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Fisioterapeuta. Profesora. Departamento de Medicina Fsica y de Rehabilitacin de la Escuela de Enfermera Fisioterapia y Podologa. Universidad Complutense de Madrid.

Correspondencia: M. Jos Daz Arribas Departamento de Medicina Fsica y de Rehabilitacin de la Escuela de Enfermera Fisioterapia y Podologa Universidad Complutense de Madrid E-mail: mjdiazar@med.ucm.es

Tratamiento fisioterpico en pacientes con lesin en el sistema nervioso central: cuando la va corticoespinal presenta mejor activacin que otras vas implicadas en el movimiento Physical Therapy Treatment in patients with a Central Nervous System Injury: when the corticospinal tract shows greater capacity of response than other tracts related to control movement

Fecha de recepcin: 3/1/05 Aceptado para su publicacin: 15/3/05

RESUMEN El conocimiento de la complejidad del funcionamiento del sistema nervioso central evoluciona cada da a medida que se avanza en las neurociencias y en las tcnicas de valoracin funcional por imgenes. En ocasiones la prctica clnica aporta datos que anteceden o que respaldan dichos hallazgos. Expondremos uno de los casos de un paciente con lesin en el sistema nervioso central (SNC) en los que la va corticoespinal presenta mayor capacidad de activacin y respuesta frente a otras que han sido directamente afectadas. Las propuestas de tratamiento se realizarn desde el enfoque del Concepto Bobath y otros mtodos como Carr and Sheperd que se basan en la reprogramacin motriz. Casos como el que se presenta replantean los conocimientos recogidos en textos clsicos de anatoma y fisiologa del sistema nerviosos central y actualizan los enfoques de tratamiento dentro de las tcnicas especficas de fisioterapia en pacientes con lesin en el SNC.
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ABSTRACT The knowledge of the complexity of the Central Nervous System evolves as new advances are made in Neuroscience and in techniques of functional imaginig. Sometimes the clinical practice contributes with data that precede or endorse these findings. We mention the case of a patient with an injury in the Central Nervous System (CNS), whose corticospinal tract presents greater capacity of activity and response than other tracts, which have been directly damaged. The treatment proposals will be carried out from the Bobath Concept and other methods, such as Carr and Shepherd, which are based on motor relearning program. A case like the above mentioned, turns out the knowledge presented by classical texts of anatomy and physiology about the central nervous system, and updates the approaches of treatment within the specific techniques of physical therapy in patients with an injury in the CNS.

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PALABRAS CLAVE Accidente cerebrovascular; Reorganizacin funcional; Fisioterapia especial.

KEY WORDS Cerebrovascular accident; Functional reorganization; Physical therapy (Specialty).

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INTRODUCCIN
I am glad to say: There is work enough left for you to do RUDOLPH MAGNUS, 1926

Las enfermedades cerebrovasculares son una de las principales causa de muerte en los pases desarrollados. Entre ellas la que ms se destaca son los infartos tromboemblicos, que representan el 85 % de todos los ictus. La clnica de los ictus es muy heterognea, ya que se encuentra condicionada por la zona y la extensin de la lesin. Incluso entre pacientes que presentan zonas similares de lesin, segn diagnstico por Tomografa Axial Computerizada (TAC) o Resonancia Magntica (RM), existe una gran variabilidad clnica, por lo que afirmamos de cara al tratamiento que no hay dos pacientes iguales aun bajo el mismo diagnstico de la enfermedad. Con estas premisas estableceremos la importancia que tiene para el tratamiento de fisioterapia la valoracin de las estructuras y vas del Sistema Nervioso Central (SNC) que presentan mayor afectacin y las que presentan mejor respuesta al tratamiento. La estrategia teraputica de fisioterapia depender en buena medida de las vas que se muestran menos afectadas en las actividades que realiza el paciente, no slo de los signos de carencia o exceso biomecnico (p. ej., zonas de hipertona o hipotona, desviaciones de la estructura sea, etc.). stos son, en definitiva, una consecuencia de la alteracin de la actividad adecuada de aquellas. Todo ello, unido a los conocimientos de neurofisiologa de los sistemas de control de la postura y del movimiento, proporciona al fisioterapeuta las bases cientficas para realizar un tratamiento ms adecuado en orden a la reduccin de las alteraciones y disfunciones sensitivo-motoras.
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Abordaremos este tema a travs del tratamiento de una paciente diagnosticada de ictus tromboemblico, destacando los signos clnicos en la valoracin de fisioterapia que van a ayudar a establecer el abordaje teraputico. En este caso se pudo apreciar que la va corticoespinal presentaba mejor capacidad de respuesta frente a otras vas y estructuras del sistema nervioso implicadas en el movimiento. MATERIAL Y MTODOS Actualizaciones en los conocimientos del sistema nervioso central de cara a la valoracin y al tratamiento. La lesin de la va corticoespinal es muy frecuente, ya que discurre a lo largo de todo el encfalo y la mdula espinal, por lo que tiene un tanto por ciento de probabilidades de lesin muy elevado1. Sin embargo, los sntomas de la lesin del sistema corticoespinal (llamado haz piramidal por los textos clsicos de anatoma y fisiologa) que se describen en la literatura no se dan por una lesin especfica en este tracto, sino que son sntomas que se aprecian por una lesin combinada de varias vas y sistemas implicados en el movimiento 2. Esto se observa especialmente en las lesiones provocadas por los ictus denominados capsulares, como es el caso que presentamos. Las zonas irrigadas por la Arteria Cerebral Media son variadas, por lo que su afectacin puede provocar distintas disfunciones, dependiendo de las estructuras que abarque la lesin. El ictus capsular sucede en el paso de la va corticoespinal por la zona de la cpsula interna, bajo la corona radiada, por tanto en un espacio comn por el que no solamente discurre esta va. Por la sustancia blanca subcortical del telencfalo discurren muchos otros axones corticales como las proyecciones hacia el ncleo basal neoestriado, el tlamo, el tronco del encfalo, as
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como los axones talamocorticales que intervienen en la sensibilidad somtica y en la visin. Dichas estructuras pueden verse lesionadas junto con la va corticoespinal por una isquemia de una de las ramas de el segmento M1 de la Arteria Cerebral Media 3. Tratamiento de una paciente diagnosticada de ictus en la regin de la ACM cuyo sistema corticoespinal presenta un nivel de activacin mayor que el de otras vas y estructuras ms afectadas por la lesin. La paciente M sufre un ictus tromboemblico de carcter isqumico en el territorio de la arteria cerebral media izquierda (ACMI), a los 55 aos de edad. La fecha de la primera valoracin y tratamiento para la realizacin del diagnstico de fisioterapia es el 11 de noviembre de 1999. Los datos ms relevantes de la Historia Clnica de la paciente recogidos en el informe mdico son antecedentes de hipertensin arterial y doble lesin mitral con episodios de arritmias cardiacas. El TAC realizado como prueba complementaria evidencia una zona central de infarto (cambios histolgicos provocados por una reduccin del flujo sanguneo por debajo de 28 ml/ 100 g/min) que se encuentra rodeada de la caracterstica zona de penumbra isqumica (tejido lesionado pero con capacidad de respuesta tras el restablecimiento del flujo sanguneo en esta zona). Los datos relevantes de la exploracin y valoracin mdica neurolgica 4-6 que se realiz a la paciente un mes despus del ACV, son los considerados propios de una lesin de la motoneurona superior: musculatura hipotnica en la fase aguda (con una tendencia a la espasticidad que se manifiesta con un aumento a la resistencia del movimiento pasivo (prueba de Ashworth), exageracin de los reflejos tendinosos profundos (pruebas de hiperreflexia, clonus) y signo de Babinski positivo 7. Desde la valoracin y el tratamiento intensivo inicial de fisioterapia 9-11, pudimos ver qu estructuras y funciones se encontraban ms receptivas a la activacin: cules se podan reclutar para mejorar su nivel de actividades y de participacin12 desde el plano sensitivo-motor. Las funciones fueron evaluadas junto con las estructuras corporales. Para ello se utiliz la manera de valoracin y de tratamiento del Concepto Bobath, as como
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algunas de las recomendaciones teraputicas de mtodos de tratamiento de reaprendizaje motor como es Carr and Shepher13. De este ltimo mtodo se realizaron actividades para la recuperacin del equilibrio, de la deambulacin y del cambio de unas posturas a otras con la mxima participacin y repeticin por parte del paciente. RESULTADOS Coincidiendo con la recuperacin de las estructuras de la zona isqumica, se evidencia una mejora de la paciente. Pasada la fase de shock tisular, se espera la evolucin de la parlisis flcida inicial a una hipertona de la musculatura antigravitatoria. Lejos de lo tericamente esperado, lo primero que en la paciente aparece son los movimientos voluntarios de los dedos de la mano (tanto en extensin como en flexin) y movilidad del pie (flexores dorsales son los primeros en activarse), lo que nos habla de una recuperacin espontnea de la va corticoespinal 14-17. Aun con la falta de selectividad en dichos movimientos, la situacin funcional de M pasa de ser una situacin de grave dependencia a una situacin de dependencia moderada: se inicia la deambulacin, la independencia total en el cuarto de bao, vestirse y lavarse. La disartria tambin evoluciona favorablemente. Sin embargo, persiste un bajo tono postural de ambas cinturas (escapular y plvica) as como de la musculatura del tronco18-21. Esto ocasiona una falta de estabilidad a nivel proximal que se evidencia en una disminucin de las reacciones posturales de equilibrio, especialmente la reaccin de enderezamiento contra la gravedad. Todo ello apunta a una afectacin mayor de estructuras relacionadas con las vas crtico-rubro-espinal, vestibuloespinal y reticuloespinal, as como de algunas de las vas que se enlazan con los ganglios de la base, lo que se pudo constatar a travs de las imgenes por Tomografa Axial Computerizada (TAC) que se le realiz a la paciente (fig. 1). El tratamiento de fisioterapia tendr como objetivos recuperar este tono de fondo postural, la estabilidad en ambas cinturas, as como los movimientos de destreza motriz que faltan tanto en la mano (no se daban movimientos selectivos y disociados) como en los pies (en36

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lentecimiento en las reacciones de equilibrio de tronco y pies). Los objetivos han de ser alcanzados a travs de una estrategia de tratamiento bien establecida, que pasa por aprovechar lo que la paciente activa mejor para lograr una funcin ms normalizada 22-27. En este caso, si se pretende conseguir los movimientos selectivos de los dedos de la mano, no se obtienen resultados favorables yendo en directo al tratamiento de la mano o al miembro superior en cuestin. Ni tampoco se consigue aumentar el tono de fondo postural y la actividad en las cinturas tratando el tronco y sus movimientos directamente. Esto sera, en principio, un mal afrontamiento del tratamiento por parte del fisioterapeuta. Se apreci que cuando la paciente llevaba tiempo sin ejercitar los movimientos activos de la mano en actividades cotidianas, ms bajaba el tono postural de las cinturas con el consiguiente aumento de la dificultad para la manipulacin. A la vez, cuanto ms dificultad apreciaba la paciente para incorporar la mano ms afecta en las actividades diarias, menos lo haca. Y cuando menos la incorporaba, ms bajaba el tono postural de cinturas y tronco. Es un crculo vicioso ante el que es necesario establecer una hiptesis de tratamiento. Centrndonos en la actividad de la manipulacin, el planteamiento que nos hacemos de cara a seguir la evolucin del paciente hasta donde nos permita la lesin y la plasticidad del SNC es: es posible continuar con la mejora de la funcionalidad de la mano de la paciente si conseguimos aumentar el tono postural de la cintura escapular y del tronco a travs de la manipulacin intencional? La estrategia de tratamiento ser fomentar el uso de la mano en actividades cotidianas para aumentar el tono postural de la cintura escapular y del tronco (fig. 2). As se proponen actividades teraputicas enfocadas a provocar el aumento de tono de fondo postural y de ambas cinturas a travs de actividades manipulativas que requieran de un buen control de la musculatura proximal para ser realizadas (fig. 3). El fisioterapeuta ha de controlar las posibles compensaciones que puedan aparecer en la realizacin de las mismas, ya que lo que se pretende pasa por evitar los puntos de fuga de la eficacia del tratamiento que suelen
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Fig. 1. Inicio de la solicitacin de las reacciones de enderezamiento lateral derechas. En la paciente M, se puede apreciar la falta de adecuacin y enlentecimiento de las mismas, por la falta de tono postural en el tronco.

ser compensaciones28-30 con zonas del cuerpo que no deben implicarse en dichos movimientos (fig. 4). Una vez aumentado el tono de fondo postural a travs de las actividades de manipulacin intencional y participativa, es cuando podemos realizar actividades que conlleven la realizacin de movimientos selectivos de la mano. A travs de estos movimientos selectivos de la mano y de los dedos se contina reforzando el aumento de tono postural del tronco y la estabilizacin de la cintura escapular (fig. 5). Tenemos as establecido un crculo teraputico donde cada uno de los logros a nivel de la forma y de la funcin de las estructuras corporales sirve de base para el logro siguiente.
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Fig 2. Propuesta de diferentes actividades para aumentar el tono postural en el tronco a travs de la activacin del miembro superior.

DISCUSIN Los sntomas ms comunes que se recogen en la literatura provocados por el ictus 31,32 en la regin de la ACM (ramas lenticuloestriadas) son: debilidad y parlisis flcida transitoria seguida de una parlisis espstica (signos de la motoneurona superior) que no llega a resolverse nunca 33. Como ha sido expuesto, las disfunciones que puede presentar un paciente bajo un mismo diagnstico clnico son muy diversas, segn las reas de lesin. El tratamiento de fisioterapia debe establecerse segn la valoracin adecuada de las funciones del paciente, los patrones de movimiento que emplea para consecucin de la actividad, la secuencia temporal y espacial de la musculatura en dicha actividad. Todo ello lleva al planteamiento
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de cuales son las vas del SNC que han podido ser afectadas mayormente por la lesin y cuales son las que presentan mejor respuesta a la activacin lejos de lo que, segn la literatura, cabe esperar. Todo ello conducir a la valoracin del caso clnico real, favoreciendo el planteamiento de la hiptesis de tratamiento ms ajustada de cara a la mejora del paciente. Se realiza con ello el correspondiente pronstico, sin caer en generalidades que pueden condicionar la valoracin. CONCLUSIONES Los avances de las neurociencias apuntan a una visin del Sistema Nervioso Central cada vez ms integrado. Las recientes investigaciones de las funciones de los diferentes sistemas presentan una mayor flexibilidad y adap38

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Fig 3. Instante de una secuencia de actividades cuyo objetivo es el aumento de la estabilidad de la cintura escapular y de la articulacin del hombro a travs de la incorporacin del miembro superior en actividades manipulativas. Se requiere un control del tono postural del tronco de la paciente y una vigilancia de las compensaciones del miembro superior menos afecto y de la cabeza.

Fig 5. Realizacin de actividades motrices selectivas de la mano, con movimientos disociados de los dedos, despus de la consecucin de un tono de fondo postural y escapular mayor. El cors que se ve en la imagen favorece en el tratamiento, la continuidad de la sensacin exteroceptiva y propioceptiva del aumento de tono en la zona abdominal inferior y superior.

Fig 4. Control de las compensaciones de la cabeza y del miembro superior no afecto en una cautividad que tiene como objetivo el aumento de tono postural en el tronco a travs de la activacin del miembro superior.

terapia, las nuevas visiones nos ayudan a valorar los dficit reales que presenta un paciente con una afectacin determinada, lejos de lo que cabe esperar. En el campo del aprendizaje, la visin de un SNC cada vez ms interactivo entre sus estructuras y vas de cara a la funcionalidad, nos abre hiptesis de tratamiento orientadas a la activacin de los sistemas aparentemente ms lesionados a partir de la solicitacin de los ms activos. Junto a todo ello se destaca la necesidad de posteriores estudios e investigaciones con tcnicas de diagnstico funcional como es la magnetoencefalografa 34-36 en orden a confirmar dichas hiptesis que se establecen en la clnica. El avance en la unin de la investigacin bsica y clnica pasa por la valoracin de los casos como el que ha sido presentado. AGRADECIMIENTOS A Bettina Paeth Rolhfs, por su magisterio ms que enseanza. A Mercedes Tabares, Rosario Ariza y Andrs Llovs, compaeros de profesin en el tratamiento de los pacientes con lesin en el Sistema Nervioso Central.
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tacin del SNC. Los cambios neuroplsticos pueden venir provocados tanto por el aprendizaje como por la lesin. En el campo de la lesin y el tratamiento de fisio39

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