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Claves de

Otorrinolar ngologa
Suplemento de Salud(i)Ciencia
es una publicacin de la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC)
Vol. 8, N 1 - Enero 2013

ISSN 1667-8982

Expertos invitados
Roberto Bovo, Padua, Italia

pg. 2-7

Trastornos autoinmunes del odo interno

Novedades seleccionadas

pg. 8-23

Confrontan los mtodos diagnsticos para el reconocimiento de la amigdalitis por Helicobacter pylori
Journal of Global Infectious Diseases 4(2):99-101, pg. 8

Patologa benigna de laringe de docentes y cantantes


Acta de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello 39(1):15-23, pg. 8

Analizan 4 casos de epiglotitis aguda con abscesos periamigdalinos


Auris Nasus Larynx 38(2):284-288, pg. 9

La presencia de determinados signos y sntomas contribuye al diagnstico diferencial entre laringotraqueobronquitis y epiglotitis
Journal of Paediatrics and Child Health 47(3):77-82, pg. 10
Manuel Miguel Ruiz Garrido, Transicin, tcnica mixta sobre tela 2011. Ms Novedades seleccionadas, pg. 10-21

Trastornos autoinmunes del odo interno


Roberto Bovo, Padua, Italia, pg. 2

Eventos cientficos

pg. 24

de

Suplemento de Salud(i)Ciencia

Volumen 8, Nmero 1 - Enero 2013

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Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica


Presidente Rafael Bernal Castro Directora Prof. Rosa Mara Hermitte Direccin Cientfica Marcelo Corti
Programa SIIC de Educacin Mdica Continuada (PEMC-SIIC) Consejo Superior
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Elas N. Abdala, Miguel Allevato, Arturo Arrighi, Michel Batlouni, Pablo Bazerque, Alfredo Buzzi, Rafael Castro del Olmo, Marcelo Corti, Carlos Crespo, Reinaldo Chacn, Juan C. Chachques, Blanca Diez, Bernardo Dosoretz, Ricardo Drut, Juan Enrique Duhart, Miguel Falasco, Germn Falke, Juan Gagliardi, J.G. de la Garza, Estela Gimnez, Vicente Gutirrez Maxwell, Alfredo Hirschon Prado, Rafael Hurtado, Len Jaimovich, Miguel A. Largua, Antonio Loru, Amado Sal, Elsa Segura, Fernando Silberman, Artun Tchoulajman, Norberto Terragno, Roberto Tozzini, Marcelo Trivi, Mximo Valentinuzzi, Eduardo Vega, Alberto M. Woscoff, Roberto Yunes, Ezio Zuffardi.
Las obras de arte han sido seleccionadas de SIIC Art Data Bases:

Pg. 8 - Antonio Berni, La orquesta tpica, leo sobre tela, 1939; pg. 10 - Jaime Abril, Astro Boy, leo sobre tela, 2011; pg. 13 - Caro Guarinos Candela, No quiero ver, leo sobre tela; pg. 15 - Carlos Tato Ayress Moreno, Los rostros de la tarde, acrlico sobre tela; pg. 17 - Adolfo Vsquez Rocca, En busca del tiempo perdido y memoria involuntaria, tcnica mixta sobre cartulina, 2011; pg. 18 - Patricia Snchez F. Saiffe, Equilibrio, collage sobre tela; pg. 21 - Juan Moreno Chamizo, Verticales amarillas, acrlico sobre tela, 2010.

Expertos invitados
SIIC publica artculos originales e inditos escritos por prestigiosos investigadores, expresamente invitados.

Trastornos autoinmunes del odo interno


Roberto Bovo
MD, PhD, Department University-Hospital of Padua, Padua, Italia Alice Benatti, MD, University Hospital Padua, Padua, Italia Sara Ghiselli, MD, University Hospital Padua, Padua, Italia

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Abstract Incidence of autoimmune inner ear disease (AIED) is difficult to determine: probably it is a rare disease, accounting for less than 1% of all cases of hearing impairment or dizziness. Nevertheless, the diagnosis of AIED might be overlooked because of the lack of specific diagnostic tests. The hallmark of this clinically diagnosed condition is the presence of a rapidly progressive, often fluctuating, bilateral SNHL over a period of weeks to months. The progression of hearing loss is too rapid to be diagnostic for presbycusis and too slow to conclude a diagnosis of sudden SNHL. Vestibular symptoms, such as generalized imbalance, ataxia, positional vertigo and episodic vertigo may be present in almost 50% of patients. Occasionally only one ear is affected initially, but bilateral hearing loss occurs in most patients, with symmetric or asymmetric audiometric thresholds. Almost 25%-50% of patients have also tinnitus and aural fullness, which can fluctuate. Systemic autoimmune diseases coexist in 15%-30% of patients.
Key words: hearing, autoimmune diseases, inner ear

Artculo en ingls, bibliografa completa, especialidades mdicas relacionadas, produccin bibliogrfica y referencias profesionales de los autores.

Resumen

La incidencia de enfermedad autoinmune del odo interno (EAOI) es difcil de determinar: probablemente, se trata de una entidad poco frecuente, responsable de menos del 1% del total de casos de trastornos auditivos o mareos. Sin embargo, el diagnstico de EAOI puede pasarse por alto debido a la falta de pruebas diagnsticas especficas. La principal caracterstica de esta afeccin clnicamente diagnosticada es la presencia de una prdida de audicin neurosensitiva (PANS) bilateral, rpidamente progresiva y, con frecuencia, fluctuante, que se produce durante un perodo de semanas a meses. La progresin de la prdida auditiva es demasiado rpida como para ser diagnosticada como presbiacusia y demasiado lenta como para llevar al diagnstico de PANS sbita. Los sntomas vestibulares, tales como inestabilidad generalizada, ataxia, vrtigo posicional y vrtigo episdico, pueden estar presentes en casi el 50% de los pacientes. En ocasiones, slo un odo se encuentra afectado inicialmente, pero la prdida auditiva bilateral sucede en la mayora de los pacientes, con umbrales audiomtricos simtricos o asimtricos. Casi el 25% al 50% de los pacientes tambin presentan acfenos y sensacin de plenitud auditiva, los cuales pueden ser fluctuantes. Las enfermedades autoinmunes sistmicas coexisten en el 15% al 30% de los pacientes.
Palabras clave: audicin, enfermedades autoinmunes, odo interno

Enviar correspondencia a: Roberto Bovo, Department University-Hospital of Padua, 35100, Padua, Italia

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Introduccin Las enfermedades autoinmunes son trastornos frecuentes y, muchas veces, tienen consecuencias devastadoras. La principal caracterstica de la enfermedad autoinmune del odo interno (EAOI) es la presencia y persistencia de procesos inflamatorios en ausencia aparente de patgenos, lo que lleva a la destruccin de los tejidos blanco. Probablemente, estos trastornos tienen relacin con una predisposicin gentica subyacente que genera la expresin del trastorno autoinmune como consecuencia de defectos inmunorreguladores de la respuesta inmunitaria a patgenos ambientales desconocidos (Figura 1). El concepto de que el sistema inmunitario puede jugar un papel en algunos tipos de prdida de audicin idiopticas o de trastornos vestibulares ha sido introducido durante las primeras dcadas del siglo pasado por Joannovic1 y Masugi.2 En 1958, Lehnard3 postul la sospecha de que algunos casos de prdida auditiva bilateral repentina podan estar relacionados con la produccin de anticuerpos anticocleares. Kikuchi4 escribi acerca de la otitis simptica, en la cual la ciruga de un odo afectaba la audicin del odo contralateral. El autor propuso un fenmeno autoinmune como etiologa. En 1961 Beickert,5 y tres aos despus Terayama,6 publicaron

informacin que avalaba la autoinmunidad en ccleas experimentales de conejillos de Indias. Distintas hiptesis etiolgicas relacionadas con mecanismos inmunolgicos han sido propuestas en los aos subsiguientes por otros autores.7-9 En 1960, Cody y Williams,10 mientras investigaban el sndrome de Cogan, postularon la hiptesis de que este sndrome no estara confinado slo a la crnea y al VIII par craneal, sino que, probablemente, formara parte de una enfermedad generalizada, caracterizada por alteraciones vasculares e identificable como enfermedad del colgeno. En 1979, McCabe11 describi por primera vez una cohorte de 18 pacientes con prdida de audicin asimtrica bilateral progresiva durante semanas o meses que respondi a la terapia con esteroides. Este autor propuso la definicin de prdida auditiva autoinmune y declar la importancia de mantener un alto ndice de sospecha en estos pacientes dado que, si se llega a un diagnstico en forma temprana, estos pueden ser tratados y preservar as su audicin. El trabajo alentaba, adems, la investigacin sobre este tema. Actualmente, se cuenta con gran cantidad de informacin que avala el mecanismo autoinmune para algunas de las afecciones del odo interno, entre las que se incluyen la enfermedad de Menire, la otoesclerosis, la prdida auditiva neurosensitiva progresiva (que se asocia con sntomas vestibulares en el 50% de los casos) y, posiblemente, un pequeo porcentaje de sordera sbita.

Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves


Tabla 1. Enfermedades del odo con caractersticas inmunolgicas

Genes

Odo externo Membrana timpnica Trompa de Eustaquio

Condritis auricular Policondritis recidivante Timpanoesclerosis Salpingitis autoinmune Otoesclerosis

Odo medio Enfermedad autoinmune

Otitis media secretoria Otitis media necrotizante Colesteatoma Prdida auditiva neurosensitiva autoinmune y vrtigo

Ambiente Odo interno Regulacin inmunolgica


Figura 1. Interaccin entre la predisposicin gentica subyacente, los defectos de la inmunorregulacin y los factores ambientales que dan lugar a las enfermedades autoinmunitarias

Enfermedad de Menire Otoesclerosis Vasculitis coclear Hipoacusia sbita Vas centrales auditiva y vestibular Enfermedad autoinmune del sistema nervioso central

Asimismo, en varias enfermedades autoinmunes sistmicas, el sistema vestibulococlear puede estar afectado. En otras palabras, una enfermedad autoinmune sistmica coexiste en el 15% al 30% de estos pacientes. Yoo12 elabor listas de enfermedades del odo con probables caractersticas inmunolgicas (Tabla 1) y de enfermedades autoinmunes que afectan la audicin y el equilibrio (Tabla 2). Las caractersticas clnicas de estas entidades pueden ser diferentes segn la presencia de unilateralidad o bilateralidad, la forma de comienzo, la relacin con el compromiso auditivo o vestibular, la tasa de progresin y la respuesta teraputica. Existen varias teoras acerca de cmo puede surgir una enfermedad autoinmune del odo interno, las cuales son anlogas a las de otras afecciones de este tipo: -Reacciones cruzadas: anticuerpos o linfocitos T alterados causan dao accidental al odo interno dado que el odo comparte antgenos comunes con una sustancia, virus o bacteria potencialmente perjudicial contra los cuales el organismo est actuando. En la actualidad, sta es la principal teora para explicar la EAOI. -Dao ocasional: el dao al odo interno causa la liberacin de citoquinas, las cuales generan (luego de un perodo de latencia) reacciones inmunes adicionales. Esta teora podra explicar los ciclos de actividad y remisin que se observan en afecciones tales como la enfermedad de Menire. -Intolerancia: el odo, como el ojo, puede constituir un sitio inmunolgico parcialmente privilegiado. Esto significa que el organismo puede no conocer todos los antgenos del odo interno y, cuando estos se liberan (tal vez luego de una ciruga o una infeccin), el organismo puede iniciar errneamente un ataque contra el antgeno exgeno. En el ojo, existe un sndrome llamado oftalma simptica en el cual, luego de una lesin penetrante en un ojo, se afecta el ojo contralateral. En el odo, el mismo mecanismo podra verse involucrado en la llamada cocleolaberintitis simptica, la cual ha sido reproducida en modelos con animales (Gloddeck).13 -Factores genticos: aspectos del sistema inmunitario controlados genticamente pueden incrementar la susceptibilidad o estar asociados con un incremento en la susceptibilidad de trastornos auditivos frecuentes, tales como la enfermedad de Menire. Bernstein et al.,14 informaron que el 44% de los pacientes con enfermedad de Menire, otoesclerosis y presbiacusia estrial presentaban un halotipo particularmente extendido del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) (Dqw2-Dr3-c4Bsf-C4A0-G11:15-Bf:0.4-C2a-HSP70:7.5-TNF), comparado con slo el 7% de los controles.

Tabla 2. Enfermedades autoinmunes que afectan la audicin y el equilibrio

Policondritis recidivante Lupus eritematoso sistmico Sndrome antifosfolipdico Sndrome anticardiolipina Vasculitis diseminada Artritis reumatoidea Sndrome de Sjgren Esclerosis sistmica Miastenia gravis Tiroiditis de Hashimoto Sndrome de Goodpasture Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada Sndrome de Cogan Enfermedad de Behet Sarcoidosis Granulomatosis de Wegener

Trastornos del odo interno mediados por el sistema inmune EAOI La incidencia de EAOI es difcil de determinar: probablemente, se trata de una enfermedad rara, responsable de menos del 1% de todos los casos de alteraciones auditivas o mareos. Sin embargo, el diagnstico de EAOI puede pasarse por alto debido a la falta de pruebas diagnsticas especficas. La entidad parece ser ms comn en mujeres de entre 20 y 50 aos, y se manifiesta mediante una prdida de audicin neurosensitiva (PANS) bilateral rpidamente progresiva, y generalmente fluctuante, que se produce en un perodo de semanas a meses.15 La progresin de la prdida auditiva es, con frecuencia, demasiado rpida para ser diagnosticada como presbiacusia y demasiado lenta para llevar al diagnstico de PANS sbita. Sntomas como inestabilidad generalizada, ataxia, intolerancia al movimiento, vrtigo posicional y vrtigo episdico se encuentran con frecuencia presentes en casi el 50% de los pacientes. En la serie de casos de McCabe,11 dos tercios de los pacientes tenan un grado bajo de sntomas vestibulares sin crisis de vrtigo. Asimismo, una detallada historia clnica rara vez puede revelar trastornos endocrinos o fiebre recurrente. La prdida de audicin bilateral sucede en el 80% de los pacientes,15 con umbrales audiomtricos simtricos o asimtricos, aunque slo un odo se ve afectado en los estadios iniciales. Casi el 25% al 50% de los casos tambin sufren de acfenos y sensacin de plenitud auditiva, los cuales pueden ser fluctuantes. Tambin, puede presentarse parlisis facial, as como destruccin del tejido de la membrana timpnica, del odo medio o del mastoides. No obstante, el examen fsico del odo suele ser normal.

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Estos casos son anlogos a la glomerulonefritis rpidamente progresiva. Si no se trata, la inflamacin del odo interno progresa a dao grave e irreversible dentro de los 3 meses del comienzo del cuadro (y con frecuencia, ms rpido). Lamentablemente, la respuesta inmunitaria es perjudicial para el odo interno y da como resultado la degeneracin del rgano de Corti, de la estra vascular y del ganglio espiral, as como cambios atrficos en el nervio coclear. Muchos estudios llevados a cabo en animales y en seres humanos han demostrado degeneracin de las estructuras del odo interno, cambios atrficos del nervio acstico y formacin de hidrops endolinftico. Si bien podra ser deseable contar con pruebas especficas para detectar procesos autoinmunes del odo interno, al momento en que se escribi el presente trabajo no exista prueba alguna disponible comercialmente que haya demostrado ser de utilidad. Actualmente, el diagnstico de la EAOI se realiza sobre la base del criterio clnico y la respuesta positiva a los esteroides. Existen escasos indicios derivados de pruebas de laboratorio que puedan indicar autoinmunidad. No se dispone de pruebas con antgenos especficos (prueba de inhibicin de la migracin, prueba de transformacin de linfocitos y anlisis de inmunotransferencia) que estn comercialmente disponibles y que hayan demostrado ser tiles en el diagnstico de enfermedades sistmicas autoinmunes. En la prctica clnica, ms all de la tasa de eritrosedimentacin, que resulta indispensable, puede ser til una prueba de deteccin sistemtica de antgeno no especfico para comprobar una disfuncin inmunitaria sistmica; aun as, sta no se correlaciona, necesariamente, con el diagnstico de enfermedad del odo interno mediada por el sistema inmunitario. Se recomienda la realizacin de las siguientes pruebas: -Anlisis de sangre para enfermedades autoinmunes: ESG/PCR (protena C-reactiva), inmunoglobulinas sricas (IgM, IgG, IgA, IgE), niveles de complejos inmunes circulantes, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA), anticuerpos anticlulas endoteliales (AECA), anticuerpos antifosfolipdico/anticardiolipina, factor reumatoideo, complemento C1Q, anticuerpos antimsculo liso, anticuerpos anti-TSH y antimicrosomales y pruebas de HLA. -Anlisis de sangre para afecciones que se asemejan a los trastornos autoinmunes: prueba de absorcin de anticuerpos antitreponema fluorescentes (para sfilis), titulacin para enfermedad de Lyme, hemoglobina glucosilada (HbA1c) (para diabetes, la cual con frecuencia tambin est mediada por el sistema inmune), VIH (el VIH est asociado con neuropata auditiva). De todos modos, llevar a cabo esta bsqueda inmunolgica exhaustiva no es imprescindible cuando los recursos econmicos son limitados.16 Se debe destacar que una prueba disponible comercialmente, conocida como inmunotransferencia anti-68-kD (hsp-70) (OTOblotTM) logr detectar un proceso autoinmune local en el odo interno en ausencia de procesos autoinmunes sistmicos y tuvo correlacin con la respuesta a los esteroides. Esta prueba utiliza el antgeno hsp-70 purificado derivado de una lnea celular de rin bovino y se basa en la presuncin de que la protena 68-kDa es la protena de choque trmico 70 (hsp-70). Lamentablemente, esta presuncin ha sido recientemente refutada: de hecho, hay cada vez ms indicios de que el antgeno blanco del anticuerpo de 68-kDa no es la hsp-70 (tal como se crey en los ltimos 15 aos), sino la protena 2 similar al transportador de colina humana.17,18 Adems, esta prueba tiene una sensibilidad y especificidad muy bajas. El diagnstico diferencial comprende: sndrome del acueducto vestibular dilatado, hipertensin endocraneal, enfermedad sifiltica del odo interno, enfermedad de Lyme, toxoplasmosis, tratamiento con frmacos ototxicos, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Para una revisin ms detallada de los trastornos autoinmunes del odo interno, vase tambin Bovo et al.19 Enfermedad de Menire Un mecanismo autoinmune parece ser el responsable del 6% de las formas unilaterales de la enfermedad de Menire y del 16% de las formas bilaterales. Esta hiptesis se ve respaldada por informacin experimental: el hidrops puede ser inducido experimentalmente mediante la inyeccin de antgenos o anticuerpos monoclonales; los antgenos del odo interno, con un peso molecular de 68 000, 58 000, 42 000 y 28 000, podran ser los principales componentes que inducen la autoinmunidad de la enfermedad de Menire en conejillos de Indias; el depsito de complejos inmunes circulantes puede producir inflamacin e interferir con la capacidad de filtracin del saco; se ha demostrado la presencia de anticuerpos antivirales y blastognesis linfocitaria; ciertos loci relacionados con el HLA D podran estar asociados con la enfermedad de Menire; el saco endolinftico es el sitio de respuesta inmune del odo interno y constituye tambin el lugar ms involucrado en su patognesis. Podra ser blanco de mediadores liberados a partir de inhalantes sistmicos o reacciones alimentarias; los cambios del hueso temporal se asocian con cambios inmunolgicos; la eficacia del tratamiento con esteroides. La descripcin de los aspectos clnicos de la enfermedad de Menire escapa al objetivo de este captulo; para una revisin reciente y detallada, vase Sajjadi y Paparella.20 Hidrops endolinftico tardo (HET) El HET es una entidad clnica que puede diferenciarse de la enfermedad de Menire y que se caracteriza por la aparicin de sntomas hidrpicos ipsilaterales o contralaterales en el contexto de una prdida auditiva neurosensitiva profunda de larga evolucin en un solo odo. Esta asociacin fue postulada por primera vez por Kamei et al.,21 y luego caracterizada con el nombre de sordera unilateral con vrtigo posterior por Wolfson y Leiberman22 y Nadol et al.23 Por lo general, la sordera existente previamente es una prdida unilateral profunda de comienzo en la niez: el tiempo que transcurre desde la aparicin de la prdida auditiva hasta el comienzo del HET es de 1 a 74 aos. Los nios que presentan prdida de audicin unilateral tienen un 30% de riesgo de padecer HET a lo largo de la vida, con un 17% del riesgo durante los primeros 15 aos.21 El HET tambin puede presentarse en la sordera congnita bilateral, y es cada vez ms reconocido como causa de mareos luego de un implante coclear.24,25 Existen dos tipos de HET: el ipsilateral, en el cual los pacientes experimentan un comienzo con vrtigo episdico en el odo hipoacsico, y el contralateral, en el cual se produce prdida auditiva fluctuante o vrtigo episdico en el odo opuesto, que previamente tena una audicin normal. La incidencia del tipo ipsilateral es mayor que la del contralateral, pero este ltimo es ms comn en pacientes de ms edad. Existen indicios que sealan que, en forma anloga a la enfermedad de Menire, tambin el tipo contralateral de HET tendra etiologa autoinmune.26 Asimismo, en estudios histopatolgicos llevados a cabo en el hueso temporal de personas afectadas por HET contralateral se observaron cambios patolgicos en los odos hipoacsicos, similares a los encontrados en la laberintitis viral, mientras que los cambios patolgicos de los odos no hipoacsicos se asemejaban a aquellos que se producen en la enfermedad de Menire,27-29 lo que concuerda con la presunta fisiopatologa comn. Los sntomas vestibulares son idnticos a los de la enfermedad de Menire. No obstante, es importante diferenciar estas dos entidades clnicas, dado que los sntomas y la evo-

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lucin natural son generalmente ms graves en el caso del HET. Vestibulopata bilateral (VB) Rinne et al.30 estudiaron los factores causales de la VB mediante una revisin retrospectiva de 53 pacientes: se sospech una etiologa autoinmune en 5 casos (9%). En una reciente revisin retrospectiva ms amplia, de la que participaron 255 pacientes, Zingler et al.31 determinaron la etiologa de la VB en el 24% de los casos y encontraron una etiologa probable en el 25%. Las causas ms comunes fueron ototoxicidad por aminoglucsidos (13%), enfermedad de Menire (7%) y meningitis (5%). Sorprendentemente, un importante subgrupo de estos pacientes (25%) tenan una disfuncin cerebelosa asociada y, de ellos, el 32% sufra tambin polineuropata perifrica, en comparacin con el 18% de los pacientes con VB, pero sin signos cerebelosos. Por lo tanto, los autores sugirieron que, en muchos de estos casos, la VB podra estar causada por procesos neurodegenerativos o autoinmunes. A pesar de las dificultades en demostrar un mecanismo autoinmune en pacientes con oscilopsia e inestabilidad secundaria a VB, parece razonable admitir que alrededor del 5% de estos casos estn causados probablemente por una respuesta autoinmune. Afecciones audiovestibulares asociadas con trastornos autoinmunes sistmicos Sndrome de Cogan El sndrome de Cogan tpico es una enfermedad rara que se produce en adultos jvenes y se caracteriza por queratitis intersticial no sifiltica, prdida auditiva neurosensitiva, acfenos y crisis de vrtigo recidivantes, semejantes a las de la enfermedad de Menire. La prdida de audicin es generalmente bilateral, y progresa a sordera completa en un perodo de 1 a 3 meses en el 60% de los casos.32 La enfermedad atpica se presenta con lesin ocular inflamatoria (conjuntivitis, escleritis, iritis, coroiditis, hemorragia retiniana o subconjuntival) y queratitis intersticial o sin ella. Si los sntomas audiovestibulares no son similares a los de la enfermedad de Menire, o suceden ms de 2 aos antes del comienzo de los sntomas oculares o despus de ste, el paciente es considerado como portador de sndrome de Cogan atpico.32 La enfermedad atpica se asocia con vasculitis sistmica y trastornos relacionados en el 20% de los casos. Adems, se produce una insuficiencia artica de alto riesgo en el 10% de los casos. Con frecuencia, se ha informado una clara asociacin entre las infecciones de las vas respiratorias altas y el comienzo de este sndrome, y cada vez hay ms indicios de que una infeccin viral desencadenara una respuesta de anticuerpos que generara inmunidad cruzada con protenas similares a las del odo interno, el ojo y, ocasionalmente, tambin otros rganos. Estudios citopatolgicos han demostrado que las clulas polimorfonucleares llegan primero a los sitios de inflamacin, seguidas de los linfocitos T y B, mientras que la secrecin de anticuerpos especficos podra ser un evento relativamente ms tardo. En forma concomitante al incremento de los componentes celulares se produce la formacin de una matriz extracelular densa. El odo interno parece tener gran dificultad en eliminar esta matriz, la que resulta finalmente en osificacin. Las alteraciones del hueso temporal incluyen hidrops endolinftico, atrofia del rgano de Corti, osteoneognesis, degeneracin de las clulas del ganglio espiral, degeneracin qustica de la estra vascular, derrame del odo medio, desmielinizacin del nervio acstico y vasculitis de la arteria auditiva interna.33 A pesar de la instauracin de un tratamiento inmunosupresor rpido y adecuado, la mayora de los casos de sndrome de Cogan progresan a una prdida auditiva profunda bilateral, con requerimiento de implante coclear.

Sndrome de Behet El sndrome de Behet es una enfermedad multisistmica caracterizada por la presencia de ulceraciones genitales y orales recurrentes, as como de uvetis. El neuro-Behet (NB), originalmente descrito por Knapp en 1941,34 sucede en el 5.3% al 38% de los pacientes, en los cuales constituye un factor adverso para el pronstico. La prdida de audicin neurosensitiva ha sido informada en el 12% al 80% de los pacientes y la prdida vestibular, en el 25% al 38%.35-38 Asimismo, Kocer et al.39 estimaron que la regin bulboprotuberancial se ve afectada por lesiones focales en el 40% de los casos. Aunque la NB es rara en la niez (1% al 2% de los casos), Hatachi et al.40 describieron el caso de un nio de 10 aos que present fiebre, cefaleas, vrtigo y prdida auditiva. Las trombosis de venas cerebrales son ms frecuentes que las oclusiones arteriales y pueden ser la primera manifestacin de la enfermedad de Behet. Sin embargo, Lee et al.41 y Gan et al.42 informaron casos clnicos de vrtigo recidivante debido a mltiples oclusiones recurrentes reversibles de la arteria basilar o de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA). Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada El sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) es una entidad autoinmune sistmica poco frecuente que afecta a los melanocitos localizados en la vea, el odo interno, la piel, el cabello y las meninges, y que se caracteriza por uvetis aguda (que causa compromiso visual bilateral), vrtigo, prdida auditiva, alopecia, vitiligo, cefaleas y pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo. Frecuentemente, el comienzo de la enfermedad se anuncia con signos de irritacin menngea, que incluyen cefaleas graves y dolor periocular. Ocasionalmente, rigidez de cuello y sntomas otolgicos como acfenos y vrtigo aparecen tempranamente en el episodio inflamatorio. La presencia de disfuncin vestibular perifrica, con nistagmo horizontal o rotatorio horizontal y disminucin de la funcin laberntica en la prueba calrica, fue observada en la mayora de los pacientes por Yoshimoto.43 Adems, Thara y Sekitani44 informaron que las pruebas de funcin vestibular dieron resultados anormales en el 77% de los pacientes, mientras que raramente se demostraron signos y sntomas de compromiso del sistema nervioso central. Asimismo, en una serie reciente de 24 pacientes descrita por Ondrey et al.,45 slo uno (4%) tuvo vrtigo; la elevacin del umbral de tonos puros fue prevalente en ocho de ellos (33.3%), y dos (8.3%) experimentaron acfenos. Sin embargo, tal como destacaron estos autores, es posible que los pacientes con sndrome de VKH no tratado puedan sufrir alteraciones audiovestibulares ms frecuentes y de mayor gravedad de lo que ha sido observado en esta cohorte de individuos. Trastornos del sistema vestibular central Diversos trastornos del sistema nervioso central que presentan un patrn inflamatorio pueden comprometer a la va vestibular central debido a la frecuente localizacin de las lesiones en el tronco enceflico. Ciertamente, su etiologa no es infecciosa y podra tener relacin con un mecanismo autoinmune. La prevalencia y relevancia de los sntomas vestibulares en las caractersticas clnicas de estos pacientes puede variar desde marginal hasta preeminente; en pocos casos, el vrtigo y los mareos pueden presentarse como manifestaciones iniciales del trastorno autoinmune.46 Estos trastornos estn representados por: -Esclerosis mltiple. -Encefalitis autoinmune. -Vasculitis (sntomas vestibulares en el 20% de los casos) sistmica. -Angetis primaria del sistema nervioso central.

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-Sndrome de Susac (tambin llamado sndrome SICRET: infartos pequeos en tejido coclear, retiniano y enceflico).47 -Encefalomielitis paraneoplsica.48 -Paquimeningitis hipertrfica crnica autoinmune.49 Tratamiento Hasta la fecha, no existen registros de ensayos aleatorizados sobre el tratamiento de los trastornos del odo interno mediados por el sistema inmunitario. Si bien la mayora de los clnicos concuerdan en que este tipo de afecciones requiere un tratamiento rpido y agresivo, es difcil iniciar una terapia con corticoides o inmunosupresores cuando el diagnstico es incierto. Al igual que lo observado por Agrup,50 esto es especialmente cierto para el caso de la poblacin peditrica, debido a los riesgos que suponen los graves efectos colaterales y la posibilidad de implementar un tratamiento prolongado. Ms all de estas consideraciones, por lo general se recomienda prednisolona, 1 mg/kg/da durante 4 semanas, seguido de un ajuste gradual por varias semanas hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 10 a 20 mg/da. La terapia a corto plazo o a largo plazo con una dosis menor no fue eficaz o parece aumentar el riesgo de recidivas. Con frecuencia, los pacientes logran aprender cul es la dosis de mantenimiento necesaria para preservar su audicin, dado que la actividad de la enfermedad crece y decrece constantemente. Si durante la etapa de ajuste de dosis la audicin empeora sbitamente o reaparecen los acfenos en uno o ambos odos, est indicada la repeticin de la dosis alta utilizada en el tratamiento inicial. En un estudio pequeo,51 la administracin transtimpnica de esteroides ha demostrado mejorar la audicin y aliviar los sntomas del equilibrio de la EAOI. Son necesarios ensayos de mayor tamao para determinar la verdadera eficacia de la administracin oral o transtimpnica de frmacos.52 En pacientes que no responden a los esteroides luego de 6 a 8 semanas, se utiliz metotrexato y ciclofosfamida en terapias a largo plazo.53,54 Estos frmacos se asocian con toxicidad considerable, por lo que la decisin de cundo y cmo utilizarlos debe ser siempre multidisciplinaria. Adems, recientes estudios han cuestionado la eficacia del metrotrexato en la EAOI.55 La dosis oral habitual de esta sustancia es de 7.5 a 20 mg en forma semanal, con suplemento de cido flico. La ciclofosfamida combinada con esteroides ha sido utilizada con el siguiente rgimen: ciclofosfamida, 5 mg/kg/da por va intravenosa por 2 semanas, seguido de un perodo de descanso de 2 semanas y, luego, un perodo final de infusiones de 2 semanas. Otros tratamientos han sido utilizados sobre una base ms o menos emprica y con resultados contradictorios: plasmafresis,56 anticoagulacin, agentes antitrombticos, inmunoglobulinas intravenosas y oxgeno hiperbrico. Tambin, varios laboratorios investigaron la posibilidad de emplear terapia celular o gnica para reemplazar las clulas daadas del odo en la EAOI. Las pruebas de laboratorio en modelos con animales son promisorias, pero an se requiere mucha ms informacin para determinar su eficacia y seguridad.57,58 Experiencia personal Casos clnicos especiales de enfermedades autoinmunes con sntomas audiovestibulares Esclerosis mltiple. En algunos casos de esclerosis mltiple, las primeras manifestaciones clnicas estn representadas por sntomas audiovestibulares, por lo que el especialista en otorrinolaringologa debe tener presente esta posibilidad. Un hombre de 34 aos sufri episodios de mareos sin prdida de audicin; al examen, presentaba nistagmo rotatorio horizontal espontneo hacia la derecha en posicin primaria y en la mirada a la derecha. No tena disartria, diplopa, oftalmoparesia, debilidad de miembros, dismetra o prdida sensitiva; los potenciales provocados auditivos de tronco enceflico (PEAT) eran normales. Diez das despus, apareci sbitamente una prdida de audicin en el odo izquierdo, y en los PEAT, los movimientos sacdicos horizontales y la prueba de seguimiento visual eran patolgicos. La resonancia magntica (RM) revel lesiones con refuerzo en el bulbo raqudeo posterolateral izquierdo y en el pednculo cerebeloso inferior (Figura 2).

Figura 2. Resonancia magntica: lesiones que refuerzan con contraste en el bulbo raqudeo posterolateral izquierdo y en el pednculo cerebeloso inferior

Enfermedad de Behet. A veces, las manifestaciones audiovestibulares son preeminentes respecto de otras manifestaciones clnicas, como sucede en el siguiente caso. Se trata de un hombre de 36 aos, cuya primera manifestacin clnica fue una trombosis venosa profunda cuando tena 26 aos, seguida de otro episodio similar 3 aos despus. Durante ese perodo, experiment una sbita prdida de audicin del odo derecho, restringida a las frecuencias medias; la prueba de respuesta auditiva del tronco cerebral (ABR) y la RM eran normales. Durante los ltimos seis aos, el paciente sufri episodios recurrentes de vrtigo agudo y el umbral auditivo disminuy progresivamente en las frecuencias altas en forma bilateral. Aparecieron escasas manifestaciones mucocutneas: pequeas lceras orales o lesiones de tipo papulopstulas en tronco y miembros inferiores. No se diagnosticaron otras manifestaciones. Paquimeningitis craneal hipertrfica autoinmune. La paquimeningitis craneal hipertrfica (PCH) es una forma rara de proceso inflamatorio crnico fibrosante, que se caracteriza por un notable engrosamiento de la duramadre intracraneal. En la mayora de los casos (80%), se desconoce la etiologa, aunque las formas secundarias pueden ser el resultado de enfermedades infecciosas o neoplsicas. La variedad idioptica constituye un diagnstico de exclusin y, probablemente, representa una enfermedad autoinmune focal. La manifestacin clnica ms frecuente son las cefaleas y, en un pequeo porcentaje de pacientes, puede ser el nico sntoma por muchos aos; en general, las cefaleas se presentan diariamente en forma crnica, asemejndose a una migraa crnica.59 La segunda manifestacin clnica ms frecuente es la parlisis de nervios craneales, que se debe al atrapamiento o al dao isqumico que sufren las estructuras neurovasculares a nivel del agujero occipital de la calota basal debido al engrosamiento de la duramadre. El nervio acstico es el que se compromete ms habitualmente y, en trminos de frecuencia, es seguido por el nervio ptico, el ocular y el craneal inferior. En estos pacientes, se ha descrito prdida de audicin neurosen-

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sitiva progresiva, mareos y crisis de vrtigo recidivantes.60,61 El diagnstico se lleva a cabo mediante RM con gadolinio y biopsia abierta de la duramadre en casos seleccionados. Lamentablemente, la PCH tiene una progresin lenta e insidiosa; adems, es comn encontrar una mejora transitoria, ya sea espontnea o posterior al tratamiento con esteroides. Por estas razones, es frecuente que el diagnstico se retrase, lo cual puede tener graves consecuencias, especialmente en casos de compromiso del nervio ptico. Un hombre de 68 aos concurri a la consulta por episodios recurrentes de vrtigo, inestabilidad en la marcha, acfenos bilaterales y prdida de audicin bilateral progresiva. Tambin se quejaba de cefaleas crnicas refractarias al tratamiento analgsico. La historia clnica registraba antecedentes de hipertensin arterial leve y un episodio de diplopa transitoria y visin borrosa en el ojo derecho a los 53 aos. Siete aos despus, a los 60 aos, sufri un cuadro de cefalea difusa asociada con dolor retroorbitario y ceguera monocular progresiva del lado izquierdo, con diagnstico de neuropata ptica. La audiometra de tonos puros mostr una prdida auditiva neurosensitiva bilateral con pendiente hacia abajo. La ABR era normal; el examen vestibular mostr una paresia canalicular bilateral completa. El examen neurolgico revel marcha atxica y ligera paresia del nervio motor ocular externo derecho. La RM de cerebro present un engrosamiento difuso de la duramadre intracraneal con un mximo de engrosamiento alrededor del hemisferio parietal izquierdo (Figura 3). Adems, los canales auditivos internos estaban ocupados por una extensin de la duramadre engrosada, por lo que los nervios facial y auditivo no eran visibles (Figura 4). Implante coclear en el sndrome de Cogan. En nuestra serie de 500 pacientes adultos que recibieron un implante coclear en los ltimos 10 aos, 3 se haban vuelto sordos debido al sndrome de Cogan (0.6%). En 4 odos, la matriz de electrodos fue insertada sin complicaciones en la escala timpnica en direccin posterolateral a travs del receso facial, mientras que, en un odo, la insercin requiri una extensin mediante perforacin de la porcin basal del meato auditivo externo, lo que permiti la posterior introduccin de todos los electrodos en la escala vestibular. En un caso, se produjo osificacin coclear luego del implante, y de los 22 electrodos de la matriz, 4 fallaron progresivamente y otros 6 debieron apagarse debido a la generacin de sensaciones dolorosas agregadas en los estmulos de alta intensidad. Por lo tanto, luego de un buen resultado inicial a los 3 meses, que se correlacion con la categora ms alta, la habilidad de percepcin del discurso empeor a identificacin de palabras en ambiente cerrado al ao posimplante y permaneci sin cambios luego de un seguimiento de 11 aos. El segundo paciente alcanz el reconocimiento de palabras en ambiente abierto (90%) a los 3 meses posimplante, aunque, a los 18 meses, se quej de una reduccin abrupta del volumen con el implante derecho, que requiri un incremento del estmulo elctrico. Asimismo, a los 30 meses posimplante, no se observ una variacin significativa en la impedancia elctrica en ninguno de los electrodos de ambos implantes, y continuaron los buenos resultados funcionales. El tercer paciente alcanz la categora de identificacin, aunque la impedancia elctrica y el umbral asistido persistieron dentro de valores aceptables. Probablemente, el beneficio limitado obtenido en este ltimo sujeto se deba a una falta de sincrona auditiva, consecuencia tpica del sndrome

Figura 3. Resonancia magntica: engrosamiento difuso de la duramadre intracraneal, con intensidad mxima alrededor del hemisferio parietal izquierdo (flechas)

Figura 4. Resonancia magntica: ocupacin de los canales auditivos internos por una extensin de la duramadre engrosada, con imposibilidad para visualizar los nervios facial y auditivo (flechas)

de Cogan, o a factores cognitivos y psicolgicos que interfieren con el proceso auditivo. Conclusin La fibrosis y la osificacin coclear constituyen un desafo en el sndrome de Cogan: aun cuando un rpido implante coclear permite la insercin de una matriz de electrodos completa y regular, los buenos resultados iniciales pueden verse limitados por un progresivo incremento en la impedancia elctrica de alguna porcin de la matriz. Por lo tanto, en algunos casos, los buenos resultados perceptivos pueden deteriorarse en el perodo posimplante. No obstante, a pesar de la necesidad de estrategias de colocacin especficas y de la aparicin de complicaciones o estimulacin del nervio facial, las mejoras obtenidas en las pruebas de discriminacin del discurso avalan el uso del implante coclear en pacientes con este sndrome.
Los autores no manifiestan conflictos de inters.
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Resmenes amplios de trabajos recientemente seleccionados de revistas, generales y especializadas, de alcance internacional.

Confrontan los mtodos diagnsticos para el reconocimiento de la amigdalitis por Helicobacter pylori
Journal of Global Infectious Diseases 4(2):99-101, Abr-Jun 2012

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Zanjan, Irn La infeccin por Helicobacter pylori se reconoce como un importante problema de salud pblica, asociada con afecciones como la gastritis, la lcera pptica y el cncer gstrico. Por otra parte, se ha informado la presencia de este germen en otras localizaciones, como la cavidad bucal, las amgdalas y los senos paranasales. Se postula que estos tejidos podran constituir reservorios de H. pylori, si bien esta afirmacin no ha sido confirmada. Entre los mtodos para documentar una potencial amigdalitis por H. pylori se enfatiza en la prueba de la ureasa. Sin embargo, esta tcnica es poco especfica para su aplicacin en muestras farngeas, dada la presencia de otros grmenes productores de esta enzima. Por otra parte, la microscopia electrnica, la inmunofluorescencia y la aplicacin de antgeno A asociado con citotoxina representan otras alternativas tiles y eficaces para la pesquisa de H. pylori en muestras biolgicas. En un estudio con 55 piezas quirrgicas de amigdalectoma en sujetos con faringitis recurrente o nefropata por inmunoglobulina A (IgA) se identific H. pylori en el 78.2% de las muestras, con una correlacin significativa entre la infeccin amigdalina y la afeccin gstrica. Asimismo, se postul una asociacin entre la deteccin de antgenos bacterianos amigdalinos y la nefropata por IgA, en coincidencia con los resultados de algunos modelos previos. Por otra parte, se advierten las dificultades para el aislamiento y el cultivo del germen en estas muestras. En otro orden, los mtodos de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) han sido propuestos por distintos autores para la deteccin de H. pylori en el contexto de su mayor especificidad en comparacin con la prueba de la ureasa. De todos modos, se reconoce que los ndices de especificidad no parecen suficientes para la PCR convencional, preparada para la deteccin del gen bacteriano ureC. No obstante, algunas variantes de este mtodo, como la PCR en tiempo real o con sondas de tipo escorpin, se vinculan con mejores resultados en comparacin con la microscopia ptica, los cultivos in vitro, la inmunohistoqumica y la prueba de la ureasa. Sin embargo, la validacin precisa de estos recursos para el diagnstico de amigdalitis por H. pylori requiere mayor investigacin para su caracterizacin y eleccin como mtodo de referencia. La PCR brinda la posibilidad de genotipificacin de H. pylori. Mientras que distintos ensayos se han centrado en la pesquisa de los genes cagA y vacA en muestras de origen gstrico, se reconoce la falta de informacin en relacin con los aislamientos en otros rganos. La genotipificacin comparada de H. pylori en muestras de las amgdalas y de la cmara gstrica podra constituir un parmetro relevante para definir la potencial relacin entre la colonizacin de estos rganos y sus repercusiones patognicas. As, estos mtodos moleculares podran, adems, constituir

una alternativa vlida en trminos de la identificacin de fenotipos resistentes a los antibiticos. Por consiguiente, se afirma que, en virtud de los conocimientos actuales, la aplicacin de un nico mtodo no parece suficiente para la deteccin de H. pylori a nivel orofarngeo. En consecuencia, se recomienda la combinacin de diversas estrategias para confirmar este diagnstico.
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Patologa benigna de laringe de docentes y cantantes


Acta de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello 39(1):15-23, Mar 2011

Bogot, Colombia La frecuencia de compromiso de la laringe en individuos que utilizan la voz profesionalmente (docentes y cantantes) es elevada. Entre las principales enfermedades patolgicas se encuentran los ndulos de las cuerdas vocales. El tiempo de ejercicio de la profesin influye en la aparicin de estas alteraciones, as como el tabaquismo, el estrs, la exposicin al polvo de tiza y la falta de educacin vocal. La disfona es uno de los motivos de consulta mdica ms comn en la poblacin general. Esta condicin afecta la calidad de vida de las personas. Segn estudios previos, la disfona presenta mayor incidencia entre profesores y cantantes. Otras profesiones con mayor predisposicin son la actuacin, la abogaca y la locucin. Se encontr que cerca del 20% de los docentes tiene afecciones de la voz; las personas con esta ocupacin son las ms afectadas por este tipo de trastornos. En los casos de disfona, la modalidad de evaluacin ms utilizada es la laringoscopia; sin embargo, la evaluacin mediante instrumentos de fibra ptica permite una mayor precisin en la observacin de las caractersticas morfolgicas de la laringe. La vibracin de las cuerdas vocales durante la fonacin es un fenmeno muy complejo y rpido; una forma de analizarlo es mediante la estroboscopia, tcnica que permite ralentizar y detener imgenes de alta frecuencia. Esta tecnologa permite la deteccin de lesiones que muchas veces pasan inadvertidas con el rinofibrolaringoscopio y, por lo tanto, es la modalidad de eleccin para evaluar

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la alteracin de las cuerdas vocales. No obstante, la estroboscopia es un procedimiento de elevado costo y no siempre se incluye en los sistemas de cobertura mdica. Los hallazgos obtenidos mediante esta tcnica pueden ser variables cuando se trata de personas que abusan de su voz; es por esto que resulta fundamental la realizacin de un anlisis de incidencia y llegar a una descripcin epidemiolgica adecuada. Hasta el momento existen escasos trabajos que muestren estadsticas acerca de esta problemtica, por lo que debera realizarse un estudio epidemiolgico a partir del cual puedan guiarse las intervenciones clnicas y quirrgicas, as como determinarse el impacto laboral secundario. En este trabajo se describen las caractersticas estroboscpicas y los factores de riesgo asociados en pacientes que usan su voz en forma excesiva. Fueron incluidos 302 docentes y 63 cantantes; los individuos asistieron a la consulta mdica por la presencia disfona crnica. El diseo del estudio fue transversal y retrospectivo. Mediante lo observado en registros clnicos se realiz una descripcin de la distribucin por sexo, hallazgos glticos, periodicidad del cuadro, simetra, onda mucosa y factores asociados de riesgo. Se observ que el 79.9% de los casos eran mujeres, con una media de edad de 43 aos. En cuanto a los factores de riesgo, en orden de frecuencia, se encontraron: exposicin al polvo de tiza (70% de los docentes), tabaquismo (37%), sobreesfuerzo fonatorio de 6 a 8 horas diarias (90%), ms de 5 aos en la profesin (100%). Llamativamente, el 95% de los docentes no contaba con educacin para el manejo de la voz, mientras que el 65% de los cantantes no haba estudiado tcnicas de canto. El 17% de los pacientes utilizaba un amplificador de voz como herramienta de trabajo. Entre los hombres se observ una frecuencia fundamental promedio de 148 Hz, mientras que entre las mujeres fue de 228 Hz. Las alteraciones de la glotis de mayor frecuencia fueron las lesiones por reflujo gastroesofgico, el eritema supragltico, las vrices glticas, sulcus vocalis, parlisis del pliegue vocal, edema de Reinke y otras. La frecuencia de compromiso de la laringe en individuos que utilizan la voz en su ocupacin es elevada. Entre los factores de riesgo ms determinantes se encuentran el sexo femenino y la antigedad en la profesin.
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Analizan 4 casos de epiglotitis aguda con abscesos periamigdalinos


Auris Nasus Larynx 38(2):284-288, Abr 2011

Kumamoto, Japn La epiglotitis aguda es una infeccin bacteriana poco frecuente pero potencialmente mortal. Aunque en la mayora de los casos el diagnstico se lleva a cabo por laringoscopia directa, si el paciente presenta estabilidad de la va area debe realizarse una tomografa computarizada (TAC) a fin de descartar un absceso profundo de cuello y establecer la estrategia teraputica. La epiglotitis aguda es una infeccin bacteriana de las estructuras supraglticas que se presenta fundamentalmente con odinofagia y disfagia, pero tambin con fiebre alta, voz apagada, tos, salivacin y estridor. La disnea est presente en un tercio de los casos. Se trata

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de una infeccin grave que puede tener consecuencias fatales si hay obstruccin de las vas areas. Recientemente se ha observado un incremento en la incidencia de esta enfermedad. Algunos pacientes se presentan con un absceso periamigdalino o un absceso profundo de cuello. El absceso epigltico es una complicacin menos frecuente. Los 4 casos descritos en el presente estudio fueron de sexo masculino (edad entre 27 y 64 aos). Todos presentaban dolor de garganta, disfagia, fiebre y leucocitosis. Los casos 2, 3 y 4 recibieron inicialmente antibiticos por va oral, pero regresaron a la consulta poco despus debido a la falta de mejora de los sntomas. La laringoscopia flexible revel epiglotis eritematosa y edematosa, con edema en la base de la lengua sobre uno de los lados de la epiglotis. El cultivo del exudado farngeo se llev a cabo slo en el caso 2 y revel el crecimiento de Streptococcus alfa (flora normal). La TAC revel la presencia de un absceso periamigdalino en los 4 pacientes, con realce del contraste en la base de la lengua en los casos 2, 3 y 4 y un absceso epigltico en el caso 1. Todos los enfermos fueron tratados con antibiticos de amplio espectro por va intravenosa (casos 1 y 2: carbapenmicos; caso 3: cefalosporinas de tercera generacin; caso 4: penicilina), clindamicina y succinato sdico de hidrocortisona. El drenaje quirrgico no fue necesario en ninguno de ellos; los pacientes fueron dados de alta a los 5 o 7 das. En la mayor parte de los casos, el diagnstico de epiglotitis aguda se confirma por laringoscopia directa. La TAC puede usarse para confirmarlo cuando la laringoscopia no est disponible. Los estudios por imgenes deben llevarse a cabo slo en pacientes con va area estable, ya que la posicin supina que se requiere para su realizacin aumenta el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda. Se recomienda realizar TAC en todos los pacientes que presentan epiglotis edematosa, aun en los casos de edema leve, ya que este mtodo permite determinar el tratamiento ms eficaz (antibiticos por va intravenosa contra grmenes anaerobios, incisin o drenaje del absceso), adems de descartar la presencia de un absceso profundo de cuello. De hecho, los casos 3 y 4 presentaban epiglotis levemente edematosa. Sin embargo, la TAC revel la presencia de un absceso periamigdalino, lo cual sugiere que el edema de la epiglotis fue secundario a aqul. El absceso epigltico es una complicacin poco frecuente de la epiglotitis aguda y generalmente se diagnostica por laringoscopia directa. El diagnstico del absceso periamigdalino por inspeccin orofarngea plantea mayores dificultades. En los 4 casos descritos, dado que el absceso se encontraba sobre el polo inferior de la amgdala palatina, el diagnstico definitivo se efectu por TAC. Se sugiere que el edema de la epiglotis es secundario a una infeccin orofarngea, que suele estar causada por Haemophilus influenzae en los nios y por S. pyogenes beta hemoltico, Staphylococcus aureus o Klebsiella pneumoniae en los adultos. La infeccin orofarngea produce linfadenitis del espacio periamigdalino que puede convertirse en una inflamacin flegmonosa que, a su vez, puede conducir a un absceso de cuello. Al mismo tiempo, el exudado inflamatorio se extiende hacia el espacio preepigltico y sera el responsable del edema de epiglotis. En conclusin, se recomienda el empleo de la TAC en todo paciente con edema de epiglotis y estabilidad de la va area, incluso si se trata de un edema leve. Si la TAC revela un absceso periamigdalino, el tratamiento debe incluir antibiticos contra grmenes anaerobios y considerarse la posibilidad de realizar una incisin y el drenaje del absceso.
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La presencia de determinados signos y sntomas contribuye al diagnstico diferencial entre laringotraqueobronquitis y epiglotitis
Journal of Paediatrics and Child Health 47(3):77-82, Mar 2011

Melbourne, Australia La epiglotitis y la laringotraqueobronquitis (LTB) (croup) se confunden con frecuencia en etapas tempranas dado que comparten varios de sus signos y sntomas. Sin embargo, la observacin clnica de determinadas caractersticas podra facilitar su diferenciacin. La epiglotitis (de etiologa bacteriana) y la LTB (de etiologa viral) suelen presentarse en lactantes y nios. Si bien estas dos enfermedades pueden parecer similares al comienzo, la evolucin clnica y el tratamiento son completamente diferentes. La LTB rara vez produce obstruccin grave de las vas areas y tiene evolucin lenta, mientras que la epiglotitis sin tratamiento rpidamente evoluciona a la obstruccin completa, por lo que es de vital importancia reconocerla en forma temprana a fin de evitar la obstruccin aguda de las vas areas que puede tener consecuencias fatales. Aunque en los ltimos aos se ha producido una reduccin importante en la incidencia de epiglotitis, como consecuencia de la difusin del uso de la inmunizacin contra Haemophilus influenzae tipo B, esta enfermedad an se presenta ocasionalmente y puede ser difcil de diferenciar de la LTB. En este contexto, se llev a cabo un estudio en el que se registraron los signos y los sntomas de nios con obstruccin aguda de las vas areas superiores con el objetivo de establecer la confiabilidad de los signos clnicos en la diferenciacin de ambas enfermedades. A lo largo de un perodo de 40 meses se examinaron todos los nios que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos con obstruccin de las vas areas superiores y se registraron en forma detallada los signos que presentaron: tos, estridor, tiraje intercostal, tiraje traqueal, temperatura, babeo continuo, posicin preferencial, color, tono, estado de conciencia, patrn respiratorio y pulso. Fueron incluidos en los registros los sntomas relatados por los padres y los resultados de los anlisis de laboratorio. Se investig especficamente la presencia de los siguientes sntomas: dificultad respiratoria, respiracin ruidosa, tos, disfona, babeo continuo, fiebre, posicin preferencial, rechazo de alimentos o bebidas, dificultades en la deglucin, sntomas de rinitis, odinofagia y vmitos. Doscientos tres nios fueron examinados durante el perodo de estudio, de los cuales 102 recibieron el diagnstico de LTB, y 101, el de epiglotitis. Los nios con

epiglotitis tuvieron mayor incidencia de babeo continuo, disfona, preferencia por la posicin sentada, disfagia, odinofagia, vmitos y temperatura mayor de 38C, mientras que los nios con LTB tuvieron mayor incidencia de tos, dificultad respiratoria, tiraje, respiracin ruidosa y sntomas de rinitis. No se observaron diferencias en la incidencia de estridor, tiraje traqueal, palidez o cianosis, hipotona u obnubilacin. Especficamente, la presencia de babeo continuo tuvo alta sensibilidad y especificidad para la epiglotitis, mientras que la presencia de tos tuvo alta sensibilidad y especificidad para la LTB. Por lo tanto, la tos con ausencia de babeo continuo es un fuerte factor predictivo para el diagnstico de LTB, mientras que la presencia de babeo continuo y la ausencia de tos son parmetros predictivos importantes para la epiglotitis. Por otra parte, el 38% de los nios con epiglotitis y el 16% de los que tenan LTB recibieron tratamiento para otra enfermedad respiratoria al menos una vez antes de arribar al diagnstico definitivo. Esto demuestra la dificultad en la diferenciacin de las dos enfermedades en las etapas tempranas, ya que ambas se presentan en nios del mismo grupo etario y las dos producen obstruccin de las vas areas superiores. En conclusin, el presente estudio demostr que la epiglotitis y la LTB se confunden fcilmente pero que pueden diferenciarse de manera confiable mediante la discriminacin de determinados signos clnicos. Si un nio con estridor presenta tos sin babeo continuo tiene mayor probabilidad de presentar LTB y menor probabilidad de tener una epiglotitis, pero si se presenta con babeo continuo y sin tos, el diagnstico probablemente ser epiglotitis y no LTB.
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La amigdalectoma es eficaz en los nios con disfagia e hipertrofia amigdalina


Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 137(12):1197-1202, Dic 2011

Portland, EE.UU. El proceso de la deglucin incluye las fases bucal, orofarngea y esofgica. El trastorno de una o ms de estas fases es causa de disfagia. En los nios, las causas ms comunes de disfagia incluyen las alteraciones craneofaciales, los trastornos motores que afectan la cavidad bucal, la parlisis cerebral, la distona muscular, la hipertrofia amigdalina y las estrecheces esofgicas. La hipertrofia amigdalina sera causa de disfagia al evitar el correcto pasaje del alimento por la orofaringe; en estos casos, la amigdalectoma puede estar indicada. En la poblacin peditrica de los EE.UU., sealan los autores, la tonsilectoma es la segunda intervencin quirrgica ms frecuente. Adems de la disfagia, los trastornos de la respiracin asociados con el sueo, la apnea obstructiva del sueo, la amigdalitis recurrente, los abscesos periamigdalinos, el sangrado recurrente y la sospecha de un proceso maligno son otras de las indicaciones para la ciruga. La halitosis, la disartria, la disfagia y los sndromes febriles peridicos con aftas recurrentes, faringitis e inflamacin ganglionar, en cambio, motivan la ciruga con mucha menos frecuencia. A diferencia de los pacientes con apnea obstructiva del sueo o con amigdalitis recurrente, en quienes la indicacin de amigdalectoma es ampliamente aceptada,

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la intervencin en los individuos con disfagia es tema de debate. De hecho, la mayora de los estudios al respecto abarc nios con trastornos neurolgicos. La finalidad de los autores de la presente investigacin prospectiva fue evaluar los efectos de la amigdalectoma sobre los sntomas objetivos y subjetivos de la disfagia. Fueron estudiados pacientes de 1 a 18 aos sometidos a amigdalectoma. Se evaluaron dos cohortes: la primera incluy nios con disfagia orofarngea determinada por radiografa o mediante estudio de fonoaudiologa, posiblemente vinculada con hipertrofia amigdalina (grupo con disfagia), en tanto que la segunda poblacin estuvo integrada por pacientes sometidos a amigdalectoma por otras indicaciones, especialmente apnea obstructiva del sueo y amigdalitis crnica (grupo control). Se excluyeron los pacientes con trastornos neurolgicos. Se utiliz la versin adaptada para nios del Swallowing Quality of Life (SWAL-QOL), que permiti conocer los sntomas y la calidad de vida asociada con la disfagia. Este cuestionario de 11 dominios, que valoran 44 manifestaciones en total, fue completado por los padres en la visita basal, el da de la ciruga, a los 30 das de la intervencin y a los 4 y 6 meses despus del procedimiento. Cada una de las secciones se valor con escalas de Likert de 0 a 100 puntos, puntajes que reflejan un estado menos favorable y ms favorable, respectivamente. Se tuvo en cuenta el peso en relacin con la edad con los estndares de 2000 de los Centers for Disease Control and Prevention para los nios de 2 aos o ms y de 2006 de la Organizacin Mundial de la Salud para los participantes de menos de 2 aos. Los puntajes del SWAL-QOL previos a la ciruga y posteriores a ella se compararon con pruebas de la t. Mediante modelos de regresin lineal se valoraron los cambios del peso posteriores a la intervencin respecto de las modificaciones en los puntajes del SWAL-QOL. La muestra de anlisis abarc 57 pacientes de 2 a 14 aos, sometidos a tonsilectoma. En comparacin con el grupo control, los pacientes del grupo con disfagia fueron de menor edad y con mayor frecuencia fueron de sexo femenino. Al mes de la ciruga, la cohorte con disfagia (n = 18) present mejoras significativas en todos los dominios del SWAL-QOL (58.4 puntos antes de la intervencin y 82.4 puntos, en promedio, luego de la ciruga; p < 0.001), beneficios que se mantuvieron en la valoracin de los 6 meses. Si bien antes de la amigdalectoma, los puntajes del SWAL-QOL en el grupo control (n = 39) fueron ms altos en comparacin con los del grupo con disfagia (p < 0.001), se comprobaron mejoras significativas al mes de la intervencin en todos los dominios de esta herramienta, que persistieron hasta los 6 meses de evaluacin. Aunque la disfagia no fue la indicacin principal para la tonsilectoma en el grupo control, estos pacientes presentaron puntajes alterados en el SWAL-QOL antes de la ciruga, un fenmeno que sugiere que muchos de estos casos presentaban disfagia adems del diagnstico primario. Los valores se modificaron significativamente luego de la intervencin (80.8 puntos a 91.7 puntos en promedio, respectivamente; p < 0.001). La mayora de los nios del grupo con disfagia no toleraba la dieta regular y requera alimentos blandos; no obstante, al mes de la intervencin se registr una mejora significativa en esta manifestacin (33.3% antes de la ciruga y 60% despus de sta; p = 0.01). Los pacientes del grupo control tambin recuperaron la tolerancia para una dieta regular (81.1% antes de la ciruga en comparacin con 94.4% luego de sta; p = 0.04). En el grupo con disfagia se observ un aumento significativo del peso segn la edad, luego de la ciruga

(p = 0.01). En el grupo control, el aumento del peso fue menor, pero an significativo (p = 0.003). Tambin se constat una correlacin positiva entre los cambios en los puntajes del SWAL-QOL y las modificaciones del peso segn la edad (R2 = 0.27). La disfagia es un sntoma frecuente en los nios. Si bien el trastorno obedece a mltiples factores, la obstruccin mecnica secundaria a la hipertrofia amigdalina es una causa muy frecuente. En estos pacientes, la amigdalectoma parece particularmente til; sin embargo, sealan los autores, slo unos pocos trabajos evaluaron el efecto de la ciruga en la evolucin de la disfagia. Los hallazgos del presente estudio confirmaron que la amigdalectoma es eficaz en estos pacientes. En un estudio anterior de Suecia, que abarc 122 nios, los trastornos de la deglucin desaparecieron en casi la totalidad de los pacientes sometidos a ciruga. La intervencin tambin parece til en los nios con alteraciones neurolgicas. Una investigacin revel que la amigdalectoma mejora la disfagia asociada con trastornos de la motilidad orofarngea; efecto favorable que fue confirmado en otro trabajo con estudios videofluoroscpicos de la deglucin. Aun as, sealan los expertos, los resultados son difciles de extrapolar a la poblacin peditrica en general. En el presente estudio, la disfagia mejor en los dos grupos de pacientes, a juzgar por los resultados del SWAL-QOL, por la capacidad para tolerar una dieta regular y por el aumento del peso posterior a la intervencin. La evolucin es esperable en los nios, en quienes el sntoma es especialmente atribuible a la hipertrofia amigdalina. Sin embargo, la evolucin favorable en los pacientes del grupo control sugiere que la intervencin tambin es eficaz en aquellos nios en quienes la disfagia no es el sntoma primario. Aunque se comprob una mejora importante en los dos grupos, la correlacin entre el cuestionario de calidad de vida y el aumento de peso fue dbil. En concordancia, algunos trabajos anteriores sugirieron poca correlacin entre las mediciones subjetivas y objetivas de la deglucin. En este sentido, aaden los autores, es posible que otros factores participen en el aumento de peso. El escaso nmero de pacientes, evaluados adems en un centro acadmico terciario, complica la generalizacin de los hallazgos a otras poblaciones, por ejemplo, a pacientes sometidos a ciruga por amigdalitis recurrente. Por su parte, el SWAL-QOL ha sido validado en la poblacin adulta pero no en la peditrica. En conclusin, el presente trabajo demostr por primera vez que la amigdalectoma es una intervencin eficaz en los nios con disfagia secundaria a hipertrofia amigdalina. La ciruga se asoci con beneficios en los pacientes en quienes la disfagia fue el sntoma principal, as como en aquellos con otros trastornos asociados con la hipertrofia de las amgdalas. Los estudios futuros sern de gran ayuda para determinar cules son los pacientes con mayor probabilidad de mejorar con la ciruga, sealan por ltimo los expertos.
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Describen un caso de osteolipoma en la regin parotdea
European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases 128(1):34-36, Ene 2011

Dakar, Senegal Los osteolipomas son tumores del tejido conectivo de evolucin lenta. Al producir pocos sntomas suelen ser diagnosticados en forma tarda. La osificacin es lo que los distingue de los lipomas comunes, y es un fenmeno que se da muy raramente. En la tomografa computarizada, los osteolipomas se ven como masas hipodensas (tejido adiposo) con reas hiperdensas de tejido seo. En otras ocasiones se presentan como una masa de densidad heterognea. En una resonancia magntica nuclear, los osteolipomas producen hiperintensidad en las imgenes ponderadas en T1, con hipointensidad en las paredes seas gruesas y circulares. Tambin se observa hiperintensidad en las imgenes ponderadas en T2. Otra ventaja de la resonancia magntica nuclear es que permite diferenciar el osteolipoma de otros tumores del tejido conectivo que pueden crecer en la zona del odo, la nariz y la garganta, como el osteosarcoma. En el presente informe se describe el caso de una paciente con un osteolipoma ubicado en el lmite entre la regin parotdea y la regin parafarngea. Se presenta a la consulta una mujer de 21 aos con una masa tumoral de 12 meses de evolucin en la regin parotdea izquierda, de consistencia dura, indolora, poco mvil, de bordes lisos y de aproximadamente 5 cm de dimetro en su eje mayor. Esta masa no era perceptible desde el interior de la cavidad bucal, no produca parlisis facial y no se asociaba con adenopatas regionales. Luego del examen clnico se llega al diagnstico de tumor de la glndula partida. Debido a las condiciones econmicas de la paciente, no pueden llevarse a cabo los estudios por imgenes que se hubieran requerido (tomografa computarizada y resonancia magntica nuclear), por lo que se procede directamente a la ciruga. Se realiz una parotidectoma izquierda completa. Al analizar los tejidos resecados se hall una masa independiente de la glndula partida, ubicada medialmente al lbulo profundo de la partida, externa al espacio parafarngeo, posterior a la rama vertical de la mandbula y anterior a la apfisis estiloides. Macroscpicamente, la masa tena el aspecto de un lipoma con ndulos seos duros en su interior. Histolgicamente, logr detectarse una proliferacin lipomatosa compuesta por adipocitos maduros tpicos, con focos de osificacin metaplsica en su interior. Esta metaplasia sea era completa; los ndulos seos contenan, incluso, tejido corticoesponjoso y mdula sea adiposa. Se estableci el diagnstico de osteolipoma. Luego de un seguimiento de 2 aos y 2 meses no se observaron recurrencias del tumor. La formacin de los osteolipomas intenta ser explicada mediante varias teoras. Puede ser que las clulas mesenquimticas pluripotenciales se diferenciaran dentro del tejido adiposo y proliferaran formando zonas de metaplasia en un lipoma preexistente. Tambin pudieron existir factores que indujeran la osificacin, responsables de la transformacin metaplsica de los fibroblastos en osteoblastos. En el caso descrito, en condiciones normales, la presencia de tejido adiposo en la regin preestiloidea podra ser responsable de la aparicin de un lipoma y, ms tarde, de un osteolipoma. Si bien los osteolipomas tienen una evolucin por lo general benigna, se destaca que algunas alteraciones

cromosmicas (como la translocacin del cromosoma 12, la delecin del cromosoma 13 y la recomposicin del cromosoma 8) pueden estar asociadas con la aparicin de estas neoplasias. Por ltimo, se seala que los osteolipomas son tumores benignos del tejido adiposo con focos de metaplasia sea. El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. Su localizacin en el espacio parafarngeo y la regin parotdea es extremadamente infrecuente.
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Tratamiento de los pacientes con prdida auditiva neurosensorial sbita


British Journal of Hospital Medicine 73(2):86-89, Feb 2012

Llantrisant, Reino Unido La causa de la prdida auditiva neurosensorial (PANS) sbita, definida por una prdida de la audicin de 30 dB o ms en 3 frecuencias contiguas en la audiometra de tonos puros, que aparece en el transcurso de 72 horas, sigue sin conocerse con certeza. De hecho, slo en el 10% de los pacientes se identifica algn factor etiolgico especfico. La incidencia anual estimada de PANS sbita es de 20 por 100 000 personas; en el 50% de los pacientes, el trastorno remite espontneamente. En la mayora de los casos, la PANS sbita se considera idioptica. Tambin puede ser una manifestacin clnica de numerosas enfermedades. La infeccin por herpesvirus se considera la causa infecciosa ms frecuente de PANS sbita. El trastorno obedece a la infeccin aguda de la cclea o a la reactivacin del virus latente en el ganglin coclear. Otros virus involucrados en la PANS sbita incluyen el citomegalovirus, el virus influenza B, el virus del sarampin y de la rubola y el virus varicela zster. Los estudios post mortem de los huesos temporales de pacientes con PANS sbita revelaron indicios compatibles con dao viral de la cclea, tales como prdida de las clulas ciliadas, atrofia de la stria vascularis y prdida neuronal. Por otra parte, los estudios con animales confirmaron la penetracin de virus en el odo interno. La cclea carece de vasculatura colateral y por ende es sumamente sensible a la isquemia; es posible que la enfermedad tromboemblica o el espasmo vascular sean causa de la PANS sbita en un nmero importante de pacientes. Sin embargo, en comparacin con la poblacin general, la PANS sbita no es ms frecuente en los

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pacientes con trastornos asociados con mayor viscosidad de la sangre. Aun as, diversos trabajos demostraron aumento del riesgo en los pacientes con anemia drepanoctica y con macroglobulinemia de Wldenstrom. Los accidentes cerebrovasculares con compromiso de la arteria cerebelosa anteroinferior pueden acompaarse de sntomas auditivos y vestibulares; igualmente, se han descrito varios casos de PANS sbita luego de procedimientos de revascularizacin coronaria con injerto. Los virus pueden ocasionar obstruccin vascular (vasculitis) al inducir hemaglutinacin, edema inflamatorio o un estado de hipercoagulabilidad. Sin embargo, la isquemia de la cclea se asocia con fibrosis y osificacin, trastornos que no se observan en la resonancia magntica nuclear (RMN) en los pacientes con PANS sbita. El odo medio est separado del odo interno por una serie de finas membranas; la perilinfa y la endolinfa de la cclea tambin estn separadas por estas estructuras. Por el momento, sin embargo, no se ha confirmado que la ruptura de la membrana intracoclear sea causa de PANS sbita. Si bien se considera que el odo interno es un sitio inmunolgicamente privilegiado, en la perilinfa se han detectado inmunoglobulinas (Ig), especialmente IgG. Adems, la presencia de linfocitos y de tejido perisacular en el saco endolinftico sugiere la posibilidad de respuestas inmunolgicas. La PANS sbita puede presentarse en pacientes con granulomatosis de Wegener, artritis reumatoidea, poliarteritis nodosa, sndrome de Sjgren, sndrome de Cogan, lupus eritematoso sistmico, colitis ulcerosa y policondritis recidivante. La PANS sbita puede ser la primera manifestacin de la enfermedad de Menire, caracterizada, adems, por vrtigo y tinnitus. Por lo general, en esta enfermedad, la hipoacusia se verifica en las frecuencias bajas. Aunque se han propuesto mecanismos autoinmunitarios y vasculares, la etiologa exacta de la enfermedad de Menire sigue sin conocerse. La PANS es una emergencia otolgica que requiere la rpida evaluacin por el especialista. La identificacin de las posibles causas reversibles y tratables es una prioridad en el tratamiento de estos pacientes. La forma de inicio, la evolucin, el nivel auditivo antes del trastorno, la simetra, los sntomas asociados, el antecedente de viajes en avin, la exposicin a ruidos fuertes y los frmacos utilizados son aspectos que deben ser especialmente tenidos en cuenta. Por lo general, la hipoacusia es unilateral. Aproximadamente el 80% y 30% de los pacientes presentan tinnitus y vrtigo, respectivamente; casi el 80% tambin refiere sensacin de plenitud tica. En cualquier caso, debe considerarse la posibilidad de que la PANS sbita represente la primera manifestacin de una enfermedad sistmica. El enfermo debe ser sometido a un examen exhaustivo de cabeza y cuello; la otoscopia es til para descartar derrame en el odo medio, infecciones, tapones de cera y colesteatoma. El examen neurolgico debe incluir la evaluacin de los nervios craneales y de los signos cerebelosos. La audiometra de tonos puros permite valorar cuantitativamente la magnitud y el patrn de la PANS; algunos patrones se han asociado con pronstico ms favorable. La RMN con contraste se considera el estudio de eleccin para evaluar la cclea y la va auditiva. Esta ltima herramienta es superior a la tomografa computarizada y ms sensible para excluir tumores del ngulo pontocerebeloso (neurinomas del acstico) y alteraciones del odo interno. La RMN puede ser diagnstica en los pacientes con esclerosis mltiple o con accidente cerebrovascular. Si bien siempre deben considerarse los trastornos sistmicos subyacentes, los estudios bioqumicos complejos no suelen estar indicados en ausencia de otros indicios que sugieran enfermedades sistmicas. Tampoco est indicada la pesquisa sistemtica de infecciones virales, aunque s la de sfilis en pacientes determinados. Los anlisis bsicos de laboratorio deben incluir hemograma, velocidad de sedimentacin globular, protena C-reactiva, urea y electrolitos, perfil de lpidos, glucosa, pruebas funcionales de la glndula tiroides, pruebas de coagulacin, VDRL (venereal disease research laboratory) y autoanticuerpos. El diagnstico de la PANS idioptica se establece luego de descartar las posibles causas asociadas con la enfermedad. Se estima que en aproximadamente el 50% de los pacientes remite en forma espontnea. El tratamiento es muy variable, segn los centros; sin embargo, habitualmente incluye la administracin de antiinflamatorios, antivirales y agentes vasoactivos. Aunque los esteroides se consideran la terapia estndar para la PANS sbita, una revisin sistemtica y metanlisis no confirm la superioridad de los corticoides en dosis estndar respecto del placebo. En cambio, la administracin de dosis elevadas sera eficaz. Los resultados obtenidos con la inyeccin intratimpnica de esteroides en los casos refractarios y en los pacientes que no pueden recibir terapia sistmica no han sido homogneos. En una revisin, el tratamiento intratimpnico con esteroides ha sido igual de eficaz que la administracin de dosis altas de prednisona por va oral. Ningn estudio demostr con certeza la utilidad del tratamiento con aciclovir u otros antivirales; lo mismo es vlido para los agentes vasodilatadores, destinados a mejorar el flujo circulatorio de la cclea (papaverina, histamina, nifedipina y procana). Segn los resultados de una revisin sistemtica, la eficacia de los frmacos vasodilatadores y vasoactivos sigue sin establecerse. Los dextranos de bajo peso molecular y los anticoagulantes que modifican la viscosidad de la sangre tampoco han sido tiles. Aunque la terapia con oxgeno hiperbrico podra ser de ayuda, esta estrategia no es aceptada por todos los grupos. La evolucin de la PANS idioptica depende de diversas variables; la mejora en las primeras 2 semanas ayuda a predecir la evolucin a largo plazo. La informacin en conjunto sugiere que la recuperacin est determinada por la edad, la presencia de vrtigo, el tipo de audiograma y la forma de presentacin. Los pacientes de ms de 60 aos y aquellos que presentan vrtigo tienen pronstico ms desfavorable; lo mismo es vlido para los pacientes con prdida auditiva grave en el audiograma. En cambio, la presentacin ms temprana se asocia con mejor evolucin. La historia clnica y el examen fsico son importantes para identificar posibles causas tratables o reversibles. En todos los pacientes se recomienda una derivacin rpida al otorrinolaringlogo, adems de ser sometidos a audiometra de tonos puros. Asimismo, en todos los casos en los que no se identifica la causa se debe realizar RMN del canal auditivo interno y del ngulo pontocerebeloso. En ausencia de contraindicaciones se sugiere el tratamiento emprico con dosis altas de esteroides, en el transcurso de las 2 primeras semanas del inicio de los sntomas. Se requiere ms investigacin para conocer las causas y las mejores estrategias teraputicas en los pacientes con PANS sbita. Actualmente, se considera que en el 71%, 12.8%, 4.7%, 2.8%, 2.3% y 6.4% de los casos, la PANS es idioptica o secundaria a infecciones, enfermedades auriculares, trastornos vasculares, neoplasias u otras causas,

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respectivamente. Debido a que no existen recomendaciones teraputicas puntales, cada opcin debe ser discutida con el paciente.
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Relacionan los patrones de la mucosa nasofarngea y de las adenoides en la resonancia magntica nuclear con los hallazgos histopatolgicos
Radiology 263(2):437-443, May 2012

Hong Kong, China El tejido linfoide abunda en la mucosa rinofarngea normal, especialmente en la pared superior y en el techo (adenoides). Las adenoides aumentan de tamao en los primeros aos de la infancia; el mayor tamao se observa entre los 3 y 7 aos, posteriormente se produce una atrofia progresiva. Sin embargo, la hiperplasia linfoide benigna de las adenoides puede persistir o recidivar en la adultez por diversos factores, tales como la exposicin a agentes irritantes y las infecciones. Asimismo, es frecuente que los estudios por imgenes realizados en los pacientes que presentan sntomas otorrinolaringolgicos revelen agrandamiento de las adenoides o engrosamiento moderado de la mucosa de otras regiones de la nasofaringe. La distincin entre el engrosamiento benigno de la mucosa y el carcinoma nasofarngeo (CNF) temprano, sin embargo, no suele ser tarea sencilla. Un estudio previo que utiliz la resonancia magntica nuclear (RMN) sugiri que el engrosamiento simtrico de la mucosa y la submucosa y la apariencia estriada con regiones de mayor y menor contraste en las adenoides son hallazgos compatibles con enfermedad benigna. La utilidad de estos hallazgos para diferenciar los trastornos benignos de la mucosa del CNF fueron evaluados en una investigacin prospectiva posterior en la cual los pacientes tambin fueron sometidos a endoscopia y biopsia de la mucosa nasal. En el presente estudio se caracteriz la apariencia de la mucosa normal y de las adenoides y se establecieron las correlaciones entre los hallazgos en las imgenes e histopatolgicos. Se prest especial atencin a las imgenes ponderadas en T1 con contraste. La muestra para el anlisis abarc 100 adultos con sospecha de presentar CNF, sometidos a RMN entre 2007 y 2009, en quienes posteriormente se hallaron caractersticas

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histolgicas compatibles con mucosa normal. Los enfermos participaron en un amplio estudio de comparacin entre la RMN, la endoscopia y el estudio histopatolgico para la deteccin de CNF. El intervalo promedio entre la RMN y la toma de biopsias fue de 5 das. Los 51 hombres y las 49 mujeres tuvieron 46.5 y 50.4 aos en promedio, respectivamente. El protocolo de la RMN incluy imgenes axiales ponderadas en T1 y T2 luego de la inyeccin en bolo de 0.1 mmol/kg de cido gadotrico; el espesor de los cortes fue de 4 mm. Los estudios fueron interpretados por 2 radilogos con amplia experiencia; la mucosa, la submucosa y las adenoides (cuando se identificaron) se definieron conjuntamente como la pared. Inicialmente, las paredes de la rinofaringe se analizaron en forma cualitativa; por el momento no se dispone de criterios especficos para determinar con precisin el fin del techo nasofarngeo y el comienzo de las paredes posteriores y laterales de la nasofaringe. En el presente estudio, el techo y las paredes posteriores y laterales se identificaron por encima, a nivel y por debajo de los extremos distales del torus tubarius, respectivamente. Se estableci una clasificacin por patrones de espesor de las imgenes obtenidas en T1, luego de la administracin del contraste. Para el techo y las adenoides, el patrn 1 se estableci en presencia de un espesor de menos de 3 mm, el patrn 2 se defini con un espesor homogneo de 3 mm o ms, el patrn 3 se caracteriz por la presencia de estras o bandas pequeas, en tanto que el patrn 4 correspondi a masas adenoideas focales con bandas verticales. Para las paredes posteriores y laterales, el espesor de menos de 3 mm defini el patrn 1, el engrosamiento leve (3 mm o ms) caracteriz el patrn 2, en tanto que el patrn 3 se estableci en presencia de engrosamiento y bandas uniformes de tejido con menor contraste a lo largo de la pared posterior. Las imgenes ponderadas en T2 permitieron identificar estructuras qusticas. Se evalu la permeabilidad de los recesos farngeos. El plano mediosagital permiti dividir la nasofaringe en la parte derecha e izquierda y detectar asimetras en el espesor de la pared. Las asimetras en la permeabilidad de los recesos farngeos se analizaron por separado porque son fcilmente detectables en la RMN. Adems, en ausencia de engrosamientos asimtricos de la pared se sugiere que las investigaciones adicionales para descartar trastornos malignos no son necesarias. La asimetra secundaria a la presencia de un nmero diferente de quistes en cada lado de la nasofaringe no fue tenida en cuenta porque habitualmente carece de importancia clnica. Los estudios histolgicos se realizaron con tincin de hematoxilina y eosina; se prest especial atencin a la presencia de folculos linfoides (caractersticos de la hiperplasia linfoidea), al edema del estroma, a la inflamacin y a la fibrosis. Se efectuaron anlisis estadsticos descriptivos; el espesor de la pared se compar segn las caractersticas morfolgicas de la RMN, el sexo y los hallazgos histolgicos mediante pruebas de Mann-Whitney. La correlacin entre el espesor de la pared y la edad se determin con pruebas de Spearman. El 16%, 7%, 33% y 44% de los techos nasofarngeos presentaron los patrones 1, 2, 3 y 4 del techo nasofarngeo, respectivamente. En todas las adenoides se observaron bandas verticales, oscuras y brillantes. Si bien estas

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estructuras por lo general generaron un abultamiento posterocentral focal, en los enfermos con agrandamiento marcado, el tejido adenoideo se extendi hasta las paredes laterales del techo. En el 20% y el 55% de los 100 pacientes se identificaron los patrones 1 y 2, respectivamente, de las paredes restantes (laterales, posteriores y recesos farngeos). En el 25% de los casos se comprob el patrn 3, que invariablemente se combin con agrandamiento de las adenoides (patrn 4 del techo). En el 80% de los sujetos con patrn 3 de la pared posterior, la banda de menor contraste penetr en los recesos farngeos, los cuales se encontraron permeables en el 12% de los enfermos y obturados en el 88% de los casos. En el 6% de los pacientes, un receso estaba permeable en tanto que el contralateral estaba cerrado. En el 95% de los participantes se comprob engrosamiento simtrico del espesor de la mucosa rinofarngea. En los 5 pacientes restantes se detect asimetra de adenoides (n = 1), de las paredes posteriores (n = 2) y de los recesos farngeos (n = 2). En el 41% de los enfermos se encontraron quistes y en 32 de ellos, stos fueron mltiples. En el 21% y 29% de los casos, los quistes se localizaron en el techo y en otras regiones de la rinofaringe, respectivamente. La presencia de quistes no se asoci con patrn alguno en particular de la pared ni con el espesor. El espesor de la pared del techo se correlacion positivamente con el espesor de la mucosa en la pared posterior (p = 0.80) y de las paredes laterales (p = 0.70). La mediana del espesor de los techos con protuberancias adenoideas centrales fue de 12 mm, en comparacin con 3.5 mm en aquellos con engrosamiento en ausencia de abultamiento central. El espesor del techo y de las adenoides (r = -0.36 y r = -0.52) y de otras paredes se correlacionaron inversamente con la edad. Sin embargo, en al menos un paciente de cada grupo de edad (por dcadas), el espesor del techo fue de 15 mm o ms. Los hombres presentaron mayor espesor de la pared respecto de las mujeres (mediana de 8 mm y 4 mm, respectivamente; p = 0.05) y de la pared posterior (6 mm y 3 mm, en el mismo orden; p = 0.02). En cambio, no se encontraron diferencias relacionadas con el sexo en el espesor de las paredes laterales o los recesos farngeos. El estudio histolgico revel folculos linfoides, edema del estroma, clulas inflamatorias y fibrosis en el 62%, 51%, 59% y 20% de los casos, respectivamente. La mediana del espesor de la pared del techo fue de 8 mm en los enfermos que presentaron folculos en comparacin con 5.5 mm en los pacientes en los que no se observaron estas estructuras (p = 0.01). El espesor de la pared posterior fue de 4 mm y 3 mm, respectivamente (p = 0.03). Se observaron folculos linfoides incluso en los pacientes con engrosamiento mnimo de la pared en la RMN. La mediana del espesor de la pared del techo fue mayor en presencia de inflamacin aguda (7 mm en comparacin con 6 mm en ausencia de inflamacin; p = 0.03), en tanto que la mediana del espesor fue menor en los sujetos con fibrosis (6 mm) en comparacin con aquellos sin fibrosis (7.5 mm; p = 0.04). El edema no se asoci en forma significativa con el espesor de la pared; el espesor de la pared en los recesos farngeos o de las paredes laterales no difiri significativamente en funcin de los hallazgos histopatolgicos. La mayora de los techos nasofarngeos muestra, en las imgenes ponderadas en T1 en la RMN, un patrn tipo 1 (engrosamiento de la mucosa < 3 mm). Adems, en aproximadamente la mitad de los casos se observan masas adenoideas, todas ellas con apariencia rayada vertical, con alternancia de bandas oscuras y brillantes. Por su parte, las paredes laterales y posteriores suelen presentar engrosamiento mnimo, con captacin homognea y moderada del contraste. Sin embargo, en casi una cuarta parte de las paredes posteriores se observa engrosamiento liso con menor contraste, similar al de las estras oscuras de las adenoides. La presencia de bandas es un hallazgo caracterstico de la hiperplasia benigna de las adenoides; las estras representan un marcador de la organizacin histolgica de la mucosa y submucosa, con diferentes patrones de captacin del contraste. Los procesos malignos que tambin se asocian con engrosamiento marcado de la mucosa del techo nasofarngeo, tales como el CNF, el linfoma y la tuberculosis, no se relacionan con estras. Sin embargo, no debe olvidarse que los trastornos benignos pueden presentarse en simultneo con los procesos malignos, de forma tal que la observacin meticulosa de las imgenes es fundamental, ya que las bandas pueden ser muy sutiles. Los hallazgos sugieren que las masas en la parte media del techo nasofarngeo con estras continuas reflejan la hiperplasia del tejido linfoide; el mejor reconocimiento de estos cambios que sugieren procesos benignos evitara, sin duda, estudios adicionales para descartar enfermedades malignas. La simetra de la mucosa es un parmetro sumamente til a la hora de establecer la benignidad de los procesos; de hecho, los CNP se asocian con engrosamiento caracterstico asimtrico de la mucosa. Por su parte, los quistes estructuras que tambin pueden motivar engrosamientos asimtricos- se distinguen fcilmente en la RMN. El colapso de las paredes posteriores y anteriores de los recesos farngeos, tal como se observa en la endoscopia, fue un hallazgo frecuente y no se correlacion con el espesor de la mucosa. La prevalencia de quistes de retencin (41%) y de quistes de Thornwaldt (4%) coincidi con la referida por otros grupos. Los quistes son fcilmente distinguibles en las imgenes ponderadas en T2, un fenmeno particularmente importante porque cuando distorsionan la mucosa y cuando se ubican profundamente pueden confundirse con CNF en la endoscopia. Aunque la disminucin del espesor de la pared en relacin con la edad es el fenmeno habitual, en un porcentaje considerable de pacientes de edad avanzada se comprueba engrosamiento significativo que no debe confundirse con procesos malignos a menos que se encuentren simultneamente otros trastornos que sugieran malignidad. El mayor espesor observado en los hombres obedecera a factores genticos, anatmicos y ambientales (tabaquismo y exposicin ocupacional). Los resultados histopatolgicos confirmaron que el engrosamiento de la mucosa y la submucosa en la RMN es secundario a la hiperplasia linfoidea; en cambio, la fibrosis fue relativamente infrecuente, de forma tal que no parece un proceso habitual en la involucin natural de las adenoides. En conclusin, el rayado vertical se comprob en todas las protuberancias focales de adenoides. El mayor reconocimiento de los hallazgos que identifican los procesos benignos permitira reducir el ndice de evaluaciones innecesarias destinadas a excluir enfermedades malignas.
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Determinan la eficacia de la ecografa para el diagnstico de los ndulos de la glndula tiroides


American Journal of Neuroradiology 33(6):1144-1149, Jun 2012

Busan, Corea del Sur La ecografa suele ser el primer estudio diagnstico en los pacientes con ndulos de la glndula tiroides; sin embargo, la utilidad del procedimiento para distinguir entre los ndulos benignos y malignos sigue siendo tema de discusin. Aunque la aspiracin con aguja fina guiada por ecografa (AAFE) se considera el mtodo diagnstico de eleccin, el procedimiento es invasivo y costoso y los resultados dependen ampliamente de la regin en la cual se toman las muestras y de la experiencia del profesional. En este contexto, la creacin de criterios ecogrficos confiables y precisos para predecir la presencia de lesiones malignas podra reducir la necesidad de AAFE. Diversos grupos aplicaron ecografa de alta resolucin en la evaluacin de los ndulos tiroideos y establecieron algunas caractersticas que seran de ayuda para la identificacin de los ndulos benignos y malignos. Por ejemplo, la hipoecogenicidad importante, los mrgenes espiculados, las microcalcificaciones y la forma alargada son hallazgos que sugieren ndulos slidos (NS) malignos. Asimismo, la configuracin excntrica con un ngulo agudo, las microcalcificaciones, la macrolobulacin o las irregularidades de los mrgenes libres, la infiltracin perinodular y la vascularizacin centrpeta del pedculo suelen predecir la presencia de ndulos parcialmente qusticos (NPQ). Por otra parte, las linfadenopatas cervicales con componentes qusticos intraganglionares y las microcalcificaciones son alteraciones que sugieren malignidad, tanto en los NS como en los NPQ. El objetivo del presente estudio fue determinar la eficacia de un sistema de clasificacin ecogrfico para predecir la benignidad o malignidad de los NS y de los NPQ. El estudio abarc 876 mujeres y 160 hombres de 49 aos en promedio, sometidos entre 2008 y 2009 a ecografa de la glndula tiroides y AAFE de uno o ms ndulos de 5 mm o ms en su dimetro mayor. La ecografa de alta resolucin fue realizada por un profesional con amplia experiencia; los ndulos se clasificaron en dos categoras: NS (ndulos estrictamente o predominantemente slidos, en los cuales el componente qustico representaba menos del 10% del total del volumen) y NPQ, cuando el componente qustico equivali a 10% o ms del total del volumen. En el caso de los NS, la forma ovalada, la isoecogenicidad, los mrgenes lisos y la vascularizacin perifrica fueron los hallazgos que sugirieron lesiones benignas, en tanto que la hipoecogenicidad importante, los mrgenes espiculados, las microcalcificaciones, la forma alargada y

la presencia de adenopatas con componentes qusticos intraganglionares o microcalcificaciones sugirieron lesiones malignas. Las lesiones indeterminadas se consideraron cuando se observaron hipoecogenicidad, vascularizacin con predominio central y macrocalcificaciones (en cscara de huevo). Para los NPQ, los hallazgos compatibles con lesiones benignas incluyeron la forma excntrica o concntrica con ngulo romo, los mrgenes libres lisos, la vascularidad perifrica o la ausencia de vascularizacin, la apariencia espongiforme y la isoecogenicidad, entre otros. Los NPQ malignos se sospecharon en presencia de una configuracin excntrica con ngulo agudo, microcalcificaciones, macrolobulaciones, mrgenes libres irregulares, infiltracin perinodular, vascularizacin centrpeta en el pedculo y linfadenopatas cervicales con componentes qusticos o microcalcificaciones. Los NS se clasificaron en cinco categoras ecogrficas: en primer lugar, benignos (NS clase I): NS con tres o ms hallazgos que sugirieran lesiones benignas sin alteraciones compatibles con malignidad o en el lmite (borderline); en segundo lugar, probablemente benignos (NS clase II): NS con una o dos alteraciones que sugirieran lesiones benignas, sin alteraciones compatibles con malignidad o lesiones limtrofes; en tercer lugar, NS en el lmite (NS clase III): uno o ms hallazgos caractersticos de este tipo de lesiones, en ausencia de trastornos ecogrficos que sugirieran malignidad, independientemente de la presencia de patrones compatibles con lesiones benignas; en cuarto lugar, posiblemente malignos (NS clase IV): una alteracin que sugiriera malignidad, independientemente de los hallazgos benignos o en el lmite y, por ltimo, malignos (NS clase V), en presencia de dos o ms hallazgos que sugirieran lesiones malignas. Mediante la aplicacin de criterios similares, los NPQ se clasificaron en cuatro categoras: benignos, probablemente benignos, posiblemente malignos y malignos. Luego de la evaluacin ecogrfica se realiz AAF en los 1 036 enfermos (1 289 ndulos en total, de 1.5 cm en promedio). La eleccin de los ndulos para la AAF se bas en los criterios propuestos por la Korean Society of Thyroid Radiology (mayor dimetro, a partir de 5 mm); las muestras se estudiaron con la tcnica de Papanicolaou. El anlisis citolgico pudo ser inadecuado (Bethesda, clase I), benigno (clase II), indeterminado (clase III), sugerente de neoplasia folicular (clase IV), con sospecha de malignidad (clase V) y con malignidad confirmada (clase VI). Para los anlisis estadsticos, los ndulos diagnosticados como benignos o probablemente benignos se consideraron negativos (benignos), en tanto que los posiblemente malignos y los malignos se clasificaron como positivos (malignos); se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN) y la precisin del diagnstico ecogrfico en comparacin con los resultados histopatolgicos de los NS y de los NPQ. En un paso posterior, los ndulos con caractersticas marginales fueron reclasificados como benignos o malignos. Las comparaciones globales se realizaron con pruebas de McNemar o de 2. En total, 1 055 NS se clasificaron prospectivamente como benignos (n = 435), probablemente benignos (n = 213), en el lmite (n = 94), posiblemente malignos (n = 115) y malignos (n = 198). De la misma forma, 179, 25, 15 y 15 NPQ se consideraron benignos, probablemente benignos, posiblemente malignos o malignos, respectivamente. Para el 94.5% de los NS (997 de 1 055) y el 83.8% de los NPQ (196 de 234) se obtuvieron muestras adecuadas mediante la AAF (1 289 ndulos en total: 795 ndulos benignos, 91 ndulos con hallazgos sospechosos de malignidad, 229 ndulos malignos, 51 ndulos

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indeterminados y 27 tumores foliculares). Quinientos cinco ndulos (451 NS y 54 NPQ; 191 benignos y 314 malignos) se extirparon mediante ciruga como consecuencia de los resultados histopatolgicos malignos iniciales (n = 281), por la presencia de neoplasias malignas concomitantes de la glndula tiroides (n = 91), por hallazgos citolgicos malignos en una nueva AAF (n = 15), por la presencia de citologa indeterminada (n = 35), por hallazgos citolgicos que sugirieron neoplasia folicular (n = 15), por la presencia de una masa palpable de gran tamao, con citologa positiva (n = 49) o por solicitud del enfermo (n = 19). Entre los ndulos extirpados se encontraron 299 carcinomas papilares de la tiroides, 9 carcinomas foliculares, 3 carcinomas medulares, un carcinoma anaplsico, una metstasis de carcinoma de clulas renales, un carcinoma escasamente diferenciado, 23 adenomas foliculares y 168 hiperplasias nodulares. Luego de excluir los 44 ndulos extirpados en los cuales se diagnosticaron lesiones marginales, la sensibilidad, la especificidad, el VPP, el VPN y la precisin del diagnstico ecogrfico en la distincin de los NS malignos de los benignos fue de 86%, 90%, 93.1%, 78.6% y 86.8%, respectivamente. Cuando los ndulos en el lmite se reclasificaron como NS o NPQ se consideraron 451 NS; en este caso, los valores correspondientes fueron de 86.1%, 90%, 94.3%, 77.3% y 87.5% y de 66.7%, 88.9%, 75%, 84.2% y 81.5%, en el mismo orden, para los NPQ. La eficacia diagnstica de la ecografa de la glndula tiroides fue similar cuando se excluyeron los ndulos en el lmite y en los modelos en los cuales dichas lesiones se reclasificaron como malignas (p = 0.389); en cambio, se observaron diferencias significativas cuando se reclasificaron como benignas (p = 0.001). La precisin diagnstica para los NS clase I, II y V y para los NPQ clase I y clase IV fue sustancialmente ms alta en comparacin con la correspondiente a las clases restantes de NS y de NPQ. Entre los 44 ndulos extirpados, clasificados como lesiones en el lmite, se encontr una alta incidencia de hipoecogenicidad (31.8%) y de calcificaciones en cscara de huevo (52.3%). En el presente estudio se aplicaron criterios ecogrficos para la valoracin de los NS de la glndula tiroides, propuestos en trabajos anteriores; en cambio, los criterios para los NPQ fueron diferentes. La sensibilidad, la especificidad, el VPP, el VPN y la precisin del diagnstico ecogrfico, en comparacin con los resultados histopatolgicos de los 451 NS, fueron de 86.1%, 90%, 94.3%, 77.3% y 87.5%, respectivamente; dichos valores sugirieron una alta seguridad diagnstica. Ms an, todos los ndices diagnsticos fueron elevados a pesar de la exclusin o inclusin de los ndulos con informes histopatolgicos limtrofes. En un estudio reciente, el sistema ecogrfico aplicado al diagnstico de los ndulos de la glndula tiroides mejor el tratamiento de los pacientes y fue rentable en trminos de costos y eficacia, ya que evit AAF innecesarias. Sin embargo, en dicha oportunidad, slo un porcentaje pequeo de los resultados (21%) se confirm quirrgicamente, ya que el procedimiento estndar comparativo fue la AAF. Por el contrario, en el presente trabajo se aplic ecografa en tiempo real como procedimiento diagnstico y se utilizaron los resultados histopatolgicos de los ndulos extirpados como parmetro estndar de referencia. Adems, en esta ocasin, los NS y los NPQ se clasificaron en cinco y cuatro categoras, respectivamente. En trabajos previos, los expertos demostraron la eficacia de esta estrategia en trminos de la eficacia diagnstica. Sin embargo, en la presente investigacin a mayor escala se efectuaron correlaciones con los hallazgos histopatolgicos. La precisin diagnstica fue mayor para los NS clase I, II, III y V y para los NPQ clase I y IV en comparacin con las clases restantes. Los valores de especificidad para las clases diagnsticas individuales fueron altos, en tanto que todas las sensibilidades fueron bajas. La hipoecogenicidad, la presencia de macrocalcificaciones y la vascularizacin con predominio central como hallazgos sugerentes de malignidad sigue siendo tema de debate; en este estudio, dichos criterios se utilizaron para definir los ndulos en el lmite, en los cuales la incidencia de malignidad fue alta (65.9%; 29 de 44). Ms an, en 23 de estos 44 ndulos se verificaron calcificaciones en cscara de huevo, una observacin muy compatible con lesiones malignas (60.9%; 14 de 23). Sin embargo, se requieren estudios a mayor escala para predecir con exactitud el riesgo de malignidad en los ndulos con estas caractersticas. La alta prevalencia de carcinomas papilares de la tiroides representa un factor importante de sesgo porque los hallazgos ecogrficos que sugieren malignidad en estos casos no son aplicables a los carcinomas foliculares. El esquema simple de clasificacin ecogrfica propuesto en el presente estudio es til para diferenciar los ndulos benignos y malignos de la glndula tiroides, especialmente en el caso de los NS y de los ndulos parcialmente qusticos.
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Correlacin entre los niveles de vitamina D y la aparicin de asma y alergia a los 6 y 14 aos
European Respiratory Journal 38(6):1320-1327, Dic 2011

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Subiaco, Australia Cada vez se dispone de ms informacin que avala la importancia de la vitamina D para mantener la integridad de las vas respiratorias y para el correcto funcionamiento del sistema inmunolgico. En los seres humanos, ms del 80% de la vitamina D se produce en la piel, bajo la exposicin a los rayos ultravioletas. De all que las concentraciones plasmticas de la 25-hidroxivitamina D3 varen

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sustancialmente segn la estacin del ao y la latitud. Si bien los niveles ptimos diferiran segn las funciones biolgicas, por lo general se acepta que son > 75 nmol/l (30 mg/ml). La concentracin de 50 a 75 nmol/l define la insuficiencia de la vitamina, mientras que la deficiencia vitamnica se establece con niveles < 50 nmol/l. Diversos trabajos han sugerido asociaciones entre los niveles inadecuados de la vitamina D y la aparicin y la gravedad del asma y de las alergias. Por ejemplo, en 2 estudios, los niveles bajos de vitamina D se asociaron con alteraciones en la funcin pulmonar, con mayor hiperreactividad bronquial y con menor respuesta al tratamiento con corticoides. De hecho, al menos dos grupos utilizaron vitamina D para revertir la resistencia a estos ltimos en algunos enfermos con asma. Los resultados de los estudios en ratones sugieren que la vitamina D regula la sensibilizacin a los alrgenos, mediante efectos sobre las clulas dendrticas y la induccin de clulas T reguladoras (Treg) CD4+ CD25+, productoras de interleuquina (IL) 10. En un estudio realizado en clulas mononucleares de cordn umbilical de nios de padres con enfermedades alrgicas o asma, la estacin del ao en la cual se produjo el nacimiento y, en consecuencia, el estado de la vitamina D, se correlacionaron fuertemente con la respuesta inmunitaria innata y adaptativa. Igualmente, la ingesta elevada de vitamina D durante la gestacin o en el primer ao de vida se asoci con la incidencia de sibilancias y de asma en los nios, segn los resultados de 4 estudios. En un trabajo previo en nios de 6 y 14 aos de Costa Rica, los niveles bajos de vitamina D se vincularon significativamente con los marcadores de alergia y de asma, un fenmeno que no sucedi en los nios asmticos de ciudades norteamericanas. En otra investigacin en 100 nios con asma, la vitamina D se asoci en forma inversa con los niveles de la inmunoglobulina (Ig) E en suero y con la sensibilizacin a aeroalrgenos. La informacin en conjunto sugiere, entonces, la necesidad de ms estudios para comprender mejor la conexin entre el estado de la vitamina D y la aparicin de alergia y asma en diferentes poblaciones. Otro aspecto que merece especial atencin es el posible papel de la vitamina en los distintos fenotipos de sibilancias, antes del diagnstico de asma. En la presente investigacin, el propsito fue analizar la relacin entre el estado de la vitamina D y la progresin clnica de nios hacia un fenotipo de asma caracterizado por atopia, hiperreactividad bronquial (HRB) y asma. La West Australian Pregnancy Cohort (Raine Study) fue una investigacin longitudinal en una cohorte de nacimiento; las participantes fueron mujeres que asistieron a los controles prenatales en un hospital local con nivel terciario de atencin. Se tuvieron en cuenta los datos clnicos e inmunolgicos de los nios, a los 6 y 14 aos. En ambos momentos se tomaron muestras de sangre para la determinacin de los niveles de 25-hidroxivitamina D por enzimoinmunoensayo. En 12 enfermos de cada grupo, tambin se efectu cromatografa lquida con espectrometra de masa. La correlacin entre ambos procedimientos fue importante a los 14 aos (r2 = 0.933), mientras que, a los 6 aos, el inmunoensayo sobrestim la concentracin de la vitamina, posiblemente como consecuencia de reacciones cruzadas entre los metabolitos y los anticuerpos que se utilizan en el ensayo. Aun as, las relaciones entre los niveles de la vitamina y los fenotipos fueron similares en los dos grupos etarios. El diagnstico de asma al momento del estudio se bas en la presencia de sibilancias y de utilizacin de alguna medicacin antiasmtica en los 12 meses previos, en nios con asma detectada por un profesional. Asimismo, se valoraron los sntomas compatibles con rinoconjuntivitis en el ao anterior. Se determin la concentracin srica de la IgE total y especfica. El diagnstico de atopia se defini en presencia de IgE especfica > 0.35 kU/l para algn alrgeno o de IgE total > 300 kU/l a los 14 aos y > 100 kU/l a los 6 aos. Los nios realizaron una espirometra; la HRB se determin con la prueba de metacolina. En los nios de 14 aos tambin se realizaron determinaciones de citoquinas en los sobrenadantes de los cultivos de clulas mononucleares de sangre perifrica, estimuladas con caros del polvo domstico, lipopolisacridos y cido poli (I:C). Se compar la prevalencia de trastornos respiratorios y de alergia a los 14 aos en relacin con los niveles de la vitamina D > 75 nmol/l respecto del resto de los enfermos; para ello se aplicaron pruebas de 2. Se realiz el ajuste correspondiente segn el mes en el cual se tomaron las muestras de sangre. Las asociaciones entre los niveles de la vitamina D y las variables inmunolgicas se valoraron con correlaciones de Spearman. Los niveles de la vitamina D fueron ms bajos en las muestras obtenidas a mediados de invierno y primavera. Al analizar la concentracin de IgE especfica para caros y de la vitamina D se comprob una correlacin inversa entre ambos parmetros (r = -0.092; p = 0.001). A los 14 aos, slo el 59.3% de los 1 380 pacientes tuvo niveles adecuados de la vitamina (> 75 nmol/l); en el 4.4% de los pacientes se encontr deficiencia vitamnica (< 50 nmol/l), en tanto que el 36.3% de los enfermos present insuficiencia de la vitamina D (50 a 75 nmol/l). La deficiencia de la vitamina D fue ms comn en las muestras que se obtuvieron en invierno (9.4%) y primavera (5.5%). Los pacientes sin niveles adecuados de vitamina D a los 14 aos presentaron con mayor frecuencia HRB y atopia, especialmente sensibilizacin frente a los caros (el marcador que mejor predijo el estado atpico en la poblacin). La prevalencia de rinoconjuntivitis tambin tendi a ser ms alta en este grupo. Algunos trastornos fueron ms frecuentes en los varones respecto de las nias, entre ellos, la atopia (65.2% en comparacin con 54.4%; p < 0.001), la sensibilizacin frente a caros (43.6% respecto de 34.4%; p < 0.001) y la funcin pulmonar con valores ms desfavorables (10% y 4.8%, respectivamente; p < 0.001). Las correlaciones inversas entre el estado de la vitamina D y la frecuencia de dichos hallazgos slo se observ en los varones. En comparacin con los nios con niveles adecuados de vitamina D, aquellos con insuficiencia de la vitamina tuvieron con mayor frecuencia HRB (19.6% en comparacin con 13.3%; p = 0.031), atopia (72.2% respecto de 61.1%; p = 0.003) y sensibilizacin a caros (50.2% y 39.8%, respectivamente; p = 0.007). Se observaron correlaciones similares para el asma (13.5% en comparacin con 9.4%; p = 0.094) y la menor funcionalidad respiratoria (cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo [VEF1] y la capacidad vital forzada [CVF] < 80%; 12.5% y 8.5%, en igual orden; p = 0.087). En estudios previos se demostraron fuertes asociaciones a los 14 aos entre la atopia y los fenotipos relacionados con el asma. En los anlisis con ajuste segn el sexo y el momento del ao en el que se obtuvieron las muestras, ambas variables se vincularon en forma significativa con una o ms mediciones de evolucin. En los modelos de variables nicas, la concentracin baja de vitamina D se vincul con mayor riesgo de HRB y de sensibilizacin atpica, especialmente en los varones. Sin embargo,

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Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves

los niveles de la vitamina a los 14 aos no se asociaron con el riesgo de asma o rinoconjuntivitis, con la funcin pulmonar desfavorable ni con las sibilancias inducidas por el ejercicio. Tampoco se constat una asociacin entre el cociente VEF1/CVF y la concentracin de la vitamina D a los 14 aos. En los anlisis que consideraron el mes del ao en el cual se tomaron las muestras de sangre para la determinacin de los niveles de la vitamina D se observaron resultados similares. En los modelos por sexo y por cuartilos de vitamina D, la probabilidad de atopia en los varones fue mayor en el primer cuartilo y disminuy en los cuartilos ms altos, con niveles mayores de vitamina D. Por el contrario, el riesgo en las mujeres fue semejante en las cuatro categoras. El anlisis de las muestras obtenidas a los 6 aos revel fluctuaciones en la concentracin de la vitamina, similares a las registradas a los 14 aos. Los modelos de regresin de variables nicas mostraron asociaciones inversas significativas entre los niveles sin ajuste de la vitamina D, la HRB y la sensibilizacin; sin embargo, la magnitud de las correlaciones fue inferior a la registrada en la cohorte de 14 aos. A los 6 aos, los efectos tambin fueron mayores en los varones. En la totalidad de la muestra de nios de 6 aos, los niveles de la vitamina D no se asociaron con el riesgo de asma o rinoconjuntivitis, con funcin pulmonar adversa o con las sibilancias inducidas por el ejercicio. Slo se comprob una correlacin inversa marginal a los 6 aos entre la vitamina D y las sibilancias asociadas con el ejercicio en los varones (odds ratio: 0.143; p = 0.057), no as en las nias (p = 0.775). Un total de 693 pacientes de la cohorte de 989 nios evaluados a los 6 aos form parte del seguimiento a los 14 aos; en este subgrupo se realizaron anlisis longitudinales. Los niveles bajos de vitamina D a los 6 aos se asociaron con riesgo ms alto de atopia, pero no de HRB, a los 14 aos. La concentracin de la vitamina D a los 6 aos tambin predijo la aparicin posterior de asma y rinoconjuntivitis. Para el asma y la sensibilizacin atpica, la relacin se observ, fundamentalmente, en los varones, mientras que la correlacin con la rinoconjuntitivis fue ms fuerte en las nias. Finalmente, se comprob una correlacin positiva y significativa entre los niveles de la vitamina D a los 14 aos y la concentracin de IL-10 y de interfern gamma en los cultivos de clulas mononucleares de sangre perifrica estimuladas con caros. En cambio, no se encontraron asociaciones con las citoquinas correspondientes al fenotipo colaborador Th2. A los 14 aos, la vitamina D tambin se correlacion positivamente con los niveles de la IL-10 y del factor de necrosis tumoral alfa en respuesta a estmulos innatos. Por el contrario, la vitamina D se correlacion en forma inversa con el nmero de eosinfilos, basfilos y neutrfilos en sangre perifrica. En este estudio prospectivo se combin la informacin relacionada con el estado de la vitamina D en nios de dos edades y los parmetros clnicos e inmunolgicos vinculados con el asma y la alergia. La ciudad de Perth est ubicada a 32 de latitud sur y tiene un clima mediterrneo tpico. Sin embargo, a pesar de que los nios pasan gran parte del tiempo al aire libre, slo el 41.4% de los pacientes de 14 aos present niveles adecuados de vitamina D (> 75 nmol/l) en los meses de invierno (junio a agosto). El 49.2% present insuficiencia de la vitamina (50 a 75 nmol/l) y el 9.4% tuvo deficiencia vitamnica (< 50 nmol/l). La mayora de los participantes perteneci a la misma categora en los dos momentos de evaluacin (a los 6 y a los 14 aos). Cabe destacar, sin embargo, que los umbrales para definir el estado vitamnico an son tema de debate y algunos grupos consideran que los valores

que se aplican en la actualidad podran subestimar en forma considerable los niveles de vitamina D aptos para los distintos procesos biolgicos. En los nios de 14 aos, la vitamina D se asoci fuertemente con la presencia de atopia (sensibilizacin frente a caros) y con la HRB (un factor predictivo de aparicin de asma). Las correlaciones inversas, sin embargo, se observaron casi exclusivamente en los varones. Las respuestas de las clulas mononucleares de sangre perifrica sugieren que los niveles ms altos de vitamina D se asocian con menor produccin de citoquinas proinflamatorias y con mayor sntesis de citoquinas antiinflamatorias, en coincidencia con el patrn sugerido de influencia de la 1,25-dihidroxivitamina D3 sobre la funcin de las clulas dendrticas mieloides. Los estudios futuros a ms largo plazo sern de gran ayuda para comprender las posibles diferencias observadas en relacin con el sexo y para comprender los mecanismos mediante los cuales el estado de la vitamina D en los primeros aos de la vida modifican el riesgo de asma y alergia.
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Repasan los hallazgos de la tomografa computarizada en pacientes con parlisis de las cuerdas vocales
Radiographics 32(3):721-740, May-Jun 2012

Halifax, Canad La parlisis de las cuerdas vocales (PCV) debida a disfuncin del nervio larngeo recurrente (NLR) puede sealar la presencia de afecciones mediastnicas de diversa causa. Pese a la participacin de las cuerdas vocales en la respiracin, la deglucin y la fonacin, hasta el 40% de los pacientes con PCV puede no presentar sntomas. Los mtodos actuales de diagnstico por imgenes han permitido reducir la incidencia de casos de PCV idioptica, al incrementar la posibilidad de identificacin de una lesin causal. As, es posible inferir la presencia de PCV en una tomografa computarizada (TAC) de cuello; estos hallazgos resultan relevantes en caso de tumores de crecimiento lento que infiltran el NLR, ya que los datos de la TAC se anticipan a la repercusin clnica de la PCV. La identificacin de una PCV a partir del examen clnico o radiolgico motiva la evaluacin de la laringe, la hipofaringe y el territorio recorrido por el NLR ipsilateral, desde su origen en el tronco cerebral hasta el extremo distal.

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En el presente ensayo se recuerda el recorrido del nervio vago y del NLR y se describen las imgenes por TAC de las cuerdas vocales y los signos de PCV en ese mtodo de diagnstico. El nervio vago y el NRL no se visualizan de modo directo en las imgenes por TAC. Por consiguiente, se enfatiza en la necesidad de conocer su trayecto. El nervio vago (dcimo par craneal) se origina en el ncleo ambiguo en el tronco cerebral y atraviesa la cisterna cerebelo-medular para emerger de la base del crneo por el foramen yugular. El ncleo superior del nervio vago se sita en este foramen y contiene cuerpos neuronales simpticos y parasimpticos, no involucrados en el control del msculo esqueltico. En cambio, el ncleo inferior se ubica por debajo del foramen yugular. De all se originan el nervio larngeo superior y las ramas farngeas (plexo farngeo), que inervan los msculos de la faringe y el paladar. Este plexo incluye tambin ramas sensitivas del nervio glosofarngeo (noveno par craneal) y fibras simpticas vasomotoras. Por otra parte, el nervio larngeo superior proporciona ramas motoras a los msculos cricotiroideos y al constrictor superior de la faringe. En su porcin extracraneal, el nervio vago desciende en forma posterolateral con respecto a las cartidas internas. En el hemicuerpo derecho, el NLR se origina a partir del nervio vago en forma anterior a la arteria subclavia, con un corto trayecto mediastnico. En el hemicuerpo izquierdo, el NLR se origina a partir del nervio vago homolateral a nivel del arco artico, al cual rodea con un trayecto posteromedial para atravesar la ventana aortopulmonar en forma posterior al ligamento arterioso. El NLR izquierdo asciende luego hasta llegar a la hendidura traqueoesofgica. Ambos NLR inervan los msculos larngeos, con la excepcin de los cricotiroideos. El msculo cricoaritenoideo posterior es el abductor principal de las cuerdas vocales; la parlisis de este msculo provoca subluxacin del cartlago aritenoides, con desplazamiento hacia la posicin medial de la cara posterior de la cuerda vocal verdadera ipsilateral. Esta alteracin es la causa de los principales signos de PCV en las imgenes por TAC. Cuando existe compromiso bilateral, la incapacidad para la abduccin de las cuerdas vocales provoca disnea. Mientras que el NLR derecho abarca entre 5 cm y 6 cm desde su origen hasta la unin cricotiroidea, el NLR izquierdo se extiende por 12 cm desde su origen en el arco artico. Por lo tanto, el NLR izquierdo resulta ms vulnerable en los individuos con sndromes mediastinales. La TAC de las cuerdas vocales se considera un mtodo ideal para el estudio de la laringe, en funcin del rpido tiempo de adquisicin de las imgenes, la capacidad de abordar mltiples planos, la elevada resolucin y, en el caso de la TAC con cortes mltiples, evitar los artefactos asociados con la deglucin y la respiracin. En caso de sospecha o confirmacin clnica de PCV, se prefiere efectuar la TAC durante la respiracin pausada, dado que las cuerdas vocales se ubican de esta manera en una posicin intermedia. Se enfatiza en la necesidad de obtener imgenes axiales, sagitales y coronales. El nivel de las cuerdas vocales verdaderas se estima a partir de la identificacin de la unin cricoaritenoidea en los cortes axiales. En cambio, el plano angular de las cuerdas vocales puede definirse en imgenes sagitales paramedianas, con la posibilidad de una edicin posterior. El espesor mnimo recomendado para los cortes es de 3 mm, si bien puede ser necesario obtener imgenes oblicuas cada 2 mm a 2.5 mm. En la estrategia de los diagnsticos diferenciales se ha propuesto la obtencin de imgenes tridimensionales de los cartlagos calcificados en caso de trauma larngeo, en especial ante la sospecha de dislocacin del cartlago aritenoides. Los parmetros ms sensibles de PCV que pueden reconocerse en las imgenes axiales son la dilatacin del seno piriforme homolateral, la rotacin medial con engrosamiento del pliegue aritenoepigltico y la dilatacin ipsilateral del ventrculo larngeo. En una casustica de 31 sujetos con confirmacin de PCV se identificaron al menos dos de estos tres datos en la totalidad de los pacientes. El desplazamiento anteromedial del cartlago aritenoides homolateral, con corrimiento medial del margen posterior de la cuerda vocal, se reconoce como un signo til de PCV en las imgenes axiales. Por otra parte, en los cortes coronales obtenidos durante la respiracin pausada tambin pueden visualizarse el posicionamiento medial de la cuerda vocal, as como la dilatacin del ventrculo larngeo y el seno piriforme ipsilateral. Otro marcador que permite suponer la presencia de PCV en las imgenes del plano coronal es la prdida o el aplanamiento del arco subgltico homolateral como consecuencia de la posicin medial de la cuerda vocal. Asimismo, en las imgenes oblicuas obtenidas a la altura de las cuerdas vocales, sin tcnicas de edicin, la PCV provoca un aspecto fungiforme de la va area. Cuando no se distingue una causa potencial de PCV en la TAC se considera relevante definir la presencia de neuropata a nivel del nervio vago en su trayecto proximal (desde el tronco cerebral hasta el foramen yugular) o bien a nivel distal (NLR). Con este objetivo, resulta til observar los msculos constrictores de la laringe y la vula, ya que estas estructuras son inervadas por el plexo farngeo. Por consiguiente, el compromiso proximal del nervio vago puede manifestarse en la TAC mediante dilatacin de la orofaringe ipsilateral, adelgazamiento de los msculos constrictores de la faringe y desviacin de la vula en forma homolateral a la lesin. Cuando se sospecha compromiso central o proximal debern solicitarse imgenes por resonancia magntica de la fosa posterior del endocrneo. Se advierte que las afecciones como las neoplasias del cuello y la fractura o subluxacin del cartlago aritenoides pueden mostrar imgenes similares a los hallazgos de la PCV en la TAC. Del mismo modo, se admite que la inmovilidad de una cuerda vocal no significa necesariamente la presencia de parlisis, dado que la fibrosis o la infiltracin neoplsica adyacente pueden fijar este rgano con preservacin de la inervacin motora. La dislocacin o subluxacin del cartlago aritenoides puede deberse a traumatismo larngeo cerrado o a intubacin dificultosa. El diagnstico diferencial se efecta con el reconocimiento de una disparidad en la altura de las cuerdas vocales, que no est presente en los pacientes con PCV. De igual modo, los cortes finos con reconstruccin tridimensional son de gran utilidad. El diagnstico precoz de la dislocacin o la fractura resulta relevante para indicar la resolucin quirrgica. Por otra parte, se destaca la importancia de reconocer la apariencia de la laringe tras la resolucin quirrgica de una PCV. La laringoplastia se asocia con el posicionamiento medial de la cuerda paralizada para optimizar el cierre y la funcionalidad de la glotis; con esta meta, se inyecta localmente tejido adiposo, colgeno, gelatinas reabsorbibles o productos sintticos, que son reconocibles en la TAC para evitar la confusin con masas larngeas o cuerpos extraos. Entre las causas inflamatorias, infecciosas o vasculares que pueden desencadenar neuropata en los NLR se encuentran el tratamiento con radioyodo, la radioterapia externa, el uso de quimioterapia y la trombosis de

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la vena yugular. Los NLR son vulnerables en caso de procedimientos quirrgicos locales, en especial en el contexto de la tiroidectoma, la endarterectoma carotdea y el abordaje de la columna cervical por va anterior. El NLR derecho puede daarse durante la colocacin de un catter venoso central, mientras que el NLR izquierdo puede ser lesionado durante una ciruga cardaca o una lobectoma superior ipsilateral. El NLR puede paralizarse como consecuencia de la presencia de alteraciones durante la totalidad de su trayecto. El reconocimiento de una PCV derecha motiva la evaluacin desde la mdula espinal hasta la arteria braquioceflica; en el caso de PCV izquierda, el examen debe incluir la ventana aortopulmonar. Las causas ms frecuentes de PCV debida a patologas del mediastino comprenden el cncer de pulmn, la diseccin artica, la presencia de metstasis, la tuberculosis y el cncer de esfago, entre otras. En relacin con las causas vasculares, se advierte que la ronquera asociada con PCV puede representar el primer signo de afecciones graves, como la expansin de un aneurisma disecante. Otras causas vasculares incluyen la embolia o la dilatacin de la arteria pulmonar. Por otra parte, la ronquera secundaria a parlisis del NLR izquierdo de origen vascular se denomina sndrome de Ortner; esta afeccin se describe en pacientes con agrandamiento auricular izquierdo, prolapso de vlvula mitral, aneurisma de la aorta y alteraciones del tabique interventricular. Las neoplasias intratorcicas pueden invadir el NLR y otras estructuras vecinas. Entre los tumores ms destacados se mencionan el carcinoma broncognico, el cncer de tiroides y los schwannomas. La aparicin de PCV de novo en un paciente con antecedentes de una neoplasia intratorcica permite sospechar progresin de la enfermedad. Asimismo, el linfoma es una causa frecuente de PCV, que suele provocar disfuncin de las cuerdas vocales por compresin del NLR. En otro orden, las metstasis de enfermedades malignas se asocian con PCV, con predominio de las adenopatas paratraqueales derechas superiores y de la ventana aortopulmonar. Entre los tumores primarios que pueden provocar metstasis en el mediastino se mencionan el cncer broncognico, el carcinoma de mama y el cncer de esfago. Por otra parte, la coexistencia de disfona y una masa tiroidea se considera un signo de alarma, dado que las enfermedades benignas de tiroides desencadenan PCV slo de modo ocasional. Como contrapartida, el bocio subesternal benigno de grandes dimensiones puede motivar una tiroidectoma, que se correlaciona con mayor riesgo de parlisis permanente del NLR por ligadura quirrgica o compresin. Asimismo, la tiroiditis de Riedel se vincula con fibrosis secundaria a inflamacin crnica que puede comprometer estructuras adyacentes, como los NLR. Adems, algunas afecciones inflamatorias o infecciosas pueden provocar PCV. Se enfatiza en los abscesos bacterianos, las micosis sistmicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis) y la tuberculosis. En la tomografa por emisin de positrones (PET), la PCV unilateral se asocia con el incremento unilateral de la captacin en las cuerdas vocales sanas, como consecuencia de compensacin e hipertrofia de los msculos no paralizados. Estos resultados no deben confundirse con la captacin anormal que caracteriza las clulas neoplsicas. Por consiguiente, la interpretacin de estos datos en pacientes con antecedentes oncolgicos puede resultar compleja. Es relevante evaluar la localizacin del rea de incremento de actividad metablica en la TAC, el

antecedente de quimioterapia con alcaloides de la vinca (asociados con PCV transitoria) y el uso de previo de radioterapia. Otro potencial error en la interpretacin de las imgenes por PET/TAC consiste en la visualizacin de tefln cuando se utiliza este producto para la terapia de la PCV, ya que se induce una reaccin granulomatosa que puede asociarse con acumulacin anormal de fluorodesoxiglucosa. La PCV puede identificarse en forma confiable a travs de la TAC mediante el reconocimiento de signos en las cuerdas vocales verdaderas y los pliegues aritenoepiglticos. El conocimiento del trayecto completo de los nervios vagos y de los NLR permite a los radilogos mejorar la identificacin de las lesiones causales de esta complicacin.
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Novedades Eventosseleccionadas cientficos


Los acontecimientos cientficos recomendados por la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC) se destacan por su utilidad para la actualizacin de los profesionales iberoamericanos.

4th International Conference on Innovative Approaches in Head and Neck Oncology Barcelona, Espaa 7 al 9 de febrero de 2013 www.estro.org info@estro.org

XI Endoscopic Sinus Surgery Course Barcelona, Espaa 11 al 13 de abril de 2013 diseccionendoscopica@gmail.com

69 Congreso Anual de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa (AAAAI) San Antonio, EE.UU. 22 al 26 de febrero de 2013 www.aaaai.org/members/annual_meeting

2nd Meeting of European Academy of ORL and Head & Neck Surgery and Confederation European of ORL and HNS Niza, Francia 27 al 30 de abril de 2013 jacques.magnan@univmed.fr www.eaorlhnsnice2013.com

V Reunin del Grupo Espaol de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC) Madrid, Espaa 28 de febrero al 1 de marzo de 2013 www.ttccgrupo.org ttcc@serini3.es

4th World Congress of the International Academy of Oral Oncology (IAOO) Rhodes Island, Grecia 15 al 18 de mayo de 2013 mkatsiavou@goldair.gr

10 International Course in Advanced Sinus Surgery Techniques Amsterdam, Pases Bajos 7 al 8 de marzo de 2013 sinuscourse.nl/index.php m.b.vanhuiden@amc.uva.nl
th

IFOS 2013 - 20th International Federation of Otorhino-laryngological Societies World Congress Sel, Corea del Sur 1 al 5 de junio de 2013 www.ifosworld.org

63rd Australian Society of Otolaryngology Head and Neck Surgery ASM Perth, Australia 16 al 20 de marzo de 2013 www.asohns.consec.com.au asohns@consec.com.au

Cutting Edge Laryngology 2013 Londres, Reino Unido 17 al 19 de junio de 2013 2013.laryngologyconference.com

3rd South Pacific ORL Forum Maui, Hawaii 9 al 12 de julio de 2013 southpacificORL@consec.com.au

Symposium on Experimental Rhinology and Immunology of the Nose (SERIN) Leuven, Blgica 21 al 23 de marzo de 2013 info@eaaci.org www.eaaci-serin.org

13th International Conference on Cochlear Implants Munich, Alemania 18 al 21 de junio de 2014 www.ci2014muc.com ci2014(at)mci-group.com
http://www.siic.info

SIIC, Consejo superior Avda. Belgrano 430 (C1092AAR), Buenos Aires, Argentina. Tel.: +54 11 4342 4901. Claves de Otorrinolaringologa, Suplemento de Salud(i)Ciencia, es una publicacin de SIIC. El volumen anual de Claves de Otorrinolaringologa se compone de cuatro nmeros, editados entre enero y septiembre de cada ao. Los textos de Claves de Otorrinolaringologa fueron seleccionados de la base de datos SIIC Data Bases por Qumica Montpellier S.A. Los artculos son objetivamente resumidos por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC. El contenido de Claves de Otorrinolaringologa es responsabilidad de los autores que escribieron los textos originales. Los mdicos redactores no emiten opiniones o comentarios sobre los artculos que escriben. Qumica Montpellier S.A. no se hace responsable por los conceptos que se expresan en esta publicacin. Prohibida la reproduccin total o parcial por cualquier medio o soporte editorial sin previa autorizacin expresa de SIIC. Registro Nacional de la Propiedad Intelectual N 272918. Hecho el depsito que establece la ley N 11.723. ISSN 1667-8982.

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