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Autori: Bottiglieri Erminia*, Pietropaolo Ferdinando**, Volpe Armando*, Colantuono Enrico*, Perone Vincenzo***, De Sire Giustino***.

* Gastroenterologo di Presidio Ospedaliero aziendale ** Specialista Gastroenterologo Ambulatoriale *** Medici di Assistenza Primaria

Definizione
Euna malattia cronica caratterizzata da un complesso di sintomi aventi come determinante patogenetico comune il reflusso del contenuto gastrico in esofago. I sintomi devono essere sufficientemente fastidiosi da alterare la qualit di vita (QoL). La sintomatologia deve essere presente almeno 2 volte la settimana da almeno 4 settimane. (1) (2)

Epidemiologia
Quantificare la prevalenza della MRGE difficile perch spesso questa malattia si associa ad una sintomatologia sfumata o lieve che porta i pazienti a curarsi da soli ed a rivolgersi raramente al medico. Questa situazione ben rappresentata dalliceberg di Castell secondo cui: il 60% dei pazienti ha sintomi lievi e ricorre allautomedicazione; il 35% ha sintomi ricorrenti e si rivolge al MMG ; il 5% ha gravi sintomi o complicanze e si rivolge allo specialista. I dati di incidenza e di prevalenza riportati in letteratura sono: incidenza pari a 4,5 5,4 nuovi casi/1000 soggetti/anno. prevalenza del 18 20% negli USA e nel Nord Europa mentre 810% nellEuropa Meridionale. (3) Tra i pazienti con esofagite vi una prevalenza del sesso femminile (53 %) (McDougall, 1996), mentre in assenza di lesioni mucose prevale quello maschile (59 %). Il 48-79 % delle donne in gravidanza ha sintomi riferibili ad episodi giornalieri di reflusso.

Fattori associati alla MRGE


Verosimilmente causa di MRGE GENETICI + MRGE nei genitori + dispepsia/sintomi in un familiare diretto Verosimilmente effetto di MRGE COMORBIDITA + sindrome intestino irritabile + asma + tosse

DEMOGRAFICI + gravidanza + et + obesit - livello culturale

COMPORTAMENTALI + fumo + alcool + farmaci * - caff

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- contraccettivi orali

+ associazione positiva con la MRGE - associazione negativa con la MRGE * anticolinergici, ASA, FANS, nitrati, oppioidi, BDZ, Beta bloccanti, Ca antagonisti, progesterone, derivati chinidinici, tetracicline.

+ raucedine + laringiti, otiti, sinusiti + angina + dolore toracico + ansia/depressione + calcolosi colecistica

Nella malattia da reflusso si distinguono due principali categorie: 1. la forma non associata a lesioni flogisticoerosive della mucosa esofagea (pazienti senza esofagite: NERD) che rappresenta il 60% 2. la forma che si accompagna a lesioni erosive della mucosa esofagea di vario grado e che rappresenta il 40% dei casi (pazienti con esofagite: ERD). Tra i pazienti con esofagite, risultano prevalenti le forme lievi: esofagite lieve-moderata (Los Angeles grado A-B): esofagite severa (Los Angeles grado C-D): 75% 25%

Il 5 % dei pazienti con esofagite pu sviluppare complicanze nel corso della vita ( Quigley 2001). Le complicanze sono rappresentate da: ulcere esofagee nel 2 - 7 % ; esofago di Barrett nel 10 - 15 %; stenosi esofagee nel 4 - 20 % . Il tasso di incidenza di adenocarcinoma esofageo nellesofago di Barrett 0.4% per anno, tuttavia da 30 a 125 volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Sia la forma con esofagite (ERD) che quella senza esofagite (NERD) tendono a recidivare (per recidiva si intende la ricomparsa dei sintomi) (4). E stato dimostrato che entro 12 mesi dalla sospensione della terapia di mantenimento l80% dei pazienti manifestano nuovamente i sintomi. I sintomi della MRGE si dividono in tipici ed atipici (vedi tabella). Il pattern di sintomi (tipici ed atipici) di MRGE sovrapponibile sia in termini di frequenza che di gravit nei pazienti con e senza esofagite. (4)

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Manifestazioni cliniche della MRGE

Sintomi tipici

Sintomi atipici
Esofagei Extraesofagei
Tosse cronica Raucedine Asma Globo Epigastralgia Insonnia

Complicanze
Esofagee
Esofagite Ulcera peptica Emorragia Stenosi Brachiesofago Barrett Carcinoma

Extraesofagee
Erosioni dentali Otite media Faringite Laringite Carcinoma laringe Polmonite Fibrosi interstiziale

Pirosi Rigurgito

Disfagia Odinofagia (rara) Dolore toracico

Sintomi tipici.
1.

2.

La pirosi va definita come un bruciore che sale dallo stomaco o dalla parte bassa del torace in alto verso il collo. La severit della pirosi simile nei pazienti con diverso grado di 5) esofagite: un paziente con sintomi lievi pu avere unesofagite severa. (5 Il rigurgito il ritorno spontaneo del contenuto gastrico in esofago e frequentemente nella bocca.

Sintomi atipici I dogmi comuni che bisogna tener presente quando si parla di sintomi atipici sono i seguenti: 1. Sono altamente prevalenti 2. La maggioranza di questi pazienti non hanno pirosi e/o rigurgito. 3. Il quadro endoscopico molto scarso nelle manifestazioni atipiche. 4. Le manifestazioni atipiche richiedono dosi maggiori e trattamenti pi prolungati con PPI. I pi frequenti sono: lasma (4,8%); i disturbi laringei (10,4%), la tosse cronica (13%), dolore toracico (14.5%) (7) Nei pazienti trattati la progressione delle lesioni rara ed il miglioramento frequente. Un ampio studio prospettico europeo (ProGERD), tuttora in corso, ha dato i seguenti risultati dopo 2 anni di follow-up: MRGE non erosiva: - progressione ad esofagite grado A-B: - progressione ad esofagite grado C-D: - progressione ad e. di Barrett: 25,0% 0,6% 0,5% 61,0%

MRGE erosiva di grado A-B: - regressione a MRGE non erosiva - progressione al grado C-D 1,6%
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- progressione ad e. di Barrett MRGE erosiva di grado C-D: - regressione a MRGE non erosiva - regressione al grado A-B - progressione ad e. di Barrett

1,4% 42,0% 5,8% 50,0%

La diagnosi
Anche se non esiste ancora un Gold Standard sintomatologico per la definizione di MRGE allo stato attuale largamente riconosciuto: 1. che la pirosi retrosternale ed il rigurgito acido indicano MRGE 2. che esistono pazienti con MRGE con sintomi meno specifici. Uno strumento diagnostico alternativo luso di una risposta sintomatica al trattamento di breve durata con IPP (test al PPI): 1. Pazienti con sintomi tipici: IPP mattina e sera per 2 settimane. 2. Pazienti con sintomi atipici : IPP mattina e sera per 4-6 settimane. I pazienti di et < ai 45 anni con sintomi tipici, lievi, senza sintomi di allarme (anemia, disfagia, calo ponderale, sanguinamento) e che rispondono alla terapia, di solito non necessitano di ulteriori investigazioni. I pazienti di et > 45 anni con sintomi atipici e/o sintomi di allarme o pazienti con sintomi tipici che non rispondono alla terapia vanno sottoposti a valutazione strumentale La valutazione strumentale si basa sullendoscopia ( EGDscopia ) e la phmetria delle 24 ore RACCOMANDAZIONE 1. I pazienti che presentano sintomi tipici di reflusso e che rispondono alla terapia, di solito non necessitano di ulteriori investigazioni. RACCOMANDAZIONE 2. La presenza di sintomi ATIPICI o di ALLARME richiede lesecuzione di esami strumentali per la definizione diagnostica.

Diagnosi strumentale.
Lendoscopia: Serve per diagnosticare la presenza ed il grado del danno mucosale (esofagite); consente il migliore approccio terapeutico specie in relazione alla cronicit della patologia. indicata nel follow up in caso di recidiva con cambiamento di sintomatologia e/o comparsa di sintomi di allarme RACCOMANDAZIONE 3. La diagnosi di danno mucosale possibile attraverso lesame ENDOSCOPICO (Grado di raccomandazione: B; Livello di evidenza: III)
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Non 1. 2. 3.

necessario ripetere lendoscopia perch: Una singola endoscopia consente una corretta definizione del rischio; Una singola endoscopia dovrebbe indirizzare la terapia per anni; Lassenza di sintomi un indicatore sensibile di adeguato controllo della malattia

La PH-metria : Serve per la correlazione tra sintomi e reflusso indicata: in pazienti con sintomi tipici, esame endoscopico normale ma con scarsa risposta ad una terapia antisecretiva massimale (con IPP) in Pazienti con sintomi atipici Per diagnosticare la malattia non erosiva (NERD) Valutazione pre e post-operatoria RACCOMANDAZIONE 4. Lesame ph-metrico delle 24 ore serve per stabilire se la sintomatologia correlata al fenomeno del reflusso gastro-esofageo. Esami non consigliati La radiografia con bario che ha evidenti limiti sia per la difficolt di esecuzione sia per limpossibilit di evidenziare linfiammazione e le caratteristiche dellepitelio. La manometria serve per valutare la peristalsi, il tono dello sfintere esofageo. indicata in pazienti: candidati allintervento chirurgico pazienti con sintomi atipici tipo dolore toracico o disfagia che non rispondono alla terapia massimale con IPP e, quindi, fanno pensare ad un disturbo motorio primitivo e non secondario al reflusso.

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Categorie di test diagnostici in grado di rispondere a specifiche domande su una possibile MRGE
E presente un reflusso anormale?

C danno da reflusso?
Endoscopia; Biopsia mucosale

I sintomi sono dovuti al reflusso?


pH metria (con indice sintomatologico).

Valutazione prognostica e preoperatoria


Manometria esofagea (sfintere esofageo e peristalsi esofagea); pHmetria delle 24 ore.
MRGE ed infezione da H. pylori
La indicazione alla ricerca ed alla eradicazione dellH. pylori nei pazienti affetti da MRGE non ancora definita. Lipotesi di un ruolo protettivo dellH. pylori, e quindi del peggioramento della MRGE dopo eradicazione, non stata confermata dagli studi pi recenti pertanto: RACCOMANDAZIONE 5: la eradicazione non controindicata. Al contrario la prolungata terapia con IPP, richiesta dalla MRGE, sembra favorire la progressione della gastrite fundica indotta da H. pylori verso forme dallelevato potenziale carcinogenetico (atrofia gastrica, metaplasia intestinale). Lincidenza annua di gastrite atrofica in corso di terapia con IPP in paz. HP Positivi del 4-8 %, in quelli Hp neg. dello 0.7% . (8) Lincidenza nei pazienti non trattati dello 1-3% (9) (10) Lincidenza annua di metaplasia intestinale in corso di terapia con IPP 1.3%, mentre lincidenza di displasia o neoplasia gastrica 0 %. RACCOMANDAZIONE 6. Per questo motivo le linee guida Maastricht-3/2005 suggeriscono la ricerca e la eradicazione della infezione da H. pylori solo nei pazienti con MRGE candidati ad una terapia di mantenimento continua a lungo termine.

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Management diagnostico
Anamnesi ed esame clinico

pirosi rigurgito 2 episodi/settimana da almeno 4 sett.

Sintomi tipici

Sintomi dallarme disfagia sanguinamento calo ponderale anemia et>45 anni

Sintomi atipici asma tosse cronica raucedine nausea, vomito dolore toracico

VALUTAZIONE STRUMENTALE TERAPIA Misure di igiene di vita Trattamento farmacologico POSITIVA ESOFAGOGASTROSCOPIA

PH-METRIA

NEGATIVA

Il trattamento terapeutico
Scopi del trattamento sono: 1. 2. 3. 4. Remissione della sintomatologia Guarigione delle lesioni, se presenti Prevenzione delle recidive Miglioramento della qualit di vita

Trattamenti 1. Modifiche dello stile di vita (livello di raccomandazione IV) Possono essere utili in molti pazienti con MRGE e sono certamente da consigliare, sebbene tali modifiche da sole non consentano il controllo della sintomatologia. Al momento non ci sono evidenze scientifiche certe sulla loro utilit. 2. I farmaci Premesso che la rimborsabilit di un farmaco da parte del SSN regolata dal Prontuario Farmaceutico Nazionale e dalle Note AIFA e che non sempre la rimborsabilit prevista per tutte le indicazioni presenti nella scheda tecnica del farmaco; per quanto attiene i farmaci impiegati nel trattamento della MRGE si riportano le recenti Evidenze in letteratura, precisando che lappropriatezza duso rende sempre opportuna una valutazione costo/efficacia e costo/beneficio. 1. Il sucralfato risultato inefficace nel controllare i sintomi. 2. Gli antiacidi gastrici endoluminali (Maalox, Gaviscon) sono risultati efficaci nel controllo dei sintomi e possono essere indicati nelle forme lievi, iniziali della patologia. (evidenza D) 3. La terapia con soli anti-H2 (al suo dosaggio massimale) si dimostrata di efficacia superiore al placebo, ma inferiore ai PPI a dosaggio standard. (evidenza A) 4. Partendo dal presupposto che linibizione della secrezione acida la misura pi efficace nella terapia della MRGE si pu dedurre perch gli IPP consentono il pi rapido benessere sintomatologico e consentono la guarigione dellesofagite nella maggioranza dei casi. 5. I PPI sono pi efficaci degli anti-H2 e del placebo sia sul controllo dei sintomi che sulla guarigione dellesofagite (evidenza A) e danno una maggiore remissione dei sintomi a 12 mesi (evidenza B). 6. In un confronto tra lansoprazolo (30 mg) ed esomeprazolo (40 mg), su circa 5000 pazienti, nei gradi A e B di esofagite basale i due farmaci si sono dimostrati ugualmente efficaci, nei casi pi severi il secondo stato pi efficace. (11)

7. Una review sistematica sugli inibitori di pompa ha dimostrato una maggiore efficacia di esomeprazolo nella guarigione dellesofagite da reflusso rispetto a tutti gli altri IPP. (evidenza B). (12) 8. Altri farmaci come protettori della mucosa gastrica, procinetici, antidepressivi triciclici a basse dosi, e anche la psicoterapia non sembrano avere chiara efficacia nei trials clinici controllati. Il trattamento della MRGE sia nelle forme con esofagite ( ERD) che in quella senza esofagite (NERD) si avvale di una terapia di attacco e di una terapia di mantenimento. La terapia di attacco si basa sulluso di IPP a dosaggio standard oppure doppio per 4-8 settimane a seconda del grado di esofagite e della scomparsa dei sintomi. I sintomi atipici sono pi difficili da controllare rispetto ai sintomi tipici e spesso richiedono un raddoppio della dose del PPI e/o un prolungamento della terapia di attacco. La terapia di mantenimento pu divenire necessaria perch: 1. la MRGE una malattia cronica con elevata tendenza alle recidive 2. c aumentato rischio di adenocarcinoma esofageo e cardiale in pazienti che lamentano reflusso gastro-esofageo sintomatico (13) La terapia di mantenimento si basa sulluso di PPI e pu essere condotta: 1. in maniera continua: utilizzando PPI al dosaggio minimo efficace per mantenere la regressione dei sintomi (terapia step down) 2. on demand: alla ricomparsa dei sintomi si effettua un ciclo terapeutico con PPI a dose standard o dimezzata per 4 settimane.

Bibliografia
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