento de las horas de estudio .............................................................

II.

HISTORIA FAMILIAR:
Nombre del Padre ..Edad ..
Lugar de Nacimiento ...Grado de Instruccin .
Religin ....
Nombre de la Madre ..Edad .
Lugar de Nacimiento ...Grado de Instruccin
Religin ....

Estado civil: Casado ( ) Conviviente ( ) Separado ( ) Viudo ( ) Explique situacin y tiempo que se
encuentra en ese estado
Dinmica familiar:
Adecuada ( )
Friccional (violencia fsica) ( )

Conflictiva ( )

Desintegrada ( )

Ncleo Familiar:
Quienes viven en casa permanentemente:...............................................................................
Suele tener la familia espacios de recreacin: si --- no .....con que frecuencia.....................
En quien suele confiar en mayor grado el alumno:...................................................................
Que actitud asumen los parientes a diversos temas:
Sexualidad:..................................................................................................................
Enamoramiento:..........................................................................................................
Msica:........................................................................................................................
Amigos:.......................................................................................................................
Quien suele corregir, poner normas y reglas dentro del hogar:...............................................
Lugar de trabajo del padre:.....................................................................y frecuencia en la que esta en
casa:......................................................................................................................
Lugar de trabajo de la madre:................................................................................y frecuencia en la que esta en
casa..............................................................................................................

EVALUACIN PSICOLOGICA:
PERSONALIDAD:
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INTELECTUAL
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HABILIDADES SOCIALES:
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