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18/02/2012

Processo de Enfermagem
Prof. Fabiana Dias

Processo de Enfermagem

O processo de Enfermagem um mtodo para se implantar, na prtica, uma teoria de enfermagem Aps a escolha da teoria, necessrio o uso de mtodo cientfico para sua aplicao na prtica

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Etapas no processo de Enfermagem

Investigao sobre os problemas do paciente; elaborao de um diagnstico de enfermagem;

Planejamento dos resultados esperados;


Prescrio de enfermagem para alcanar os resultados esperados e solucionar os problemas do paciente; Implementao do plano de designao de outros para implement-los; Avaliao e evoluo sobre a eficcia do plano.
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Por que usar o Processo de Enfermagem

Ele lhe permite utilizar seu conhecimento e habilidade de uma forma organizada e orientada para a meta. Capacita a se comunicar sobre os aspectos profissionais com os colegas de todas as especialidades clnicas e setores de prtica.
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UM POUCO DE HISTRIA

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A organizao do cuidado foi descrita inicialmente como estudo de casos a partir de 1929, aps 1945 deram lugar aos planos de cuidados, primeiras expresses do processo de enfermagem Os planos eram relatrios de enfermagem e foram abondonados em 1960, pois visavam somente a melhor comunicao entre a equipe de enfermagem.

O termo processo foi mencionado pela primeira vez em 1955 por Lydia Hall.
Em 1961 o processo descrito como uma proposta para melhorar a qualidade do cuidado. Em 1967, houve a descrio, pela 1 vez, de um processo de 4 fazes: Histrico, planejamento, implementao e avaliao, por Prof.Helen Fabiana DiasYura.

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Na preocupao com a questo terica nasce com Florence Nightingale, que afirmava que a enfermagem requeria conhecimentos distindos dos da medicina. Ela definiu as premissas em que a profisso deveria se basear estabelecendo um conhecimento de enfermagem direcionado pessoa e s condies nas quais ela vivia e em como o ambiente poderia atuar, positivamente ou no, sobre a sade das pessoas.
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Florence Nightingale idealizou uma profisso embasada em reflexes e questionamentos, baseando-a em conhecimentos cientficos. Apesar de forte influncia de Florence Nightingale, a enfermagem acabou por assumir uma orientao profissional dirigida para o imediatismo, baseandose em aes prticas, de modo intuitivo e no-sistematizado.
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Alguns enfermeiros acostumaram-se a exercer a profisso sob a mesma tica de profissionais mdicos, centralizando suas aes mais na doena do que no cliente.
Desse modo, ocorreu uma quase estagnao da enfermagem centrada no modelo biomdico, que perdurou por muitas dcadas.

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Por causa disso, a enfermagem acostumou-se a depender de conhecimentos e de conceitos preexistentes que lhe ditassem o que fazer e como fazer, e na maioria das vezes no refletia sobre por que fazer e quando fazer.

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Porm sob influncia de vrios fatores, tais como guerra mundiais, revolues femininas, desenvolvimento das cincias e da educao, modificaes socioeconmicas e polticas, as enfermeiras comearam a questionar o status da prtica de enfermagem e a refletir sobre ela.
As necessidades de condies menos servis para profisso levou as enfermeiras norteamericanas a refletirem sobre a situao profissional em que se encontravam inseridas. A partir desse evento surgiu a conscincia em que era necessrio que as enfermeiras fossem mais bem preparadas, por meio de aprimoramento da educao em enfermagem, de modo a alcanarem a melhoria da qualidade do cuidado prestado populao.
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As primeiras atividades em enfermagem incluam inmeras funes de outras reas profissionais, e o foco de ateno da enfermeira era voltado para medidas de alvio e manuteno de um ambiente higinico (limpo e organizado). Nos anos 1950, iniciou-se o foco na assistncia holstica da enfermagem, centralizando a assistncia de enfermagem no mais na patologia, mas na pessoa e na promoo de sua integridade, percebendo-se o doente como pessoa com necessidades a serem atendidas pelas enfermeiras.
Na dcada de 1960, as teorias de enfermagem procuravam relacionar fatos e estabelecer as bases para uma cincia de enfermagem.
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Nos EUA ocorreu a liberao de verbas federais para estudos em doutorado em enfermagem, aumentando desse modo os esforos para desenvolver o conhecimento da profisso. Na segunda metade dos anos 1960, Wanda de Aguiar Horta, primeira enfermeira brasileira a falar de teoria no campo profissional, embasouse na Teoria da Motivao Humana de Abraham Maslow para elaborar a Teoria das Necessidades Humanas Bsicas, e props s enfermeiras brasileiras uma assistncia de enfermagem sistematizada que introduziu no Brasil uma nova viso de enfermagem (Horta, 1979)
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Nos anos 1980 a 1990, as pesquisas que expandiam o conhecimento em enfermagem aumentaram ainda mais, e muitas teorias passaram a subsidiar a assistncia de enfermagem em instituies de sade.

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Conceito
As teorias so compostas de conceitos que visam: Descrever fenmenos; Correlacionar fatores; Explicar situaes; Prever acontecimentos; Controlar os resultados obtidos a partir das aes de enfermagem

As teorias devem direcionar as aes dos enfermeiros, de modo a responsabiliz-los pelos cuidados a prestar aos clientes, no mais executados de maneira emprica.
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Componentes da Teoria de Enfermagem

Contexto: ambiente onde ocorre a assistncia de enfermagem. Contedo: o assunto da teoria. Processo: mtodo pelo qual a enfermagem age.

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Metaparadigmas da Enfermagem

Pessoa: aquele que recebe o cuidado. Pode ser exclusivamente o doente, o doente e sua famlia, ou a comunidade em que vivem. Sade: a finalidade da assistncia de enfermagem. Deve ser, quando possvel, decidida em conjunto pelo cliente e pelo enfermeiro. Ambiente: pode representar o entorno imediato em que se encontra a pessoa que recebe a assistncia de enfermagem ou a comunidade, a moradia, o ambiente de trabalho. Enfermagem: a cincia do cuidado executado atravs de uma metodologia de trabalho.
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Classificao dos nveis de Teorias

Nvel 1: Isolamento de fatores: descritivo por natureza. Envolve a denominao ou a classificao dos fatos e/ou eventos. Exemplo: O enfermeiro descreve o aparecimento de uma hiperemia na regio sacral do cliente.

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Classificao dos Nveis de Teorias

Nvel 2: Relacionamento de fatores: exige a correlao ou a associao de fatores de tal maneira que eles representem significativamente uma situao maior.

Exemplo: O enfermeiro associa a hiperemia aos fatos de o cliente estar acamado, ser obeso e estar fazendo uso de drogas vasoativas, entre outras condies que sabidamente predispem a lcera de presso.
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Classificao dos nveis de Teorias

Nvel 3: Relacionamento de situaes (preditivas): explica e prev como as situaes esto relacionadas. Exemplo: O enfermeiro prev que necessria uma interveno rpida para que haja a regresso dessa hiperemia; caso contrrio, a evoluo poder ser prejudicial ao cliente.
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Classificao dos nveis de Teorias

Nvel 4: Produtora de situaes (prescritiva): controla ou faz mais do que descrever, explicar ou prever. Exemplo: O enfermeiro atua prescrevendo aes para minimizar a evoluo dessa leso, entre elas mudanas de decbito, uso de colcho piramidal, hidratao da pele, coberturas protetoras na rea acometida.
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A escolha de uma Teoria

Ao escolher uma teoria de enfermagem para fundamentar sua prtica preciso conhecer a realidade do setor em que trabalha, o perfil dos enfermeiros e as caractersticas da clientela.

Uma enfermeira que atua em PSF deve sistematizar a assistncia de enfermagem utilizando como marco conceitual uma teoria que conceitue pessoa como sendo o indivduo, a famlia e/ou comunidade; que conceitue ambiente de modo que englobe a comunidade em que essa pessoa vive; que conceitue sade de acordo com as diretrizes do PSF; e que conceitue o enfermeiro com agente de promoo da sade.
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A escolha de uma teoria

Os enfermeiros devem estudar as teorias avaliando os conceitos estabelecidos por quem os desenvolveu e a congruncia deles com seu cotidiano de trabalho. necessrio compreender se ... ... O conceito de pessoal condizente com a clientela. ... Se o conceito de sade, atender a demanda dos clientes. ... Se o ambiente em que atua condizente com o ambiente exposto na teoria. ... Se as caractersticas e a filosofia da instituio em que a teoria ser aplicada, esto em harmonia com o modelo terico. Alm disso, fundamental saber se as enfermeiras esto dispostas e capacitadas para o trabalho com a teoria. Prof. Fabiana Dias

Por que escolher uma Teoria

A Resoluo do COFEN-272/2002, determinou que a SAE uma incumbncia privativa do enfermeiro e ressalta a importncia e a obrigatoriedade da implantao da mesma. Transcrevo aqui trs artigos da Resoluo do COFEN272/2002 Artigo I a implantao, planejamento, organizao, execuo e avaliao do processo de enfermagem privativo do profissional enfermeiro. Artigo 2 a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem dever ocorrer em toda instituio de sade, pblica e privada.

Artigo 3 a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem dever ser registrada formalmente no pronturio do cliente.

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Porque escolher uma Teoria

A teoria funciona como um alicerce estrutural para a implantao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), que requer uma metodologia para ser implementado. Um mtodo que pode ser utilizado para se implantar a teoria na prtica o Processo de enfermagem (PE), e para se implantar cada etapa do processo de enfermagem necessrio um plano estratgico de ao.
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SAE NO BRASIL

Os estudos sobre SAE no Brasil mereceram destaque somente no final dos anos 1980, quando o Decreto-lei n. 94406/87, que regulamenta, o exerccio profissional da enfermagem no pas, definiu como atividade privativa do enfermeiro, entre outras, a elaborao da prescrio de enfermagem (Brasil, 1986).
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Uma pausa ...


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Processo de Enfermagem

O processo de enfermagem um mtodo para se implantar, na prtica, uma teoria de enfermagem. Aps a escolha da teoria, necessrio o uso de mtodo cientfico para sua aplicao na prtica. As etapas no processo de enfermagem so: Investigao sobre os problemas do paciente; Elaborao de um diagnstico de enfermagem. Planejamento dos resultados esperados. Prescrio de enfermagem para alcanar os resultados esperados e solucionar os problemas do paciente; Implementao do plano ou designao de outros pra implement-los; Avaliao e evoluo sobre a eficcia do plano. Prof. Fabiana Dias

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Etapas do Processo de Enfermagem

Investigao Histrico de Enfermagem

Diagnstico de Enfermagem
Planejamento dos resultados esperados Implementao Prescrio de Enfermagem Avaliao e/ou evoluo dos resultados
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Histrico de Enfermagem

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Investigao Histrico

o primeiro passo para a determinao do estado de sade do paciente.

Consiste na coleta de informaes referentes ao estado de sade do cliente, da famlia e da comunidade (definidos de acordo com a teoria de enfermagem utilizada como marco conceitual).
Tem como propsito identificar as necessidades, os problemas, as preocupaes e as reaes humanas do cliente.
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Fases da Investigao
Validao dos dados Coletas de dados Agrupamento de dados

Investigao

Registro dos dados

Identificao de padres

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Coleta de Dados

Os dados referentes ao estado de sade do cliente so investigados de maneira direta ou indireta.


Dados diretos so coletados diretamente do cliente, por meio da anamnese e do exame fsico. Dados indiretos so classificados em duas categorias: Objetivos o que observvel (P.A., febre). Subjetivos o que a pessoa afirma. (dor)

Esses dados so indicao que possibilitam um julgamento ou uma interferncia sobre a existncia ou no de um problema.
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Validao dos dados

A enfermeira dever comprovar se os dados coletados esto corretos comparando-os com valores normais ou padres, ou seja, verificar se a informao coletada factual e completa, no intuito de evitar erros na identificao dos problemas ou deixar de coletar dados importantes, no fazer presunes, entre outros aspectos.
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Agrupamento de Dados

Os dados da situao de sade do cliente devem estar agrupados em conjuntos de informaes relacionadas. O agrupamento de dados um princpio do raciocnio crtico que exige do enfermeiro a realizao de julgamentos baseados em evidncias. Essa coleta de dados pode ser direcionada atravs da criao e da utilizao de instrumentos investigativos para o registro e a organizao das informaes coletadas. Prof. Fabiana Dias

Identificao de Padres

O enfermeiro dever identificar impresses iniciais dos padres de funcionamento humano e decidir sobre o que relevante, direcionando a investigao para a aquisio de mais informaes, ou seja, procurando os fatores que contribuem para a criao do padro.

Exemplo: ao perceber que o cliente apresenta um problema respiratrio, o enfermeiro deve inferir quais so os fatores relacionados com o aparecimento das evidncias apresentadas pelo cliente.
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Comunicao e Registro dos Dados

Os dados significativos (ou anormais) devem ser comunicados, assegurando-se com isso que os outros membros da equipe interdisciplinar tenham conhecimento da situao do cliente e garantindo a deteco precoce dos seus problemas. O registro dos dados promove a continuidade da assistncia, a exatido das anotaes e o pensamento crtico, uma vez que o enfermeiro poder fazer uma avaliao do registro de suas informaes e com isso analisar os dados coletados e aprofundar seus conhecimentos.
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Histrico de Sade

Durante o histrico a enfermeira deve ser capaz de coletar, verificar, analisar e comunicar os dados a respeito do cliente. Fases do histrico
Coleta e verificao dos dados a partir de uma fonte primria (o cliente) e de fontes secundria (famlia).

Anlise dos dados como uma base para os diagnsticos de enfermagem.


A finalidade do histrico estabelecer uma base de dados sobre as necessidades percebidas do cliente, problemas de sade para desenvolver o diagnstico de enfermagem
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Organizao dos dados obtidos

Coleta de dados No incluir inferncias ou afirmaes interpretativas sem sustentao nos dados.
Estimule o cliente a contar uma histria sobre a doena ou problema de cuidado de sade.
Exemplo: o cliente pode descrever a dor como uma uma dor aguda e pulstil no abdome. A observao da enfermeira poder ser: O cliente deita-se sobre seu lado direito, segurando o abdome. Caretas faciais presentes. A coleta de dados inexatos, incompletos ou imprprios pode levar identificao incorreta das necessidades de cuidado de sade e a diagnsticos inexatos, incompletos e imprprios.
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Tipos de Dados

Dados subjetivos so percepes do cliente sobre seus problemas de sade. Apenas o cliente pode fornecer esse tipo de informao.
Ex. Presena de dor, significado de uma doena, frequncia, durao, localizao e intensidade de uma sintoma.

Dados objetivos so observaes ou medidas feitas pelo coletor de dados.


Ex. avaliao de uma ferida, tamanho de uma Prof. Fabiana Dias erupo. Mensurao dos sinais vitais.

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Fontes de dados

Os dados subjetivos so obtidos do cliente, famlia, outras pessoas significativas, membros da equipe e registros de sade. Dados conseguidos por meio do exame fsico completo, resultados de exames laboratoriais e diagnsticos, so exemplo de dados objetivos.
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Fontes de Dados

Cliente Na maioria das vezes a melhor fonte de informaes. O cliente orientado que responde perguntas de maneira apropriada pode fornecer as informaes mais exatas sobre as necessidades de cuidados de sade, padres de estilo de vida, doenas atuais e pregressas, percepo de sintomas e alterao nas AVD (atividades de vida diria).
Considerar onde a enfermeira interage com o cliente setor de emergncia ou no consultrio.
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Fontes de Dados

As famlias e outras pessoas significativas podem ser importantes fontes primrias de informao sobre lactentes e crianas, a acerca de clientes criticamente doentes, mentalmente comprometidos, desorientados ou inconscientes. Eles no apenas podem fornecer informaes sobre o atual estado de sade, como tambm podem indicar quando ocorreram as alteraes no estado do cliente e de que modo foi afetado seu desempenho.
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Fontes de Dados

Equipe de sade mdicos, enfermeiras e funcionrios no profissionais que trabalham em um ambiente de cuidados de sade.

Como o histrico um processo contnuo, a enfermeira deve se comunicar com os outros membros da equipe, inclusive fisioterapeutas, assistentes sociais e orientadores espirituais, sempre que possvel, podem fornecer informaes sobre interao do cliente, reao s informaes sobre resultados de exames, respostas aos visitantes, etc.
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Fontes de Dados

Registros clnicos Podem fornecer informaes sobre tratamentos e padres de sade anteriores, ou dar novas informaes. Ao rever os registros a enfermeira pode identificar padres de doena, respostas anteriores a tratamentos e os mtodos anteriores de adequao.
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Fontes de Dados

Outros registros Empregos anteriores, informaes militares e educacionais, podem conter informaes pertinentes ao cuidado. Qualquer informao obtida confidencial, sendo tratada como parte do registro clnico legal do cliente.

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Fontes de Dados

Reviso de literatura Rever a literatura de enfermagem, mdica e farmacolgica, ajuda a enfermeira a completar a base de dados. A reviso aumenta o conhecimento da enfermeira sobres os sintomas, tratamento e prognstico de doenas especficas.

A enfermeira instruda deve ser capaz de obter as informaes pertinentes, exatas e completas para a base de dados do histrico.
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Mtodo de Coleta de Dados


Entrevista Histria de sade Exame fsico Resultado de exames laboratoriais e diagnsticos.


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Entrevista

um padro de comunicao iniciado com uma finalidade especfica e focalizado em uma rea de contedo especfica. Em enfermagem os principais propsitos da entrevista so:
Obter uma histria de sade de enfermagem.
Identificar necessidades de sade e fatores de risco.

Determinar alteraes especficas no nvel de bem-estar e no padro de vida.


A entrevista permite que o cliente relate sua prpria interpretao e compreenso a respeito das suas condies.
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Entrevista

Como o relato do cliente inclui informaes subjetivas, a enfermeira deve empregar os dados obtidos na entrevista, para valid-los.
Exemplo: cliente reporta dificuldade com a deambulao, a enfermeira deve avaliar, mais adiante, a marcha e a fora muscular dele.
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Entrevista

A entrevista de enfermagem inicia o relacionamento enfermeira-cliente, o qual consiste na associao entre a enfermeira e o cliente que apresenta uma preocupao mtua, o bem-estar deste. Tal relacionamento estabelece uma proximidade interpessoal profissional, a qual se desenvolve e auxilia na investigao e discusso das respostas do cliente sade e doena.
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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

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Definio

o julgamento clnico sobre respostas do indivduo, da famlia ou comunidade a problemas sade/processos vitais reais potenciais.

as da de ou

O diagnstico de enfermagem constitui a base para a seleo das intervenes de enfermagem para o alcance dos resultados pelos quais o enfermeiro responsvel.
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Anlise e interpretao dos Dados

Durante essa etapa, os dados coletados na investigao so analisados e interpretados criteriosamente. Para realizar diagnsticos de enfermagem o enfermeiro dever ter capacidade de anlise, de julgamento, de sntese e de percepo, ao interpretar dados clnicos.

Os diagnsticos de enfermagem baseiam-se tantos nos problemas reais (no presente) quanto nos problemas potenciais (voltados para o futuro), que podem ser sintomas de disfunes fisiolgicas, comportamentais, psicossociais ou espirituais (Carpenito, 1997).
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Anlise e interpretao de Dados

Os diagnsticos devem ser identificados e listados em ordem de prioridades, com base no grau de ameaas ao nvel de bem-estar do cliente, proporcionando, assim, um foco central para as etapas subsequentes.

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Desenvolvimento de competncias diagnsticas:

O diagnstico na enfermagem exige competncias nos domnios intelectual, interpessoal e tcnico.


O diagnstico em enfermagem requer o desenvolvimento de elementos pessoais fortes de tolerncia ambiguidade e uso da prtica da reflexo. (Nanda 2009-2011).
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Evoluo Histrica do Diagnstico de Enfermagem

1950 Surge o termo diagnstico na literatura norteamericana ao descrever as funes de responsabilidade da enfermeira. 1953 Acrescenta a palavra enfermagem ao termo diagnstico e props uma abordagem profissional com a formulao de Diagnstico de Enfermagem e o desenvolvimento do plano de cuidados individualizados. 1973 Um grupo de enfermeira norte-americanas reconhece a necessidade de se desenvolver uma terminologia para descrever os problemas de sade diagnosticados e tratados com maior frequncia por profissionais de enfermagem. Acontece, ento, a 1 Conferncia Nacional sobre Classificao de Diagnstico de Enfermagem (Cruz, 1994).
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Evoluo Histrica do Diagnstico de Enfermagem

A primeira listagem de diagnsticos foi desenvolvida por enfermeiras assistenciais, educadores, pesquisadores e tericos, e os diagnsticos foram organizados por ordem alfabtica e posteriormente evoluram para um sistema conceitual que direcionou a classificao dos diagnsticos em uma taxonomia (Cincia da classificao).
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Evoluo Histrica do Diagnstico de Enfermagem

1882 uma listagem alfabtica de 50 Diagnsticos de Enfermagem tinha sido desenvolvida e aceita para testes clnicos e as conferncias, antes restrita a um pequeno grupo, forma abertas comunidade de enfermagem. 1982 o grupo adotou um regimento interno e foi criada a NANDA.

Foi criada a TAXONOMIA I, seus princpios foram baseados nos 9 padres de resposta humana: trocar, comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer, sentir.
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Evoluo histrica do Diagnstico de Enfermagem

2000 Acontece a 14 conferncia, onde h modificaes na maneira de organizar e apresentar o Diagnstico de Enfermagem, e foi proposta a taxonomia II, tornando-se mais adequada para utilizao em banco de dados.

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Estrutura atual da Taxonomia

Sete eixos ou dimenses da resposta humana que devem ser levados em conta no processo diagnstico:
Eixo 1 o conceito diagnstico Eixo 2 tempo (agudo ou crnico, curta ou longa durao) Eixo 3 unidade de cuidado (indivduo, famlia, comunidade ou grupo-alvo) Eixo 4 idade Eixo 5 potencialidade (real, risco para, oportunidade ou potencial para crescimento/aumento) Eixo 6 descritor (limite ou especializao do significado do conceito diagnstico) Eixo 7 topologia (partes/regies do corpo)
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Domnios do Diagnstico de Enfermagem - NANDA


Atividade/repouso Autopercepo Conforto Crescimento/desenvolvimento Eliminao Enfrentamento/tolerncia ao estresse Nutrio Percepo/cognio Princpios de vida Promoo da sade Relacionamento de papis Segurana/proteo sexualidade
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A Taxonomia NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)

A Taxonomia da NANDA , atualmente, o sistema de classificao mais usado no mundo; traduzida para 17 idiomas (33 pases), est incorporada a alguns sistemas de informtica desses pases. As conferncias da NANDA so realizadas a cada dois anos, onde so discutidos e aprovados novos diagnsticos e novos componentes para a taxonomia.l
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Componentes estruturais do DE
Ttulo Fatores relacionados Caractersticas definidoras Definio Fatores de risco

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Ttulo

Estabelece um nome para o diagnstico. um termo ou frase concisa que representa um padro de sugestes. Diz o que .
Exemplos (os ttulos diagnsticos esto em destaque)
Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilizao fsica e circulao alterada, evidenciada por ferida com rea macerada (8 cm), na regio trocantrica direita. Capacidade adaptativa intracraniana diminuda relacionada a leses cerebrais evidenciada por PIC (presso intracraniana) de 25 mmHg, PPC (presso de perfuso cerebral) de 55 mmHg.
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Fatores relacionados

So os fatores que aparecem para mostrar algum tipo de relacionamento padronizado com diagnstico de enfermagem. Podem ser descritos como relacionados a, ou associados a.
Exemplo (os fatores relacionados esto em destaque)
Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilizao fsica e circulao alterada, evidenciada por ferida com rea macerada (8 cm), na regio trocantrica direita.
Capacidade adaptativa intracraniana diminuda relacionada a leses cerebrais evidenciada por PIC (presso intracraniana) de 25 mmHg, PPC (presso de perfuso cerebral) de 55 mmHg.

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Caractersticas Definidoras

Sugestes/inferncias observveis que se agrupam como manifestaes de um diagnstico de enfermagem real ou de bem-estar. So os sinais e os sintomas, ou melhor, so as manifestaes clnicas, as evidncias que levaram o profissional a concluir que o problema existe. Podem ser descritas como evidenciadas por ou caracterizadas por.
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Caractersticas Definidoras

Exemplos (as caractersticas definidoras esto em destaque).


Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilizao fsica e circulao alterada, evidenciada por ferida com rea macerada (8 cm), na regio trocantrica direita.

Capacidade adaptativa intracraniana diminuda relacionada a leses cerebrais evidenciada por PIC (presso intracraniana) de 25 mmHg, PPC (presso de perfuso cerebral) de 55 mmHg
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Fatores de Risco

Fatores ambientais e elementos fisiolgicos, psicolgicos, genticos ou qumicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivduo, de uma famlia ou de uma comunidade a um evento insalubre.
Exemplos (os fatores de risco esto em destaque).
Risco de infeco relacionado a procedimentos invasivos (sonda vesical de demora, tubo endotraqueal, acesso venoso central em subclvia direita)
Risco de Integridade da pele prejudicada relacionado a imobilizao fsica, idade avanada e proeminncia sseas.
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Definio

Estabelece uma descrio clara e precisa; delinia o significado do problema e ajuda a diferenci-lo de diagnsticos parecidos.
Exemplos do NANDA
Ttulo diagnstico: padro respiratrio ineficaz Conceito: inspirao e/ou expirao que no proporciona ventilao adequada. Ttulo diagnstico: amamentao interrompida. Conceito: quebra na continuidade do processo de amamentao de incapacidade ou de no ser aconselhvel colocar a criana no peito para mamar. Ttulo diagnstico: risco de aspirao Conceito: estar em risco de entrada de secrees gastrointestinais, secrees orofarngeas, slidos ou fludos Prof. Fabiana Dias nas vias traqueobrnquicas.

Exemplo de DE na Taxonomia NANDA

Ttulo diagnstico: Eliminao Urinria Prejudicada Definio: distrbio na eliminao de urina Fatores Relacionados:
Infeco no trato urinrio Obstruo anatmica Mltiplas causas Dano sensomotor

Caractersticas definidoras
Incontinncia Urgncia Nictria Hesitao Frequncia Disria Reteno

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Selecionando o Diagnstico

Ao selecionar o ttulo diagnstico que ser utilizado na redao do diagnstico de enfermagem, o enfermeiro deve estar atento definio apresentada na NANDA, a fim de que faa uso correto do termo.

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Tipos de Diagnstico de Enfermagem


Diagnsticos reais (ou atuais) Diagnsticos de risco ou potenciais Diagnsticos de bem-estar

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Diagnstico de Enfermagem Real

Componentes estruturais dos diagnsticos de enfermagem reais Ttulo diagnstico Definio Fator Relacionado Caractersticas definidoras Descreve respostas humanas s condies de sade/processos vitais que existem de fato em um indivduo, uma famlia ou uma comunidade no momento presente. sustentado pelas caractersticas definidoras (sinais, sintomas e evidncias).
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Exemplo - Real

Integridade tissular prejudicada, relacionada a imobilizao fsica e circulao alterada, evidenciada por ferida com rea de solapamento (8 cm) na regio trocantrica direita.

Dbito cardaco diminudo relacionado a dificuldade de ejeo, pr-carga elevada e ps-carga diminuda, evidenciado por sopro sistlico artico, frmito cardiovascular, hipotenso, PVC de 19, oligria.
Diarria relacionada ao uso elevado de laxantes evidenciado por sete episdios de evacuao de fezes lquidas em 12 h.
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Diagnstico de Enfermagem de Risco

Componentes estruturais dos diagnsticos de enfermagem de risco Ttulo diagnstico Definio Fator de risco (ou relacionado) Descreve respostas humanas s condies de sade que podem desenvolver-se em um indivduo, uma famlia ou uma comunidade vulnerveis. sustentado por fatores de risco que contribuem para uma vulnerabilidade aumentada.

Os diagnsticos de risco no contm caractersticas definidoras, pois, se tais caractersticas existissem, seriam problemas reais ou atuais, e no apenas o risco de eles aparecerem.
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Exemplo - Risco

Risco de integridade da pele prejudicada relacionada a imobilizao fsica e circulao alterada. Risco de leso relacionado a hipxia tecidual, mobilidade alterada, m nutrio. Risco de sentimento de impotncia relacionado a auto-estima diminuda, estilo de vida dependente.
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Diagnstico de Enfermagem de Bem Estar

Componentes estruturais dos diagnsticos de enfermagem de bem estar Ttulo diagnstico Definio Fator relacionado Caractersticas definidoras. Descreve respostas humanas em termos de bem estar em um indivduo que tm potencial de aumento para um estado mais alto.
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Exemplo de DE Bem Estar

Controle eficaz do regime teraputico relacionado a suporte social, suporte econmico e conhecimento adequado, evidenciado por desejo expresso de controlar o tratamento da doena, sua progresso e possveis sequelas. Comportamento de busca de sade, relacionado a auto-estima elevada evidenciado por desejo expresso de buscar um nvel mais elevado de bemestar. Percebe-se que, para que o enfermeiro determine um diagnstico real ou de bem-estar, torna-se necessrio que ele identifique os problemas de sade a partir de caractersticas definidoras (evidncias) que o subsidiem. Prof. Fabiana Dias

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Exemplos de diagnsticos de enfermagem


Diagnsticos Reais ou atuais Integridade tissular prejudicada, relacionada imobilizao fsica e circulao alterada, evidenciada por ferida com rea de solapamento (8 cm), na regio trocantrica direita Diagnsticos de risco ou potenciais Risco para integridade da pela prejudicada, relacionada imobilizao fsica e circulao alterada Diagnsticos de bem estar Comportamento de busca da sade relacionado a auto estima elevada, evidenciado por desejo expresso de buscar um nvel mais alto de bem estar

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Dicas importantes

O ttulo diagnstico, assim como a definio ser fornecido ela NANDA, e sempre deve ser escrito na ntegra, conforme encontrado nessa taxonomia. Em cada diagnstico de enfermagem s pode haver um ttulo diagnstico.

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Exemplo 1

Risco de integridade de pele prejudicada relacionado ao dbito cardaco diminudo.


Errado esto sendo utilizados dois ttulos diagnsticos.

Os fatores relacionados e as caractersticas definidoras sero identificados nos clientes por meio de anamnese e exame fsico. Voc poder encontr-los na NANDA, mas dever evitar copiar esses dados dessa taxonomia, caso no haja conformidade com os achados clnicos e etiolgicos obtidos anteriormente. Caso no identifique o fator relacionado listados na NANDA, o enfermeiro dever fazer uso do pensamento crtico, e escrev-los em termos daquilo que foi detectado por ele, mesmo que no conste na taxonomia.
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Exemplo 2

Troca de gases prejudicada relacionada ao desequilbrio da ventilao/perfuso (para menos) evidenciada pro saturao de O2 de 88%, Pco2 de 50 mmHg e Po2 de 65 mmHg.
Comentrio As evidncias descritas no esto redigidas dessa maneira na taxonomia NANDA.

Dficit no auto-cuidado para banho/higiene, relacionado a sedao contnua, evidenciado por presena de sangue no couro cabeludo e cavidade oral com grumos e halitose.
Comentrio o fator relacionado e as evidncias descritas no esto redigidos desse modo na taxonomia NANDA.
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Exemplo 3

Errado Amamentao interrompida relacionada doena da me, evidenciada por separao da me e da criana (doena maternal), me triste e com sentimento de culpa.
Comentrio Me triste e com sentimento de culpa no so evidncias do ttulo diagnstico amamentao interrompida. Os diagnsticos devem ser:

Certo Amamentao interrompida relacionada doena da me, evidenciada por separao da me e da criana (doena maternal).
Certo Sentimento de pesar disfuncional relacionado a perda da possibilidade de amamentar o beb evidenciado por tristeza e sentimento de culpa da me.

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Exemplo 4

Errado Integridade da pele prejudicada causada pro emagrecimento, imobilizao fsica, idade avanada, circulao alterada, manifestada por hiperemia na regio sacral.
Comentrio Para escrever os diagnsticos devem-se usar as seguintes expresses: Relacionado(a) ou associado(a) para ligar o fator ao ttulo. Caracterizado por ou evidenciada por para ligar a caracterstica definidora ao fator relacionado

Veja como deveria ser escrito Prof. este diagnstico: Fabiana Dias

Exemplo 4 escrita correta

Certo Integridade da pele prejudicada relacionada a emagrecimento, imobilizao fsica, idade avanada, circulao alterada, evidenciada por hiperemia na regio sacral.

Certo Integridade da pele prejudicada associada a emagrecimento, imobilizao fsica, idade avanada, circulao alterada, caracterizada por hiperemia na regio sacral.
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Como encontrar os ttulos Diagnsticos na NANDA

Relembrando que a NANDA composta por domnios, cabe salientar que em cada um encontra-se classes e que inseridos nessas classes, esto os ttulos diagnsticos. Assim, torna-se mais fcil a identificao do ttulo diagnstico na taxonomia. Desse modo, aps identificar as caractersticas definidoras do cliente, e separ-las didaticamente por necessidade ou estruturas orgnicas, encontre o domnio referente a elas, e nele a classe mais adequada. Em seguida, procure o ttulo diagnstico mais apropriado pertencente a essa classe. Identificado o ttulo diagnstico, faz-se necessrio que a sua definio seja, de fato, pertinente s evidncias levantadas. Portanto, torna-se imprescindvel a leitura rigorosa e atenta da definio do ttulo diagnstico inserido na taxonomia. Prof. Fabiana Dias

Como encontrar os ttulos diagnsticos na NANDA

Para encontrar o ttulo diagnstico na, basta lembrar que os ttulos esto listados em ordem alfabtica e que na margem da taxonomia esto as letras do alfabeto devidamente identificadas.
Para finalizar, importante salientar que voc deve procurar os ttulos diagnsticos de risco e dficit nas palavras subsequentes e no nas letras R e D. Exemplos Risco de infeco: listado na letra I, e no na letra R Risco de aspirao: listado na letra A, no na letra R. Dficit no autocuidado para alimentao: est na letra A, no na letra D. Dficit no autocuidado para banho/higiene: visto na letra A, no na letra D. Prof. Fabiana Dias

1. 2. 3. 4.

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Etapas do Planejamento

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Etapas do planejamento

O estabelecimento de prioridades para os problemas diagnsticos. A fixao de resultados com o cliente, se possvel, a fim de corrigir, minimizar ou evitar os problemas; O registro escrito de diagnsticos de enfermagem, dos resultados esperados e das prescries de enfermagem de modo organizado.
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Para qu planejar a assistncia

Promover a cuidadores;

comunicao

entre

os

Direcionar o cuidado e a documentao;

Criar um registro que pode ser usado mais tarde em avaliaes, em pesquisas e em situaes legais;
Fornecer a documentao das necessidades de atendimento de sade com a finalidade de reembolso do seguro.
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Estabelecendo Prioridades

O planejamento se inicia pela priorizao dos diagnsticos de enfermagem que foram estabelecidos. O enfermeiro e sua equipe analisam e determinam quais problemas ou necessidades so urgentes e precisam de atendimento imediato e aqueles cujo atendimento poder ser a mdio ou a longo prazo.
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O que so problemas urgentes

So aqueles que interferem na estabilidade do cliente, levando-o a correr risco de morte.

Quando possvel o cliente dever ser envolvido na discusso das prioridades de seus problemas.

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Resultados Esperados (RE)

Os resultados esperados constituem um componente essencial na fase de planejamento, uma vez que, ao avaliar o alcance dos resultados o enfermeiro poder definir posteriormente se o diagnstico de enfermagem foi minimizado ou solucionado ou seja, se as prescries de enfermagem foram eficazes. Os resultados esperados so de extrema importncia na fase de avaliao do processo de enfermagem, tornando-se indicadores do sucesso do plano estabelecido. Se os resultados esperados no estiverem sendo alcanados, o enfermeiro deve reavaliar os diagnsticos, rever os prazos estipulados e os Prof. Fabiana Dias cuidados prescritos.

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Os resultados esperados devem estar relacionados com:

A reao humana identificada no enunciado do diagnstico;

Ser centrados no cliente, no no enfermeiro;


Ser claros e concisos; Descrever um comportamento mensurvel;

Ser realistas (atingveis) e determinados junto com o cliente;


Apresentar um limite de tempo
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Resultados Esperados (RE)

Devem ainda ser atingveis em relao aos recursos disponveis ao cliente e instituio de sade e redigidos de tal forma seu alcance e proporcionem uma direo para a continuidade do atendimento. importante ressaltar que para cada DE dever haver um RE, ou seja, para cada problema detectado espera-se algo.
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Exemplo 1

Dficit no autocuidado para banho/higiene, relacionada a sedao instituda, evidenciado por sujidades no couro cabeludo e cavidade oral com presena de grumos e halitose.
RE o cliente ir adquirir capacidade de cuidar de si mesmo e de sua higiene corporal e bucal em at 30 dias
RE o cliente apresentar a higienizao corporal e bucal realizada adequadamente pela equipe de enfermagem em at 6 horas.
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Exemplo 2

Integridade da pele prejudicada relacionada a emagrecimento, imobilizao fsica, idade avanada, circulao alterada, evidenciada por hiperemia na regio sacral.
RE o cliente apresentar melhora da integridade pele na regio sacral at 7 dias

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Exemplo 3

Padro de sono perturbado relacionado a depresso e solido evidenciado por insatisfao com o sono (insnia).
RE o cliente ir apresentar necessidade do padro do sono satisfeita a partir da noite de hoje.

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Exemplo 4

Risco de infeco relacionado com a presena de procedimentos invasivos (tubo orotraqueal, sonda vesical de demora e acesso venoso central).
RE o cliente ir apresentar risco de infeco relacionado com os procedimentos invasivos minimizado durante o perodo de necessidade do uso de tais dispositivos.
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Consideraes Finais

importante ressaltar que as estruturas de tempo dependem do perodo de internao projetado e previsto para o cliente e so geralmente determinadas considerando-se a presena de complicaes ou de circunstncias atenuantes.

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O que Prescrio de Enfermagem

So aes prescritas e necessrias obteno dos resultados esperados, definidos durante o estgio do planejamento, que envolve tambm a comunicao a todos os participantes do atendimento ao cliente.

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Itens em uma prescrio de enfermagem O que fazer Como fazer Quando fazer Onde fazer Como que frequncia fazer Por quanto tempo fazer ou quanto fazer

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As prescries devem ainda incluir a data da redao e a assinatura do enfermeiro responsvel por sua confeco (Alfaro-LeFreve, 2005).

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Como devem ser a PRESCRIO?


Completos; Bem redigidos; Causar impacto na assistncia; Despertar o interesse da equipe de enfermagem por ler, realizar e refletir sobre o que prescrito pelo enfermeiro.

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Informaes importantes

Os enfermeiros no prescrevem nem tratam as condies mdicas e sim prescrevem cuidados para as reaes das condies clnicas que correspondem a complicaes fisiolgicas.

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Informaes importantes

Os profissionais mdicos j prescrevem o tratamento. O enfermeiro deve centrar sua ateno na prescrio de cuidados. A delegao da prescrio de cuidados a outros profissionais compromete a definio do papel do enfermeiro.
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Tipos de prescries:
Dependentes

a ao concluda segundo solicitao mdica, mas que requer julgamento ou tomada de deciso do enfermeiro. so aquelas que podem resolver os problemas do cliente, sem consulta ou colaborao mdica. so realizadas com participao mtua e com a colaborao de outros membros da equipe de sade.
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Independentes

Interdependentes

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importante ressaltar que...

Para cada DE deve resultado esperado;

haver

um

Para alcanar cada resultado o enfermeiro dever prescrever cuidados de enfermagem; Assim como os DE so priorizados, o enfermeiro tambm deve priorizar a ordem de execuo das prescries de enfermagem.
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As prescries devem ser completas e claras


Errado Certo

Aspirar vias areas de 3/3h.

Aspirar secreo do TOT, naso e orofaringe (nesta ordem) quando perceber roncos durante ausculta pulmonar. Hiperoxigenar o cliente aumentando a Fio2 para 100% antes da aspirao. Anotar aspecto e quantidade estimada a cada aspirao. Atentar para queda de saturao. (se baixar de 92%, interromper a aspirao e retornar o cliente para a ventilao mecnica.) (Enfermeiro)
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Exemplo de prescrio

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Exemplo de prescrio

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Formas corretas de prescrever


Exemplo Errado. Monitorar a saturao de O2. Certo. Monitorar a saturao de O2 com oxmetro de pulso, anotar valores reais de 1/1 h e comunicar valores abaixo de 92% ao enfermeiro de planto. Exemplo Errado. Anotar diurese de 1/1 h. Certo. Anotar a diurese e o aspecto da urina de 1/1 h e comunicar valores reais abaixo de 50 ml/h ou acima de 200 ml/h ao enfermeiro de planto.

Observao. Neste caso o enfermeiro deve realizar o clculo de diurese mnima esperada para cada cliente e lanar na prescrio o valor apropriado (ml/kg/h).
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Formas corretas de prescrever


Exemplo Errado. Colocar curativo de hidrocolide

na leso do cliente.
Certo. Aplicar curativo de hidrocolide

placa 10x10, na regio sacral, hoje. Datar e assinar. Proteger bordas com Micropore. Trocar curativo a cada 7 dias, ou antes, se estiver sujo, mido ou solto. Registrar aspecto da leso no impresso de exame fsico (enfermeiro).
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Formas corretas de prescrever


Exemplo
Errado. Dar banho de leito. Certo. Dar banho de leito uma vez ao dia e

sempre que o cliente necessitar (aps autorizao do enfermeiro). Chamar o enfermeiro sempre que evidenciar acometimentos na pele e em mucosas. Manter o cliente monitorado durante o banho. Atentar para queda da PAM (menor que 60 mmHg) e da saturao de O2 (para menos de 92%), Comunicar ao enfermeiro caso ocorram. Prof. Fabiana Dias

Formas corretas de prescrever


Exemplo Errado. Trocar curativo do acesso central a

cada 24 h. Certo. Trocar curativo do acesso central na subclvia direita a cada 24h, e sempre que estiver sujo, mido ou solto. Limpar a rea com clorexidina degermante e remover a soluo com SF a 0,9% (10 ml). Realizar o curativo com gaze e Micropore. Anotar no curativo realizado, a data da puno e a data do curativo. Assinar. Caso detecte sinais flogsticos (dor, calor, rubor, edema ou disfuno), solicite avaliao do enfermeiro.
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Observaes importantes

No aconselhvel a construo de prescries pr-formatadas para serem completadas, uma vez que a SAE busca o cuidado individualizado e a abordagem holstica. Cuida para no prescrever cuidados incompatveis com as condies institucionais e clnicas do cliente.
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O que NIC ?

A NIC comeou a ser desenvolvida em 1987 na Universidade de Iowa. Significa (Nursing Intervention Classification). Trata-se de uma classificao das intervenes de enfermagem para padronizar a linguagem usada pelos enfermeiros na descrio dos cuidados que eles realizam com os clientes.
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Organizao da NIC

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Exemplo de domnio

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EXEMPLO 1

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EXEMPLO 2

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Comentrio Final
As

intervenes da NIC esto descritas em ordem alfabtica. Para encontr-las, deve-se procurar a partir dos termos apresentados em letras maisculas. Por exemplo:

A interveno

Suporte EMOCIONAL encontra-se na Terapia para DEGLUTIO encontra-

letra E.
A interveno

se na letra D.
A

classificao NIC j foi traduzida para cinco idiomas, e cinco outras tradues esto em andamento. atualizada continuamente atravs de um processo de realimentao e reviso e as edies so planejadas a cadaProf. quatro anos Fabiana Dias

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AVALIAO: ESTRUTURA, PROCESSO E RESULTADO

A avaliao pode ser concebida levando-se em conta a estrutura, o processo e o resultado.

A avaliao de estrutura est relacionada com a adequao dos recursos fsicos e materiais, bem como com os modelos de organizao.
A avaliao de processo centraliza o foco nas atividades do enfermeiro, que so observadas e julgadas. A evoluo baseada em mudanas comportamentais denominada avaliao de resultados.
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COMO E O QUE AVALIAR?

A avaliao de enfermagem consiste na ao de acompanhar as respostas do cliente aos cuidados prescritos, por meio de anotaes no pronturio ou nos locais prprios, da observao direta da resposta do cliente terapia proposta, bem como do relato do cliente. O enfermeiro avalia o progresso do cliente, institui medidas corretivas e, se necessrio, rev o plano de cuidados (prescrio de enfermagem).
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A AVALIAO NO CONCLUI O PROCESSO

Mesmo sendo considerada a ltima etapa do processo de enfermagem, a avaliao no o conclui, pois deve levar reavaliao, que resulta em reiniciar o processo.

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REVENDO ETAPAS ANTERIORES

A etapa de avaliao realizada durante a execuo do exame fsico dirio por parte do enfermeiro. Os dados so registrados no impresso de evoluo de enfermagem e, aps a coleta das informaes, os diagnsticos devem ser reavaliados e, quando necessrio, atualizados.necessrio, atualizados. O mesmo procedimento deve ser realizado com os resultados esperados e com as prescries de enfermagem.
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AVALIANDO OS RESULTADOS

Ao avaliar a assistncia prestada, o enfermeiro deve se perguntar se foram alcanados os resultados esperados resultados esperados para o cliente. Em caso de melhora, o enfermeiro deve avaliar o que foi feito, a fim de que possa apreender cada vez mais as melhores estratgias a serem adotadas para ajudar o ser de quem ele cuida. Em caso de piora ou manuteno do quadro, deve-se perguntar onde ocorreu a falha, uma vez que a coleta de dados pode ter sido incompleta, o aprazamento para o alcance do resultado pode ter sido equivocado ou as aes de enfermagem podem no ter sido adequadas.

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MUDANDO CUIDADOS CONFORME O RESULTADO

Ao realizar a avaliao diria, o enfermeiro ir detectando os cuidados que devem ser mantidos, os que devem ser modificados e os que j podem ser finalizados, ou seja, aqueles que j supriram as necessidades dos clientes.

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CONCLUSO

Sem os dados da avaliao as instituies teriam pouca informao nas quais embasar as decises relativas a ajustes do misto de funcionrios, determinao da eficincia de custos de mudanas estruturais ou processuais no sistema de oferecimento de cuidados de enfermagem ou do oferecimento de informaes sobre a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados.
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Bons Estudos!

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