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O conceito de sade mental

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REVISTA Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999 REVISTA USP,USP, So So Paulo, n.43, p. 100-125, setembro/novembro 1999

NAOMAR DE ALMEIDA FILHO MARIA THEREZA VILA COELHO

MARIA FERNANDA TOURINHO PERES

INTRODUO

retendemos neste texto introduzir uma discusso terica sobre o conceito de sade mental. Trata-se de uma questo de inegvel oportunidade e

relevncia porque, em contraste com o muito que se tem investido no desenvolvimento de modelos tericos da doena mental, pouco se tem avanado no sentido de construir conceitualmente o objeto sade mental. Este vis ou lacuna terica representa talvez uma ironia, considerando as importantes contribuies da filosofia, da psicanlise e das cincias sociais, em que a assumida centralidade da questo da sade contrasta com o fato de que, nesses discursos, privilegia-se a doena em detrimento do trabalho terico sobre a sade. No obstante, o processo de construo de teorias estritamente psicopatolgicas ou de concepes individuais da sade sem dvida poder ser til como ponto de partida para este esforo, dado o carter dialtico e multidimensional da dade sade-doena. Na primeira parte do texto, focalizaremos algumas abordagens socioculturais da sade mental, articuladoras de uma escola autodenominada de nova psiquiatria transcultural. Em segundo lugar, apresentaremos a teoria dos sistemas de signos, significados e prticas de sade mental, abordagem sinttica original formulada por Bibeau e Corin. Em terceiro lugar, discutiremos sucintamente alguns aspectos filosficos que se referem explicitamente ao tema, buscando justificar a sade enquanto objeto cientfico do campo da sade mental. Finalmente, traremos discusso uma tentativa de sistematizao do conceito polissmico de sade, objeto-modelo multifacetado, reflexivo, transdisciplinar, com vistas sua aplicao no campo da sade mental.
NAOMAR DE ALMEIDA FILHO psiquiatra, Ph.D em Epidemiologia, diretor do Instituto de Sade Coletiva da UFBA e pesquisador I-A do Conselho Nacional do Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico CNPq. MARIA THEREZA VILA COELHO psicloga e doutoranda do Programa de PsGraduao do Instituto de Sade Coletiva da UFBA. MARIA FERNANDA TOURINHO PERES mdica e doutoranda do Programa de PsGraduao do Instituto de Sade Coletiva da UFBA.

MODELOS EXPLICATIVOS DA SADE NA ANTROPOLOGIA MDICA CONTEMPORNEA


Reafirmando sua raiz durkheimiana, a etnopsiquiatria clssica admite que a normalidade pode ser equivalente ao comportamento mdio dos indivduos (Devereux, 1971). Embora existam fenmenos ajustados cultura e por ela considerados normais, tais fenmenos no implicam, necessariamente, normalidade mental. Enquanto numa sociedade doente o ajustamento ao padro hegemnico corresponde simultaneamente normalidade cultural e anor-

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* De fato, Kleinman sistematiza, aprofunda e enriquece a anlise dos componentes do conceito de doena, porm, curiosamente, ele e seus discpulos, nessa linha de pesquisa, omitem os desenvolvimentos concetuais pr-kleinmanianos, mesmo aqueles ocorridos dentro do campo das cincias sociais em sade (Susser, 1972). De todo modo, cabe aqui uma marcao semntica. A srie significante sickness-diseaseillness refere-se a um glossrio particular do idioma ingls que, face sua crescente importncia no discurso cientfico e tcnico contemporneo, merece um esforo no sentido de estabelecer uma equivalncia terminolgica em portugus. Assim, mesmo consciente do grau de arbitrariedade e incompletude de proposies dessa natureza, gostaramos de propor a seguinte terminologia: disease = patologia; illness = enfermidade; sickness = doena.

malidade mental, numa sociedade saudvel normalidade cultural e normalidade mental coincidem. Isso significa que a norma no define um padro cultural geral, podendo tambm expressar os padres das subculturas e dos seus indivduos. Para Devereux (1971), qui o ltimo dos representantes da escola Cultura & Personalidade, a chave para a sade mental ser justamente a capacidade de ajustamento s transformaes. Um xam adaptado apenas sua tribo, que no consiga se ajustar a outro grupo, necessita de ajuda psiquitrica tanto quanto um paciente bem adaptado ao hospital no qual est internado, mas que no consegue se ajustar vida fora dele. Em 1977, Arthur Kleinman, professor de Psiquiatria e Antropologia Mdica da Universidade de Harvard, proclamou a chegada de uma nova psiquiatria transcultural, em contraposio etnopsiquiatria tradicional (Kleinman, 1987; Littlewood, 1990). Ele criticou o pressuposto de que as categorias diagnsticas ocidentais so livres culturalmente e sugeriu que elas fossem consideradas como modelos explanatrios especficos para o contexto ocidental. Questionou tambm as abordagens convencionais que buscavam em sociedades no-ocidentais padres idnticos aos encontrados no Ocidente. Com base nisso, advogou uma mudana paradigmtica para desenvolver uma abordagem terico-metodolgica capaz de considerar, antes da comparao transcultural, os significados locais de qualquer padro e os variados comportamentos a ele relacionados. Kleinman (1977) defendeu uma distino entre as dimenses biolgica e cultural da doena-sickness, que foram agrupadas em duas categorias: patologia-disease e enfermidade-illness (*). Patologia referese a alteraes ou disfunes de processos biolgicos e/ou psicolgicos, de acordo com a concepo biomdica (Mass, 1995). Nessa dimenso, o funcionamento patolgico dos rgos ou sistemas fisiolgicos ocorre independente do seu reconhecimento ou percepo pelo indivduo ou ambiente

social. A categoria enfermidade, por outro lado, incorpora a experincia e a percepo individual relativa aos problemas decorrentes da patologia, bem como reao social enfermidade. Ela diz respeito ao processo de significao da doena. Alm dos significados culturais, h tambm os significados pessoais, que abrangem tanto os significados simblicos particulares formadores da prpria enfermidade, quanto os significados criados pelo paciente para poder lidar com a doena e control-la. As noes de signo e sintoma esto ligadas respectivamente aos conceitos de patologia e enfermidade. Os signos se referem s manifestaes objetivas da patologia conforme observadas pelo mdico. Os sintomas dizem respeito experincia subjetiva da enfermidade. Este modelo encontra-se esquematizado na Figura 1.

FIGURA 1 Modelo de Kleinman/Good

Doena: patologia + enfermidade


patologia SADE DOENA enfermidade

Em um segundo momento, Kleinman afirma que ambas, patologia-disease e enfermidade-illness, so construes sociais (Kleinman, 1988; 1992). A enfermidade refere-se nossa forma de perceber, pensar, expressar e lidar com o processo de adoecimento, sendo anterior doenasickness, a qual produzida a partir de uma reconstruo tcnica do profissional no encontro com o paciente, a partir de uma comunicao em torno do idioma culturalmente compartilhado da doena. A esse respeito, diz o autor:

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No paradigma mdico ocidental, patologia significa mau funcionamento ou m adaptao de processos biolgicos e psicolgicos no indivduo; enquanto enfermidade representa reaes pessoais, interpessoais e culturais perante doena e desconforto. A enfermidade conformada por fatores culturais que governam a percepo, rotulao, explicao e valorizao da experincia do desconforto, processos imbudos em complexos nexos familiares, sociais e culturais. Dado que a experincia da enfermidade uma ntima parte do sistema social de significaes e regras de conduta, ela fortemente influenciada pela cultura: ela , como veremos, culturalmente construda (Kleinman, 1992, p. 252). De acordo com Kleinman (1980; 1986), a sade, a enfermidade e o cuidado so partes de um sistema cultural e, como tal, devem ser entendidos em suas relaes mtuas. Examin-los isoladamente distorce a compreenso da natureza dos mesmos e de como eles funcionam num dado contexto. Por esse mesmo motivo, estudos sobre a mudana das crenas com relao a um desses elementos devem examinar as mudanas ocorridas com relao aos demais. Em relao ao cuidado, Kleinman (1986) considerou que uma das razes pelas quais diferentes processos de cura persistem numa mesma sociedade o fato de eles agirem nas diferentes dimenses da doena. Sendo assim, preciso considerar modelos capazes de conceber a sade e a enfermidade como resultado da interao complexa de mltiplos fatores, nos nveis biolgico, psicolgico e sociolgico, com uma terminologia no limitada biomedicina. Ele apontou a necessidade de novos mtodos interdisciplinares, trabalhando simultaneamente com dados etnogrficos, clnicos, epidemiolgicos, histricos, sociais, polticos, econmicos, tecnolgicos e psicolgicos. Segundo o autor, os mtodos preexistentes no eram capazes de descrever sistemas individuais, fazer comparaes entre sistemas de diferentes culturas e analisar os impactos da cultura na enfermidade e na cura.

No entanto, apesar das suas crticas dirigidas ao etnocentrismo da antropologia mdica, Kleinman permanece preso aos pressupostos que ele mesmo critica e questiona. Sua viso multidisciplinar da sade e da enfermidade, mesmo considerando a importncia concedida s crenas e aos significados culturais e pessoais dos pacientes, bem como a proposta de integrao dos diversos setores do Sistema de Cuidado Sade e dos respectivos modelos explanatrios, no foi suficiente para deslocar o foco da abordagem mdico-antropolgica da enfermidade para a sade. A abordagem kleinmaniana permaneceu limitada s prticas curativas e perspectiva da sade enquanto ausncia de enfermidade, focalizando o retorno do enfermo ao seu funcionamento normal, sem sequer problematizar o que seria essa normalidade. Em suma, ele no seguiu o seu prprio critrio de discutir as categorias da sade, enfermidade e cuidado de forma integrada, restringindo-se a analisar a enfermidade em suas relaes com a cura, sem efetivamente analisar o conceito de sade. Os estudos de Byron Good e Mary-Jo Good (Good e Good, 1980, 1982; Good, 1994) deram continuidade idia de Kleinman sobre a relatividade conceitual intra e intercultural da enfermidade. Eles postularam que a fronteira entre o normal e o patolgico estabelecida pela cultura, de certa forma imbuda em uma perspectiva moral. Para eles, a antropologia mdica oferece um mtodo que possibilita investigar a experincia da enfermidade em diferentes culturas, examinando a fenomenologia dessas experincias, os modos pelos quais elas so narradas e os rituais empregados para reconstruir o mundo que o sofrimento destri. Nessa perspectiva, a doena (e, por extenso, a sade) no nem uma coisa em si, nem a reflexo sobre essa coisa, mas um objeto fruto dessa interao, que sintetiza mltiplos significados. Partindo do pressuposto de que a cultura afeta a experincia e a expresso dos sintomas, Good e Good (1980) tecem uma srie de crticas racionalidade mdica ocidental e propem um modelo herme-

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nutico cultural para a prtica clnica. Segundo os autores, a interpretao dos sintomas enquanto manifestao da realidade biolgica subjacente caracterstica da racionalidade clnica, por ser esta fundamentada epistemologicamente em uma teoria empiricista da linguagem (Good e Good, 1980, p. 171). Nessa perspectiva, o sentido emerge da associao entre um elemento lingstico e um objeto real existente no mundo, inserindo-se a cultura nesse modelo como um mero elemento de distoro sistemtica das manifestaes sintomatolgicas. Ao fundamentar sua crtica ao modelo biomdico a partir de teorias lingsticas, os autores partem do pressuposto de que a atividade clnica fundamentalmente interpretativa e hermenutica. No entanto, segundo o modelo da racionalidade dominante, o trabalho interpretativo da clnica baseia-se no conhecimento de cadeias causais que operam no nvel biolgico, seguindo um roteiro de decodificao das queixas dos pacientes, a fim de identificar o processo patolgico somtico ou psicolgico subjacente. Dessa forma, pretende-se atingir um duplo objetivo: estabelecer o diagnstico da doena e propor uma teraputica eficaz e racional (Good e Good, 1982). Segundo esses autores, a atribuio do significado do sintoma (symptom meaning) a um estado fisiolgico alterado mostra-se insuficiente para a prtica clnica, uma vez que fatores psicolgicos, sociais e culturais influenciam a experincia da doena, sua manifestao e a expresso dos sintomas. necessrio conduzir uma reformulao da teoria biomdica e do raciocnio clnico na relao entre a ordem das palavras mdicas e a ordem das coisas mdicas (Good e Good, 1980, p. 171). Um dos pontos centrais desse processo de reformulao consiste na distino entre doena e enfermidade. Em concordncia com Kleinman, reafirmam que a doena correlaciona-se ou causada por alteraes biolgicas e/ou psicolgicas, enquanto a enfermidade situa-se no domnio da linguagem e do significado e, por isso, constitui-se em uma experincia hu-

mana. A enfermidade uma construo cultural a partir das teorias e redes de significados que compem as diferentes subculturas mdicas. Segundo esses autores, a enfermidade fundamentalmente semntica e a transformao da doena em uma experincia humana e em objeto de ateno mdica se d atravs de um processo de atribuio de sentido (Good e Good, 1980, p. 167). O significado no produto de uma relao fechada entre significante e coisa (no sentido de uma realidade objetiva no universo fsico), mas de uma rede de smbolos que se constri na ao interpretativa, por eles denominada de rede semntica ou semantic network (Good e Good, 1982, p. 147). Para esses autores, a enfermidade uma experincia dotada de sentido para cada sujeito particular. Mesmo assim, importante considerar a relao existente entre os sentidos individuais e a rede de significados inerentes a cada contexto cultural mais amplo, ao qual pertencem os indivduos. A reside a idia da enfermidade como uma rede semntica, realidade construda atravs do processo de interpretao/significao, a qual se fundamenta na rede de significados que estrutura a prpria cultura e suas subculturas. Os sintomas, dotados de significados individuais, possibilitam o acesso rede semntica da biomedicina, ou seja, aos significados culturalmente estabelecidos, posto que uma enfermidade ou um sintoma, concebidos como sndrome de significados, condensam uma rede de smbolos e experincias significantes que o clnico deve decifrar a fim de compreender o contexto da conduta do paciente (Good e Good, 1980, pp. 178-9). Na mesma linha de Kleinman, Good e Good demonstram uma forte preocupao com a aplicabilidade clnica de seu modelo, apontando para a necessidade de uma reconceitualizao do campo mdico. Nesse sentido, o objeto da teraputica, ou a realidade clnica, ser o produto de uma construo que se d atravs de um processo de traduo entre diferentes sistemas de significado que conformam os distintos modelos explanatrios de sade-doena e

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as redes semnticas utilizados pelo profissional e pelo paciente. Para esses autores, o objeto da teraputica a enfermidade, a experincia humana do adoecimento, a qual, como vimos, expressa-se atravs de sintomas dotados de sentido, os quais, por sua vez, constituem-se a partir da rede semntica/cultura. Isso implica uma mudana de atitude clnica no sentido da compreenso (verstehen), atravs da explorao da relao dialtica existente entre o sintoma (texto) e a rede semntica (contexto). Ou seja, para a atividade clnica fundamental a relao entre o indivduo e o contexto cultural no qual se constri a experincia do adoecimento (Good e Good, 1980, p. 179). Em dilogo com essa tradio interpretativa/hermenutica, porm muitas vezes a ela se opondo, surge na dcada de 80 uma linha de estudos na antropologia mdica que busca compreender a relao entre as condies de sade, as formas de organizao dos sistemas mdicos e as foras econmicas e polticas, locais e globais. Com esse objetivo, partiam do suposto de que as relaes e os comportamentos sociais eram modulados pela macroestrutura social e poltica, gerando significados sociais e experincias coletivas, dentre os quais se incluem as representaes sobre a doena e o saber mdico. Um dos principais representantes dessa linha Allan Young, antroplogo norteamericano baseado na Universidade McGill, que desenvolve uma abordagem que privilegia as relaes sociais na produo e determinao dos modos de distribuio das doenas nas sociedades. A partir dessa perspectiva, Young (1980; 1982) termina por fazer uma anlise crtica da teoria dos modelos de doena proposta por Kleinman e Good, ao sublinhar a diferenciao entre a dimenso biolgica da patologia (disease) e a sua dimenso experiencial e perceptiva (illness). Por um lado, reconhecendo o seu avano em relao ao modelo biomdico, esse autor considera que a distino entre patologia e enfermidade mostra-se insuficiente para dar conta da dimenso social do processo de adoecimento. Para superar essa limitao, prope

a substituio do esquema doena-patologia-enfermidade por uma srie tripla de categorias de mesmo nvel hierrquico patologia-enfermidade-doena conforme a Figura 2, concedendo maior centralidade ao terceiro termo. Por outro lado, revelou que ambos os modelos consideram apenas o indivduo como objeto e arena dos eventos significativos da enfermidade, no relatando os modos pelos quais as relaes sociais a formam e a distribuem.

FIGURA 2 Modelo de Young

Patologia-enfermidade-doena
SADE Doena SADE Enfermidade SADE

Patologia

Segundo a proposta de Young (1980), o conceito de doena deve incorporar o processo de atribuio de significados socialmente reconhecidos a signos de comportamentos desviantes e sinais biolgicos, transformando-os em sintomas e eventos (outcomes) socialmente significantes. Em suas prprias palavras, sickness is a process for socializing disease and illness (a doena um processo de socializao da patologia e da enfermidade Young, 1982, p. 270). Esse processo de socializao da patologia ou da enfermidade ou, melhor ainda, de construo da doena d-se, em parte, no interior e atravs dos sistemas mdicos. Nesse sentido, Young (1982, p. 277) afirma que os sistemas mdicos possuem uma dimenso ideolgica que, atravs dos saberes e prticas de sade, reproduz vises especficas da ordem social e atua no

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sentido da sua manuteno. As representaes sobre a doena constituem, em ltima instncia, elementos de mistificao de sua origem social e das condies sociais de produo do conhecimento. Para Young (1980, p. 133), a traduo de formas de sofrimento derivadas das relaes de classe em termos mdicos constitui um processo de neutralizao que segue os interesses das classes hegemnicas. Ou seja, atravs do processo de medicalizao, a condio de doena reduzida ao nvel biolgico individual, desconsiderando-se a sua dimenso social, poltica e histrica. Em contraposio a Kleinman, Young (1982) considera que doena no um termo neutro, mas sim que compreende um processo atravs do qual signos biolgicos e comportamentais so significados socialmente como sintomas. Esses sintomas, por sua vez, so ligados a sintomatologias que se associam a certas etiologias e intervenes, cujos resultados legitimam tais tradues. O autor comentou ainda que, em sistemas mdicos plurais, um conjunto de signos pode designar diferentes enfermidades e prticas teraputicas que no se superpem. As foras sociais que determinam quais pessoas sofrem certas enfermidades, exibem certas doenas e tm acesso a determinados tratamentos. A depender da posio socioeconmica do enfermo, a mesma patologia implica diferentes enfermidades, doena e processos de cura. Como proposta geral, Young (1982) advoga uma antropologia da doena (anthropology of sickness) fundada nos conceitos-chave de cura, enfermidade, eficcia, modelo explanatrio e rede semntica. Considera, no entanto, que tais conceitos no podem ser entendidos uns em relao aos outros j que, por si mesmos ou encadeados, no constituem um sistema. A enfermidade e a cura so prticas ideolgicas que reproduzem as relaes sociais e os modelos explanatrios, enquanto as redes semnticas constituem construtos, estes, sim, culturalmente determinados. Young (1982) afirmou que, embora Kleinman tenha enfatizado os determinantes sociais dos modelos explanatrios e

Good tenha ressaltado as relaes de poder nos discursos e prticas mdicas, ambos no empreenderam, efetivamente, uma anlise desses aspectos em seus trabalhos. As prticas mdicas so prticas ideolgicas e de poder, que justificam as distribuies sociais da enfermidade e do tratamento, bem como as suas conseqncias. Em sntese, a abordagem do modelo explanatrio no considera as relaes de poder presentes entre os diversos grupos e classes sociais. Mais recentemente, Good (1994) retoma uma perspectiva interacionista de construo da doena, reavaliando a concepo de rede semntica, nela apontando duas limitaes: 1) A primeira diz respeito parcialidade da teoria segundo a qual um smbolo condensa mltiplos significados. Para ele, preciso tambm reconhecer a heteroglossia ou multiplicidade de vozes presentes na constituio da enfermidade, a individualidade dessas vozes, o dilogo delas entre si e com o leitor, a diversidade de lnguas nacionais, religiosas e escolares. A enfermidade no s constituda pelo ponto de vista individual, mas por mltiplos caminhos freqentemente conflitantes; ela , nesse sentido, dialgica. Ao mesmo tempo em que a enfermidade sintetizada nas narrativas familiares, carregadas de polticas de gnero e de parentesco, ela tambm objetivada como uma forma especfica de desordem fisiolgica nas apresentaes de caso e conversas entre os mdicos. Mas essas objetivaes podem ser subvertidas ou resistidas pelos pacientes, pelos advogados e pelas companhias de seguro que autorizam ou recusam pagamentos de tratamentos especficos. A doena encontra-se imersa numa teia social em que todos negociam uns com os outros a constituio do objeto mdico e a direo do corpo material. 2) A segunda limitao da anlise das redes semnticas refere-se reduzida possibilidade de representar a diversidade das formas de autoridade e resistncia associadas aos elementos centrais do sistema mdico. As redes semnticas so produzidas e re-

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produzem estruturas de poder e de autoridade. Elas podem prover os meios necessrios para se entender como as formas hegemnicas so organizadas e reproduzidas, j que elas so culturalmente enraizadas e sustentam discursos e prticas. Entretanto, reconhece Good que essa relao entre as estruturas semnticas e as relaes hegemnicas de poder no tem sido suficientemente desenvolvida pelos principais autores dessa linha terica. Good (1994) amplia ento a noo de rede semntica para indicar que o significado da doena no unvoco, mas sim um produto de interconexes. No mais apenas sndrome de significados, mas tambm sndrome de experincias, palavras, sentimentos e aes dos diferentes membros de uma sociedade. Esse conjunto de elementos condensado nos smbolos essenciais do lxico mdico, o que implica que tal diversidade pode ser sintetizada e objetivada culturalmente. As redes semnticas so estruturas profundas que ligam a enfermidade a valores culturais fundamentais de uma cultura, permanecendo, ao mesmo tempo, fora do conhecimento cultural explcito e da conscincia dos membros que compem a sociedade, apresentando-se como naturais. Essa nova anlise das redes semnticas trata a enfermidade como uma narrativa, oral e corporal, marcada por uma rede de perspectivas (Good, 1994). O texto resultante de um processo concreto de doena parcialmente indeterminado e provoca uma resposta que no dada nem por ele mesmo, nem pela vida mental de um leitor ou de uma comunidade de leitores. Essa resposta costuma ser constituda por relaes complexas de dependncia e transcendncia entre o texto, o leitor (tcnico ou trivial) e os momentos sociais e histricos de cada um. A sntese no um ato final do leitor, mas um processo em andamento, um ponto de vista em movimento, no qual o reconhecimento da rede de perspectivas, do movimento e das atividades de objetivao oferece valiosas oportunidades para estudos comparativos dos textos culturais da sade e da doena-enfermidade.

A TEORIA DOS SIGNOS, SIGNIFICADOS E PRTICAS DE SADE MENTAL


Desde 1980, Gilles Bibeau e Ellen Corin, herdeiros da escola canadense de Psiquiatria Transcultural na tradio de Murphy e Leighton, vm propondo o desenvolvimento de uma antropologia crtica, capaz de superar a dicotomia culturasociedade e a correspondente clivagem no campo antropolgico entre uma antropologia cultural (interpretativa e fenomenolgica) e uma antropologia social (estrutural-funcionalista). Para esses autores, a antropologia cultural, em suas vertentes interpretativa e fenomenolgica, mostrase insuficiente para abordar a complexidade dos processos de sade e doena. Isso resulta da nfase concedida ao estudo das experincias subjetivas de adoecimento e da reificao das narrativas sobre a doena, consideradas enquanto textos autnomos, sem estabelecer, em qualquer dos casos, relao com o contexto cultural global (Bibeau, 1987; 1988; Bibeau e Corin, 1994). Dentro dessa perspectiva de crtica, Bibeau e Corin articulam uma teoria metassinttica que tem como pretenso integrar elementos semiolgicos, interpretativos e pragmticos essenciais para uma abordagem cultural da sade mental. Trata-se de um programa de investigao (Bibeau, 1988; Corin et al., 1989; 1990; Corin e Lauzon, 1992; Bibeau, 1993; Corin, 1993; Corin, Bibeau e Uchoa, 1993; Inecom, 1993; Bibeau e Corin, 1994; 1995; Corin, 1994; 1995; Almeida Filho et al., 1998; Almeida Filho, Corin e Bibeau, 1999) que se pretende aberto a comparaes e generalizaes no nvel do conhecimento, ao tempo em que se pretende mico no sentido de respeitar os critrios locais de definio, identificao, reconhecimento, reao social e tratamento dos problemas de sade mental. Para Bibeau e Corin, as experincias subjetivas formam-se a partir de representaes culturais sobre a subjetividade, o

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corpo, o mundo e a vida, criadoras dos significados que se expressam atravs de narrativas individuais (Bibeau, 1993; Bibeau e Corin, 1994). Da a necessidade de considerar a experincia do adoecimento e as narrativas sobre a doena em sua relao com a rede de significaes culturais. Nesse sentido, os autores inicialmente recorrem concepo de rede semntica de Good que, conforme explicita Bibeau (1993, p. 9), permite identificar os laos que unem categorias-chave culturais tanto a sistemas de interpretao quanto a histrias pessoais de indivduos. Entretanto, apesar de enfatizar a importncia dos valores culturais e a influncia da concepo de rede semntica em seu trabalho, Bibeau reafirma a necessidade de uma abordagem macrossocial e histrica para a compreenso dos contextos locais. Isso significa estabelecer uma conexo epistemolgica, terica e metodolgica entre diferentes dimenses da realidade, adotando-se uma perspectiva global (Bibeau, 1988, p. 411). Resultante de um trabalho de articulao entre micro e macrocontextos sociais, tal perspectiva expressa-se em uma dupla orientao que aponta, de um lado, para uma leitura historicizada e contextualizada da cultura [local] e, de outro lado, para uma interpretao das concepes que a populao produz sobre os problemas de sade mental (Corin et al., 1990, p. 55). Na esfera particular da sade-enfermidade-cuidado, trata-se de integrar sistemas semiolgicos de significao e condies externas de produo (contexto econmico-poltico e sua determinao histrica) com a experincia do adoecimento, enquanto transformao da identidade individual e do modo de serno-mundo. Ao propor a compreenso da experincia de adoecimento a partir dessa perspectiva global, construindo uma articulao entre trajetrias individuais, cdigos culturais, contexto macrossocial e determinao histrica, Bibeau e Corin introduzem, no campo da antropologia mdica, a problemtica da causalidade em diferentes nveis de determinao dos fenmenos

(Bibeau, 1992; Bibeau e Corin, 1994; Corin, 1995). Nesse sentido, propem um esquema analtico fundado em dois conceitos centrais: condies estruturantes e experincias organizadoras coletivas. Pretendem com esses conceitos representar os diferentes elementos contextuais (sociais e culturais) que se articulam para formar os dispositivos patognicos estruturais. As condies estruturantes abrangem o macrocontexto, ou seja, as restries ambientais, as redes de poder poltico e as bases de desenvolvimento econmico, as heranas histricas e as condies cotidianas de vida (ou modos de vida). Ou seja, trata-se de condicionantes referidos ao macrocontexto que atuam como elemento de modulao da cultura e como limitador da liberdade de ao individual. As experincias organizadoras coletivas, por sua vez, representam os elementos do universo scio-simblico do grupo que atuam no sentido de manter a identidade grupal, os sistemas de valores e a organizao social (Bibeau, 1992; Bibeau e Corin, 1994). Desse modo, ao postular que os sistemas semiolgicos e os modos de produo articulam-se para produzir a experincia do adoecimento, os autores resgatam a pretenso de Young de considerar o contexto socioeconmico, poltico e histrico nos processos de sade-doena-cuidado. Alm da influncia dos fatores macrossociais, Bibeau e Corin enfatizam a autonomia e a responsabilidade dos indivduos na modificao da histria e dos fatos sociais. De acordo com essa perspectiva, sendo a sociedade composta por diferentes indivduos, ao mesmo tempo em que estes possuem experincias de vida semelhantes no plano cultural, sofrem vivncias distintas no plano subjetivo, o que faz com que as verses das suas narrativas se assemelhem em certos aspectos e se distanciem noutros (Corin et al., 1989; Bibeau, 1992; Bibeau e Corin, 1995; Almeida Filho et al., 1998). O plano individual engloba, portanto, as experincias, histrias individuais e significados singulares de cada sujeito, bem como as diferentes vozes expressas pela primeira voz do autor (a da sua famlia, classe ou

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categoria social, etc.), j que este sempre co-autor de uma narrativa que o ultrapassa (Bibeau e Corin, 1995). A interpretao do mundo e da vida feita por cada pessoa a partir de um marco referencial lgico, semntico, cultural e cognitivo prvio. O papel ativo dos sujeitos, portanto, influenciado pelos fatores macrossociais e coletivos, a ser compreendido, segundo Bibeau (1992, p.16), atravs da intrincao e do emaranhado da histria social e das trajetrias pessoais, dos jogos sociais e dos projetos individuais, que os especialistas das cincias humanas devem tentar esclarecer. A concepo mdica de nosologia, segundo a qual cada signo patolgico corresponde a um significado numa rede de causalidade e a procedimentos de cura-cuidado numa rede de prticas teraputicas, no pode deixar de ser considerada, embora de forma modificada. Alm de investigar os elementos tpicos dos quadros nosogrficos psiquitricos, a fim de subsidiar o planejamento e a reorientao dos servios de sade mental, Corin, Bibeau e colaboradores propem tomar os comportamentos considerados anormais no apenas como sintomas de transtornos mentais mas como signos de uma experincia de reorganizao da subjetividade (Corin et al., 1989; Corin e Lauzon, 1992). Para Corin e Lauzon (1992), a moderna psiquiatria se caracteriza pela busca de objetivao e universalizao do processo diagnstico, propondo estabelecer signos objetivos que sejam identificados e classificados de maneira idntica por diferentes observadores. Tem como pretenso excluir toda subjetividade do diagnstico, desconsiderando a influncia dos fatores pessoais e culturais na psicopatologia a fim de identificar os elementos reais e metaculturais dos distrbios mentais (Corin, 1993). Na moderna psiquiatria, o sentido do sintoma portanto dado pelo processo biofisiolgico que lhe subjacente que, dessa maneira, encontra-se bloqueado ou massificado (Corin, 1993). E justamente essa massificao/universalizao do sentido que um enfoque alternativo sobre o complexo sade/patologia-enfermidade-

doena precisa romper. Nessa perspectiva, Bibeau e Corin apontam para um novo olhar sobre a enfermidade e uma abertura de sentido no campo da sade mental. Para Corin (1993), o que est em jogo, em ltima instncia, a questo da atribuio de sentido. Os comportamentos e discursos anormais ou no-convencionais devem ser considerados no apenas como sintomas ou mecanismos de defesa, mas enquanto sinal de uma experincia de reorganizao da relao do sujeito com o mundo. A experincia bsica de adoecimento deve ser compreendida a partir de sua ancoragem na matriz que se constitui a partir da articulao das foras micro e macrossociais. Dessa forma, Bibeau e Corin propem um quadro terico de referencial antropolgico, semiolgico e fenomenolgico para o estudo das semiologias populares e dos sistemas locais de significao e de ao frente aos transtornos mentais. Esses sistemas enrazam-se nas dinmicas sociais e nos valores culturais centrais do grupo e fundamentam as construes individuais da experincia de adoecimento (Bibeau, 1992; Bibeau e Corin, 1994; Corin, 1995). Na prtica metodolgica, isso implica o desenvolvimento de uma abordagem semntico-pragmtica e contextual, capaz de partir de casos concretos para compreender como a comunidade percebe, interpreta e reage com relao aos problemas de sade mental. Para melhor compreender o substrato antropolgico do modelo proposto, primeiro ser importante explicitar o conceito de cultura utilizado pelos autores. De acordo com Corin et al. (1990, p. 55), a cultura se define como um produto coletivo que se estrutura e a cada momento codificado de maneira relativamente original a partir dos contextos scio-histricos particulares de cada sociedade. O enfoque de Bibeau e Corin baseia-se em uma concepo interpretativo-comportamental de cultura, em que, por um lado, a cultura fornece pontos de referncia conceitual, emocional e expressiva que servem para dar sentido s experincia de enfermidade das

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FIGURA 3 Modelo de Bibeau/Corin

Nvel Macro Condies meta ou Dispositivos patognicos estruturantes

Nvel Micro

Histria individual

Global

Local

Individual
Crculo familiar e de relao

Estrutura social Sistema/situao econmica Poder poltico Desenvolvimento histricosocial

Desenvolvimento histrico local Organizao social Valores culturais Universo scio-simblico

Exp. individual de doena

Problema concreto identificados interpretados reaes

Condies estruturantes

Experincias organizadoras coletivas

S/ssp

pessoas. Por outro lado, [uma definio] comportamental na medida em que a cultura prov sistemas de signos e significados nos quais condutas esperadas e formas de sentir e expressar as coisas so codificadas (Bibeau, 1993, p. 15). Nessa perspectiva, nas esferas de construo simblica das comunidades, signos corporais e comportamentais so transformados em sintomas de uma dada enfermidade mental, adquirindo significados causais especficos e gerando determinadas reaes sociais, configurando, enfim, o que Bibeau e Corin propem denominar de sistema de signos, significados e prticas de sade mental (ssp/sm). No geral, o conhecimento popular localmente construdo plural, fragmentado e at contraditrio. A semiologia popular e os modelos culturais de interpretao no existem como um corpo de conhecimento ex-

plcito, mas so formados por um conjunto variado de elementos imaginrios e simblicos, ritualizados como racionais (Almeida Filho, Corin e Bibeau, 1999). Para esses autores, o conhecimento popular em torno da problemtica da enfermidade mental se articula e se expressa em termos de sistemas de ssp/sm construdos social e historicamente. De todo modo, as semelhanas entre a semiologia popular e a semiologia clnica psiquitrica reforam a perspectiva metassinttica da teoria dos ssp/sm. Evitando entrar na polmica aberta por Kleinman (Littlewood, 1990), esta abordagem prope a superao da dicotomia entre o universal e o particular, na medida em que ambas as aproximaes so admitidas e valorizadas. A idia bsica que existem regularidades culturais universais que se expressam em categorias plurais locais (Inecom, 1993). Por trs dos mltiplos diag-

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nsticos, nomes de enfermidade e semiologias populares haveria um mesmo quadro nosolgico com algum grau de universalidade. Buscando uma nova abordagem cientfica dos fenmenos de sade mental, a teoria dos ssp/sm pretende abrir um dilogo entre a particularidade dos casos concretos (definidos, identificados e reconhecidos localmente) e a generalidade do enquadramento cientfico da clnica ou da pesquisa (Almeida Filho, Corin e Bibeau, 1999). Mesmo considerando que as semiologias locais so organizadas de acordo com padres culturais especficos, elas seriam respostas a alteraes bsicas do afeto, pensamento e comportamento e podem ser expressas, experienciadas, construdas e interpretadas de vrias formas. Os ssp/sm configuram, portanto, uma semiologia popular contextualizada dos problemas de sade mental, conforme a Figura 3. Para abord-la de modo sistemtico ou cientfico, os autores propem procurar alm dos critrios diagnsticos profissionais do modelo biomdico, documentando-se os casos particulares que concretamente constituem as variaes culturais. Como essas variaes culturais fazem parte de um dado contexto socioeconmico-poltico-histrico, elas devem ser interpretadas em suas relaes com o contexto (Corin et al., 1989; Bibeau, 1994; Bibeau e Corin, 1994; Almeida Filho et al., 1998). No processo cotidiano de definio de categorias e reconhecimento dos casos dessas categorias, as pessoas comuns (a comunidade para Bibeau e Corin) no necessariamente funcionam identificando categorias ntidas de pensamento, mas percebendo semelhanas, analogias e estabelecendo uma continuidade entre os casos de acordo com uma rica e flutuante variedade de critrios (Almeida Filho, Corin e Bibeau, 1999). Essa categorizao remete mais a modelos do tipo prottipos de Lakoff resultantes de processos de family resemblance de Wittgenstein, por sua vez melhor compreendidos por sistemas alternativos de lgica (como a lgica fuzzy de Zadeh ou as lgicas paraconsistentes de

Newton da Costa) do que a uma classificao hierrquica de categorias discretas, mutuamente exclusivas e estveis, tipificadas atravs de lgicas de consistncia formal. Pelo contrrio, as categorizaes dos sistemas ssp/sm so fragmentadas, contraditrias, parcialmente compartilhadas e construdas localmente, organizadas em mltiplos sistemas semnticos e praxiolgicos (estruturados em prticas), historicamente contextualizados e acessveis somente atravs de situaes concretas eventos, comportamentos e narrativas (Almeida Filho et al., 1998). Segundo Bibeau e Corin (1994), o substrato antropolgico da abordagem terica dos ssp/sm pressupe uma metodologia a um s tempo ftica, narrativa e interpretativa. A vertente ftica (ou factual) expressase atravs da descrio de eventos, prticas e comportamentos relacionados a problemas de sade mental pela populao. Com relao s prticas, as expectativas, julgamentos e reaes no s respondem s caractersticas objetivas dos signos e sintomas mas so tambm guiados pelos significados, valores e normas que definem a posio relativa dos atores no campo social e cultural, varivel de acordo com os eventos e circunstncias. Compreende as reaes dos familiares, vizinhos, amigos e colegas de trabalho no que diz respeito a comportamentos e atitudes frente aos indivduos tidos como doentes (Corin et al., 1989; Almeida Filho et al., 1998). Consideram-se tanto as reaes positivas, como a normalizao, quanto as reaes negativas, como a estigmatizao, juntamente com a sua repercusso sobre as pessoas prximas do enfermo mental. A vertente narrativa expressa-se atravs da retrica popular captada individualmente ou no processo de descrio etnogrfica da populao (Bibeau, 1993). Nesse aspecto, Corin destaca o papel da atribuio de sentido na construo da experincia do adoecimento, enfatizando a importncia das narrativas individuais enquanto via de acesso rede de significados que constroem a viso de mundo e s estra-

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tgias simblicas e imaginrias que tecem a relao dos pacientes com o mundo e consigo mesmos (Corin, 1993). Tais narrativas e aes tm uma multiplicidade de sentidos e escondem tanto quanto revelam (Bibeau e Corin, 1995). Considera-se tambm que elas apresentam lacunas, vazios e silncios que devem tambm ser interpretados. Por outro lado, o conhecimento popular localmente construdo atravs de narrativas coletivas apresenta uma dimenso universal, um eixo organizador comum, padres culturais bsicos que so coletivamente compartilhados (Almeida Filho et al., 1998). Essa dimenso universal que constitui os sistemas de ssp/sm se apresenta nas narrativas individuais sob a forma de uma matriz implcita e estruturante, porm se mostra mais permevel abordagem etnogrfica competente do discurso social sobre a temtica da sade mental (Corin, Bibeau e Uchoa, 1993). A vertente interpretativa, por sua vez, deve ser considerada em dois nveis distintos: uma interpretao de primeiro nvel, ou hermenutica popular, componente do prprio sistema de signos, significados e prticas. Ela diz respeito s formas da comunidade identificar, estruturar, interpretar e explicar as prticas reativas frente aos casos problemticos percebidos (Almeida Filho, Corin e Bibeau, 1999). A interpretao popular permeia a descrio e o relato obtidos dos diferentes atores sociais sobre as condies especficas de seu contexto cotidiano de vida (Bibeau, 1994), de modo que mltiplas leituras de um mesmo problema coexistam, algumas delas enfatizando elementos econmicos, polticos, sociais e culturais, e outras elementos individuais ou familiares. Dada a complexidade da realidade cultural, as diferentes interpretaes dos sujeitos oriundos do centro ou da margem da sociedade refletem heterogeneidades sociais, econmicas, tnicas e culturais, bem como a realidade concreta dos diferentes atores sociais que participam das diversas situaes. Para evidenciar a rica dimenso social ou coletiva dos discursos produzidos em torno de casos concretos, cabe

reconhecer o conjunto dos discursos locais, penetrar nos mltiplos pontos de vista a partir dos quais so construdas as interpretaes, e identificar a pluralidade dos sistemas de referncia que servem de matriz interpretativa (Bibeau, 1994). A interpretao de segundo nvel vai alm das interpretaes ditas nativas, na medida em que tem como objetivo traduzilas para outro referencial o da linguagem cientfica, explorando as correlaes com o contexto sociocultural mais amplo (Almeida Filho, Corin e Bibeau, 1999). Essa interpretao tanto influenciada quanto influencia a interpretao de primeiro nvel, podendo fazer emergir sentidos que escapam aos atores sociais, atravs de um processo de contaminao das categorias locais pelas teorias e conceitos dos pesquisadores (Bibeau, 1994). Nessa dupla perspectiva, ao mesmo tempo em que h uma submisso aos textos locais, buscando respeitar os glossrios e percepes dos membros da comunidade, uma certa violncia interpretativa a eles imposta na medida em que a produo do conhecimento cientfico inapelavelmente tende universalidade (Bibeau e Corin, 1995). Vejamos agora brevemente os componentes semiolgico e hermenutico da proposta terica em pauta. Com o objetivo de fundamentar conceitualmente e viabilizar metodologicamente a teoria dos ssp/sm, Bibeau, Corin e colaboradores buscam na lingstica pssaussuriana elementos que permitam uma leitura polissmica e intertextual das narrativas sobre a doena mental. Nesse sentido, partem da concepo peirciana de signo segundo a qual, conforme Corin (1993), os signos no possuem existncia autnoma, ou seja, eles recebem o valor de signo a partir do sistema de referncia utilizado pelo intrprete. Assim, no s o sentido atribudo a um determinado signo, mas o prprio signo deve ser contextualizado. Segundo afirma Corin (1989, p. 463), esta pluralidade da dmarche semiolgica no concerne somente interpretao plural do sentido do que se observa; ele implica a

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referenciao mesma dos signos, que aparece sempre relativa e localizada. Questionando a relao direta entre signo e realidade o que, para os autores, permite romper com a concepo naturalizante dos signos clnicos Corin utiliza-se da formulao de Umberto Eco acerca da mediao entre signos paralelos, de oposio e semelhana que constituem o sistema de representao do intrprete. nesse sentido que Eco traz a noo de objeto imediato enquanto referente do signo, aquilo a que o intrprete se refere ao utilizar-se de um signo especfico. Esse objeto imediato no a coisa (que Eco, seguindo Peirce, denomina de objeto dinmico) mas se trata de algo constitudo pelo sistema de representao do sujeito a partir dos registros de signos disponveis (apud Corin, 1993, p. 11). Isso quer dizer que o referente do signo no o objeto real existente no mundo enquanto uma realidade natural e concreta, mas sim resultante da interao de outros signos que este evoca e que conformam o sistema de representao. Tomando o referente do signo como produto do sistema de representao ele , em ltima instncia, formado pela co-ocorrncia de signos que se encontram em interrelao. Da a possibilidade de uma leitura efetivamente polissmica, atravs de uma abertura na tarefa interpretativa. A teoria dos ssp/sm baseia-se tambm na semitica de Barthes. Segundo esse autor, interpretar um texto no significa atribuir-lhe um sentido, mas apreciar o plural que o constitui, atravs de processos conotativos (Corin, 1993). A conotao resultante da relao entre dois sistemas de significao, funcionando um como plano de expresso e o outro como plano de contedo. pela conotao que a sociedade desenvolve sistemas de segundos sentidos, o que possibilita uma leitura plural do texto. Trata-se da via por onde o mundo penetra o sistema lingstico. Os significados da conotao so um fragmento da ideologia, na medida em que esto em estreita relao com a cultura, o saber e a histria. Segundo Corin (1993), a proposio de Barthes de que os significados da conotao

constituem um elemento de ideologia tangencia a proposta de Kristeva de privilegiar a dimenso intertextual na anlise semitica. Kristeva (1969) aponta para a necessidade de explorar a relao entre um texto e aquilo que o envolve. Para essa autora, o texto o produto do trabalho de um sujeito social e histrico sobre a lngua, ou seja, ele deve ser considerado em sua relao com a lngua, a sociedade e a histria. Para Kristeva (1969), todo texto tem um contexto e constitui um mosaico de citaes, absores e transformaes de outros textos, nos quais se incluem a histria e a sociedade, de modo que toda leitura intertextual. Nessa perspectiva, a interpretao opera retroativamente e aproxima-se da realidade estudada para s apreend-la parcialmente (Bibeau e Corin, 1995). Haver sempre uma parcela do objeto significado impossvel de ser referida e outra que permanece inconsciente ou subjacente no processo hermenutico. O mtodo etnogrfico pode ajudar a produzir as inferncias adequadas a uma interpretao de primeiro nvel, porm no suficiente para superar as dificuldades apresentadas pelos tropos, como as metonmias e as metforas, criadores de deslocamentos e condensaes que dificultam o aprofundamento dos nveis de anlise dos textos culturais da sade-doena. Com a finalidade de reforar a vinculao do processo interpretativo intertextualidade, Bibeau e Corin (1995) utilizam-se da perspectiva enciclopdica postulada por Eco, que permite integrar semntica e pragmtica ao privilegiar os significantes situacionais. Estes referemse quilo que o sujeito quer dizer ao empregar uma expresso, considerando-se a situao da enunciao. Eco define o significante situacional em oposio aos significantes convencionais, os quais representam o que diz uma expresso conforme as convenes e segundo uma srie de definies que se encontram catalogadas nos dicionrios (Corin, 1993, p. 13). Mais do que as informaes semnticas, sintticas e fonolgicas fornecidas pelos dicionrios, uma enciclopdia informa acerca dos principais cdi-

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gos e categorias-chave presentes em uma dada cultura, as quais esto presentes nos textos como espaos vazios que escapam leitura superficial. Para preencher os espaos vazios e superar a ambigidade bsica do texto necessrio, para Eco, que o leitor compartilhe os pressupostos culturais que do coerncia a todos os textos produzidos em uma dada cultura, atravs de uma leitura remissiva ou enciclopdica (Bibeau e Corin, 1995).

CIENTIFICIDADE DO CONCEITO DE SADE MENTAL: EPISTEMOLOGIA

VS. HERMENUTICA
Cabe neste momento considerar a questo: haver mesmo viabilidade no projeto de uma teoria geral da sade, tomando o conceito de sade como objeto-modelo determinado? Em sntese: constitui a sade uma noo vulgar ou um conceito cientfico? De fato, esta constitui uma questo filosfica secular, qui do porte do paradoxo de Russell ou do problema de Hume. Descartes indicou-a e depois Kant a sistematizou como um problema de fundo (Canguilhem, 1990). Chamemo-la portanto de Problema de Kant. Para prosseguir, precisamos tomar um posicionamento frente ao debate Canguilhem versus Gadamer (epistemologia versus hermenutica) com relao a este problema, objeto da presente seo. Georges Canguilhem (1943 [1978]) afirmara que a medicina, cuja prtica se baseia em diagnosticar, tratar e curar para reinstaurar a normalidade, no se interessa pelos conceitos de sade e doena porque estes lhe parecem excessivamente tericos. Por esse motivo, a definio mdica de normal provm em larga medida da fisiologia, fundando uma positividade que impede considerar a doena como uma nova forma de vida. A abordagem canguilhemiana no admite a patologia como um dado objetivo, posto que os mtodos da cincia positivista s podem definir variedades ou

diferenas, sem valor vital positivo ou negativo. Para o diagnstico da patologia, a primeira e ltima palavra a da clnica que, apesar de utilizar mtodos endossados pela cincia, no constitui, senso estrito, uma disciplina cientfica. Nessa perspectiva, os pares de conceitos normal-patolgico e sade-doena no seriam simtricos ou equivalentes, na medida em que normal e patolgico no configuram conceitos contrrios ou contraditrios. O patolgico no significa ausncia de normas, mas a presena de outras normas vitalmente inferiores, que impossibilitam ao indivduo viver o mesmo modo de vida permitido aos indivduos sadios. Dessa forma, o patolgico corresponde diretamente ao conceito de doena, implicando o contrrio vital do sadio. As possibilidades do estado de sade so superiores s capacidades normais: a sade constitui uma certa capacidade de ultrapassar as crises determinadas pelas foras da patologia para instalar uma nova ordem fisiolgica. A abordagem foucaultiana representa uma vertente historiogrfica da teoria canguilhemiana da tenso normal-patolgico, indicando como, a partir da segunda metade do sculo XIX, surgiram novos padres de normalidade no mbito da medicina geral e mental, bem como no mbito das nascentes cincias humanas sociologia e psicologia. Nesse contexto, buscavase intervir sobre o indivduo humano, seu corpo, sua mente, e no apenas sobre o ambiente fsico, para com isso normalizlo para a produo. O homem, tal como a mquina, poderia ser programado, posto a funcionar e consertado. Listar as possibilidades normais de rendimento do homem, suas capacidades, bem como os parmetros do funcionamento social normal passou a ser tarefa da medicina mental, da psicologia e das cincias sociais aplicadas. Nessa perspectiva, os conceitos implcitos do jovem Foucault (1954 [1976]; 1963) denunciam a sua adeso a uma definio de sade como capacidade adaptativa (ou submissa) aos poderes disciplinares de corpos e atos. Relembra Foucault (1963) que no por acaso a palavra normal, derivada do nomos

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grego e do norma latino (cujo significado lei), surgiu no sculo XVIII, significando aquilo que no se inclina nem para a direita, nem para a esquerda, e que se conserva num justo meio-termo. Embora a temtica da normalidade fosse tratada desde a Grcia antiga, esse termo s ressurgiu quando, com o movimento da Revoluo Francesa, a burguesia funda uma nova ordem com a pretenso de funcionar como norma para toda a sociedade: a ordem econmica capitalista. Com isso, a medicina adotou uma nova postura normativa. Com a concomitante industrializao e complexificao do trabalho, tornou-se necessrio o estabelecimento de novas normas e padres de comportamento. O rendimento e a sade individual passaram a ser indispensveis ao bom funcionamento da nova engrenagem social. At o fim do sculo XVIII, afirma Foucault (1963), a medicina referiu-se mais sade do que normalidade, apontando para as qualidades de vigor, flexibilidade e fluidez que a doena faria perder e que se deveria restaurar. A prtica mdica prRevoluo Industrial destacava o regime, a diettica, enfim, toda uma regra de vida e de alimentao que o indivduo impunha a si mesmo. J a medicina do sculo XIX se apoiava na anlise de um funcionamento regular, normal, para detectar onde o indivduo teria se desviado. A partir das reformas da instituio pedaggica e da instituio sanitria, o termo normal passou a ser utilizado pelo povo, significando o estado de sade orgnica e o prottipo escolar, conforme o indcio de que a escola normal era aquela que ensinava a ensinar. Especificamente no campo da sade mental, interessante lembrar que Foucault (1972), realizando uma retrospectiva histrica sobre as transformaes operadas no conceito de loucura, constatou que, do sculo XV at o sculo XVIII, a loucura foi definida pela sua dimenso negativa, a partir de uma lgica binria, como sendo o oposto da razo: o desatino. A partir do sculo XIX, entretanto, sob a diversidade das formulaes cientficas de diferentes autores, de Esquirol e Broussais a Janet, Bleuler e

Freud, manteve-se uma estrutura antropolgica de trs termos homem, loucura e verdade que substituiu a estrutura binria do sculo XVIII (verdade e erro, mundo e fantasma, ser e no-ser). O louco do sculo XIX no era mais o insensato do sculo XVIII, mas o alienado, sendo ao mesmo tempo a verdade e o contrrio da verdade, ele mesmo e outra coisa que no ele mesmo. Do mesmo modo que, no sculo XIX, a doena no era tida como a perda completa da sade, a loucura tambm no era concebida como perda total da razo, mas como uma contradio na prpria razo que ainda existia, da a possibilidade de sua cura. O paradoxo da psicologia positivista do sculo XIX foi ter se viabilizado enquanto protocincia pela negatividade, ou seja, psicologia da memria pelas amnsias, da linguagem pelas afasias, da inteligncia pela debilidade mental, sendo a verdade do homem manifestada pela sua loucura. Na sua maturidade, Canguilhem (1966; 1990) reafirma que a normalidade enquanto norma de vida uma categoria mais ampla, que engloba a sade e o patolgico como distintas subcategorias. Nesse sentido, tanto a sade quanto a doena so normais, na medida em que ambas implicam uma certa norma de vida, sendo a sade uma norma de vida superior e a doena uma norma de vida inferior. A sade deixa de se limitar perspectiva da adaptao, no sendo mais a obedincia irrestrita ao modelo estabelecido. Ela mais do que isso, na medida em que pode se constituir justamente pela no obedincia e atravs da transformao. De acordo com o Canguilhem (1966) da maturidade, a perda da possibilidade de testar a sade atravs da doena patolgica. Sade enquanto perfeita ausncia de doena situa-se no campo da patologia. Nessa perspectiva, o limiar entre a sade e a doena singular, ainda que influenciado por planos que transcendem o estritamente individual, como o cultural e o socioeconmico. Em ltima instncia, a influncia desses contextos d-se no nvel individual (Canguilhem, 1966; 1990). Entretanto, tal influncia no determina diretamente o resultado (sade ou

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doena) dessa interao, na medida em que seus efeitos encontram-se subordinados a processos normativos de simbolizao. Canguilhem sistematiza suas reflexes sobre a sade numa conferncia pouco divulgada, ministrada na Universidade de Estrasburgo em 1988, conforme detalhamos em outra oportunidade (Coelho e Almeida Filho, 1999). Aps breve anlise etimolgica, remontando s idias hipocrticas, Canguilhem (1990) observa que, ao longo da histria, a sade foi tratada como se no pudesse ser apreendida pela razo e, por isso, no pertencesse ao campo cientfico. Detm-se particularmente no filsofo Kant que, como vimos, teria fundamentado a posio de que a sade um objeto fora do campo do saber e que, por esse motivo, nunca poderia ser um conceito cientfico, mas sim uma noo vulgar, popular, ao alcance de todos. A idia de que a sade algo individual, privado, singular e subjetivo tem sido recentemente defendida pelo eminente filsofo Hans-Georg Gadamer (1993 [1996]), um dos principais expoentes da hermenutica contempornea. Segundo esse autor, o mistrio da sade reside em seu carter elptico, enigmtico. A sade no se apresenta s pessoas, no pode ser medida, porque implica um acordo interior e no pode ser controlada por foras externas. Gadamer chega a dizer que o mistrio da sade equivale ao mistrio da vida. Para ele, a distino entre sade e enfermidade no pode ser claramente definida. Trata-se de uma distino pragmtica, a que s tem acesso a pessoa que est se sentindo enferma e que, por no poder mais lidar com as demandas da vida, decide ir ao mdico. A concluso de Gadamer singela: por seu carter privado, pessoal, radicalmente subjetivo, a sade nunca poder ser reduzida a um objeto da cincia. O velho Canguilhem (1990) de certo modo concordaria em que a sade uma questo filosfica na medida em que, tal como a filosofia, constitui um conjunto de questes no qual ela mesma se faz questo. Na conferncia acima mencionada, prope o reconhecimento de uma sade filosfi-

ca que passa longe do alcance dos instrumentos, protocolos e aparelhos da cincia, pois se define como livre e no condicionada. Essa sade filosfica recobriria, sem com ela se confundir, a sade individual, privada e subjetiva. Trata-se, nesse caso, de uma sade sem conceito, que emerge na relao prxica do encontro mdico-paciente, validada exclusivamente pelo sujeito doente e seu mdico. O saber clnico se atribui a misso de aplicar uma tecnologia e uma prtica de proteo dessa sade subjetiva, individual. Porm a sade filosfica no incorpora apenas a sade individual, mas tambm o seu complemento, reconhecvel como uma sade pblica, ou melhor, publicizada. O conceito de sade pblica do filsofo, referido a questes de base tica e metafsica (que resultaria por exemplo nas noes de utilidade, qualidade de vida e felicidade), distancia-se do conceito de sade pblica do sanitarista, complemento do conceito epidemiolgico de risco, que compreende o estado de sade das populaes e seus determinantes. Porm Canguilhem, epistemlogo de fina linhagem, reconhece a centralidade desse conceito cientfico e fato digno de nota concebeo restrito ao campo da sade pblica ou da Higiene. Dessa maneira, Canguilhem (1990) ope-se excluso da sade como objeto do campo cientfico, antecipando uma posio antagnica de Gadamer. Ele considera que a sade se realiza no gentipo, na histria da vida do sujeito e na relao do indivduo com o meio, da porque a idia de uma sade filosfica no impossibilita tomar a sade como objeto cientfico. Enquanto a sade filosfica compreender a sade individual, a sade cientfica ser a sade pblica, ou seja, uma salubridade que se constitui em oposio idia de morbidade. Sendo o corpo um produto de processos complexos de intercmbio com o meio, na medida em que estes podem contribuir para determinar o fentipo, a sade corresponderia a uma ordem implicada tanto na esfera biolgica da vida, quanto no modo de vida (Canguilhem, 1990). Como

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produto-efeito de um dado modo de vida, a sade implica um sentimento de poder enfrentar a fora da enfermidade, funcionando assim como um seguro social implcito contra os riscos. Nessa altura do seu argumento, Canguilhem refere-se Higiene, que se inicia como uma disciplina mdica tradicional, feita de normas e possuindo uma ambio sociopoltico-mdica de regulamentar a vida dos indivduos. A partir dela, a sade torna-se um objeto de clculo e comea a perder a sua dimenso de verdade particular, privada, passando a receber uma significao emprica como conjunto e efeito de processos objetivos. Insiste Canguilhem (1990) que a sade no s a vida no silncio dos rgos, como afirmara Leriche. Ela tambm a vida no silncio das relaes sociais. Nessa perspectiva podemos inserir o discurso da sade coletiva tal como o conhecemos. Porm Canguilhem (1990) defende que a sade cientfica pode enfim assimilar tambm alguns aspectos da sade individual, subjetiva, filosfica, e ento no apenas a doena e a salubridade (ou, numa terminologia mais atualizada, os riscos) devem ser estudadas pela cincia. A posio canguilhemiana sobre essa questo encontra-se (pobremente) esquematizada na Figura 4. curioso observar que Canguilhem j teria h muito uma posio firmada sobre essa questo. Por um lado, reconhece a cientificidade potencial do conceito de sade pois, mesmo admitindo que esta no se referira a uma existncia e sim a uma norma com funo e valor, isto no significa que sade seja um conceito vazio (Canguilhem, 1943 [1978, p. 54]). Por outro lado, o jovem Canguilhem no conseguia encontrar justificativa para o projeto de uma cincia especfica da sade. Em suas prprias palavras: Se a sade a vida no silncio dos rgos, no h propriamente cincia da sade. A sade a inocncia orgnica. E deve ser perdida, como toda inocncia, para que o conhecimento seja possvel (Canguilhem, 1943 [1978, p. 76]). Na perspectiva gadameriana, radicalmente fenomenolgica, a defesa da sade

FIGURA 4 Modelo de Canguilhem (adaptado)

Modos de Sade e D-E-P


Sade filosfica (valor)

Sade social (ssp)

D P

Sade privada (sentimento)

Sade normal (sinais & sintomas) Salubridade Sade cientfica (conceito)


privada, subjetiva, inerentemente enigmtica, justificaria desconsiderar a viabilidade de uma abordagem cientfica da sade. Entretanto, encontramos o paradoxo de que umas das principais proposies de Gadamer (1993 [1996]) resulta crucial para o avano de uma formulao alternativa do objeto cientfico da sade. Trata-se da idia de que a sade inapelavelmente totalizante. Apia-se, como lhe caracterstico, em um argumento etimolgico: segundo ele, o vocbulo milenar germnico gesundheit implica diretamente a idia de integralidade ou totalidade (ganzheit). Por essa via, a abordagem gadameriana do enigma da sade termina por abrir caminho para uma abordagem sinttica (ou metassinttica, como veremos adiante) do conceito cientfico de sade. O epistemlogo argentino Juan Samaja, autor do clssico Epistemologa y Metodologa (1994), caso raro de filsofo com formao e interesse em Sade Pblica, toma Canguilhem como ponto de partida para investigar as condies de possibilidade de uma teoria cientfica da sade. Segundo Samaja (1997, p. 278), a tese canguilhemiana de que o conceito de sade articula-se primordialmente ao mundo biolgico deve ser

Sade individual

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criticada, tanto quanto a tese foucaultiana implcita que proporia um conceito de sade puramente social ou qui meramente discursivo (ideolgico-poltico). Para Samaja (1997), o paradigma dos Sistemas Complexos Adaptativos poder servir como base epistemolgica para a superao da antinomia biolgico-social, dadas as demandas conceituais j estabelecidas pelos desenvolvimentos e usos prticos da noo sade nos discursos leigos e tcnicos da modernidade. Em sua opinio, preciso conceber o conceito da sade como um objeto-sujeito, com distintas faces hierrquicas, o que permite dialetizar la salud/enfermedad y las prcticas que la constituyen, dejando lugar al reconocimiento de varios planos de emergncia, en un sistema complejo de procesos adaptativos (Samaja, 1997, p. 272). Incorporando elementos da hermenutica crtica contempornea, esse autor prope que o objeto-modelo sade deve operar sob quatro determinaes ontolgicas essenciais: a) Normatividade. O objeto sade normativo porque existe e consiste nas interfaces hierrquicas dos sistemas dinmicos sociais e biolgicos, reais e ideais, que conformam o mundo humano por meio de processos de estabelecimento e avaliao das normas de existncia. b) Dramaticidade. O objeto sade dramtico em dois sentidos: primeiro, num sentido recursivo, na medida em que existe-consiste nos processos iterativos, reprodutores e transformadores das interfaces e dramticos; segundo, num sentido conflitivo, posto que cada ordem hierrquica conserva um alto nvel de autonomia e, conseqentemente, de vulnerabilidade em relao s interfaces. c) Reflexividade. O objeto sade reflexivo porque existe-consiste no campo dos sentidos professados e das prticas vividas pela conduta produtora-apropriadora (especificamente humana). d) Historicidade. O objeto sade possui uma natureza onto-scio-gentica: existe-consiste na dialtica dos processos estruturais que recapitulam as gneses passadas.

Nesse percurso de construo, que assumidamente toma a sade como um valor social (e quase como um tipo-ideal), Samaja destaca a sua natureza complexa, plural e, fundamentalmente, articuladora de mltiplas determinaes: El objeto de las Ciencias de la Salud, en tanto objeto complejo que contiene sub-objetos de diferentes niveles de integracin (clulas, tejidos, organismos; personas; familias; vecindarios; organizaciones; ciudades; naciones), implica un gran nmero de interfaces jerrquicas y enorme cantidad de informacin, y en ellas cobran sentido y dimensin dramtica, sus vivencias y postulaciones (verdaderas o falsas) sobre lo normal y lo patolgico, lo sano y lo enfermo, lo curativo y lo preventivo (Samaja, 1997, p. 213). O autor deriva destas reflexes uma srie de concluses epistemolgicas, dentre as quais ressalta a de que o campo terico da sade emerge da produo e formulao de um conhecimento politomorfo sobre a dialtica normal-patolgico. Para isso, o campo interdisciplinar das cincias da sade estrutura-se sobre produes cognitivas dos distintos objetos subordinados, revelando diferentes planos de emergncia e interfaces hierrquicas. A questo fundamental dessa investigao epistemolgica consiste justamente na identificao das interfaces estruturantes da totalidade multifactica do objeto-modelo sade. Para Samaja (1997), as interfaces principais seriam: molcula // clula (categoria especfica: autopoiesis); clula // organismo (categoria: ontognese); organismo // sociedade (categoria: acoplamento estrutural). Alm disso, prope considerar ainda as interfaces na esfera da sociedade, desdobradas da seguinte maneira: biossociedade // sociedade gentlica; sociedade gentlica // sociedade poltica. Em sntese, a contribuio de Samaja apresentase como uma proposio crtica, porm intermediadora do pensamento de Canguilhem, possibilitando a sua instrumentalizao como marco de referncia para uma teoria geral da sade.

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O OBJETO-MODELO DA SADE MENTAL


Tomando posio no debate sobre a irredutibilidade da sade ao escrutnio da cincia, preliminarmente concordamos que no impossvel construir um conceito de sade. Assumindo a sade como um conceito cientfico, importante ressaltar uma outra proposio de Canguilhem (1968) segundo a qual os objetos conceituais no possuem fronteiras epistemolgicas e apresentam uma relativa independncia do sistema terico a que pertencem. Cada conceito tem a sua histria: forma-se numa determinada poca e vai sendo retificado (e reificado) ao longo do tempo. Em conseqncia, o conceito no necessariamente se limita ao interior de uma nica cincia, mas em geral segue distintas filiaes conceituais em cincias diferentes. Alm disso, pode nesse percurso ampliar suas relaes com saberes no-cientficos e com prticas sociais, polticas e ideolgicas. A concepo da sade enquanto ausncia de doena continua a ser reafirmada pela prtica da medicina contempornea e pela antropologia mdica. Ademais, como vimos, ela foi ampliada pela perspectiva da normalidade com doena defendida pela epistemologia canguilhemiana. Os modelos de doena e os modos de adoecer so relativamente pautados pela patologia e pelos processos sociais de normalizao, contrastando com as inumerveis e criativas maneiras de estar sadio. Concluso provisria: a sade deve ser tomada como um conceito aberto, no sentido de que os signos, significados e prticas mostram grande variao, pois no possvel um padro unificado de normalidade para a sade. A sade no se reduz a um nico modelo explanatrio na medida em que diversas formas de viver, sejam histrica, cultural ou individualmente determinadas, apresentam-se como possibilidades distintas de normalidade. Trazendo a discusso sobre o conceito de sade para o campo mental, de acordo

com a etnopsiquiatria clssica, a chave para a normalidade psquica no a adaptao mas o ajustamento. Laplantine (1994) considerou que a capacidade de comunicao simblica e a solidariedade da cultura com os interesses de um ego capaz de maleabilidade e sublimaes criadoras so critrios epistemolgicos de normalidade. Embora existam fenmenos ajustados cultura e por ela considerados normais, tais fenmenos no implicam, necessariamente, normalidade mental. Nesse sentido, a normalidade tem pouca relao tanto com a inadaptao, quanto com a adaptao sociolgica norma, ou seja, aos comportamentos valorizados pela cultura. Isso significa que ela pode coincidir ou no com a mdia e que no converge, necessariamente, ao padro cultural geral, podendo tambm expressar os padres das subculturas e dos seus indivduos. Com a nova psiquiatria transcultural, especialmente preocupada com os efeitos culturais das heterogeneidades estruturantes das sociedades ditas desenvolvidas, aprendemos que, embora haja uma tendncia para que os problemas concernentes sade-doena sejam resolvidos e decididos pela cincia, eles envolvem uma multiplicidade de vozes a serem consideradas. Um mesmo signo pode ter diferentes significados a depender do seu contexto; um signo de anormalidade perante a nosologia mdica pode indicar normalidade no contexto do prprio indivduo ou de seu grupo social. Alm disso, anomalias e alteraes no mais estrito senso biolgico, signos de patologia, sintomas considerados mrbidos, possuem mltiplos sentidos e ocorrem, com freqncia inusitada, em indivduos tidos como normais. Com relao aos signos e significados de sade mental propriamente, estes no se reduzem a uma leitura pela negativa da psicopatologia, de fato requerendo uma ampliao de sentido somente possvel pelo recurso semiologia e hermenutica. Canguilhem j propunha que a sade implica em poder desobedecer, em produzir ou acompanhar uma transformao, adiantando que a sade estaria relacionada forma

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pela qual o indivduo reage aos eventos de vida ou interage nos modos de vida. Entretanto, a excessiva generalidade e reduzida preciso de formulaes desse tipo mais revelam limitaes intrnsecas a uma racionalidade originariamente positivista do que contribuem para a construo do objetomodelo sade ou para a elucidao do enigma da sade (parafraseando Gadamer). Por outro lado, o grau de sofisticao e sutileza revelado pela explorao semiolgica dos conceitos de doena e correlatos (levada a cabo pela linhagem KleinmanGood-Young) parece indicar uma frutfera via de acesso aos conceitos equivalentes de sade. A srie semntica patologia-doena-enfermidade poder ser ampliada e tornada ainda mais especfica, o que certamente permitir um tratamento conceitual competente para a to falada porm pouco contemplada polissemia ou multiplicidade de sentidos do conceito de sade. Nesse sentido, consideremos o conjunto de prescries sobre o dever-ser do objeto complexo da sade mental, conforme desdobramos em seguida guisa de concluso. Em oposio ao carter modular e fragmentado da doena mental, o objetomodelo sade mental s se define em sua configurao inteira, j que tem facetas, acidentes, zonas de sombra, ngulos ocultos, sendo que a mirada de cada um desses ngulos de fato no d acesso ao conjunto de propriedades definidoras deste objeto. Por esse motivo, devemos pensar o conceito de sade mental como integrais de sade-enfermidade-cuidado (Almeida Filho, 1997). Os integrais de sade-enfermidade-cuidado podem ser referenciados tanto como tecidos de pontos sensveis ou metforas de representao social de enfermidades como estruturas epidemiolgicas, cadeias de causalidade ou relaes de produo de risco. A lgica que predomina nesta famlia de objetos possveis uma lgica mltipla e plural que no se expressa de maneira codificada, mas que somente se pode reconhecer por seus efeitos. Faamos um exerccio de aplicao dessas idias no campo da sade mental. A

depresso mais que uma doena no sentido clnico, mais que um transtorno no sentido estrutural psicopatolgico, mais que um risco no sentido epidemiolgico, mais que uma morbidade no sentido da sade pblica, mais que um processo complexo no sentido socioecolgico, mais que um prottipo no sentido semiolgico, e no se reduz a uma forma, componente do imaginrio social. A malaise chamada depresso isso tudo, mais que tudo isso e, mais ainda, incorpora a transformao (a historicidade, no podemos esquecer) de cada uma dessas faces de um objeto-modelo totalizado. Em sntese, a depresso no pode ser compreendida atravs do somatrio das explicaes parciais com base em cada uma das suas manifestaes particulares. Comeamos por ilustrar o objeto sinttico sade mental atravs de uma categoria nosolgica de doena mental Paradoxo? De modo algum, se bem compreendemos Canguilhem. Porm o problema de base permanece: como efetivar a construo deste objeto to plural? Uma importante tendncia da filosofia da cincia contempornea assinala a possibilidade e necessidade de uma epistemologia da figura enquanto dispositivo de construo de objetos cientficos, com implicaes para o projeto de construo do conceito de sade mental enquanto objeto totalizado e complexo. Nessa perspectiva, a investigao epistemolgica se constituiria como uma certa cartografia dos sistemas de representao de um dado objeto. Adotando essa perspectiva de base e aplicando em abstrato algumas das tendncias de mudana paradigmtica presentes no panorama cientfico atual, poderemos avanar na configurao de um certo objeto-modelo ontolgico por referncia aos fenmenos da sade-doena mental. O princpio fundamental dessa proposio a busca da integralidade da figura sade mental proposta, o que implica referenciar os fenmenos da sade-doena mental por meio de um objeto-modelo totalizado. Nessa perspectiva, o objeto pode assumir a forma de um integral. bem verdade que objetos-modelos parciais tm

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sido abundantemente construdos no campo das cincias biolgicas e das cincias sociais, dentro de uma perspectiva em geral denominada de estruturalismo. No que nos interessa mais de perto, essa abordagem intervm no objeto-modelo de base configurando estruturas resultantes de alterao, por sua vez resultantes de processos subordinados estruturais. Aqui, sim, a lgica dedutiva tem praticamente dominado tais modelos topolgicos hierarquizados. Na instncia dos sistemas dinmicos, onde se configuram os modelos heursticos que se definem pela sensibilidade ao prprio movimento, os produtos de tais modelos so redes de processos que produzem processos. A lgica predominante nesses objetos-modelo a lgica que podemos chamar de dialtica do tipo I, especialmente aquela que se preocupa com as leis gerais do movimento e das transformaes. A faceta do objeto integral correspondente a esta instncia/domnio assume a forma geral de sistemas de sade-doena-cuidado, produto de modelos sistmicos essencialmente iterativos, interconectados, fractais (no sentido de que cada elemento configura em si uma rede de processos de nvel inferior) (Krieger, 1994). No domnio da generalizao, os modelos explicativos prprios dessa instncia se configuram em torno de matrizes de possibilidades, tendo como produto formas lgicas verdadeiras. O seu efeito sobre uma das faces do objeto integrais de sade-doena-cuidado pode ser expresso como morbidade, noo bem mais aproximada concepo do senso-comum de risco enquanto ameaa-perigo potencial. A potencialidade (ou virtualidade) desse risco ser dada pela operao de uma lgica que chamaramos de quasi-dedutiva, produtora de possibilidades de ocorrncia de eventos, deduzidas da compilao de conhecimentos produzidos pela aplicao dos modelos de explicao determinante aparentados. O tratamento dos modelos desta instncia equivalentes ao domnio da generalizao apresenta grandes dificuldades, que s recentemente tm sido abordadas atravs

de uma conceitualizao ainda provisria mas de grande potencial. Trata-se dos sistemas que propomos denominar de a-lineares ou objetos mais propriamente metafricos, figuras em que o borramento dos limites entre elementos e intercontextos dificulta qualquer tentativa de formalizao (Capra, 1995). Os dispositivos heursticos que tm sido desenvolvidos para tal, que apresentam melhor potencial de uso, so os prottipos de Lakoff (1993). Ainda no se estabeleceram critrios mais firmes para o tratamento desses novos objetos no campo lgico. Enquanto isso, indica-se a lgica paraconsistente (Costa, 1989), traduzida no esquema como dialtica do tipo II, incorporando as possibilidades de tratamento das ambigidades e das inconsistncias. Em outra vertente, abre-se a possibilidade de desenvolvimento de uma abordagem mais abertamente metafrica para a construo dessa faceta dos objetos complexos, ou melhor, dos objetos-modelo integrais, prescindindo portanto de expresses de ordem formal. Finalmente, chegamos instncia dos processos hermenuticos, produtores de objetos-modelo sintticos, imagens, figuras (em um sentido wittgensteiniano). No domnio do particular, considera-se a possibilidade da emergncia, como engendramento do novo, do que efetivamente resulta da sntese para alm das mltiplas determinaes. No domnio da generalizao, trata-se dos processos praxiolgicos de construo do cotidiano (em um certo plano parcial). Em ambos os casos, propomos considerar uma forma elementar de determinao, at o momento mais familiar ao campo da esttica, que se chama anamorfose, capaz de expressar de modo incipiente a transio da prxis e da emergncia s imagens-figuras. Desnecessrio dizer quo insuficiente tem sido o tratamento dessa face do objeto integrais de sade-doena-cuidado na prtica cientfica contempornea. De todo modo, possvel avanar uma definio imaginria da sade mental nesta perspectiva: formas metassintticas, condensao de instncias, domnios, nveis, lgi-

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cas, modelos, produtos, objetos. Sadedoena mental ser portanto uma imagem, uma configurao, uma dessas curiosas formas que, em conseqncia do que referem no mundo concreto, somente fazem sentido como uma Gestalt, como um integral. Afinal, a histria etimolgica do termo sade revela uma intrigante linhagem, com origem no radical grego antigo holos (todo), atravs da transio solos salus - salut - salud - sade (Rey, 1993).

COMENTRIOS FINAIS
Para concluir, precisamos minimamente indicar as conseqncias dessa viagem epistemolgico-terica para as prticas concretas de sade mental. A proposta kleinmaniana j demonstrava uma preocupao eminentemente clnica e, nesse sentido, toma como objeto privilegiado de discusso a relao mdico-paciente. Modelos explicativos divergentes podem levar a problemas na conduo clnica dos casos, comprometendo a adeso do paciente ao tratamento com conseqente menor eficcia e insatisfao. Isso ocorre porque a medicina moderna diagnostica e trata a doena, enquanto os pacientes sofrem de enfermidade, o que estabelece um problema comunicacional no encontro entre mdico e paciente. Os pacientes podem no aderir ao tratamento porque no entendem ou no concordam com as condutas mdicas, o que leva a uma menor efetividade da interveno clnica (Kleinman, 1992). Allan Young, como vimos acima, acrescentaria que a sociedade (ou a comunidade, caso se opte por um referencial mais culturalista) lidaria com a dimenso da doena/sickness, o que complexifica mais ainda este problema de comunicao. Temos a um primeiro dilema crucial para a operao dos sistemas de cuidado sade mental, na medida em que cada um dos key-players envolvidos visualiza distintas dimenses do complexo sade-doena-cuidado, irredutveis entre si. Em sociedades complexas caracterizadas por in-

tensa desigualdade social, como a sociedade brasileira contempornea, essa problemtica se reveste ainda de maior centralidade. Nesse caso, as reflexes de Good e Good, operadas teoricamente pelo conceito de ssp/sm de Bibeau e Corin, considerando a pluralidade de vozes oriundas da multiculturalidade e das heterogeneidades de classe, gnero e gerao, contribuem para compreender o processo de constituio de um imaginrio social sobre os fenmenos da sade mental, no mbito restrito de uma definio coletiva de doena. Os outros componentes do modelo antropolgico de sade-doena, patologia e enfermidade, padeceriam, por razes distintas, de uma certa vulnerabilidade a processos de interveno prtica ou tecnolgica. Por um lado, o conceito de transtorno mental, com base na psicopatologia biomdica, apresenta um alto grau de estabilidade como modelo explicativo e uma restrita aplicabilidade a contextos coletivos. Por outro lado, a subjetividade radical implcita na noo de enfermidade, consoante com as teorias psicodinmicas, remete ao impasse gadameriano da irredutibilidade da experincia de doena mental, tanto a processos comunicativos caractersticos do agir social quanto a modelos explicativos sistemticos possibilitadores de uma tecnologia clnica. Pelo que aprendemos da obra-mestra de Canguilhem, os conceitos de normalidade e de patologia tambm teriam pouca utilidade no sentido de uma engenharia social da sade (e da sade mental em particular). Nesse aspecto, Samaja (1997) j corretamente criticava a excessiva ou qui exclusiva referncia canguilhemiana aos mbitos subindividual e individual e ao discurso biomdico. No obstante, a teoria geral da sade do velho Canguilhem, indicando uma certa sade filosfica em oposio a um conceito restrito de sade pblica, certamente abre perspectivas para uma definio mais precisa dos objetos de interveno dos chamados projetos comunitrios de sade mental. Resta-nos avaliar algumas repercusses pragmticas das exploraes tericas acima expostas.

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Em primeiro lugar, no podemos discordar de que reduzir a carga de doena mental, diminuindo o volume de morbidade pela via do tratamento e reabilitao de casos, resultar em melhores ndices de sade mental no sentido da salubridade. Buscando superar o chamado modelo hospitalocntrico, com grande potencial de iatrogenia e estigmatizao social, a expanso de cobertura e organizao da rede psiquitrica e a melhor qualificao e efetividade dos servios assistenciais tm sido as estratgias de escolha nessa perspectiva. Entretanto, esse modelo comunitrio da medicina mental traz pelo menos dois perigos potenciais: a) uma tendncia psiquiatrizao da vida social deslocando o papel das redes de suporte social e os dispositivos simblicos de promoo da sade cultural (processo desde h muito j analisado por diversos autores, conforme Pinheiro e Almeida Filho, 1981); e b) um incremento tecnolgico e uma expanso de cobertura resultando em um comprometimento cada vez mais profundo de escassos recursos pblicos, na medida em que, conforme alertado pelos economistas da sade (Williams, 1985), trata-se de um setor social portador de uma impressionante elasticidade de demanda por servios, verdadeiro poo sem fundo. Nas sociedades multiculturais que praticamente definem o que se vem chamando de ps-modernidade, o pluralismo tnico, a excluso social, a brecha geracional, a desigualdade de gnero, e tantos outros processos heteronmicos, indicam a necessidade de aparelhos de cuidado psiquitrico culturalmente sensveis, a fim de pelo menos aumentar a resolutividade da sua ao. Nesse sentido, dentro do horizonte lgico-epistemolgico tentativamente explicitado no presente ensaio, no ser desejvel desenhar e planejar programas de assistncia em sade mental a partir de modelos baseados no conceito restrito de transtorno mental ou em referenciais de enfermidade enquanto dimenso idiossincrtica do sujeito. Para aumentar a efetividade da assistncia psiquitrica, ser preciso conhecer em profundidade as dimenses

da doena-sickness em nossa sociedade. No entanto, todos esses movimentos ainda se baseiam em uma concepo da sade mental enquanto mera ausncia de doena neuropsiquitrica ou de transtornos comportamentais. Enfim, no que se refere ao planejamento na rea da sade mental, no se deve absolutamente confundir programas ou atividades de assistncia psiquitrica ou de preveno de transtornos mentais com aes de promoo da sade mental. Situa-se aqui a importncia crucial da conceituao positiva (mesmo que provisria e limitada) de sade mental, em todos os seus nveis, instncias e dimenses. Desde a normalidade no nvel subindividual (subsidiando uma certa Psiquiatria Molecular) ao estado de sade mental no nvel individual (configurando uma sndrome de bem-estar) e da a um conceito ampliado de sade mental como expresso de sade social. Este ltimo pode ser tomado em duas vertentes: por um lado, como situao de salubridade psicossocial, correspondendo ao contradomnio do conceito epidemiolgico de morbidade psiquitrica. Por outro lado, como complexo integral e articulado de foras positivas no sentido da constante superao dos limites da normalidade. Em suma, transitamos da compreenso da experincia da enfermidade mental da patologia neuropsiquitrica, da ao tratamento da doena e preveno dos riscos, e finalmente apontamos para a promoo da sade. Agora ento o conceito de sade se torna necessariamente objeto de uma perspectiva transdisciplinar e totalizadora, fora do mbito dos programas de assistncia. Objeto-modelo construdo por meio de prticas trans-setoriais, a sade mental significa um socius saudvel; ela implica emprego, satisfao no trabalho, vida cotidiana significativa, participao social, lazer, qualidade das redes sociais, eqidade, enfim, qualidade de vida. Por mais que se decrete o fim das utopias e a crise dos valores, no se pode escapar: o conceito de sade mental vincula-se a uma pauta emancipatria do sujeito, de natureza inapelavelmente poltica.

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