REVISTA MEDICA DE COSTA .RICA ' ....

7) 6&-70; 1984
INTOXICACION POR PLOMO
(PARTE 1)
Camor.lto COl110
.Jlarit::o Wittiftl(ham
INTRODUCCION
Dentro de las intoxicaciones ocasionadas
por los metales pesados, el plomo ha ocupado un
lugar importante. Dicha intoxicacin es conoci
da como Saturnismo, o bien, Plumbismo. El plo.
mo deriva su nombre de la palabra anglosajona
PLOMO y su smbolo deriva del nombre latn
PLUMBUM. Presenta un color gris azulado, es
blando, flexible, maleable, dctil, poco tenaz y
nada elstico. De nmero atmico 82 tiene una
densidad de 11.34; funde a 327
0
C y hierve a
1.525OC. Su descubrimiento se remonta a tiem
pos inmemorables, siendo mencionado an en el
Vieio Testamento. Fue asociado por los alqui
mistas al planeta Saturno. Por su parte, los Asi
rios, Egipcios y Romanos lo utilizaron amplia
mente en sus caeras y techos. De esta manera
podemos darnos cuenta que desde la era precris-
tiana el plomo ha sido empleado continuamente
por mltiples naciones, aumentando con ello su
consumo. "Hipcrates describe el clico plmbi-
co en el 370 antes de Cristo y Plinio (2379) re
porta intoxicacin plmbica en trabajadores del
plomo". (1). C::;n la revolucin industrial corri
paralelo un incremento de los casos de envenena
miento por exposicin prolongada al metal y fue
as como la naturaleza propia del plumbismo fue
reconocida. Actualmente, la intoxicacin crni
.- Ciudad ('nfver.'ri/aria Rodri:o Far;o. de
FOf'ul'fld'p M;rrobialoga.
ca constituye uno de los ms importantes riesgos
profesionales, por lo que se han adoptado las
ms propicias tcnicas para contribuir a eliminar
los efectos de la misma.
PLUMBISMO
El saturnismo es una de las enfermedades
profesionales ms frecuentes en nuestro pas
dentro de la industria. El metal amenaza tanto a
las personas que tienen contacto directo con l
as como a los usurios y familiares de obreros.
Actualmente existen en Costa Rica un sinnme-
ro de industrial en las cuales se emplea el plomo:
fbricas de bateras, pintura, vidrio, etc. Los o-
breros que operan en sta as como los linotipis.
tas, herreros, empalmadores, plomeros, son pero
sonas que estn expuestas a efectos nocibos del
metal, contrayendo con esto un alto riesgo de
envenenamiento. Personas vecinas de fbricas
que expelen vapores txicos son susceptibles de
sufrir intoxicaciones severas. Gran parte de la
contaminacin ambiental con plomo proviene de
los vapores resultantes de la combustion de la ga-
solina, que contiene aditivos contra el golpeteo
como lo es el tetraetilato de plomo. Dichos va
pores provenientes de automviles y fbricas
contaminan no solo el aire sino tambin el suelo.
aguas y alimentos, constituyendo esto un proble-
ma sanitario a nivel ambiental. A consecuencia
de esta contaminacin, el adulto medio alberga
aproximadamente 15()..400 mg de plomo corpo-
ral, y tiene concentraciones' sanguneas prome-
dio de 25 ug/dl. (15). Se considera que los valo-
66
f'FVISTA MEDICA DE COSTA AICA
res normales de plomo en sangre oscilan en tre 10
Y40 ug/dl. Valores superiores a 40 ug/dl en san-
gre pueden causar sntomas clnicos, dependien-
do esto de la susceptibilidad del organismo que
aloja el metal. Existe diferencia entre lo que se
designa absorcin de plomo e intoxicacin. Ab-
sorcin se refiere al plomo tomado por el indivi-
duo del ambiente en cualquiera de sus formas y
por cualquier ruta; pudiendo acarrear con esto
slo una contaminacin o ser suficiente para
guiar a la intoxicacin. La intoxicacin puede
darse en dos formas: La Clnica o la Farmacol-
gica. La intoxicacin farmacolgica se da cuando
la absorcin del plomo llega a interferir con algu
nos de los procesos metablicos del organismo,
siendo la ms frecuente en este caso la sntesis
de HEM. En este estado no se presentan snto-
mas clnicos. Intoxicacin clnica resulta cuando
el paciente presenta sntomas cI nicos que detec-
tan signos de la enfermedad. (19).
VIAS DE ENTRADA. DISTRIBUCION y EX-
CRECION DEL METAL EN EL ORGANISMO
Ex isten tres principales vas de acceso del
plomo al organismo: 1. "Tracto respiratorio:
considerndose esta ruta como la principal va
de intoxicacin industrial." 2. "Tracto gastroin-
testinal: Va por la cual ocurren envenenamien
tos domsticos y accidentales." 3. Piel y mem-
branas mucosas: en donde la absorcin del metal
ocurre en forma de tetraetilato de plomo (3). La
literatura reporta pocos casos de envenenamien-
to por sales inorgnicas de plomo a travs de piel
intacta; pero ocurre absorcin en cantidades
txicas mediante la aplicacin de lociones que
contengan plomo sobre abrasiones o ulceracio-
nes de la piel, conjuntiva y vagina. El Plomo ab-
sorbido por el aparato gastrointestinal pasa al h-
gado y es excretado hacia el duodeno con la
bilis, se absorbe en parte, y en parte se excreta
por las' heces. Si se absorbe por el aparato respi
ratorio llega rpidamente a la circulacin y pro-
duce efecto pleno. Despus de su absorcin par
te es eliminado Je la sangre a travs de los rio-
nes con ritmo bastante lento (Robins). Al mismo
tiempo, el plomo en sangre es transportado a los
huesos en forma de trifosfato plmbico insolu
bre, con un mecanismo idntico al calcio, al que
desplaza. Tambin se deposita en rganos ricos
en sistema nervioso central, riones y dientes. Si
la entrada del metal es mnima puede establecer-
se un equilibrio entre la absorcin y la excrecin
lo cual evita la acumulacin en los diversos rga-
nos mencionados. Una entrada alta incurre en un
proceso inverso.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones cI nicas ....e se des-
prenden de la intoxicacin plmbica dependen
del metabolismo corporal del plomo (absorcin,
almacenamiento y excresin) observndose en
tonces dos tipos de saturnismo: el agudo y el
crnico. Es as que cuando el aporte supera las
posibilidades de establecer un equilibrio entre la
absorcin y la excresin, se desencadenan los
cuadros tpicos del envenenamiento. La forma
aguda, por lo general afecta sobre todo a nios
debido a la ingestin deliberada de sales de plo-
mo, o a una intensa exposicin a vapores de este
metal. Entre los sntomas comunes se encuen
tran irritacin gastrointestinal severa con vmi-
to, clico y diarrea que pueden llevar rpidamen-
te a la deshidratacin, albuminuria y hematuria.
La encefalopata convulsiva se presenta con ma-
yor frecuencia en nios. La explicacin del por
qu stos sean ms susceptibles y presentan cua-
dros tan drsticos, puede darse con la siguiente
relacin entre su absorcin con respecto a la de
los adultos: "En adultos alrededor del 8
0
/0 del
plomo que se ingiere diariamente es absorbido,
pero en infantes y nios ha sido encontrada ab-
sorcin de aproximadamente el 50
0
/0". (7). El
envenenamiento crnico es una enfermedad de
tipo profesional, ms que nada, debida a la expo
sicin prolongada al metal en sus diversas formas
que favorece la absorcin, aumentando la canti-
dad de plomo corporal, el cual se deposita en los
huesos y otros sitios como trifosfato plmbico.
En esta entrada y depsito, la persona se est
contaminando, pero no envenenando, por lo que
en general no presenta sntomas. No se sabe con
certeza qu ocasiona que se pase de un estado al
otro, pero parece se debe a una absorcin ms
abundante, o a procesos fisiolgicos que destru-
yen el equilibrio alcanzado en la entrada y alma-
cenamiento del plomo. El enfermo en este esta-
do, usualmente exhibe marcada palidez, prdida
de peso, dolor articular y abdominal, constipa-
cin. Si el paciente no es tratado a tiempo, evo-
luciona hacia un cuadro nerolgico: irritabili-
dad, cefalea persistente, neuritis ptica, paresias
y parlisis,_ etc. Un sigilO ca!acterstico en esta
etapa es la aparicin de una mancha en las encas
debido a la precipitacin de sulfuro de plomo, el
llamado "Ribete de Burton", "La intoxicacin
satunina produce cambios principalmente en tres
CAMACHO. VALVEROE. WITTlNGHAM: INTOXICACION POR PLOMO
sistemas orgnicos: el hematopoytico, el nervio-
so central y los riones". (15). En el sistema he-
matopoytico el plomo interfiere al depositarse
en mdula sea, originando trastornos en la sn
tesis del HEM: primeramente en la unin de la
glicina y el cido succnico para formar cido
aminolevul niw; en la enlima ALA deshidrasa
para formar porfobilingeno y con la entrada de
hierro a la protoporfirina para formar hemoglo-
bina. Estas interferencias ocasionan que en la
orina se excreten precursores como el cido ami-
nolevul nico y coproporfirina III y en los eritro-
citos se acumule protoporfirina IX. El paciente
puede presentar anemia con poiquilocitosis, ani
socitosis, leucocitosis y hasta eosinofilia. Es freo
cuente hallar tambin punteado basfilo, creyn
dose que es material ribosmico precipitado y
aunque no es pagtonomnico es de importancia
diagnstica. "En el sistema nervioso estn afecta-
dos tanto el cerebro como los nervios perifri-
cos". (15). En este problema neurolgico se des-
taca irritabilidad, cefaleas, psicopatas, convul-
siones y encefalopatas hipertensivas siendo es-
tos tres ltimos puntos las alteraciones ms gra-
ves. Otro sistema que puede llegar a afectarse en
plumbismo crnico es el muscular: "La debili-
dad muscular es probablemente debida a interfe-
rencia por el plomo en la resntesis de fosfocrea-
tina hidrolilada durante la concentracin muscu
lar". (13). Esto se da acaso en un 10
0
/0 de los
envenenamientos crnicos afectando principal-
mente a adultos y en especial, varones. Por lti-
mo, los cambios renales no son bien conocidos,
pero por experimentacin en animales se ha
comprobado que las sales de plomo lesionan la
respiracin de las mitocondrias, por inhibicin
enlimtica. Estos daos renales se dan es casos
agudos. Con esto, presentamos las alteraciones
generales y la sintomatologa ms comn. La in-
dividualidad orgnica de cada persona dictar la
resistencia a una u otra forma o sntoma y sus
posibles secuelas.
PRONOSTICO
El pronstico de los pacientes de intox ica-
cin plmbica es por lo general favorable, si ste
es tratado apropiadamente y a tiempo. De no ser
as, el enfermo corre el riesgo de ir perdiendo
poco a poco sus facultades motoras, particular-
mente debido a la debilidad muscular, siendo es-
to lo ms aparente. En nios, el curso que tome
la encefalopata, si sta llega a declararse, va a in-
dkar si se originarn secuelas permanentes o no.
DIAGNOSTICO
Para dictaminar un cuadro de intoxicacin
plmbica se toman en cuenta varios factores con
respecto al paciente:
1. Historia Clnica
11. Ocupacin
'111. Medio en que se desenvuelve.
Los tres factores se relacionan entre s ya
que aunque la persona no muestre indicios claros
de envenenamiento su historial cI nico nos pue-
de dar un alerta de realizar investigaciones acerca
de la ocupacin o del ambiente que rodea al pa
ciente, pudiendo darse el caso contrario, o sea.
conociendo el oficio tratar de anticiparse a la
sintomatologa. Los mtodos de anlisis han de
ser sumamente sensibles y precisos, ya que las
cantidades que conducen al envenenamiento son
muy pequeas. Entre los mtodos que directa-
mente nos dan la concentracin del metal, en
sangre u orina podemos citar la espectrofotome-
tra de absorcin atmica y los mtodos colori
mtricos. Los segundos, o sea, los que miden los
productos que se acumulan por la interferencia
del plomo en la sntesis del HEME seran: Deter-
minacin del Acido E aminolevulnico en orina
por cromatograf'a de intercambio inico, Tam-
bin la determinacin de coproporfirina 111 por
Fluorescencia y espectrofotometra. Otro mto-
do es la determinacin de Protoporfirina libre
eritroctica. Otros mtodos que nos dan indicios
de un posible envenenamiento plmbico es el
estudio de la serie roja.
RECOLECCION DE LA MUESTRA
Para determinar Plumburia es preferible
que la muestra sea de 24 horas. Ha de ser toma
da en recipientes libres de plomo, ya sea de vi-
drio, borosilicato o de polietileno. Si el paciente
est imposibilitado para colectar la orina normal
mente, se puede tomar con catter, aunque no es
aconsejable, y no se excluye la posibilidad de
contaminacin. La muestra por recogerse para
demostrar plumbemia sigue las mismas medidas
antes mencionadas, o sea, todo el material (jerin-
gas, agujas, tubos, etc.) estar exento de plomo.
Al igual que para orina, si se usa preservantc o ,la
anticoagulante debe estar totalmente libre del
metal. La cantidad de sangre va de acuerdo con
la sensibilidad del mtodo elegido.
68 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
DETERMINACION DE COPROPORFIRINA 111
METODOS DE ESCRUTINIO
DETERMINACION FLUOROMETRICA
RANGO DE ALA URINARIA (mg 0fo) RELA-
CION CON EXPOSICION AL PLOMO
Relacin con Exposicin
el Plomo
Ninguna
Leve
Moderada
Alta
Severa
Crtica
Abrumadora
preservante. La interpretacin de los valores ob-
tenidos sera la siguiente (2,17):
Rengo de Ale
Urinerie (mg %)
0.00-0.54
0.55-0.99
1.00-1.49
1.50-1.99
2.00-2.99
3.00-5.99
6.00-10.00
INTERPRETACION DE VALORES DE ALA
URINARIA EN RELACION A LA EXPOSI-
CION AL PLOMO.
Ambos mtodos son fidedignos y no vemos
inconvenientes de su uso si se tienen los aparatos
apropiados. En un estudio realindo en un hospi-
tal de nuestro pas se us la emisin de fluores-
cencia por la coproporfirina urinaria para diag-
nosticar 7 casos de envenenamiento por plomo
(9).
Principio:
"Las coproporfirinas se pueden separar f-
cilmente de compuestos tipo uroporfirinas por
extraccin de orina amortiguada, bien con ter o
con acetato de etilo a pH 4.8". (17).
Los hemos llamado aSI pues si no dan un
diagnstico especfico, s nos llevan a sospechar
la causa que provoca el padecimiento en este ca-
so, el envenenamiento plmbico. Entre estos m-
todos se encuentra el estudio de la serie roja: el
hallar un paciente con anemia, hipocroma, ani-
socitosis, poiquilocitosis y, sobre todo. con pun-
teado basfilo es casi diagnstico de la intoxica-
El IImite de recuperacin del ALA urinario
por este mtodo es de 0.03 mg por ciento, y la
recuperacin desde la columna es mayor a un 90
fo.
TECNICAS DE ANALISIS
Principio:
"Lo muestra de orina se pasa por una co-
lumna de aninico, separando as el
porfobilingeno para que no interfiera. El ALA
se alisla por absorcin sobre una resina de inter-
cambio catinico y despus de elucin de la co-
lumna, se calienta el eluato con acetil-acetona
para formar un producto de condensacin pirr-
lico. Este producto reacciona con el reactivo de
Ehrlich y se lee la intensidad del color del com-
puesto formado a 553 mm". (2, 17). Se usa ori-
n.1 de 24 horas. recogida en frascos junto a un
Como anteriormente hablamos discutido,
los efectos que el metal causa al atacar el sistema
hematopoytico es al inhibir en diferentes pasos
la slntesis HEME. As, la determinacin del Aci-
do E aminolevulnico y coproporfirinas, proveen
mtodos confiables para el anlisis rutinario.
Mtodo pere Ac. E eminolevuHnico (ALA):
METODOS INDIRECTOS
Como ya mencionamos, tenemos para de-
terminar plomo en sangre y orina, dos tipos de
anlisis: l Espectrofotometrl'a de absorcin at-
mica: este tipo de anlisis mide la luz absorbida
por los tomos que no han cambiado de estado.
La muestra, ya sean sangre u orina, se nebuli7a
en la llama y se mide la IUl absorbida por el ele-
mento en particular, siempre y cuando la fuente
de IUl produzca longitudes de onda que el ele-
mento por medir vaya a absorber. O sea, la lm-
para que se utiliza debe estar hecha del elemento
problema nicamente. Hasta el momento, es el
mtodo ms sofisticado y caro que se ha desarro-
llado, a la vez que el ms exacto para el fin que
se utiliza. 11- Determinacin calorimtrica del
plomo: Mtodo de la Ditizona: "El plomo (co-
mo Pb--) forma un complejo de color rojo con
difeniltio carbazona (ditizona) que es solubre en
varios disolventes orgnicos".(17). Para seguir
este procedimiento es necesario efectuar varias
extracciones a pH controladas para eliminar la
interferencia de otros metlicos como cadmio,
cobalto, bismuto, estao, zinc, etc. La reaccin
del plomo con la difeniltiocarbalOna se expresa
as:
Pb;-;- DitilOna_DITIZONATO DE PLOMO
+ (verde), (rojo)
CAMACHO. VAlVEAOE. WITTINGHAM: INTOXICACION POA PLOMO
R9
cin, este punteado constituye un ndice de la
respuesta medular a la falla hcmatopoytica pro-
vocada por el metal. El examen radiolgico es de
ayuda en el diagnstico en nios, ya que el plo-
mo llega a depositarse en los huesos formando
una densa banda en las epfisis, el cual puede in-
terferir en el desarrollo normal del nio. Por lti-
mo, la aparicin en las encas del caracterstico
"Ribete de Burton", o sea, depsitos de sulfuro
de plomo en las encas, es caracterstico de un
plumbismo crnico. As hemos dado a conocer
algunos de los mtodos ms comunes para el
diagnstico del envenenamiento por plomo, al-
gunos muy sofisticados, otros muy sencillos, pe-
ro todos con un mismo fin.
TRATAMIENTO
El instalar un tratamiento rpido y apropia-
do tiende a bajar el nivel de plomo activo de la
sangre y tejidos. Se puede realizar en dos fases:
1. Sintomtico: A base de drogas que alivien los
dolores musculares o molestias gstricas. Entre
estos se cuentan la atropina subcutneamente, ()
la glicerina en tabletas, barbitricos, etc. 11. Es-
pecfico: Que se lleva a cabo con Versenato de
Calcio y sodio, tambin conocido como EDTA
(Acido etilen-diamino-tetra-actico) intramuscu-
lar u oralmente. El plomo circula por la sangre
en forma de proteinatos de plomo o adherido a
los glbulos rojos por tensin superficial. En esta
forma no pasa por el glomrulo renal; es as co-
mo el producto acta como agente que quelante
realizando una combinacin especial con el me-
tal al que le quita su ionizacin produciendo
compuestos inocuos, los cuales pasan al rin fil-
trndose y saliendo en orina. Otros medicamen-
tos seran el BAL y la Penicilina, de la cual se
cree que produce trastornos alrgicos, pero que,
en general, al igual que el BAL acta como que-
lantes, favoreciendo la excresin urinaria del plo-
mo. Si accidental o deliberadamente se ingieren
sales de plomo, se puede llevar a cabo lavados
gstricos con un solucin al 100/0 de sulfato de
sodio () magnesio; este compuesto a la vez que
purga, convierte las sales solubles en sulfatos re-
lativamente insolubles.
RESUMEN
En el presente estudio sobre la intoxicacin
por plomo hemos querido dar a conocer la im-
portancia que tiene este tipo de padecimiento en
la actualidad, cuando el auge del progreso tiene
como precio el bienestar fsico y moral de la,
personas. La industrializacin moderna no slo
expone a sus obreros sino tambin a toda una so-
ciedad, conducindola a la contaminacin o a la
intoxicacin. En Costa Rica, la actitud tomada
por los encargados de la salud pblica hacia la
determinacin de plomo en el organismo hab a
sido hasta cierto punto negligente, ya que no ha-
ba mtodos de diagnstico especficos para su
deteccin, y los mtodos que se realizan fuera
del pas haban resultado ser de muy alto costo
para poder evaluar todos los casos sospechosos
de intoxicacin. En este trabajo presentamos al-
gunos de los mtodos ms conocidos para la de-
terminacin del metal, ya sea en sagre o, como
sus precursores, en orina. Es de nuestro inters
que este trabajo sea de 'el mejor provecho por
parte de los lectores.
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