Amenorrea

Amenorrea Primaria
Definicin:
Ausencia de menstruacin (menarquia) a los 14 aos sin evidencia de desarrollo de caractersticas sexuales secundarias Ausencia de la menarquia despus de los 16 aos y luego que se han desarrollado los caracteres sexuales secundarios

Es una patologa muy frecuente en la parte clnica, y suele presentarse en situaciones fisiolgicas, como lo es durante el embarazo o en la menopausia.

Amenorrea Secundaria Definicin:

Ausencia de menstruacin por 6 meses consecutivos en una mujer con reglas regulares o 3 ciclos en una mujer con oligomenorrea

La amenorrea primaria es la ausencia de menstruacin a la edad de 14 aos, sin desarrollar caractersticas sexuales secundarias porque no se ha activado el eje, la segunda definicin dice ausencia de la regla despus de los 16 aos, pero aqu si se ha activado el eje, es por ello que aqu si se ve caracteres sexuales secundarios.

Eventos de la Pubertad
Telarquia (desarrollo mamario)
Requiere de estrgenos

En la pubertad, el primer evento es la aparicin del botn mamario, que se denomina telarquia. Las zonas ms sensibles al estimulo de los andrgenos es la zona pbica.

Pubarquia/Adrenarquia (desarrollo del vello pbico)

Requiere de andrgenos

Menarquia (primera menstruacin)

Requiere:
GnRh del hipotlamo FSH y LH de hiptesis E2 y Progesterona de los ovarios Flujo normal de salida del ap. genital

Consecuencias de la Amenorrea
No pueden concebir
Conduce a la atrofia genital y osteoporosis

Como consecuencia de amenorrea, la mujer no puede concebir, ya que al no tener regla, no hay ovulacin. Si hay pobre produccin de estrgenos, este no acta sobre la mucosa genital, se va a atrofiar.

Incrementa la tasa de hiperplasia endometrial y puede aumentar la posibilidad de Ca de endometrio por secrecin estrognica sin oposicin
Ausencia de caracteres sexuales secundarios pueden originar problemas sociales y psicosexuales importantes

Amenorrea Fisiolgica
En la lactancia
El aumento de prolactina disminuye la produccin y liberacin de FSH y LH

Cul es la causa principal de amenorrea secundaria?: EL EMBARAZO

En el embarazo
Causa ms frecuente de amenorrea en la mujer en edad reproductiva y con menstruaciones previamente normales

Clasificacin
Fisiolgicas
Antes de la pubertad Embarazo Lactancia Menopausia

En la menopausia
El ovario cesa con su funcin

No fisiolgicas
Primaria Secundaria

Amenorrea Fisiolgica
Antes de la pubertad
Ocurre antes de los 8-14 aos No se establece todava la secrecin pulsatil de GnRH Si se establece, aparece la telarquia y antes de los 2 aos la menarquia

Qu tan frecuente es?

Amenorrea primaria: prevalencia 0.3% Amenorrea secundaria: prevalencia 3% Entre 10-20% de mujeres que se quejan de infertilidad tienen amenorrea (Franks, 1987) Hasta 50% de fondistas (corriendo 80 millas por semana) y 44% de bailarinas de ballet padecen de amenorrea (Ballen, 1999)

Cuando Investigamos las causas de amenorrea, debemos hacerlo por sistemas o compartimientos; el compartimiento I significa estudiar el tracto de salida del flujo menstrual; el compartimiento II estudia la funcin del ovario, el compartimiento III estudia la hipfisis, y el compartimiento IV el hipotlamo. El Sindrome de Asherman es secundario a abortos o legrados a repeticin.

Compartimiento I:
tero / Tracto de Salida
Anomalas Mullerianas
Agenesia tero-vaginal (sndrome MRKH) Himen Imperforado Septo vaginal transverso

Feminizacin testicular (46 XY) Disgenesia sonadar (ausencia de clulas germinales) S. de Asherman
Secundaria a cirurgia cervico-uterina Secundaria a infecciones (TBC, PID)

S. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (Agenesia tero-vaginal)

15% de amenorreas primarias Desarrollo normal de caracteres sexuales secundarios Ausencia de tero y 1/3 superior de vagina, con ovarios normales 15-30% anomalas renal esqueltica y odo medio Niveles de testosterona en rango femenino normal Cariotipo 46 XX

Si se le hace una laparoscopia hay ausencia de tero, del tercio superior de la vagina, pero si hay ovarios, es por ello que si hay caracteres sexuales secundarios. Los niveles de testosterona estn dentro de los valores normales, no hay incremento de esta, lo que lo diferencia del Sndrome de insensibilidad androgenica.

Himen Imperforado
Otra patologa que es causa de amenorrea por alteracin en la salida de la menstruacin es el himen imperforado, que es poco frecuente; al examen cuando uno coloca a la nia en posicin ginecolgica va a observar un himen abultado, color violceo, que protruye, y cuando uno hace un corte en el himen sale la regla que ha estado acumulado.

Poco frecuente Desarrollo normal de genitales internos y externos Dolor hipogstrico episdico coincidiendo con la descamacin menstrual Criptomenorrea

Sndrome de insensibilidad Andrognica

Mamas normales sin vello pbico Genitales externos femeninos de apariencia normal Ausencia de tero y 1/3 superior de vagina Nivel de testosterona en rango masculino Cariotipo XY Gonadectoma despus de la pubertad

No hay sensibilidad a los andrgenos, no se desarrolla el vello pbico, ya que este responde a la testosterona; si dosamos testosterona, se encontrara en niveles altos para mujer, es importante poder determinar la presencia de las gnadas, ya que si se encuentran dentro de la cavidad abdominal se pueden malignizar.

Sndrome de Asherman
El Sndrome de Asherman se presenta con relativa frecuencia, hay sinequias uterinas, precisamente por abortos recurrentes, donde se forma una zona fibrosa (cicatriz).

Amenorrea Secundaria Antecedente de aborto y D8C Destruccin de endometrio por radioterapia, TBC genital Tratamiento: lisis adherencias por histerescopa o curetaje + estrogenoterapia (DIV, catetes)

Compartimiento II:
Disgenesia Gonadal
Sndrome de Turner 45 XO /mosaico/ deleciones parciales Disgenesia gonadal pura Disgenesia gonadal mixta Insuficiencia ovrica prematura
Autoinmune Radioterapia Galactosemia

Aqu predominan las disgenesias gonadales, donde la ms representativa es el Sndrome de Turner, que se caracteriza por tener 45 cromosomas, con un solo cromosoma sexual.

Sndrome de Turner
Cariotipo 45 XO Talla baja e infantilismo sexual Trax en escudo Pterigiun colli tero pequeo y ausencia de gnadas (bandas fibrosas) 20% son formas mosaicas (45XO/46XX 45XO/46XY)

Sndrome de ovario resistente

En el Sndrome de Turner hay casi siempre ausencia de ovarios, que son reemplazadas por bandas fibrosas.

Falla Ovrica Prematura

Etiologa
1. Desrdenes genticos, mosaicismo XO o XY, delecin de porcin de cromosoma 2. Causas iatrognicas
Radiacin Quimioterapia Ligadura Qx involuntaria de aporte sanguneo Infeccin

Aqu es caracterstico encontrar un dosaje de FSH mayor de 40 mUI/ml .

Compartimiento III (Hipfisis)

Adenomas secretantes de hormonas Adenomas no funcionales TBC, granuloma sarcoide, quiste dermoide Necrosis (S. de Sheehan)

3. Desorden autoimmune, como parte de un sndrome poliglandular

Tumores Hipofisiarios
Causa ms frecuente de amenorrea hipofisiaria Adenomas de Prolactina
1/3 de mujeres con amenorrea secundaria Galactorrea 50% muestra silla turca normal

El sndrome de Sheehan es caracterstico la necrosis de la hipfisis por una perdida abrupta de volumen sanguneo post parto.

Sndrome de Sheehan

Compartimiento IV Amenorrea Hipotalmica - Etiologa

Retraso constitucional (fisiolgica) Malnutricin, anorexia nervosa, estrs, ansiedad, ejercicios intensos Drogas: fenotiacinas, antihipertensivos, antidepresivos Gentica (S. de Kallman): Anosmia, hipogonadismo, ceguera a los colores Enfermedades orgnicas: tumores cerebrales, lesiones infiltrativas, trauma, radiacin

Insuficiencia hipofisiaria global por isquemia o infarto de adenohipfisis, despus de hemorragia importante post-parto

Anorexia Nervosa
Primer signo amenorrea 1 2 IMC < 17 kg/m2 Supresin hipotalmica Imagen corporal distorsionada Sensacin de ganar peso Ejercicios intensos Baja E2, con riesgo de osteoporosis Tto: aumentar de peso y referir al psiquiatra

Amenorrea asociada al ejercicio

Frecuente en mujeres deportistas de alta competencia Alta prevalencia de desrdenes de alimentacin en mujeres atletas Hay pulsatilidad anormal de GnRh con afectacin de niveles de FSH y, particularmente, de LH y baja de estrgenos

Amenorrea: Otras causas endocrinas

Hiper/Hipotiroidismo Sndrome de Cushing Hiperandrogenismo Tumores ovricos de la teca-granulosa SOP

Hay que tener en cuenta que los problemas de la tiroides van muy asociados con amenorrea.

Estudio: Paso 1

Para hacer el estudio de las amenorreas, pedimos un dosaje de TSH, Prolactina y hacemos una prueba de Progesterona. Si la TSH esta hipotiroidismo. elevada, hay un

Si la TSH est dentro de los valores normales, al igual que la Prolactina, hacemos la prueba de Progesterona, que consiste en dar 5mg maana y noche de

Estudio: Paso 1

Acetato de Medroxiprogesterona de 7 a 10 das; si se produce la regla le llamamos prueba de progesterona positiva, y esto nos traduce que ha habido estimulo estrogenico en la cavidad uterina. Si esta prueba de progesterona ha resultado positivo, y el dosaje de Prolactina y TSH son normales, conclusin: ANOVULACION! Si la prueba de Progesterona es negativa, el problema probablemente se encuentre en el Ovario, entonces ya no le daremos progesterona, le daremos estrgenos mas progesterona que es cualquier anticonceptivo.

Estudio: Paso 2

Estudio: Paso 2

Estudio: Paso 2

Estudio: Paso 2

Si la prueba con Progesterona es negativa, y la prueba con Anticonceptivos es positiva entonces hay falla en los ovarios. Si la falla esta en los ovarios, si la falla esta en el ovario, cmo confirmo el diagnostico?: con un dosaje de FSH, y si est por encima de 15 o 20, es falla ovrica (mujeres menores de 38 aos) Si la FSH y la LH estn elevadas hay falla ovrica, pero si estn anormalmente bajos, suponemos que estamos frente a una amenorrea de la hipfisis o del hipotlamo o hay un hiperprolactinoma. Para identificar entre la hipfisis o el hipotlamo, ahora existen los anlogos de la GnRH, y si administramos un anlogo de GnRH y vemos que los niveles de FSH aumentan, entonces el problema es hipotalmico.

Estudio: Paso 3
Falla esteroidognesis Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel ovrico o hipotlamo-hipofisiario
Evaluar entonces los niveles de FSH y LH:
FSH y LH elevados FSH y LH anormalmente bajos

Estudio: Paso 3

Diagnstico
La anamnesis es importante para descartar embarazo, amenorrea primaria en ausencia de pubertad o edad menopusica con sntomas vasomotores Ubicar la causa en hipotlamo, hipfisis, ovario, endometrio o vagina

Diagnstico
Estudios hormonales incluyen FSH, LH, E2, TSH, testosterona, DHEA-S, pool de PRL, estudios imagenolgicos cerebrales (TAC, RM)
En buena cantidad de casos, se encuentra la causa sin muchos exmenes

Conclusin
Los exmenes se solicitan en el 2do da de la regla, y si adems sospechamos que el problema est a nivel de Hipfisis o Hipotlamo, solicitaremos una RM para confirmar nuestro diagnostico.

Aunque el estudio de amenorrea puede parecer complejo, una H.C. y examen fsico cuidadosamente conducido con anlisis hormonales permitir establecer las posibilidades diagnsticas que lleven luego a un diagnstico preciso El manejo apunta a restablecer, de ser posible, los ciclos ovulatorios, reemplazo estrognico en caso de deficiencia y uso de progestgenos para proteger el endometrio