TUBERCULOSIS INFANTIL

INTRODUCCIN La primera infeccin con el bacilo tuberculoso generalmente tiene lugar en la edad infantil y casi siempre asienta en los pulmones. Durante las primeras semanas despus de la llegada de los microorganismos, no hay evidencias clnicas ni radiolgicas de que se haya producido cambio alguno. En realidad, la mayora de las veces, solo nos enteramos de este crucial evento porque entre las 2 y 10 semanas despus de ocurrida la infeccin, la reaccin de tuberculina (PPD) se hace positiva. Antes de la pasteurizacin de la leche tambin era relativamente frecuente la primoinfeccin oro orodigestiva. Cuando la puerta de entrada era orofarngea, el complejo primario se manifestaba por una ulceracin gingival o amigdaliana, acompaada de adenitis cervical, en tanto que la fijacin en el intestino determinaba el compromiso de los ganglios del mesenterio y una mayor tendencia a las tuberculosis extrapulmonares. Otras puertas de entrada de la tuberculosis primaria, mucho ms raras, son los ojos, los odos, el chancro cutneo de los patlogos y algunas formas excepcionales de tuberculosis congnita. PRIMOINFECCION EN EL NIO La primoinfeccin del nio ha sido motivo de numerosas publicaciones. Parrot en 1876, pocos aos despus del descubrimiento del bacilo de Koch, ya sealaba la importancia del compromiso de los ganglios hiliares, considerndolos como un espejo de la infeccin del pulmn. En 1912 Gohn descubri la clsica imagen en palanqueta, denominada complejo de Gohn, definiendo ms claramente la relacin entre el foco primario pulmonar, llamado chancro de Gohn, y la adenopata hiliar. En 1917 Ranke propuso sus tres famosos estadios, similares a los de la sfilis, que parecan explicar toda la patogenia de la tuberculosis segn el grado de alergia a las tuberculoprotenas del bacilo de Koch. El primer estadio corresponda a la primoinfeccin. El segundo se caracterizaba por la hipererga, con desarrollo de lesiones predominantemente exudativas y tendencia a las diseminaciones. En el tercer estadio, equivalente a lo que llamamos ahora tuberculosis de tipo adulto, disminua la hipersensibilidad tuberculnica y aumentaba la resistencia frente a la enfermedad, facilitndose la localizacin de la infeccin. Nos parece ahora increble que hace poco mas de 40 aos, en 1950, la Dra. Lincoln del Bellevue Hospital de New York, haya comunicado una mortalidad de un 30% en un grupo de 662 nios con una primoinfeccin visible a los rayos X. Es indudable que hemos recorrido un largo y fructfero camino en estos ltimos decenios. Pero, aunque la tuberculosis infantil est disminuyendo rpidamente en la mayora de los pases, es necesario que conozcamos bien sus formas de presentacin y sus complicaciones, porque nuevamente nos tocar enfrentarnos en forma creciente a sus cuadros ms agudos y a sus ms graves diseminaciones hematgenas, en aquellos individuos nios o adultos, que

estando infectados con el virus del SIDA, se pongan en contacto por primera vez con el bacilo tuberculoso. CUADRO CLINICO La primoinfeccin, al momento de la conversin tuberculnica, puede determinar algunas manifestaciones sistmicas e inespecficas, como febrculas, prdida del apetito, irritabilidad, desinters en los juegos, aplanamiento de la curva pondo-estatural y variable compromiso del estado general, fcilmente atribuibles a una infeccin viral. Tambin puede aparecer eritema nodoso y qurato-conjuntivitis flictenular, que actualmente son mas frecuentes causadas por otras enfermedades. En algunos nios la sintomatologa es ms significativa, incluyendo fiebre elevada, baja de peso, tos y expectoracin de variable intensidad y, ms raramente, hemoptisis. Ocasionalmente, aparecen sntomas de irritacin menngea, y si se practica una puncin lumbar puede encontrarse un aumento de los linfocitos en el lquido cefalorraqudeo, como manifestacin de una meningitis serosa. Pero, hay que tener presente que ms de la mitad de las primoinfecciones que se diagnostican por el estudio de contactos de enfermos tuberculosos, son totalmente asintomticas. El examen fsico generalmente es negativo o muestra hallazgos poco especficos, excepto en las formas ms avanzadas de la enfermedad. Igualmente, los exmenes de laboratorio habituales, aunque pueden plantear la sospecha de que algo anormal est ocurriendo, generalmente es de poca ayuda. DIAGNOSTICO Si en este momento hacemos una radiografa de trax, sta puede resultar normal o bien mostrar alguno de los componentes del llamado complejo primario. Clsicamente este consiste en una lesin parenquimatosa, que adopta la forma de un pequeo infiltrado de tipo neumnico o bronconeumnico, lo que constituye el foco primario, y un aumento de tamao de los ganglios hiliares y mediastnicos del mismo lado. Es recomendable pedir siempre una radiografa lateral, adems de la pstero-anterior, para la mejor visualizacin de las adenopatas del mediastino. Es muy infrecuente que el infiltrado primario progrese, excepcionalmente puede excavarse, determinando una pequea cavidad de paredes finas. En cambio, no es inusual que aparezca un pequeo derrame pleural en el lado afectado. Debemos tener presente que el complejo primario, en casos ms bien raros, puede manifestarse con focos mltiples en uno o ambos pulmones y que, debido a peculiares patrones del drenaje linftico, las infecciones que comprometen al pulmn izquierdo pueden acompaarse de adenopatas mediastnicas bilaterales. Ms raro es an que el foco parenquimatoso aparezca como unido a los ganglios hiliares por tractos linfticos visibles a

los rayos X, dando la imagen llamada " en palanqueta", con su doble componente parenquimatoso y ganglionar, caractersticos del complejo de Gohn. Aunque todos los nios que se infectan desarrollan un complejo primario, la mayor parte de las veces ste no tiene expresin radiolgica definida o solo se manifiesta por alguno de sus elementos. El compromiso ganglionar es el que se evidencia con ms frecuencia, aunque puede ser difcil de interpretar, dadas las grandes variaciones que tienen las imgenes hiliares normales en los nios. Infortunadamente, la bacteriologa tampoco ayuda mucho al diagnostico de la tuberculosis infantil. Se trata de lesiones generalmente cerradas, con escasas poblaciones bacilares, en pacientes que tienen poca o ninguna expectoracin .Mas del 95% de las tuberculosis en la infancia tienen baciloscopas negativas, de modo que el diagnostico slo logra confirmarse bacteriolgicamente en una minora de los casos, y esto solamente cuando se recurre a los cultivos de expectoracin o del contenido gstrico. Segn la acuosidad de la bsqueda, la positividad de los cultivos puede oscilar desde el 10 hasta ms del 50%. La reaccin de tuberculina (PPD) puede ser muy til como complemento del diagnostico de la tuberculosis infantil. Desgraciadamente en los pases donde existen amplios programas de vacunacin BCG, pierde gran parte de su valor diagnostico. Por otra parte, debemos tener presente que el PPD puede ser negativo hasta en un 10 a 20 % de las tuberculosis comprobadas, por lo menos en las primeras semanas de la enfermedad. Esta proporcin puede ser mayor en las formas graves, en los lactantes, que pueden tener un PPD negativo hasta en un 50% de los casos, en presencia de desnutricin severa, cuando median otras enfermedades anergizantes, especialmente virales, y tratamientos que deprimen la inmunidad celular como los coticoesteroides y, desde luego, en el perodo de latencia que media entre la infeccin y la conversin tuberculnica. DIAGNOSTICO DE LA PRIMOINFECCION EN EL NIO * Antecedentes de exposicin a caso contagioso * Conversin tuberculnica (PPD) * Manifestaciones sistemticas inespecficas (fiebre) * Sntomas respiratorios (tos, expectoracin) * Radiologa. Complejo primario. * Bacteriologa positiva ( baciloscopas y cultivos). Otro factor que disminuye la utilidad diagnostica de la reaccin de tuberculina es la existencia de zonas geogrficas, especialmente en regiones tropicales y subtropicales, con alta prevalencia de microbacterias no tuberculosas (MNT) en el ambiente, las cuales al infectar a sujetos normales, determinan reacciones cruzadas falsamente positivas al PPD. A pesar de estas limitaciones, tanto en pases con muchas MNT ambientales, Como cuando el nio ha sido vacunado anteriormente con BCG, un PPD francamente positivo, digamos con una induracin superior a 14 mm, especialmente si se trata de un contacto o han mediado varios aos desde la ltima vacunacin, es ms probable que sea

debido a infeccin por el microbacterio tuberculoso. Por otra parte, una reaccin negativa, frente a un cuadro clnico o radiolgico sospechoso, tiende a alejar el diagnostico de tuberculosis activa. Aunque habitualmente se estima que induraciones menores que 8 mm no debieran ser consideradas como significativas, en ausencia de vacunacin BCG, cualesquiera reaccin de 5 mm o mas debe ser valorada, especialmente frente a un cuadro clnico compatible, en nios menores de 6 aos de edad, en contactos de enfermos bacilferos y en nios desnutridos o inmunocomprometidos. Por cierto que un PPD positivo en un nio menor de 4 aos, no vacunado, basta para hacer el diagnostico de primoinfeccin activa, aparente o inaparente, ya que se estima que est dentro del perodo dentro del cual no ha tenido tiempo de controlar totalmente la infeccin. Vemos lo difcil que es el diagnostico de la tuberculosis en el nio. Los sntomas clnicos y la radiologa son inespecficos, la tuberculina es equvoca, especialmente en pases con extensos programas de vacunacin BCG o alta prevalencia de MNT en el ambiente, y la bacteriologa es de pobre rendimiento. Solo la sospecha del clnico con experiencia, la valoracin de un cuadro pulmonar que se prolonga, de una imagen radiolgica que se extiende ms all de los plazos habituales para una neumonitis corriente y, muy especialmente, los antecedentes epidemiolgicos o de exposicin a un caso contagioso, pueden orientar. Con la aplicacin de estos criterios diagnsticos tan inespecficos, se han podido observar dos fenmenos opuestos. Cuando la tuberculosis infantil era frecuente, los pediatras la tenan siempre presente y el diagnostico se haca en muchas ocasiones de mas. Ahora que la prevalencia de esta forma de tuberculosis ha ido decreciendo, tanto los pediatras, como los mdicos generales, tienden a hacer el diagnostico de menos. Cada vez piensan menos en esta enfermedad frente a cuadros clnicos y radiolgicos atpicos, que hasta hace poco hubieran sido considerados como caractersticos hasta por el menos avezado. Lo mismo est ocurriendo, por lo dems, con el diagnostico de la tuberculosis del adulto. En la prctica, la mayora de los casos de primoinfeccin en el nio son identificados al encontrar lesiones radiolgicas sugerentes, en contactos de tuberculosos activos. El estudio de los nios que conviven con un enfermo tuberculoso con baciloscopias positivas demuestra que alrededor del 50% de ellos ya han sido infectados con el bacilo de Koch y que, al momento del diagnostico del caso ndice, entre el 3 al 4% ya estn enfermos. Hay que pensar en la posibilidad de tuberculosis en todos los cuadros febriles prolongados, en las neumopatas aparentemente bacterianas o virales que se arrastran ms all de los plazos esperados, en los casos de tos y expectoracin de varias semanas de evolucin, y en las adenopatas hiliomediastnicas acompaadas o no de sndromes de compresin traqueobronquial. El diagnostico de la tuberculosis infantil promete beneficiarse en forma especial con los nuevos mtodos inmunolgicos y con las sondas genticas.

CLASIFICACION La tuberculosis infantil puede ser clasificada en cuatro tipos principales que son: 1. Tuberculosis inaparente. Es la que se presenta en un nio menor de 4 aos que no habiendo sido vacunado con BCG, tiene un PPD positivo, sin manifestaciones clnicas o radiolgicas demostrables de enfermedad. 2. Complejo primario simple. Es lo que hemos considerado de preferencia hasta ahora. 3. Primoinfeccin progresiva. Incluye tanto la progresin del foco primario, como sus diseminaciones linfo-hematgenas precoces. 4. Tuberculosis secundarias o de tipo adulto. Comprende tanto las formas pulmonares como las extrapulmonares, cuya frecuencia relativa ha ido aumentando, tanto en el nio como en el adulto, al ir disminuyendo la prevalencia de la localizacin pulmonar. Hasta aqu nos hemos referido solo a las manifestaciones ms frecuentes de la primera infeccin cuando tiene lugar en un nio. Cabe mencionar que a medida que el primer encuentro con el bacilo tuberculoso se efecta en edades ms tardas, en el adolescente, en el adulto joven, e incluso en viejos que viven confinados en ambientes cerrados (como hogares de ancianos), las sombras radiolgicas de la primoinfeccin pueden no parecerse en nada a las que hemos descrito hasta ahora, pudiendo ser indistinguibles de las lesiones caractersticas de la llamada tuberculosis de tipo adulto. CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL -Tuberculosis inaparente -Primoinfeccin simple -Primoinfeccin progresiva y diseminaciones precoces. -Tuberculosis de tipo adulto y formas extrapulmonares. PRONOSTICO El pronstico de la primoinfeccin es habitualmente bueno en el nio, especialmente en las llamadas edades favorables, es decir entre los 6 y los 14 aos. La gran mayora de los casos hace una forma de tuberculosis inaparente, o un complejo primario simple, de curso evolutivo bastante benigno aun sin tratamiento. El complejo primario, tanto si sigue un curso subclnico, como cuando es diagnosticado, tiende a la regresin completa en el curso de pocos meses, dejando frecuentemente calcificaciones parenquimatosas, hiliares o paratraqueales, como una rbrica indeleble del paso de la enfermedad. Las calcificaciones empiezan a ser visibles a los rayos X generalmente despus de transcurrido el ao de la primoinfeccin

Con una frecuencia difcil de establecer, la infeccin primaria o alguna de sus siembras orgnicas, mantiene un centro caseoso con bacilos tuberculosos latentes, durante toda la vida. En el foco original, especialmente en la adolescencia, puede persistir algn grado de inflamacin crnica, creciendo lentamente por oposicin de pequeos brotes concntricos de activacin, dando un aspecto de telas de cebolla al corte, hasta constituir el tuberculoma clsico de adulto. Por cierto que la quimioterapia acorta notablemente estas distintas evoluciones y disminuye significativamente la cuanta y gravedad de las lesiones residuales. COMPLICACIONES En un pequeo porcentaje de casos, especialmente en el nio pequeo, la enfermedad se disemina precozmente, determinando las temibles siembras linfo-hematgenas de la tuberculosis. Cuando la infeccin ocurre durante los 2 primeros aos de vida, un 10% o ms de los nios pueden hacer una meningitis tuberculosa o una diseminacin miliar. El peligro de desarrollar formas hematgenas graves sigue siendo significativo durante los primeros 2 o 4 aos de vida, dependiendo de las condiciones nutritivas. De hecho las tasas ms altas de mortalidad por tuberculosis infantil ocurren entre los 0 y 4 aos de edad. Sin embargo, la primoinfeccin tuberculosa puede diseminarse en cualquier edad, produciendo siembras hematgenas posprimarias precoces, que van desde la tuberculosis de las serosas o de los ganglios, hasta las diseminaciones miliares y la meningitis tuberculosa. TRATAMIENTO El manejo de la tuberculosis en el nio no difiere en nada del tratamiento de la enfermedad en el adulto; la nica posible excepcin sera la necesidad de agregar corticoesteroides cuando hay ganglios inflamados que comprimen un bronquio y amenazan con obstruirlo. En general, puede decirse que el bacilo tuberculoso no distingue si esta en el pulmn de un nio o en el de un adulto; las drogas lo destruyen igualmente. Y, aunque la respuesta inmunolgica a distintas edades puede variar, no lo hace en forma significativa como para cambiar los resultados de la quimioterapia.