UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MDICAS DE LA HABANA FACULTAD DR SALVADOR ALLENDE DEPART AMENTO LICENCIAT URA EN ENFERMERA

MATERIAL DE APOYO A LA DOCENCIA

CUIDADOS DE ENFERMERA A NIOS/AS CON AFECCIONES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Autores: Lic.

Rodolfo Miranda Prez. * Lic. Isabel Boffil Garcia. ** Lic. Olivia Niebla Prez ***

* Mster en Ciencias de la Enfermera. Profesor Asistente. Profesor Principal Fundamentos de Enfermera. Departamento Licenciatura en Enfermera. FCM Dr Salvador Allende. ** Mster en Ciencias de la Enfermera. Profesor Instructor. Profesor Principal gestin y Administracin de Enfermera. FCM Provincia Artemisa. *** Profesor Principal de la Universidad Enfermera Peditrica. Profesor Auxiliar. Asesora Metodolgica. Facultad de Enfermera Lidia E doce Snchez.

La Habana 2011

TABLA DE CONTENIDO
Contenido
Introduccin Recuento anatomofisiologico del Sistema Cardiovascular. Semiologa del sistema cardiovascular. Insuficiencia cardiaca. Fiebre reumtica. Miocardiopatas (miocarditis) Shock Cardiopatas Congnitas Acianticas Cardiopatas Congnitas Cianticas La consulta de seguimiento en el paciente con afecciones cardiovasculares
Higiene personal. Medicacin. Alimentacin.

Pgs.
1 3 9 15 29 39 47 59 69

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Bibliografa

81

INTRODUCCIN

El corazn infantil es relativamente grande e hiperdinmico, a pesar de lo cual puede ser un rgano de choque de una serie de trastornos, algunos genticos (tales como las metabolopatas), otros prenatales (por ejemplo, las infecciones intrauterinas) y por ltimo adquiridos, como consecuencia sobre todo de agentes infecciosos. Cuando por causas funcionales o estructurales falla la funcin, el paciente desarrolla el sndrome de insuficiencia cardiaca. Sus posibilidades etiopatognicas son, por tanto muy

numerosas, y la clnica muy variable, precedida por cardiomegalia, taquicardia y hepatomegalia. Mientras otros sntomas clsicos pueden faltar o tener menor relieve, sobre todo en recin nacidos y lactantes. Por ello es posible que la insuficiencia cardiaca pase desapercibida, mal diagnosticada, y, en consecuencia, sin un correcto tratamiento. Las transformaciones continuas en toda la patologa, repercuten igualmente en este sndrome: tales como carditis reumtica, miocarditis diftrica o complicaciones cardiovasculares de la glomerulonefritis, han disminuido

considerablemente en nuestro medio. En todo caso el sndrome resultante de insuficiencia cardiaca ser a menudo una urgencia peditrica y como tal debe ser conocida por todo mdico y personal de enfermera que asista a nios/as, quien orientar el diagnstico ante todo con los signos y sntomas clnicos, familiarizndose con las medidas teraputicas bsicas: tratar la causa y administrar tratamientos inotrpicos y diurticos. En nuestro pas existe una red de cardiocentros que le permite dar cobertura al 100 % de los pacientes peditricos que padecen afecciones cardiovasculares, lo que

disminuye la morbimortalidad de estas afecciones, logro alcanzado gracias a los programas de la revolucin en esta rama de la medicina cubana, con indicadores de desarrollo tecnolgico similar al de los pases desarrollados. Por su parte el estado del miocardio es un factor crtico en el pronstico de la cardiopata. Si a pesar de las malformaciones cardacas, valvulopatas adquiridas o arritmias, el miocardio es capaz

de proveer una circulacin sangunea satisfactoria, el nio/a nutricin, crecimiento y actividad adecuados.

podr mantener una

El miocardio puede afectarse por infeccin, enfermedades mesenquimatosas, trastornos endocrinos, enfermedades metablicas y nutricionales, enfermedades neuromusculares, enfermedades sanguneas, tumores, hipertensin y anomalas congnitas. La miocarditis es la entidad de mejor conocimiento clnico, aunque en algunos estudios quede englobada y difuminada en el grupo de otras patologas cardiovasculares. Los signos de inflamacin del msculo cardiaco, o de los distintos elementos histolgicos que lo constituyen, se comprueban segn las revisiones actuales con poca frecuencia, tanto en biopsia como en necropsia. La anatoma patolgica muestra una lesin inicial en el intersticio fuera de las fibras miocrdicas, caracterizndose por edema e infiltracin de clulas redondeadas

(linfocitos y monocitos) y ms raramente polinucleares y secundariamente alteraciones de las fibras miocrdicas, desde la tumefaccin turbia a la degeneracin hialina, grasa y vacuolar. En los casos de evolucin aguda, predominan las lesiones intersticiales y las

secundarias de las fibras miocrdicas, en los de evolucin subaguda destacan las lesiones de fibrosis, que es mucho ms intensa en los casos de evolucin crnica. El sndrome miocardtico es ms frecuente en el lactante pequeo, incluso recin nacido, aunque puede encontrarse en todos los perodos de la infancia. La edad de mxima comprende los tres primeros aos de vida.

RECUENTO ANATOMOFISIOLOGICO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

El aparato cardiovascular es el responsable de la circulacin de la sangre y la linfa a travs de un sistema de tubos o conductos y garantiza por una parte, el

abastecimiento a las clulas y tejidos de las sustancias nutritivas indispensables como hormonas, vitaminas y el oxgeno necesario y por otra parte la eliminacin de los productos de desechos y su transporte a los rganos excretores, o sea, a los rganos encargados de su eliminacin. En el hombre el aparato cardiovascular (CV) esta compuesto por un rgano central, el corazn y un sistema de conductos que en dependencia de su contenido se dividen en vasos sanguneos y linfticos.

Composicin de Aparato Cardiovascular.

1.- Corazn. 2.- Vasos sanguneos: de acuerdo con su estructura y funcin se dividen en: o Arterias. Van del corazn a los rganos llevndoles sangre. Sus paredes son ms gruesas que las venas y vacas se conservan como tubos cilndricos.

Pueden ser gruesos, medianos y pequeo calibre. o Venas. Conducen la sangre de los rganos y tejidos al corazn. Sus paredes son ms delgadas cuando estn vacas se aplastan. o Capilares. En ellos se produce el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos. Son vasos diminutos, su pared tiene una capa de clulas endoteliales que es permeable a las sustancias y gases disueltos en la sangre. 3.- Vasos linfticos. Conducen la linfa, lquido incoloro que contiene partculas no diluidas y de mayor tamao que las de la sangre. Estos vasos terminan desembocando en el sistema venoso constituyendo un cause complementario de este. En su trayecto las arterias van emitiendo ramas que se denominan colaterales y van disminuyendo de calibre. Terminan dando las ramas terminales. Las venas van de la periferia al centro y van aumentando progresivamente de calibre a medida que

reciben afluentes.

Tipos de Circulacin.
1.- Circulacin menor o pulmonar. Funcin: Oxigenacin de la sangre (en los alvolos pulmonares). Comienza en el ventrculo derecho (VD), que recibe toda la sangre venosa (poco oxigenada) que llega al atrio derecho. Del VD sale por el tronco pulmonar y llega a los pulmones donde tiene lugar el intercambio gaseoso como resultado del cual la sangre se oxigena y esa sangre arterial regresa al corazn, al atrio izquierdo (AI), por as 4 venas pulmonares.

2.- Circulacin mayor o corporal. Funcin: Abastecer a todos los rganos y tejidos de sustancias nutritivas y oxgeno. Comienza en el ventrculo izquierdo (VI). Que recibe la sangre arterial que llega del AI. Del VI sale por la arteria aorta que se ramifica para todos los rganos y tejidos. A nivel de la red capilar se produce un intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos, la sangre cede nutrientes y oxgeno y recibe CO 2 (AD) por las venas cava superior e inferior. 3.- Circulacin cardiaca o coronaria. Circuito especial destinado al corazn. Es un complemento de la circulacin mayor. Microcirculacin: Ocurre a nivel del lecho capilar (microscpico) a este nivel se produce el intercambio de nutrientes y de oxgeno con los tejidos y se recoge el CO 2 y las sustancias de desecho del metabolismo. Hay microcirculacin en la circulacin mayor y menor. En la menor hay intercambio de gases. y otros productos de

desechos del metabolismo. La sangre pasa al causes venoso y despus al corazn

Corazn.
Es un rgano muscular cavitario que funciona como una bomba aspirante impelente. Recibe la sangre aportada por los troncos venosos que desembocan en el mismo y la expulsa hacia el sistema arterial. Su cavidad esta dividida en 4 cmaras: 2 atrios (derecho e izquierdo) y dos ventrculos (derecho e izquierdo).

Situacin anatmica. En la cavidad torcica, en el mediastino medio, sobre el centro tendinoso del diafragma y recubierto por una membrana fibro serosa: el pericardio. 1/3 del corazn est a la derecha y 2/3 a la izquierda de la lnea media.

Configuracin externa. Tiene forma cnica, algo aplanada o de pirmide triangular. En l se destaca un pice o vrtice dirigido hacia abajo, hacia delante y a la izquierda y una base dirigida hacia arriba, atrs y a la derecha. Configuracin interna. El corazn presenta 4 cavidades. 2 atrios y 2 ventrculos. Los atrios presentan paredes ms delgadas y separadas por un tabique muy delgado, el septo interatrial. En los atrios desembocan venas. Atrio derecho (AD). Vena cava superior y seno venoso coronario (colecta la sangre de las venas del corazn). Atrio izquierdo (AI). Cuatro venas pulmonares, 2 derechas y 2 izquierdas. Se comunican con los ventrculos correspondientes por el orificio atrioventricular (OAV). El OAV derecho est ocupado por la valva atrioventricular derecha o tricspide (3 cspides) y el OAV izquierdo por la valva atrioventricular izquierda o mitral (2 cspide). La cara interna de los atrios tiene una superficie bastante lisa excepto en el interior de las aurculas u orejuelas donde estn los msculos pectneos. Ventrculos. Tienen paredes ms gruesas que los atrios y su superficie interna presenta las

trabculas carnosas, msculos papilares y crestas tendinosas (que se extienden desde el pice de estos msculos hasta la cara ventricular de los bordes de las cspides. Estn separados por el tabique interventricular. De los ventrculos parten arterias. VD: Tronco pulmonar tiene la valva del tronco pulmonar compuesta por 3 vlvulas semilunares o sigmoideas pulmonares. VI: Aorta.

Estructura del corazn. El corazn consta de una capa media muscular, miocardio, que forma la mayor parte del espesor de las paredes cardacas, de una externa o epicardio (hoja visceral del pericardio seroso) y de una interna o endocardio, que reviste la luz de las cavidades y las valvas cardacas estn constituidas por pliegues o duplicidades del endocardio. La musculatura de los atrios es mucho ms delgada que la de los ventrculos y se encuentra separada por completo de la de estos por unos anillos fibrosos existentes alrededor de los orificios atrioventriculares y de la aorta y del tronco pulmonar. Estos anillos se denominan esqueleto cardiaco por insertarse en ellos las fibras musculares. La musculatura de los atrios tiene dos estratos: superficial y profundo y la de los ventrculos tiene 3 estratos: superficial medio y profundo. El miocardio presenta dos tipos de musculatura. 1.- Musculatura de trabajo: constituye la mayor parte, su caracterstica fundamental es la contractilidad y la de los atrios es independiente de la de los ventrculos. 2.- Musculatura especializada en la conduccin de los estmulos: (sistema excitoconductor del corazn). Establece la unin entre la musculatura atrial y ventricular. Sistema excitoconductor del corazn: constituido por fibras especializadas (fibras de purkinje) que se distinguen por su escasez en miofibrillas y abundante sarcoplasma. Es responsable de generar rtmicamente impulsos que producen la contraccin peridica del msculo cardaco y de conducir estos impulsos a todo el corazn. El sistema excitoconductor consta de los siguientes componentes. o Nodo sinoatrial: Se localiza en el atrio derecho. Es el sitio donde nace o se origina el impulso cardaco (marcapasos del corazn). o Nodo atrioventricular: Esta es la parte inferior del tabique interatrial. o Fibras internodales: Fascculos anterior, posterior y medio, ponen en comunicacin ambos nodos. o Fascculo atrioventricular o haz de His: se dirige al septo interventricular y en su espesor se divide en dos ramas derecha e izquierda que se extienden por las paredes de los ventrculos ramificados en la musculatura de los mismos.

Vascularizacin del corazn. El circuito cardaco es un complemento de la circulacin mayor. Las arterias del corazn son dos; arterias coronarias derecha e izquierda. Se originan en la porcin inicial de la aorta ascendente o bulbo artico, a nivel de los senos articos derecho e izquierdo. Se sitan en los surcos cardacos y estn anastomosados entre s e irrigan el corazn como rgano. Venas del corazn: forman 3 sistemas. o Venas del sistema del seno coronario: es un seno venoso en el que desembocan gran cantidad de venas y se abre en el atrio derecho. o Venas del VD que desembocan en el AD. o Venas cardacas mnimas: venas pequeas que desembocan en los atrios y ventrculos.

Pericardio. Saco fibroseroso que rodea al corazn. En el se distinguen 2 capas. Externa: fibrosa, pericardio fibroso que se continua con la adventicia de los grandes vasos. Interna: serosa, pericardio seroso que comprende 2 hojas, una visceral (epicardio9 y otra parietal, adherida a la superficie interna del pericardio fibroso. Estas dos hojas estn aplicadas una contra la otra, limitando una cavidad virtual, la cavidad pericrdica, que contiene una pequea cantidad de lquido seroso. Se

continan directamente una con la otra a nivel de los grandes vasos. Vasos de la circulacin menor. La sangre que conduce el tronco pulmonar no es utilizada para la nutricin del pulmn como rgano. Esta es una sangre pobre en O2 que va a los pulmones a oxigenarse. El aporte de O2 y nutrientes llega al pulmn a travs de las arterias bronquiales, que son ramas de la aorta. El tronco pulmonar sale del ventrculo derecho y despus de un trayecto de 5 6 cm se bifurca en sus dos ramas terminales, las arterias pulmonares derecha e izquierda que van a cada pulmn, donde se ramifican hasta que llegan a los capilares vnulas

venas, que unen hasta llegar al nivel del hilio donde constituyen dos troncos venosos, las venas pulmonares superior e inferior de cada pulmn que terminan en el atrio izquierdo. Vasos de la circulacin mayor: Aorta. Tronco arterial principal de la circulacin mayor: Se origina en el orificio del ventrculo izquierdo, se dirige hacia arriba y hacia la derecha , constituyendo la porcin ascendente, de la cual parten los ramos destinados al corazn y despus de un

trayecto de unos 6 cm, por detrs del manubrio esternal, la aorta ascendente se contina con el arco artico que, encorvndose hacia atrs y hacia la izquierda se contina con la aorta descendente a nivel de la parte izquierda del cuerpo de la cuarta vrtebra torcica. La aorta descendente denomina hasta su paso por el hiato artico se

aorta torcica y ms abajo se llama aorta abdominal. En la cavidad

abdominal a nivel de la cuarta vrtebra lumbar da sus ramas terminales, las arterias iliacas comunes derecha e izquierda (y la sacra media, que muchos consideran un ramo parietal, no terminal.

SEMIOLOGIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

La semiologa cardiovascular, constituye una piedra angular en el conocimiento de la enfermedad cardiaca. El examen fsico constituye una fuente inagotable de informacin para el personal de enfermera en su prctica cotidiana, el cual nos ayudara a conocer mejor las enfermedades cardiovasculares y ofrecer una atencin de calidad al paciente que padece del corazn. Con los adelantos tecnolgicos la cardiologa no ha estado exenta del desarrollo en cuanto a mtodos de diagnsticos tanto invasivos como no invasivos, estos ltimos se producen a travs de la cateterizacin venosa o arterial, a travs de todos estos

mtodos se aporta informacin detallada con una alta fidelidad, pero debemos siempre tener en cuenta que todos los exmenes diagnsticos se deben de ver como complementos para confirmar un diagnstico y nunca debe sustituir un examen fsico minucioso al paciente, no solo por los elementos que aporta al profesional para tratar la

enfermedad, sino que sirve para estrechar las relaciones mdico paciente desde el punto de vista humano. Historia clnica. Anamnesis. En los antecedentes es posible encontrar alteraciones cromosmicas, malformaciones congnitas (cardiacas o no), as como la mortalidad perinatal, es de inters conocer, la edad gestacional, peso al nacimiento vitalidad y posible reanimacin neonatal; el comienzo de los sntomas y su curso evolutivo, se debe seguir la bsqueda se sntomas de la funcin cardiaca perturbada. Durante el periodo neonatal y lactancia, la cianosis, disnea y edemas son atpicos o se manifiestan de forma particular: fatiga que se traduce por paradas y sudoracin durante la toma; cianosis solo visible con el llanto y en mucosa oral; aumento del peso, como manifestacin no visible de la retencin hdrica de los edemas; bronquitis repetidas en las cardiopatas congnitas por cortocircuito arterio venoso; consumo de paales por oliguria en la insuficiencia cardiaca, etc.

Examen Fsico Cardiovascular. Regin precordial. Termino que se utiliza para determinar el rea donde se realiza la exploracin torcica del corazn y los grandes vasos, y que abarca el mediastino anterior e inferior. Mtodos. 1.- Inspeccin. Durante la observacin-n de la regin precordial, se puede detallar alteraciones tales como. a) Deformaciones torcicas. Ej. Abombamientos, cifosis, escoliosis que pueden ser expresin y/o asociacin de afecciones cardiacas. b) Latidos anormales. Apunto de partida de donde se origina, nos pueden indicar la posicin del corazn, presencia de dilatacin o crecimiento.

Latido de la punta visible y desplazado por fuera de la lnea medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal izquierdo, se traduce un crecimiento ventricular izquierdo (latido en cpula).

Latido negativo. Se observa depresin en lugar de levantamiento de la pared, lo que se traduce un crecimiento ventricular derecho (cuando se cae en sstole esta cmara que se encuentra crecida y ocupa la pared anterior del precordio produce una retraccin.

Latido en escalera. A travs del mismo se puede detectar la prdida del tono cardiaco. (raro).

Latido universal. Latido diagonal que recorre oblicuamente la regin precordial, se describe en hipertrofias, tumores retrocardiacos, etc. (raro).

2.- Palpacin. Para realizar esta maniobra debemos colocarnos a la derecha del paciente, se utilizara toda la palma de la mano. La informacin obtenida por este proceder lo constituye el frmito o thrill, que se traduce en la sensacin tctil originada por vibraciones que provienen del corazn y los grandes vasos, como consecuencia de soplos tanto de la base como de la punta del corazn. Este thrill puede ser sistlico, diastlico o continuo de acuerdo como sea percibido durante la sstole, o en ambas respectivamente. Otro elemento a tener en cuenta es la palpacin de los pulsos arteriales, especficamente el carotdeo, a travs del cual podemos determinar la amplitud, presencia o ausencia, sincronismo, etc. 3.- Percusin. Este mtodo los datos obtenidos son secundarios e inexactos, en nuestros das no es de utilidad, gracias a los elementos que nos aportan la exploracin radiolgica, ecocardiagrfica, etc. 4.- Auscultacin. Este proceder es de gran utilidad en el examen fsico pues a travs del mismo se pueden reconocer soplos, ruidos cardiacos anormales, roces, etc, es importante que se realice en un ambiente tranquilo, libre de ruidos, y realizar la exploracin adecuada de forma sistemtica de los focos auscultatorios.

Focos auscultatorios. Focos Foco artico Foco Tricuspideo Localizacin Situado en el segundo espacio intercostal derecho, en el borde esternal. Localizado en la porcin inferior del esternn, quinta articulacin condroesternal izquierda. Ubicado en el espacio intercostal izquierdo, lnea medio clavicular donde encontremos el choque de la punta. Las ubicaciones descritas anteriormente es donde se escuchan los fenmenos acsticos inherentes a esos aparatos valvulares, sin guardan relacin anatmica.

Foco mitral

Nota

Ruidos Anormales. Se considera ruido anormal a todo sonido que no sea un primer y segundo ruido normal originado por el cierre de los aparatos valvulares mitral Tricuspideo y artico pulmonar respectivamente. Ruidos ms comunes. o Desdoblamiento de ruidos. o Chasquidos valvulares. o Sstoles en eco. o Presencia de tercer ruido y cuarto ruido (ms frecuente). a) Tercer ruido. De poca intensidad y tonalidad baja, escuchndose mejor con la campana del estetscopo aplicada suavemente, se escucha mejor en el foco mitral. Este ruido se produce por la entrada brusca de sangre en un ventrculo con paredes flcidas (pobre contraccin), es indicativo de insuficiencia ventricular, generalmente adopta la cadencia de galope protodiastlico (normal en nios). b) Cuarto ruido. Se puede escuchar antes del cuarto ruido, se produce por la contraccin auricular enrgica. Se ausculta mejor hacia la punta del corazn, se encuentra en pacientes con IMA, hipertrofia congnita de ventrculos. c) Desdoblamiento de ruidos. Puede ser del primer y segundo ruidos. Aparece en bloqueos de rama, comunicacin interauricular, estenosis pulmonar, etc.

d) Chasquidos valvulares. Ms frecuente el producido por la vlvula mitral estentica, cuando an es flexible durante su apertura. e) Sstole en eco. Es producido por la sstole de las aurculas, se observa en el curso de bloqueos aurculo ventriculares completos. Soplos. Son ruidos que se producen por la turbulencia de la sangre al atravesar las diferentes cavidades, vlvulas, vasos sanguneos, tabiques, etc, debido a su velocidad, presin, cantidad, etc. Clasificacin. 1.- Soplos orgnicos (dao o defecto estructural, congnito o adquirido). 2.- Soplos funcionales (sin lesin cardiaca).

Clasificacin de los soplos segn su intensidad. Intensidad Caractersticas Grado 1/6 Es el ms suave, puede orse slo despus de mucha concentracin y entrenamiento. Grado 2/6 Es suave, pero fcilmente audible. Grado 3/6 Es moderado intenso, tiene frmito palpable. Grado 4/6 Es intenso. Grado 5/6 Muy intenso, pero audible solo a travs del estetscopo. Grado 6/6 Es tan intenso que puede orse sin colocar el estetscopo sobre el precordio. Roce pericrdico. Ruidos producidos por la friccin de las dos serosas inflamadas del pericardio. Se describen como ruidos rasposos, de friccin. Pueden tener un componente sistlico y se le describe un componente auricular difcil de percibir. El roce pericrdico lo podemos encontrar en las pericarditis agudas o crnicas, con o sin derrame pericrdico.

Exmenes complementarios. 1.- Radiologa: Se deben de realizar placas en proyecciones postero anterior (PA), oblicua anterior derecha (OAD), izquierda (OAI) y lateral; se debe realizar esofagograma en algunas de ellas.

Debemos considerar aspectos tales como. o Calidad tcnica. o Situs viscero atrial. o Posicin de la punta. o ndice cardio/torcico (IC/T). o Cambios en la silueta. o Cambios en la vascularizacin pulmonar. 2.- Ultrasonido: Permiten el registro de las diversas estructuras cardiacas (paredes, cavidades, tabiques, vlvulas, vasos), configurando imgenes tanto de normalidad, como de las variaciones patolgicas. Este medio diagnstico nos permite estudiar el corazn fetal, lo que constituye un paso en la futura ciruga cardiolgica prenatal. 3.- Resonancia magntica: Permite individualizar los vasos y las cavidades sin necesidad del contraste ni de radiaciones ionizantes. Facilita informacin sobre el estado metablico del miocardio. 4.- Medicina nuclear: Proporciona informacin morfolgica cavitaria, vascular y miocrdica. Poco invasivo, rpido, repetible, fiable, seguro y no interfiere en las

medidas asistenciales y el estado de salud del paciente. 5.- Electrocardiograma: Registra la forma en que se desarrolla la actividad elctrica del corazn y como se propaga. Nos informa sobre disritmias, hipertrofias, sobrecargas, isquemias, inflamaciones, disturbios electrolticos y efectos de drogas. El ECG normal experimenta variaciones a lo largo de la vida, es diferente en la primera semana, primera infancia, edad escolar y adulto. 6.- Pruebas de laboratorio: son utilizados tanto para el diagnstico como para ver la funcionabilidad del organismo. Ejemplo, si existen dudas en torno al color ciantico, se aclara cuando el valor hematocrito (VH) y hemoglobina (Hb) estn elevados y se resuelven con determinaciones de gases en sangre arterial (PaO 2) y Saturacin de O2), que estarn descendidos. Cuando la respiracin de oxgeno al 100 % durante 15 minutos no eleva la PaO2 ms de 8 mm Hg, se puede afirmar el origen cardiaco. 7.- Cateterismo y angiografa: constituye una exploracin ms agresiva, a travs de un catter se toman muestras para oximetra, presiones y gradientes y ECG intracavitario.

Informa

sobre

las

condiciones fisiopatolgicas (flujos,

presiones,

volmenes,

resistencia, etc). Permite obtener imgenes de la estructura anatmica del corazn y de la funcin hemodinmica. El cateterismo ha sido desplazado por nuevas tecnologas como el Ecocardiograma), pero ha desarrollado nuevas actitudes como la teraputica con catter baln, catter cuchilla, emboliaciones de fstulas, etc.

INSUFICIENCIA CARDIACA.
Trastorno funcional del corazn que se traduce como un fracaso o falla del corazn para bombear adecuadamente la sangre en algunas o en todas las circunstancias de la vida normal y, que se traduce en el curso normal de la evolucin natural de toda cardiopata con repercusin hemodinmica importante o prolongada, con cada del gasto cardaco. Otra definicin. La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico que expresa la incapacidad del

corazn para bombear la sangre en las cantidades adecuadas, segn las necesidades metablicas del organismo. Su denominador comn es la reduccin del gasto cardaco, que se acompaar posteriormente de signos de congestin pulmonar, sistmica venosa o ambas. Fisiopatologa de la insuficiencia cardiaca. El mecanismo fisiopatolgico de esta entidad comprende disminucin de las propiedades contrctiles del corazn, con lo cual disminuye el gasto cardiaco normal. La frecuencia cardiaca (Fc.) depende del sistema autnomo (el corazn produce aumento de la frecuencia como mecanismo compensador y vasoconstriccin arterial perifrica generalizada con el objetivo de garantizar riego sanguneo al corazn y al cerebro, esto lo hace a expensa de otros rganos como el rin (en el cual se produce una isquemia de la arteria renal). Al disminuir el gasto cardaco, los nervios simpticos aceleran la Fc. del corazn para que su gasto sea adecuado, cuando falla el

mecanismo compensatorio para mantener la perfusin mstica adecuada, se ajustan las propiedades del volumen sistlico para mantener el gasto cardiaco. Existen varios factores que regulan el funcionamiento del corazn y que, por tanto, determinan la magnitud del gasto cardiaco, ellos son. Precarga: Se define como el volumen diastlico final de los ventrculos. Poscarga: Se define como la fuerza que se opone a la eyeccin ventricular. Contractilidad: Es la capacidad que tiene el corazn para generar fuerza y contraerse, independientemente de la pre y pos carga. Frecuencia cardiaca: La de la contraccin cardiaca afecta el funcionamiento del corazn al aumentar el trabajo del mismo por unidad de tiempo, lo que a su vez determina un aumento del consumo de oxgeno por el miocardio. Estos factores actan por mecanismos muy diferentes: el funcionamiento adecuado del corazn depende de su capacidad de bombeo (funcin de bomba); pre y poscarga, y de su contractilidad (funcin contrctil); esta distincin no es puramente acadmica pues, en determinadas condiciones, las sobrecargas anormales, tanto de volumen (precarga) como de presin (poscarga), pueden producir una descompensacin cardiaca (falla de bomba) en presencia de una contractilidad normal.

Clasificacin de la Insuficiencia cardiaca (IC).

Segn el ventrculo claudicante. a) Insuficiencia cardiaca izquierda. El ventrculo izquierdo es incapaz de aceptar la sangre que proviene de la circulacin pulmonar y mantener una correcta perfusin perifrica. b) Insuficiencia cardiaca derecha. El ventrculo derecho no puede admitir la sangre procedente de la circulacin mayor, manteniendo una insuficiente

circulacin pulmonar y secundariamente una mala circulacin perifrica. c) Insuficiencia cardiaca congestiva. Hay fracaso de ambos ventrculos, siendo la forma ms comn de IC en el nio/a en los dos primeros aos de vida, en los que resulta difcil separar la insuficiencia cardiaca izquierda de la derecha. Segn el volumen/minuto:

o Con gasto cardiaco bajo. Es la forma ms frecuente, donde el volumen/minuto va a ser incapaz de satisfacer las demandas perifricas. o Con gasto cardaco elevado. Es excepcional. Insuficiencia cardiaca aguda. Insuficiencia cardiaca crnica. No siempre son ntidos los lmites entre una y otra. Una IC crnica o latente, puede descompensarse bruscamente y transformarse en aguda por ejemplo, durante una bronconeumona en el curso de una cardiopata congnita.

Por su etiopatognia puede ser. a) Primaria: Corresponde a fallos miocrdicos primitivos como miocardiopatas, miocarditis de cualquier etiologa, alteraciones metablicas, etc. b) Secundarias: a sobrecargas, que a su vez comprenden dos tipos: o Sobrecarga diastlica o de volumen, donde el ventrculo ha de soportar un incremento del volumen diastlico final. o Sobrecarga sistlica, mecnica o erggena, que aparece en el ventrculo izquierdo, secundaria a coartacin de aorta o estenosis artica intensa y en el ventrculo derecho en la estenosis pulmonar o en la hipertensin pulmonar, entre otras causas. Etiologa de la Insuficiencia cardiaca. Grupo Etiologa -Atresia o estenosis mitral severa. - Atresia esofgica. -transposicin completa de grandes vasos. -coartacin artica. Arritmias. -Taquicardia paroxstica supraventricular. -Miocarditis, alteraciones metablicas. -Hipoglucemia e hipocalcemia. -Sobrecargas de lquidos en prematuros. -Neumonas y Bronconeumonas. - Acidosis metablicas. Neuropatas inflamatorias.

Recin Nacidos

Lactantes Y Preescolares

Persistencia del conducto arterioso. -Comunicacin interventricular. -Atrio ventricular comn. -Estenosis artica. -Estenosis pulmonar severa. -Miocarditis aguda. -Bronconeumona. -hipertiroidismo. -Nefropatas. -Enfermedad de Kawasaki. -Anemia severa y aguda. -Hipertensin Arterial aguda (sndrome hemolticourmico).

Escolares Y Adolescentes

-Fiebre reumtica (carditis). -Hipertensin arterial aguda (glomerulonefritis). -Miocarditis viral. -Anemia drepanoctica. -Anemia crnica. -Fibrosis qustica. -Endocarditis. -Distrofia neuromuscular. -Pericarditis con derrame. -Miocardiopatas (hipertrfica, dilatada y posviral).

Cuadro clnico de la insuficiencia cardiaca. Sistema Sintomatologa -Edemas en zonas de relieve (comienza en pies y tobillos y va ascendiendo). -Leves (taquicardia en reposo). -Graves (disminucin o ausencia de los pulsos perifricos). -Pulso pequeo, taqucardico y difcil de palpar en el lactante > 160, en el nio mayor > 100. -A la auscultacin ritmo de galope (es grave). -Cardiomegalia. -Disnea.

Cardiovascular

Respiratorio

Gastrointestinal

Renal Msculo esqueltico

-cianosis. -Aleteo nasal. -Taquipnea. -Tiraje intercostal, supracostal y subcostal. -auscultacin estertores hmedos, sibilancias o roncus. -Edema pulmonar. -Ortopnea. -Tos. -Anorexia. -vmitos. -Disnea. -Hepatomegalia (mayor de 2 cm. del reborde heptico). -Dolor abdominal. -Disminucin del reflujo urinario. -Disnea a cualquier esfuerzo. -Diaforesis (sudoracin excesiva cara y cabeza). -Palidez marcada. -Edema peri orbitario y perifrico. -Frialdad.

Cutneo mucoso

Dentro del cuadro clnico se debe tener presente que si la insuficiencia cardiaca es derecha, se pueden observar la siguiente sintomatologa.

Ingurgitacin yugular. Hepatomegalia ms de 2 cm. Hidrotrax del lado derecho. Reflujo hepatoyugular. Oliguria. Taquicardia ms ritmo de galope. Anorexia y nuseas. Enema de miembros inferiores. Nicturia: micciones nocturnas que ocurren por mejor flujo renal. Debilidad, que depende de la disminucin del gasto cardiaco.

En caso de que la insuficiencia cardiaca sea izquierda predominan los signos respiratorios por aumento de la congestin de la circulacin pulmonar, estos son. Disnea.

Tiraje intercostal y subcostal, que puede ser ligero, moderado e intenso, segn el grado de dificultad respiratoria, comprometiendo la ventilacin pulmonar. Aleteo nasal. Ortopnea a la auscultacin, puede haber estertores hmedos en 1/3 inferior de ambos hemotrax. Taquicardia con ritmo de galope (puede estar ausente). Si ausencia de neuropatas inflamatorias se encuentra edema agudo del pulmn.

Factores de riesgos en la Insuficiencia Cardiaca. o Cardiopatas congnitas. o Cardiopatas adquiridas (carditis reumtica, hipertensin arterial, nefropatas, etc.). o Miocarditis de causa viral o bacteriana (buena respuesta a los digitlicos cuando se controla el proceso subyacente). o Desnutricin. o Crisis hipxicas de las cardiopatas congnitas cianticas con flujo pulmonar disminuido y corazn de tamao normal. o Grandes cortocircuitos de izquierda a derecha que se acompaen de

taquicardia, polipnea, y cardiomegalia con flujo pulmonar aumentado. o Dificultad respiratoria secundaria a una enfermedad pulmonar acompaada de polipnea, taquicardia. Factores agravantes en la insuficiencia cardiaca. o Anemia. o Infecciones respiratorias. o Desnutricin crnica que evolucionan con grandes edemas.

Exmenes Complementarios en la Insuficiencia Cardiaca.

Radiografa de trax. Mostrar siempre cardiomegalia global o de alguna de las cavidades con aumento del ndice cardiotracico, superior a 0,50-0,55.

Electrocardiograma. No es caracterstico de la IC, pero es necesario para el diagnstico de las arritmias (taquicardia paroxstica supraventricular), estudio de la cardiopata causante de la IC y control del tratamiento con digoxina y diurticos.

Gasometra. Presencia de acidosis metablicas y respiratorias secundaria a la hipoxemia, hipercapnea e isquemia tisular (se agrava por la acumulacin de metabolitos cidos).

Ionograma. Hay presencia de hiponatremia e hipokaliemia que se acenta con la administracin de diurtico, puede existir hipocloremia y aumento de bicarbonatos como mecanismo compensador de la acidosis.

Glucemia. Urea. Creatinina. Osmolaridad plasmtica. Hemoglobina y Hematocrito. Un descenso de estas aumentan ms el gasto cardiaco. Eritrosedimentacin. De estar elevada hace pensar inflamatorio. Parcial de orina. La oliguria se acompaa de frecuentemente de de microhematuria mejora y densidad elevada. El aumento de la diuresis es signo de en un proceso

de la funcin miocrdica y de respuesta favorable al tratamiento

anticongestivo. Otras tcnicas complementarias. Ecocardiografa. Doppler pulstil. Se utiliza para la medicin del gasto cardaco.

Medidas de Control en la Insuficiencia Cardiaca. o Evitar las infecciones respiratorias. o Correccin del defecto en las cardiopatas congnitas de ser posible ((logra alivio definitivo). o Controlar la presin arterial.

o Prevenir y/o controlar las infecciones por estreptococos hemoltico del grupo A causante de carditis reumtica. o Prevenir y/o controlar posibles daos renales (Nefropatas). o Prevenir y/o tratar la anemia como factor agravante. o Evitar y/o tratar la desnutricin en especial la crnica que cursa con grandes edemas. o Mantener peso corporal adecuado segn edad y talla. o Higiene personal y ambiental adecuada. o Cumplimiento de los tres pilares en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. 1.- Empleo de cardiotnicos. 2.- Uso de diurticos. 3.- Medidas generales de sostn.

Complicaciones en la Insuficiencia Cardiaca. Complicaciones Desequilibrio cido-bsico. Acidosis respiratoria-metablica. Hiponatremia (uso prolongado de diurticos). Infecciones respiratorias bajas: Neumonas y bronconeumonas. Compromiso ventilatorio con distrs. Hipokaliemia o deplecin de potasio. Choque cardiognito. Edema que puede llegar a la anasarca. Cardiovasculares: Disminucin del gasto, paro y muerte, disminucin de la funcin de bomba. Renales. Hepticas (cardiovasculares). Complicaciones propias del tratamiento. Anemias.

Tratamiento en la Insuficiencia Cardiaca. Bases o pilares del tratamiento en la insuficiencia cardiaca. Disminuir las necesidades orgnicas por medio del reposo y otras medidas generales. Aumentar el gasto cardiaco con el uso de digitlicos. Eliminar el exceso de sodio y agua con el uso de diurticos.

 Siglas

Suprimir las causas de la descompensacin y corregirlas. Tratamiento Caractersticas Generales El paciente debe descansar en posicin semisentado, disminuye la presin de llenado Diastlico, disminuye el trabajo del msculo cardiaco, mejora el retorno venoso del corazn a los pulsos, mejora la ventilacin pulmonar, alivia la congestin pulmonar y disminuye la compresin del hgado sobre el diafragma. -Debe ser hiposdica. A los lactantes se le suministra la leche a 15 caloras (dos partes de leche y una parte agua). -En nios mayores no se restringen los lquidos, no exceder de 4 litros, se indica segn estado nutricional del nio/a y edemas. Si desnutricin aporte calrico y proteico para restituir necesidades. Si edemas muy marcados, dieta sin sal y restriccin de lquidos. -Mejoran la excrecin renal y elimina agua y sodio. -El de eleccin es la furosemida (2-3mg/Kg/24h fraccionada cada 24 horas). -Si depresin de potasio se utiliza diurticos ahorradores de potasio como la espironolactona oral (dosis 1,5-3 mg/Kg/24h, repartido en dos tomas). -Mejoran la fuerza de la contraccin miocrdica. -Aumenta el gasto cardaco. -Disminuye la presin venosa y el volumen sanguneo. -aumenta la diuresis. -Dosis (digoxina amp de 0,5 mg/2 ml, tab. de 0.25 mg, Gotas de 0.25 mg (i ml= 30 gts = 0,05 mg). -Si reaccin refractaria a la digoxina se utiliza dobutamina o dopamina (2 a 4 mcg/Kg/min.) para evitar efectos constrictores. -Es utilizado para suplir la prdida de potasio que se produce por efecto del diurtico. -Dosis. Va oral tab. de 300 mg y susp a 6%. Va parenteral, amp de 10 ml = 25 mEq de cloruro de potasio. -Se utiliza si se demuestra causa sptica. -Se administra si el irritabilidad marcada. paciente demuestra

Descanso

Dieta

Diurticos

Digitlicos

P A

Potasio

Antibitico

S O S

Sedante Oxgeno Sangra

-Medicamento de eleccin Diazepan y fenobarbital sdico, con el objetivo de garantizar el descanso.

-Electivo (de uso poco frecuente).

Intoxicacin Digitlica. Los digitlicos son medicamentos de manejo muy delicado. En ellos hay poco margen entre la dosis txica y la teraputica. Los digitlicos se administran para hacer ms lenta la frecuencia cardiaca, para reforzar los latidos del corazn. Estas dos acciones hacen que el corazn debilitado y sobrecargado bombee sangre con ms eficacia.

FACTORES PREDISPONENTES DE LA INTOXICACIN DIGITALICA Niveles de digoxina elevados en plasma. o Disminucin de la excrecin renal de digoxina (prematuros, recin nacidos a trmino y enfermos con insuficiencia renal). o Necesidad de altas dosis (tratamiento de arritmias). o Hipotiroidismo. o Administracin con otras drogas (quinidina, amiodarona, verapamil, nifedipina, espironolactona). o Enfermedad heptica obstructiva. Aumento de la sensibilidad del miocardio (con concentraciones de digoxina normales). Factores miocrdicos. o Isquemia miocrdica. o Miocarditis (reumtica, viral). Cambios sistmicos. o Alteraciones electrolticas (hipokaliemia, hipomagnesemia, hipercalcemia). o Hipoxemia. Alcalosis. o Administracin de catecolaminas y simpaticomimticos. o Anestesia. o Cardioversin. Ciruga de corazn abierto (perodo postoperatorio inmediato). Alergia e hipersensibilidad al digital.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INTOXICACION DIGITALICA Cardacas. o Bradicardia sinusal. o Bloqueo auriculo ventricular (A V) progresivo.

o Fibrilacin ventricular. o Extrasstoles atriales aislados, de la unin o ventriculares (un focal o multifocal). o Ritmo de escape de la unin A V. o Taquicardia marcada si se acompaa de impregnacin digitlica. No cardacas. o Gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal. o Neurolgicas: astenia, desorientacin, confusin, insomnio, cefaleas, obnubilacin. o Visuales: escotomas, cambios en el color de la percepcin de verde y amarillo, halos. o Electrolticas: hiperpotasemia. o Otras: ginecomastia, urticaria, cronificacin del epitelio vaginal, eosinofilia, trombopenia. Complicaciones ms frecuentes de la intoxicacin digitlica. o Insuficiencia cardiaca adquirida (edema agudo del pulmn). o Infarto. o Paro cardiorrespiratorio. o Muerte. Precauciones en la administracin de Potasio. o Diluir bien en la venoclisis antes de su administracin. o Verificar el paciente miccione antes de su administracin. o Regular el goteo de la venoclisis. o Evitar infiltracin del medicamento con el objetivo de evitar la necrosis. Precauciones con la administracin del digitlicos. o Verificar el nombre del paciente, nmero de cama, dosis indicada y hora. o Medir el pulso antes de administrar el digital, si es por debajo de 100 x min. en lactantes y por debajo de 60 x min. en nios/as mayores no se le administra el digital, puede provocar complicaciones cardiovasculares. o Pesar diariamente al paciente antes del desayuno. o Medir diuresis de 24 horas del da anterior, permite valorar si existe retencin de lquidos. o Medir signos vitales horario. o Observar edemas en miembros inferiores sobre todo al nivel del tobillo.

Medidas especificas que se adoptan en la Insuficiencia cardiaca. 1.- Reposo en posicin semisentada, mejora el retorno venoso, desciende el diafragma favoreciendo la respiracin. 2.- Oxigeno terapia de sostn de ser necesario. 3.- Cambios posturales frecuentes. 4.- fisioterapia respiratoria, seguida de aspiracin de secreciones para disminuir las posibles complicaciones respiratorias, teniendo en cuenta una correcta respiracin nasal. 5.- Corregir los desrdenes cido bsicos. 6.- Fluidoterapia de secreciones. 7.- Restriccin de lquidos (2/3 de las necesidades basales). 8.- Restriccin en la administracin de sodio. 9.- Aporte de potasio por va oral 2 3 mEq/Kg/24 h o perfusin continua, y correccin de estados hipokalimicos. 10.- Corregir las alteraciones de la calcemia, glucemia, natremia. 11.- Correccin de la anemia. 12.- Ventilacin mecnica si fallo cardiaco agudo con acidosis respiratoria y metablica importante, taquicardia intensa o grave compromiso respiratorio. 13.- Sedacin moderada con fenobarbital o benzodiacepinas (diazepan, midazolan), teniendo en cuenta los inconvenientes de depresin del centro respiratorio. 14.- Antibitico terapia, broncodilatadores, aerosoles, segn caractersticas del paciente. 15.- Evitar la hipertermia e hipotermia con las medidas oportunas para cada caso y medir la temperatura diferencial. 16.- Vigilancia del estado nutricional obligatoria ( a menudo los requerimientos energticos estn aumentados por el incremento del trabajo respiratorio, teniendo que recurrir a alimentacin parenteral con alimentos ricos en energa y baja carga osmolar, as como frmulas pobres en sodio y triglicridos de cadena media.

Cuidados de enfermera en la Insuficiencia Cardiaca.

1.- Atender la esfera psicolgica y emocional del nio/a y sus familiares, siendo de vital importancia para garantizar una correcta cooperacin y rehabilitacin del paciente. 2.- Reposo en posicin semisentado, se mantiene hasta que los signos y sntomas mejoren y se evidencia una tolerancia a la actividad. 3.- Aliviar las manifestaciones respiratorias con oxgeno en la modalidad que el nio/a requiera, la ms aconsejable es el catter o tenedor nasal. 4.- Ofrecer dieta hiposdica en nios/as mayores, en lactantes ofrecer leche de 15 caloras, evita la retencin de sodio y agua y previene los edemas. 5.- Valorar el peso diariamente, permite ver si el paciente ha tenido ganancia o prdida de peso durante la hospitalizacin, permite adems valorar la evolucin de los edemas y calcular la dosis de los medicamentos. 6.- Confeccionar hoja de balance hidromineral, con el objetivo de cuantificar los ingresos y egresos del paciente, y las prdidas insensibles. 7.- Medir los signos vitales en los horarios establecidos, nos permite la deteccin precoz de complicaciones. 8.- Controlar la administracin de inotrpicos y digitlicos de forma estricta por el personal de enfermera, haciendo nfasis en la dosis a administrar, control del goteo, preferentemente a travs de bomba de infusin. 9.- Garantizar va parenteral exclusiva para este tipo de medicamento. 10.- Detectar aparicin de signos de reacciones adversas a estos medicamentos (taquicardia, irritabilidad, hipertensin, palpitaciones, etc.). 11.- Regular el goteo de la venoclisis que contenga digitlicos no se debe de exceder de 40 gotas por minuto independientemente del peso del paciente. 12.- Observar signos de intoxicacin digitlica Tales como fibrilacin ventricular,

taquicardia marcada, astenia, confusin, desorientacin, etc. 13.- Permitir el autocuidado del paciente si la edad lo permite, favorece su bienestar, erradica temores, aunque se debe excluir las actividades agitadoras. 14.- Mantener higiene personal y ambiental.

15.- Educar al nio/a de acuerdo a su edad y familiares sobre lo relacionado con la enfermedad, se le debe de brindar confianza en su teraputica; esto eliminara criterios falsos que pudieran existir con respecto a la supervivencia del enfermo. Evolucin. La evolucin del paciente esta dada por la gravedad de la insuficiencia cardiaca y la causa que la provoca. Por lo general, la evolucin es favorable cuando el diagnstico y el tratamiento se hacen de manera precoz y oportuna. En casos con cardiopatas congnitas su solucin final es llegar al acto quirrgico con las mejores condiciones, tanto fsicas como cardiovasculares.

FIEBRE REUMTICA.
La enfermedad reumtica es un proceso inflamatorio crnico y sistmico que afecta fundamentalmente, los tejidos mesenquimatosos, evoluciona por brotes y residivas y cuya lesin ms significativa est determinada por la lesin cardiaca, que se presenta aproximadamente en el 50 % de los casos. Actualmente se acepta que el estreptococo betahemoltico del grupo A, es el agente desencadenante del proceso reumtico, y a su vez, el que condiciona las recidivas. En los ltimos aos, se ha observado una tendencia a la disminucin de esta entidad en algunos pases. Sin embargo, las condiciones socioeconmicas desfavorables (pobreza, hacinamiento, servicios mdicos inadecuados) que prevalecen en los pases en vas de desarrollo permiten que la fiebre reumtica constituya la causa ms frecuente de cardiopata adquirida en el nio/a y una de las causas ms frecuentes de mortalidad en el grupo atareo de 5 a 15 aos.

Fisiopatologa de la Cardiopata Reumtica. La fiebre reumtica es precedida siempre por una infeccin causada por el estreptococo betahemoltico del grupo A, generalmente amigdolofarngea (aunque ste slo puede demostrarse en el 50 % de los pacientes). Desde el punto de vista clnico, se considera que evoluciona en tres fases o perodos. 1.- Infeccin estreptoccica, a veces subclnica o asintomtica (30 % de los pacientes).

2.- Perodo latente asintomtico que se prolonga de 1 a 3 semanas (excepto en la corea, que puede durar hasta seis meses). 3.- Perodo de estado en el que la enfermedad comienza a manifestarse en forma aguda.

Etiologa. El estreptococo beta hemoltico del grupo A es el agente que induce la aparicin de la fiebre reumtica aguda, aunque siguen siendo desconocidos los mecanismos que la desencadenan, por lo general es una infeccin amigdalo laringea. En el momento del diagnstico clnico de una faringitis estreptoccica el clnico debe suponer que todos los estreptococos del grupo A son capaces de producir fiebre reumtica y todos los episodios de faringitis estreptoccica deben ser tratados de acuerdo con ello.

Cuadro Clnico de la Cardiopata Reumtica. Criterios de Jones para diagnosticar el primer episodio de fiebre reumtica. Criterios Mayores Carditis. Poliartritis. Eritema Marginado. (no usual) Corea. Ndulo subcutneo. Criterios Menores -Fiebre. -Artralgia. -Reactivo de fase aguda elevada (velocidad de eritrosedimentacin protena C reactiva). -Intervalo PR prolongado en el ECG.

Para llegar al diagnstico de fiebre reumtica se tiene en cuenta, adems, manifestaciones clnicas de una infeccin previa por estreptococo del grupo A (cultivo, deteccin rpida de antgenos, anticuerpos altos o elevndose). Cuando aparecen dos criterios mayores, o un criterio mayor y dos menores, unido a pruebas de una infeccin estreptoccica previa, indica una elevada probabilidad de fiebre reumtica. Carditis: Ocurre aproximadamente en la mitad de los pacientes (50%) con ataques iniciales de fiebre reumtica, y puede constituir la nica manifestacin, sobre todo en nios/as pequeo. Generalmente se presenta en la primera semana.

La taquicardia durante el sueo o su presencia cuando no guarda relacin con la elevacin trmica, constituye un importante elemento en el diagnstico de la carditis. Clsicamente se trata de una verdadera pancarditis, pues pueden estar afectadas todas las estructuras del corazn (pericardio, miocardio y endocardio) y se caracteriza por: 1.- Presencia de soplos orgnicos. 2.- Insuficiencia cardiaca congestiva, en ausencia de otras causas. 3.- Cardiomegalia confirmada por los rayos X. El signo ms precoz es el aumento de volumen de la aurcula izquierda. 4.- Pericarditis, evidencia clnica, radiolgica o electrocardiogrficamente. Artritis: Es la forma ms frecuente de presentacin, generalmente se afecta ms de una articulacin (poliartritis). Dicho proceso tiene un carcter fugaz y transitorio como toma de grandes articulaciones que se muestran aumentadas de volumen, con dolor, calor y rubor. Por lo general la toma de la articulacin aislada no dura ms de 72 horas. La persistencia del proceso flogstico por ms de 7 das debe hacer pensar en otra afeccin distinta a la fiebre reumtica. El dolor (artralgia) sin signos de inflamacin, puede presentarse simultneamente en algunas articulaciones, y es importante diferenciarla de la verdadera artritis, sobre todo cuando se presenta aislada.

Corea: La corea se Sydenham, corea menor o mal de San Vito puede presentarse como manifestacin (corea pura). Las reacciones de la fase aguda y otros exmenes de laboratorio son normales en este caso. No obstante, la corea puede preceder a otras manifestaciones reumticas o coincidir con ellas. Ocurre generalmente entre los 7 y los 14 aos de edad con una mxima incidencia a los 8 aos y, como hemos sealado anteriormente, es ms frecuente en la hembra que en el varn.

Clnicamente se caracteriza por: o Movimientos involuntarios, que pueden ser tan acentuados (tormenta coreica) que lleven al enfermo al agotamiento. En general, el movimiento coreico disminuye o desaparece durante el sueo o el reposo. En ocasiones la corea puede afectar un hemicuerpo (hemicorea). o Trastornos emocionales (llanto o risa inmotivada, depresin o a veces irritabilidad). o Hipotona muscular. Puede ser ocasionalmente muy acentuada (corea paraltica).

Eritema marginado: La lesin ms caracterstica de la fiebre reumtica es el eritema marginado. Se trata de una manifestacin poco frecuente (1% en nuestro medio) y se presenta en forma de lesiones maculares fugaces, de 1 a 6 cm. de dimetro. Estn constituidos por franjas de color rosado en forma de clculos irregulares, con un centro ms claro de piel sana. Dichos crculos a veces coalecen y se localizan sobre todo en el tronco y los miembros. Esta lesin, como los ndulos subcutneos, acompaa formas graves de carditis.

Ndulo subcutneo: Los ndulos subcutneos, aunque muy raros (15 de los pacientes) son caractersticos de la fiebre reumtica. Se encuentran sobre los tendones extensores de las manos y los pies, en los codos, en el borde de la rtula, en el cuero cabelludo, la escpula y las apfisis espinosas de las vrtebras. Varan de 0.2 a 2 cm. de dimetro. Son ms fcilmente percibidos al tacto que a la vista y escapan con facilidad, a menos que se les busque cuidadosamente. Su distribucin es simtrica y nunca son dolorosos. Estn adheridos a los planos profundos, y la piel se mueve libremente sobre ellos. Se encuentra preferentemente en pacientes con formas graves de carditis.

Criterios Menores. Estos son menos especficos pero se tienen en cuenta para llegar al diagnstico especfico de esta entidad. Dentro de ellos estn la fiebre y las artralgias; estas ltimas estn presentes, pero no tienen signo de inflamacin. Segn Jones, si existe artritis la artralgia no puede valorarse con un criterio menor. La temperatura no excede a los 38 0 C, pero si se constata temperaturas altas, se debe pensar en otro proceso patolgico. Con los resultados de laboratorio se indica las dosis de antibiticos que se ha de usar, igualmente existe una prolongacin del intervalo PR en el ECG, lo que se debe tener en cuenta despus de una evaluacin minuciosa. Factores de Riesgo de la Cardiopata Reumtica. Para que se origine una cardiopata reumtica es imprescindible la presencia del

estreptococo betahemoltico del grupo A; As ya tenemos un agente y un husped susceptible. Evidentemente la presencia de este estreptococo no resulta suficiente, por lo que se necesita otros factores como la edad, el estado nutricional, el hacinamiento, la humedad, el clima, el tiempo de exposicin, higiene ambiental y, tal vez elementos genticos hereditarios que completen la triada ecolgica.

Exmenes Complementarios en la Cardiopata Reumtica. Hemograma. Evidencia una leucocitosis con neutrofilia y desviacin izquierda; se puede observar una anemia moderada. Eritrosedimentacin. Acelerada, valores superiores de 35 mm en la primera hora. En la corea y carditis reumtica pueden encontrarse valores normales. Protena C reactiva. Es un elemento de gran ayuda como ndice de actividad reumtica, una vez que se suspende el tratamiento. No es especfica de este proceso. Electrocardiograma. Sus manifestaciones no son especficas y reflejan, por lo general, los fenmenos de perimiocarditis que acontecen en estos pacientes. Ttulo de antiestreptolicina. Se realiza con el objetivo de existido una infeccin estreptoccica previa. conocer si ha

Electroforesis de Protenas. En la fase aguda se observa una elevacin de la alfa 2, y posteriormente de la gamma globulina, a media que el proceso tiende a la cronicidad.

Ecocardiografa. Muestra agrandamiento de la aurcula

y el ventrculo

izquierdo, con aumento de la velocidad del cierre diastlico de la vlvula mitral anterior en caso de regurgitacin moderada o severa. Cateterismo cardiaco y ventriculografa izquierda. Solo si progresin rpida de la enfermedad y se contempla el tratamiento quirrgico.

Medidas de Control en la Cardiopata Reumtica. Las medidas de control y/o prevencin estn relacionadas con la eliminacin de los factores de riesgos, por lo que se debe: o Detectar sospechosos de infecciones por estreptococos betahemoltico del grupo A. o Realizar diagnstico clnico, sexolgico y bacteriolgico. o Indicar tratamiento antibitico (Penicilina procanica, Penicilina benzatnica, si alergia a estas Eritromicina). o Localizar y tratar a los contactos y convivientes entre 5 y 15 aos de edad. o Dispensarizacin y consultas peridicas por el mdico de su rea de salud. o Cumplimiento del tratamiento profilctico indicado (Penicilina benzatnica, si es alrgico a esta se recomienda emplear sulfamidas). o Mantener tratamiento hasta los 25 aos, si slo ha tenido fiebre reumtica, y vitalicio si tiene cardiopata reumtica. o Medidas de rehabilitacin de acuerdo con las secuelas y complicaciones. o Educacin para la salud en torno a las caractersticas de la enfermedad y modo de prevenirlas.

Prevencin. Es posible evitar la enfermedad reumtica Con qu mecanismos contamos en la actualidad para prevenirlas.

Prevencin del primer brote.

Constituye una realidad incuestionable que el estreptococo betahemoltico del grupo A, es el causante de la enfermedad, germen que hasta el momento no se ha podido erradicar y, por tanto, tampoco prevenir las infecciones que origina. Las medidas de higiene ambiental, evitar el hacinamiento y el conocimiento epidemiolgico en general, son factores muy ligados al desarrollo socio-econmico y cultural de un pas, en los cuales descansa el pilar fundamental para lograr que el nivel de infeccin estreptoccica sea mnimo. Una vez establecida la amigdalitis estreptoccica su diagnstico precoz y el tratamiento adecuado son las nicas medidas con que contamos en la actualidad para evitar la fiebre reumtica. Erradicar la bacteria de la orofaringe lo ms rpidamente posible es la medida eficaz. El tratamiento de una amigdalitis estreptoccica aguda estar determinado por el empleo oportuno de la penicilina, hasta ahora el antibitico ms efectivo en estos casos. Resulta que en la prctica a veces se sustituyen o modifican las indicaciones mdicas, lo cual altera los resultados y crea las condiciones para que semanas despus se presente la enfermedad reumtica.

Prevencin de nuevos brotes.

En la poblacin reumtica, o sea, en los nios/as que ya han tenido un brote anterior, el objetivo fundamental es que no se repita. Constituye un hecho demostrado que estos menores son mucho ms susceptibles que los dems de sufrir nuevos ataques ante la presencia de infeccin estreptoccica; de ah la necesidad de que permanezcan protegidos, lo que se logra mediante la rigurosa aplicacin de la penicilina benzatnica, la cual posee propiedad de que sus efectos teraputicos se mantienen durante un mes. Una de las medidas profilcticas que deben tenerse en cuenta en los nios/as que ya han padecido de fiebre reumtica, es evitar una complicacin que recibe el nombre de endocarditis bacteriana, afeccin sumamente grave que en algunos casos puede

conducir a la muerte; se produce a causa de extracciones dentarias u otras manipulaciones quirrgicas o endoscpicas, que provocan el pase a la sangre de otros grmenes patgenos y su ubicacin en las vlvulas afectadas por brotes anteriores de carditis reumtica. Por consiguiente, para evitar esta temible complicacin es preciso proteger al nio/a con la aplicacin de penicilina antes, durante y tres das despus de la prctica de tales procederes. Tratamiento en la Cardiopata Reumtica. Primeramente se debe de proceder a la eliminacin del estreptococo,

independientemente de la forma clnica de que se trate. Se recomienda. o Penicilina Procanica: de 600 000 a 900 000 u diarias durante un perodo no menor de 10 das. En la prctica se utiliza la llamada penicilina rapilenta. o Penicilina benzatnica. Una sola inyeccin de 1: 200 000 u. o Penicilina procanica con penicilina benzatnica: 600 000 u de cada una de ellas en una sola inyeccin. En los casos de pacientes alrgicos a la penicilina se puede utilizar la eritromicina (dosis de 25 a 50 mg/Kg/da durante 10 das).

Para realizar el tratamiento de la fiebre reumtica se recomienda. 1.- Tratar la poliartritis nicamente con salicilatos. 2.- No utilizar salicilatos o esteroides en la corea. 3.- La administracin de corticoides en caso de carditis moderada y grave (que son aquellas con cardiomegalia, pericarditis y/o insuficiencia cardiaca congestiva). Tratamiento de la poliartritis. (Sin componente cardiovascular) Reposo en cama hasta que desaparezcan los signos inflamatorios, se encuentre apirtico, sin dolor y se haya normalizado la eritrosedimentacin y las dems pruebas positivas de la fase aguda. Aspirina: 100 mg/Kg/da subdivididas en cuatro dosis, se debe de mantener por dos semanas despus de desaparecidas las manifestaciones clnicas y de laboratorio.

Tratamiento de la Corea. 1.- Reposo fsico y mental en un ambiente aislado. 2.- Evitar que el paciente pueda daarse con sus movimientos involuntarios. 3.- Valoracin y atencin adecuada de los trastornos emocionales que acompaan a ste sndrome. 4.- El tratamiento farmacolgico es sintomtico dado que las manifestaciones clnicas son autolimitadas y pueden desaparecer espontneamente en un tiempo variable que varia desde algunas semanas a varios meses, en nuestro medio se usa el haloperidol en dosis de 1 a 3 subdosis (dosis mxima de 6 mg al da). Tratamiento de la carditis. 1.- Reposo en cama. 2.- Prednisona. De 2 a 3 mg por Kg/da, repartida en 4 dosis durante 2 semanas, se suspende escalonadamente la misma en la tercera semana. En casos graves el

esquema se puede extender durante 6 a 12 semanas. 3.- Aspirina. A la semana de comenzar el tratamiento esteroideo, debe administrarse la aspirina, a la dosis de 100 mg/KG /da durante cuatro a seis semanas (se evita el llamado fenmeno de rebote). Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca. (Descrito anteriormente)

Complicaciones de la Cardiopata Reumtica. La principal complicacin de la fiebre reumtica es la cardiopata valvular reumtica.

Cuidados especficos de enfermera en la Cardiopata Reumtica.

1.- Controlar los signos vitales tales como temperatura, Fc., Fr, T/A, con el objetivo de detectar aumento de la temperatura (sntoma constante), taquicardia desproporcionada persistente es indicativa de actividad reumtica e insuficiencia cardiaca. 2.- Aliviar el dolor con el reposo en cama o donde este ms cmodo el nio/a (lecturas, TV, juegos de mesa, etc.), cuando disminuya el dolor puede incorporarse a determinadas actividades.

3.- Vigilar dolor abdominal en tratamiento prolongado con aspirina y prednisona, as como sntomas de alergia a la penicilina. 4.- Brindar dieta indicada segn sus gustos, pero con los nutrientes necesarios. 5.- Vigilar reacciones adversas o efectos secundarios cuando se administra analgsicos, corticoides, digitlicos, diurticos y antibiticos y registrarlos en la historia clnica. 6.- Administrar oxigenoterapia si presencia de carditis con cardiomegalia e insuficiencia cardiaca. 7.- Ofrecer cuidados integrales al nio/a postrado o en reposo absoluto a travs de cambios de posicin con el objetivo de evitar las lceras por decbito y complicaciones respiratorias (neumonas hipostticas). 8.Cumplir el tratamiento profilctico adecuadamente para evitar secuelas

cardiovasculares, invalidez y muerte. 9.- Vigilar aparicin de posibles complicaciones tales como: pericarditis constrictiva, dolor precordial, disnea, fiebre, estrechamiento del pulso, taquicardia, distensin venosa del cuello, pulso paradjico, etc. Lo que nos indica que existe gran acumulo de lquido que puede limitar la capacidad de bombeo y hacer que disminuya el gasto cardiaco. 10.- Sostn emocional a pacientes y familiares. 11.- Educacin sanitaria a pacientes y familiares preventiva y profilctica as como orientarles al alta su asistencia a la consulta de seguimiento para evaluar su estado cardiovascular y controlar el esquema profilctico. 12.- Realizar visita al hogar a los que no asisten a la consulta y entrevistarlos para conocer la causa. 13.- Insistir en la rehabilitacin temprana y sistemtica del paciente con el objetivo de que se valga por si solo y no constituya una carga para la sociedad. 14.- Orientar durante la etapa de convalecencia de la enfermedad la deambulacin precoz, la realizacin de actividades ligeras y moderadas, los ejercicios deben prescribirse progresivamente de acuerdo a la evolucin del nio/a.

MIOCARDIOPATAS
Las miocardiopatas son, por definicin, aquellas enfermedades que afectan fundamentalmente al miocardio. Esta afeccin puede ser la nica manifestacin de enfermedad (miocardiopata primaria) o formar parte de otro sndrome o entidad (miocardiopata secundaria). La miocarditis se define como un proceso inflamatorio del miocardio que puede producirse por infeccin de origen multicausal. Consideramos bajo este nombre un sndrome que se caracteriza por dificultad respiratoria e insuficiencia cardiaca

congestiva de comienzo agudo. Afecta fundamentalmente a los lactantes pequeos incluyendo a los recin nacidos, aunque puede encontrarse en cualquier edad. Clasificacin de la miocarditis. Primarias: Cuando la lesin cardiaca es la nica manifestacin de la enfermedad. Secundarias: cuando el dao cardiaco forma parte de una enfermedad generalizada o sistmica. A) Infecciones. 1.- Virales: a) Enterovirus: - Coxsackie B. - Poliovirus. - ECHO. b) Mixovurus. - Parotiditis- Sarampin. - Influenza tipo A. c) Rubola. d) Mononucleosis infecciosa. 2.- Bacterianas. a) Escarlatinas y otras enfermedades. b) Estreptoccicas.

c) Coccidiomicosis. d) Actinomicosis. 3.- Micticas: a) Histoplasmosis. b) Moniliasis. c) Coccidiomicosis. d) Actinomicosis. 4.- Parasitarias: a) Toxoplasmosis. b) Amebiasis. c) Estrongiloidiasis. e) Enfermedad de Chagas. d) Trichinosis. f) Hidatidosis. g) Filariasis. 5. Rickettsisicas. B) Reacciones de hipersensibilidad. a) Fiebre reumtica. b) Artritis reumatoidea. c) Lupus eritematoso. d) Panarteritis nudosa. 2.- Secundarias al empleo de medicamentos. a) Enfermedad del suero. b) Sulfas, penicilinas, etc. C) Reacciones txicas. 1.- Difteria. 2.- Monxido de carbono. 3.- Fsforo. 4.- Plomo.

Otra clasificacin. Miocardiopata Secundaria. Clasificacin Caractersticas Se afectan todas las porciones del ventrculo izquierdo y a veces del derecho. -Existe fibrosis miocrdica de grado variable. -Vlvula mitral est desplazada hacia delante por hipertrofia del msculo papilar y la cavidad ventricular izquierda est distorsionada por la hipertrofia generalizada. Epidemiologa. Existe en todos los grupos de edad, incluso los neonatos y en miembros de la misma familia. Manifestaciones Clnicas. Muchos aparecen asintomtico, otros debilidad, fatiga, disnea de esfuerzo, palpitaciones, angina pectoris, vrtigo y sincope. Tratamiento. -Se prohben los deportes de competicin y la actividad fsica extenuante. -El uso de los Digitlicos se har con precaucin. -Evitar la diuresis brusca y la infusin de isoproterenol. Incisin o recesin quirrgica del tracto de salida ventricular izquierda. Caracterizada por cardiomegalia masiva, hipertrofia ventricular asociada, es de leve a moderada. Se desconoce la etiologa. Pueden afectarse todos los grupos de edad, incluso lactantes. Manifestaciones Clnicas. -Insuficiencia cardiaca congestiva, irritabilidad, anorexia, tos debida a la congestin pulmonar y disnea con esfuerzos leves. -Piel fra y plida. Tratamiento. -El tratamiento de la insuficiencia cardiaca da lugar a remisiones, son comunes las recadas hacindose resistente a la teraputica. Complicaciones. -Arritmias. -mbolos sistmicos por trombos intracrdiacos. La anomala consiste en la escasa distensibilidad ventricular responsable del llenado inadecuado de las cavidades ventriculares durante la distole. Manifestaciones Clnicas. -Disnea. -Edemas. -Ascitis.

Hipertrfica

Congestiva

Restrictiva

Obliterativa

-Hepatomegalia. -Presin venosa elevada. -Congestin pulmonar. Tratamiento. -Se enfoca al alivio del edema con diurticos. La cavidad ventricular izquierda es invadida por tejido anormal en diversos procesos Ej. Tejido fibroso con trombos adicionales en la fibrosis endomiocrdicas. Caractersticos de los episodios recidivantes de insuficiencia cardiaca.

Etiologa de la miocarditis. Miocarditis bacteriana: La miocarditis diftrica puede ser precoz o tarda. La primera es mas grave y acompaa a menudo a la difteria faringea maligna, siendo responsable de su curso mortal. La miocarditis de la escarlatina es ms rara; en parte se le

considera como una verdadera miocarditis bacteriana txica y en parte como de mecanismo toxoalrgico (cuando aparece tardamente). La miocarditis tfica es rara en el nio/a y parecida a la difterica, pero ms benigna. La miocarditis tuberculosa especfica puede ser un hallazgo necrpsico. En las sepsis neumoccicas, meningoccicas o de otro tipo puede coincidir la

miocarditis con endocarditis o pericarditis. Miocarditis por protozoos: Se le concede inters actual a la miocarditis primitiva de la toxoplasmosis, si bien el cuadro clnico suele estar enmascarado por las conocidas alteraciones neurolgicas y viscerales. En la enfermedad de chagas, difundida en Amrica del Sur y Central, producida por el tripanosoma cruci, es bien conocida la forma cardiaca. Miocarditis por parsitos intestinales: Se debe sealar la afectacin miocrdica en el curso de la triquinosis y de la toxocariasis, como principal causa del cuadro de visceral larva migrans. Miocarditis por hongos: Tiene poco inters prctico, conviene tener presente que las diferentes micosis generalizadas como moniliasis histoplasmosis, coccidiodomicosis y blastomicosis, pueden cursar con miocarditis de tipo intersticial difuso o en focos granulomatosos caractersticos.

Miocarditis toxoalrgicas: El ejemplo ms caracterstico de este grupo es la miocarditis reumtica, en la el estreptococo no anida en el miocardio sino que acta a distancia a travs de un mecanismo inmunoalrgico. La miocarditis de la escarlatina cuando aparece tardamente es producida por este mecanismo. Se admite que las vacunaciones preventivas habituales, dosis incorrectas de antgenos desensibilizantes (polvo de casa) y algunos frmacos pueden producir miocarditis por este mecanismo. En trminos generales cuando un nio/a tiene un proceso bacteriano y cabo de cierto tiempo presenta una miocarditis, se debe sospechar el mecanismo toxo-alrgico. Miocarditis por adriamicina y daunomicina: Clnicamente aparece primero una cardiomegalia progresiva, a la que sigue una crisis de insuficiencia cardiaca aguda, a menudo fatal, en pacientes generalmente asintomtico de su leucemia o tumor y sin sepsis ni otras anomalas. Miocarditis por trastornos endocrinos: Hipotiroidismo, Cretinismo. Miocarditis por enfermedades metablicas y nutricionales: Enfermedades por deficiencias de vitaminas. Ej. Beri beri. Miocarditis por enfermedades de la sangre: En lactantes y nios/as, la anemia se asocia frecuentemente con afectacin cardiaca. Ej. Leucemia, Anemia hemoltica, etc. Miocarditis por calcicosis de las arterias coronarias:

Cuadro Clnico de la miocarditis. El cuadro clnico de las miocardiopatas es el resultado de la falla contrctil, del

corazn aunque existen otras manifestaciones clnicas que caracterizan y permiten individualizar los distintos tipos. En general son comunes a todas ellas: la cardiomegalia, la ausencia de soplos, los soplos de insuficiencia cardiaca congestiva a repeticin y las alteraciones electrocardiogrficas. De comienzo insidioso. En ocasiones lo precede signos de rinofaringitis. Anorexia intensa. Disminucin de la apetencia por el pecho y el bibern. Cansancio durante la succin.

Prdida de peso por poca ingesta de alimentos. Disnea cianosis peri bucal, tos seca y vmitos frecuentes que afectan el cuadro general.

En la medida que avanza la enfermedad el cuadro clnico miocrdico se agrava. Aparece dolor abdominal frecuente. Presencia de fiebre o no, no constituye un dato importante. Aumento del rea cardiaca. Taquicardia. Tonos dbiles, ritmo de galope y soplo sistlico suave. Hepatomegalia. Meteorismo y esplenomegalia. Malnutricin y deshidratacin aguda. Enfisema concomitante. Derrame pleural.

Exmenes complementarios en la miocarditis. o Radiografa de trax. o Electrocardiograma. o Hemograma. o Eritrosedimentacin. (puede estar alterado, sobre todo en las miocarditis de tipo bacteriano). o TGO (transaminasa Glutmicooxalactica). Se encuentra elevada. o Lactodeshidrogenasa. Se encuentra elevada. o Gasometra. o Ionograma. o Hemocultivo. o Niveles sricos de digoxina (excrecin renal). o Estudios hormonales (T3 y T4). o Electrlitos Sricos (hipocalcemia o alcalosis). o Ecocardiograma. o Biopsia.

Tratamiento en la miocarditis. Adems de las medidas de sostn, el uso de Digitlicos es fundamental. La digitalizacin debe hacerse con dosis ms bajas a las recomendadas habitualmente. Los esteroides estn indicados en las formas sobreagudas o fulminantes. Los digitlicos deben mantenerse un mnimo de 6 meses y no suspenderlos mientras existan manifestaciones clnicas radio o electrocardiogrficas. Reposo en cama estricto. Dieta. Pobre en sodio. Restriccin de lquidos segn caractersticas de la patologa de base. Diurticos Ej. Furosemida. Administracin de Potasio. Uso de sedantes. Tratamiento con inotrpicos Ej. Nitroprusiato, Dopamina. Oxigenoterapia. Tratamiento antibitico.

Complicaciones de la miocarditis. Ms frecuentes. o Insuficiencia cardiaca congestiva. o Tromboembolismo. o Shock cardiognico. Otras. o Hipertensin pulmonar. o Atelectasias. o Arritmias. o Infartos. o Fibroelastosis. o Iatrogeneas. parenterales. Intoxicacin digitlica, administracin excesiva de lquidos

Cuidados especficos de enfermera en la miocarditis.

1.- Reposo relativo preferentemente en posicin semisentado. 2.- Garantizar oxigenoterapia por diferentes vas para aliviar la disnea y la cianosis. 3.- Mantener vas areas superiores permeables. 4.- Medir signos vitales, enfatizando en la Fc. y el pulso. 5.- Proporcionar un ambiente tranquilo, agradable, libre de ruidos para garantizar una adecuada relajacin. 6.confeccionar hoja de balance hidromineral con el objetivo de cuantificar los

ingresos y egresos del paciente, evitando una sobrecarga de volumen. 7.- Controlar la administracin de lquidos por va oral o intravenosa. 8.- Realizar peso diario. Permite valorar retencin de lquidos y aparicin de edemas. 9.- Ofrecer dieta restringida en sodio, para disminuir el edema y la disnea paroxstica nocturna. 10.- Vigilar signos de toxicidad digitlica tales como. Bradicardia severa, vmitos, nuseas, taquicardia, etc. 11.- Mantener precaucin en la administracin de potasio. 12.- Brindar cuidados pre y post operatorios si el paciente es tributario de intervencin quirrgica. 13.- Mantener higiene corporal y ambiental.

SHOCK.
Inadecuada perfusin capilar y alteraciones metablicas, que se presenta con modificaciones hemodinmicas y metablicas. Una buena perfusin capilar depende de tres factores. Volumen y calidad de la sangre. Msculo cardiaco. Tono vascular perifrico.

De la alteracin de cualquiera de estos tres factores se derivan las tres grandes variedades causales del shock clnico. Shock hipovolemico.

Shock vascular. Shock Cardiognico.

Se puede definir el shock cardiognico como la hipoperfusin tisular consecutiva al fallo de la bomba cardiaca.

Fisiopatologa del Shock. El defecto bsico en todas las situaciones de shock es el aporte inadecuado de sangre a los tejidos, puede producirse por una prdida de sangre o lquido, o por una depresin miocrdica con el consiguiente fracaso de bomba y bajo gasto cardiaco. El shock sptico se origina por una compleja interaccin de la endotoxina con el sistema cardiovascular, hematolgico y metablico. A pesar de los diferentes mecanismos por los que se llega a una insuficiencia circulatoria, en la mayora de los pacientes en shock ocurre precozmente una serie de adaptaciones cardiorrespiratorias, que comienza inmediatamente despus del insulto que precipita el shock. Existe una liberacin de catecolaminas que incrementan la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocrdica y el consumo de oxgeno por el miocrdio, as como una vasoconstriccin y un aumento en la ventilacin alveolar. Esta fase precoz puede no ser detectada, cuando la hipotensin es mnima o incluso inexistente. Por ejemplo, en el shock hipovolemico la intensa vasoconstriccin arteriolar y venular desplaza el lquido intersticial hacia el espacio vascular (volumen circulante) de este modo se puede evitar la hipotensin y el bajo gasto cardiaco, siempre que la prdida de volumen no sea importante. En el shock cardiognico, el miocardio no puede mejorar

significativamente su funcin, de modo que el efecto de la actividad simptica normalmente se traduce en una vasoconstriccin intensa, pero con un poco incremento en el gasto cardiaco. La vasoconstriccin puede ser perjudicial al incrementar el trabajo del miocardio. Es la fase precoz del shock sptico, cuando el miocardio se encuentra normal y no hay prdida de lquido, existe un aumento en la perfusin perifrica, a esta fase se le llama a menudo shock caliente o hiperdinmico; debido a un gasto cardiaco elevado sin

fracaso en la perfusin perifrica. Al disminuir el gasto cardiaco hay una transicin de un shock caliente a un shock fro o hipodinmico. Las siguientes fases se shock se caracterizan por un flujo sanguneo desigual en los rganos en la micro circulacin, el flujo se dirige preferentemente hacia el cerebro y el corazn a expensa de una disminucin del mismo en los riones, tracto gastrointestinal, hgado y piel cuando se origina isquemia, se produce hipoxia, acidosis y dao celular, acumulndose cido lctico y otros productos metablicos en los tejidos daados. Tardamente en esta fase, los vasos precapilares no responden a la vasoconstriccin y su contenido lquido se escapa hacia el espacio intersticial.

Clasificacin general del Shock. Shock Hipovolemico Causas ms frecuentes - Hemorragias. (Internas, externas). - Quemaduras. - Deshidratacin. (Vmitos, diarreas, diabetes inspida). - Miocarditis y Fibroblastosis endocardica o pericarditis con derrame. - Desviacin del mediastino por pleuresa o neumotrax. - Taquicardia paroxstica. Bloqueos cardiacos. - Central. Traumatismos del SNC. Meningoencefalitis e intoxicaciones. - Perifrico. Shock Anafilctico. Shock sptico. Shock Anafilctico se puede producir por: Picaduras de insectos, medicamentos, alimentos, etc. Shock sptico se produce por liberacin de endotxinas a causa de: Enterosepsis, Peritonitis, quemaduras, Neumonas, Sepsis generalizadas, etc.

Cardiognico

Vascular

Etiologa general en el Shock. La causa ms comn de Shock en los pacientes peditricos secundaria a la deshidratacin o a la hemorragia. Fracaso en la accin de bomba del miocardio. Shock cardiognico. Ciruga a corazn abierto. Miocarditis. es la hipovolemia

Arritmias con peligro para la vida. Shock sptico. Shock endotxico. Colapso vascular repentino. Lesin del SNC. Insuficiencia endocrina. Insuficiencia corticosuprarrenal. Taponamiento pericrdico. Embolismo pulmonar. Obstruccin mecnica de la circulacin por compresin cardiaca.

Etiologa en el Shock Cardignico. Secundario a arritmias. Secundario a factores mecnicos cardacos.

a) Lesiones regurgitantes. Insuficiencia mitral artica. Ruptura del septum interventricular. Aneurisma masivo de VI.

b) Lesiones Obstructivas. Estenosis valvular artica. Estenosis mitral. Mixoma auricular izquierdo.

Secundario a miocardiopatas. Secundario a un proceso obstructivo.

Cuadro clnico general en el Shock. Lactante - Frialdad de la piel y extremidades, si Shock sptico, hipertermia del tronco. - Palidez intensa tegumentos. - Ausencia y enlentecimiento del pulso capilar. - Pulso perifrico dbil y taquisfigmico (arteria femoral). Nio Mayor - Debilidad muscular intensa. - Hipotermia. - Oliguria o Anuria. - Paresia Intestinal. - Pulso capilar lento o ausente. - Pulso arterial rpido o filiforme. -Cada de la T/A sistlica (80 mmHg).

- Paresia intestinal (auscultacin de ruidos hidroaereos). - Oliguria extrema o anuria. - Marcada alteracin del sensorio.(Excitabilidad o depresin). -Tonos cardiacos apagados. - Polipnea y Taquicardia muy aumentada.

- Al principio se mantiene la conciencia, puede haber confusin mental. - Sed. - Piel pastosa, hmeda, fra (piel de rana).

Cuadro clnico en el Shock Cardiognico. El cuadro clnico depende de la causa desencadenante. Sudoracin. Disnea. Hipoperfusin tisular. Palidez. Pulso filiforme. Llene capilar lento, etc.

Exmenes complementarios generales en el Shock. 1.- Catteres para medir. a) PVC e intraarterial. b) Diuresis. 2.- Electrocardiograma. 3.- Micro hematocrito. 4.- Leucograma. 5.- Conteo de plaquetas. 6.- LEE WHITE. 7.- Retraccin Cogulo. 8.- Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT). 9.- Tiempo de sangramiento. 10.- Fibringeno Semicualitativo. 11.- Tiempo de Protombina. 12.- Gasometra arterial y venosa.

13.- Oximetra. 14.- Hemocultivo (medulocultivo). 15.- Lactocidemia. (a la 1 o 2 horas). 16.- Ionograma. 17.- Orina. 18.- Otros. Exmenes complementarios en el Shock Cardiognico. Una ves determinada la causa etiolgica. 1.- Estudio hemodinmico (ver fallo de bomba). 2.- Gasometra: acidosis metablica y/o respiratoria, hipoxemia. 3.- Pruebas de la funcin renal: Urea y creatinina elevadas. 4.- Ionograma. (Na. Disminuido en orina, K. elevado en sangre) 5.- Estudios enzimticos: LDH, CPK, TGO. 6.- Radiografas de Trax. 7.- Ecocardiografa. 8.- Electrocardiograma. 9.- Otros. Medidas de Control en el. Shock. Las medidas de control para prevenir el shock estarn encaminadas a prevenir y/o

eliminar las causas que pudieran desencadenarlo como son las infecciones, accidentes, hemorragias, etc. Tratamiento ante una hipervolemia (o normovolemia) intravascular (de origen cardiaco). 1.- Ingreso en cuidados intensivos para brindar la atencin adecuada que requieren estos pacientes. 2.- Tratar el infarto del miocardio o la insuficiencia cardiaca. 3.- Reponer cuidadosamente las prdidas de lquido.

4.- Administrar precozmente antiarrtmicos, inotrpicos, y posiblemente reductores de las poscarga como el nitroprusiato de sodio, que tiene efecto vasodilatador y reduce la resistencia vascular perifrica. 5.- Se deben corregir los trastornos metablicos y la hipoxia. 6.- Mantener buena ventilacin y oxigenacin (atmsfera rica en oxgeno), a travs de los mtodos tradicionales (catter, mscara, etc.) 7.- Administrar frmacos vasoactivos (Dopamina o Epinefrina). Tratamiento ante una hipovolemia intravascular. 1.- Reponer las prdidas con hidrataciones isotnicas (solucin salina a 0.9% o Ringer Lactato). 2.- Si shock es hemorrgico utilizacin de sangre. 3.- Medicin de lquidos: Ingresos y Egresos, pues se debe evitar la sobrehidratacin del paciente. Tratamiento en el Shock Cardiognico. El tratamiento depender de la causa que lo desencadene y del control hemodinmico. Tratamiento en el Shock Hemorrgico. 1.- Posicin trendelemburg. 2.- Oxgeno hmedo permanente. 3.- Suturas de las heridas. 4.- Hidratacin con Dextrn, Solucin salina al 0.9%, Solucin Ringer Lactato, solucin Ringer, etc. 5.- Si se administra sangre esta se debe de entibiar antes de ser administrada,

teniendo en cuenta las precauciones en su administracin. 6.- Canalizar vena profunda. 7.- No se deben administrar vasodilatadores ni vasoconstrictores. Tratamiento en un Shock Traumtico. 1.- Oxgeno hmedo permanente. 2.- Hidratacin parenteral. 3.- Administracin de analgsicos. 4.- Abrigar al paciente.

5.- Posicin: Piernas elevadas 150 a 200 . 6.- Administracin de Digitlicos. 7.- Empleo de Manitol. Tratamiento en un Shock Sptico. 1.- Colocar catter hacia la vena cava. 2.- Hidratacin parenteral. 3.- Mantener vas areas permeables. 4.- Correccin del equilibrio cido bsico. Medidas Generales. 1.- Antibioticoterapia masiva. 2.- Eliminacin de pus y tejidos necrosados. 3.- Uso de Digitlicos. 4.- Administrar Heparina. 5.- Uso de antihistamnicos. 6.- Colocar al paciente en posicin horizontal.

Tratamiento medicamentoso para correccin del Shock. Grupo Farmacolgico Expansores de la volemia Medicamentos y/o Hemoderivados - Sangre. - Plasma. - Seroalbuminas. Accin Farmacolgica -Aumenta la volemia (Precarga). - Normalizan la perfusin hstica. - Aumenta la contraccin. - Aumenta la Fc. (por que Aumenta El GC). - Disminuye la vascularizacin perifrica (Post carga) Aumenta la T/A, Aumenta la diuresis. - Aumenta la vasodilatacin.

Drogas vasoactivas e Inotrpicas

Vasodilatadores Corticoides

- Nitroprusiato de Na. - Fentolamina. - Cloropromacina. -Dopamina (EV). -Dobutamina (EV). - Isoproterenol (EV).

- Proteccin celular.

- Noradrenalina. Sueros Glucosalinos y Bicarbonatados - Correccin de los trastornos hidroelectrolticos y cido bsicos.

Importante: Las drogas Inotrpicas son muy potentes, se deben de administrar en infusin lenta, diluidas en Dextrosa al 5 %, con bomba de Infusin. No se le deben de asociar solucin bicarbonatadas (disminuyen el efecto en el corazn y provoca acidosis). De infiltrarse en la piel provoca necrosis a ese nivel.

Vigilancia de un nio/a que puede caer en Shock. Vigilar a los nios con: o Hemorragias. o Quemaduras. o Deshidratacin por EDA. o Traumatismos. o Miocarditis. o Lesiones del SNC. o Insuficiencia Suprarrenal. Vigilar en un nio/a con sepsis. o Rechazo persistente a os alimentos. o Vmitos. o Paresia o disminucin del peristaltismo. o Temperatura elevada a pesar del tratamiento con antibitico. o Polipnea o taquicardia. Complicaciones en el Shock. Las complicaciones ms frecuentes en el shock son. Pulmn se Shock. Hemorragias digestivas.

Alteraciones de la coagulacin por: Fallo heptico, Coagulacin intravascular diseminada. Fallo heptico. Insuficiencia renal. Afectacin cardiaca. Afectacin cerebral.

Medidas que se pueden adoptar en cualquier tipo de Shock. Medidas Generales. 1.- Colocar al paciente en posicin horizontal. 2.- Establecer ms de una va para tratamiento endovenoso. 3.- sonda nasogstrica conectada a frasco colector. 4.- Sonda vesical conectada a bolsa colectora. 5.- Monitorizacin de parmetros vitales. 6.- Cumplimiento del tratamiento especfico acorde con el tipo de shock. Reposicin de la Volemia. (Expansores) 1.- Administrar sangre fresca si el paciente lo requiere previa indicacin del mdico, cumpliendo siempre las precauciones establecidas. 2.- Administrar Plasma. 3.- Administrar Seroalbumina. 4.- Administrar sustitutos del Plasma. Empleo de drogas vasoactivas. a) Drogas Inotrpicas: Dopamina, Dobutamina, Isoproterenol, Noradrenalina. b) Drogas Vasodilatadores: Nitroprusiato Sdico, Fentolamina, Cloropromacina, etc. Empleo de corticoides. Se utiliza para la proteccin celular.

Valoracin de caso en Shock. 1.- P.V.C. ------- de 4 a 12 cm. Por debajo de 4 cm. -------- Aumento de lquido. Por encima de 12 cm. ------- Corregir causa de abundantes lquidos. 2.- Medir diuresis cada una hora ---- Valorar Flujo Sanguneo Renal.

Ms de 30 ml/m2/hora u 8 ml/Kg/24 horas (Buena perfusin renal. 3.- Caractersticas de la piel. (Cada una hora). - Color. - Temperatura. - Humedad. - Sensacin al tacto. 4.- Tensin Arterial cada una hora (hacer nfasis diferencial). 5.- Peristaltismo cada una hora. 6.- Pulso, Fr cada una hora. 7.- Estado del sensorio cada una hora. 8.- Tonos cardacos cada una hora. 9.- Caractersticas de las aspiraciones cada una hora. 10.- Lactocidemia. - Ms de 4 meq/l (Pronstico sombro). - Ms de 10 meq/l (Muerte en el 90 %).

Cuidados especficos de enfermera en el Shock.

1.- Observacin estricta del paciente, le permite al enfermero/a observar los diferentes cambios fisiopatolgicos que puedan agravar an ms el cuadro clnico. 2.- Garantizar reposo y de esta forma disminuir la actividad fsica con el objetivo de evitar la sobrecarga cardiaca. 3.- Vigilar el estado hemodinmico del paciente a travs de los parmetro vitales, detectar cambios electrocardiogrficos (QRS) a travs del monitor, insistir en la Fc. 4.- Llevar control riguroso de la hoja de balance hidromineral, con el propsito de valorar los ingresos y egresos en 24 horas, as como las prdidas insensibles, evitando una sobrecarga circulatoria e hidratacin adecuada. 5.- Controlar parmetros de gases en sangre y electrolitos a travs de la gasometra e ionograma con el fin de evitar y/o corregir alteraciones hidroelectrolticas y de gases en sangre (acidosis respiratoria, metablica). 6.- Observar estado de conciencia del paciente a travs del examen fsico neurolgico.

7.- Tener preparado todo el material y equipo necesario para actuar de inmediato en caso de agravamiento del cuadro clnico (Respirador mecnico, bombas de infusin, equipo de abordaje venoso profundo, etc. 8.- Verificar la dosis exacta y control del goteo de la infusin cuando se administra inotrpicos (preferentemente se administra por bomba de infusin). 9.- Mantener control de la aparicin de signos y sntomas de reacciones adversas durante la administracin de Digitlicos tales como taquicardia, palpitaciones, hipertensin, irritabilidad, etc. 10.- Garantizar climatizacin adecuada, pues un aumento o disminucin excesiva de la temperatura puede provocar alteracin en el metabolismo y la sobrecarga cardiaca. 11.- Vigilar signos de deshidratacin y complicaciones (sobrecarga cardiaca y pulmonar por la administracin de hidrataciones). 12.- Garantizar los principios microbiolgicos establecidos para cada procedimiento por el alto riesgo y peligro para la vida que tienen estos pacientes. 13.- Garantizar permeables dos vas de acceso parenteral para la administracin de medicamentos inotrpicos y administracin de lquidos. 14.- Vigilar la nutricin del paciente ya sea por va parenteral u oral. 15.- Medir frecuentemente el peso corporal del paciente, para valorar perdida de peso y calcular la dosis de medicamentos. 16.- El personal de enfermera debe estar atento a los resultados de los complementarios y saber interpretarlos para as poder tomar conductas

independientes, adems de hacerlo conocer al mdico para su pronta solucin. 17.- El enfermero/a debe tener siempre presente el tringulo peditrico, pues de este de depende el xito de la recuperacin.

CARDIOPATIAS CONGNITAS ACIANTICAS

Este grupo comprende algo ms de todas las cardiopatas (55%), incluye: 1.- Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar normal. a) Estenosis artica. b) Coartacin de la aorta. 2.- Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar disminuido. a) Estenosis pulmonar. 3.- Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado. a) Comunicacin interventricular (CIV). b) Persistencia del conducto arterioso (PCA). c) Defecto de septacin atrio ventricular (DSAV). Antiguamente denominado atrio ventricularis comunis. d) Comunicacin interauricular (CIA). e) Ventana aorto pulmonar. Comunicacin Interventricular. (CIV) La comunicacin interventricular es aquella cardiopata congnita aciantica

caracterizada por un defecto en el tabique interventricular que permite una comunicacin entre la circulacin sistmica y la pulmonar, existe por lo tanto un cortocircuito de izquierda a derecha y por ende, entre la circulacin pulmonar y la circulacin sistmica, con aumento del flujo de sangre de la primera. Es la cardiopatas congnita ms frecuente (20 %). Para su diagnstico debemos tener en cuenta. o Deformidad precordial. o Frmito (thrill) sistlico en 3er 4to espacios intercostales izquierdos. o Soplo pansistlico 3-4/6 en mesocardio con irradiacin transversal o en barra. o Infecciones respiratorias repetidas. o Insuficiencia cardiaca congestiva en la primera infancia.

Causas. La comunicacin interauricular depende, fundamentalmente, de una alteracin en el proceso de tabicacin o septacin ventricular, que ocurre alrededor del segundo mes de vida intrauterina. Se ha relacionado esta alteracin con factores tales como genticos, hereditarios, infecciosos, ambientales o maternas adversas e influencias teratognicas tales como: diabetes mellitus materna, fenilcetonuria, lupus eritematoso sistmico, sndrome de rubola congnita y frmacos (litio, etanol, talidomina y agentes anticonvulsivantes).

Cuadro Clnico. El cuadro clnico es muy variable y depende de la magnitud del corto circuito de

izquierda a derecha, cuando las dimensiones del defecto condicionan un corto circuito ligero, la entidad puede evolucionar sin mostrar sntomas. Aquellos pacientes en los que el corto circuito es mas importante muestran un cuadro clnico tpico de. o Infecciones respiratorias repetidas. o Retraso pondo estatural. o Disnea. o Fatigas frecuentes. Lactantes pequeos. o Sudaciones. o Dificultad para la alimentacin. La insuficiencia cardiaca se presenta por lo general entre el primero y sptimo mes de vida, despus del ao las manifestaciones de insuficiencia cardiaca desaparecen, se produce una aparente mejor tolerancia y se habla entonces de una falsa mejora espontnea de la CIV. o Estos pacientes tendrn disnea de esfuerzo. o Respiracin polpneica. o Tiraje intercostal bajo.

El examen fsico pone de manifiesto un fuerte choque de la punta del corazn con la pared del trax, por lo que se detecta un desplazamiento ms hacia la izquierda de lo normal, con el aumento de volumen del corazn. Existencia del soplo sistlico, irradiado en barra sobre el precordio. Existencia de taquicardia en casos con insuficiencia cardiaca por un intenso cortocircuito. Exmenes de laboratorio. 1.- Electrocardiograma: En los casos ligeros puede ser normal, en pacientes con cortocircuito moderado se puede encontrar signos de sobre carga biventricular, si el cortocircuito es grande se puede observar signos de sobrecarga diastlica ventricular izquierda. En los casos de hipertensin pulmonar se detecta hipertrofia ventricular derecha y patrn de sobrecarga sistlica de este ventrculo. 2.- Radiologa: Si repercusin hemodinmica el telecardiograma muestra cardiomegalia moderada con gran aumento del flujo pulmonar y crecimientos auricular y ventricular izquierdos. 3.- Ecocardiografa: Es de mucha utilizad en la clnica para el diagnstico de esta patologa, confirma el criterio clnico para el diagnstico, precisa detalles y caractersticas del defecto como su localizacin, permite valorar la magnitud del cortocircuito y el grado de hipertensin pulmonar que acompaa a la anomala.

Complicaciones. o Insuficiencia cardiaca congestiva. o Infecciones respiratorias repetidas. Tratamiento. Tratamiento mdico: Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva deben mantenerse digitalizados hasta correccin quirrgica. Soporte integral consistente en: Mantenimiento del estado nutricional.

Tratamiento de las infecciones respiratorias repetidas. Profilaxis de la endocarditis infecciosa.

Tratamiento quirrgico: Pacientes con repercusin hemodinmica y resistencias vasculares pulmonares

permisibles se recomienda el cierre del defecto interventricular antes de los 6 meses de nacido. Con esas mismas condiciones se puede realizar el proceder en cualquier etapa de la vida. Debe ser valorada la intervencin quirrgica en aquellos pacientes con gran hipertensin pulmonar. La existencia de enfermedad vascular pulmonar obstructiva fija e irreversible puede contraindicar el cierre del defecto. Coartacin de la aorta. La coartacin de la aorta esta representada por alrededor de 5 a 8 5 de los casos de enfermedad cardiaca congnita. Esta caracterizada por el estrechamiento del segmento artico comprendido entre la arteria subclavia izquierda y el punto de desembocadura del conducto arterioso. Puede ser proximal o distal al mismo tiempo. Los elementos para el diagnstico son: o Debilidad o ausencia de los pulsos femorales. o Soplo sistlico orgnico auscultable, sobre todo en la regin interescapular. o Hipertensin arterial sistlica en miembros superiores con tensin normal o baja en miembros inferiores (a veces no puede medirse). o Insuficiencia cardiaca en la infancia. Causas. Se han postulado factores genticos por su asociacin con anomalas cromosmicas e infecciosas que se sealan como consecuencia de una endocarditis fetal la cual provoca obliteracin de la luz de la aorta y puede asociarse a la rubola en el primer trimestre del embarazo.

Otra teora seala un exceso de proliferacin del tejido que normalmente oblitera el conducto arterioso y que por continuidad se extiende a la aorta y provoca una reduccin de su luz. Anamnesis. Puede pasar asintomtico o presentar sntomas inespecficos, disnea al esfuerzo, mareos, cefaleas por aumento de presin arterial. Exploracin fsica. El hecho cardinal es la comprobacin de pulsos femorales ausentes o muy disminuidos. La auscultacin evidencia soplo sistlico sobre rea artica y en dorso en la regin interescapular, con frecuencia se oye clic eyectivo y segundo ruido fuerte en rea artica. Las mamas se anastomosan con las intercostales, para eludir la zona estrechada, e incluso percibirse soplos continuos a travs de ellas en las caras laterales del trax. La tensin arterial suele ser alta en la sistlica y diastlica y es frecuente encontrar cifras de 140/100 mmHg.

Cuadro clnico. Caso clsico se muestra. o Fatiga con disnea al esfuerzo. o Insuficiencia cardiaca congestiva. o Presin sangunea sistlica elevada en los miembros. o Pulsos femorales dbiles o faltan. A la auscultacin el 2do ruido puede estar reforzado y se precisa la existencia de soplo sistlico de eyeccin 2/6 en foco artico. En el lactante el signo ms importante es la ausencia de pulsos femorales con pulsos radiales (o humerales presentes). Exmenes de laboratorio. 1.- Electrocardiograma: Puede ser normal o mostrar signos de hipertrofia ventricular izquierda. En lactantes con IC congestiva puede observarse hipertrofia ventricular derecha, la cual en otra edad, sugiere otras anomalas congnitas asociadas.

2.- Radiologa: El telecardiograma muestra cardiomegalia con predominio izquierdo. En los nios mayores de 8 aos puede observarse el signo de Roesler (erosin del borde inferior de las costillas). 3.- Ecocardiograma: Precisa la existencia, localizacin y caractersticas morfolgicas de la coartacin de la aorta. Confirma el grado de severidad de la entidad, valora la repercusin ventricular izquierda existente e informa sobre la presencia de anomalas asociadas. Tratamiento. Todos los pacientes deben ser operados, la seleccin se realizar de forma casustica. Se programa la ciruga entre 4 8 aos; siendo utilizada diferentes tcnicas segn los equipos. La dilatacin con baln interesa especialmente como paliativa urgente en el perodo neonatal o en caso de recoartacin postoperatoria. Criterio de intervencin quirrgica precoz. o Hipertensin arterial severa. o Intolerancia al ejercicio. o Presencia de cardiomegalia importante. Los lactantes con coartacin artica e insuficiencia inmediatamente. Estenosis pulmonar (EP). Es el estrechamiento anormal de la vlvula pulmonar que obstaculiza la eyeccin del ventrculo derecho durante la sstole. Este estrechamiento puede localizarse tambin en el infundbulo del ventrculo derecho. La estenosis pulmonar ser presenta en alrededor del 10 % de los nios/as con cardiopatas congnitas. Los elementos fundamentales para el diagnstico son. o Latido paraesternal bajo. o Frmito en horquilla esternal, base cardiaca o ambas. o Soplo sistlico de eyeccin, grado 2 a 4/6, en segundo espacio intercostal izquierdo. cardiaca deben ser operados

o Clic de eyeccin auscultable en foco pulmonar en los casos ligeros a moderados. o Segundo ruido disminuido. o Flujo pulmonar disminuido.

Anamnesis. Generalmente es asintomtica, pudiendo manifestarse por disnea al esfuerzo. La cianosis es muy tarda y en casos graves, ms propias del neonato y lactante. Exploracin fsica. Se palpa el choque del ventrculo derecho con el trax, que se percibe en el hueco xifoideo (signo de Harper). Tambin frmito sistlico en rea pulmonar y en hueco supraesternal. La auscultacin revela clic eyectivo, al que sigue un soplo de eyeccin, mesosistlico. El segundo ruido disminuido en su intensidad. Causas. La causa ms frecuente de estenosis pulmonar es la anomala congnita ya que prcticamente no existe afectacin de la vlvula por endocarditis bacteriana o reumtica. Cuadro clnico. Es variable y depende de la intensidad de la obstruccin. o En estenosis moderada desarrollo pondoestatural normal. o La cara es redonda (pmulos elevados con hipertelorismo9 y los pulsos son normales. o Deformidad precordial con latido paraesternal bajo visible y/o palpable. o Se palpa frmito en horquilla esternal y base cardiaca. o Segundo ruido en foco pulmonar esta disminuido. o En estenosis ligera, se puede auscultar un clic o chasquido protosstolico eyectivo en 2do y 3er espacios intercostales izquierdos. o No se auscultan soplos diastlicos.

Exmenes de laboratorio. 1.- Electrocardiograma: Se aprecia crecimiento ventricular derecho por sobrecarga sistlica. Pacientes con estenosis pulmonar severa, es frecuente encontrar una onda T negativa de V1 a V6 (onda T en barrage). 2.- Radiografa: El telecardiograma muestra un ventrculo derecho hipertrofiado, el pex cardiaco elevado, y a veces un arco medio prominente por dilatacin posestentica del tronco de la arteria pulmonar disminuido. 3.- Ecocardiografa: Visualiza la vlvula pulmonar estenozada, con el caracterstico domo sisto diastlico, contribuye a catalogar el grado de severidad de la entidad. 4.- Electrocardiograma: El eje elctrico se encuentra desviado a la derecha. Se aprecia crecimiento ventricular por sobrecarga sistlica (en las derivaciones precordiales y de la arteria pulmonar izquierda. Flujo pulmonar

derechas se observa una onda R alta con empastamiento inicial y T negativa). Tratamiento. La teraputica de eleccin es la realizacin de una valvuloplastia pulmonar por catter baln (cateterismo intervencionista), este proceder puede repetirse si es necesario. La reparacin quirrgica se lleva acabo entre 6 y 10 aos de edad, cuando el

gradiente transvascular sea superior a 70 mm Hg. El tratamiento quirrgico debe reservarse para los pacientes cuyas vlvulas pulmonares muestren grados de displasia refractaria a la dilatacin por cateterismo. Los nios/as con cianosis e insuficiencia cardiaca congestiva deben ser operados de inmediato. Los nios/as con estenosis ligeras y/o moderadas se mantiene una conducta mdica de seguimiento evolutivo sin dejar de tomar en cuenta la profilaxis de la endocarditis infecciosa.

Estenosis artica (EA). Son posibles tambin la estenosis subvalvular y la supravalvular. Anamnesis. Generalmente se descubre en nios/as asintomtico, por la auscultacin casual de un soplo. Cuando los sntomas aparecen suelen consistir en disnea al esfuerzo, mareos o lipotimias, cefaleas o dolor precordial y hasta el sncope y la muerte sbita, casi siempre durante o tras el esfuerzo. Exploracin fsica. Se palpan frmito en regin artica y hueco supraesternal e irradiado a ambas cartidas. El latido sostenido, los pulsos perifricos pueden encontrarse disminuidos en las cuatro extremidades. La auscultacin revela clic eyectivo sobre rea artica y en la punta, seguido de soplo y de un segundo ruido disminuido. Exmenes complementarios. 1.- Electrocardiografa: Puede ser normal o evidenciar signos de hipertrofia

ventricular, con voltajes elevados en precordiales izquierdas y si la estenosis progresa, aparecen signos de alteracin de la repolarizacin, con inversin de T sobre precordiales izquierdas. 2.- Radiologa: Puede ser enteramente normal; o bien destacar cierta dilatacin de aorta ascendente. La morfologa cardiaca, suele ser redondeada en su arco inferior izquierdo. 3.- Eco BD. En proyeccin eje largo se ve la imagen de cpula y excentricidad sigmoidea. El Doppler continuo permite medir el gradiente. Tratamiento. Quirrgico. La intervencin se efecta bajo CEC, abriendo las comisuras valvulares o resecando el diafragma o msculo subvalvular por va transartica. Las formas supravalvulares se corrigen resecando la zona estentica y ampliando la aorta con un parche romboidal. Algunos casos son tributarios de alivio paliativo mediante catter baln.

Persistencia del Conducto Arterioso. (PCA) La Persistencia del Conducto Arterioso es una anomala comn que representa el 10 % del total de las cardiopatas. Es la anomala ms frecuente en la embriopata rubelica. Su incidencia es mayor en nios/as nacidos en localidades situadas a grandes alturas sobre el nivel del mar, es mas frecuente en hembras que en varones. Elementos fundamentales para el diagnstico. o Soplo continuo en maquinaria que puede auscultarse en la base cardiaca. o Pulsos saltones (de gran valor en el recin nacido). o Insuficiencia cardiaca congestiva si existe repercusin hemodinmica. o Infecciones respiratorias repetidas. o Frmito en horquilla esternal y base cardiaca. Cuadro clnico. Forma tpica. o Pulso saltn (pulso Corrigan) con frmito papable en horquilla esternal y base cardiaca. o Primer ruido normal, el segundo esta borrado por el soplo existente, este ruido es continuo como una mquina, se ausculta mejor en el segundo espacio

intercostal izquierdo. Se irradia hacia los vasos del cuello, pero rara vez se ausculta en la espalda. Exmenes de laboratorio. 1.- Electrocardiografa: Patrn de crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga

diastlica en aquellos pacientes con repercusin hemodinmica, se puede encontrar adems evidencias de sobrecarga auricular izquierda. 2.- Radiologa: Telecardiograma muestra cardiomegalia con arco medio prominente, crecimiento auricular y ventricular izquierdo y flujo pulmonar aumentado. 3.- Ecocardiografa: Permite visualizar la PCA, determinar sus caractersticas y dimensiones as como valorar el cortocircuito a su travs y determinar la existencia o no de hipertensin pulmonar.

Complicaciones. o Insuficiencia cardiaca congestiva. o Infecciones respiratorias repetidas. Tratamiento. Conducta teraputica dirigida al cierre de esta ya sea por conducta intervencionista o por cirugas, generalmente se realiza despus del primer ao de edad, si la

repercusin hemodinmica es severa se puede realizar la intervencin antes de esta edad. Esta entidad en el recin nacido pretrmino puede llevar a cuadros de insuficiencia cardiaca congestiva grave que requieran cierre inmediato.

CARDIOPATIAS CONGNITAS CIANTICAS

En este grupo se incluyen las siguientes anomalas. 1.- Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar disminuido y corazn de tamao normal. a) Tetraloga de Fallot. b) Atresia Tricuspdea (AT). Se asocia estenosis o atresia de la vlvula pulmonar. c) Atresia de la vlvula pulmonar. 2.- Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado y cardiomegalia. a) Transposicin de las grandes arterias (TGA). b) Drenaje anmalo total de venas pulmonares (DATVP). c) Tronco comn tipos I, II, III (TC). d) Sndrome de hipoplasia de corazn izquierdo (SHCI). e) Corazn hemodinmicamente univentricular (si no asocia estenosis de la vlvula pulmonar). 3.- Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar disminuido y cardiomegalia. a) Triloga de Fallot (Estenosis pulmonar y comunicacin interauricular.) b) Enfermedad de Ebstein. c) Insuficiencia Tricuspdia congnita. Uspdea congnita. Tetraloga de Fallot. Es una malformacin cardiaca constituida por las siguientes anomalas. Estenosis pulmonar. Es de caractersticas especficas y puede estar localizado en el infundbulo del ventrculo derecho, la vlvula pulmonar, el anillo valvular y/o las ramas de la arteria pulmonar lo que provoca en todos los casos una obstruccin a la eyeccin en el ventrculo derecho (VD). Defecto septal ventricular. Es una comunicacin interventricular de tamao mayor al orificio normal de la aorta. Cabalgamiento de la aorta. Es el resultado del desplazamiento anterior de la raz artica que se sita sobre el defecto septal interventricular, de forma tal, que establece una estrecha relacin con el ventrculo derecho (VD) a la salida del mismo.

Es la cardiopata congnita ms frecuente en este grupo y representa entre el 10 y 15 % de todas estas. Los elementos fundamentales para su diagnstico son. o Cianosis progresiva desde la etapa de lactante. o Ataque de disnea paroxstica (crisis hipxicas). o Dedos en palillo de tambor. o Latido paraesternal bajo. o Auscultatoriamente. 2do ruido reforzado y nico, y soplo sistlico de eyeccin 2/6 en base y borde esternal izquierdo.

Anamnesis. Primer elemento de observacin es la coloracin azulada violeta de tegumentos y mucosas, de aparicin en edad variable, que suele incrementarse al esfuerzo, fro, etc. Es frecuente la adopcin de posicin en cuclillas (squatting), o bien en posicin de gatillo de fusil de los lactantes, con el fin de aumentar las resistencias perifricas a nivel de las extremidades flexionadas, con lo cual el shunt D- I decrece, mejorando la circulacin en los pulmones. Aproximadamente en la mitad de los casos se presentan crisis hipoxmicas con incremento generalizado de la ciaosis y un cuadro de agitacin, polipnea, perdida de conciencia, convulsin e incluso la muerte. Exploracin fsica. La cianosis es el primer signo que llama la atencin: si bien en el nio mayor suele ser franca, en el lactante puede plantear dificultades, por lo que debe valorarse durante el llanto o esfuerzo. Las acropaquias en nios/as con cardiopatas evolucionada, son de fcil observacin. En la palpacin, si existe estenosis pulmonar (EP), el latido ser amplio y sostenido. Puede originar frmito a su nivel y en hueco supraesternal. Los pulsos suelen ser normales, salvo anomalas asociadas. En la auscultacin se percibe soplo de estenosis, con disminucin del segundo ruido.

Cuadro clnico. La mayora de los pacientes son asintomtico, puede acompaarse de. o Cianosis. o Disnea al esfuerzo. o Acuchillamiento o crisis hipxicas. o Retardo pondoestatural. o Fatigas. o Las crisis hipxicas se presentan por lo general en la maana, despus de defecar, llorar y/o alimentarse con paroxismos de respiraciones rpidas y profundas, irritabilidad y llanto prolongado, se incrementa la cianosis disminucin del soplo cardaco. o Las crisis severas pueden ocasionar convulsiones, prdida de la consciencia y la muerte. Complicaciones. Los pacientes que no son corregidos quirrgicamente, en la evolucin normal de la enfermedad pueden presentar. o Trombosis cerebral relacionada con el grado de policitemia. o Abscesos cerebrales ocasionados por embolismos paradjicos. o Endocarditis bacteriana. Exmenes de laboratorio. 1.- Electrocardiografa. Presenta generalmente imgenes de sobrecarga sistlica, con predominio de precordiales derechas, eje QRS derecho, alteraciones de repolarizacin con T positiva en V1. La atresia tricspide da lugar a eje izquierdo, ya que al fin y al cabo el VD es hipoplsico. 2.- Radiologa. Caracterstico la claridad de los campos pulmonares. La silueta va a estar en dependencia con el tipo de CC. La imagen de T. Fallot (TF) muestra corazn pequeo, punta redonda y elevada, hachazo pulmonar y posibilidad de Ao a la derecha (25 %) y

3.- Eco BD. Puede comprobarse el lugar el lugar de las lesiones anatmicas y las consecuencias sobre cmaras y vasos. Con visin de turbulencias y medicin de gradientes en Doppler y color.

4.- Bioqumica.

La poliglobulia, con VH y Hb porcentualmente elevados. Tiene

importancia como gua de indicacin reparadora. La saturacin en sangre arterial estar descendida de manera paralela al grado del shunt, as como la presin parcial de O2 (PaO2 ). Tratamiento. De sostn. o Mantener una buena higiene bucal. o Realizar profilaxis de la endocarditis bacteriana. o Detectar y tratar anemias relativas. o Reconocer y tratar las crisis de hipoxias. o Indicar propanolol de mantenimiento, para disminuir la frecuencia de las crisis de hipoxia. Quirrgico. 1.- Paliativo. Tiene como objetivo aumentar el flujo de sangre pulmonar. Esta indicado en lactantes con crisis hipoxmicas no manejables con medicamentos, en lactantes severamente cianticos menores de 6 meses y en nios mayores con una anatoma difcil que hace la ciruga correctiva tcnicamente compleja. 2.- Ciruga correctiva. La correccin total del defecto se lleva a cabo bajo circulacin extracorprea. La mortalidad quirrgica oscila entre el 10 y 15 %.

Atresia Tricuspdea. Cardiopata congnita ciantica que nos recuerda la Tetraloga de Fallot, es menos frecuente que esta ltima y representa el 1 al 2 % de las cardiopatas. Elementos fundamentales para el diagnstico. o Cianosis marcada desde el nacimiento.

o Cardiomegalia. o En el ECG se encuentra un eje elctrico desviado a la izquierda y signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo. Cuadro clnico. o Cianosis desde el nacimiento. o Crisis de hipoxemia aguda. o Retardo pondoestatural.

Exploracin fsica. Se puede observar. o Cianosis. o Dedos en palillo de tambor. o A la auscultacin el 2do ruido es nico. o Puede existir hepatomegalia. Exmenes de laboratorio. 1.- Electrocardiografa. El eje elctrico es negativo entre 0 y 90. Hay signos de dilatacin de la aurcula derecha, que se evidencia por ondas P altas y de hipertrofia del ventrculo izquierdo. 2.- Radiologa. Cardiomegalia que depende de la aurcula derecha y del ventrculo izquierdo. Flujo pulmonar est disminuido en la mayora de los pacientes. 3.- Ecocardiografa. El modo bidimensional, adems de mostrar la ausencia de comunicacin entre la aurcula y el ventrculo derecho, evidencia las otras anomalas asociadas tales como comunicacin interauricular, la posicin de los grandes vasos, y el grado de obstruccin pulmonar este ltimo por el mtodo Doppler.

Tratamiento. Mdico. Si hipoxemia severa con acidosis metablica, se administra bicarbonato de sodio a las dosis indicadas, si es un recin nacido se administra prostaglandina para abrir el ductus arterioso en espera de la realizacin de la fstula arteriovenosa. Si el paciente se presenta insuficiencia cardiaca, se recomienda para su control y segn su gravedad la aplicacin de tratamiento digtalico diurtico y vasodilatador. En todos los casos se debe hacer profilaxis de la endocarditis bacteriana. Quirrgico. 1.- Paliativo. La mayora de los lactantes con atresia tricuspdea requieren un proceder paliativo para poder sobrevivir. Con el objetivo de aumentar el flujo de sangre a los pulmones cuando esta deficiente. 2.- Paliativo definitivo. El proceder de Fontan deriva el retorno venoso sistmico de las cavas a la arteria pulmonar. Transposicin de grandes vasos (TGA) La aorta sale del ventrculo derecho y la pulmonar del izquierdo. El inicio y gravedad de la sintomatologa dependen de la mezcla de sangre entre la circulacin pulmonar y sistmica independientemente. Para que sea compatible con la vida debe existir alguna comunicacin entre ambos sistemas (CIA, CIV, ductus); y si no existe, debe crearse mediante atrioseptostomia de Rashkind con catter baln. Ocupa el segundo lugar entre las cardiopatas cianticas y representan entre el 5 y el 10 % del total de las congnitas. Es ms frecuente en el sexo masculino, con proporcin masculino, femenino 3:1. Elementos fundamentales para el diagnstico son. o Cianosis intensa desde el primer da de vida. o Ausencia de soplo si se trata de una transposicin simple. o Deteccin radiolgica de silueta cardiaca tpica de huevo suspendido.

Cuadro clnico. Transposicin simple (sin comunicacin interventricular) o Nio/a que luce bien al nacimiento. o Con cianosis progresiva en las primeras 24 horas de vida. o Acidosis metablica a consecuencia de la hipoxemia que lo lleva a la muerte a menos que se logre una mezcla de las dos circulaciones intracardacas (septostoma de baln). Al realizar este proceder el paciente muestra mejora evidente. Recin nacido con arterioso. o Se observa menos ciantico. o Evolucionar con una insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad vascular pulmonar. Si el paciente no es operado. o La hipoxemia crnica causa policitemia y condiciona el riesgo de accidentes cerebrovasculares. comunicacin interventricular o una persistencia del conducto

Exmenes de laboratorio. 1.- Radiologa. La silueta cardiaca tiene forma de huevo con un pedicuro estrecho. 2.- Ecocardiografa. Permite hacer el diagnstico al observarse los dos grandes vasos situados en paralelo en la tpica imagen de doble can, conectados al ventrculo equivocado. Permite detectar otras anomalas asociadas tales como la comunicacin interventricular, estenosis pulmonar, coartacin de la aorta, entre otras. Laboratorio clnico. Se presenta hipoxemia arterial con acidosis metablica o no. La policitemia se ve en nios/as mayores no operados.

Tratamiento. Mdico. Nio/a severamente hipoxmico y acidtico. o Corregir acidosis metablica con bicarbonato de sodio. o Instaurar una infusin de prostaglandina, con el objetivo de abrir y mantener abierto el ductus arterioso que permitir la mezcla de las dos circulaciones, en espera del proceder quirrgico (septostoma). Quirrgico. Existen dos tipos de correcciones. 1.- Fisiolgica (Mustard y Senning). Consiste en redirigir la sangre que retorna de las venas pulmonares hacia la vlvula tricspide, reposicionando el tabique interauricular, mientras que mediante un parche se logra dirigir la sangre que viene de las venas cavas hacia la vlvula mitral. 2.- Anatmica (Jatene). Se consigue al desinsertar las arterias aorta y pulmonar y reinsertarlas correctamente. Es la tcnica de eleccin, de esta forma el ventrculo izquierdo enfrentar a la circulacin sistmica, y se evita la ciruga auricular extensa que causa arritmias post operatoria con el primer mtodo.

Enfermedad de Ebstein. El cuadro es similar, destacando en las formas intensas una gran cardiomegalia por aumento de la aurcula derecha. El ECG mostrar P gigantes ms altas que el QRS.

Cuidados de enfermera en las cardiopatas congnitas.

1.- La actividad y el reposo dependern del estado del paciente. El reposo debe ser absoluto en los casos con manifestaciones de insuficiencia cardiaca, pero se debe de evitar la inmovilidad total, ya que sta puede condicionar complicaciones como neuropatas inflamatorias y xtasis venoso de las extremidades que pueden llevar al tromboembolismo pulmonar el que pudiera ser fatal. 2.- La dieta en los pacientes que presenten cardiopatas con tendencia a la insuficiencia cardiaca se mantendrn bajo rgimen diettico hiposdico. La distribucin calrica y la calidad de los alimentos dependern de su estado nutricional previo y se brindar una dieta hiperproteica a los pacientes malnutridos o que van a ser sometidos a tratamiento quirrgico. En las cardiopatas cianticas con tendencia a la hemoconcentracin (como tetraloga de Fallot9 se garantizar el ingreso de abundantes lquidos, sobre todo, si existen prdidas, se debe recordar que la deshidratacin es causa de crisis hipxica. 3.- El tratamiento mdico. El empleo de la medicacin en pacientes cardipatas depender del tipo de manifestacin que presenten. La ms frecuente es la insuficiencia cardiaca. 4.- Cualquier paciente que presente sntomas digestivos, alteraciones del ritmo cardiaco, sntomas visuales u otros y est recibiendo medicacin con digitlicos Se debe sospechar que tiene una intoxicacin digitlica y ser valorado inmediatamente por el mdico, sobre todo, si recibe como ocurre habitualmente, tratamiento diurtico, pues esto favorece, por las prdidas de potasio adicionales, el que aparezca una intoxicacin digitlica. 5.- vigilar la diuresis diaria y el peso corporal, los que permitir conocer si el tratamiento es efectivo, sobre todo en la insuficiencia global; en estos casos favorables el paciente disminuir de peso. 6.- Observar desarrollo pondoestatural a travs de las mediciones de peso y talla frecuentemente. 7.- Proporcionar oxgeno en la modalidad que sea ms efectiva para combatir la hipoxia.

8.- Valorar parmetros vitales de forma manual o a travs del cardiomonitor frecuentemente. 9.- Observar signos de empeoramiento del cuadro clnico como manifestaciones de shock o insuficiencia cardiaca. 10.- Ofrecer sostn psicolgico a los padres y/o familiares, se le s explicar la

evolucin del nio/a hasta donde sea legalmente permitido para el personal de enfermera. 11.- Garantizar los cuidados adecuados en el pre operatorio y post operatorio. 12.- Educacin sanitaria a los padres y familiares en general en relacin al cuidado en el hogar, favoreciendo un ambiente de confianza entre los familiares que brindaran el cuidado, si el nio/a es grande minimizar en lo posible su angustia y preocupacin.

LA CONSULTA DE SEGUIMIENTO EN EL PACIENTE CON AFECCIONES CARDIOVASCULRES

Cuando el paciente es operado y recibe el alta del hospital se le indica la fecha en que debe regresar para ser visto por el cirujano en la consulta del hospital y una

comunicacin para el mdico de la familia, donde se le explica el tipo de intervencin realizada, la alimentacin y los medicamentos indicados, as como otros cuidados especiales, si fuera necesario.

HIGIENE PERSONAL
Es importante mantener una higiene personal ptima en el paciente para ello se debe cumplir determinas normas. o El nio/a se baara diariamente con agua y jabn, con abundante agua. o La ropa debe ser cambiada diariamente y/o tantas veces como sea necesario. o Las sbanas y toallas se deben mantener limpias, hervirlas y secarlas al sol. o En el caso de las nias adolescentes las uas se mantendrn cortas y limpias. o La higiene bucal se mantendr cepillando los dientes cuatro veces al da acorde a la edad del nio/a. o Las manos se lavaran tantas veces como sea necesario en el da.

MEDICACIN
Los medicamentos sern indicados de acuerdo a las caractersticas individuales de cada paciente. El mdico y/o el personal de enfermera tendrn el deber de explicarle al paciente (acorde a la edad) y familia antes de abandonar el hospital todo lo relacionado con los medicamentos indicados.

ALIMENTACIN
La mayora de los pacientes que padecen de enfermedades cardiovasculares tienen algunas restricciones en la ingestin de sal.

Despus de la operacin con frecuencia se le indicar una alimentacin normal, pero con limitaciones en el consumo de sal. Por qu? La sal tiende a retener lquido en el organismo, siendo esto muy perjudicial a la salud, provocando. o Disminucin en la capacidad respiratoria. o Aumento de volumen en los tobillos y los pies. Aumento excesivo de peso.

BIBILIOGRAFA CONSULTADA
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