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Reviso de Literatura Resumo Sabe-se que o desenvolvimento motor o processo de mudanas no comportamento motor que envolve tanto a maturao

o do sistema nervoso central, quanto a interao com o ambiente e os estmulos dados durante o desenvolvimento da criana. Verificou-se as fases de desenvolvimento da criana at os 18 meses de vida e como a estimulao precoce, principalmente em crianas nascidas pr-termo e com baixo peso, pode fazer a diferena em uma idade mais avanada da criana. Palavras chave: Desenvolvimento motor, fases de desenvolvimento, estimulao precoce.

Abstract One knows that the motor development is the process of changes in the motor behavior that in such a way involves the maturation of the central nervous system, how much the interaction with the environment and the stimulatons given during the development of the child. One verified the phases of development of the child until the 18 months of life and as the precocious stimulation, mainly in children born daily payterm and with low weight, can make the difference in a more advanced age of the child. Key Words: Motor development, phases of development, precocious stimulation.

Introduo O aprimoramento motor o ponto de partida de todo o desenvolvimento motor da criana. A independncia adquirida com a locomoo e a manipulao de objetos ampliou a viso de mundo do ser humano, contribuindo e levando-o a progredir continuamente [1]. O desenvolvimento motor o processo de mudana no comportamento motor, o qual est relacionado com a idade, tanto na postura quanto no movimento da criana [2]. O desenvolvimento um processo de mudanas complexas e interligadas das quais participam todos os aspectos de crescimento e maturao dos aparelhos e sistemas dos organismos [3]. O desenvolvimento motor dependente da biologia, do comportamento e do ambiente e no apenas da maturao do sistema nervoso [4]. Quando a criana nasce, o seu SNC ainda no est completamente desenvolvido. Ela percebe o mundo pelos sentidos e age sobre ele, criando uma interao que se modifica no decorrer do seu desenvolvimento. Deste modo, por meio de sua relao com o meio, o SNC se mantm em constante evoluo, em um processo de aprendizagem que permite sua melhor adaptao ao meio em que vive [5].

Cada criana apresenta seu padro caracterstico de desenvolvimento, visto que suas caractersticas inerentes sofrem a influncia constante de uma cadeia de transaes que se passam entre a criana e seu ambiente. Mesmo assim, existem caractersticas particulares que permitem uma avaliao grosseira do nvel e da qualidade do desempenho [3]. Um bom desenvolvimento motor repercute na vida futura da criana nos aspectos sociais, intelectuais e culturais, pois ao ter alguma dificuldade motora faz com que a criana se refugie do meio o qual no domina, conseqentemente deixando de realizar ou realizando com pouca freqncia determinadas atividades [1]. A maioria das crianas nasce sem problemas de desenvolvimento. As diferenas individuais entre elas so muitas, inclusive caractersticas fsicas, temperamento e personalidade; mas a seqncia de desenvolvimento bastante previsvel [6]. Sabe-se que, na ausncia de sinais severos, como nos casos de paralisia cerebral e retardo mental, um nmero significativo de crianas com histria de prematuridade vem apresentar sinais de distrbios de aprendizagem, dificuldades de linguagem, problemas de comportamento, dficits de coordenao motora e percepo visuoespacial na idade escolar [7]. De acordo com isso, foram constatados em estudos experimentais que a estimulao sensrio motora em recm-nascidos de risco favoreceu a adequao de seus padres motores [5]. Deve-se ter em mente que as informaes obtidas atravs de pesquisas culturais cruzadas sobre o desenvolvimento motor de lactentes vm alertar pesquisadores, mdicos, terapeutas e educadores quanto existncia de diferentes padres no desenvolvimento e quanto necessidade de conhecimento dos padres da populao em que se atua, evitando interpretaes equivocadas de testes motores e falhas no diagnstico de desvios, atrasos ou precocidade no desenvolvimento motor [8].

Fases do Desenvolvimento da Criana Rpidas mudanas no desenvolvimento ocorrem durante os primeiros 24 meses aps o nascimento e influenciam dramaticamente por toda a vida. As mudanas evolutivas que ocorrem durante esse perodo so resultado de complexo desenvolvimento neurolgico, o qual influenciado por fatores genticos e ambientais [8]. O conhecimento do desenvolvimento motor assume importncia fundamental na clnica peditrica, sobretudo, em casos de o lactente apresentar ou correr o risco de apresentar, distrbio motor devido a alguma leso nervosa ou a uma anomalia do sistema osteomuscular [4]. Por isso, o fisioterapeuta precisa de noes e conhecimento claros sobre desenvolvimento, para poder avaliar o lactente ou a criana, sabendo identificar as caractersticas individuais do desempenho e que conhea mais as capacidades e respostas diante de certos estmulos que podem ser esperados em determinada idade [3]. Cada criana apresenta seu padro caracterstico de desenvolvimento, pela influncia

sofrida em seu meio. Durante os primeiros anos de vida os progressos em relao ao desenvolvimento costumam obedecer a uma seqncia ordenada, mas existe considervel variabilidade individual, de acordo com cada criana [3]. Tendo em mente que cada criana um indivduo com padro, ritmo de desenvolvimento e habilidades ligeiramente diferentes, Flehmig [9-22] esboa as tpicas aquisies da criana em desenvolvimento:

Primeiro Ms A postura do recm nascido a flexo fisiolgica. Predomina a assimetria. Em decbito dorsal ele capaz de virar a cabea para ambas as direes. Em decbito ventral ele capaz de estender os membros inferiores reciprocamente e de virar a cabea para liberar as vias areas nessa posio. A cabea do recm nascido cai completamente para trs quando ele puxado para a posio sentada. Quando segurado pelas axilas, apia-se se mantendo erguido por alguns segundos sem fixao adequada e depois, cai fletindo os joelhos [9]. Durante as primeiras semanas de vida, o lactente capaz de reagir s sensaes tteis, gustativas, sonoras, aos movimentos e as imagens visuais, especialmente diante de um rosto humano, mas depende de algum que o alimente, o proteja e o suporte contra a ao da gravidade e durante os movimentos no meio ambiente [3]. A criana recm-nascida move os braos, as pernas e o corpo inteiro ao mesmo tempo (movimento em bloco) porque no pode ainda diferenciar os movimentos separados [23]. Os movimentos em bloco se evidenciam principalmente durante a manipulao, embora tambm possam ocorrer durante outros movimentos, como parte gradativa do controle motor [4]. medida que o crtex e as bainhas de mielina se desenvolvem, estabelecida a conexo com a medula espinhal, com isso os movimentos em bloco diminuem e os movimentos voluntrios se tornam mais precisos [23]. Objetos que se movem na linha visual so percebidos e j fixados por pouco tempo. Os olhos acompanham junto com a cabea estimulao por um objeto, ou pelo rosto da me, at a linha mdia. A criana reage a efeitos luminosos ou acsticos com enrugamento da testa, Reflexo de Moro, diminuindo a atividade ou ficando totalmente quieta. J produz poucos sons larngeos. Chora antes das refeies. Quando ouve rudos, interrompe seus movimentos mas ainda no se vira para a fonte acstica [9]. Reflexos e Reaes: Suco e deglutio, quatro pontos cardeais, olhos de boneca, fuga asfixia (at o resto da vida), glabelar, magntico, colocao palmar, colocao plantar, tnico cervical simtrico, preenso palmar, preenso plantar, tnico cervical assimtrico, tnico labirntico, Galant, Moro, positivo de apoio, cutneo plantar em extenso, marcha automtica e a reao de endireitamento da cabea[10].

Segundo ms

Em decbito dorsal, a criana ainda apresenta predomnio de flexo, mas realiza uma extenso melhor. O corpo j est simtrico. Na posio ventral j pode estender o segmento torcico. A cabea levanta-se por curtos intervalos, ainda ligeiramente oscilando, mas no alm dos 45. Quando puxada para sentar, a cabea ainda oscila, mas ela orienta-se para a posio ereta mais estvel. Segurada pelas axilas, a criana ergue-se por alguns segundos de maneira mais estvel e abandona a posio mais suavemente, fletindo os joelhos [11]. Objetos que se movem ( 30 ou 40 cm) so percebidos e fixados na linha visual. Os olhos param at que o objeto saia do campo visual. A criana reage a estmulos luminosos extremos com enrugamento da testa, choro, reflexo de Moro, ou diminuindo sua atividade, permanecendo quieta. Ouvindo rudos, ela j inicia seus movimentos (pode se virar para a direo do som) [11]. Reflexos e reaes: Os reflexos tm menor intensidade, mas se produzem bem equilateralmente. So eles: Suco e deglutio, Quatro Pontos Cardeais, Glabelar, Marcha Automtica, Magntico, Colocao Plantar, Colocao Palmar, Galant, RTCA, RTCS, Tnico Labirntico, Preenso Plantar, Preenso Palmar, Positivo de Apoio, Cutneo Plantar em Extenso, Moro e a Reao de Endireitamento da Cabea[10].

Terceiro Ms A criana pode virar-se para os dois lados, no mais em bloco, mas j com certa rotao. A cabea pode ser mantida na linha mdia, mas se coloca, freqentemente, para um dos lados. As mos podem ser trazidas para a linha mdia. Ela j brinca com as mos e pode segurar objetos, levando-os boca. Na posio ventral, ergue a cabea a 45 e o apoio sobre os antebraos ainda no estvel [12]. A criana j colabora quando se quer levant-la da posio dorsal. A cabea j acompanha bem, mas ainda oscila um pouco. Segurada pelas axilas, j permanece mais estvel na posio em p. O tnus flexor j no predomina e a criana j mostra padro extensor [12]. Percebem-se objetos na linha mdia e mesmo alm dela para ambos os lados, na linha visual, distncia de 30-40cm. A criana acompanha o objeto a mais de 180 e j observa por tempo prolongado se este a interessar. Os movimentos dos olhos e cabea j so, muitas vezes, simultneos e coordenados. Ouvindo rudos, a criana para de mover-se e vira logo para a fonte geradora [12]. Reflexos e Reaes: RTCA, Tnico Labirntico, Preenso Plantar, Preenso Palmar, Cutneo Plantar em Extenso, Moro e Reaes de Endireitamento da Cabea, Postural Labirntica, ptica de Retificao e Retificao do Corpo sobre a Cabea[10]. Em resumo, sentar e ficar em p no so posturas independentes no primeiro trimestre. Mas o beb mostra sinais do que est para acontecer. Lutando contra a gravidade, ele adquire controle da cabea e d um grande passo para vencer a fora

da gravidade que o havia deixado to fisicamente dependente no momento do nascimento [2]. Quarto Ms As mos so trazidas linha mdia e contempladas, coordenadamente com a atitude da cabea e do corpo. Em posio ventral, a cabea j se ergue a quase 90 e apia os antebraos com bastante estabilidade. J iniciam os movimentos de rastejamento [13]. Quando levantada da posio dorsal, colabora com bom controle da cabea. Sentada, o tronco ainda no estvel. Quando levantada pelas axilas, estende as pernas, encontra o suporte e faz peso ligeiramente mediante co-contrao [13]. Percebe objetos na linha mdia e alm dela distncia de 20-30cm. Acompanha com os olhos e movimentos da cabea um objeto at mais de 180. Mos, dedos e objetos so levados boca e sugados. A criana ope resistncia quando lhe querem tirar um brinquedo. J consegue distinguir bem as qualidades de sons [13]. Reflexos e Reaes: RTCA, Tnico Labirntico, Preenso Plantar, Preenso Palmar, Cutneo Plantar em Extenso, Moro e Landau[10]. O contato com o ambiente melhorou e, por causa disso, a criana comea a investigar seu ambiente e mostra-se mentalmente mais adiantada do que lhe permite a motricidade. A criana j tem, alm das fases da satisfao de necessidades alimentares, o desejo de contatos com o ambiente. Se no os consegue, chora [13]. Quinto Ms Em decbito dorsal pode virar-se de um lado para o outro e, s vezes, atingir o decbito ventral. J leva os ps boca. Em decbito ventral, a cabea ergue-se bem at 90. Comea o deslocamento de peso para um dos lados, a fim de liberar um dos braos. Estabilidade incipiente do tronco. Quando erguido pelas axilas, h maior flexibilidade no joelho [14]. Reflexos e Reaes: Preenso Plantar, Cutneo Plantar em Extenso, Landau e inicia-se a Reao de Equilbrio[10]. Sexto Ms Se a criana se senta, pode-se tirar as mos por curtos perodos. Ela joga-se, ento, para adiante, tendo um controle de peso insuficiente. Quando colocada em p, apresenta boa simetria da postura, mas no se mantm independentemente [15]. J pode falar algumas palavrinhas como papai e mame [15]. Reflexos e Reaes:Preenso Plantar, Cutneo Plantar em Extenso (dependendo da criana pode se extinguir nesse ms, mas em algumas perdura at 1 ano), Landau e

Reaes de Retificao da Cabea sobre o Corpo, Endireitamento do Corpo sobre o Corpo, Postural de Fixao e de Proteo[10]. Stimo Ms No permanece mais em decbito dorsal, virando-se para um dos lados. Em decbito ventral, s vezes tenta ficar de gato. Sentada, apresenta bom equilbrio quando se inclina para frente. Quando segurada pelas axilas, tenta equilibrar-se, mas oscila [16]. A criana agarra objetos e tenta estabilizar-se neste sentido. Objetos menores e maiores so agarrados, quase sempre com a palma da mo. J existe boa coordenao dos msculos oculares, boa coordenao olho-mo, j acompanha em todos os planos [16]. J come biscoitos que lhe so dados, bebe em xcara que algum segura para ela e come com colher [16]. Reflexos e Reaes: Landau[10].

Oitavo Ms Da posio ventral, pode, fletindo-se, passar para a posio de gato. Sentada, j se apia com rotao muito boa para adiante e lateralmente. Apoiando-se, j consegue ficar em p [17]. A criana tornou-se muito mais estvel e chega posio ereta embora ainda sem segurana. Assim, do ponto de vista mental, h uma melhor situao e pode, a partir da, descobrir melhor o seu meio. Movimentos continuados, modificaes na posio e tentativas constantes de alcanar alguma coisa no espao determinam o desenvolvimento [17].

Nono Ms Quase nunca assume a posio dorsal e ventral. Senta-se estavelmente e, quando perde o equilbrio, reage com contramovimento do corpo. Fica em p com maior estabilidade e, quando segurada, apresenta bom equilbrio. Sentada ou em p apiase sobre os quatro membros, locomovendo-se com maior rapidez [18]. Nessa idade, o brinquedo bem agarrado j pode ser atirado. Pega objetos pequenos com o polegar e o indicador (pina) [18].

Dcimo Ms Atinge o sentar sem apoio independentemente, com bastante equilbrio. Tambm j fica em p sozinha segurando em objetos. Passa da posio em p para sentada e

sentada para em p [19]. Esta idade o estdio intermedirio da horizontal para a vertical ainda instvel. Os estdios intermedirios melhoram. A criana fica em p e tenta largar-se. Anda ao longo dos mveis, engatinha. Por isso, j no se pode deix-la s [19].

Dcimo Segundo Ms Ainda preferem engatinhar, pois uma locomoo mais rpida, mas j comeam a dar os primeiros passos [20].

Dcimo Quinto Ms O engatinhar j no o recurso mais utilizado para se locomover, mas ainda usado. A criana j pode deslocar seu peso e adaptar-se bem modificao da sua posio no espao. J pode caminhar livremente [21]. Tm boa compreenso do que lhe dizem e consegue expressar-se dizendo, por exemplo, pap (comer), au-au (co) [21].

Dcimo Oitavo Ms A criana mostra equilbrio adequado s posies. Bom controle de cabea e tronco, boa rotao, boa flexo de quadril na posio sentada, boa extenso de quadril em p e boa mobilidade das articulaes [22]. Ela j pode agarrar um objeto e transport-lo. Arruma os objetos, tenta coloc-los em ordem, desarruma, apalpa, distingue materiais e superfcies. Melhora de forma constante a sua integrao perceptiva, acompanhada pelo desenvolvimento da fala. A evoluo motora est realizada, de modo que a criana pode experimentar amplas dimenses evolutivas [22]. Em estudo realizado buscou-se observar de que maneira o homem vem completando seu desenvolvimento motor normal e os fatores que podem levar a dificuldades motoras futuras, mostrando a importncia da estimulao na fase de maior desenvolvimento, que vai de 0 a 18 meses. Concluiu-se que existem fases bem pouco vivenciadas do DMN e que estas, quando corretamente estimuladas, levam obteno de melhor condio de vida para as crianas, tanto presente quanto futuramente porque o estmulo dado, mesmo que por curto perodo de tempo, faz com que as crianas respondam e vivenciem as fases estimuladas [1]. Tambm foram realizados estudos comparando o desenvolvimento motor em lactentes brasileiros e norte-americanos a fim de descobrir se h ou no diferenas no comportamento e desenvolvimento motor entre uma cultura e outra. Constataram que, de maneira geral, os lactentes brasileiros apresentaram uma evoluo maior no

desenvolvimento nos primeiros oito meses, seguido de um perodo de relativa estabilizao. Assim concluram, de acordo com vrias pesquisas, que o padro de desenvolvimento motor no universal [8].

Estimulao Motora Precoce Em nenhuma fase do ser humano o desenvolvimento motor vai ser to rpido como o de 0 a 1 ano e 8 meses. Portanto, este o perodo em que o beb ainda ter maiores possibilidades de se normalizar sem se defasar no seu desenvolvimento [24]. Independente da perspectiva adotada, mais biolgica ou social, so muitas as evidncias de que crianas pr-termo esto sob maior risco para apresentar atraso perceptual, motor e cognitivo, associado ou no a problemas de comportamento e dficit de ateno [7]. Ao se pensar em leso cerebral que ocorreu pr, peri ou ps natal tem que se pensar, ao mesmo tempo, em interveno precoce nas reas sensrio-motoras para atingir o mais rpido possvel um desenvolvimento que ainda est com toda a sua plasticidade e capacidade de receber as sensaes normais e integr-las [24]. Pensava-se que o SNC era imutvel aps o seu desenvolvimento. Com a descoberta da neuroplasticidade sabe-se que as conexes sinpticas so modificadas pela demanda funcional. Como substrato da aprendizagem do indivduo em sua interao com o ambiente, pode-se perceber a importncia da criana experimentar movimentos e posturas normais desde seu nascimento, favorecendo a sua habilitao; caso contrrio se esta criana comear a realizar movimentos e posturas anormais durante seu desenvolvimento, estar aprendendo a interagir com o mundo em padres anormais, reforando circuitos neuronais de comportamentos anormais, dificultando e limitando sua qualidade de vida [5]. Quanto mais tarde a criana iniciar o plano de normalizao, mais defasado estar o seu desenvolvimento motor, juntamente com a perda na rea sensorial, refletindo na perda da noo espacial, esquema corporal, percepo, que poder contribuir com a falta de ateno ou dificuldades cognitivas [24]. O tratamento por meio do conceito neuroevolutivo (Bobath) foi originalmente desenvolvido pelos Bobath na Inglaterra no incio da dcada de 1940 para o tratamento de indivduos com fisiopatologias do SNC. Esse mtodo foi descrito como um conceito de vida e, como tal, continuou a evoluir com o passar dos anos [25]. O tratamento pelo desenvolvimento neurolgico, como planejado por Bobath, usa o manuseio para inibir respostas anormais enquanto facilita reaes automticas. O manuseio proporciona experincias sensoriais e motoras normais que daro base para o desenvolvimento motor. Com as abordagens sensrio-motoras, estmulos sensoriais especficos so administrados para estimular uma resposta comportamental ou motora desejada. Tcnicas de integrao sensorial algumas vezes so incorporadas nos programas sensrio-motores. A interveno sensrio-motora pode ser aplicada a bebs de alto risco de vrias maneiras, por exemplo, o rolamento linear em uma bola pequena para estimular o sistema vestibular e promover um estado de alerta.

Estmulos proprioceptivos e tteis profundos podero promover um comportamento calmo e auto regulatrio [25]. As atividades ldicas so um meio para atingir os objetivos teraputicos. A brincadeira original no como tirar frias da vida; vida. O terapeuta e a criana esto sempre crescendo e mudando. A brincadeira original no se baseia no medo, mas em uma relao de confiana com a vida. Como um amiguinho, o terapeuta se junta a criana de tal forma que ambos sentem-se amados, respeitados e ansiosos por explorar. As habilidades necessrias para a brincadeira sero a curiosidade, confiana, resistncia, vigilncia [6]. A arte de normalizar o tnus brincar com ele. Se o tnus baixo, traz-lo para um tnus mais alto e normalizado; se o tnus alto, traz-lo para o tnus mais baixo e normalizado. Assim que obtiver um tnus mais normalizado, necessrio dar-se a reao de equilbrio. So essas reaes de equilbrio, rotao, tirar da linha mdia, que vo manter o tnus normalizado e fazer com que o crebro integre essas reaes e mantm o tnus [24]. Antes que a criana chegue necessrio planejar como utilizar o ambiente e os brinquedos para trabalhar no sentido das metas de desenvolvimento da criana. importante ter pelo menos um plano de reserva para a seo de fisioterapia, pois a criana pode no querer realizar atividade proposta. O uso criativo do equipamento e dos brinquedos uma habilidade muito importante. Um adjunto flexibilidade aprender a usar o ambiente como instrumento de fisioterapia. Uma grande motivao para as crianas pequenas so irmos, pais e avs. A famlia pode conseguir que a criana faa alguma coisa que o terapeuta no consegue. Tambm sabem o tipo de brincadeira que a criana gosta e podem incorporar jogos familiares s sesses. A msica tambm pode ser de grande motivao; pode ser de fundo, para incrementar a atmosfera da sesso de fisioterapia, usada como meio para as rotinas de exerccios, tocada em um gravador acionado por botes para incentivar movimentos especficos [6]. Estudo comparativo sobre desempenho perceptual e motor em crianas em idade escolar que nasceram pr-termo e a termo mostrou diferenas significativas de desempenho entre os dois grupos em quase todos os testes. Chama a ateno para a importncia do acompanhamento que deve ser dado do desenvolvimento de recmnascidos pr-termo, principalmente os nascidos abaixo da 34 semana de gestao e com menos de 1500g, at a idade escolar. Uma recomendao pertinente, frente aos dados apresentados, que alm de programas de deteco precoce de seqelas neuromotoras, crianas com histria de prematuridade e que no apresentam quadro neurolgico evidente, deveriam ser encaminhados a programas de interveno precoce [7]. Em anlise sobre o desenvolvimento cognitivo de crianas nascidas com muito baixo peso na idade pr-escolar, constatou-se um funcionamento intelectual limtrofe no momento da avaliao, indicando possvel dificuldade escolar, reforando a necessidade de se promover estimulao adequada criana [26].

muito importante fazer um plano de tratamento, visualizando-se o beb com o que se apresenta, e como ser se no for possvel normaliz-lo, para que se trabalhe muito mais nas suas dificuldades e que, pelo bom posicionamento, a normalizao adquirida na terapia ou pelo manuseio adequado dado pela me (que deve ser bem orientada) perdure por mais tempo. Essa a idia fundamental da interveno precoce: normalizar o tnus e permitir que, pela plasticidade, estas sensaes normais sejam absorvidas e que sejam mantidas pelo maior tempo possvel, para que as sensaes anormais sejam colocadas em segundo plano, fazendo com que o crebro s integre as sensaes normais e depois as use para sempre [24]. De nada adianta o beb ir diariamente sesso de terapia e depois passar o resto do dia em posturas que no favoream esta normalizao. muito mais vantajoso um beb ir uma a duas vezes por semana na terapia onde a me sempre orientada e assiste o tratamento. Ela a grande fora para a normalizao de um beb pequeno, e por isso ela deve ser respeitada, conquistada e amada pelo terapeuta [24].

Objetivos Fazer um levantamento quanto s fases de desenvolvimento motor normal da criana e sobre como e o porqu da estimulao precoce na criana de risco.

Metodologia Foram pesquisadas e utilizadas referncias bibliogrficas de 1990 2004, encontradas na biblioteca do Centro Universitrio Hermnio Ometto e na base de dados Scielo Brasil.

Concluso Pode-se concluir que o perodo de 0 a 18 meses o de maior desenvolvimento da criana, sendo que as diferenas so notadas claramente. Tambm que cada criana tem seu tempo e se desenvolve de acordo com a maturao de seu SNC, juntamente com a ao do meio em que vivem; mas pode-se considerar, por alto, uma seqncia de desenvolvimento normal que deve ser seguida. Sabe-se da necessidade que algumas crianas possuem, atravs de estudos realizados, de estimulao nessa primeira fase de sua vida, mesmo no possuindo problemas neurolgicos (geralmente, crianas que nascem pr-termo, com extremo baixo peso). E a partir disso que a fisioterapia faz uso da estimulao precoce, ajudando, atravs de brincadeiras, as crianas a se desenvolverem da melhor maneira possvel.