ARTCULOS CIENTFICOS

Mtodos objetivos y subjetivos para el diagnstico del ojo seco: diseo y valoracin clnica de un cuestionario experimental
Juan Carlos Nieto Fernndez, DOO; MSc; OC n 16.136
RESUMEN El propsito de este trabajo es el de hacer un breve recordatorio acerca de una de las afecciones oculares con ms incidencia en la sociedad actual: el sndrome de ojo seco (SOS); estudiando las pruebas ms utilizadas, tanto objetivas como subjetivas, en el diagnstico clnico de ste. Asimismo, dentro de las pruebas subjetivas, propondremos un cuestionario experimental, diseado por el autor a partir de otros ms empleados (Mc Monnies et al.) y discutiremos los datos obtenidos sobre un estudio clnico de 21 pacientes (N=21) sometidos a dicho cuestionario.

Palabras clave Sndrome de ojo seco, tinciones vitales, film lagrimal, ojo seco hiposecretor, ojo seco evaporativo. Introduccin Es bien conocido por todos nosotros el hecho de que nos encontramos ante una sociedad altamente competitiva, con necesidades diarias (laborales o no), que nos llevan a unos niveles de esfuerzo/rendimiento sumamente elevados. Este mbito claramente competitivo, de superacin, unido a unas necesidades intelectuales cada vez mayores y al desarrollo tecnolgico al servicio de las mismas (el uso constante de videoterminales, por ejemplo) hacen que el organismo en general y el sistema visual, en particular, se vean sometidos a sobreesfuerzos impensables aos atrs. Si a todo ello unimos, adems, las malas condiciones ergonmico-posturales donde se desarrollan la mayora de estas actividades, observaremos que existe un claro aumento en la prevalencia de muchas disfunciones oculares, binoculares y patolgicas fundamentalmente, motivadas todas ellas por un desequilibrio en el binomio necesidades-capacidades. En este trabajo, abordaremos una patologa-afeccin ocular ejemplo claro de lo anteriormente mencionado, el Sndrome de Ojo Seco (SOS), tambin conocido por queratoconjuntivitis seca, por el cuadro clnico que presenta. Se trata de una afeccin ocular cuya prevalencia en los ltimos aos se ha visto claramente aumentada lle-

gando a afectar a un (10-15) % de la poblacin1,2 no clnica. Estas necesidades sociales actuales motivan que personas que anteriormente no tenan problemas de este tipo, su sistema se desequilibre y ahora manifiesten sntomas; es decir, no es que aos atrs no existiesen sntomas, sino que ahora stos se ven potenciados por un mayor uso y en situaciones ms desfavorables del sistema visual. Son datos alarmantes, ya que suponen que de cada 100 pacientes que acuden a consulta, aproximadamente 15 lo sern remitiendo sntomas de ojo seco. Si consideramos ahora los portadores de LC, la prevalencia asciende a un 18-30% aproximadamente3,4. Qu es el sndrome de ojo seco (SOS)? Bajo el trmino de SOS se engloba una serie de alteraciones que se producen en la superficie ocular anterior (incluyendo la pelcula lagrimal) y, en los casos ms extremos, los anexos oculares adyacentes (fundamentalmente los prpados). Son muchas las definiciones que se han empleado para el estudio de este trmino5,6,7, acorde con las nuevas teoras de la composicin del film lagrimal. No obstante, la definicin que consideraremos, dado que es la ms reciente y completa ser la siguiente8: Trastorno de la pelcula lagrimal, debido a una deficiencia o excesiva evaporacin de sta que origina un dao en la superficie ocular interpalpebral y est asociada a sntomas de disconfort ocular.

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Imagen1. Aspecto de punteado corneal utilizando fluorescena y filtro azul cobalto en un caso de ojo seco

CUESTIONARIO PARA LA VALIDACIN DEL SNDROME DE OJO SECO (S.O.S) Nombre: Apellidos:. Edad: 1. Trabaja mucho frente al ordenador? 2. Trabaja en un recinto cerrado? 3. Utiliza aire acondicionado / calefaccin en su trabajo? 4. Trabaja constantemente con luz artificial? 5. Le molestan especialmente sus ojos en ambientes secos o cargados? 6. Toma actualmente medicamentos diurticos? 7. Toma actualmente medicamentos antihistamnicos? (para la alergia) 8. Utiliza lubricantes oculares o lgrimas artificiales normalmente? 9. Utiliza actualmente lentes de contacto? 10. En caso de utilizarlas, nota que le molestan ms de lo normal recientemente? 11. Tiene a menudo sensacin de arenilla en sus ojos? 12. Tiene a menudo sensacin de quemazn en sus ojos? 13. Los nota secos con mucha frecuencia? 14. Tiene a menudo sus ojos rojos? 15. Tiene abundantes secreciones (legaa) al levantarse? 16. Se levanta a menudo con los ojos pegados? 17. Suele tener escamas o costras en los prpados? 18. Su visin suele ser borrosa y mejorar sensiblemente despus de parpadear? 19. Suele molestarle la luz ms de lo habitual? 20. Tiene dificultades para masticar sin beber agua?
Muestra del cuestionario de diagnstico diseado para la prueba No obstante, dado la globalidad de la definicin, podremos encontrarnos con numerosidad de variaciones tales como las siguientes: Puede suceder que el dao de la superficie ocular sea tambin en la zona superior aparte de la zona interpalpebral. El SOS normalmente origina sntomas, pero puede darse el caso en el que el paciente manifieste signos claros que nos haran pensar en dicha afectacin y que, sin embargo, permanezca asintomtico. A pesar de que existan signos y sntomas, no podemos demostrar una alteracin de la superficie ocular con los mtodos de los que se dispone actualmente.

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Mtodos para el diagnstico de ojo seco: pruebas objetivas y subjetivas El ojo seco es una patologa que cursa con gran diferencia de signos y de sntomas y, en ocasiones, preTabla1. Subclasificacin del Ojo Seco9

Ojo seco por deficiencia lagrimal Ojo seco por evaporacin

Ojo seco no asociado a sndrome de Sjgren Ojo seco asociado a sndrome de Sjgren

Vemos, pues, que existen una serie de sntomas y signos que nos indicarn la presencia o ausencia de esta afeccin ocular. Dependiendo del tipo de alteracin observada, diferenciaremos dos tipos de ojo seco9: 1. Hiposecretor: La categora mas importante. Existe una alteracin de la funcin lagrimal o un fallo en el paso del fluido lagrimal al saco conjuntival. 2. Evaporativo: En este caso, la funcin lagrimal es normal, pero existe alguna anormalidad lagrimal (causada por una patologa periocular) que produce una mayor evaporacin de lgrima.

Blefaritis Asociada: 1. Blefaritis anterior, 2. Disfuncin glndula de Meibomio Deficiencias mucnicas asociadas Anomalas del parpadeo Anomalas del prpado y del globo ocular Anomalas de la superficie ocular Otros problemas de la pelcula lagrimal, ej: inducidos por lentes de contacto

sentando claros signos patolgicos, stos cursan sin ningn tipo de patologa por parte del paciente. Es por ello que establecer un diagnstico de ojo oeco es probablemente una de las decisiones clnicas ms difciles debido a varios factores9: Existen muy variadas causas de ojo seco, y adems hay condiciones oculares externas que cursan con sntomas y signos parecidos, por ejemplo: la blefaritis estafiloccica.

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Los resultados de las pruebas clnicas tienen grandes limitaciones tanto en su administracin como en su repetibilidad, ya que la lgrima es un sistema abierto, dinmico, sujeto a numerosas variaciones internas y externas. Existe un amplio espectro de gravedad de ojo

seco, desde el ojo seco normal hasta el ojo seco severo. Adems los sntomas son subjetivos y pueden no correlacionarse con signos clnicos observados. As pues, realizaremos un breve recordatorio de las pruebas de diagnstico del ojo seco.

1. Pruebas objetivas de diagnstico

a) Tinciones Vitales (lesiones superficiales) PRUEBA Fluorescena Sdica Rosa de Bengala Verde Lisamina DESCRIPCION Tincin con colorante para valorar la presencia de defectos superficiales Tie clulas muertas y mucus, puede llegar a medir alteraciones del film lagrimal Tie clulas muertas, degeneradas y mucus NORMA Ausencia de tinciones Ausencia de tinciones Ausencia de tinciones

b) Inestabilidad del film lagrimal PRUEBA BUT NIBUT c) Hiperosmolaridad lagrimal PRUEBA Osmolaridad lagrimal d) Biomicroscopa PRUEBA Biomicroscopa DESCRIPCION Bsqueda de signos importantes revelantes de la existencia de OS. Valoracin de la altura del menisco lagrimal NORMA Ausencia de hallazgos importantes. Altura menisco 0,5 mm aprox. DESCRIPCION Determina la cantidad de Na Cl en la lgrima, aumentando la concentracin al disminuir la fase acuosa. Muy Sensible NORMA 300-310 u. DESCRIPCION Mide la estabilidad del film mediante la evaluacin de la integridad de la capa mucnica Valora lo mismo que el BUT, pero no es invasivo, ya que no se instila fluorescena. Se proyecta un patrn sobre la crnea NORMA 10 ~ 20

e) Patrn interferencial PRUEBA Patron Interferencial f) Test de Schirmer PRUEBA Schirmer Schirmer +anestesia g) Test drojo fenol PRUEBA Test Rojo Fenol DESCRIPCION Tira impregnada de rojo fenol, similar al Schirmer pero con reduccin de estimulacin refleja NORMA 15 mm en 15 DESCRIPCION Valoracin de la produccin refleja y basal de p. lagrimal Valoracin nicamente de la produccin basal NORMA 10 mm en 5 5 mm en 5 DESCRIPCION NORMA Capa lipdica gris de Mediante reflexion especular y con la ayuda del tearscope y la lmpara de hendidura se analiza el patrn. (Valora capa lipdica) color regular

h) Tiempo de eliminacin de fluorescena (T.E.F) PRUEBA T.E.F DESCRIPCION Instilacin de fluorescena y valoracin de presencia de colorante en lgrima tras 15 NORMA Segn escalas Disminuida en OS

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i) Pruebas de laboratorio PRUEBA Pruebas citolgicas DESCRIPCION Toma de muestra acerca de presencia de lisozima, lactoferrina y marcadores inflamatorios NORMA Valores de 1,75 gr/l aprox.

2. Pruebas subjetivas de diagnstico En este apartado nos encontramos ante una prueba sumamente importante, pues nos revelar directamente la sintomatologa del paciente y podremos correlacionarla con los signos clnicos objetivos hallados en las pruebas anteriores. En este caso, la prueba subjetiva (anamnesis) suele adoptar la forma de cuestionario, con el propsito de indagar lo mximo posible en los sntomas del sujeto. A esta parte de la evaluacin diagnstica le dedicaremos una especial atencin. Son muchos los cuestionarios que se han desarrollado para el estudio subjetivo de la pelcula lagrimal10,11 todos ellos con el propsito de obtener la mayor informacin del paciente utilizando para ello las preguntas lo ms relevantes posible. Los ms empleados en clnica son los de Rolando y Mc Monnies, ya que permiten obtener informacin precisa de la sintomatologa del paciente y, junto con el resultado de las pruebas objetivas, podrn conducir a un mejor diagnstico y posterior manejo del paciente. Mtodo Tomando como base los cuestionarios clnicos de Mc Monnies y Ronaldo, y realizando sobre ellos las modificaciones correspondientes, decidimos crear un cuestionario experimental con el propsito de que formase parte de la batera de pruebas a realizar a los pacientes con sintomatologa del segmento anterior asociada a sequedad ocular. Para el diseo del cuestionario, intentamos separar diferentes variables, aplicando a cada una de ellas un peso especfico determinado, de tal modo que fuesen independientes en la medida de lo posible unas de las otras y que alterasen lo menos posible en la realizacin de la prueba. Las variables consideradas para la realizacin del cuestionario fueron las siguientes: a) Entorno: Las 5 primeras preguntas de nuestro cuestionario hacen referencia al entorno donde se mueve el sujeto normalmente. De este modo podremos valorar si la afectacin ocular deriva de unas condiciones desafortunadas en el trabajo y de este modo podremos intentar solucionar mejor su problema mediante los consejos-ayudas pertinentes.

b) Frmacos: Las preguntas 6, 7 y 8 abarcan la posible ingesta de frmacos y la posible relacin en el desorden ocular. c) Uso de LC: Valoraremos tambin el porte o no de LC, pues el ojo puede tener problemas nicamente con su porte por la desestabilizacin de la pelcula pre o post LC. Preguntas 9-10. d) Etiologa propia: En este apartado, que comprende las preguntas 11-20, valoramos los sntomas ms comunes de OS, descartando de este modo el entorno, los frmacos y el uso de LC. Procedimiento clnico de la prueba El estudio fue realizado a 21 personas comprendidas dentro de un grupo no-clnico con edades entre los 23 y los 59 aos con una media de edad de 36,7 aos. En principio no hubo ningn factor de corte previo a la realizacin del test, es decir, se le present a toda persona cuya edad estuviese comprendida entre los 20 y los 65 aos, puesto que realizarlo en personas de menor edad no habra tenido mucho sentido, pues es dentro de este grupo de edad donde podremos apreciar mayor prevalencia de la patologa. Segn el cuestionario de Mc Monnies, respuestas afirmativas en un nmero igual a 5 ms, indicaban una posibilidad de un 90% de padecer ojo seco10. En nuestro cuestionario, al abarcar preguntas que afectan a varios factores, podremos realizar la siguiente clasificacin segn los resultados obtenidos: 1. Pacientes que tengan 5 ms respuestas afirmativas entre las preguntas 11 y 20, sern catalogados como susceptibles de padecer ojo seco, independientemente del resultado de las preguntas anteriores. 2. Pacientes que tengan 3 ms respuestas negativas en las 5 primeras, bastar con que tengan 3 respuestas afirmativas entre las preguntas 11 y 20, para ser catalogados como susceptibles de padecer SOS. De este modo aislamos el entorno para el diagnstico de la patologa. 3. Aquellos pacientes que tengan respuestas afirmativas en las preguntas 6 7, necesitarn al menos 6 respuestas afirmativas entre la pregunta 11 y la 20 para ser considerados como susceptibles de padecer SOS. Tratamos de aislar de este modo la ingesta de frmacos que reducen la produccin lagrimal o aumentan su evaporacin.

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Imagen 2. Cierre del punto lagrimal mediante microtapn.

De este modo se intent aislar las variables unas de otras en la interpretacin clnica del examen, de tal forma que un paciente no fuese clnicamente evaluado del mismo modo si toma medicamentos o si es usuario de vdeoterminales o portador de LC, que si es un paciente que no se ve afectado por alguna de estas variables. Resultados Teniendo en cuenta el procedimiento clnico del examen descrito, se obtuvieron los siguientes resultados: Del total de 21 personas a las que le fue presentado el cuestionario, y siguiendo los criterios anteriormente seleccionados, 3 personas fueron pacientes potenciales de Ojo Seco, los cuales constituan un 14,28% del total de pacientes. Esta cifra, entra dentro de los datos dados al principio del trabajo (10-15) %.

Puede apreciarse que el comportamiento realizando una subclasificacin por edades difiere bastante de la consideracin general. En este caso, vemos que en el Grupo II, el 50% de las personas analizadas eran supuestos patolgicos de OS (82%) de los 21 totales; el Grupo I presentaba un 11% de supuestos afectados respecto al total de personas del grupo; (18%) de los 21 pacientes iniciales, y en los grupos III y IV, no diagnosticamos ningn paciente con el SOS.

Grfica 2. Distribucin segn grupos de edad. Ntese como todos los OS pre-diagnosticados los aportan los grupos I y II.

Discusin A la vista de los resultados obtenidos con la realizacin clnica del cuestionario para la deteccin con la mayor precocidad posible del SOS, parece ser que se corresponden muy bien con los datos que aporta la literatura para estudios de corte similar1,2. Se ha intentado poner de manifiesto la independencia de las variables y se ha podido comprobar que an existiendo un numero importante de pacientes que contestaban afirmativamente a las preguntas del cuestionario, finalmente no eran englobadas dentro de los posibles afectos de SOS, he ah la importancia que atribuimos al peso especfico de cada una de las variables y a su estudio independiente. No obstante, el nmero de pacientes sometidos a estudio ha sido reducido (N=21), posiblemente un estudio con una mayor extensin de la muestra analizada permitira obtener unos resultados ms globales. En cuanto a la distribucin de los posibles afectos en funcin de los grupos de edad creados, podra parecer aparentemente paradjico que todos los pacientes con una posible tendencia a padecer SOS pertenezcan a los grupos I y II, ya que son pacientes ms jvenes y tericamente presentan una mayor integridad anatmico-funcional del sistema visual que los pertenecientes a los grupos III y IV, sin embargo, stos resultados pueden comprenderse mejor si consideramos que la mayor parte de los portadores de LC se encuentran entre los 15 y los 40 aos, pudiendo desestabilizar la LC un film lagrimal inestable, deteriorndolo y dividiendo en film pre-LC y film post-LC, con las consecuentes molestias del paciente.

Tabla 2. Distribucin de las respuestas

Grfica1. Distribucin de las respuestas al cuestionario de diagnstico

Con el propsito de poder analizar la incidencia de la posible patologa dentro del grupo de personas a las que se les hizo el test, dividimos a los 21 pacientes en cuatro grupos segn la edad y veremos cmo fue ahora el comportamiento:

Tabla 3. Prevalencia segn la edad RANGO DE EDAD GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IV 20-30 30-40 40-50 50 N SUJETOS N SUJETOS % SUJ. CON OS CON OS RESPECTO TOTAL GRUPO 9 1 11% 4 2 50% 4 4 -

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Asimismo, tambin puede ayudarnos a comprender los resultados el hecho de que los pacientes incluidos en estos grupos de edad, suelen tener mayores exigencias de trabajo: asociadas al uso de vdeoterminales (con la menor frecuencia de parpadeo), una actividad acadmica importante y unas condiciones ergonmico-posturales con grandes deficiencias. Conclusiones Como conclusiones finales, mencionaramos que, independientemente de los resultados obtenidos en la valoracin del cuestionario clnico, recordaremos que esta es una prueba subjetiva, que forma parte de una batera de pruebas todas ellas encaminadas a la deteccin de la patologa y, en ningn caso, podr emitirse un diagnstico nicamente con los resultados de una prueba, ya sea sta u otra de la batera. Para realizar un diagnstico preciso y eficaz, deberamos realizar una serie de pruebas ms que corroborasen el diagnstico, todas ellas explicadas anteriormente durante la valoracin objetiva. Segn estudios realizados, los tests ms habitualmente utilizados para el diagnstico de O.S en consultas (Korb, Cornea 2000 y Kichols, Cornea 2000) son la historia o cuestionario de OS (subjetivo), y el B.U.T, tincin con fluorescena, rosa de Bengala, y test de Schirmer. Los ms utilizados segn estos estudios seran la combinacin entre cuestionario fluorescena y revisin biomicroscpica. De todos modos, tanto a los pacientes cuyas pruebas en los cuestionarios ha sido motivo de alerta (con ms motivo), como para los que han obtenido unos valores normales, recomendaramos una serie de normas de higiene palpebral y de ergonoma visual12,13:

Aplicacin de masajes sobre prpados con el dedo ndice paralelo al borde libre del prpado, los masajes consistirn en realizar presin hacia dentro, para favorecer el drenaje de las glndulas de Meibomio. Limpieza del borde libre palpebral con un jabn neutro. Evitar exceso de aire acondicionado-calefaccin. No dormir en habitaciones excesivamente clidas. No acercarse demasiado al humo de los cigarrillos o sustancias contaminantes. Realizacin de parpadeos completos y seguidos, especialmente indicados en usuarios de LC y/o personas que usen mucho el ordenador. Recordar que la frecuencia ptima de parpadeo oscila entre 12-15/seg. Un espejo nos ayudar a entrenarnos. Revisiones optomtricas anuales ante ausencia de nuevos trastornos y ms frecuente ante la aparicin de stos.

En cuanto al uso de LC, tendremos sumo cuidado en la adaptacin, totalmente desaconsejadas en casos de OS severo, y en los casos menos severos, valoraremos la posibilidad de adaptar LC con una hidratacin tal que minimice los efectos de OS (normalmente baja), pero que sean muy cmodas. En muchos casos deberemos desestimar la adaptacin. En los casos en los que se adapte LC, deberemos indicarle al paciente el nmero mximo de horas de porte (normalmente inferior al porte de personas sin patologa) y que al ms mnimo sntoma se quiten las L.C. En estados finales de tratamiento, puede utilizarse el uso de LC como tratamiento usadas como apsito. Bsicamente, el OS es una condicin que no tiene tratamiento definitivo. El tratamiento primario ser el de instilar lubricantes-lgrima artificial para eliminar molestias y mejorar la relacin entre la cara anterior de la crnea y el borde interno palpebral o entre la cara anterior de la crnea y la posterior de la LC, si se usan. Otro tratamiento ms agresivo consiste en la eliminacin total o parcial de los mecanismos de drenaje de la lgrima mediante la obstruccin de los puntos lagrimales.

Aplicacin de fomentos calientes: Utilizando discos desmaquillantes o gasas humedecidas con agua caliente, aplicar directamente sobre el borde libre de los prpados hasta que se enfren y repetir.

* Juan Carlos Nieto Fernndez desarrolla su labor profesional en el Departamento de Oftalmologa de la Clnica Universitaria de Navarra. Facultas de Medicina. Universidad de Navarra.

BIBLIOGRAFA
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