INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA JEFATURA DE PRESTACIONES MDICAS COORDINACIN DELEGACIONAL DE EDUCACIN

EN SALUD ESCUELA DE ENFERMERA EN TIJUANA INCORPORADA A LA U.A.B.C.

MATERIA: ENFERMERA QUIRRGICA

TEMA: PROCESO ATENCIN ENFERMERO: TORACOTOMA

GRUPO: 5 SEMESTRE

DOCENTE: LIC. CARMEN ALICIA VELIZ BENITEZ

ALUMNAS: BELTRN QUINTERO AURORA GUADALUPE LANDEROS VALENCIA WENDY YANNETT PACHECO NEZ DULCE SARAHI

Tijuana Baja California 27 de abril de 2011

INTRODUCCIN
En el presente trabajo se refiere a un Proceso Atencin Enfermero (PAE): de toracotoma, que se puede definir como la aplicacin de un mtodo cientfico en la prctica asistencial de enfermera y este a su vez permite prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. En lo que respecta a toracotoma se refiere al diagnstico mdico, que el cual es una ciruga para abrir la pared torcica y esta accede a los pulmones, el esfago, la trquea, la aorta, el corazn y el diafragma.

La finalidad del Proceso Atencin Enfermero es que se dirige a un solo objetivo, es sistemtico porque parte de un planteamiento para alcanzar el objetivo, es interactivo porque se establece una relacin recproca entre la enfermera y el paciente, su familia y el equipo de salud, el flexible porque se adapta en cualquier lugar y rea especializada y lo ms importante es que tiene una base terica y se puede aplicar a cualquier modelo terico de enfermera.

El objetivo de realizar un Proceso Atencin Enfermero es Proporcionar cuidados ptimos al paciente durante su estancia en la unidad, evitar la aparicin de complicacin y que el paciente se encuentre lo ms confortable.

Este Proceso Atencin Enfermero de toracotoma est basado en la Teora del Proceso de Enfermera de Ida Jean Orlando ya que se centra en cmo mejorar la conducta del paciente y satisfacer las necesidades inmediatas, ella mencionaba que una persona se convierte en un paciente que precisa cuidado enfermero cuando no puede satisfacer sus necesidades de ayuda por s sola, debido a sus limitaciones fsicas o una reaccin negativa al entorno, o cuando padece alguna deficiencia que impide comunicar o satisfacer sus necesidades. Un Modelo de enfermera es las 14 necesidades de Virginia Henderson que ella consideraba al paciente como un individuo que precisaba de ayuda para conseguir independencia, otro modelo es el de Sor Callista Roy con el Modelo de Adaptacin y ella refiere a que las personas son seres holsticos de adaptacin y el centro de atencin de la enfermera, teniendo en cuenta

que al paciente que se le brindan los cuidados es de una toracotoma se tiene que adaptar a un nuevo estilo de vida en su entorno y familia contando con la ayuda de enfermera.

Las ventajas del Proceso Atencin Enfermero tanto en el paciente como en enfermera son que el paciente participa en su propio cuidado, mejora la calidad de atencin, en enfermera la satisfaccin en el trabajo y la amplitud de conocimientos.

JUSTIFICACIN

La realizacin del proceso de atencin de enfermera es de suma importancia ya que nos ayuda a valorar el estado del paciente, elaborar diagnsticos enfermeros a as elaborar un plan de cuidados de calidad con el fin de cubrir las necesidades de

paciente quirrgico con el fin de evitar posibles complicaciones. Al utilizar el proceso atencin de enfermera se amplan los conocimientos de uno mismo como profesionales y licenciados en enfermera, permitiendo proporcionar un bienestar a la paciente.

OBJETIVO GENERAL

Aplicar

el Proceso Atencin Enfermero a un paciente quirrgico de manera

correcta y habitual durante la etapa terica, ya que de esta manera se podrn identificar las necesidades alteradas del usuario y as prevenir, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por medio de la aplicacin de procedimientos, conocimientos y el registro sistemtico de la evolucin adquiridos durante el quinto semestre.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Proporcionar cuidados ptimos al paciente durante su estancia en la unidad. Detectar la aparicin de signos y sntomas precozmente para su tratamiento inmediato. Conseguir que el paciente se encuentre lo ms confortable posible a pesar de la ciruga y de los drenajes. Conservar las vas areas libres de secreciones. Proporcionar los cuidados necesarios para que el drenaje torcico cumpla su funcin. Lograr que el paciente colabore con enfermera en los a cuidados del drenaje, as como, con la fisioterapia respiratoria.

CASO CLNICO
Nombre: Jose Luis Rivera Bustamante. Edad: 57 aos de edad Cama: 407 Fecha de ingreso: 16 de mayo de 2005. 22:30 Sexo: Masculino

Se trata de masculino de 57 aos de edad quien se ingresa al servicio proveniente de urgencia con herida a bala de escopeta, es decir, una lesin de alta energa, fue llevado al hospital ms cercano, al que lleg con un neumotrax, evidenciado por un nivel hidroareo en la radiografa de ingreso. Se hizo una toracotoma de urgencia, en la que se encontr que uno de los lbulos pulmonares superiores estaba destruido, por lo que se hizo una lobectoma parcial, dada la urgencia del caso. Posteriormente el paciente se complic con empiema pleural y prdida de aire permanente por el tubo de drenaje, por lo que se deriv al Instituto Nacional del Trax. La TC demostr destruccin parcial de un cuerpo vertebral, por lo que se solicit una evaluacin neuroquirrgica, que descart la lesin medular. El paciente tena una fstula broncopleural derivada del mun bronquial y hubo que someterlo a una neumonectoma por va intrapericrdica, ya que tena un componente hiliar muy complejo que haba sido suturado y era prcticamente imposible disecar los elementos para completar la lobectoma y dejar el lbulo inferior.

La norma del ATLS plantea que un traumatismo de tal gravedad sea atendido por un cirujano de la especialidad, lo que, en este caso, hubiera evitado la prdida de una parte importante del pulmn y, tomando en cuenta la gran capacidad de recuperacin de este rgano, no habran sido necesarias las mltiples cirugas de la pared ni el prolongado tratamiento de empiema que requiri este paciente.

Cuenta con antecedentes de relevancia de carga gentica por parte de padre y madre para diabetes mellitus , CA pulmonar por parte de su madre, Etilismo(+) intenso por ms de 30 aos, hasta hace 15 das aproximadamente, consumiendo 2-3 lts

cerveza diarios, tabaquismo positivo de gran intensidad con IT de 30 cajetillas ao, hasta hace 2 semanas aproximadamente. Negando toxicomanas, con relaciones de alto riesgo. Inicia padecimiento ese mismo dia a su ingreso desarrolla disnea progresiva, la cual lo lleva a permanecer en ortopnea de manera continua. A la EF encuentro masculino alerta, cooperador, signos vitales: TA 120/70 mmHg, FC 96 x min, FR 24 x min, TEMP. 36.5 OC peso 90kg., talla 1.76m, IMC 29.1 m2SC, con buena coloracin de piel y mucosa cavidad oral nicamente de relevancia caries dental, adoncia parcial, cuello sin alteraciones en la superficie sin IY, pulsos carotideos de buena intensidad. No se palpan adenopatas, trax: simtrico, con herida a nivel de 5to EIC izquierdo, de caractersticas limpias, con sello de agua drenando material purulento, 650 ml total, con dimetro antero posterior aumentado amplexicion y amplexacion disminuidos, disminucin en las vibraciones vocales de hemotrax izquierdo, con submatidez en base de hemitrax izquierdo, integrndose sndrome de sustitucin en hemitrax izquierdo hasta 7-8 EIC. Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad sin agregados. Abdomen globoso por panculo adiposo, blando depresible, no doloroso a la palpacin, no palpo hepato o esplenomegalia, parlisis de 4x min, genitales y examen rectal: normales, con aumento en tamao de prstata, lisa consistencia normal. Extremidades: integras, eutrficas, normales. Neurolgico: normal

REULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE 15/05/05 BHC: leucocitosis de 26400 de promedio neutrofilico 69.5% y bandemia de 20%, con una cuenta total de neutrofilos de 23628, Hb normal, QS con elevacin de azoados leve BUN 46, urea 98 mg-dl, Cr 1.4 mg-dl y ES normales. 15/05/05 BHC: leucocitosis de 22800 72% de PMN, bandemia de 12% linfopenia relativa 2736 celmm3, anemia normo-normo leve de 13gr/dl, QS ligera elevacin de azoados con BUN de 37 mg/d, urea 79 mg/dl, Cr 1.1 mg/dl, ES normales, PFH con IU/L. loa derrames pleurales complicados son frecuentes estriles a causa de que las bacterias pueden ser aclaradas rpidamente del espacio pleural.

Aumento leve de TGO 113 u-1, TGP 48u-l hipoalbuminemia de 2.2mg, aumento de la DHL 540 u-l. EGO: amarrillo, turbio transparente, resto negativo. Resultado del lquido pleural: no se encontr resultado. Tele trax: 14/05/05 con Rx de trax de buena tcnica con nivel hidroaereo en hemitrax izq. Y con opacidad homognea del 80% aprox. Retraccin de trquea y mediastino hacia la derecha, y con lesiones reticulonodulares en hemitrax derecho. Rx trax 16/05/05 con datos de enfisema subcutneo en hemitorax izq. En opacidad heterogenea en hemitrax der. E izq. Basal,. EKG: ritmo sinusal, con Q patolgicas en v1-v3, con pobre progresin del segmento pr, eje desviacin a la izq. Sin datos de bloqueo. Pble infarto antiguo en la cara anteroseptal.

FISIOPATOLOGA
Fisiopatologa de trauma de trax Un traumatismo torcico es una lesin grave en el trax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo torcico es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte despus de un trauma fsico a la cabeza y lesiones de la mdula espinal. Los traumatismos torcicos pueden afectar a la pared sea del trax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales injurias anatmicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo el corazn, pulmn o grandes vasos sanguneos, las lesiones torcicas son urgencias mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte. Los traumas torcicos tanto por mecanismo penetrante como contuso son tan frecuentes como las lesiones abdominales. Afortunadamente, las nicas medidas

teraputicas requeridas en el 80 a 85 % de los pacientes son observacin o instalacin de una sonda de toracostoma, reanimacin suficiente con volumen, necesidad ocasional de apoyo ventilatorio y radiografas de trax seriadas. En los pacientes restantes puede salvar la vida la toracotoma urgente para controlar la hemorragia, la reparacin de las roturas traqueobronquiales, el alivio del taponamiento cardaco y el control de las lesiones acompaantes. Despus de la valoracin clnica inicial, insercin de sonda de toracostoma vigilancia de la prdida de sangre y valoracin de las radiografas de trax, se debe estar en condiciones de seleccionar a la proporcin de 15 a 20 % de los pacientes que requerirn toracotma abierta de urgencia. Estos casos representan un ve rdadero desafo para el cirujano general que atiende urgencias. En primer lugar, debe tener el conocimiento terico y un alto nivel de sospecha clnica para investigar cualquier lesin inaparente en base a la historia clnica, mecanismo de la lesin, localizacin de la misma, manifestaciones clnicas y medios diagnsticos disponibles. Idealmente, adems de las radiografas simples de trax, debera contar con estudios de imagen que le permitan investigar objetivamente

Anormalidades sutiles a fin de descartar lesiones graves o sustentar con bastante precisin su diagnstico presuntivo que indica una ciruga abierta. Esto es de mucha importancia, pues en ello se fundamenta el plan de abordaje.

ANTECEDENTES
Las lesiones de trax fueron descritas por primera vez en detalle alrededor del ao 1600 a.c. en el Papiro Edwin Smith del Antiguo Egipto. Los escritos

de Hipcrates en el siglo 5 contienen tambin una serie de informes de casos de trauma, incluyendo lesiones torcicas. En 1872 Playfair coloc un tubo para drenaje en un sello bajo el agua y Hewitt describi el drenaje cerrado del empiema. En 1917 este procedimiento cobr gran aceptacin como parte del tratamiento de los empiemas en la epidemia de influenza Lilienthal en 1922 report el uso de drenajes en el cuidado postoperatorio de las cirugas torcicas.

Hipcrates fue el primero en considerar el drenaje del espacio pleural cuando describi la incisin, cauterizacin y los tubos de metal para drenar los empiemas. A mediados del siglo XIX, Hunter desarroll una aguja hipodrmica que poda ser insertada en el espacio pleural para utilizarse como drenaje. Hipcrates, en el ao 2000 A.C., fue el primero en drenar un empiema del trax. Describi un sonido "la succin" que le serva para identificar el sitio de la coleccin pleural y buscaba el punto ms declive para obtener una evacuacin apropiada. Utilizaba un cauterio o un elemento cortante para el drenaje9 Par. En el siglo XVII escribe sobre el empiema y algunos detalles de la tcnica de drenaje. Bowdich, en 1852 describe el uso de un pequeo trocar para drenaje del espacio pleural y en 1870 habla ante la Academia de Medicina de Nueva York sobre la toracentesis como una tcnica inocua. Bullao, a principios de siglo fue el primero en mencionar la trampa de agua mediante la cual se podan igualar nuevamente las presiones pleurales, la cual conocemos hasta ahora. Morryl Wyman, ide un trocador y practic los dos primeros drenajes con este instrumento. Por esta misma poca Trousseau lo utilizaba en

Francia. Hewit, en 1876 estableci el drenaje cerrado, lo que ha sido considerado como un notable avance en el manejo de la cavidad pleural14 Graham y Bell, en 1918 investigaron los empiemas que se presentaron durante una epidemia de infecciones por virus influenza y por esta poca comenz firmemente la tcnica de drenaje cerrado.

ANATOMA
La cavidad torcica es un espacio cerrado y hermtico que se halla protegido y

delimitado por la parrilla costal, el esternn, los msculos

intercostales y el diafragma, revestidos interiormente todos ellos por la pleura parietal. El trax esta dividido en tres

compartimentos: una cavidad pleural para cada pulmn y el mediastino en medio. Cada pulmn se expande para llenar su propia cmara pleural que es hermtica. Cada cavidad pleural est limitada por la pared toracica , el diafragma y el medistino y est recubierta por una fina y delicada membrana llamada pleura parietal. El propio pulmn est cubierto por una membrana similar , la pleura visceral o pulmonar. Estas dos membranas se continuan una con otra y estn en estrecho contacto, como los lados de un envoltorio vaco, sellado y plano. El llamado " espacio pleural" entre ambos lados del envoltorio no es en realidad un verdadero espacio. Slo contiene una fina capa ( de 5 a 15 ml. ) de lquido lubricante que mantiene en contacto las dos superficies pleurales al tiempo que les permite deslizarse suavemente una sobre otra durante la respiracin. En ciertas situaciones, sin embargo, el rea situada entre las membranas pleurales puede convertirse en un espacio real - y esto conduce a la mayora de los problemas que requieren un tubo torcico. El tejido elstico del pulmn y la pared torcica empujan en direcciones opuestas, tendiendo el pulmn a colapsarse hacia dentro y la pared torcica a tirar

hacia fuera. A medida que estas dos fuerzas opuestas intentan separar las pleuras parietal y visceral, hacen que la presin en el espacio pleural disminuya y se haga negativa. La presin intrapleural negativa mantiene en contacto las dos superficies y mantiene los pulmones contra la pared torcica y el diafragma. Esto explica por qu el pulmn se expande para llenar la cavidad pleural a pesar de su tendencia natural a encogerse y colapsarse. En contraste con la presin alveolar en el pulmn, (ligeramente negativa en la inspiracin, positiva en la espiracin y cero en reposo), la presin intrapleural debe permanecer negativa en todas las fases de la respiracin para mantener el pulmn adecuadamente expandido. Es un poco ms negativa en la inspiracin (unos -8 cm. de agua) y un poco menos negativa durante la espiracin (unos -4 cm. de agua ). La forma ms sencilla de separar el espacio pleural es abrir un orifico y que penetre el aire. Normalmente el espacio pleural no tiene aire y casi no tiene lquido. Pero si penetra sangre o aire (o cualquier otra cosa ), separa las superficies pleurales y contrarresta la presin negativa que las mantiene unidad. El espacio pleural est regulado por presiones que si se modifican, tienen inters quirrgico. La pared costal est recubierta por la pleura parietal, que llega y se refleja en la pleura mediastnica. El pulmn est recubierto por la pleura visceral. El espacio entre la pleura visceral y parietal es virtual porque slo existen en condiciones patolgicas.

A la pleura parietal le llega la presin propia de la circulacin general. Los vasos procedentes de la aorta van por sus ramas a los intercostales. La propia circulacin general intentar meter lquidos en el espacio pleural. La presin hidrosttica se mide mediante unidades de cm de H2O y da 30 cm. La pulmonar tiene menos presin que la aorta e intenta meter lquido en el espacio pleural pero la presin es negativa y la presin en capilares pulmonares es de 11 cm de H2O. En el espacio pleural hay una presin negativa porque tiene un vaco que facilita la entrada de aire en la cavidad torcica. Hay una presin negativa en el espacio pleural de 5 cm de H2O.

Adems, tambin est la presin coloidal (la dan las protenas de la circulacin sangunea), que es de 34 cm de H2O. El contenido del espacio pleural slo tiene una presin de 8 cm de H2O. Esta presin coloidal diluir para hacer un gradiente. La tendencia es a sacar lquido en el espacio pleural. La fuerza o presin con la que intenta entrar el lquido al espacio pleural es de 9 cm de H2O, aunque se est saliendo 10 cm de H2O hacia los capilares pulmonares. Continuamente est entrando lquido, pero tambin est saliendo. En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones recubiertos cada uno de ellos externamente por la pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un mnimo espacio o cavidad pleural ocupada por una pequea cantidad de lquido seroso, de 5 a 15 cc., que acta como lubricante y permite un suave deslizamiento de una sobre otra durante la respiracin. En el espacio central entre ambos pulmones o mediastino, se hallan el corazn, el esfago, la trquea, la aorta y otros vasos y estructuras importantes. El trax presenta una forma cnica de base inferior deprimida en sentido anteroposterior. Est formado por delante: esternn, articulacin esternocostal y extremidad anterior de las costillas. Lateralmente: arcos costales Por detrs: vertebras dorsales, articulacin costovertebral y extremidad posterior de las costillas. Existen 12 costillas en cada hemitorax Pleura.

Es una membrana serosa de origen

mesodrmico que recubre ambos pulmones, el

mediastino, el diafragma y

la parte interna de la caja torcica. La pleura est formada por la pleura visceral y la parietal. La pleura visceral recubre la superficie del pulmn. La pleura parietal la superficie interna de la pared torcica,

La cara lateral del mediastino y la superior del diafragma, subdividindose por tanto en pleura parietal costal, mediastnica y diafragmtica.

MSCULOS DE TRAX
Los msculos de esta zona desempean mltiples funciones:

Actan a

modo de almohadillas, protegiendo de

traumatismos la caja torcico.

Tienen

una importante funcin respiratoria, que

efectan tirando de las costillas hacia arriba, con lo que aumentan el volumen torcico.

Algunos tienen tambin una accin movilizadora de las extremidades

superiores.

Trapecio: Efecta la elevacin del hombro desplazando la escpula hacia

la columna vertebral. Msculo pectoral mayor: Es el ms superficial de la cara anterior del trax. Es muy ancho, de forma triangular y ocupa una gran superficie, su parte ancha, la base del tringulo, se une a la clavcula, el esternn y las costillas. Desde esta zona se va estrechando paulatinamente y acaba en un tendn bastante grueso que se inserta en la cara anterior del humero. Sus acciones son dos; descenso del humero; rotacin de este mismo hueso hacia dentro.

Msculo pectoral menor: Su extremo tiene varios fascculos que se insertan en las primeras costillas. Desde aqu sus fibras se dirigen hacia arriba, unindose entre s hasta formar un tendn conjunto que se dirige hacia la escpula. Sus acciones son de dos tipos: respiratorio, tirando de las costillas hacia arriba cuando la escpula esta fija; de descenso de la escpula, cuando la estructura fija son las costillas. Msculo Serrato mayor: Une las nueve primeras costillas con la escpula. Por medio del mismo mecanismo del msculo pectoral menor, desempea principalmente dos acciones: respiratorio; de movimiento anterior de la escpula.

ETIOLOGA: AGENTE CAUSAL

Las principales causas de traumatismo torcico van asociadas a: accidentes de trnsito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.)

CLASIFICACIN
El trauma penetrante del trax usualmente es causado por heridas por arma blanca o por arma de fuego, pero tambin puede ocurrir como consecuencia de la accin de objetos agudos (metales, madera, vidrio). Herida de arma blanca

Heridas de proyectil de arma de fuego

Miscelneas ( Otros elementos lesivos internos o externos) El trauma no penetrante o cerrado: ocurre como consecuencia de golpes, compresin o desaceleracin. Accin directa (golpe o choque directo) Accin indirecta

elocidad

En general se acepta que la mayor parte (85-90%) de las lesiones traumticas del trax se pueden tratar por mtodos y procedimientos no operatorios (Hurst et al1990). Es por ello que todo servicio de urgencias debe estar provisto de los elementos necesarios para el manejo no quirrgico de un trauma de trax, que permitir la sobrevida de numerosos pacientes. Igualmente, todo servicio de urgencias, especialmente aquellos ubicados en la vecindad de vas de trnsito rpido y en las zonas de violencia urbana, deben poseer normas, guas y protocolos de manejo para la racionalizacin y mayor eficacia del trabajo mdico y de enfermera. Mecanismo de lesin: El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenacin, la eliminacin de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos perifricos; si se presenta una disfuncin del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular. La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteracin de la relacin V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusin pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios de la presin intratorcica (hemotrax, neumotrax).La hipercapnia se produce por una mala ventilacin secundaria a cambios de la presin intratorcica y a alteracin de la conciencia; la acidosis se da por una mala perfusin de los tejidos, que resulta en la acumulacin intracelular de cido lctico, y por elevacin de la tensin del CO2. El manejo de los pacientes afectados por estos mecanismos es multimodal.

DIAGNSTICO
Los traumatismos torcicos son muy complejos. Por ello el examen inicial del enfermo debe comprender la revisin de todos los sistemas que presumiblemente se hayan comprometido. TAC RADIOGRAFA SIMPLE DE TRAX

RADIOGRAFAS CONTRASTADAS ECOGRAFA Y ECOPERICARDIO PERICARDIOCENTESIS BRONCOSCOPA

TRATAMIENTO INICIAL
El manejo inicial de todo paciente traumatizado se debe cumplir en todos los pacientes con trauma de trax. La valoracin sistemtica ms adecuada es la que describe el ATLS (Advanced Trauma Life Support) del American College of Surgeons, mtodo que permite realizar una valoracin rpida y precisa, con un orden para atender las prioridades a fin de controlar en forma efectiva las lesiones que podran llevar a la muerte del paciente. El orden es el siguiente: revisin primaria rpida, resucitacin de las funciones vitales, revisin secundaria ms detallada y, por ltimo, inicio del manejo definitivo y la consideracin de transferencia. REVISIN PRIMARIA Es una valoracin rpida de las funciones vitales y se basa en el ABC del programa ATLS del Colegio Americano de Cirujanos: A: Va area con control de la columna cervical. B: Ventilacin y oxigenacin (breathing). C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia. D: Rpida valoracin neurolgica. E: Exposicin total del paciente con control de la hipotermia.

COMPLICACIONES:
Sangrado Infeccin IAM Insuficiencia pulmn expansin,\.

TORACOTOMA
Es la ciruga aplicada a la cavidad torcica. Su misin es la reparacin quirrgica de los rganos situados en la cavidad torcica: el corazn, los pulmones, la trquea, la pleura, el mediastino, la pared torcica, el esfago y el diafragma. Se puede acceder a: Pared torcica Pulmones Esfago Trquea Aorta Corazn Diafragma Mediastino Pleura

Indicaciones: Los pacientes con trauma de Trax que ingresan a Urgencias pueden llegar en estado agnico o aparentemente estables e inmediatamente deteriorarse y dependiendo de la gravedad de las lesiones requerir una Tocacotoma inmediata (o Urgente) mediata (o de Emergencia) si hay ms tiempo disponible para estudiarlos y enviarlos a Quirfanos o hacer una Toracotoma Electiva en aquellos pacientes estables o que tienen secuelas de lesiones cardiacas penetrantes

Cuadro #1 Toracotoma Inmediata. Indicaciones Hemorragia Masiva > 1500-2000 ML en 1hora Choque persistente Taponamiento cardiaco Control de aorta torcica Vasos del hilo pulmonar

Cuadro #2 Toracotoma Mediata: Indicaciones Hemorragia Intrapleural persistente Ensanchamiento mediastino Prdida area masiva Neumotrax abierto, perdida de la parte del trax Embolismo areo sistmico Hemoptisis severa por ruptura traqueo bronquial Lesiones penetrantes del estrecho torcico superior

Cuadro #3 Toracotoma electiva: Indicaciones Perforacin de esfago Ruptura traumtica del diafragma Estenosis de trquea y bronquios principales Hemotorax coagulado Embolias por proyctales al corazn y casos arteriales Secuelas de lesiones cardiacas Defectos valvulares, septales, falsos aneurismas

TORACOTOMA POSTEROLATERAL Posicin: de cubito lateral Anestesia local: 3 nervios intercostales (bupivacana) Intubacin Acceso perifrico Posicin supino con elevacin del brazo izquierdo Incisin por la regin anterior desde la lnea mamilar hasta espacio

interescapulovertebral. primer plano; dorsal ancho y trapecio segundo plano; romboide y serrado Anterolateral izq. en 5to espacio

Unin esternocostal hasta m. dorsal ancho Seccin de m. intercostales Apertura de la pleura Se coloca separador Inicia tiempo endocavitario

CUIDADOS ESPECFICOS DE ENFERMERA:

Curacin de herida quirrgica Vigilar estado hemodinmico Control de lquidos Ejercicios respiratorios Movilidad en cama / deambulacin Hidratacin

Sello de agua Drenaje torcico es aquel sistema que, mediante uno

varios tubos colocados en pleura o mediastino, facilita la eliminacin del contenido lquido o gaseoso. CMARA DE SELLO DE AGUA: el sello de agua permite la salida de aire desde el trax del paciente pero no la entrada. En esta cmara habr que vigilar el burbujeo y las fluctuaciones. El burbujeo es intermitente se produce cuando se conecta por primera vez al paciente a la unidad de drenaje e inicia aspiracin , cuando hay un desplazamiento del aire de la cmara recolectora y cuando el paciente tiene una fuga

de aire en el espacio pleural. El burbujeo desaparecer lentamente cuando se expandan los pulmones, deja de salir aire y el pulmn llena el espacio pleural. Si en la cmara de sello de agua se aprecia un burbujeo excesivo y continuo, habr que descartar una fuga en el sistema de drenaje (se puede haber soltado alguna conexin).En caso de que contine saliendo aire, habr que pinzar momentneamente el tubo en distintos niveles. Si sigue el burbujeo continuo, es posible que la unidad este agrietada y haya que cambiarla. Las fluctuaciones del lquido indican cambios de presin en el espacio pleural, que tienen lugar durante la respiracin del paciente. Si el paciente tiene una respiracin superficial las fluctuaciones sern menores, si su respiracin es laboriosa, profunda, aquellas sern mayores. Las fluctuaciones sern menores a medida que se reexpanda el pulmn y rellene el espacio pleural. Cuando hay una ausencia inesperada de fluctuaciones podra deberse a la obstruccin del tubo. CMARA DE CONTROL DE ASPIRACION: el nivel de agua en la cmara de control de aspiracin, no la fuente externa de aspiracin, es la que regula la intensidad de aspiracin. Por ejemplo, si el nivel de agua es -20 cm y hay burbujeo, esa es la presin ejercida, independientemente de que este mas menos activada la aspiracin externa. Aumentar la aspiracin externa no hace ms que incrementar el ruido del burbujeo y la velocidad de evaporacin del agua dentro de la cmara. Un burbujeo suave y moderado indica que la fuente de aspiracin externa esta correctamente conectada. En caso de no tener que poner aspiracin se debe de dejar la conexin de aspiracin del sistema de drenaje abierta al aire. En el equipo de drenaje AQUA-SEAL lleva varias vlvulas

Vlvula de descarga de presin negativa. Se acciona manualmente en el

caso que se detecte un aumento de la presin negativa intratoracica, permitiendo el paso de aire filtrado (la columna azul asciende.

Vlvula de control de aspiracin. Permite abrir o cerrar la aspiracin

desde el drenaje.

Vlvula de presin positiva que se abre automticamente para liberar el

exceso de presin acumulada.

Vlvula

de

ajuste del nivel de la cmara del sello de agua. Permite en caso de

pasarse del nivel acoplar una jeringa y succionar.

El

tapn

rojo que lleva el equipo metido en una bolsita de plstico no debe nunca colocarse, como viene se dejara

CUIDADOS DE ENFERMERA

Saber valorar el

estado del paciente con drenaje torcico.

Controlar

y la

mantener

permeabilidad del drenaje torcico Prevenir posibles complicaciones Valoracin del paciente Evaluacin peridica de signos vitales tensin arterial, temperatura, frecuencia

cardiaca y frecuencia respiratoria.

Color de la piel y mucosas Sudoracin signos de perfusin Nauseas Ansiedad insomnio Sntomas como dolor torcico, disnea, fiebre, tiraje

ASEO DEL PACIENTE se realizara como cualquier paciente encamado

entre la enfermera y auxiliar responsable y, con la ayuda del celador, se tendr cuidado con los tubos para que no se desconecten y nunca se pinzaran.

APOSITO se cambiara diariamente (turno de maana), se utilizaran guantes

estriles se limpiara con suero fisiolgico y luego Betadine, a la vez se inspeccionara la zona por si hubiera edema, inflamacin, exudado, crepitaciones, etc...La herida quirrgica se tapara con apsito quirrgico, si no hay complicaciones a los tres das se retirara el apsito.

EQUIPO DE DRENAJE comprobar diariamente niveles de las cmaras.

Cuando se tenga que rellenar la cmara de aspiracin se cerrara la aspiracin para realizarlo ,luego de rellenar y se volver abrir..

MEDICIONES todos los das a las 9 horas se marcara en el equipo de drenaje

la cantidad de lquido que ha salido ( para ello se cerrara la aspiracin momentneamente).

Tambin se anotara en el libro de enfermera en la casilla de otros cuidados

tanto la cantidad como el aspecto, presencia o ausencia de burbujeo y fluctuaciones

DIETA se recomienda dieta rica en fibra, aumento de ingesta de lquidos y si

precisa laxantes para evitar estreimiento y mantener la funcin intestinal.

MOVILIDAD se intentara levantar al silln lo antes posible para evitar

complicaciones posteriores. Cuando se realice un traslado a otro servicio nunca se pinzaran los tubos.

TCNICA QUIRRGICA
TORACOTOMIA Anestesia general va endotraqueal La toracotoma es una ciruga para abrir la pared torcica Posterolateral: La va ms comn de acceso para intervenciones de pulmn, esfago, aorta torcica. Posicin: Decbito supino Decbito prono Decbito lateral izquierdo Decbito lateral derecho.

Instrumental: 1 PINZAS DE GARFIOS PARA LIMPIEZA 20cm 2 PINZAS DE DISECCIN SIN UA 25cm 2 PINZAS DE DISECCIN SIN UA 14cm 2 PINZAS DE DISECCIN SIN UA 20.5 cm 2 PINZAS DE DISECCIN SIN UA 20 25 cm 2 pinzas de diccesion russian 4Pinzas heiss rectas 2 pinzas bozzeman 1 pinza foerter recta 1 pinza foerter curva 7 pinzas Kelly rectas 10 pinzas Kelly curvas 5 pinzas mosquito rectas 4 pinzas mosquito curvas 5 pinzas allis 3 pinzas mixter 1 pinza gemini 2 pinza duval

1 pinza secuestro para hueso farafeut 5 pinzas backaus 1 separador escapular, grande, chico. 2 separador pulmon Allison 2 pinzas farabeut . 1 separador finocheto. 1 gubia 2 clamp curvos y rectos 1 pinza sarot bronquio 1 pinza atlee bronquio 1 tijera mayo recta 1 tijera mayo curva 2 tijeras metzenbaum curva 1 tijera metzenbaum 1tijera metzenbaum vascular grande. 3 porta agujas de mayo 1 porta agujas Berry esternal 4 mangos de bistur no 3,4,7 y 3l 1 aproximador de costillas 2 separadores imitacin rush y kip 16 canulas de aspiracin.

Suturas: Catgut cromico 2 Vicryl 1, 0 3/0 Seda 2/0 o 3/0 Algodn 2/0 Tcnica: posicin lateral El paciente se coloca de lado sobre una mesa de operaciones. Incisin cutnea para abrir el trax a nivel de la quinta costilla. Es muy similar a la que se utiliza en posicin prona.

Se seccionan los msculos trapecios, romboides, dorsal ancho y serrato mayor. Obsrvese que los cuerpos musculares se comprimen entre los dedos pulgar e ndice de las manos izquierdas del operador y del primer ayudante para reducir al mnimo la prdida de sangre. La hemorragia puede disminuirse considerablemente si se efecta esta maniobra con todo cuidado. Referencias para la incisin: a) Vista lateral: se localiza el relieve del 12. arco costal para contar desde l, hacia arriba, hasta el quinto espacio intercostal, a nivel de la lnea axilar posterior, la punta de la escpula y, en el margen posterior, el relieve del borde del msculo trapecio; b) Vista posterior Pequea incisin en el periostio interno, as queda descubierta la pleura parietal. Esta incisin proporciona mejor exposicin que las dems incisiones corrientes para toracotoma. Quedan ms accesibles todas las partes de la cavidad pleural, y pueden alcanzarse las estructuras hiliares desde cualquier direccin.

El separador de Finochietto tiene una lmina demasiado estrecha y plana para poder separar de una vez la escpula y la cuarta costilla. Muchos autores consideran que el dolor y el derrame postoperatorio son menos intensos sino se resecan las costillas. En general preferimos resecar una costilla en el paciente adulto y limitarnos a una incisin intercostal en los nios que tienen la jaula torcica ms flexible. Todos los pacientes sometidos a toracotoma deben tener drenaje

postoperatorio del espacio pleural.

Posicin supina En la mujer, se prefiere una incisin submamaria.

En el varn la incisin a nivel del espacio intercostal por el cual se desea penetrar.

Se corta el pectoral mayor al mismo nivel de la Incisin cutnea y se separa hacia arriba. Los msculos intercostales se seccionan ms cerca de la costilla inferior que de la costilla superior, para no lesionar los vasos intercostales.

Se expone una pequea zona de pleura parietal Para pinchar la pleura ser mejor emplear el mango que la hoja del bistur, con el fin de no herir el pulmn subyacente. Mantener el pulmn alejado, mientras secciona los msculos intercostales y pleura parietal. Los cartlagos costales se seccionan por fuera de los vasos mamarios internos. Los vasos intercostales que se hallan por debajo de cada cartlago se pinzan y ligan. Se introduce un separador de costilla y se abre hasta lograr la exposicin deseada

VENTAJAS No limita la funcin cardiorrespiratoria (no disminuye movimientos de caja torcica ni permite la accin de la gravedad). Incisin puede abrirse y cerrarse rpidamente, con poca prdida de sangre y traumatismo ligero. DESVENTAJAS Exposicin de algunas partes de la cavidad pleural, y en particular de la superficie posterior del hilio, no resulta muy adecuada para poder disecar sin peligro.

Posicin prono: Hacer lo necesario para exponer la parte anterior del trax en el lado de la incisin. Incisin entre la columna vertebral y el omplato a nivel de la tercera o cuarta costilla; se hace describir una curva alrededor de la punta de la escpula.

En parte anterior termina a nivel de la quinta o sexta costilla, algo por detrs de la lnea medioclavicular. Se seccionan los msculos trapecios, romboides, dorsal ancho y serrato mayor. Se reseca la sexta costilla. Se corta la costilla en la parte anterior y en la posterior con un costtomo. Despus de extirpar la sexta costilla y abrir la cavidad pleural, se resecan pequeas porciones (de 1 cm.) de las costillas quinta y sptima, junto a las apfisis transversas. Esto aumenta considerablemente la exposicin del hilio. Se ha abierto el hemitrax izquierdo: aorta se encuentra detrs Del hilio y rodea su borde superior. Se ha abierto el hemitrax derecho. La vena cigos guarda con el hilio una relacin similar a la que tiene la aorta en el lado izq.

Ya concluido el mismo: se coloca una sonda de silastic de aprox. 28 Fr. Un espacio por debajo de la incisin Se aproximan las costillas y se sutura con material absorbible fuerte , se aproximan msculos y aponeurosis. Y por ltimo la piel. El tubo de Silastic se conecta a un aparato llamado Pleurovac para evitar la entrada de aire a la cavidad torcica.

VALORACIN

RESUMEN DE ENFERMERA
El Sr. J.L.R.B. masculino de 57 aos, casado, con escolaridad de secundaria, refiere practicar la religin cristiana, con ocupacin de obrero, el usuario refiere tener antecedentes patolgicos, con enfermedades comunes de la infancia, fractura de peron hace 20 aos, hipertensin arterial controlada con frmacos, refiere

antecedentes familiares de ambos padres con diabetes mellitus y cncer pulmonar por parte de la madre. Ingresa al hospital el 18 de abril del ao en curso por el servicio de urgencias cama 407 con impacto de bala por arma de fuego causndole un neumotrax, se realiza una toracotoma encontrando lbulos posteriores pulmonares destruidos. El diagnostico medico actual es trauma de trax con manejo del tratamiento por ceftriaxzona 2 gr. c/24 hrs, clindamicina 600 mg. c/8 hrs. Datos significativos por patrones funcionales de salud.

I PATRN PRECEPCIN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD El usuario refiere mantener contacto con 2 animales domsticos (perros), existencia de automedicacin (paracetamol, aspirina), toxicomanas existentes con etilismo por ms de 30 aos, refiere tomar actualmente de 2-3 litros diarios de cerveza y fumar 30 cajetillas de cigarros al ao.

II PATRN NUTRICIONAL/ METBOLICO El paciente presenta SEP para drenaje postural, presenta dolor en herida quirrgica.

III PATRN DE ELIMINACIN Este patrn se encuentra sin alteracin alguna

IV PATRN ACTIVIDAD/ EJERCICIO Paciente con presencia de disnea, tos, drenaje y dolor, trax hidroaereo en hemitorax izq. Opacidad homognea del 80% retraccin de trquea y mediastino hacia la derecho con lesiones reticulonodulares, enfisema subcutneo.

V PATRN REPOSO/SUEO El paciente presenta cansancio, postura de cansancio, ojeras e irritabilidad, ha tenido solo 2 horas de sueo en 24 horas que a permanecido en el hospital.

VI PATRN COGNITIVO/PERCEPTUAL El paciente se encuentra consciente, presenta dolor en herida, tono muscular rgido.

VII PATRN DE AUTOIMAGEN Este patrn no se encuentra afectado.

VIII PATRN ROL/RELACIONES El paciente no presenta ninguna alteracin en este patrn.

IX PATRN SEXUALIDAD/ REPRODUCCIN El paciente no se ha realizado ninguna exploracin de prstata.

X PATRN AFRONTAMIENYO/ESTRS El paciente presenta estrs, respecto a su padecimiento de trauma de trax.

XI PATRN VALORES/CREENCIAS Este patrn no se encuentra afectado.

JERARQUIZACIN DE DIAGNSTICOS
1. pulmonar. Patrn respiratorio ineficaz (pag. 138) R/C: disnea y ortopnea. M/p: dolor. Dominio 4: actividad/ reposo clase 4: respuesta cardiovascular /

2. respiratoria.

Dominio 3: eliminacin e intercambio

clase 4: funcin

Deterioro del intercambio de gases (pag. 112) R/c: cambios de la membrana alveolo capilar (lobectoma) M/p: disnea, respiracin anormal (ortopnea)

3.

Dominio 2: nutricin

clase 5: hidratacin

Riesgo de desequilibrio de volumen (pag 87) R/C: Ciruga y trauma.

4.

Dominio 12: confort clase 1: confort fsico

Dolor agudo (pag 349) Relacionado con informe verbal de dolor manifestado por herida quirrgica.

5.

Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 4: Respuesta

cardiovascular/pulmonar Riesgo de sangrado (Pag 146) Manifestado por trauma

6.

Dominio 4: actividad/reposo clase 4: respuesta

cardiovascular/pulmonar Riesgo de shock (pag. 148) Relacionado con infeccin

7.

Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 4: Respuesta

cardiovascular/pulmonar Intolerancia a la actividad (Pag: 136) R/C reposo en cama M/P malestar debido al esfuerzo

8.

Dominio 4: Actividad/reposo Clase 1: Sueo/reposo

Trastorno del patrn del sueo (pag 118) R/C entorno desconocido M/P insatisfaccin de sueo

9.

Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 2 Actividad/ejercicio

Retraso en la recuperacin quirrgica (Pag 128) R/C dolor M/P informes de malestar

10.

Dominio 11: seguridad/proteccin

clase 1: infeccin.

Infeccin (pag 303) R/c: procedimientos invasivos, destruccin tisular y traumatismo. M/p: empiema (drenando material purulento)

11.

Dominio 11: seguridad/ proteccin.

Clase 2: lesin fsica.

Deterioro de la integridad cutnea (pag 310) R/c: dficit inmunitario M/p: destruccin de las capas de la piel, alteracin de las superficies de la piel e invasin de las estructuras corporales.

12.

Dominio 2: nutricin clase 4: metabolismo

Riesgo de deterioro de la funcin heptica (pag. 79) Relacionado con abuso de sustancias (alcohol)

13.

Dominio 11: seguridad/proteccin

clase 2: lesin fsica

Riesgo de lesin postural perioperatoria (pag. 314) Relacionado con inmovilizacin

14.

Dominio 11: seguridad/proteccin clase 2: lesin fsica

Riesgo de cadas (pag. 306) Relacionado con deterioro de la movilidad fsica

PLAN DE CUIDADOS

CONCLUSIONES
Despus del trabajo realizado dentro del Proceso Atencin Enfermero (PAE), se arroj en base a los siguientes estatutos, que como personal de enfermera es mucho ms fcil realizar diagnsticos enfermeros gracias a la habilidad que se est desarrollando dentro del quinto semestre, es importante mencionar que relacionar nuestro trabajo con las teoras de enfermera los cuidados a realizar, es fundamentarlos, de esta manera nos podremos dar cuanta si en verdad hicimos intervenciones de calidad a la hora de la etapa de evaluacin. Gracias al proceso enfermero se puede registrar toda informacin de la evolucin e intervenciones que se le realizan al paciente, tambin se puede hacer mencin acerca de la relacin de patologas con los conocimientos adquiridos en la etapa terica y las asignaturas del quinto semestre.

COMENTARIOS
En lo que es el proceso la nica conformidad que hubo es que el Proceso Atencin Enfermero se haya dejado en vacaciones. En el caso clnico es que eran dos casos totalmente diferentes pero se trat de adaptar a uno solo, y esto afectaba a la hora de pasar informacin en la valoracin por la incongruencia de datos.

SUGERENCIAS
Que el proceso se realice con pacientes reales ya que en un caso ficticio es ms complicado porque no se ve al paciente y no se puede llenar datos importantes por falta de informacin.

BIBLIOGRAFA
MARRINER A. Y RAILE M. MODELOS Y TEORAS DE ENFERMERA, SEXTA EDICIN EDITORIAL ELSEVIER PP.55, 436, 437, 373, 374.

LYNDA JUALL CARPENITO, DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, EDITORIAL INTERAMERICANA 9NA EDICION 2003 PP 388, 391- 392, 714-720

NANDA, DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009-2011 EDITORIALELSEVIER pp. 138, 112, 87, 349, 146, 148, 136, 118, 128, 303, 310, 314, 306, 79.

BERTHA ALICIA RODRIGUEZ SANCHEZ, PROCESO ENFERMERO, EDITORIAL CUELLAR 2006 PP 205-207

SABISTON C. TRATADO DE PATOLOGA QUIRRGICA, INTERAMERICANA 1974 TOMO 1 PP 318.

MERCK S., DOHME. MANUAL DE MERCK, EDITORIAL OCANO. ESPAA 1998. PP. 164-166 QUESADA A., RABANAL J.M. PROCEDIMIENTO DE TECNICAS EN URGENCIAS, MEDICINA CRTICA Y PACIENTES DE RIESGO, EDITORIAL OCANO/ERGON. ESPAA 2008. PP 1,81, 149, 151. MONTSE A., VILLALBA M., NUEVO MANUAL DE ENFERMERIA, EDITORIAL OCANO/CENTRUM. ESPAA 2008. PP. 1069-1078 BARBOSA M. TCNICAS QUIRRGICAS DE ENFERMERA UNIVERSIDAD

IBEROAMERICANA

ANEXOS

IMGENES

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Foto 4

Foto 5 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

La rehabilitacin respiratoria tiene como objetivo facilitar la eliminacin de las secreciones traqueobronquiales y, secundariamente, disminuir la resistencia de la va area, reducir el trabajo respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso, aumentar la tolerancia al ejercicio y mejorar la calidad de vida.

Drenaje postural. Facilita el drenaje gravitacional con la adopcin de diversas posturas que verticalicen las vas areas de cada segmento o lbulo pulmonar. En lactantes los cambios posturales se realizan en el regazo del adulto y en los nios mayores se empleaban mesas oscilantes o almohadas. Actualmente se utiliza en ambos la posicin decbito lateral y en sedestacin, dado que la postura en Trendelenburg incrementa el trabajo respiratorio y aumenta la desaturacin.

Ejercicios de expansin torcica. Se llevan a cabo con la realizacin de inspiraciones mximas sostenidas mediante una apnea breve al final de aqullas, seguidas de una espiracin lenta pasiva. En los nios ms pequeos se recurre a la risa y el llanto. En los pacientes ventilados Se se emplea la

hiperinsuflacin incentivadores

manual.

pueden

emplear

Tos provocada y dirigida. El despegamiento de la mucosidad de la pared desencadena habitualmente la tos. En su defecto, puede provocarse la tos aplicando una suave presin sobre la trquea en el hueco supraesternal al final de la inspiracin. La tos produce la expectoracin de la mucosidad por la boca o su deglucin. No conviene reanudar los ejercicios de despegamiento mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las vas respiratorias. En pacientes intubados o con cnulas de traqueostoma la succin suple a la tos. La sonda de aspiracin se introduce hasta 1 cm ms all del extremo del tubo endotraqueal o la cnula; se inicia entonces la

aspiracin rotndola y retirndola lentamente. Conviene hiperoxigenar previamente, instilar un pequeo volumen de suero fisiolgico, ajustar la presin negativa de aspiracin y su duracin, as como hiperinsuflar manualmente al finalizar el procedimiento para garantizar la oxigenacin, reducir los efectos traumticos en la mucosa y la produccin de atelectasias.

DIETA RICA EN FIBRA

El Consumir fibra es sumamente beneficioso para la salud, y ayuda a regularizar el trnsito intestinal. Recuerde consumir:
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porciones de fruta diaria. porciones de verduras diarias. porciones diarias de cereales. litros de agua por da. Con esta dieta para regularizar el trnsito intestinal te asegurars mejorar tu

ritmo de evacuacin y evitars complicaciones.