TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO EN PEDIATRA

Interno Alex Millaqueo Dra. Nidia Grate

TEC - Definicin
Intercambio brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido craneal Se consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica En lactantes debe considerarse equivalente y/o de un sndrome vertiginoso o mareos persistentes

inconsciencia, la presencia de palidez asociada a inmovilidad Signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de
una cefalea holocrnea persistente y progresiva que puede o no acompaarse de vmitos

TEC - Generalidades
Contusin de crneo
Impacto mecnico sobre la bveda craneana que no produce alteracin del contenido craneano, y que puede presentar dolor local

TEC Escala de Coma de Glasgow

TEC - Clasificacin
Traumatismo Encfalocraneano

Escala de Coma de Glasgow

15-13

12-9

8-3

TEC Leve

TEC Moderado

TEC Grave

TEC Escenario 1: Pacientes con contusin de craneo

Consulta
Golpe en la cabeza de baja energa Sin factores de riesgo Lesin limitada a cuero cabelludo Sin ningn signo de alerta

Observacin por 4-6 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del golpe

Si no aparecen signos de alerta

Asumir una contusin craneal como diagnstico de exclusin

TEC Escenerio 1: Pacientes con contusin de craneo

Signos de alerta
Deterioro de conciencia (1 o ms puntos del GCS) Signos de focalidad neurolgica Cefalea holocrnea (no dolor de cuero cabelludo) Aparicin de vmitos (basta 1 episodio) Agitacin psicomotora o cambio conductual Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo Sospecha de hematoma subgaleal o subperistico.

TEC Escenario 2: Pacientes con GCS=15

Sin factores de riesgo de lesin IC
Observacin x 4 a 6 hrs

Si no presentan signos de alarma durante ese perodo

Pueden ser dados de alta con indicacin de reposo, observacin en domicilio y control en su consultorio de origen

TEC Escenario 2: Pacientes con GCS=15

Pacientes con factores de riesgo de lesin IC o con signos de alarma durante la observacin inicial
Deben ser hospitalizados TAC Evaluacin neuroquirrgica

En pacientes con deterioro neurolgico previo

Cualquier cambio en su estado neurolgico basal debe considerarse un factor de riesgo

TEC
Hematoma subgaleal o subperistico Volumen de consistencia blanda (que adems puede ir aumentando de tamao) Limitado por suturas Contusin de partes blandas Volumen de consistencia firme

TEC Escenario 2: Pacientes con GCS=15

La decisin de observacin u hospitalizacin en los lactantes que se mantienen en GCS 15, que han sido evaluados por NC y tienen TAC normal deber analizarse caso a caso, considerando:
Mecanismo lesional Sospecha de maltrato Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma

ALGORITMO DE MANEJO DEL TEC EN PACIENTES PEDITRICOS CON GCS 15

ALGORITMO DE MANEJO DEL TEC EN PACIENTES PEDITRICOS CON GCS 15

TEC Escenario 3: Pacientes con GCS<15

I. MANEJO INICIAL (ATENCION PREHOSPITALARIA Y REANIMACIN)

Adecuada reanimacin y estabilizacin en el centro mas cercano al sitio del rescate Derivacin a un centro con capacidad de atencin integral del trauma Este perodo no debiera exceder 1 hora

TEC Escenario 3: Pacientes con GCS<15

Atencin prehospitalaria
El mecanismo del trauma Signos de sospecha de lesin medular (respuesta motora sugerente, mecanismo de la lesin) Presencia de signos precoces de shock Llene capilar lento (>2 seg) Frecuencia cardaca Pulsos centrales dbiles GCS segn edad Pupilas Tamao, simetra y reflejos

TEC Escenario 3: Pacientes con GCS<15

Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacin

Derivar a centro con TAC y NC Indicacin de hospitalizacin TAC (N) + Signos de alarma (-) Luego de observacin inicial, hospitalizacin se puede realizar en su centro de origen, lo cual debe quedar sujeto a la decisin del NC

TEC Escenario 3: Pacientes con GCS<15

Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacin, o con GCS<13

Derivar al centro ms cercano para estabilizacin inicial

TAC - Escenario 4: TEC Leve con GCS 13-14 y TAC sin lesin IC con o sin Fx craneal asociada
Hospitalizacin en su centro de origen en sala peditrica CSV y GCS cada 3 4 horas Reposo en cama Rgimen de ayuno por 4 6 horas
Si no aparecen vmitos realimentar.

Hidratacin 2.000 cc/m2 con fleboclisis de mantencin (Glucosa y electrolitos con sodio 70 mEq/lt) Proteccin gstrica con Ranitidina ev (1 mg/k/dosis cada 8 horas) o Famotidina ev (0.5-1 mg/k/dosis cada 12 horas) si rgimen de ayuno persiste por ms de 8 horas.

TAC - Escenario 4: TEC Leve con GCS 13-14 y TAC sin lesin IC con o sin Fx craneal asociada
Analgesia con Paracetamol (15 20 mg/k/dosis cada 4 6 horas) y/o AINE (Ketoprofeno: 2 mg/k/dosis cada 8 horas IV; Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis VO c/8 hrs) Evaluacin por Neurocirujano y/o realizar nuevo TAC cerebral si:
Existe fractura con relacin vascular en TAC de ingreso Aparicin de signos de alerta durante observacin

Si evaluacin es compatible con deterioro neurolgico

Derivar a Centro de Trauma

Si evolucin es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma)

Completar observacin por 24 horas hospitalizado.

TEC - Escenario 5: TEC Leve con GCS 1314 y TAC con lesin IC, o TEC moderado (GCS 129)
Hospitalizacin en Centro de Trauma Peditrico en una Unidad de Paciente Crtico (Intermedio) Monitorizacin cardiorrespiratoria continua, evaluacin de escala de Glasgow (cada 1 hora), pupilas (horario) y respuesta motriz (cada 1 hora) Rgimen de ayuno por al menos 24 horas
Si no aparecen vmitos realimentar

Hidratacin 2.000 cc/m2 con Fleboclisis de mantencin (Glucosa y electrolitos con sodio 70 mEq/lt) Proteccin gstrica con Ranitidina ev (1 mg/k/dosis cada 8 horas) o Famotidina ev (0.5-1 mg/k/dosis cada 12 horas) Analgesia con Paracetamol (15 20 mg/k/dosis cada 4 6 horas) y/o AINE (Ketoprofeno: 2 mg/k/dosis cada 8 horas IV; Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis VO c/8 hrs)

TEC - Escenario 5: TEC Leve con GCS 1314 y TAC con lesin IC, o TEC moderado (GCS 129)
Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC
Contusiones hemorrgicas corticales o con compromiso cortical Hematoma subdural Fractura con hundimiento

Deseable utilizar Fenitona: dosis de carga 15 20 mg/kg (mximo 1.5g) IV (lenta, en 15 min) Evaluacin por Neurocirujano y/o realizar nuevo TAC cerebral si:
Aparicin de signos de alerta durante observacin Persistencia de Escala de Glasgow 12 y >9 a las 24 horas TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas

Condiciones de alta desde cama crtica y/o traslado a centro de origen:

Mejora de Escala de Glasgow (a leve) a las 48 horas de observacin Paciente sin indicacin neuroquirrgica potencial a corto plazo (dentro de 72 horas)

Cada de Glasgow en 2 puntos en 1 hora se considera TEC Grave

TEC - Escenario 6: TEC grave (GCS 8 o cada 2 puntos)

Hospitalizacin en Centro de Trauma Peditrico en una Unidad de Paciente Crtico (UCI) Medidas generales
Aislamiento de ruido y estmulos ambientales (esto incluye que las acciones del personal se realicen en forma coordinada) Cabeza en lnea media a 30 con imovilizacin lateral o collar cervical si procede Colchn antiescara Monitorizacin invasiva:
Lnea arterial Va venosa central Sonda Foley Capnografa

- Evaluacin pupilar cada 1 hr

TEC - Escenario 6: TEC grave (GCS 8 o cada 2 puntos)

Medidas generales
Va area: intubacin traqueal
Lidocana Etomidato o Midazolam + opiceo (morfina, fentanyl), o Tiopental Rocuronio

Ventilacin mecnica invasiva:

Mantener normocapnia Presin media de va aerea moderada-baja para favorecer retorno venoso

Evitar agitacin Sedoanalgesia con morfina o fentanyl segn hemodinamia + benzodiazepinas en infusin continua. Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC (ej. Ketamina)

TEC - Escenario 6: TEC grave (GCS 8 o cada 2 puntos)

Medidas generales
Hidratacin 2.000 cc/m2
Mantener normoglicemia, evitando glicemias sobre 200 md/dl e hipoglicemia Mantener euvolemia Rgimen 0 inicial Sonda orogstrica o SNG si se descarta Fx de base de crneo Proteccin gstrica con Ranitidina ev (1 mg/k/dosis cada 8 horas) o Famotidina ev (0.5 1 mg/k/dosis cada 12 horas)

Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad Utilizar vasopresores o intropos si es necesario:
Primera eleccin: noradrenalina + dobutamina Segunda eleccin: dopamina

Mantener normotermia, manejo activo de la fiebre con paracetamol o AINEs, no recalentar activamente al ingreso, monitoreo central continuo de T Antoconvulsivantes:
Fenitoina: Dosis de carga 15 20 mg/kg (mximo 1.5g) IV Fenobarbital: Dosis de carga 20 mg/kg (mximo 1.5g) IV ; mantencin: 5 mg/k/da

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO EN PEDIATRA

Interno Alex Millaqueo Dra. Nidia Grate