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INVESTIGAO

HEMOGRAMA, MIELOGRAMA, COAGULAO SANGNEA E TESTE DO NBT NA DESNUTRIO INFANTIL


ANTONIO HERNANDES SOBRINHO1 CARLOS AUGUSTO CARDIM DE OLIVEIRA2 EVANDRO ROBERTO BALDACCI3 JOS CARLOS BREVIGLIERI2 SANDRA J. FERRAZ ELLERO GRISI2 VIRGLIO MAURCIO POMMER2 RESUMO Os autores estudam a coagulao sangnea, hemograma, mielograma e teste do NBT em 30 crianas desnutridas, 7 portadoras de desnutrio de 2. grau e 23 de 3. grau: destas, 8 eram portadoras de marasmo, 11 de marasmo-kwashiorkor e 4 de kwashiorkor. A idade mdia do grupo em conjunto era 13 meses. Anemia com hemoAbreviaturas MPC Dll DIM M M/K K NBT TP TR TTPA = = = = = = = = = = m-nutrio protico-calrica desnutrido de segundo grau desnutrido de terceiro grau marasmo marasmo/kwashiorkor kwashiorkor teste do nitro blue tetrazolium tempo de protrombina tempo de reptilase tempo de tromboplastina parcial ativado globina inferior a 10,0 g% foi constatada em 53,5% dos pacientes. O hemograma no auxiliou na diferenciao de crianas infectadas das no infectadas. O mielograma revelou alteraes uniformes para os 22 casos estudados: ausncia de armazenamento de ferro foi observada em 73% dos casos. No foi possvel estabelecer relao entre o teste do NBT e a presena ou ausncia de infeco. A MPC determina alteraes orgnicas e funcionais na criana, entre as quais, disfunes no sistema de hemostasia, na resposta hemopotica e na funo bactericida do leucocito 9. A maioria dos observadores tem encontrado diferentes graus de anemia como efeito da deficincia de protena 12. Segundo alguns, as caractersticas da anemia da MPC so relativamente constantes se forem excludas deficincias associadas como a de ferro e de folatos. As hemcias so normocticas e normocrnicas, o nmero de reticulcitos normal e a medula eritride est moderadamente deprimida em celularidade n. Especulase em relao a uma diminuio da vida mdia das hemcias como sendo um fator coadjuvante 16. A leucocitose, como resposta a uma nfeco bacteriana, freqentemente est deprimida ou ausente no kwashiorkor11.

Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 1 Ex-Mdico Assistente da Seo de Pediatria Clnica I. 2 Mdico Assistente da Seo de Pediatria Clnica I. 3 Mdico-Chefe da Seo de Pediatria Clnica I. Aceito para publicao em 20 de maro de 1979.

A deficincia proteica pode ocasionar uma diminuio importante no poder bactericida dos neutrfilos l, que por sua vez pode ser agravado por urna eventual carncia de ferro 5. Os fatores de coagulao dependentes de vitamina K (fatores II e Vil) so bastante sensveis ingesto proteica 9 . Alm disso, constitui dado freqente de observao clnica em MPC grave, a ocorrncia de fenmenos hemorrgicos como petquias, sangramento gengival e gastrintestinal e leses necrohemorrgicas. Neste trabalho foram estudadas 30 crianas desnutridas internadas na Seo de Pediatria Clnica l do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, com o intuito de se conhecer alguns aspectos do comportamento *da MPC em nosso meio.

bina pelo mtodo de Jim, o tempo de tromboplastina parcial ativada segundo Proctor e Rappaport, o tempo de reptilase com veneno purificado de Bothrops jararaca segundo Rosenfeld. A contagem de plaquetas foi feita pelo mtodo de Rees e Ecker. 7"ese cio NBT Executado pela tcnica original de Park modificada por Pasternak. Mielograma Corado pelo leishman e pesquisa de hemossiderina pela reao de Pearls. Hemograma Segundo Wintrobe.

Resultados
Hemograma Das 30 crianas, 16 (53,3%) apresentaram concentrao de hemoglobina inferior a 10 g% sendo 4 com anemia hipocrmica e microctica, 3 normocrmica e normoctica, 2 normocrmica e microctica, 3 hipocrmica e normoctica e 4 normocrmica e macroctica. As classificaes foram feitas segundo Smith 15. A tabfela 1 resume estas informaes.

Material e mtodos
Foram estudadas 30 crianas portadoras de m-nutrio proteica, classificadas segundo o critrio de Gomez 3 com base na tabela de Marcondes 6>7 para a classe IV. Os pacientes portadores de MPC de III grau foram agrupados segundo o tipo de MPC atravs do score de McLaren 8. Sete crianas eram portadoras de MPC de II grau e as 23 restantes de III grau; destas, 8 foram classificadas como marasmticas, 11 como possuidoras de MPC tipo marasmo-kwashiorkor e 4 como kwashiorkor. A faixa etria das crianas estudadas est compreendida entre 3 e 34 meses (mdia = 13 meses). admisso na enfermaria foram realizados anamnese e exame fsico completos, seguidos da explorao de focos infecciosos atravs de raios X de trax, urocultura e coprocultura. Nenhuma delas apresentava diarria ou vmitos nem tampouco havia recebido previamente sangue, plasma ou derivados, e antibiticos. Colhia-se sangue de veia profunda para hemograma completo, teste do NBT e da coagulao; o material para mietograma era obtido por aspirao da crista ilaca anterior. Estudo da coagulao Todos os testes foram executados em plasma citratado. O fibrinognio foi dosado pelo mtodo de Ratnoff e Menzies, o tempo de protrombina pelo mtodo de Quick com tromboplastina comercial de uma nica procedncia, o tempo de trom-

Leucograma A tabela 2 distribui as 30 crianas segundo o nmero de leucocitos encontrados admisso e segundo a presena ou no de foco infeccioso detectado. Apenas 1 paciente foi considerado leucopnico: tratava-se de uma criana portadora de MPC de II grau e no se apresentava infectado. A existncia ou no de infeco pode ser avaliada com um bom grau de confiana pois os pacientes foram acompanhados na enfermaria, e aqueles considerados no infectados na admisso evoluram favoravelmente do ponto de vista clnico sem medicao antimicrobiana. Para os demais 29 pacientes, tambm no pudemos observar uma correlao entre presena ou no de infeco, nmero de leucocitos e tipo ou grau de MPC, estando as crianas distribudas de maneira aleatria segundo estas variveis.

Mielograma Este exame foi efetuado em 22 crianas e os achados se mostraram uniformes segundo o tipo e grau de MPC. Observou-se hiperplasia de srie branca e sinais de deficincia de fatores de maturao expressos pela presena de macrocitose e macronormoblastose na quase totalidade das crianas. Observou-se ainda, como mostra a tabela 3, ausncia ou escassez de depsitos de ferro em 17 casos (77%) e presena em 5 (22%), sendo que para aqueles portadores de MPC de III grau prevaleceu a escassez ou ausncia destes depsitos.

Os fatores de coagulao foram estudados com base nos resultados obtidos nos testes que englobam as vrias fases da coagulap. Para o estudo da 1.a fase, foi realizado o TTPA com Caolim. Os resultados acham-se resumidos na figura 3. Dezessete crianas apresentaram resultados superiores a 2 vezes o desvio-padro: 5 Dll, 2 M, 7 M/K e 3 K. A avaliao da 2.a fase (converso de protrombina em trombina) foi feita pelo tempo de protrombina como mostra a figura 4. Das 30 crianas, 11 (36,6%) apresentaram TP prolongado, no havendo preferncia por nenhum tipo de desnutrio em particular. A avaliao da 3.a fase foi feita pela dosagem de fribinognio, tempo de trombina e tempo de reptilase. O fibrinognio se apresentou diminudo em 11 (36,6%) das 29 crianas estudadas (figura 5), e no se observou predominncia da alterao para qualquer dos tipos clnicos de desnutrio, O tempo

Teste do Nitro blue tetrazolium Este teste foi realizado em 27 crianas sendo 10 com infeco comprovada e 17 nas quais o exame fsico e mtodos acessrios rotineiros no detectaram evidncia de infeco. O NBT variou de 17 a 80% nos comprovadamente infectados e de 10 a 83% nos no infectados. A figura 1 mostra a distribuio do NBT segundo o estado nutricional. No foi possvel estabelecer uma correlao do teste do NBT com a presena ou no de nfeco, com o nmero de leucocitos e com o grau ou tipo de MPC. Estudo da coagulao As plaquetas, como mostra a figura 2, localizam-se na faixa da normalidade ou acima dela em todos os casos exceto 3: uma delas era Dll e as outras 2 eram M/K.

de trombna (figura 6) esteve prolongado em 5 entre 30 crianas (16,6%) e o tempo de reptilase (figura 7) em 11 de 24 estudadas (45,4%). Apesar das diferenas encontradas, aqui tambm no se observa freqncia maior em qualquer dos tipos clnicos de desnutrio estudados.

Discusso
Para a anemia na MPC grave, isoladas as deficincias de folato e ferro, admite-se um mecanismo adaptativo em que as reduzidas necessidades metablicas do desnutrido levariam a uma menor estimulao da eritropoetina com conseqente depresso da eritropoese: desta forma explica-se a anemia normocrmica e normoctica 12. Em nossa casustica encontramos toda a gama de variaes quanto aos tipos de anemia descritos na literatura, sem no entanto observarmos um tipo caracterstico da MPC grave. possvel que a somao de outras carncias, alm da proteica, explique este achado. As crianas com infeco diagnosticada no apresentaram uma leucocitose que as pudesse diferenciar das no infectadas, o que o observado por outros autores n. Os achados de mielograma referiram-se a deficincia de fatores de maturao na totalidade das crianas e a sinais de deficincia de ferro em 77,2%. Os dados de literatura11 falam em deficincia de folatos em cerca de 50% e de ferro em 30% dos casos de MPC, freqncias certamente inferiores s verificadas no presente trabalho. descrita a menor capacidade bactericida dos neutrfilos na MPC relacionada a menores valores de mieloperoxidase n com conseqente NBT de valores mais baixos. Em nossa casustica os achados referentes ao NBT apenas nos permitem concluir pela baixa eficcia do teste na deteco de processos infecciosos bacterianos na MPC. A literatura oferece trabalhos negando2'.10'14 ou afirmando 1M o valor deste teste na deteco de processos infecciosos bacterianos. A deficincia adquirida de mieloperoxidase no mal nutrido, especialmente o carente em ferro, pode contribuir para a baixa eficcia do teste na MPC, situao esta importante em nossas crianas, dada a severidade da MPC e a carncia de estoques de ferro por ns demonstrada.

Figura 7 lempo de reptilase em crianas desnutridas. Valores normais: mdia aritmtica 2 desvios-padres.

Alteraes vasculares que pudessem contribuir para os fenmenos hemorrgicos da MPC carecem de estudos especficos e detalhados por enquanto. SUMMARY Blood count, myelogram, blood coagulation and NBT test in infantile malnutrition The authors studied blood coagulation, blood count, myelogram and the NBT test in 30 undernourished children, seven showing second degree and 23 third degree malnutrition. Among the latter, eight presented marasmus, 11 marasmic-kwashiorkor and four kwashiorkor. Thirteen months was the mean age of the group. Anemia with hemoglobin concentration below 10,0 g% was observed in 53,5% of the patients. Infected and non-infected patients were not distinguished by the blood count. In the 22 studied cases, the myelogram revealed uniform alterations: lack of iron storage was noticed in 73% of the cases. It was not possible to relate the NBT test to the presence or not of an infection. REFERNCIAS
1. CHANDRA, R. K. & SETH, V. Opsonic activity, phagocytosis and bactericidal capacity of poiymorphs in undernutrition. Arch. Dis. Child. 47:282, 1972.

No so descritas alteraes importantes quanto s plaquetas na MPC: em nossa casustica isto tambm foi observado. Quanto aos fatores da coagulao, ser necessrio um estudo mais detalhado com quantificao especfica de cada fator, pois nossos achados sugerem a possibilidade de um comprometimento mais severo na coagulao do que o observado por outros pesquisadores. Alm dos fatores II e VII dependentes de vitamina K, normalmente relatados como deficientes na MPC grave, talvez outros fatores da 1.a e da 3.a fase da coagulao possam estar comprometidos.

2. EDITORIAL Another look at the NET test. Lancet 7:66, 1974. 3. GOMEZ, F. Denutriclon. Bo!. Med. Hosp. Inf. Mex. 3:543, 1946. 4. HELLUM, K. B. Nitro blue tetrazolium test in bacterial and viral infections. Scand. J. Infect. Dis. 5:269-76, 1977. 5. JOYNSON, D. H. M.f et al. Defects on cellmediated immunity in patients with iron-deficiency anemia. Lancet 2:1058, 1972. 6. MARCONDES, E. et al. Crescimento de crianas brasileiras. Peso e altura segundo idade e sexo. Influencia de fatores socio-econmicos. Suplemento (II) Anais Nestle. Jun. 1974. 7. MARCONDES, E. & YUNES, J. Classificao da desnutrio. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. U.S.P. 30:484, 1975. 8. McLAREN, D. S. et al. A simple scoring system for classifying the severe forms of protein-calorie mal nutrition of early childhood. Lancet 7:533, 1967.

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