1 Ten Al MARCELLO FERRAZ VENNCIO

MEDICINA MILITAR: ATENDIMENTO PRHOSPITALAR NO AMBIENTE TTICO

RIO DE JANEIRO 2008

1 Ten Al MARCELLO FERRAZ VENNCIO

MEDICINA MILITAR: ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR NO AMBIENTE TTICO

V448m

Venncio, Marcello FerrazTrabalho

de concluso apresentado Escola de Sade do Exrcito, como Medicina Militar: atendimento pr-hospitalar no ambiente ttico./.requisito parcial para aprovao no Marcello Ferraz Venncio.- Rio de Janeiro, 2008. Curso de Formao de Oficiais do 18f ; 30 cm. Servio de Sade, especializao em Orientador: Gilberto do Amaral Teixeira Aplicaes Complementares s Cincias Trabalho de Concluso de Curso (especializao) Escola de Sade Militares.
do Exrcito, Programa de Ps-Graduao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares. TEN CEL MED Referncias: f. 19. ORIENTADOR:

GILBERTO DO AMARAL TEIXEIRA

1. Medicina Militar. 2. Servio de Sade. I. Teixeira, Gilberto do Amaral. II. Escola de Sade do Exrcito. III. Ttulo. CDD 616.98023

RIO DE JANEIRO 2008

ABSTRACT

The object of this bibliographic revision is present a short a valuation of modern techniques destined to pre-hospitalar care in a tactical combat casualty. The Brazilian Army, much more present on real missions inside and outside national boarders has to have access to modern concerns expecting change significantly morbi-mortality of victims of trauma inside combat land. The results have found evidence that the management of trauma victims is changing gradually by soldiers that have been trained by the Rescue Team from Brazilian Military Parachutes.

Key-Words: Pre-Hospitalar Care. Combat Land. Rescue. Brazilian Army.

SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................................................ 2 DESENVOLVIMENTO ................................................................................ 2.1 EVOLUO HISTRICA DO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR MILITAR ......................................................................................................... 2.2 HISTRICO DO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR MILITAR NO BRASIL........................................................................................................... 2.3 O ATENDIMENTO PR- HOSPITALAR MILITAR ATUAL...................... 2.4 O RESGATE MILITAR BRASILEIRO ...................................................... 3 DISCUSSO ............................................................................................... 4 CONCLUSO ............................................................................................ REFERNCIAS ..............................................................................................

8 9 9 10 11 13 14 18 19

O destino dos feridos est nas mos daquele que faz o primeiro curativo. Nicholas Senn,cirurgio americano,1898

1 INTRODUO

O Exrcito Brasileiro, nas ltimas dcadas, dentro e fora do territrio nacional, vem desempenhando cada vez mais tarefas em que a chance de conflito cada vez maior, podendo citar como exemplo: Misses de Paz, operaes de garantia da lei e da ordem (GLO) e postos de controle e bloqueio de estradas (PBCE). Conseqentemente, a necessidade de material humano devidamente treinado para atuar nas aes de regate e atendimento pr-hospitalar vem se tornando cada vez maior. A anlise de dados obtidos no ATLS 1993 Student Manual referentes ao atendimento de vtimas de trauma oriundas de zonas de conflito mostra que cerca de 90% das mortes por ferimentos em combate ocorrem ainda no campo de batalha e, justamente nesta informao que est o foco principal desta reviso bibliogrfica. O combatente individual bem adestrado pode, e muito, interferir nesta fase do trauma, o que contribuiria para a reduo da morbidade e mortalidade dos feridos de guerra. Porm, para isto acontecer, primeiro h de se analisar o que ministrado nas instrues individuais bsicas para que estas se adaptem as novas tcnicas de abordagem vtima em ambiente hostil e suas peculiaridades.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 Joo Severiano da Fonseca. Patrono do Servio de Sade do Exrcito ................................................................................................ 10 Figura 2 Plano bsico TCCC de atendimento sob fogo inimigo ............ 15

Figura 3 Plano bsico TCCC de atendimento no campo ttico ............. 16 Figura 4 Atribuio tcnica dos elementos envolvidos no socorro em ambiente ttico ......................................................................................... 17

2 DESENVOLVIMENTO

2.1 EVOLUO HISTRICA DO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR MILITAR

Nos primrdios, os exrcitos quase nunca prestavam assistncia mdica durante os combates. Os soldados eram, em geral, abandonados prpria sorte ou dependiam da compaixo dos companheiros para receber atendimento. Os perdedores freqentemente morriam nas mos dos vitoriosos. Uma notvel exceo foi o Imprio Romano, que estabeleceu um sistema de sade militar com hospitais (valetudinaria) nos postos de fronteira, providenciando atendimento institucionalizado aos seus soldados; contudo quando o Imprio caiu, tudo voltou ao que era antes.(NAEMT,2004) Sculos depois, o atendimento em campo de batalha reapareceu nos primeiros estados nacionais modernos da Europa, quando os exrcitos da Frana ps-revolucionria organizaram um sistema de atendimento com uma unidade de carregadores de padiolas (bracardiers) que removiam os feridos do campo de batalha e a ambulncia voadora (ambulance volante) idealizada pelo Baro Dominique Jean Larrey, para transportar os cirurgies para a frente de batalha e as vtimas para a retaguarda.(NAEMT,2004) Estes conceitos de limpar o campo de batalha e transportar rapidamente as vtimas para os hospitais de campanha foram expandidos e aperfeioados durante a Guerra Civil Americana, que serviu de alicerce para a formulao do atendimento mdico civil nas principais cidades norte-americanas da poca. A Primeira Guerra Mundial veio a mostrar a necessidade absoluta de atendimento pr-hospitalar, feita por pessoal treinado, no mbito militar e no mbito civil. Aps a Primeira- Guerra, viu-se o crescimento do ensino organizado de primeiros-socorros, refletindo uma preocupao crescente com o atendimento mdico fora do ambiente hospitalar. 2.3 O ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR MILITAR ATUAL

A base histrica do servio de resgate em atividade militar ocorreu durante a Guerra do Vietn nos anos de 1960, quando os noticirios vespertinos mostravam o papel vital desempenhado pelo pessoal de sade da linha de frente ajudando a salvar vidas. (NAEMT,2004) Devido hostilidade do territrio vietnamita para o acesso de equipes de sade por terra, foi desenvolvido no s o servio de evacuao aero-mdica como tambm, as equipes de emprego dentro do terreno inimigo; e coube ao ento comandante da Terceira Diviso de Pra-Quedistas dos Estados

Unidos da Amrica, o General Faulemberg, a nobre misso de adestr-las. (Manual do Estgio Bsico de Resgate/Sau. Destacamento de Sade Pra-quedista,2002) Era o embrio do esquadro Parachutes-Rescue (P.R.), formado por militares voluntrios que tinham que passar por rigorosos testes, que envolviam preparos fsicos, psicolgicos e aptides militares, tais como tiro, sobrevivncia, orientao, tticas militares e operaes com aeronaves entre outras. A qualificao dos militares do esquadro P. R. tinha durao mdia de quatro meses e estes alm de intensa preparao fsica, tinham instrues de tticas militares refinadas (infiltrao e exfiltrao por meios aqutico, areo e terrestre, comando de fraes no Teatro de Operaes,etc.), instrues especficas de resgate e salvamento e realizavam seis operaes , sendo as duas ltimas avaliadas como critrio de aprovao e de concluso de curso. Somente aps todas estas fases, era considerado apto a desenvolver operaes de resgate. (Manual do Estgio Bsico de Resgate/Sau. Destacamento de Sade Pra-quedista,2002)

2.2 HISTRICO DO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR MILITAR NO BRASIL

Apesar de no termos em literatura nada que especifique precisamente a origem do atendimento pr-hospitalar em terras brasileiras, acredita-se que tal processo tenha sua origem na criao do Servio de Sade do Exrcito Brasileiro, com a chegada da Famlia Real Portuguesa ao Brasil em 1808. O primeiro relato de um sistema semelhante ao atendimento mdico organizado em campo de batalha nos apresentado pelo ento Tenente Mdico Joo Severiano da Fonseca, Patrono do Servio de Sade do Exrcito Brasileiro, durante atuao em campanha na Guerra do Paraguai (1864-1870). Naquele conflito, diversos recursos foram utilizados no atendimento no campo de batalha, entre os quais: padiolas, redes, liteiras rsticas, carretas, carros de boi e a ambulncia voadora de Larrey. As equipes mveis prestavam o socorro no terreno e providenciavam a evacuao para os hospitais de sangue e destes para os fixos, preconizando a diretriz de carregar e transportar (load and go) que caracterizou o atendimento da maioria dos conflitos anteriores a Primeira Grande Guerra.

Figura 1: Joo Severiano da Fonseca. Patrono do Servio de Sade do Exrcito. Fonte: Silva, Alberto Martins da. Joo Severiano. Rio de Janeiro. BIBLIEX. 1989.

O atendimento no campo de batalha seguiu de forma no fundamentada at a criao da Fora Expedicionria Brasileira (FEB) a fim de atuar em apoio aos Pases Aliados durante a Segunda Guerra Mundial. Chegando na Itlia como parte integrante do Quinto Exrcito Norte-Americano, os nossos pracinhas foram treinados utilizando os manuais americanos como base do ensinamento do atendimento mdico no Teatro de Operaes da Europa. Esses manuais americanos, no ps-segunda guerra, serviram de molde para nos idos de 1948 , serem impressos os primeiros exemplares do Manual de Campanha de Primeiros-Socorros (C21-11) e do

Manual de Campanha de Transporte de Doentes e Feridos(C8-35) entre outros manuais que foram adotados pelo nosso Exrcito. Destaca-se tambm neste captulo, a criao, por Portaria Ministerial de nmero 324 de Dez de 1950, do Servio de Busca e Salvamento que seria o precursor do SAR da Fora Area Brasileira. Tal deciso foi tomada aps trgico acidente com uma aeronave Catalina em Dez de 1947. (Manual do Estgio Bsico de Resgate/Sau. Destacamento de Sade Pra-quedista,2002)

2.4 O RESGATE MILITAR BRASILEIRO

O treinamento para o atendimento no ambiente hostil permaneceu basicamente inalterado por dcadas, chegando a ser ministrado em algumas organizaes militares os mesmos conceitos preconizados nos manuais adotados na Segunda Grande Guerra. Os ideais de novos e evoludos conceitos de regate somente surgiram por volta de 1987, aps a criao da Aviao do Exrcito; mesmo assim, somente em 1990 formou-se a primeira turma de resgatistas da Fora Area Brasileira e os cursos bsicos e de auxiliar de Busca e Salvamento somente se formaram em 1992 e 1994 respectivamente. (Manual do Estgio Bsico de Resgate/Sau. Destacamento de Sade Pra-quedista, 2002) O grupo de Busca e Salvamento da Aviao do Exrcito tem por misso principal localizar, socorrer e recolher combatentes que no conseguem retornar as suas bases e como misso secundria realizar procedimentos em proveito da segurana de aeronaves civis e militares. Tem como limitaes a superioridade area do inimigo, as condies metereolgicas adversas e a necessidade de do emprego de tcnicas de cobertura. O Servio de Busca e Salvamento do Exrcito ainda no est plenamente estruturado para o conflito armado, o que o coloca em especial importncia e destaque em aes secundrias visando o bem-estar da populao civil nos tempos de paz. De uma maneira geral, somente em 1996 quando, buscando o aprimoramento de seus combatentes de sade, o Destacamento de Sade Pra-Quedista formou um ncleo de militares e os enviou para o Nono Grupo de Bombeiros Militares da cidade de Ribeiro Preto em So Paulo, iniciando assim uma real e moderna era de capacitao baseada em metodologias e teorias consistentes deixando de lado as antigas e obsoletas diretrizes que se encontravam muito aqum das necessidades de uma tropa com aspiraes operacionais.

3 DISCUSSO

As peculiaridades das operaes em ambiente hostil levaram gradativamente, a criao de diretrizes e protocolos especiais que levam em conta sua principal e mais perversa caracterstica: a sua extrema letalidade. Quase todas das mortes por ferimento em combate ocorrem no prprio campo de batalha muito antes que a vtima possa ser evacuada para uma unidade de tratamento mdico. Nos Estados Unidos e em outros pases, cujas tropas freqentemente esto empregadas em misses reais, o treinamento do atendimento ao combatente traumatizado no campo de batalha ministrado seguindo os princpios do ATLS (Advanced Trauma Life Support Suporte Avanado Vida no Trauma). A padronizao do atendimento preconizada pelo ATLS pode, em um primeiro momento, auxiliar a abordagem inicial da vtima traumatizada. Porm, a sua aplicabilidade em determinadas situaes tanto no ambiente civil como no ttico tambm devem ser analisadas, tais como: escurido, fogo inimigo, recursos limitados, tempo elevado de evacuao, ambiente hostil e inexperincia do militar assistente no campo de batalha. quase consenso que o artigo Atendimento s Vtimas de Combate Ttico em Operaes Especiais (Tactical Combat Casualty Care - TCCC) publicado por F.K. Butler na revista Mil Med n. 161, 1996; apresenta as bases do atendimento mdico inicial s vtimas traumatizadas levando em considerao as adversidades que o calor do combate impe ao militar. Basicamente, Butler foca seu atendimento objetivando (1) tratar a vtima de maneira objetiva, (2) evitar que haja novas vtimas em decorrncia do atendimento e (3) completar a misso. (NAEMT,2004) O atendimento durante a evacuao de vtimas no foi abordado, pois este, em geral, j realizado por profissional mdico e sob condies menos adversas. Analisando as Figuras 2 e 3 ( ambas oriundas do estudo de Butler) temos como peculiaridades mais marcantes: 1-Uso do torniquete para hemorragias de extremidades ( meio mais eficaz de evitar hipovolmia severa). 2-Abolio do curativo de trs pontas (ferimentos aspirativos no trax foram mais eficaz e rapidamente tratados com curativos compressivos simples). 3-Acesso venoso nico com dispositivo de canulizao de calibre 18 ( Poupa acessos venosos mais calibrosos e evita leso venosa inadvertida). 4-Acesso Intra- sseo ( no caso de acesso venoso difcil ou dificultado pela situao ttica). 5-Reposio volmica no agressiva (mantendo presso sistlica em 70 80 mmHg). Uso da Via Oral (sempre que o estado da vtima permitir). 6-No reanimar o combatente com sinais clnicos de morte ( evita exposio desnecessria e economiza meios que poderiam ser usados em vtima vivel).

Figura 2- Plano bsico TCCC de atendimento sob fogo inimigo (NAEMT,2004)

Figura 3 Plano bsico TCCC de atendimento em campo ttico ( NAEMT,2004)

Figura 4 - Atribuio tcnica dos elementos envolvidos no socorro em ambiente ttico (NAEMT,2004)

4 CONCLUSO

A transmisso do conhecimento sobre atendimento pr-hospitalar ao nvel do Exrcito Brasileiro bastante heterognea. Em grande parte se faz atravs do uso de manuais que alm de tecnicamente obsoletos, por vezes, esto totalmente fora da realidade ttica e oramentria de nosso Pas em especial, se considerarmos a hiptese de uma guerra de resistncia. Um grande exemplo da defasagem destes manuais a antiga doutrina das trs medidas salvadoras: (1) conter hemorragia,(2) proteger o ferimento e (3) evitar o choque; totalmente ultrapassada se levarmos em conta que trs minutos sem oxigenao satisfatria pode ser fatal. (Manual de Campanha- Primeiros-Socorros. Ministrio da Guerra,1948). Em 2007, foi dado o primeiro passo para uma possvel mudana na abordagem do atendimento pr-hospitalar no Exrcito Brasileiro, atravs da Portaria n 071 do Estado-Maior do Exrcito,que aprova a diretriz para a implantao do atendimento pr-hospitalar nas atividades de risco praticadas pelo nosso Exrcito. O texto da Portaria bastante inovador e adequado se comparado aos das antigas diretrizes, porm esbarra em elementos conceituais por provvel desconhecimento do seu autor. Entre eles, destaco o no reconhecimento por toda a sociedade mdica da figura do paramdico enquanto agente qualificado para prtica de determinados atos mdicos (entubao traqueal e cricotireoidostomia entre outros) e, ainda, a no regulamentao plena da tele-medicina em nosso Pas.

REFERNCIAS Manual ATLS .Colgio Americano de Cirurgies,1993. Manual do Estgio Bsico de Resgate/Sau .Rio de Janeiro.Destacamento de Sade Praquedista,2002. Manual de Campanha-Instruo Individual para o Combate. Ministrio da Guerra ,1969. Manual de Campanha- Primeiros-Socorros. Ministrio da Guerra ,1948. Manual de Campanha-Transporte de Doentes e Feridos ,1970. NAEMT. Atendimento Pr-Hospitalar ao Traumatizado : Bsico e Avanado. Rio de Janeiro. Elsevier. 2004. Portaria EME n 071 de 25 de Jun de 2007. Portaria Ministerial n 324 de Dez de 1950. Portaria Ministrio da Sade n 2048 de 05 de Nov de 2002. Joo Severiano. Rio de Janeiro . BIBLIEX ,1989. SILVA, Alberto Martins da.

RESUMO

O objetivo desta reviso bibliogrfica apresentar uma breve avaliao das modernas tcnicas de atendimento pr-hospitalar (APH) no ambiente ttico atravs no s da mera explanao como tambm atravs da demonstrao das peculiaridades dos manuais mais utilizados para este fim. Devido a presena cada vez mais constante do Exrcito Brasileiro em misses reais dentro e fora das fronteiras nacionais, urge a necessidade de transmisso de conhecimentos modernos, porm bsicos que podem mudar significativamente a morbi- mortalidade das vtimas de trauma em terreno hostil. Os resultados encontrados permitiram evidenciar que o manejo da vtima traumatizada vem sendo mudado de modo a se adequar s diretrizes do APH internacional, porm, isto se faz at o momento de maneira descentralizada, utilizando principalmente os militares detentores do curso RESGATE ministrado pela Brigada Pra-Quedista como elementos multiplicadores desta nova abordagem.

Palavras-Chave: Atendimento Pr-Hospitalar. Terreno Hostil. Resgate. Exrcito Brasileiro.