ACTUALIZACIN

Fracaso renal agudo: clasificacin, etiopatogenia y factores pronsticos

F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

PUNTOSCLAVE Clasificacin. El fracaso renal agudo o FRA prerrenal o funcional es de causa hipovolmica o hemodinmica, con cada de la presin de filtracin y una activacin compensadora del sistema renina-angiotensina. Cursa con disminucin de la diuresis y criterios analticos compatibles con orina concentrada y reabsorcin de sodio. Se asocia a situaciones de riesgo en las que existe un manejo incorrecto de la volemia corporal. Fracaso renal agudo renal o parenquimatoso. Incluye la necrosis tubular aguda (NTA) nefrotxica o post-isqumica, pero tambin las glomerulonefritis, nefritis tbulo intersticiales y vasculitis. En la NTA se produce una necrosisapoptosis de clulas tubulares con obstruccin intratubular y edema. La diuresis se puede conservar o no, con indicadores urinarios compatibles con excrecin limitada de urea y creatinina, ausencia de reabsorcin eficaz de sodio y concentracin de la orina. Se asocia a situaciones de riesgo como la administracin de nefrotxicos sin una adecuada monitorizacin, intervenciones o procedimientos agresivos y urgentes. Fracaso renal agudo postrenal u obstructivo. Se produce por la afectacin de la va urinaria comn o ureteral bilateral o unilateral en rin nico. La oliguria es habitual pero no est siempre presente. El incremento de la presin retrgrada bloquea la capacidad de filtracin. El diagnstico es fsico y por imagen (ecografa).

Concepto
El trmino de insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal agudo (FRA)1-3 es conocido como el deterioro brusco (horas o das) de la funcin renal. El dao renal agudo se caracteriza por una disminucin del filtrado glomerular (FG), acumulacin de productos nitrogenados en la sangre (creatinina y urea) y alteracin del equilibrio hidroelectroltico y cido base. En la mayora de las ocasiones cursa de forma asintomtica y se diagnostica por la analtica en sangre (urea y creatinina fundamentalmente, ionograma). Se puede acompaar de una disminucin de la diuresis (oliguria inferior a 400 ml al da o anuria inferior a 100 ml al da)1. Suele ser reversible, aunque en algunas ocasiones puede desembocar en una enfermedad renal crnica (ERC). Especialmente cuando no se puede tratar o eliminar la causa o el dao histolgico producido ya no se puede revertir.

Clasificacin
La clasificacin del FRA depende de los parmetros valorados. Desde el punto de vista de su evolucin o cronobiologa, se puede considerar la presencia de un FRA lento o rpido dependiendo de si el deterioro ocurre en cuestin de horas o das. Esta evolucin puede darse tambin a lo largo del tiempo en curva con un pico despus del deterioro que se continua con una mejora inmediata, o bien describiendo una meseta o perodo de estabilizacin que precede a la recuperacin y que suele abarcar un perodo de tiempo de varios das. Una clasificacin importante del FRA es la que se deriva de su etiologa1. De esta forma se distingue el FRA prerrenal, renal o postrenal. El prerrenal es un FRA que se ha producido por factores hemodinmicos o volmicos que inciden en la presin de perfusin eficaz renal y, consecuentemente, en el FG. El renal se debe a una afectacin propia del parnquima por procesos que inciden en uno o varios de los elementos que conforman el tejido renal (vasos, intersticio, glomrulo o tbulo). El postre5348 Medicine. 2011;10(79):5348-55

nal es el considerado como obstructivo, cuando se produce una dificultad en la evacuacin del FG. El FRA tambin se clasifica segn su comportamiento clnico y gravedad. Existe un FRA que cursa con diuresis conservada (no oligrica) o con disminucin importante u oliguria (inferior a 400 ml al da e incluso desaparicin o anuria (inferior a 100 ml al da). Este FRA puede asociarse o no a un fallo de otros rganos (FRA en el contexto de fallo multiorgnico). Ese comportamiento clnico o asociacin a fallo de otros rganos permite clasificar el FRA en leve, moderado o grave. Esta clasificacin del FRA segn su gravedad se realiza de forma objetiva a travs de dos clasificaciones (tablas 1 y 2). La clasificacin RIFLE4 (Risk, Injury, Failure, Loss and End stage) propuesta en el ao 2004 por la ADQI (Acute Dyalisis Quality Iniciative). La otra es la AKIN5 (Acute Kidney Injury Network) del ao 2007 que se adecua mejor al amplio

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TABLA 1

RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss and End stage)

Criterio de FG RISK INJURY FAILURE LOSS END Aumento de creatinina del FG < 25% Aumento de creatinina del FG < 50% Aumento de creatinina del FG < 75% Criterio de diuresis 1,5 o cada < 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas 2 o cada 3 o cada < 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas < 0,3 ml/kg/hora durante 24 horas o anuria > 12 horas

depende de la capacidad de las estructuras sanitarias para detectar o prever esa condicin7. En nuestro medio destaca el estudio epidemiolgico realizado por el GEFRAM8.

Etiopatogenia
La etiopatogenia del FRA supone la incidencia de diversos factores que conlleva clasificarlos en prerrenal, renal o postrenal (fig. 1). Con frecuencia, pueden actuar varios ocasionando un FRA ms complejo. La persistencia de un tipo de FRA incluso prerrenal puede conllevar su evolucin a una lesin ms parenquimatosa (comportamiento dinmico del FRA o transicin de un FRA funcional a otro parenquimatoso). En cuanto a la incidencia de cada tipo de FRA, depende de la poblacin estudiada, sobre todo fuera o dentro de una unidad de crticos. De todas formas, el tipo de IRA ms frecuente suele ser la renal o parenquimatosa7,8.

Prdida persistente de la funcin renal durante ms de 4 semanas Situacin de IRC terminal (3 meses)

FG: filtrado glomerular; IRC: insuficiencia renal crnica.

TABLA 2

AKIN (Acute Kidney Injury Networ)

Criterio de creatinina srica 1 2 3 Aumento de la creatinina srica igual o mayor de 0,3 mg/dl o incremento mayor o de 1,5 (150%) a 2 (200%) veces la basal Aumento de la creatinina srica mayor de 2 (200%) a 3 (300%) veces la basal Aumento de la creatinina srica mayor de 3 (300%) veces la basal o creatinina mayor o igual de 4 mg/dl con un incremento agudo de al menos 0,5 mg/dl Criterio de diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas < 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas < 0,3 ml/kg/hora durante 24 horas o anuria > 12 horas

Fracaso renal agudo prerrenal

En el FRA prerrenal1,9 influyen todos aquellos factores que ocasionan un descenso de la perfusin renal y de la presin de ultrafiltracin. Esta disminucin de la perfusin puede deberse a cambios sistmicos o locales. Se produce un FRA prerrenal cuando hay una disminucin de la volemia corporal o hipovolemia absoluta, como sucede en la deshidratacin (por prdidas urinarias diabetes inspida, diurticos, digestivas vmitos, diarreas, cutneas quemaduras) o shock hemorrgico (cirugas, traumatismos). Existe otro tipo de hipovolemia denominada relativa debido a que no se debe a un

espectro del dao renal y excluye en su clasificacin a los pacientes que no han sido optimizados en la volemia y a los que presentan oliguria por obstruccin de la va urinaria.

Epidemiologa
El FRA afecta al 33% de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y al 6% de los hospitalizados fuera de ella5. El 5% de los pacientes de la UCI requirieron la tcnica de sustitucin renal, entre el 20-60% dilisis y de estos el 25% ya no recuperaron la funcin renal5. El FRA aparece en el 19% de los pacientes con sepsis moderada, el 23% con sepsis grave y en el 51% con shock sptico6. La mortalidad en la UCI de los pacientes con FRA est entre el 43-88% (con criterios AKI), especialmente si aparece hipotensin grave, distrs respiratorio o postciruga. La mortalidad total de los pacientes que requieren hemodilisis se encuentra en ms del 50% (en relacin con la edad y con el fallo multiorgnico). La dificultad en cuantificar el FRA radica tambin en los conceptos o definiciones empleados. La variabilidad en la frecuencia de aparicin de la IRA a nivel mundial

Nutricin Control de balances Estados inflamatorios Protenas sangre Permeabilidad capilar Volemia absoluta Volemia efectiva Presin Perfusin Reduccin de la presin Filtracin Unidad funcional Edad Enfermedad renal crnica Patologa urolgica crnica Obstruccin Dosis Forma de administracin Administracin con otros frmacos Frmacos Contraste Frmacos Insuficiencia cardaca Insuficiencia heptica Estados inflamatorios Glomerulonefritis Vasculitis NTA Nefritis Tubulointersticiales

Disminucin

Reduccin de la presin Filtracin Reduccin de la superficie de filtracin

Gasto cardaco Resistencias vasculares

Fig. 1. Etiologa del fracaso renal agudo. NTA: necrosis tubular aguda.
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descenso de la volemia corporal total sino a una mala distribucin de la misma. Esta situacin aparece en aquellos procesos que cursan con una salida de volumen desde el espacio intravascular al extravascular. Esto puede ocurrir por un aumento de la permeabilidad capilar (con incremento del tamao fsico de los poros endoteliales que manejan el trnsito de solutos) o disminucin de la presin onctica (hipoalbuminemia). Los procesos inflamatorios suelen producir hipovolemia relativa por los dos mecanismos anteriores, a la que se aade un fallo hemodinmico por vasopleja y cada de las resistencias vasculares perifricas con respuesta compensadora de la angiotensina II y noradrenalina10.Tambin puede aparecer por una mala distribucin de la volemia corporal con un secuestro de la misma en un tercer espacio, que puede ser de diversa ndole como la retencin de lquido asctico (en esta situacin puede haber adems un compromiso en el retorno venoso por compresin debido al aumento de la presin intraabdominal), una acumulacin en el espacio intraluminal intestinal (leo obstructivo) o dentro de otra cavidad como un hematoma, absceso o derrame seroso (como ocurre en el derrame pleural masivo). Otra causa de hipoperfusin renal es un descenso en la presin de perfusin, situacin que sucede en el contexto de una insuficiencia cardaca. Esta insuficiencia cardaca conlleva tambin un aumento de la precarga con congestin venosa. Dicha insuficiencia cardaca ser consecuencia de un problema valvular o coronario, asociado a un descenso en la efectividad del volumen de eyeccin por latido cardaco, en el contexto de una arritmia compleja o debido a un fracaso en la contractilidad miocrdica con dilatacin ventricular o restriccin en su llenado (pericarditis constrictiva o con derrame pericrdico taponamiento). En estos casos se define una situacin denominada como sndrome cardio-renal del que se describen cinto tipos segn el rgano primario en el fallo, y la presencia o no de cronicidad (tipo 1: insuficiencia cardaca aguda con deterioro de la funcin renal; tipo 2: insuficiencia cardaca crnica con deterioro de la funcin renal; tipo 3: FRA con deterioro de la funcin cardaca; tipo 4: ERC con deterioro de la funcin cardaca y tipo 5: procesos sistmicos con deterioro de la funcin renal y cardaca)11. De igual forma, se produce un FRA prerrenal en el contexto de una hepatopata, conformando el sndrome hepatorrenal tipo 1 (de rpida evolucin, con oliguria y aumento de la creatinina y de la urea, y de peor pronstico) y 2 (con un FRA de evolucin lenta). Existe vasopleja esplcnica y disminucin de las resistencias vasculares perifricas, con aumento del gasto cardaco. El FRA prerrenal aparece cuando se ocasiona un problema en la perfusin renal debido a una patologa vasculorrenal. Asociada habitualmente a la enfermedad arteriosclertica, una estenosis bilateral o bien unilateral en un rin funcional nico (debido a la ausencia o atrofia del contralateral en relacin tambin con ese proceso), provoca una reduccin de la presin de perfusin renal. Una disminucin de la presin de perfusin a nivel sistmico activa el sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina con un incremento en la produccin de angiotensina II, noradrenalina y vasopresina. Esta activacin de sistemas provoca una vasoconstriccin perifrica en el territorio renal y esplcnico. A nivel renal esa hipoperfusin provoca un descenso, en pri5350 Medicine. 2011;10(79):5348-55

mer lugar, en la perfusin medular externa. Esta disminucin de perfusin se acompaa de una respuesta compensadora con vasoconstriccin de la arteriola eferente y vasodilatacin de la aferente, manteniendo la presin de filtracin. Este mecanismo de autorregulacin es limitado, fracasando si persiste la hipoperfusin, con disfuncin endotelial (con activacin de ICAM-1, VCAM y MCP-1) y obstruccin del vaso por clulas sanguneas (leucocitos y hemates), as como activacin de mecanismos inflamatorios. La hipoperfusin se extiende a las zonas internas de la mdula renal con obstruccin de los vasa recta, instaurndose una necrosis tubular aguda (NTA). En situaciones como las anteriormente descritas, el uso de frmacos como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) que provocan una vasodilatacin de la arteriola eferente u otros frmacos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que ocasionan una vasoconstriccn de la arteriola eferente, se altera la hemodinmica intraglomerular empeorando un FRA prerrenal12.

Fracaso renal agudo renal

El FRA renal13,14 est provocado por un proceso que afecta directamente a alguno o varios de los elementos que conforman el parnquima renal. Se incluyen procesos como las glomerulonefritis primarias o secundarias que provocan un deterioro agudo de la funcin renal. Ese deterioro se produce en el contexto de un sndrome nefrtico con presencia de hipertensin arterial (HTA), hematuria y oliguria. Son glomerulonefritis proliferativas que pueden evolucionar hacia la recuperacin o derivar hacia una insuficiencia renal crnica, sobre todo las primarias. Las nefropatas tubulointersticiales se desarrollan con la aparicin de un infiltrado inflamatorio difuso o granular, secundariamente a una reaccin frente a la exposicin de determinados antgenos (sobre todo frmacos), apareciendo tambin asociadas a procesos granulomatosos. La afectacin vascular ocasiona tambin un FRA renal como sucede en procesos trombticos (arteriales o venosos), sndrome hemoltico urmico, HTA maligna o vasculitis. Sin embargo, dentro del FRA renal, destaca el desarrollo de NTA15. Dicha NTA se asocia habitualmente, y sobre todo en el mbito hospitalario, a la exposicin frente a nefrotxicos, o bien como consecuencia de un deterioro grave o persistente de la perfusin renal (asociada a procesos spticos o quirrgicos, sobre todo) denominada como NTA postisqumica. Se produce una necrosis o apoptosis de las clulas tubulares, especialmente en el segmento S3 del tbulo contorneado proximal y en la porcin gruesa ascendente del asa de Henle16. Los procesos de necrosis se producen sobre todo en la porcin del tbulo contorneado proximal, mientras que los de apoptosis lo hacen en el distal. Las clulas del tbulo proximal presentan una mayor labilidad debido al elevado gasto metablico y a la presencia de mltiples sistemas de co-transporte o contra-transporte que permiten la reabsorcin de electrlitos y molculas filtradas. La necrosis de esas clulas se asocia a una agresin ms grave con fenmenos de destruccin celular producidos por un dficit grave de ATP, con lesin de sistemas mitocondriales y lisosomiales, liberacin de calcio intracelular y colapso de los sistemas metab-

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licos, edema celular y finalmente lisis. En este caso, la lesin y destruccin del ADN celular es un fenmeno tardo. La apoptosis implica un disbalance entre factores que favorecen o no la supervivencia celular, con lesin precoz del ADN (que se puede observar en el ncleo celular, con formacin de condensaciones del material gentico)15. La destruccin de las estructuras del citoesqueleto con prdida de vellosidades y anclajes de las clulas entre s y con la membrana basal provoca la presencia de detritus celulares dentro de la luz tubular. Estos detritus provocan una obstruccin, con la consiguiente salida de filtrado hacia el espacio peritubular intersticial. La salida de filtrado provoca el desarrollo de un edema que a su vez compromete la perfusin capilar y provoca una mayor lesin celular. Alrededor de esos procesos, se producen tambin mecanismos inflamatorios desencadenados en clulas dendrticas, macrfagos y en el propio endotelio vascular y epitelio tubular que aumentan la congestin y el edema. Se instaura de esta forma un ciclo que acaba dando lugar a un FRA con su fase inicial y de mantenimiento. Esa NTA es provocada tambin por la existencia de isquemia o hipoperfusin, con desarrollo de hipoxia debido al alto gasto metablico y labilidad de la perfusin a ese nivel, bien debido a que depende de la preservacin de la microcirculacin peritubular (como ocurre en la mdula renal) y a la derivacin de flujo renal desde la zona cortical hasta la medular, dependiente de la viabilidad de sistemas como las prostraglandinas (PGI2) o el xido ntrico. En esa situacin de hipoxemia se produce una deplecin progresiva de ATP que acaba generando tambin la destruccin celular. Tras ese proceso de NTA, se produce una recuperacin de la poblacin celular mediante la mitosis de clulas tubulares supervivientes y gracias al mantenimiento de la estructura tubular por la persistencia de la membrana basal. Tambin se produce una diferenciacin de clulas stem renales, pudiendo estar implicadas tambin clulas stem hematopoyticas17,18. Esa recuperacin es progresiva, inicindose en la fase de mantenimiento, y da lugar a una reparacin completa del tbulo renal, cuando la diferenciacin se ha completado. Todo este proceso es favorecido por la ausencia de alteraciones importantes de la estructura renal, recuperacin de la perfusin renal y local, y la actuacin de sistemas autocrinos o paracrinos con produccin de factores de crecimiento (factor de crecimiento epidrmico, similar a la insulina tipo 1, de los hepatocitos y TGF alfa). En determinadas ocasiones, la lesin llega a ser importante, ocasionndose adems fenmenos inflamatorios con infiltrados celulares y desarrollo de un proceso de fibrosis que llega a provocar la aparicin de una lesin ms duradera, con prdida de masa tubular aumentando el intersticio, e incluso fenmenos de esclerosis glomerular. Frmacos nefrotxicos y sus mecanismos de accin La lista de medicamentos con potencial nefrotoxicidad es amplia. Por su frecuencia y uso destacan el contraste, los antibiticos (aminoglucsidos, vancomicina) u otros agentes antimicrobianos (aciclovir o anfotericina), AINE, anticalcineurnicos y quimioterpicos (algunos muy conocidos como los derivados del platino, ifosfamida, metotrexate, mitomicina y otros de desarrollo reciente como terapias anti VEGF

bevacizumab u otras biolgicas interfern o interleucinas). Los mecanismos por los que se produce la nefrotoxicidad son diversos, como se ha comentado previamente. Existen aquellos que producen lesin tubular por efecto directo sobre la clula (afectando a la pared celular o a sistemas metablicos o enzimticos intracelulares mitocondriales o lisosomiales como sucede con los aminoglucsidos, platinos, ifosfamida, especialmente en el tbulo contorneado proximal), generando isquemia o hipoperfusin (AINE, anticalcineurnicos) con lesin de reperfusin (contraste, anfotericina), precipitando en el tbulo (aciclovir, metotrexate), o a travs de cambios en la hemodinmica y volemia corporal (terapias biolgicas). Los frmacos tambin pueden producir nefrotoxicidad aguda por afectacin glomerular como sucede con bevacizumab. Existe adems una nefrotoxicidad relacionada con mecanismos de sensibilizacin y desarrollo de nefritis tubulointersticiales (antibiticos betalactmicos quinolonas, rifampicina, analgsicos incluyendo antiinflamatorios no esteoideos y diurticos).

Fracaso renal agudo postrenal

El FRA obstructivo o postrenal19 se produce por una obstruccin que impide la eliminacin del filtrado. Un FRA postrenal se produce habitualmente por un problema urolgico en la va comn (vejiga-uretra) o en el urter cuando slo hay un rin funcionante. El resultado es un aumento de la presin en la va urinaria que se transmite retrgradamente. Ese incremento de presin acta contrarrestando la presin de filtracin, llegando a provocar un descenso del filtrado. Si ese aumento de la presin se mantiene en el tiempo, se produce un edema intersticial, as como cambios morfolgicos glomerulares. Dentro del FRA postrenal se pueden incluir tambin aquellos problemas que se derivan en la precipitacin de sustancias en el tbulo, ocasionando un efecto similar, como sucede en la cristaluria (tabla 3).

Indicadores de gravedad
La gravedad del FRA20,21 depende del dao causado, su persistencia y la asociacin a otros fallos orgnicos (fig. 2). El pronstico del FRA se ha intentado determinar empleando diferentes indicadores que han evaluado esos factores. Por otro lado, la gravedad del FRA puede apreciarse mediante datos clnicos y analticos o escalas pronsticas. El FRA oligrico presenta mayor complejidad que aquel asociado a la persistencia de la diuresis. Se ha definido la oliguria mediante la cuantificacin del ritmo de la diuresis o evaluando el volumen de orina en un determinado perodo de tiempo (menor de 0,5 ml/kg/hora). Se ha empleado la creatinina para valorar la funcin renal. La oscilacin de los niveles de creatinina determinara la presencia o no de FRA. Para ello se ha valorado desde el incremento en cifras absolutas hasta porcentuales. El problema radica en conseguir un consenso para poner el lmite que define el FRA. En estos momentos se recurre a la clasificacin AKIN y RIFLE. Esos incrementos se deben reflejar sobre la creatinina basal, conMedicine. 2011;10(79):5348-55 5351

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TABLA 3

Etiologa del fracaso renal agudo

Prerrenal Cambios en la volemia Hipovolemia absoluta: hemorragias, vmitos, diarreas, uso excesivo de diurticos  Hipovolemia relativa: redistribucin anmala de la volemia corporal: presencia del tercer espacio: leo paraltico, obstruccin intestinal, pancreatitis, peritonitis, hepatopatas. Aumento de la permeabilidad capilar: procesos inflamatorios (sepsis), frmacos antiangiognicos Cambios hemodinmicos extrarrenales  Fallo hemodinmico por cada de resistencias perifricas: procesos inflamatorios (sepsis, frmacos), hipoxemia, shock anafilctivo, sndrome de hiperestimulacin ovrica, inmunoterapia  Fallo hemodinmico por cada del gasto cardaco: insuficiencia cardaca, miocarditis, infarto agudo de miocardio, hipertensin pulmonar, tromboembolismo, taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva Cambios hemodinmicos intrarrenales  Vasoconstriccin: sndrome hepatorrenal, sepsis, inhibidores de las prostraglandinas, hipercalcemia, alfa adrenrgicos  Vasodilatacin: IECA (arteriola eferente) Renal Afectacin tubular  Txicos: antibiticos (aminoglucsidos, vancomicina), contraste, inmunosupresores (anticalcineurnicos), quimioterpicos (platinos, ifosfamida), drogas (cocana), sustancias qumicas (mercuriales, disolventes, metales pesados), manitol  Pigmentos  Hemoglobina: hemoglobinuria paroxstica, hemlisis mecnica o autoinmune, reacciones transfusionales, shock hipertrmico, dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, txicos (anilina, quinina, glicerol, benceno, fenol, hidralazina, veneno de insectos)  Mioglobina: traumatismos severos, infecciones, dermatopolimiosistis, coma hiperosmolar, coma cetoacidtico, hipertiroidismo, hipertermia maligna, txicos (etilen glicol, monxido de carbono, mercuriales), frmacos (fibratos, estatinas, opiodes, anfetaminas), metabolopatas musculares (enfermedad de Mc Ardie, dficit de carnitina) Afectacin glomerular  Glomerulonefritis agudas: por anticuerpos anti membrana basal (sndrome de Goodspasture), asociada a ANCA (granulomatosis de Wegener, sndrome de Churg-Strauss, poliangetis microscpica), por inmunocomplejos (lupus eritematoso sistmico, glomerulonefritis postinfecciosas, membrano proliferativa) Afectacin vascular  Obstruccin de grandes vasos: trombosis de la vena renal bilateral, embolias arteriales  Obstruccin de pequeos vasos: enfermedad tromboemblica, microangiopata trombtica, sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, sndrome antifosfolpido, coagulacin intravascular diseminada, esclerodermia, nefroangioesclerosis maligna, vasculitis o nefropata por radiacin) Afectacin tubulointersticial  Nefritis tubulointersticiales agudas Postrenal Anomalas congnitas: ureterocele, divertculos vesicales, vejiga neurgena, vlvulas uretrales Patologas urolgicas adquiridas: hipertrofia benigna de prstata, litiasis, necrosis papilar, estenosis ureterales Enfermedades neoplsicas: patologas de prstata, vejiga, uretra, crvix, colon o metstasis de mama Fibrosis retroperitoneal: idioptica, secundaria a aneurisma de aorta, traumatismo o drogas. Procesos ginecolgicos no neoplsicos: embarazo, endometriosis o prolapso uterino Nefropata aguda por cido rico Drogas: cido aminocaproico, sulfonamidas Infecciones: esquistosomiasis, tuberculosis, candidiasis, aspergilosis, actinomicosis
ANCA: anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

siderada aqulla determinada al menos en los 6 meses previos. Si no se conoce esa cifra, se debe acudir a otros parmetros clnicos y diagnsticos que ayuden a diferenciar una IRA de una ERC. Si para definir un FRA se asumen cambios mnimos, se asumirn cuadros que posiblemente no tendrn ese significado, dado que existen oscilaciones de la creatinina que pueden deberse a factores temporales o errores del laboratorio. En este caso, existira una alta sensibilidad pero una baja especificidad. Cuando se asumen cambios importantes, todos los cuadros definidos como FRA lo sern, pero tambin se corre el riesgo de despreciar un FRA leve que tiene su influencia en el manejo de los pacientes. Una escala pronstica ideal debera ser obtenida a partir de estudios validados unicntricos y multicntricos. Debe ser fiable y fcil de aplicar, incluso a pie de cama. Entre las escalas pronsticas aplicadas al FRA, pueden determinar propiamente la gravedad del FRA o bien del fallo multiorgnico
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que acontece. Entre las que evalan propiamente el FRA, destaca el ndice de severidad individual o ISI generado por Liao22 a raz del GEFRAM (estudio multicntrico madrileo sobre FRA). Dicho ndice es capaz de valorar mediante la evaluacin de datos clnicos (oliguria, hipotensin, coma, consciencia, respiracin artificial) y analticos (ictericia), as como la incidencia de nefrotoxicidad y variables epidemiolgicas (edad y sexo) las posibilidades de fallecer en un FRA. ndice de Liao o ISI0032 (dcadas de edad) 0,086 (sexo) 0,109 (nefrotxicos) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensin) + 0,122 (ictericia) + 0,150 (coma) 0,154 (consciencia) + 0,182 Los ndices RIFLE y AKIN determinan la gravedad23 del FRA dependiendo del incremento de creatinina y el ritmo de diuresis. Ambas escalas manejan diferentes valores, sobre todo para el incremento de la creatinina. El apoyo recibido en la literatura es diverso, aunque definen un FRA plenamente establecido. Respecto a las escalas que definen la IRA

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FRA prerenal

Persistencia hipotensin Hipoxemia Estado inflamatorio

FRA renal

NTA Fase subclnica Cada del FG Fase clnica Disminucin de la diuresis Aumento de la creatinina Nefrotxicos Fase complicada Aparicin de fallo de otros rganos

de perfusin y filtracin efectiva. La disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo genera esa reduccin de la presin de filtracin con disminucin de la natriuresis. En cambio, cuando el fallo afecta al ventrculo derecho, se produce una congestin retrgrada que puede incrementar esa presin de perfusin. El efecto que predomina es el primero, salvo en situaciones de hipertensin pulmonar y cor pulmonale. La insuficiencia heptica y la cirrosis condicionan un deterioro del metabolismo proteico, la presencia de hipertensin portal y ascitis ocasionan un tercer espacio que puede desarrollar un incremento excesivo de la presin sobre el sistema vascular renal, as como una hipovolemia.

Hipotensin Hipovolemia FRA no complejo

Morbilidad FRA complejo

Factores que facilitan un fracaso renal agudo renal

En primer lugar estn los txicos endgenos o exgenos que precipitan NTA13,14,23. Entre los endgenos se encuentran pigmentos como la mioglobina, hemoglobina, porfirinas, bilirrubina y paraprotenas. La presencia de hipoperfusin renal o hipoxemia aumenta el riesgo de desarrollar una NTA. En la zona medular renal, existe una oxigenacin baja (presin parcial de oxgeno de 10 a 20 mm Hg). Esa hipoxemia se agrava en situaciones de mala perfusin renal como las comentadas anteriormente, o cuando se deteriora la oxigenacin central (insuficiencia respiratoria aguda o crnica). La presencia de edema agudo de pulmn o neumona oportunista facilitan la aparicin de una NTA debido al efecto sobre la oxigenacin renal. La anemia provoca un defecto en la oxigenacin relativo. El papel de la anemia26 como factor predisponente de FRA es difcil de cuantificar debido a que acta junto a otros factores (anemia inflamatoria o en el contexto de una ERC). Factores que facilitan el desarrollo de nefrotoxicidad Entre los factores que pueden facilitar la aparicin de nefrotoxicidad, se encuentra la ERC. Un deterioro de la funcin renal crnico supone una menor capacidad de reserva para hacer frente a diversas agresiones. Supone un riesgo la ERC no detectada o no valorada adecuadamente, sobre todo debido a las limitaciones que presenta el empleo de la creatinina como parmetro indicador de funcin renal (pacientes con escasa masa muscular, enfermedad metablica o de edad avanzada). La existencia de otros factores que precipitan un FRA actan potenciando la nefrotoxicidad. La hipovolemia, la presencia de hipotensin o inestabilidad hemodinmica o los estados inflamatorios aumentan el riesgo de desarrollar nefrotoxicidad debido a los efectos sobre la perfusin medular renal y la oxigenacin. Existen factores que influyen en la farmacodinmica y que aumentan la capacidad de generar nefrotoxicidad. Un deterioro del metabolismo proteico genera un aumento de la fraccin libre de diversas molculas, como los frmacos nefrotxicos o derivados de su metabolismo. Un defecto en la capacidad de aclaramiento por parte de otros sistemas depurativos, como el heptico, facilita la acumulacin de sustancias nefrotxicas. Tambin influir la forma de administracin de los nefrotxicos y sus caractersticas qumicas27. Un clculo errneo de la dosis, la administracin
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Prevencin deteccin precoz

Tratamiento de las complicaciones

Fig. 2. Comportamiento dinmico del fracaso renal agudo. FG: filtrado glomerular; FRA: fracaso renal agudo; NTA: necrosis tubular aguda.

en el contexto de un fallo multiorgnico, destacan las ms recientes como el SOFA, SAPS, o ms complejos como el APACHE en sus diferentes versiones. Estos ndices se han aplicado sobre todo al FRA que evoluciona en una UCI o en determinados grupos de pacientes24 (postquirrgicos cardiovasculares). Su complejidad resulta su principal limitacin.

Identificacin de factores desencadenantes

Existen factores de riesgo para desarrollar un FRA23,25. La edad o la existencia de una nefropata previa aumentan el riesgo de desarrollar un FRA. Entre los factores que pueden desencadenar un FRA destacan algunos en cada tipo etiolgico.

Factores que facilitan una insuficiencia renal aguda prerrenal

Entre estos factores9,13,23 destaca la hipovolemia absoluta o relativa. Una deshidratacin con prdida de volemia corporal puede precipitar un FRA. Sobre todo si la hipovolemia es grave y persistente, ocasionando una disminucin significativa de la presin de perfusin. La hipovolemia relativa produce un efecto negativo. Esta acontece en situaciones de estados inflamatorios en los que se produce un consumo de protenas con descenso de la albmina srica, y un aumento de la permeabilidad capilar debido a la disfuncin endotelial que se desarrolla. Como consecuencia se produce una hipovolemia vascular y un edema intersticial. Los estados de desnutricin a travs de esa disminucin de los niveles de protenas y cada de la presin onctica intravascular facilitan esa hipovolemia. Otros fallos orgnicos predisponen a ese FRA prerrenal como la insuficiencia cardaca o heptica. La insuficiencia cardaca genera una disminucin de la presin

Enfermedades del sistema nefrourinario

en bolus o bien de alguna forma que aumente el rea bajo la curva de exposicin el frmaco facilitan tambin el desarrollo de nefrotoxicidad.

Factores que facilitan el desarrollo de un fracaso renal agudo postrenal

La enfermedad prosttica crnica favorece el desarrollo de un FRA obstructivo. Cuando esa obstruccin se instaura lentamente y a lo largo del tiempo se genera un aumento de la presin retrgrada. Este incremento puede condicionar un deterioro en la presin de filtracin, as como un edema intersticial con la consecuente congestin y deterioro de la oxigenacin medular. La obstruccin de la va comn urinaria es habitual como causa de FRA obstructivo. En el mbito hospitalario, las manipulaciones, los estados de debilidad, el encamamiento y los cuadros de deterioro neurolgico precipitan el desarrollo de un proceso obstructivo. La obstruccin de la va ureteral en pacientes monorrenos provoca una IRA obstructiva. Los pacientes oncolgicos con enfermedad abdominal en progresin pueden desarrollar este tipo de obstruccin incluso con dos riones funcionantes.

desarrollar hiperpotasemia depende de la presencia o no de diuresis, pero tambin de la existencia de otros trastornos agudos o crnicos, como un deterioro en el metabolismo de la glucosa o una resistencia a la accin de la insulina que reduce la capacidad de control del potasio intracelular. Un trasvase del potasio hacia el espacio extracelular se asocia a la existencia de acidosis metablica habitual en el FRA. La acidosis metablica se produce por un deterioro en la capacidad de excretar aniones y por una reduccin en la generacin de bicarbonato. Esta acidosis metablica se agrava cuando existe un fallo multiorgnico debido a la generacin de una acidosis lctica. Aparecen anomalas en el metabolismo del calcio-fsforo, con la aparicin de hiperfosforemia e hipocalcemia. La hiperfosforemia se debe a una reduccin en la excrecin de fsforo, mientras que la hipocalcemia se origina por un defecto en la sntesis de 1,25 OH vitamina D con una reduccin de la absorcin gstrica.

Elevacin plasmtica de productos nitrogenados

Se produce un incremento en los niveles de metabolitos nitrogenados, como la urea proveniente del metabolismo proteico. Este incremento de urea y nitrgeno ureico genera disfuncin plaquetar, presencia de gastritis y en niveles elevados el desarrollo de una encefalopata metablica. Los niveles relacionados con cada una de estas complicaciones varan, influyendo la rapidez de su incremento y las condiciones del paciente. La disfuncin plaquetar provoca un incremento del riesgo de hemorragia, aunque tambin depender de la presencia o no de alteraciones de la coagulacin. Estas alteraciones facilitan o no la presencia de eventos hemorrgicos, debido a que puede existir tambin un estado de procoagulacin (sobre todo en presencia de estados inflamatorios o disfuncin endotelial). Las alteraciones digestivas se complican por el desarrollo de lesiones por estrs, o como consecuencia de problemas relacionados con la perfusin tisular. La aparicin de encefalopata est determinada por el incremento de los niveles de urea, influyendo otros factores como la posible aparicin de una hiperamonemia (favorecida por hipovolemia, diurticos o sangrado digestivo). Debido a la retencin hidrosalina, la afectacin parenquimatosa renal o la existencia de otros factores como estado inflamatorio, prdidas digestivas o debido a la realizacin de procedimientos invasivos se asocia al FRA una anemia normoctica normocrmica.

Consecuencias del fracaso renal agudo

El FRA provoca una serie de trastornos importantes en el organismo16. Como consecuencia de un descenso en el FG, se produce un deterioro en el manejo del balance hidroelectroltico y de molculas derivadas del metabolismo nitrogenado.

Disminucin de diuresis
La prdida de diuresis conlleva una retencin hdrica. Esta retencin se acompaa de una menor excrecin de sodio. Como consecuencia se produce una expansin de la volemia corporal, extracelular e intracelular cuando la osmolaridad se reduce. La expansin del espacio extracelular se produce en el espacio vascular e intersticial. A nivel vascular esa hipervolemia conlleva un aumento de la tensin arterial y del volumen de llenado cardaco. En el espacio intersticial, se produce un edema que es ms importante cuando existe un incremento de la permeabilidad capilar o un descenso de la presin onctica intravascular. Ese edema intersticial en la circulacin sistmica genera la aparicin de edema, pero en la circulacin cardiopulmonar ocasiona un deterioro en la capacidad de difusin del oxgeno. El incremento de la volemia intracelular o edema celular surge en situaciones de retencin hdrica con hiponatremia dilucional. Es ms difcil de observar pero puede tener consecuencias cuando se producen cambios bruscos en la osmolaridad.

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Hiperpotasemia
La disminucin en la capacidad de excrecin de potasio ocasiona un incremento en los niveles sricos. La facilidad para
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