Journal de Traumatologie du Sport (2013) 30, 4246

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

IRM des pubalgies

MRI ndings in athletic pubalgia

L. Pesquer , M.-H. Moreau-Durieux , P. Meyer

Centre dimagerie osto-articulaire, clinique du sport, 2, rue Georges-Negrevergne, 33700 Mrignac, France evrier 2013 Disponible sur Internet le 8 f

Introduction
LIRM permet lexploration de la symphyse pubienne la recherche de signes dosto-arthropathie mais aussi datteinte des structures musculo-tendineuses (tendons adducteurs, droits abdominaux) et du canal inguinal. Les radiographies demeurent indispensables car elles permettent une tude du bassin en charge et de lquilibre pelvi-rachidien ; elles aident galement mieux dtecter de petites calcications ou exclure demble un diagnostic diffrentiel (tumeur) qui orienterait le patient vers une prise en charge diffrente. Lchographie, grce sa rsolution et son caractre dynamique, peut mettre en vidence des anomalies tendineuses mais surtout des hernies inguinales ou une faiblesse paritale, cest--dire un bombement du mur postrieur (fascia transversalis). Ce dernier signe est nanmoins peu spcique et doit tre interprt avec prudence et en fonction des donnes de lexamen clinique. Les objectifs de ce chapitre sont de rappeler les aspects techniques, normaux et pathologiques de lIRM dans ltude des pubalgies.

Technique
LIRM est ralise avec une antenne de surface en position allonge et confortable (an de limiter les artfacts de mouvement) sur le dos, vessie vide. Il est indispensable de dbuter lexamen par la ralisation de squences avec de larges champs-de-vue (FOV) qui permettent dexplorer lensemble du bassin et dliminer certains diagnostics diffrentiels (tumeurs, pathologie coxo-fmorale). La ralisation de squences dans les trois plans de lespace est indispensable pour bien apprcier les diffrentes structures. Les coupes sagittales centres sur la symphyse sont les plus informatives pour rechercher les lsions de laponvrose commune entre adducteurs et droits abdominaux (Fig. 1). Des coupes obliques 45 ont t dcrites et permettent de mieux analyser les diffrents tendons adducteurs entre eux, de prciser leurs rapports avec la symphyse pubienne et les orices inguinaux. Il est indispensable de raliser des squences en pondration T1 permettant une analyse ne des structures anatomiques. Les squences en pondration T2 ou en densit de protons (DP) avec saturation de la graisse ou STIR permettent de rechercher des signes dinammation osseuse ou tendineuse. Les squences en DP (TE compris entre 35 et 50 ms, TR compris entre 2400 et 2700 ms), dites en pondration intermdiaire , ont un excellent rapport contraste/bruit comme les squences en pondration T2 mais avec une

Mise au point sur la pubalgie. En direct du Congrs de Bordeaux (octobre 2012). Auteur correspondant. Adresse e-mail : lionelpesquer@gmail.com (L. Pesquer).

0762-915X/$ see front matter 2013 Publi par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.12.003

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Figure 1. IRM de la symphyse pubienne avec coupes sagittales (A) et coronales (B) en pondration densit de protons et saturation de la graisse montrant laponvrose commune (ches blanches) entre le droit abdominal (DA) et les tendons des adducteurs (ches en pointills LA : long adducteur ; CA : court adducteur) ; P : rameau pubien.

meilleure rsolution spatiale. Linjection de Gadolinium est utile pour la recherche de lsions bro-cicatricielles anciennes et ralise par de nombreuses quipes dont la ntre [13]. Le protocole habituel comporte les squences suivantes : coupes axiales en pondration T1, coupes dans les trois plans de lespace en pondration DP et saturation de la graisse, coupes axiales et coronales en pondration T1 avec saturation de la graisse et injection de Gadolinium.

Aspects pathologiques
Osto-arthropathie pubienne
La symphyse pubienne est une arthrodie, non synoviale, recouverte de cartilage hyalin au niveau des os pubiens, situe de part et dautre dun disque bro-cartilagineux. Au cours de la croissance, il existe une fente primaire qui se dveloppe au niveau postro-suprieur du disque ainsi quune ossication enchondrale partir dilts cartilagineux irrguliers responsables de laspect en crte au niveau des surfaces articulaires. Ldme de la moelle osseuse adjacente aux berges articulaires de la symphyse pubienne apparat bilatral et

symtrique, contours irrguliers et en hyposignal T1 et hypersignal T2. Cet dme stend en avant et en arrire ce qui le diffrencie de celui associ aux tendinopathies des adducteurs qui est habituellement antrieur et infrieur [1,4]. un stade plus avanc, il sy associe des lsions rosives et constructrices ainsi que des lsions godiques plus ou moins symtriques. La prsence dune osto-arthropathie pubienne isole est plutt rare et est souvent associe des anomalies tendineuses (Fig. 2). Lanalyse de la symphyse en IRM doit tre faite en complment des radiographies qui peuvent montrer de nes calcications et des ostophytes moins bien visibles en IRM. Il faut tre prudent dans linterprtation des images IRM car la corrlation avec la symptomatologie clinique nest pas toujours vidente, notamment chez ladolescent en cas ddme isol [5,6]. La stabilit articulaire ne peut tre apprcie en IRM mais sur des radiographies standard en appui monopodal : on parle dinstabilit quand il y a un dcalage des berges de 2 mm ou un diastasis de 7 mm [6]. La prsence dune image linaire en hyposignal peut faire discuter une fracture de stress mais les signes sont habituellement asymtriques. Un important hypersignal T2, une prise de contraste en anneau et/ou une collection liquidienne doivent orienter vers une origine infectieuse et modier la prise en charge [8].

Figure 2. IRM de la symphyse pubienne avec coupes coronales (A) et axiales (B) en pondration densit de protons et saturation de la graisse. Prsence dune osto-arthropathie pubienne avec dme en hypersignal de la moelle osseuse sous-chondrale (toile blanche), lsions rosives (ches blanches) et hypertrophie des structures capsulo-ligamentaires adjacentes (ches en pointills).

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Figure 3. IRM de la symphyse pubienne avec coupes axiales (A) et sagittales (B) en pondration densit de protons et saturation de la graisse. Lsion profonde stendant au prioste (ttes de ches) de laponvrose commune (ches blanches). LA : long adducteur ; CA : court adducteur.

Figure 4. Signe de la seconde fente . Coupes coronales en pondration densit de protons avec saturation de la graisse (A et B). Prsence dune image linaire en hypersignal oblique en bas et en dehors (ches blanches) dont le point de dpart est situ partir du disque articulaire de la symphyse pubienne (ches en pointills) et qui stend plus en arrire droite (B).

Pathologie tendineuse
Dun point de vue anatomique, il existe de nombreuses variations au niveau des tendons adducteurs.

Habituellement, le long adducteur est compos de bres tendineuses supercielles et de bres musculaires profondes. Les rapports avec la capsule articulaire sont variables ; en effet, linsertion sur cette dernire peut se

Figure 5. Amyotrophie du droit abdominal gauche. Coupes coronales (A) et axiales (B,C) en pondration T1 montrant une involution adipeuse en hypersignal T1 du muscle droit abdominal gauche qui apparat de volume nettement diminu par rapport au ct controlatral.

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Figure 6. Tendinopathie bilatrale des adducteurs. Coupes axiales en pondration densit de protons avec saturation de la graisse (A) et T1 aprs saturation de la graisse et injection de Gadolinium (B). Prsence dune lsion profonde de laponvrose commune (ttes de ches) associe une atteinte des adducteurs bilatrale. droite (ches pleines), latteinte des adducteurs est visible en pondration DP (A) et aprs injection de Gadolinium (B). gauche (ches en pointills), la tendinopathie est uniquement visible aprs injection de Gadolinium (B).

faire par le biais de bres tendineuses et musculaires ou de bres musculaires (profondes) seules. Linsertion du court adducteur peut se faire au niveau de la face profonde du long adducteur mais aussi au niveau de la capsule de la symphyse pubienne [9]. Il existe un continuum anatomique, par le biais dune aponvrose commune, entre les bres proximales des tendons du long, court et grand adducteurs et les bres distales des tendons des muscles droits abdominaux [911]. Cette aponvrose commune est en contact avec le disque brocartilagineux de la symphyse pubienne et les structures capsulaires. Ces donnes anatomiques expliquent pourquoi les irradiations douloureuses de lune ou lautre des structures atteintes peuvent stendre au niveau de la cuisse et de labdomen. La lsion la plus frquemment retrouve en IRM est latteinte de linsertion distale du droit abdominal plus ou moins associe celle des adducteurs [2]. La lsion isole des adducteurs est plutt rare et concerne essentiellement la pathologie aigu et la jonction myotendineuse du long adducteur. La lsion typique du droit abdominal, frquemment confondue avec une atteinte des adducteurs, est situe la partie antro-infrieure de los pubien environ 1 cm en dehors de la symphyse. La tendinopathie des adducteurs rsulte donc dune atteinte de laponvrose commune (Fig. 3). LIRM montrera des modications type dhypersignal T2 et un rhaussement aprs injection de Gadolinium associe des anomalies morphologiques (paississement du tendon, ssure, voire dsinsertion). partir de laponvrose commune, lIRM permettra de dcrire lextension de la lsion : en hauteur, en haut vers le droit abdominal et en bas vers les adducteurs ; en profondeur, vers les bres capsulaires de la symphyse, le prioste et los spongieux adjacent en particulier au niveau antro-infrieur ; au niveau controlatral. Laspect typique est le signe de la seconde fente qui correspond une extension de la lsion de laponvrose commune en profondeur vers la capsule, en bas vers les adducteurs et en continuit avec la fente physiologique

primaire [12,13]. ltat normal, cette dernire est visible en IRM sous la forme dun hypersignal T2 linaire et vertical. La seconde fente correspond une image linaire oblique en hypersignal T2 se dirigeant en bas et en dehors partir de la fente primaire et est plus facilement identiable en coupes coronales. Il existe une forte corrlation entre le ct de la douleur et la prsence de ce signe et entre les anomalies retrouves en IRM et celles retrouves en arthrographie de la symphyse pubienne (ralises lors dinjections cortisones pratiques dans certains centres) (Fig. 4). Une tude versus chirurgie a montr que les anomalies intratendineuses sont parfois minimes, voire absentes en IRM et que ldme de los spongieux de topographie antrieure et infrieure constitue le seul signe datteinte de laponvrose (prouve en chirurgie). Le suivi dans le temps de ces anomalies montre galement quil existe une progression des lsions vers un aspect typique de seconde fente [2]. LIRM permet galement de dcrire une extension des lsions tendineuses, en arrire au niveau du tendon du muscle gracile, ou en haut au niveau de la jonction myoprioste du muscle pectin. Dans les formes chroniques et anciennes, on peut galement observer une asymtrie et/ou une atrophie dun muscle droit abdominal. Linjection de Gadolinium permet de mettre en vidence des lsions brocicatricielles anciennes non visibles en pondration T2 (Fig. 5 et 6).

Pathologie canalaire
Le contenant et le contenu du canal inguinal peuvent tre identis sur des coupes coronales et axiales en pondration T1. Nanmoins, le bombement du mur postrieur est dinterprtation difcile en IRM et aucune tude na permis de rapporter des performances ables de lIRM dans lexamen des faiblesses paritales. La prsence dhernies inguinales ou fmorales a t rapporte mais il nexiste pas de supriorit diagnostique de lIRM par rapport lexamen clinique.

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L. Pesquer et al.
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Conclusion
Au terme du bilan IRM, les squences largies au bassin permettent dliminer de nombreux diagnostics diffrentiels (fracture de contrainte, coxarthrose, lsions du labrum cotylodien). Ltude centre sur la symphyse pubienne recherche des signes dosto-arthropathie pubienne mais surtout une atteinte de laponvrose commune entre les droits abdominaux et les adducteurs. Le signe le plus spcique est la seconde fente qui correspond une extension en bas au niveau des adducteurs et, en profondeur, au niveau de la capsule articulaire dune lsion de laponvrose commune.

Dclaration dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en relation avec cet article.

Rfrences
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