Você está na página 1de 18

Transtornos Somatoformes - DSM-IV

A caracterstica comum dos Transtornos Somatoformes a presena de sintomas fsicos que sugerem uma condio mdica geral (da, o termo somatoforme), porm no so completamente explicados por uma condio mdica geral, pelos efeitos diretos de uma substncia ou por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Pnico). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes. Em comparao com os Transtornos Factcios e a Simulao, os sintomas fsicos no so intencionais (isto , no esto sob o controle voluntrio). Os Transtornos Somatoformes diferem dos Fatores Psicolgicos que Afetam a Condio Mdica, na medida em que no existe uma condio mdica geral diagnosticvel que explique plenamente os sintomas fsicos. O agrupamento desses transtornos em uma nica seo fundamenta-se mais na utilidade clnica (isto , a necessidade de excluir condies mdicas gerais ocultas ou etiologias induzidas por substncias para os sintomas fsicos) do que em premissas envolvendo uma etiologia ou mecanismo em comum. Esses transtornos so encontrados com freqncia nos contextos mdicos gerais. Os seguintes Transtornos Somatoformes so includos nesta 1a. parte (Veja um a um nessa classificao): O Transtorno de Somatizao (historicamente chamado de histeria ou sndrome de Briquet) um transtorno polissintomtico que inicia antes dos 30 anos, estende-se por um perodo de anos e caracterizado por uma combinao de dor, sintomas gastrintestinais, sexuais e pseudoneurolgicos. O Transtorno Somatoforme Indiferenciado caracteriza-se por queixas fsicas inexplicveis, com durao mnima de 6 meses, abaixo do limiar para um diagnstico de Transtorno de Somatizao.

O Transtorno Conversivo envolve sintomas ou dficits inexplicveis que afetam a funo motora ou sensorial voluntria, sugerindo uma condio neurolgica ou outra condio mdica geral. Presume-se uma associao de fatores psicolgicos com os sintomas e dficits. O Transtorno Doloroso caracteriza-se por dor como foco predominante de ateno clnica. Alm disso, presume-se que fatores psicolgicos tm um importante papel em seu incio, gravidade, exacerbao ou manuteno. A Hipocondria preocupao com o medo ou a idia de ter uma doena grave, com base em uma interpretao errnea de sintomas ou funes corporais. O Transtorno Dismrfico Corporal a preocupao com um defeito imaginado ou exagerado na aparncia fsica. O Transtorno de Somatizao Sem Outra Especificao includo para a codificao de transtornos com sintomas somatoformes que no satisfazem os critrios para qualquer um dos Transtornos Somatoformes.

Transtorno de Somatizao DSM-IV (F45.0 - 300.81)

Caractersticas Diagnsticas

A caracterstica essencial do Transtorno de Somatizao um padro de mltiplas queixas somticas recorrentes e clinicamente significativas. Uma queixa somtica considerada clinicamente significativa se resultar em tratamento mdico (por ex., tomar um medicamento) ou causar prejuzo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. As queixas somticas devem iniciar antes dos 30 anos e ocorrer por um perodo de vrios anos (Critrio A). As mltiplas queixas somticas no podem ser plenamente explicadas por qualquer condio mdica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substncia. Caso ocorram na presena de uma condio mdica geral, as queixas fsicas ou o prejuzo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da histria, exame fsico ou testes laboratoriais (Critrio C). Deve haver uma histria de dor relacionada a pelo menos quatro stios (por ex., cabea, costas, articulaes, extremidades, trax, reto) ou funes (por ex., menstruao, intercurso sexual, mico) diferentes (Critrio B1). Tambm deve haver uma histria de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que no dor (Critrio B2). A maioria dos indivduos com o transtorno descreve a presena de nusea e inchao abdominal. Vmitos, diarria e intolerncia a alimentos so menos comuns. As queixas gastrintestinais freqentemente levam a freqentes exames radiogrficos e cirurgias gastrintestinais que, em retrospecto, eram desnecessrios. Deve haver uma histria de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que no dor (Critrio B3). Em mulheres, isto pode consistir de irregulares menstruais, menorragia ou vmitos durante toda a gravidez. Em homens, pode haver sintomas tais como disfuno ertil ou ejaculatria. Tanto as mulheres quanto os homens podem estar sujeitos indiferena sexual. Finalmente, deve haver tambm uma histria de pelo menos um sintoma, outro que no dor, sugerindo uma condio neurolgica (sintomas conversivos tais como prejuzo na coordenao ou equilbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldades para engolir ou n na garganta, afonia, reteno urinria, alucinaes,

perda da sensao de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez ou convulses; sintomas dissociativos tais como amnsia ou perda da conscincia, excetuando desmaios) (Critrio B4). Os sintomas em cada um dos grupos foram listados na ordem aproximada de sua freqncia relatada. Finalmente, os sintomas inexplicveis no Transtorno de Somatizao no so intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factcio ou na Simulao) (Critrio D). Caractersticas e Transtornos Associados

Caractersticas descritivas e transtornos mentais associados. Os indivduos com Transtorno de Somatizao em geral descrevem suas queixas em termos dramticos e exagerados, porm com freqncia faltam informaes factuais especficas. Essas pessoas freqentemente oferecem histrias inconsistentes, de modo que uma abordagem mediante lista de verificao na entrevista diagnstica pode ser menos efetiva do que uma reviso completa dos tratamentos somticos e hospitalizaes, para a documentao de um padro de queixas somticas freqentes. Elas muitas vezes buscam tratamento com vrios mdicos ao mesmo tempo, o que pode lev-las a combinaes de tratamentos complicadas e por vezes prejudiciais. Sintomas proeminentes de ansiedade e humor depressivo so muito comuns, podendo ser a razo para o atendimento em contextos de sade mental. Pode haver um comportamento anti-social e impulsivo, ameaas e tentativas de suicdio e desajuste conjugal. As vidas desses indivduos, particularmente daqueles com Transtornos da Personalidade associados, em geral so to caticas e complicadas quanto suas histrias mdicas. O uso freqente de medicamentos pode levar a efeitos colaterais e Transtornos Relacionados a Substncias. Esses indivduos comumente se submetem a numerosos exames mdicos, procedimentos diagnsticos e hospitalizaes, que os expem a um maior risco de morbidade associada a tais procedimentos. Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Pnico e Transtornos Relacionados a Substncias esto freqentemente associados com o Transtorno de Somatizao. Os Transtornos da

Personalidade Histrinica, Borderline e Anti-Social so os Transtornos da Personalidade mais freqentemente associados. Achados laboratoriais associados

Os resultados de testes laboratoriais so notrios pela ausncia de achados apoiando as queixas subjetivas. Achados ao exame fsico e condies mdicas gerais associadas

Somatizao, variando de 0,2 a 2% entre as mulheres e menos de 0,2% em homens. As diferenas nas taxas podem depender do fato de o entrevistador ser mdico, do mtodo de avaliao e das variveis demogrficas nas amostras estudadas. Quando entrevistadores no-mdicos so usados, o Transtorno de Somatizao diagnosticado com uma freqncia muito menor. Curso

O exame fsico notrio pela ausncia de achados objetivos que expliquem plenamente as muitas queixas subjetivas dos indivduos com Transtorno de Somatizao. Esses indivduos podem ser diagnosticados com os chamados transtornos funcionais (por ex., sndrome do clon irritvel). Entretanto, uma vez que estas sndromes ainda no possuem sinais objetivos estabelecidos ou achados laboratoriais especficos, seus sintomas podem contar para um diagnstico de Transtorno de Somatizao. Caractersticas Especficas Cultura e ao Gnero

O Transtorno de Somatizao um transtorno crnico porm flutuante, que raramente apresenta remisso completa. raro passar um ano sem que o indivduo busque algum atendimento mdico levado por queixas somticas inexplicveis. Os critrios de diagnstico tipicamente so satisfeitos antes dos 25 anos, mas os sintomas iniciais freqentemente esto presentes na adolescncia. Dificuldades menstruais podem representar um dos sintomas mais precoces em mulheres. Os sintomas sexuais freqentemente esto associados com desajuste conjugal. Padro Familial

O tipo e a freqncia dos sintomas somticos podem diferir entre as culturas. Por exemplo, ardncia nas mos e nos ps ou experincia nodelirante de vermes na cabea ou formigas rastejando sob a pele representam sintomas pseudoneurolgicos mais comuns na frica e Sudeste da sia do que na Amrica do Norte. Sintomas relacionados funo reprodutora masculina podem ser mais prevalentes em culturas nas quais existem amplas preocupaes com a perda do smen (por ex., sndrome de dhat na ndia). Por conseguinte, uma reviso dos sintomas deve ajustar-se cultura. Os sintomas relacionados neste manual so exemplos considerados mais diagnsticos nos Estados Unidos. Cabe notar que a ordem de freqncia foi extrada de estudos realizados nos Estados Unidos. O Transtorno de Somatizao raramente ocorre em homens nos Estados Unidos, mas uma freqncia superior em homens gregos e porto-riquenhos sugere que fatores culturais podem influenciar a razo entre os sexos. Prevalncia

O Transtorno de Somatizao observado em 1020% dos parentes biolgicos em primeiro grau do sexo feminino de mulheres com Transtorno de Somatizao. Os parentes masculinos de mulheres com este transtorno apresentam um risco aumentado de Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtornos Relacionados a Substncias. Estudos de adoes indicam que fatores tanto genticos quanto ambientais contribuem para o risco de Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtornos Relacionados a Substncias e Transtorno de Somatizao. Ter um pai/me biolgico ou adotivo com qualquer um destes transtornos aumenta o risco de desenvolver Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno Relacionado a Substncia ou Transtorno de Somatizao. Diagnstico Diferencial

Os estudos tm relatado uma prevalncia bastante varivel durante a vida para o Transtorno de

O quadro sintomtico encontrado no Transtorno de Somatizao freqentemente inespecfico e pode sobrepor-se a mltiplas condies mdicas gerais. Trs caractersticas que sugerem um diagnstico de Transtorno de Somatizao ao invs de uma condio mdica geral incluem:

1) envolvimento de mltiplos sistemas orgnicos; 2) incio precoce e curso crnico, com o desenvolvimento de sinais fsicos ou anormalidades estruturais, e 3) ausncia de anormalidades laboratoriais caractersticas da condio mdica geral sugerida. Alm disso, necessrio descartar condies mdicas gerais caracterizadas por sintomas somticos vagos, mltiplos e confusos (por ex., hiperparatiroidismo, porfiria intermitente aguda, esclerose mltipla, lpus eritematoso sistmico). O Transtorno de Somatizao tambm no protege o indivduo de outras condies mdicas gerais independentes. Os achados objetivos devem ser avaliados sem uma confiana indevida nas queixas subjetivas. O incio de mltiplos sintomas fsicos em um perodo tardio da vida quase sempre devido a uma condio mdica geral. A Esquizofrenia com mltiplos delrios somticos precisa ser diferenciada das queixas somticas no-delirantes de indivduos com Transtorno de Somatizao. Em casos raros, os indivduos com Transtorno de Somatizao tambm tm Esquizofrenia, devendo ento ser anotados ambos os diagnsticos. Alm disso, alucinaes podem ocorrer como sintomas pseudoneurolgicos e devem ser diferenciadas das alucinaes tpicas vistas na Esquizofrenia. Pode ser muito difcil distinguir entre Transtornos de Ansiedade e Transtorno de Somatizao. No Transtorno de Pnico, mltiplos sintomas somticos tambm esto presentes, mas estes ocorrem primariamente durante os Ataques de Pnico. Entretanto, o Transtorno de Pnico pode coexistir com o Transtorno de Somatizao; quando os sintomas somticos ocorrem em momentos outros que no durante os Ataques de Pnico, ambos os diagnsticos podem ser feitos. Os indivduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada podem ter mltiplas queixas fsicas associadas com sua ansiedade generalizada, mas o foco da ansiedade ou preocupao no se limita s queixas fsicas. Os indivduos com Transtornos do Humor, particularmente Transtornos Depressivos, podem apresentar queixas somticas, mais freqentemente

cefalias, distrbios gastrintestinais ou dor inexplicvel. Os indivduos com Transtorno de Somatizao tm queixas fsicas recorrentes durante a maior parte de suas vidas, independentemente de seu estado de humor atual, ao passo que as queixas somticas nos Transtornos Depressivos se limitam aos episdios de humor depressivo. Os indivduos com Transtorno de Somatizao freqentemente tambm apresentam queixas depressivas. Se so satisfeitos os critrios tanto para Transtorno de Somatizao quanto para um Transtorno do Humor, ambos podem ser diagnosticados. Por definio, todos os indivduos com Transtorno de Somatizao tm uma histria de sintomas dolorosos, sintomas sexuais e sintomas conversivos e dissociativos. Portanto, se esses sintomas ocorrem exclusivamente durante o curso do Transtorno de Somatizao, no deve haver um diagnstico adicional de Transtorno Doloroso Associado com Fatores Psicolgicos, Disfuno Sexual, Transtorno Conversivo ou Transtorno Dissociativo. O diagnstico de Hipocondria no feito se a preocupao com a idia de ter uma doena grave ocorre exclusivamente durante o curso do Transtorno de Somatizao. Os critrios para Transtorno de Somatizao contidos neste manual so um pouco mais restritivos do que os critrios originais para a sndrome de Briquet. As apresentaes somatoformes que no satisfazem os critrios para Transtorno de Somatizao devem ser classificadas como Transtorno de Somatizao Indiferenciado, se a durao da sndrome de 6 meses ou mais, ou Transtorno Somatoforme Sem Outra Especificao, para apresentaes com durao menor. No Transtorno Factcio Com Sinais e Sintomas Predominantemente Fsicos e na Simulao, os sintomas somticos podem ser intencionalmente produzidos, respectivamente, para a adoo do papel de doente ou para angariar vantagens. Os sintomas intencionalmente produzidos no devem contar para um diagnstico de Transtorno de Somatizao. Entretanto, a presena de alguns sintomas factcios ou simulados, mesclados a outros sintomas nointencionais, no incomum. Nesses casos mistos, tanto Transtorno de Somatizao quanto Transtorno Factcio ou Simulao devem ser diagnosticados.

Critrios Diagnsticos para F45.0 - 300.81 Transtorno de Somatizao A. Uma histria de muitas queixas fsicas com incio antes dos 30 anos, que ocorrem por um perodo de vrios anos e resultam em busca de tratamento ou prejuzo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes de funcionamento do indivduo. B. Cada um dos seguintes critrios deve ter sido satisfeito, com os sintomas individuais ocorrendo em qualquer momento durante o curso do distrbio: (1) quatro sintomas dolorosos: uma histria de dor relacionada a pelo menos quatro locais ou funes diferentes (por ex., cabea, abdmen, costas, articulaes, extremidades, trax, reto, menstruao, intercurso sexual ou mico) (2) dois sintomas gastrintestinais: uma histria de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que no dor (por ex., nusea, inchao, vmito outro que no durante a gravidez, diarria ou intolerncia a diversos alimentos) (3) um sintoma sexual: uma histria de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que no dor (por ex., indiferena sexual, disfuno ertil ou ejaculatria, irregularidades menstruais, sangramento menstrual excessivo, vmitos durante toda a gravidez) (4) um sintoma pseudoneurolgico: uma histria de pelo menos um sintoma ou dficit sugerindo uma condio neurolgica no limitada a dor (sintomas conversivos tais como prejuzo de coordenao ou equilbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou n na garganta, afonia, reteno urinria, alucinaes, perda da sensao de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez, convulses; sintomas dissociativos tais como amnsia ou perda da conscincia outra que no por desmaio) C. (1) ou (2): (1) aps investigao apropriada, nenhum dos sintomas no Critrio B pode ser completamente explicado por uma condio mdica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso, medicamento) (2) quando existe uma condio mdica geral relacionada, as queixas fsicas ou o prejuzo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais D. Os sintomas no so intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factcio ou na Simulao).

Transtorno Somatoforme Indiferenciado DSM-IV (F45.1 - 300.81)

Caractersticas Diagnsticas

A caracterstica essencial do Transtorno Somatoforme Indiferenciado uma ou mais queixas fsicas (Critrio A) que persistem por 6 meses ou mais (Critrio D). As queixas mais freqentes so fadiga crnica, perda do apetite ou sintomas gastrintestinais ou geniturinrios. Esses sintomas no podem ser completamente explicados por qualquer condio mdica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substncia (por ex., efeitos de ferimentos, uso de substncia ou efeitos colaterais de medicamentos), ou as queixas fsicas ou prejuzo resultante excedem amplamente o que seria esperado a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais (Critrio B). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas da vida do indivduo (Critrio C). O diagnstico no feito quando os sintomas so melhor explicados por um outro transtorno mental (por ex., outro Transtorno Somatoforme, Disfuno Sexual, Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno do Sono ou Transtorno Psictico) (Critrio E). Os sintomas no so intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factcio ou na Simulao) (Critrio F). Este uma categoria residual para aquelas apresentaes somatoformes persistentes que no satisfazem todos os critrios para o Transtorno de Somatizao ou para outro Transtorno Somatoforme. Os sintomas observveis incluem os exemplos apresentados para o Transtorno de Somatizao. Pode haver um nico sintoma circunscrito, como nusea ou, com maior freqncia, mltiplos sintomas fsicos. As queixas somticas crnicas e inexplicveis freqentemente levam a consultas mdicas, tipicamente com um mdico generalista. Caractersticas Especficas Cultura, Idade e ao Gnero

amplo espectro de problemas pessoais e sociais, sem necessariamente indicarem psicopatologia. A freqncia mais alta de queixas somticas inexplicveis ocorre em mulheres jovens de baixa situao scio-econmica, mas tais sintomas no se restringem a qualquer idade, gnero ou grupo sciocultural. A "neurastenia", uma sndrome descrita freqentemente em muitas partes do mundo, caracterizada por fadiga e fraqueza, classificada no DSM-IV como Transtorno Somatoforme Indiferenciado, se os sintomas persistirem por mais de 6 meses. Curso

O curso das queixas somticas inexplicveis individuais imprevisvel. O diagnstico eventual de uma condio mdica geral ou de outro transtorno mental freqente. Diagnstico Diferencial

Sintomas inexplicveis do ponto de vista mdico e preocupao acerca da sade fsica podem constituir "idiomas de sofrimento" culturalmente moldados, empregados para expressar preocupaes com um

Consultar tambm a seo "Diagnstico Diferencial" para o Transtorno de Somatizao. O Transtorno Somatoforme Indiferenciado distingue-se do Transtorno de Somatizao pela exigncia, neste, de mltiplos sintomas com durao de vrios anos e incio antes dos 30 anos. Os indivduos com Transtorno de Somatizao tipicamente oferecem histrias inconsistentes, de modo que, em uma avaliao, podem relatar muitos sintomas que satisfazem os critrios para Transtorno de Somatizao, ao passo que em outro momento podem relatar sintomas em quantidade bem menor, no satisfazendo todos os critrios. Caso as queixas somticas persistam por menos de 6 meses, um diagnstico de Transtorno Somatoforme Sem Outra Especificao deve ser feito. O Transtorno Somatoforme Indiferenciado no diagnosticado se os sintomas so melhor explicados por um outro transtorno mental. Outros transtornos mentais que freqentemente incluem queixas somticas inexplicveis so Transtorno Depressivo Maior, Transtornos de Ansiedade e Transtorno de Ajustamento. Em contraste com o Transtorno Somatoforme Indiferenciado, os sintomas somticos dos Transtornos Factcios e da Simulao so

intencionalmente produzidos ou simulados. No Transtorno Factcio, a motivao consiste em assumir o papel de doente para obter avaliao e tratamento mdico, ao passo que na Simulao se vislumbram

incentivos mais externos, tais como compensao financeira, esquiva de deveres, evaso de processos criminais ou obteno de drogas.

Critrios Diagnsticos para F45.1 - 300.81 Transtorno Somatoforme Indiferenciado] A. Uma ou mais queixas somticas (por ex., fadiga, perda do apetite, queixas gastrintestinais ou urinrias). B. (1) ou (2): (1) aps uma investigao apropriada, os sintomas no podem ser completamente explicados por uma condio mdica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso, medicamento) (2) quando existe uma condio mdica geral relacionada, as queixas somticas ou o prejuzo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais. C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. D. A durao do distrbio de, pelo menos, 6 meses. E. O distrbio no melhor explicado por outro transtorno mental (por ex., outro Transtorno Somatoforme, Disfuno Sexual, Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno do Sono ou Transtorno Psictico). F. O sintoma no intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factcio ou na Simulao).

Transtorno Conversivo DSM-IV (F44.x - 300.11)

Caractersticas Diagnsticas

A caracterstica essencial do Transtorno Conversivo a presena de sintomas ou dficits afetando a funo motora ou sensorial voluntria, que sugerem uma condio neurolgica ou outra condio mdica geral (Critrio A). Presumivelmente, h fatores psicolgicos associados com o sintoma ou dficit; este julgamento fundamenta-se na observao de que o incio ou a exacerbao do sintoma ou dficit precedido por conflitos ou outros estressores (Critrio B). Os sintomas no so intencionalmente produzidos ou simulados, como no Transtorno Factcio ou na Simulao (Critrio C). O Transtorno Conversivo no diagnosticado se os sintomas ou dficits so plenamente explicados por uma condio neurolgica ou outra condio mdica geral, pelos efeitos diretos de uma substncia, ou como um comportamento ou experincia culturalmente sancionados (Critrio D). O problema deve ser clinicamente significativo, o que evidenciado por acentuado sofrimento, prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo, ou pelo fato de indicar avaliao mdica (Critrio E). O Transtorno Conversivo no diagnosticado se os sintomas se limitam a dor ou disfuno sexual, se ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatizao, ou se so melhor explicados por outro transtorno mental (Critrio F). Os sintomas conversivos esto relacionados ao funcionamento motor ou sensorial voluntrio, motivo pelo qual so chamados de "pseudoneurolgicos". Os sintomas ou dficits motores incluem prejuzo na coordenao ou equilbrio, paralisia ou fraqueza localizada, afonia, dificuldade para engolir ou sensao de n na garganta e reteno urinria. Os sintomas ou dficits sensoriais incluem perda da sensao de tato ou de dor, diplopia, cegueira, surdez e alucinaes. Os sintomas tambm podem incluir convulses. Quanto mais ingnua a pessoa para assuntos mdicos, mais implausveis so os sintomas apresentados. As pessoas mais cultas tendem a ter sintomas e dficits mais sutis, que podem simular, quase perfeio, condies neurolgicas ou outras condies mdicas gerais. Um diagnstico de Transtorno Conversivo

deve ser feito apenas depois que uma avaliao mdica completa foi realizada para descartar, como etiologia, uma condio mdica geral ou uma condio neurolgica. Uma vez que a etiologia mdica geral para muitos casos de aparente Transtorno Conversivo pode levar anos at se tornar evidente, o diagnstico deve ser visto como experimental e provisrio. Em estudos antigos, etiologias mdicas gerais foram descobertas posteriormente, em 25 a 50% das pessoas inicialmente diagnosticadas com sintomas conversivos. Em estudos mais recentes, os erros de diagnstico so menos evidentes, talvez refletindo maior conscientizao quanto ao transtorno, bem como um maior aprimoramento do conhecimento e das tcnicas diagnsticas. Uma histria de outros sintomas somticos (especialmente conversivos) ou dissociativos inexplicados significa uma maior probabilidade de que um aparente sintoma conversivo no seja devido a uma condio mdica geral, especialmente se os critrios para Transtorno de Somatizao foram satisfeitos no passado. Os sintomas conversivos tipicamente no se ajustam a vias anatmicas e mecanismos fisiolgicos conhecidos, mas seguem a conceitualizao do indivduo quanto condio. Uma "paralisia" pode envolver uma incapacidade de executar determinado movimento ou de mover toda uma parte do corpo, ao invs de corresponder a um dficit em um padro de inervao motora. Os sintomas conversivos freqentemente so inconsistentes. Uma extremidade "paralisada" poder ser movida inadvertidamente enquanto o indivduo se veste ou quando sua ateno dirigida a outro ponto. Se colocado acima da cabea e liberado, um brao "paralisado" poder reter brevemente sua posio, depois cair para o lado, ao invs de golpear a cabea. Podem ser demonstradas uma fora no reconhecida nos msculos antagonistas, um tono muscular normal e reflexos intactos. Um eletromiograma se mostrar normal. A dificuldade para engolir igual com lquidos e slidos. A "anestesia" conversiva de um p ou de uma mo pode seguir um padro chamado "de luvas-e-meias", com perda uniforme (sem gradiente de proximal para distal) de todas as modalidades

sensoriais (isto , tato, temperatura e dor), acentuadamente demarcada por regio anatmica, ao invs de por dermtomos. Uma "convulso" conversiva varia de uma crise para outra, sem atividade paroxstica evidente no EEG. Mesmo que essas orientaes sejam seguidas risca, ainda assim recomendamos cautela, pois o conhecimento dos mecanismos anatmicos e fisiolgicos ainda incompleto e os mtodos disponveis para uma avaliao objetiva tm limitaes. Um amplo espectro de condies neurolgicas pode ser incorretamente diagnosticado como Transtorno Conversivo. Entre estas destacam-se a esclerose mltipla, miastenia grave e distonias idiopticas ou induzidas por substncias. Entretanto, a presena de uma condio neurolgica no descarta um diagnstico de Transtorno Conversivo. Chegam a 30% os indivduos com sintomas conversivos que podem ter uma condio neurolgica atual ou prvia. O Transtorno Conversivo pode ser diagnosticado na presena de uma condio neurolgica ou outra condio mdica geral se os sintomas no so completamente explicados, considerando a natureza e gravidade da condio neurolgica ou condio mdica geral. Tradicionalmente, o termo converso deriva da hiptese de que o sintoma somtico do indivduo representa uma resoluo simblica de um conflito psicolgico inconsciente, reduzindo a ansiedade e servindo para manter o conflito fora da conscincia ("ganho primrio"). O indivduo tambm pode extrair um "ganho secundrio" do sintoma conversivo, isto , obteno de benefcios externos ou esquiva de deveres ou responsabilidades indesejadas. Embora o conjunto de critrios do DSM-IV para Transtorno Conversivo no implique necessariamente que os sintomas envolvem esses conceitos, ele exige a associao de fatores psicolgicos com seu incio ou exacerbao. Uma vez que os fatores psicolgicos so onipresentes em relao a condies mdicas gerais, pode ser difcil estabelecer uma relao etiolgica entre determinado fator psicolgico e o sintoma ou dficit. Entretanto, um estreito relacionamento temporal entre o conflito ou estressor e o incio ou exacerbao de uma situao pode ser til para esta determinao, especialmente se a pessoa desenvolveu sintomas conversivos sob circunstncias similares no passado. Embora o indivduo possa obter ganhos secundrios com o sintoma conversivo, diferena da Simulao ou do Transtorno Factcio, os

sintomas no so intencionalmente produzidos para a obteno de benefcios. A determinao de que um sintoma no intencionalmente produzido ou simulado tambm pode ser difcil. Em geral, isto deve ser inferido a partir de uma criteriosa avaliao do contexto no qual o sintoma se desenvolve, com especial ateno s possveis recompensas externas ou adoo do papel de doente. A suplementao do relato oferecido pelo indivduo com fontes adicionais de informaes (por ex., colegas ou registros mdicos) pode ser til. O Transtorno Conversivo no diagnosticado se um sintoma completamente explicado como um comportamento ou experincia culturalmente sancionados. Por exemplo, "vises" ou "transes" que ocorrem como parte de rituais religiosxos nos quais esses comportamentos so encorajados e esperados no justificam um diagnstico de Transtorno Conversivo, a menos que o sintoma exceda o que contextualmente esperado e cause demasiado sofrimento ou prejuzo. Na "histeria epidmica", os sintomas compartilhados desenvolvem-se em um grupo limitado de pessoas aps a "exposio" a um precipitador comum. Um diagnstico de Transtorno Conversivo deve ser feito apenas se o indivduo experimenta sofrimento ou prejuzo clinicamente significativos. Subtipos

Os seguintes subtipos so anotados com base na natureza do sintoma ou dficit apresentado: o F44.4 - Com Sintoma ou Dficit Motor. Este subtipo inclui sintomas tais como prejuzo da coordenao ou equilbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou "n na garganta", afonia e reteno urinria. F44.6 - Com Sintoma ou Dficit Sensorial. Este subtipo inclui sintomas tais como perda da sensao de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez e alucinaes. F44.5 - Com Ataques ou Convulses. Este subtipo inclui ataques ou convulses com componentes motores ou sensoriais voluntrios. F44.7 - Com Apresentao Mista. Este subtipo usado se os sintomas de mais de uma categoria so evidentes.

Caractersticas e Transtornos Associados

Caractersticas descritivas e transtornos mentais associados. Os indivduos com sintomas conversivos podem apresentar la belle indiffrence (isto , uma relativa falta de preocupao acerca da natureza ou implicaes do sintoma), ou apresentar-se de uma forma dramtica ou histrinica. Como tais indivduos freqentemente so sugestionveis, seus sintomas podem ser modificados ou resolvidos com base em sugestes externas; entretanto, o clnico deve ter em mente que isto no especfico do Transtorno Conversivo, podendo tambm ocorrer com condies mdicas gerais. Os sintomas podem ser mais comuns aps um estresse psicossocial extremo (por ex., estado de guerra ou morte recente de uma pessoa importante para o indivduo). A dependncia e a adoo do papel de doente podem ser incentivadas no curso do tratamento. Outras queixas somticas no conversivas so comuns. Os transtornos mentais associados incluem Transtornos Dissociativos, Transtorno Depressivo Maior e Transtornos da Personalidade Histrinica, Anti-Social e Dependente. Achados laboratoriais associados.

como atrofia e contraturas podem ocorrer em conseqncia do desuso ou como seqelas de procedimentos diagnsticos e teraputicos. Cabe notar, entretanto, que podem ocorrer sintomas conversivos em indivduos com condies neurolgicas. Caractersticas Especficas Cultura, Idade e ao Gnero

Nenhuma anormalidade laboratorial especfica est associada com o Transtorno Conversivo. Na verdade, a ausncia dos achados esperados que sugere e apia o diagnstico de Transtorno Conversivo. Entretanto, achados laboratoriais consistentes com uma condio mdica geral no excluem o diagnstico de Transtorno Conversivo, porque este apenas exige que um sintoma no seja completamente explicado por esta condio. Achados ao exame fsico e condies mdicas gerais associadas. Os sintomas do Transtorno Conversivo tipicamente no se ajustam a vias anatmicas e mecanismos fisiolgicos conhecidos. Portanto, os sinais objetivos esperados (por ex., alteraes de reflexos) raramente esto presentes. Entretanto, um indivduo pode desenvolver sintomas que se assemelham aos observados em outros ou em si mesmos (por ex., indivduos com epilepsia podem simular "ataques" que se assemelham queles observados em outros ou ao modo como suas prprias convulses lhes foram descritas por outros). Em geral, os sintomas conversivos individuais so autolimitados e no levam a alteraes ou deficincias fsicas. Raramente, alteraes fsicas tais

O Transtorno Conversivo tem sido relatado com maior freqncia em populaes rurais, indivduos com situao scio-econmica inferior e indivduos menos familiarizados com conceitos mdicos e psicolgicos. ndices mais elevados de sintomas conversivos so relatados em regies em desenvolvimento, sendo que a incidncia em geral apresenta um declnio com o aumento do desenvolvimento. Quedas com perda ou alterao da conscincia representam uma caracterstica de uma variedade de sndromes especficas cultura. A forma do sintoma conversivo reflete as idias culturais locais acerca de modos aceitveis e credveis de expressar o sofrimento. Alteraes que lembram sintomas conversivos (bem como sintomas dissociativos) so aspectos comuns de certos rituais religiosos e de cura sancionados por determinadas culturas. O clnico deve determinar se esses sintomas so plenamente explicados pelo contexto social especfico e se acarretam sofrimento, incapacitao ou comprometimento clinicamente significativos. Os sintomas conversivos em crianas com menos de 10 anos geralmente se limitam a problemas na marcha ou convulses. O Transtorno Conversivo parece ser mais freqente em mulheres do que em homens, com as taxas relatadas variando de 2:1 a 10:1. Especialmente em mulheres, os sintomas so muito mais comuns no lado esquerdo do corpo. As mulheres (raramente os homens) que se apresentam com sintomas conversivos podem, posteriormente, manifestar um quadro pleno de Transtorno de Somatizao. Particularmente em homens, uma associao com Transtorno da Personalidade AntiSocial evidente. O Transtorno Conversivo visto com freqncia no contexto de acidentes industriais ou nas foras armadas, devendo, nesses casos, ser cuidadosamente diferenciado da Simulao.

Prevalncia

As taxas relatadas para Transtorno Conversivo variam amplamente, indo de 11:100.000 a 300:100.000 nas amostras da populao geral. Ele tem sido relatado como foco de tratamento em 1-3% dos encaminhamentos ambulatoriais para clnicas de sade mental. Curso

O incio do Transtorno Conversivo em geral ocorre do final da infncia aos primeiros anos da idade adulta (raramente antes dos 10 anos ou aps os 35), mas um incio tardio, at a nona dcada de vida, tem sido relatado. Quando um aparente Transtorno Conversivo se desenvolve pela primeira vez na meiaidade ou idade avanada, alta a probabilidade de uma condio mdica geral ou condio neurolgica oculta. O incio do Transtorno Conversivo geralmente agudo, mas uma sintomatologia com aumento gradual tambm pode ocorrer. Tipicamente, os sintomas conversivos individuais tm curta durao. Em indivduos hospitalizados com sintomas conversivos, os sintomas apresentam remisso em 2 semanas, na maioria dos casos. A recorrncia comum, ocorrendo em 20 a 25% dos indivduos em 1 ano, sendo que uma nica recorrncia prediz episdios futuros. Os fatores associados com um bom prognstico incluem incio agudo, presena de um estresse claramente identificvel no momento do incio, um curto intervalo entre o aparecimento dos sintomas e a instituio do tratamento e inteligncia acima da mdia. Sintomas de paralisia, afonia e cegueira esto associados com um bom prognstico, o que no ocorre com tremores e convulses. Padro Familial

Dados limitados sugerem que os sintomas conversivos so mais freqentes em parentes de indivduos com Transtorno Conversivo. H relatos de um risco aumentado para Transtorno Conversivo em gmeos monozigticos, mas no em gmeos dizigticos. Diagnstico Diferencial

A principal preocupao diagnstica na avaliao de possveis sintomas conversivos a excluso de condies neurolgicas ou outras condies mdicas

gerais ocultas e etiologias induzidas por substncias (inclusive medicamentos). A avaliao apropriada de possveis condies mdicas gerais (por ex., esclerose mltipla, miastenia grave) deve incluir uma atenta reviso da apresentao atual, anamnese mdica geral, exames neurolgicos e fsicos gerais e estudos laboratoriais apropriados, incluindo uma investigao quanto ao uso de lcool e outras substncias. Um Transtorno Doloroso ou uma Disfuno Sexual so diagnosticados ao invs de Transtorno Conversivo se os sintomas se limitam a dor ou disfuno sexual, respectivamente. Um diagnstico adicional de Transtorno Conversivo no deve ser feito se os sintomas conversivos ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatizao. O Transtorno Conversivo no diagnosticado se os sintomas so melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., sintomas catatnicos ou delrios somticos na Esquizofrenia, outros Transtornos Psicticos ou Transtorno do Humor, ou dificuldade para engolir durante um Ataque de Pnico). Na Hipocondria, o indivduo preocupa-se com uma "doena grave" subjacente aos sintomas pseudoneurolgicos, ao passo que no Transtorno Conversivo o foco reside no sintoma apresentado, podendo haver la belle indiffrence. No Transtorno Dismrfico Corporal, a nfase recai sobre uma preocupao com um defeito imaginado ou leve na aparncia, ao invs de haver uma alterao na funo motora ou sensorial voluntria. O Transtorno Conversivo compartilha caractersticas dos Transtornos Dissociativos. Ambos os transtornos envolvem sintomas sugestivos de disfuno neurolgica e tambm podem ter antecedentes em comum. Se tanto sintomas conversivos quanto dissociativos ocorrem no mesmo indivduo (o que comum), ambos os diagnsticos devem ser feitos. Ainda existem controvrsias quanto a alucinaes ("pseudoalucinaes") serem consideradas como o sintoma de apresentao do Transtorno Conversivo. Diferentemente das alucinaes que ocorrem no contexto de um Transtorno Psictico (por ex., Esquizofrenia ou outro Transtorno Psictico, Transtorno Psictico Devido a uma Condio Mdica Geral, Transtorno Relacionado a Substncia ou Transtorno do Humor Com Aspectos Psicticos), as alucinaes no Transtorno Conversivo geralmente ocorrem com insight intacto na ausncia de outros sintomas psicticos, envolvem, com maior freqncia,

mais de uma modalidade sensorial (por ex., uma alucinao envolvendo componentes visuais, auditivos e tteis) e muitas vezes tm um contedo ingnuo, fantstico ou infantil. H, em geral, um significado psicolgico e tendem a ser descritas pelo indivduo na forma de uma estria interessante. Os sintomas de Transtornos Factcios e Simulao so intencionalmente produzidos ou simulados. No Transtorno Factcio, a motivao consiste em assumir

o papel de enfermo para obter avaliao e tratamento mdicos, ao passo que objetivos mais bvios, tais como compensao financeira, esquiva de deveres, evaso de processos criminais ou obteno de drogas, so perceptveis na Simulao. Esses objetivos podem assemelhar-se aos "ganhos secundrios" nos sintomas conversivos, distinguindose estes ltimos pela falta de inteno consciente na sua produo.

Critrios Diagnsticos para F44.x - 300.11 Transtorno Conversivo A. Um ou mais sintomas ou dficits afetando a funo motora ou sensorial voluntria, que sugerem uma condio neurolgica ou outra condio mdica geral. B. Fatores psicolgicos so julgados como associados com o sintoma ou dficit, uma vez que o incio ou a exacerbao do sintoma ou dficit precedido por conflitos ou outros estressores. C. O sintoma ou dficit no intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factcio ou na Simulao). D. O sintoma ou dficit no pode, aps investigao apropriada, ser completamente explicado por uma condio mdica geral, pelos efeitos diretos de uma substncia ou por um comportamento ou experincia culturalmente sancionados. E. O sintoma ou dficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo, ou indica avaliao mdica. F. O sintoma ou dficit no se limita a dor ou disfuno sexual, no ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatizao, nem melhor explicado por outro transtorno mental. Especificar tipo de sintoma ou dficit: Sintoma ou Dficit Motor; Sintoma ou Dficit Sensorial; Ataques ou Convulses; Apresentao Mista.

Transtorno Doloroso DSM-IV (F45.4)

Caractersticas Diagnsticas o

A caracterstica essencial do Transtorno Doloroso uma dor que se torna o foco predominante da apresentao clnica, sendo suficientemente severa para indicar uma ateno clnica (Critrio A). A dor causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes do funcionamento (Critrio B). Fatores psicolgicos supostamente exercem um papel significativo no incio, gravidade, exacerbao ou manuteno da dor (Critrio C). A dor no intencionalmente produzida ou simulada como no Transtorno Factcio ou na Simulao (Critrio D). O Transtorno Doloroso no diagnosticado se a dor melhor explicada por um Transtorno do Humor, de Ansiedade ou Psictico, ou se a apresentao dolorosa satisfaz os critrios para Dispareunia (Critrio E). Exemplos de prejuzo resultante da dor incluem incapacidade de comparecer ao emprego ou escola, uso freqente do sistema de sade, transformao da dor em um foco importante da vida do indivduo, uso substancial de medicamentos e problemas de relacionamento tais como desajuste conjugal e perturbao no estilo normal de vida do indivduo. Os fatores psicolgicos envolvidos podem consistir de um outro transtorno do Eixo I ou do Eixo II (que tambm seria diagnosticado) ou podem ser de uma natureza que no alcana o limiar para este transtorno (por ex., reaes a estressores psicossociais). Subtipos e Especificadores

O Transtorno Doloroso codificado de acordo com o subtipo que melhor caracteriza os fatores envolvidos na etiologia e manuteno da dor: o 307.80 Transtorno Doloroso Associado Com Fatores Psicolgicos. Este subtipo usado quando fatores psicolgicos presumivelmente exercem um papel importante no incio, gravidade, exacerbao ou manuteno da dor. Neste subtipo, condies mdicas gerais no exercem um papel ou exercem um papel mnimo no incio ou manuteno da dor. Este

subtipo no diagnosticado se so satisfeitos os critrios para Transtorno de Somatizao. 307.89 Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicolgicos quanto Com uma Condio Mdica Geral. Este subtipo usado quando tanto fatores psicolgicos quanto uma condio mdica geral supostamente desempenham papis importantes no incio, gravidade, exacerbao ou manuteno da dor. O stio anatmico da dor ou condio mdica geral associada codificado no Eixo III (ver "Procedimentos de Registro"). Transtorno Doloroso Associado Com uma Condio Mdica Geral. Este subtipo de Transtorno Doloroso no considerado um transtorno mental e codificado no Eixo III. Ele relacionado nesta seo para facilitar o diagnstico diferencial. A dor resulta de uma condio mdica geral e os fatores psicolgicos supostamente no desempenham um papel ou o fazem apenas minimamente no incio ou manuteno da dor. O cdigo da CID-9-MC para este subtipo selecionado com base na localizao da dor ou na condio mdica geral associada, se esta foi estabelecida (ver "Procedimentos de Registro"). Para o Transtorno Doloroso Associado Com Fatores Psicolgicos e Transtorno Doloroso Associado Tanto Com Fatores Psicolgicos Quanto Com uma Condio Mdica Geral, os seguintes especificadores podem ser anotados, indicando a durao da dor: o Agudo. Este especificador usado se a durao da dor inferior a 6 meses. o Crnico. Este especificador usado se a durao da dor de 6 meses ou mais. Caractersticas e Transtornos Associados

Caractersticas descritivas e transtornos mentais associados. A dor pode perturbar severamente vrios aspectos da vida diria. Desemprego, debilitao e problemas familiares freqentemente so encontrados entre os indivduos com formas crnicas

de Transtorno Doloroso. Dependncia ou Abuso de Opiides e Dependncia ou Abuso de Benzodiazepnicos podem desenvolver-se por iatrogenia. Os indivduos cuja dor est associada com severa depresso e aqueles cuja dor se relaciona a uma doena terminal, mais notadamente cncer, parecem estar em risco aumentado de suicdio. Os indivduos com dor aguda ou crnica recorrente por vezes tm a convico de que deve existir, em algum local, um mdico que tenha a "cura" para sua dor. Eles podem gastar tempo e dinheiro na busca de um objetivo inatingvel. A dor pode levar inatividade e ao isolamento social, que, por sua vez, podem levar a problemas psicolgicos adicionais (por ex., depresso) e a uma reduo na resistncia fsica, que resulta em mais fadiga e dor. O Transtorno Doloroso parece estar associado com outros transtornos mentais, especialmente Transtornos do Humor e de Ansiedade. A dor crnica parece estar associada, mais freqentemente, a Transtornos Depressivos, enquanto a dor aguda parece estar associada, com maior freqncia, a Transtornos de Ansiedade. Os transtornos mentais associados podem preceder o Transtorno Doloroso (e possivelmente predispor o indivduo a ele), ocorrer concomitantemente ou resultar dele. As formas tanto aguda quanto crnica de Transtorno Doloroso freqentemente esto associadas com insnia. Achados laboratoriais associados.

Doloroso pode estar associado com muitas condies mdicas gerais, entre elas vrias condies msculoesquelticas (por ex., hrnia de disco, osteoporose, osteoartrite ou artrite reumatide, sndromes miofaciais), neuropatias (por ex., neuropatias diabticas, neuralgia ps-herptica) e condies malignas (por ex., leses sseas metastticas, infiltrao do tumor nos nervos). As tentativas de tratar a dor podem acarretar problemas adicionais, alguns dos quais podem causar ainda mais dor (por ex., uso de drogas antiinflamatrias no-esterides provocando sofrimento gastrintestinal, cirurgia resultando em aderncias). Caractersticas Especficas Cultura, Idade e ao Gnero

Pode haver diferenas na forma como variados grupos tnicos e culturais respondem a estmulos dolorosos e no modo como expressam suas reaes dor. Entretanto, em vista de tamanha variao individual, esses fatores tm utilidade limitada na avaliao e manejo de indivduos com Transtorno Doloroso. O Transtorno Doloroso pode ocorrer em qualquer idade. As mulheres parecem experimentar certas condies dolorosas crnicas, mais notadamente cefalias e dor msculo-esqueltica, mais freqentemente do que os homens. Prevalncia

No Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicolgicos quanto Com uma Condio Mdica Geral, exames laboratoriais apropriados so capazes de revelar uma patologia associada com a dor (por ex., descoberta de um disco lombar herniado em uma imagem por ressonncia magntica em um indivduo com dor lombar radicular). Entretanto, condies mdicas gerais tambm podem estar presentes na ausncia de achados objetivos. Por outro lado, a presena desses achados juntamente com a dor pode ser mera coincidncia. Achados ao exame fsico e condies mdicas gerais associadas.

O Transtorno Doloroso parece ser relativamente comum. Por exemplo, estima-se que, em qualquer ano determinado, 10-15% dos adultos nos Estados Unidos tm alguma forma de incapacitao para o trabalho devido unicamente dor lombar. Curso

No Transtorno Doloroso Associado tanto Com Fatores Psicolgicos quanto Com uma Condio Mdica Geral, o exame fsico pode revelar uma patologia associada com a dor. O Transtorno

A maior parte das dores agudas resolve-se em perodos relativamente curtos. Existe uma ampla faixa de variabilidade no incio da dor crnica. Na maioria dos casos, o sintoma persiste por muitos anos, at que o indivduo chegue ateno de um profissional de sade mental. Fatores importantes que parecem influenciar a recuperao do Transtorno Doloroso so a participao do indivduo em atividades regularmente marcadas (por ex., trabalho) apesar da dor, e a resistncia a permitir que a dor se transforme no fator determinante de seu estilo de vida.

Padro Familial

Transtornos Depressivos, Dependncia de lcool e dor crnica podem ser mais comuns em parentes biolgicos em primeiro grau de indivduos com Transtorno Doloroso crnico. Diagnstico Diferencial

H sintomas dolorosos includos nos critrios de diagnstico para Transtorno de Somatizao. Se a dor associada com fatores psicolgicos ocorre exclusivamente durante o curso do Transtorno de Somatizao, no feito um diagnstico adicional de Transtorno Doloroso Associado Com Fatores Psicolgicos. Da mesma forma, se a apresentao dolorosa satisfaz os critrios para Dispareunia (isto , dor associada com o intercurso sexual), no se aplica um diagnstico adicional de Transtorno Doloroso. Queixas de dor podem ser proeminentes em indivduos com Transtorno Conversivo, mas, por definio, o Transtorno Conversivo no se limitam a sintomas dolorosos. Os sintomas dolorosos so caractersticas comumente associadas a outros transtornos mentais (por ex., Transtornos Depressivos, Transtornos de Ansiedade, Transtornos Psicticos). Um diagnstico adicional de Transtorno Doloroso deve ser considerado apenas se a dor um foco independente de ateno clnica, se provocar sofrimento ou prejuzo clinicamente significativos e se exceder a dor geralmente associada com o outro

transtorno mental. Sintomas dolorosos podem ser intencionalmente produzidos ou simulados no Transtorno Factcio ou na Simulao. No Transtorno Factcio, a motivao consiste em assumir o papel de doente e obter avaliao e tratamento mdicos, enquanto objetivos mais bvios, tais como compensao financeira, esquiva de deveres relacionados com o servio militar ou encarceramento, esquiva de processos criminais ou obteno de drogas, so aparentes na Simulao. Relao com a Taxonomia Proposta pela Associao Internacional para o Estudo da Dor O Sub-Comit de Taxonomia da Associao Internacional para o Estudo da Dor props um sistema de cinco eixos para a categorizao da dor crnica, de acordo com: I) regio anatmica, II) sistema orgnico, III) caractersticas temporais e padro de ocorrncia da dor, IV) declarao do paciente quanto intensidade e tempo desde o incio da dor, e V) etiologia. Este sistema de cinco eixos enfoca primariamente as manifestaes fsicas da dor. Ele fornece comentrios sobre os fatores psicolgicos tanto no segundo eixo, onde pode ser codificado o envolvimento de um transtorno mental, quanto no quinto eixo, onde as possveis etiologias incluem "psicofisiolgica" e "psicolgica".

Critrios Diagnsticos para F45.4 Transtorno Doloroso A. Dor em um ou mais stios anatmicos o foco predominante da apresentao clnica, com suficiente gravidade para indicar ateno clnica. B. A dor causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. C. Fatores psicolgicos supostamente exercem um papel importante no incio, gravidade, exacerbao e manuteno da dor. D. O sintoma ou dficit no intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factcio ou na Simulao). E. A dor no melhor explicada por um Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade ou Transtorno Psictico e no satisfaz os critrios para Dispareunia.

Transtorno Dismrfico Corporal DSM-IV (F45.2 - 300.7)

Caractersticas Diagnsticas

A caracterstica essencial do Transtorno Dismrfico Corporal (historicamente conhecido como dismorfofobia) um preocupao com um defeito na aparncia (Critrio A). O defeito imaginado ou, se uma ligeira anomalia fsica est presente, a preocupao do indivduo acentuadamente excessiva (Critrio A). A preocupao deve causar sofrimento significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo (Critrio B). A preocupao no melhor explicada por outro transtorno mental (por ex., insatisfao com a forma e o tamanho do corpo na Anorexia Nervosa) (Critrio C). As queixas geralmente envolvem falhas imaginadas ou leves na face ou na cabea, tais como perda de cabelos, acne, rugas, cicatrizes, marcas vasculares, palidez ou rubor, inchao, assimetria ou desproporo facial, ou plos faciais excessivos. Outras preocupaes comuns incluem o tamanho, a forma ou algum outro aspecto do nariz, olhos, plpebras, sobrancelhas, orelhas, boca, lbios, dentes, mandbula, queixo, bochechas ou cabea. Entretanto, qualquer outra parte do corpo pode ser o foco de preocupao (por ex., genitais, seios, ndegas, abdmen, braos, mos, ps, pernas, quadris, ombros, espinha, regies corporais maiores, ou tamanho geral do corpo). A preocupao pode concentrar-se simultaneamente em diversas partes do corpo. Embora a queixa freqentemente seja especfica (por ex., lbio "torto" ou nariz "chato"), ela por vezes pode ser vaga ("face cada" ou olhos "inadequadamente fixos"). Em vista do seu embarao com suas preocupaes, alguns indivduos com Transtorno Dismrfico Corporal evitam descrever seus "defeitos" em detalhes, podendo referir-se apenas sua "feira" geral. A maior parte dos indivduos com este transtorno experimenta acentuado sofrimento acerca de sua suposta deformidade, em geral descrevendo suas preocupaes como "intensamente dolorosas", como "um tormento" ou "devastadoras". A maioria considera difcil control-las e faz pouca ou nenhuma tentativa no sentido de resistir a elas. Em conseqncia disto, freqentemente passam horas

por dia pensando em seu "defeito", a ponto de esses pensamentos poderem vir a dominar suas vidas. Um prejuzo significativo em muitas reas do funcionamento geralmente ocorre. Os sentimentos de desconforto com seu "defeito" podem lev-los a evitar o trabalho ou situaes pblicas. Caractersticas e Transtornos Associados

Freqentes verificaes frente ao espelho e exames do "defeito" em outras superfcies refletoras disponveis (por ex., vitrines de lojas, pra-brisas de automveis, vidros dos mostradores de relgios) podem consumir horas por dia. Alguns indivduos utilizam luzes especiais ou espelhos de aumento para examinar o "defeito". Pode haver um excessivo comportamento de cuidados com a aparncia (por ex., escovao excessiva dos cabelos, remoo de plos, aplicao ritualizada de maquiagem ou beliscar a pele). Embora a verificao e o ato de se arrumar tenham por objetivo, para alguns indivduos, diminuir a ansiedade relativa ao "defeito", tais comportamentos com freqncia intensificam a preocupao e a ansiedade associada. Conseqentemente, alguns indivduos evitam espelhos, s vezes cobrindo-os ou removendo-os de seu ambiente. Outros parecem alternar-se entre perodos de excessiva verificao e a esquiva de espelhos. Pode haver freqentes pedidos de garantias sobre o "defeito", mas estas, quando muito, levam a um alvio apenas temporrio. Os indivduos com o transtorno tambm podem, freqentemente, comparar a parte "feia" de seu corpo com a de outros. Idias de referncia relacionadas ao defeito imaginado tambm so comuns. Os indivduos com este transtorno freqentemente pensam que os outros podem estar observando (ou certamente esto) com especial ateno sua suposta deficincia, talvez falando dela ou ridicularizando-a. Esses indivduos podem tentar camuflar seu "defeito" (por ex., deixar crescer a barba para encobrir cicatrizes faciais imaginadas, usar chapu para esconder uma imaginada perda de cabelos, colocar enchimento em cuecas e cales para aumentar um pnis "pequeno"). Algumas dessas pessoas podem preocupar-se excessivamente com temores de que a

parte corporal "feia" venha a apresentar alguma disfuno ou seja extremamente frgil, em constante perigo de sofrer danos. A esquiva de atividades costumeiras pode levar a um extremo isolamento social. Em alguns casos, os indivduos podem sair de suas casas somente noite, quando no podem ser vistos, ou ficar confinados ao lar, s vezes por anos. Os indivduos com este transtorno podem abandonar a escola, evitar entrevistas de emprego, trabalhar em ocupaes abaixo de suas capacidades ou no trabalhar em absoluto. Eles podem ter poucos amigos, evitar encontros romnticos e outras interaes sociais, ter dificuldades conjugais ou divorciar-se em razo de seus sintomas. O sofrimento e a disfuno associados com este transtorno, embora variveis, podem provocar repetidas hospitalizaes e ideao suicida, tentativas de suicdio ou suicdio completado. Os indivduos com Transtorno Dismrfico Corporal freqentemente buscam e recebem tratamentos mdicos gerais, dentrios ou cirrgicos para a correo de seus imaginados defeitos. Este tratamento pode piorar o transtorno, levando a uma intensificao ou a novas preocupaes, que podem, por sua vez, levar a procedimentos mal-sucedidos adicionais, de modo que os indivduos podem, por fim, possuir narizes, orelhas, seios e quadris "postios", com os quais ainda sentem insatisfao. O Transtorno Dismrfico Corporal pode estar associado com Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Delirante, Fobia Social e Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Caractersticas Especficas Cultura e ao Gnero

Curso

O Transtorno Dismrfico Corporal em geral inicia durante a adolescncia, podendo no ser diagnosticado por muitos anos, freqentemente porque os indivduos com o transtorno relutam em revelar seus sintomas. O incio pode ser gradual ou sbito. O transtorno em geral tem um curso razoavelmente contnuo, com poucos intervalos livres de sintomas, embora a intensidade dos sintomas possa aumentar e diminuir ao longo do tempo. A parte do corpo na qual reside o foco da preocupao pode permanecer a mesma ou mudar. Diagnstico Diferencial

Preocupaes culturais acerca da aparncia fsica e da importncia da apresentao fsica adequada podem influenciar ou ampliar preocupaes acerca de uma imaginada deformidade fsica. Evidncias preliminares sugerem que o Transtorno Dismrfico Corporal diagnosticado com freqncia aproximadamente igual em mulheres e homens. Prevalncia

Embora faltem informaes confiveis, o Transtorno Dismrfico Corporal pode ser mais comum do que anteriormente se supunha.

diferena das preocupaes normais acerca da aparncia, a preocupao com a aparncia no Transtorno Dismrfico Corporal consome excessivo tempo e est associada com sofrimento clinicamente significativo e prejuzo no funcionamento social ou ocupacional e em outras reas da vida do indivduo. Entretanto, o Transtorno Dismrfico Corporal pode ser insuficientemente reconhecido em contextos nos quais so executados procedimentos cosmticos. O diagnstico de Transtorno Dismrfico Corporal no deve ser feito se a preocupao melhor explicada por outro transtorno mental. O Transtorno Dismrfico Corporal no deve ser diagnosticado se a preocupao excessiva se restringe "gordura" na Anorexia Nervosa, se a preocupao do indivduo se limita ao desconforto ou a um sentimento de inadequao acerca de suas caractersticas sexuais primrias ou secundrias ocorrendo no Transtorno da Identidade de Gnero, ou se a preocupao est limitada a ruminaes congruentes com o humor, envolvendo aparncia, as quais ocorrem exclusivamente durante um Episdio Depressivo Maior. Indivduos com Transtorno da Personalidade Esquiva ou Fobia Social podem preocupar-se acerca de serem embaraados por defeitos reais na aparncia, mas esta preocupao em geral no proeminente, persistente ou angustiante, no consome tempo nem causa prejuzos. Embora os indivduos com Transtorno Dismrfico Corporal tenham preocupaes obsessivas com sua aparncia e possam ter comportamentos compulsivos associados (por ex., mirar-se em espelhos), um diagnstico separado de Transtorno ObsessivoCompulsivo dado apenas quando as obsesses ou

compulses no esto restritas a preocupaes com a aparncia. Os indivduos com Transtorno Dismrfico Corporal podem receber um diagnstico adicional de Transtorno Delirante, Tipo Somtico, se sua preocupao com um imaginado defeito na aparncia mantida com uma intensidade delirante. O koro uma sndrome ligada cultura, que ocorre primariamente no sudeste da sia e pode estar relacionada ao Transtorno Dismrfico Corporal. A

condio caracteriza-se pela preocupao de que o pnis est encolhendo e desaparecer no abdmen, resultando em morte. O koro difere do Transtorno Dismrfico Corporal por sua durao geralmente breve, caractersticas associadas diferentes (primariamente ansiedade aguda e medo da morte), resposta positiva a garantias verbais e ocasional ocorrncia como epidemia.

Critrios Diagnsticos para F45.2 - 300.7 Transtorno Dismrfico Corporal A. Preocupao com um imaginado defeito na aparncia. Se uma ligeira anomalia fsica est presente, a preocupao do indivduo acentuadamente excessiva. B. A preocupao causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. C. A preocupao no melhor explicada por outro transtorno mental (por ex., insatisfao com a forma e o tamanho do corpo na Anorexia Nervosa).

Transtorno Somatoforme Sem Outra Especificao DSM-IV (F45.9 - 300.81) Esta categoria inclui transtornos com sintomas somatoformes que no satisfazem os critrios para qualquer transtorno somatoforme especfico. Exemplos: 1. Pseudociese: uma falsa crena de estar grvida, associada com sinais objetivos de gravidez, que podem incluir aumento abdominal (embora o umbigo no sofra alterao), reduo do fluxo menstrual, amenorria, sensao subjetiva de movimento fetal, nusea, aumento das mamas e secrees e dores de trabalho de parto na data esperada. Alteraes endcrinas podem estar presentes, mas a sndrome no pode ser explicada por uma condio mdica geral que cause alteraes endcrinas (por ex., um tumor secretor de hormnios). Um transtorno envolvendo sintomas hipocondracos no-psicticos com durao inferior a 6 meses. Um transtorno envolvendo queixas somticas inexplicveis (por ex., fadiga ou fraqueza corporal) com durao inferior a 6 meses, no devido a outro transtorno mental.

2. 3.