Desprendimiento de Retina 3

OFTAL-282; No.
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2012;xxx(xx):xxxxxx
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE OFTALMOLOGA

www.elsevier.es/oftalmologia
Revisin
Guas de tratamiento del desprendimiento de retina rhegmatgeno

J. Garca-Arum a,b, , V. Martnez-Castillo b , A. Boixadera b , H. Blasco b , J. Marticorena c , M.. Zapata b , C. Maci b , J. Badal b , L. Distfano b , J.M. Rafart d , M. Berrocal e , A. Zambrano f , J.M. Ruz-Moreno g,h y M.S. Figueroa i
a
Departamento de Oftalmologa, Universidad Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espana Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona, Espana c Instituto Tecnolgico de Oftalomologa (ITO), Santiago de Compostela, A Coruna, Espana d Hospital de Vic, Vic, Barcelona, Espana e Universidad de Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico f Sociedad Argentina de Retina y Vtreo, Buenos Aires, Argentina g Universidad de Alcal de Henares, Alcal de Henares, Madrid, Espana h Vissum Alicante, Alicante, Espana i Vissum Madrid, Madrid, Espana
b
INFORMACIN DEL ARTCULO
R E S U M E N
Historia del artculo: Recibido el 10 de octubre de 2011 Aceptado el 10 de octubre de 2011 On-line el xxx Palabras clave: Desprendimiento de retina Vitrectoma va pars plana Ciruga escleral Desprendimiento de retina traumtico Proliferacin vitreorretiniana Desprendimiento posterior de vtreo Degeneraciones retinianas perifricas Fotocoagulacin lser Vitrectoma transconjuntival 23 G
El objetivo de esta gua es describir unas directrices generales del proceso seguido por el cirujano oftalmlogo desde el diagnstico del desprendimiento de retina, pasando por su evaluacin preoperatoria, hasta su tratamiento, complicaciones intra y postoperatorias, fracaso o recidiva del desprendimiento de retina rhegmatgeno, y las posibles alternativas teraputicas en cada caso. Tambin describiremos el tratamiento del desprendimiento de retina traumtico por su importancia y peculiaridades. Se sugieren lneas de tratamiento o prolaxis para las diferentes situaciones del desprendimiento de retina en base a la variables encontradas, a la experiencia de los cirujanos oftalmlogos de la comisin que las ha redactado, y a la revisin bibliogrca con los distintos niveles de evidencia, pero no pretende establecer criterios de obligado cumplimiento, sobre todo considerando que el desprendimiento de retina tiene amplias posibilidades de tratamiento, y que la experiencia del cirujano en una u otra tcnica va a ser fundamental en la obtencin del mejor resultado quirrgico. Como guas que son, solamente pretenden asesorar al cirujano en la prctica diaria, dejando en sus manos y en su experiencia la mejor opcin teraputica. de Oftalmologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los 2011 Sociedad Espanola derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrnico: 17215jga@comb.es (J. Garca-Arum).
0365-6691/$ see front matter 2011 Sociedad Espanola de Oftalmologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.oftal.2011.10.013
Cmo citar este artculo: Garca-Arum J, et al. Guas de tratamiento del desprendimiento de retina rhegmatgeno. Arch Soc Esp Oftalmol. 2012. doi:10.1016/j.oftal.2011.10.013
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Rhegmatogenous retinal detachment treatment guidelines a b s t r a c t

Keywords: Rhegmatogenous retinal detachment Pars plana vitrectomy Scleral surgery Traumatic retinal detachment Peripheral retinal degenerations Laser photocoagulation 23G transconjunctival vitrectomy This paper outlines general guidelines following the initial diagnosis of rhegmatogenous retinal detachment. These include preoperative evaluation, treatment, possible intra- and post-operative complications, retinal re-detachment, and all therapeutic options available for each case. Treatment of the traumatic retinal detachment is also described, due to its importance and peculiarities. Treatment or prophylactic guidelines are suggested for the different types of retinal detachment described. These are based on both the experience of the ophthalmologists that have participated in preparing the guidelines, and also on evidence-based grading linked to bibliographical sources. However, these guidelines should not be interpreted as being mandatory. Given that there is a wide spectrum of options for treatment of retinal detachment, the surgeons experience with one or other surgical technique will be of utmost importance in obtaining the best surgical result. As guidelines, they are intended as an additional aid to the surgeon during the decision-making process, with the expectation that the nal choice will still be left to the surgeons judgment and past experience. 2011 Sociedad Espanola de Oftalmologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Objetivos de la gua
El objetivo de esta gua es describir unas directrices generales del proceso seguido por el cirujano oftalmlogo desde el diagnstico del desprendimiento de retina, pasando por su evaluacin preoperatoria, hasta su tratamiento, complicaciones intra y postoperatorias, fracaso o recidiva del desprendimiento de retina rhegmatgeno (DRR), y las posibles alternativas teraputicas en cada caso. Tambin describiremos el tratamiento del desprendimiento de retina traumtico por su importancia. Se sugieren lneas de tratamiento o prolaxis para las diferentes situaciones del desprendimiento de retina en base a la variables encontradas, a la experiencia de los cirujanos oftalmlogos de la comisin que las ha redactado, y a la revisin bibliogrca con los distintos niveles de evidencia, pero no pretende establecer criterios de obligado cumplimiento, sobre todo considerando que el desprendimiento de retina tiene amplias posibilidades de tratamiento, y que la experiencia del cirujano en una u otra tcnica va a ser fundamental en la obtencin del mejor xito quirrgico. Como guas que son, solamente pretenden asesorar al cirujano en la prctica diaria, dejando en sus manos y en su experiencia la mejor opcin teraputica. El que dicha opcin no est contemplada en este documento como pauta de actuacin recomendada no puede considerarse en modo alguno como una mala praxis profesional o una vulneracin de la lex artis ad hoc. Para conseguir establecer las directrices se ha realizado una amplia revisin de la literatura y de los protocolos existentes por parte de una comisin nombrada a tal n por la Sociedad de Retina y Vtreo, y se han discutido las distinEspanola tas opciones teraputicas disponibles en la actualidad y su indicacin ms aceptada, de forma que las recomendaciones clnicas, diagnsticas y teraputicas se basan en conocimientos cientcos y niveles de evidencia. Para ello se ha realizado una bsqueda bibliogrca en PubMed y Cochrane Library
Plus introduciendo los trminos rhegmatogenous retinal detachment, seleccionando aquellos artculos en idioma ingls y espanol. Los niveles de evidencia y grados de recomendacin estn basados en la US Agency for Health Research and Quality: - Nivel de evidencia 1. 1a: La evidencia proviene de metaan lisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien disenados. 1b: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. - Nivel de evidencia 2. 2a: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien disenado sin aleatorizar. 2b: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completa mente experimental, bien disenado, como los estudios de cohortes. Se reere a la situacin en la que la aplicacin de una intervencin est fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse. - Nivel de evidencia 3: La evidencia proviene de estu dios descriptivos no experimentales bien disenados, como los estudios comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos y controles. - Nivel de evidencia 4: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de expertos o experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. - Grado de recomendacin. A: Basada en una categora de evidencia 1. Extremadamente recomendable. B: Basada en una categora de evidencia 2. Recomendacin favorable. C: Basada en una categora de evidencia 3. Recomendacin favorable, pero no concluyente. D: Basada en una categora de evidencia 4. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. A modo de hacer esta gua ms comprensible se nombran los distintos niveles de evidencia cientca y recomendacin clnica en el transcurso de la misma. nicamente en los captulos de DRR primario y recidiva del desprendimiento se enumeran al nal para hacer un anlisis ms detallado y dar una visin ms amplia del mismo.
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Lesiones predisponentes y prolaxis del desprendimiento de retina rhegmatgeno

La prevencin del DRR contina siendo un punto fundamental en la prctica oftalmolgica diaria. Se han propuesto diferentes mtodos de prolaxis, pero no existe ningn estudio ptimo que determine el valor de cada mtodo.
en pacientes miopes, y en casos con ruptura de la cpsula posterior. - No existe consenso sobre el papel de la capsulotoma YAG en la incidencia de DRR7,8 . - DRR en el ojo contralateral: el riesgo de desprendimiento en el ojo no afecto aumenta un 10%9,10 .
Situaciones clnicas Ojos sintomticos

Presenta miodesopsias y/o fotopsias asociadas con un DPV agudo. En torno al 15% de ojos con DPV sintomtico desarrollan roturas retinianas24 . El principal factor de riesgo es la hemorragia vtrea junto a la asociacin de factores de riesgo previamente mencionados. - Roturas en herradura: se recomienda tratamiento prolctico con carcter preferente11,12 (nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A). - Agujeros trcos: la evolucin a desprendimiento es muy rara. Se recomienda tratamiento si se asocia a traccin vitreorretiniana paravascular1,12 .
Relevancia clnica
- El 7% de la poblacin con edad superior a 40 anos presenta roturas retinianas asintomticas. - Las degeneraciones en empalizada o lattice aparecen en el 8% de la poblacin general, y se relaciona su existencia con el 30% de los DRR. - El DRR no traumtico en paciente fquico tiene una inci y la prevalencia del DRR dencia de 1/10.000 personas/ano, seudofquico aumenta al 1-3%.
Precursores clnicos
Los precursores de un DRR son el desprendimiento posterior de vtreo (DPV), la presencia de roturas retinianas sintomticas y asintomticas, la degeneracin lattice y los tufts retinianos. - DPV: el 15% de los pacientes con DPV sintomtico (miodesopsias, fotopsias, visin borrosa por hemorragia vtrea) presentan una rotura retiniana en el examen funduscpico1 . Existe una correlacin entre el grado de hemorragia vtrea y la probabilidad de presentar una rotura retiniana4 . La presencia de clulas pigmentadas, hemorragia vtrea o retiniana, as como la aparicin de nuevos sntomas, se correlacionan con la presencia de una rotura retiniana. - Roturas retinianas sintomticas: causadas por traccin vitreorretiniana con DPV agudo o rotura asociada a fotopsias y miodesopsias. - Degeneracin lattice: provoca DRR por 2 mecanismos: agujeros sin traccin vitreorretiniana o roturas en herradura asociadas con DPV.
Ojos asintomticos sin factores de alto riesgo

En ojos fquicos, no miopes, sin antecedentes familiares ni del ojo contralateral, el riesgo de desarrollar DRR es bajo a pesar de la presencia de patologa vitreorretiniana13,14 . - Degeneracin lattice: en ojo fquico sin antecedente familiar ni desprendimiento de retina en el ojo contralateral se recomienda tratamiento prolctico solo cuando sea sintomtico (nivel de evidencia 2/grado de recomendacin B). En pacientes miopes se recomienda observacin peridica y tratamiento ante desarrollo de sintomatologa6,14 . - Tufts retinianos: en ojos sin factores de riesgo no se recomienda el tratamiento prolctico15,16 . - Roturas asintomticas: en ojos fquicos sin DRR contralateral no se recomienda tratamiento prolctico1,13,14 (nivel de evidencia 2/grado de recomendacin B).
Ojos asintomticos con factores de alto riesgo

La miopa, la ciruga previa de cataratas y la historia familiar son los principales factores de riesgo en ojos sin antecedente de DRR en el ojo contralateral17,18 .
Factores de riesgo para desarrollar desprendimiento de retina rhegmatgeno

Los factores principales son la miopa, la degeneracin lattice, la ciruga de cataratas, el trauma, la historia de DRR en el ojo contralateral y el sndrome de Stickler. La ciruga refractiva corneal o mediante lentes fquicas no constituye un factor de riesgo. La presencia de una patologa vitreorretiniana per se no es justicativo para tratamiento prolctico; deben cumplirse algunas condiciones para justicar el mismo. - Miopa: ms del 50% de desprendimientos primarios sucede en pacientes miopes5 . Pacientes con miopa de 1-3 D tienen un riesgo cuatro veces superior a la poblacin no miope, mientras aquellos con miopa superior a 3 D presentan un riesgo 10 veces superior. - Degeneracin lattice: aparece en un 20 a 30% de los pacientes con DRR primario6 . - Ciruga de cataratas: el riesgo de DRR posciruga es del 1%. El riesgo es superior en la extraccin de cristalino transparente
Miopa. Degeneracin lattice: su presencia con agujeros trcos no se correlaciona con el grado de miopa. No se ha demostrado benecio del tratamiento prolctico en pacientes miopes de ms de 6 D10,35,36 (nivel de evidencia 2/grado de recomendacin B). Tufts retinianos: no se recomienda tratamiento prolctico15,16 . Roturas asintomticas: ms frecuentes en pacientes miopes. Si estn pigmentadas y con signos de cronicidad no se recomienda tratamiento prolctico13,14 .
Ojos seudofquicos y afquicos. Degeneracin lattice y tufts

retinianos: la evolucin natural est mal documentada. No existen estudios que reejen el valor del tratamiento prolctico10,19 . Roturas asintomticas: en roturas en herradura el tratamiento prolctico est recomendado a pesar de la falta de informacin, ya que hay traccin persistente en el borde13,14 .
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Historia familiar de desprendimiento de retina. El tratamiento

prolctico sobre degeneraciones lattice y tufts est recomendado en estos casos sobre todo si ha habido afectacin del ojo contralateral. Faltan estudios clnicos que reejen la utilidad del tratamiento prolctico1,20 .
Tabla 1 Opciones teraputicas

Tipo de lesin Rotura en herradura sintomtica aguda Agujero trco sintomtico agudo Roturas retinianas traumticas Rotura en herradura asintomtica Agujero trco asintomtico Degeneracin lattice asintomtica sin agujeros trcos Degeneracin lattice asintomtica con agujeros trcos Tratamiento Tratamiento preferente Tratamiento puede no ser necesario Tratamiento recomendado Seguimiento sin tratamiento. Considerar tratamiento si traccin Rara vez tratamiento Solo tratada si DPV origina rotura en herradura Normalmente no requiere tratamiento
Pacientes con desprendimiento de retina rhegmatgeno en el ojo contralateral

Los cambios patolgicos vitreorretinianos suelen producirse de forma bilateral, incrementando de esta forma el riesgo de DRR en el ojo contralateral (del 9 al 40%)21,22 .
Ojo contralateral fquico asintomtico. Degeneracin lattice: benecio moderado del tratamiento prolctico. Recomendado en pacientes con pobre resultado quirrgico en el ojo contralateral o pacientes que no puedan realizar seguimiento clnico21,22 (nivel de evidencia 2/grado de recomendacin B). Tufts retinianos: solo bilaterales en el 6% de casos. No se recomienda el tratamiento prolctico15,16 . Roturas asintomticas: el tratamiento prolctico est recomendado13,14 (nivel de evidencia 3/grado de recomendacin C). Desgarro gigante: falta informacin clnica. En presencia de alta miopa, cambios degenerativos del gel vtreo y presencia de blanco con presin se aconsejan controles peridicos23,24 . Ojo contralateral pseudofquico asintomtico. La historia previa de DRR y el riesgo asociado a la intervencin de cataratas en el ojo contralateral han recomendado el tratamiento prolctico en estos casos. Degeneracin lattice: tratamiento prolctico recomendado a pesar de la falta de informacin, solo en casos sin DPV. Es necesario, adems, controlar de forma peridica las reas perifricas de apariencia normal. Si existe DPV el tratamiento prolctico no es tan efectivo20,21,25 . Roturas retinianas: se recomienda el tratamiento prolctico sobre todo en las roturas en herradura1 (nivel de evidencia 3/grado de recomendacin C). Desgarro gigante: se recomienda el tratamiento prolctico sobre todo cuando se produce licuefaccin del gel vtreo23,24 (nivel de evidencia 2/grado de recomendacin B).
Evaluacin preoperatoria del desprendimiento de retina rhegmatgeno

Sintomatologa
- Fotopsias y miodesopsias (los das previos). - Escotoma relativo en el campo visual correspondiente al rea de retina desprendida, as, por ejemplo, si existe un desprendimiento temporal superior el paciente referir un escotoma nasal inferior. Si la afectacin retiniana es muy perifrica, puede ser asintomtico (subclnico). - Metamorfopsia, micropsia y prdida de visin central (si afecta la mcula).
Clnica y diagnstico
Hallazgos del fondo de ojo: - La retina desprendida tiene un aspecto ondulado y mvil sobre todo en DRR recientes, y se extiende de la ora serrata al nervio ptico. Generalmente se observa sinresis vtrea, suele existir DPV y traccin en las roturas retinianas (g. 1).
Tratamiento prolctico
En la actualidad el tipo de tratamiento ms empleado es la fotocoagulacin con lser. Se deben realizar 2/3 hileras de impactos conuyentes alrededor de cada degeneracin o rotura. El aspecto ms importante del tratamiento es completar la fotocoagulacin del borde anterior de la rotura o degeneracin hasta la ora. La depresin escleral permite una correcta visualizacin y exposicin del margen anterior de la rotura o degeneracin. Alternativamente se puede utilizar la crioterapia transescleral o transconjuntival, pero induce mayor inamacin. Las roturas en herradura son las ms frecuentemente tratadas. El fracaso del tratamiento prolctico se debe al acmulo de uido subretiniano, fundamentalmente en el borde anterior de la rotura, y la persistencia de la traccin. La adhesin creada con lser se desarrolla ms rpidamente que con crioterapia1 , pero es menos slida (tabla 1).
Figura 1 Desprendimiento de retina de 7 das de evolucin. Se trata de un desprendimiento de retina bulloso con 2 roturas ecuatoriales paravasculares. Se observan restos de hemorragia y evidencia de traccin vtrea en el borde posterior de los desgarros.
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Figura 2 Desprendimiento de retina total de un mes de evolucin con proliferacin vitreorretiniana grado C4 posterior. Observamos la retina adelgazada, con pliegues retinianos jos y con variacin en la direccin habitual de los vasos retinianos. En este tipo de desprendimiento no se cumplen las reglas de Lincoff (descritas en el texto y en la gura 3).
reglas de Lincoff26 podemos localizar la rotura primaria en un 90-97% de los casos (en pacientes seudofquicos este porcentaje ser inferior y las reglas pueden no cumplirse): - Regla 1: DRR temporales o nasales superiores: en el 98% la rotura primara est a menos de 1 horas de reloj del borde superior. - Regla 2: DRR totales o superiores que atraviesan el meridiano de las 12 horas: en el 93% la rotura est a las 12 horas o en un tringulo cuyo vrtice est en la ora serrata y en cuyos lados se extienden 1 horas de reloj a ambos lados de las 12. - Regla 3: desprendimientos inferiores: en el 95% el lado superior del DRR indica en qu lado del disco est la rotura superior. - Regla 4: DRR bulloso inferior: el origen de este tipo de DRR es una rotura superior. - En un 3-21% de los DRR, segn las series, no se localizarn las roturas preoperatoriamente27 (g. 3).
Pruebas complementarias
- Agudeza visual preoperatoria: es el principal factor determinante de la agudeza visual postoperatoria2833 ; la exploracin de la misma va a ser de gran importancia pronstica en el momento del diagnstico del DRR. El resolver el desprendimiento macular entre el primero y sptimo da de producido no modica/incide en la agudeza visual nal34 . La recuperacin visual tras un DRR es rpida durante los pri meros 3 meses, pero sigue aumentando durante los 5 anos posteriores a la intervencin quirrgica30 (nivel de evidencia 3/grado de recomendacin C). - Retinografa de campo amplio: es til para registrar la anatoma del DRR, la presencia o no de proliferacin vitrorretiniana (PVR) y la afectacin macular, ya que todos
- En raras ocasiones encontramos DRR sin DPV; estos son ms prevalentes en pacientes miopes altos y son secundarios a agujeros trcos. - En desprendimientos de ms larga evolucin la retina puede estar adelgazada y presentar pliegues jos secundarios a PVR y quistes retinianos (g. 2). En la exploracin preoperatoria es esencial describir la extensin del DRR y localizar todas las roturas retinianas con oftalmoscopia indirecta con depresin escleral. Mediante las
Regla N. 1
Regla N. 2
Regla N. 3
Regla N. 4
Figura 3 Desprendimiento de retina rhegmatgeno.

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ellos pueden inuir en la evolucin visual del DRR tras el tratamiento quirrgico. Los retingrafos de campo amplio tipo Optomap son especialmente tiles en esta patologa. - Tomografa de coherencia ptica (OCT): ha sido utilizada en el periodo preoperatorio para determinar la altura del DRR y poner de maniesto la presencia de edema macular qustico (EMQ) o agujero macular (AM)35 . Estos 3 factores van a tener inuencia en el grado de recuperacin visual en el periodo postoperatorio30 . Tambin es de gran utilidad para detectar desprendimientos planos en el polo posterior de miopes magnos. La principal limitacin de esta tcnica es poder visualizar la mcula en DRR bulloso (nivel de evidencia 3/grado de recomendacin C).
Diagnstico diferencial
Debe establecerse con otros tipos de desprendimiento de retina: - Desprendimiento exudativo: caractersticamente no llega a la ora serrata, no presenta desgarros retinianos, el uido vara de posicin (por su alto peso molecular) con el cambio de posicin de la cabeza y puede asociarse a tumores coroideos, ms frecuentemente al hemangioma coroideo y en ocasiones al melanoma de coroides o las metstasis coroideas. - Desprendimiento traccional: la retina no es mvil, es cncava y existen bandas de proliferacin que estiran la retina. Es causado por patologa vasoproliferativa, la ms frecuente de las cuales es la retinopata diabtica. - Retinosquisis: consiste en una degeneracin cistoide perifrica con aspecto de cpula, con quistes en la capa plexiforme externa, que es bilateral y generalmente simtrica en el 50-80% de los casos y en su mayora de localizacin temporal inferior. La retinosquisis causa un escotoma absoluto y no presenta clulas en polvo de tabaco en el vtreo. Los DRR crnicos pueden a veces confundirse con la retinosquisis. Es tpico observar en el DRR crnico lneas de demarcacin, alteraciones del epitelio pigmentario de la retina (EPR) subyacente y microquistes. Otras veces los DRR crnicos se acompanan de o sufren un proceso de retinosquisis.
- xito funcional: si se mantiene o mejora la MSVC preoperatoria o se obtiene una MAVC nal 20/200. Adems, el DRR primario se clasicar en fquico y seudofquico y en no complejo y complejo (dependiendo de la presencia de signos de PVR menor de grado B o mayor)38 . Sin embargo, es importante recordar que existen limitaciones en la comparacin de los estudios publicados como son la variabilidad de la tcnica quirrgica y de los criterios de inclusin y exclusin, as como la denicin de variable principal y secundaria. Por ejemplo, existen estudios que realizan fotocoagulacin sobre la rotura y otros que en cambio en la serie de casos realizan fotocoagulacin 360 y ambos se engloban dentro del grupo de vitrectoma pars plana (VPP). La eleccin de la tcnica quirrgica estar basada en las caractersticas del desprendimiento rhegmatgeno y de cada paciente, as como de la experiencia del cirujano en cada tcnica quirrgica. Las dos tcnicas quirrgicas ms frecuentes actualmente son la ciruga escleral y la VPP, reservndose la pneumorretinopexia para casos seleccionados. Otras opciones como la demarcacin con lser o la observacin estn indicadas en circunstancias excepcionales39 .
Ciruga escleral
Se considera la tcnica de referencia en el desprendimiento de retina primario fquico. Es la tcnica quirrgica ms consolidada y con los resultados publicados con mayor seguimiento40 . Los resultados anatmicos y funcionales de las principales series han sido la referencia en la comparacin con otras tcnicas quirrgicas. Estos resultados se mantienen estables desde hace ms de dos dcadas. Durante los ltimos anos las tcnicas de vitrectoma no han demostrado resultados anatmicos primarios superiores a la ciruga escleral. No se consideran indicaciones de ciruga escleral los casos primarios con roturas posteriores al ecuador, desgarros gigantes, casos con opacidad de medios que diculten la exploracin correcta del fondo de ojo, casos con desprendimiento de la retina complejo y una consideracn especial hay que prestar en pacientes intervenidos de glaucoma. La tasa de reaplicacin primaria publicada ha sido del 75 al 91% en una revisin de siete artculos con 4.940 ojos. La tasa de reaplicacin nal con mltiples intervenciones ha sido del 88 al 97%. De estos pacientes, del 39 al 56% obtuvieron una agudeza visual nal de 20/50 o superior41 . El estudio con mayor tiempo de seguimiento de 20 anos ha mostrado una tasa de reaplicacin primaria del 82% y una tasa nal del 95%40 . El ltimo estudio multicntrico, prospectivo y aleatorizado comparando ciruga escleral versus VPP en pacientes con desprendimiento primario no complicado mostr una tasa de reaplicacin primaria del 63,6% en los pacientes tratados con ciruga escleral y del 63,8% en los tratados con vitrectoma (sin diferencias signicativas) 41 . La tasa de reaplicacin primaria en el desprendimiento de retina seudofquico tratado con ciruga escleral es en general inferior a los casos fquicos. En una de las principales series consecutivas con 266 casos seudofquicos o afquicos la tasa
Tratamiento del desprendimiento de retina primario

Los principios de la ciruga del DRR fueron establecidos por Jules Gonin36 y continan vigentes en la actualidad. La identicacin, localizacin y tratamiento correcto de todas las roturas son los pasos esenciales de esta ciruga. La eleccin de la tcnica quirrgica en el tratamiento quirrgico del DRR primario constituye el factor predictor ms importante de la tasa de xito anatmico primario y nal as como del xito funcional37 . Con la nalidad de reejar de forma objetiva la evidencia que existe en la literatura sobre las principales tcnicas empleadas en esta ciruga se ha denido: - xito anatmico primario: reaplicacin retiniana completa tras la primera ciruga. - xito anatmico nal: reaplicacin retiniana completa tras una o ms cirugas.
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de reaplicacin primaria fue del 77%, siendo la tasa de reaplicacin nal del 95%29 . El drenaje del uido subretiniano en desprendimientos bullosos puede realizarse mediante drenaje transescleral. Otra opcin sera no drenar, inyectar un agente taponador en la cavidad vtrea (aire o gas puro) y esperar la reabsorcin del uido subretiniano por accin de la bomba del EPR.
de precisar sutura al nal de la intervencin. El menor tamano las esclerotomas y el mejor control de la udica evita la prdida a travs de las microcnulas y permite un mejor abordaje quirrgico en las posibles reintervenciones. La utilizacin de gas como taponador al nal de la ciruga disminuye el riesgo de prdida a travs de las esclerotomas sin sutura.
Tcnicas de vitrectoma va pars plana
Aspectos a considerar de las tcnicas de vitrectoma en el desprendimiento de retina rhegmatgeno seudofquico Asociacin de procedimiento circunferencial
En el estudio multicntrico prospectivo y aleatorizado Scleral Buckling versus Primary Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal Detachment (SPR Study) de Heimann et al.41 se deja a criterio del cirujano la decisin de anadir un procedimiento circunferencial a la vitrectoma. En el grupo en que se anadi un procedimiento circunferencial se observ redesprendimiento en el 11,4% de los casos versus el 40,9% en los que no se anadi, por lo que segn este estudio se recomienda asociar la identacin ecuatorial a la vitrectoma en seudofquicos. Sin embargo, existen otros estudios no aleatorizados y retrospectivos que tambin comparan vitrectoma con y sin ciruga escleral en DRR primario no com plicado y no observan diferencias al anadir un prodecimiento escleral49,50 . Esta controversia en la literatura hace que no est del todo clara la necesidad de anadir un procedimiento circunferencial a la vitrectoma, a pesar de que el estudio con ms nivel de evidencia cientca de que se dispone lo recomienda.
Esta tcnica ha ganado popularidad respecto a la ciruga escle sobre todo en el desprendimiento ral en los ltimos anos, de retina seudofquico primario42 . La visualizacin e identicacin de las roturas retinianas intraoperatoriamente es superior a la visualizacin e identicacin preoperatoria con los sistemas de VPP actuales. Probablemente esta es una de las principales razones que explican la tendencia a utilizar esta tcnica en primer lugar en el tratamiento del DRR seudofquico primario. En series de casos prospectivas y retrospectivas, las tasas de reaplicacin primaria son del 75 al 100% con tasas nales del 96 al 100%42 . En los ltimos anos se han publicado diferentes estudios que muestran la superioridad de las tcnicas de VPP sobre la ciruga escleral clsica en el tratamiento del DRR primario seudofquico no complicado. Esta evidencia se sustenta en un metaanlisis y 2 estudios clnicos prospectivos comparativos y aleatorizados37,43,44 . El primer estudio clnico comparativo, prospectivo y aleatorizado43 comparando ciruga escleral y VPP sin procedimiento epiescleral plana mostr una tasa de reaplicacin primaria superior en los pacientes tratados con VPP (94%) frente a aquellos pacientes tratados con ciruga escleral (83%). El segundo estudio clnico publicado44 presenta mayor nmero de casos y en el subgrupo de pacientes seudofquicos las tasas de reaplicacin con ciruga escleral (53,4%) son inferiores a las obtenidas con vitrectoma (72%). En este estudio la decisin de asociar un implante escleral a la vitrectoma fue dependiente del cirujano y por tanto no estuvo aleatorizada. El metaanlisis realizado sobre el tratamiento quirrgico del DRR concluye que las tcnicas de vitrectoma con o sin procedimiento circunferencial son superiores a la ciruga escleral convencional37 .
Tipo de agente taponador

La funcin del agente taponador en el periodo postoperatorio es permitir la reabsorcin del uido subretiniano de los bordes de cada rotura para conseguir la adhesin del borde retiniano con el epitelio pigmentado de la retina. El agente taponador ms utilizado ha sido el gas, sea en forma de aire, SF6 o C3 F8 . La eleccin del gas o su concentracin estar en de los desgarros, la durafuncin de la localizacin y tamano cin del desprendimiento de retina, y la presencia o no de PVR. En desprendimientos planos con una extensa diseccin del gel cortical alrededor de las roturas o roturas superiores, se podr utilizar aire o SF6 a una concentracin no expansible (18%). En cambio, cuando la diseccin o el drenaje del uido subretiniano sean incompletos, haya presencia de mltiples desgarros, algunos de predominio inferior o presencia de PVR, se utilizar un agente de larga duracin como C3 F8 a una concentracin no expansible (14%) o aceite de silicona (AS). Tambin se puede utilizar el C3 F8 a una concentracin inferior a 8-10% para conseguir un tiempo de taponamiento intermedio. Los desgarros inferiores son ms difciles de taponar con gas intraocular, y requieren un llenado casi completo de la cavidad vtrea. Si se coloca una indentacin circunferencial ecuatorial, mejora el arco de contacto y el efecto de taponamiento. Cuando se drena completamente el uido subretiniano de los bordes de la rotura retiniana, en roturas de pequeno se puede evitar el uso de un agente taponador durante tamano, el periodo postoperatorio50 .
Tcnicas de microincisin
Durante los ltimos 3 anos se han publicado series de casos clnicos con desprendimiento de retina primario tratados con vitrectoma sin procedimiento escleral con calibre de 23 y 25 G4548 . La mayora de autores han incluido desprendimientos primarios no complejos. Las tasas de reaplicacin primaria se encuentran en el rango de las publicadas con vitrectoma de 20 G. La experiencia con 23 G es muy satisfactoria por la precisin calibre sobre la base de trabajo con los vitrectomos de pequeno del vtreo, sobre todo si se dispone de control del ciclo de trabajo del vitrectomo, lo que permite trabajar con alta frecuencia de corte, por lo que el mejor control de traccin sobre la retina y la base del vtreo disminuye el riesgo de roturas. La ciru incisin no es equivalente a ciruga sin sutura ga de pequena o sin peritoma, ya que puede asociarse a ciruga escleral y
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El AS se ha utilizado en el tratamiento de casos complejos de DRR, asociados a PVR, desgarros gigantes, traumatismos penetrantes, desprendimientos asociados a AM mipico, DRR peditricos, por lo que es infrecuente utilizarlo en los DRR primarios. Se comercializan de diferente viscosidad (1.000 y 5.000 cs). La ventaja del aceite de 1.000 cs es su facilidad de manipulacin intraoperatoria en la inyeccin y en la extraccin. Las ventajas del aceite de 5.000 cs es su menor capacidad de paso a cmara anterior y menor dispersin y emulsicacin. Si se pretende extraer el aceite en pocas semanas, el de 1.000 cs es suciente, aunque algunos autores preeren el AS de 5.000 cs en todos los casos porque se asocia a un menor nmero de complicaciones, aunque su extraccin sea ms lenta. Su toxicidad no depende de la viscosidad sino de su grado de puricacin.
incidencias6163 . La eleccin de la tcnica quirrgica depender de las caractersticas de cada desprendimiento y del paciente. La ecacia de cada tcnica no parece variar en este grupo de pacientes6163 . Recientemente se ha publicado que la realizacin de ciruga escleral en pacientes miopes magnos con lente fquica reduce la profundidad de la cmara anterior64 .
Pacientes con rotura no identicada en el examen preoperatorio

En determinados casos a pesar de una exploracin minuciosa no es posible identicar la rotura primaria en el 2,2 al 22,5% de pacientes con DRR primario26,65 . Cuando la rotura primaria no es identicada preoperatoria ni intraoperatoriamente la tasa de reaplicacin primaria es inferior respecto a los casos en los que las roturas se identican en el examen preoperatorio26,66 . Para conseguir identicar la rotura primaria que no ha podido ser identicada en el periodo preoperatorio se ha descrito el uso de azul tripn a travs de una retinotoma para intentar desenmascarar la rotura tanto en casos primarios como en redesprendimientos 65,67 . Las principales limitaciones de esta tcnica son la posible toxicidad retiniana y subretiniana del azul tripn, la realizacin de una retinotoma y la dicul tad de observar la salida del colorante en pequenas roturas que estn rodeadas de gel vtreo. Recientemente se ha descrito el papel de los sistemas de iluminacin independiente, la realizacin de depresin escleral dinmica y la diseccin meticulosa de la base del vtreo para identicar estas roturas intraoperatoriamente68 . El objetivo de esta tcnica es aplicar los patrones de distribucin del uido subretiniano descritos por Lincoff en el examen preoperatorio, intraoperatoriamente, para identicar la rotura primaria que en la inmensa mayora inferior a un cuarto de papila69 . de casos es de un tamano
Posicionamiento postoperatorio
El tratamiento de roturas localizadas en los cuadrantes inferiores en el DRR presentaba rasgos diferenciales respecto al resto de roturas. Tradicionalmente se postulaba la utilizacin de un taponador de larga duracin o la asociacin de un procedimiento circunferencial en el tratamiento de roturas inferiores en el DRR para permitir la cicatrizacin de los bordes de esta rotura durante el periodo postoperatorio. Diferentes estudios publicados durante los ltimos 5 anos han mostrado que con una diseccin extensa del gel cortical y base del vtreo inferior es posible tratar las roturas inferiores sin posicionamiento postoperatorio estricto y con taponadores de corta duracin, reduciendo la morbilidad postoperatoria sin modicar la tasa de reaplicacin primaria y nal 5153 .
Pneumorretinopexia
Las principales indicaciones de esta tcnica han sido desprendimientos fquicos con medios transparentes, roturas nicas o mltiples en grupo y localizadas en las 8 h posteriores sin PVR. En esta tcnica es crucial la identicacin de las roturas en el preoperatorio, determinar la extensin del desprendimiento de la hialoides y la colaboracin del paciente. Aparte de la seleccin de los casos, una limitacin importante reside en la creacin de roturas iatrognicas as como en la tasa de redesprendimiento y de PVR54 . Los resultados anatmicos y funcionales son inferiores en el tratamiento del desprendimiento primario seudofquico respecto al DRR fquico 5457 . La tasa de replicacin primaria ha sido de un 67-69% 5659 a un 36-37% 54-55 . La tasa de reaplicacin nal en los estudios mencionados oscila del 93 al 98%. Las principales complicaciones postoperatorias son una mayor tasa de PVR de hasta el 24% 55,57,58 y la presencia de redesprendimiento de retina inferior debido a la formacin de nuevas roturas60 .
Pacientes con proliferacin vitreorretiniana grado C (desprendimiento de retina complejo)

Los casos de desprendimiento de retina primario con PVR grado C o superior son poco frecuentes suponiendo aproximadamente el 5% de todos los casos primarios en nuestro medio. En la mayora de casos el tiempo de evolucin del desprendimiento de retina primario es superior a las 2 semanas70 . En esta situacin clnica la extensibilidad de la retina se encuentra reducida y de forma invariable se asocia con signos de PVR posterior y anterior. Existe un consenso generalizado desde la publicacin del estudio multicntrico prospectivo en la tcnica quirrgica que consiste en la asociacin de un procedimiento circunferencial con vitrectoma junto a las maniobras necesarias que permitan la correcta adaptacin de los bordes de las roturas. En estos casos el agente taponador es de larga duracin, C3 F8 o AS, que demostraron una clara superioridad sobre un taponador de corta duracin 71,72 .
Desgarro gigante Situaciones especiales Pacientes intervenidos de ciruga refractiva

Los estudios publicados reejan que no existe una mayor incidencia de desprendimiento de retina en pacientes intervenidos mediante LASIK o implante de lente fquica cuando la tcnica refractiva se ha realizado sin Las tcnicas de vitrectoma constituyen el tratamiento de eleccin en esta patologa. Sin embargo, la tasa de reaplicacin primaria es inferior a la del resto de casos primarios73 . La asociacin o no de procedimiento circunferencial, la realizacin de fotocoagulacin 360 , la utilizacin de peruorocarbono lquido (PFCL) y la eleccin del agente taponador son los principales puntos de controversia. La diseccin minuciosa de la
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base del vtreo y el tratamiento de roturas secundarias son los pasos esenciales de esta tcnica quirrgica.
Niveles de evidencia
DRR fquico. No complejo. Se recomienda la ciruga escleral sobre la vitrectoma: nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A. Se recomienda la ciruga escleral sobre la pneumorretinopexia: nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A. Complejo. Vitrectoma con procedimiento circunferencial y taponador de larga duracin. Nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A. DRR seudofquico. No complejo. Se recomiendan tcnicas de vitrectoma sobre la ciruga escleral: nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A. Se recomienda asociar procedimento circunferencial a la vitrectoma: nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A. No se encuentran diferencias al asociar un procedimiento escleral a la vitrectoma: nivel de evidencia 2/grado de recomendacin B. Complejo. Vitrectoma con procedimiento circunferencial y taponador de larga duracin: nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A. DRR sin rotura diagnosticada en el examen preoperatorio. Vitrectoma sin procedimiento circunferencial con diseccin meticulosa de la base del vtreo. Nivel de evidencia 3/grado de recomendacin C. Desgarro gigante. Vitrectoma sin o con procedimiento circunferencial. Nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A. Fotocoagulacin 360 : nivel de evidencia 4/grado de recomendacin D. Utilizar taponadores de larga duracin: nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A.
en determinados subgrupos de pacientes con DRR. Destaca el Silicone Study con sus resultados sobre ojos con PVR, incluidos casos con vitrectoma previa y/o explantes esclerales72,75 . Sin embargo, debemos tener en cuenta que prcticamente la para evaluar el totalidad de los estudios han sido disenados tratamiento primario del DRR y no el fracaso de la ciruga o la recidiva del DRR. En cuanto a los resultados obtenidos con el tratamiento primario, la tasa de fracaso o recidiva del DRR puede ser menor al 5% en casos seleccionados y no complicados, mientras que en el otro extremo se observan cifras en torno al 50% si se trata de DRR complicados principalmente por la presencia de PVR avanzada72 . Como se puede apreciar, el rango de pacientes que requerirn al menos 2 cirugas para obtener una reaplicacin denitiva de la retina es muy amplio porcentaje de y es importante destacar que hay un pequeno pacientes en los que este n no se consigue. Una de las dicultades observadas fue la ausencia de una denicin clara para fracaso quirrgico y recidiva del DRR, trminos que se solapan en muchos casos, o bien se emplean casi como sinnimos. En nuestro caso deniremos recidiva del DRR como aquel desprendimiento parcial o total que aparece despus de haber conseguido una reaplicacin completa de la retina, en ausencia de tamponante interno si se trata de ojos vitrectomizados. De esta denicin se deduce que la persistencia del uido subretiniano tras una ciruga de pneumorretinopexia o una ciruga con explante y/o cerclaje epiescleral se considerar un fracaso quirrgico y no una recidiva. Lo mismo ocurre con aquellos ojos vitrectomizados en que hay una persistencia de uido subretiniano en presencia de AS, o bien tras la reabsorcin parcial/total de aire o gas utilizados como tamponamiento interno. A continuacin se describen las diferentes alternativas teraputicas en caso de fracaso y recidiva del DRR de acuerdo con la presencia o ausencia de PVR y segn la tcnica que se habra utilizado como tratamiento primario del DRR. Las diferentes alternativas teraputicas que se mencionan en esta gua para los casos de fracaso quirrgico o recidiva del DRR deben considerarse una recomendacin en funcin del grado de evidencia cientca disponible. La extrapolacin de los resultados de tratamiento primario al retratamiento del DRR, si bien puede tener una base terica rme, debe ser interpretada con cautela dadas las posibles diferencias entre las casos estudiados y cada caso de redespredimiento en particular.
Fracaso y recidiva del desprendimiento de retina rhegmatgeno con y sin proliferacin vitreorretiniana
En las ltimas dcadas se ha desarrollado una tendencia muy marcada hacia la eleccin de la VPP como primera opcin quirrgica en el tratamiento del DRR74 , imponindose a la ciruga clsica con sutura de explante epiescleral y a la pneumorretinopexia. La eleccin del tratamiento adecuado es una decisin altamente especca, dada la heterogeneidad de la patologa, teniendo en cuenta variables tales como el nmero, y localizacin de los desgarros, la presencia de PVR, tamano la opacidad de medios, la miopa magna y el estado del cristalino entre otras. Dentro de este abanico de posibilidades, se han realizado diferentes ensayos clnicos y estudios prospectivos aleatorizados con el objetivo de determinar qu ciruga se asocia a un mejor pronstico anatmico y funcional
Fracaso o recidiva del desprendimiento en ojos sin proliferacin vitreorretiniana Pneumorretinopexia

En aquellos casos de DRR en que la primera opcin teraputica ha sido realizar una pneumorretinopexia se ha observado una tasa de reaplicacin primaria entre un 60-80% en los casos seleccionados54,56,58,76 . La persistencia del desprendimiento en el restante 20-40% de los casos ocurre predominantemente debido a la persistencia de la traccin vitreorretiniana en relacin a el/los desgarro/s presente/s inicialmente, lo cual se traduce en una retinopexia insuciente y persistencia del uido subretiniano. Tambin podra ocurrir debido a la presencia de desgarros no diagnosticados inicialmente o a una postura inadecuada76 . Otra causa tanto de fracaso como de recidiva del DRR despus de una pneumorretinopexia es la
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aparicin de nuevos desgarros tras la inyeccin intravtrea de gas (entre un 7 y un 22%)55,56,60,58,77 , lesiones que se localizan mayoritariamente en los cuadrantes inferiores55 . Cualquiera que sea la causa del fracaso o recidiva del DRR, esta situacin suele ocurrir dentro de las primeras 4 semanas despus de la pneumorretinopexia inicial. Es importante mencionar que en aquellos ojos en los que la pneumorretinopexia ha fracasado como tratamiento primario del DRR, la realizacin de una segunda pneumorretinopexia estara asociada a una tasa an mayor de fracaso quirrgico (23 y 38%, respectivamente), por lo que no parece recomendable realizar ms de un procedimiento de este tipo76 . En caso de fracaso o recidiva del DRR sera razonable el realizar una VPP. En casos seleccionados se podra plantear una ciruga extraescleral, aunque no existe suciente evidencia como para recomendar una alternativa u otra en ausencia de PVR. Otra opcin, sobre todo en casos con desgarros nuevos inferiores, es la de cerclaje circunferencial con VPP.
reaplicacin denitiva de la retina hasta en un 75% de los casos en ausencia de PVR grado C posterior y/o anterior82 .
Barrera de lser. En casos de uido persistente con una zona de

DRR de arquitectura convexa adyacente al explante, el realizar una barrera de lser que lo rodee por completo se ha descrito como una alternativa para evitar su progresin y posible afectacin macular83 .
Revisin del explante. El objetivo es ampliar o modicar la

arquitectura de la indentacin con el n de cerrar todas las roturas.
Vitrectoma. Se realizar en los casos en que no se desee tener

uido persistente o creamos que existe un riesgo elevado de progresin hacia la mcula y no se quiere recurrir a ninguna de las anteriores. Por ltimo, ante la indicacin de extraccin del explante en presencia de una retina totalmente aplicada, estudios retrospectivos han descrito un redesprendimiento de retina en 2-9% de los casos84,85 , por lo que se recomienda explorar muy detenidamente la periferia retiniana y las reas de retinopexia antes de tomar la decisin de retirar el explante escleral.
Ciruga extraescleral
En trminos generales, entre un 12 y un 45% de los pacientes con DRR tratados inicialmente con ciruga extraescleral requerir ms de una ciruga para conseguir la reaplicacin retiniana41,7880 . Las causas ms frecuentes de persistencia de desprendimiento de retina son la colocacin inadecuada del explante e indentacin escleral que no se corresponde con la localizacin de las lesiones, la presencia de un desgarro abierto o en boca de pez y la presencia de roturas retinianas no tratadas. En los casos de recidiva, esta suele ocurrir dentro de los primeros 2 meses, siendo la causa ms frecuente la presencia de PVR81 . As, ante la recidiva del DRR en ausencia de PVR debemos sospechar una rotura abierta y/o nuevos desgarros, situaciones que se podran tratar con una revisin del explante, la adicin de un nuevo explante, o la realizacin de una vitrectoma. No existe suciente evidencia para recomendar uno u otro procedimiento. En pacientes con DRR tratados con un explante epiescleral y en los que no se ha realizado drenaje del uido subretiniano, en ocasiones es posible observar persistencia de este uido a pesar se haberse realizado una ciruga aparentemente correcta. Si la indentacin del explante est en relacin con las lesiones del desprendimiento y el uido subretiniano no compromete el rea macular se podra asumir alguna de las siguientes conductas: a) observar; b) complementar con pneumorretinopexia; c) realizar una barrera de lser alrededor del uido; d) realizar una VPP, o e) revisar y recolocar el explante. A continuacin se discute cada una de estas alternativas.
Vitrectoma va pars plana con y sin cerclaje

La causa ms frecuente de fracaso en el tratamiento del DRR tratado mediante VPP, en ausencia de PVR, corresponde a la presencia de desgarros no tratados86 . En este contexto, tambin debemos sospechar de desgarros en relacin a los puertos de entrada de nuestros instrumentos. Otras causas de fracaso de la VPP corresponden a un tamponamiento interno insuciente o al incumplimiento de la postura indicada. En el estudio SPR41 se observ un mayor riesgo de reoperaciones en los pacientes fquicos con DRR no complicado por PVR grado B o C tratados con VPP de forma primaria, mientras que en ojos seudofquicos el riesgo asociado a esta tcnica fue signicativamente menor41 . Es posible que estas diferencias se deban a un tratamiento insuciente de la retina perifrica en un intento de no tocar el cristalino (por la presencia del mismo). En cualquier caso, el tratamiento del fracaso de la VPP en ojos sin PVR implica una nueva VPP con una cuidadosa exploracin interna. El tamponamiento interno depender en gran medida del tipo de lesiones encontradas. En ojos fquicos, agujeros inferiores y personas obesas o con dicultad con el posicionamiento, se puede considerar explante escleral circunferencial con vitrectoma.
Observacin. Solo en pacientes en los que el uido no progresa, con uido subretiniano claramente delimitado y de extensin, que comprenden la situacin y que son pequena capaces de acudir a revisiones peridicas. En algunos DRR el uido residual puede tardar en reabsorberse.
Fracaso o recidiva de desprendimiento en presencia de proliferacin vitreorretiniana

La principal causa de fracaso de la ciruga de DRR, ya sea en ojos tratados inicialmente mediante ciruga clsica o mediante VPP, es la presencia de PVR. El diagnstico de PVR en estos ojos es importante no solo en cuanto a la decisin teraputica ms adecuada, sino que adems tiene una implicacin en cuanto a pronstico visual, ya que solo un 11-25% de los casos tendr una agudeza visual nal igual o mejor que 20/10072,75,87,88 .
Pneumorretinopexia complementaria. Se ha descrito como una

alternativa en aquellos casos en los que el explante se encuentra bien situado, pero donde las roturas permanecen abiertas y sin una retinopexia ecaz, en roturas localizadas en los cuadrantes superiores. Esta tcnica conlleva los riesgos propios de la pneumorretinopexia y se ha asociado a una
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De acuerdo con los resultados del Silicone Study, en ojos no vitrectomizados y con PVR no menor a grado C3 (clasicacin de la Retina Society, 1983)89 el tratamiento con vitrectoma y tamponamiento interno con SF6 no est recomendado, ya que se asocia a una menor tasa de reaplicacin retiniana y peor agudeza visual nal en comparacin con AS72 . Esta armacin tambin es vlida para ojos vitrectomizados con redesprendimiento e igual PVR. En ojos no vitrectomizados con PVR severa el uso de gas C3 F8 se relacion con una reaplicacin retiniana levemente superior al uso de AS, siendo los resultados visuales nales equivalentes con ambos agentes taponadores. En el anlisis descrito inicialmente aquellos ojos en los que se realiz una vitrectoma y tamponamiento interno con gas de forma previa, no pareci haber diferencias signicativas en cuanto a xito anatmico y visual al usar AS o C3 F8 en la siguiente reintervencin75 . Sin embargo, en un anlisis posterior se observ un mayor benecio del AS sobre el C3 F8 en ojos con PVR anterior severa, siendo precisamente los ojos con antecedente de vitrectoma previa a la inclusin en el ensayo los que desarrollaron esta complicacin con ms frecuencia90 . En ojos con PVR severa con o sin vitrectoma previa, el fracaso o recidiva del DRR se observ en 54-65% de los casos75 . En este tipo de ojos, independientemente del nmero de reoperaciones, una reaplicacin total de la retina se ha descrito en un 55-71%75 . Si bien mltiples reoperaciones se relacionan con una menor agudeza visual nal, el antecedente de fracaso o recidiva del DRR tras una vitrectoma con gas no parece inuir en el resultado nal en el contexto del Silicone Study91 . Estos resultados corresponden a una poblacin en que se incluyeron pacientes fquicos, seudofquicos y afquicos en presencia de un explante escleral en un 73-98% de los casos (previo a la vitrectoma en los no vitrectomizados o previo a la reintervencin en los ya vitrectomizados). La reaplicacin retiniana no depende nicamente del tratamiento de las lesiones y del tamponamiento asociado a la vitrectoma. En ojos con PVR es fundamental una cuidadosa diseccin de la base del vtreo, liberar adecuadamente las tracciones, pelar las membranas epirretinianas, eliminar tracciones subretinianas y recurrir a retinotomas o retinectomas en los casos en que la contraccin retiniana no permita un adecuado estiramiento de la retina. En aquellos ojos no vitrectomizados en que sea necesario realizar una retinotoma, el tamponamiento interno con el AS se asocia a una mayor tasa de reaplicacin retiniana, mejor agudeza visual nal y signicativa menor tasa de hipotona ocular en comparacin con el uso de C3 F8 92 . En ojos vitrectomizados sin explante asociado, el anadir un cerclaje en una futura reintervencin a causa de redesprendimiento es un hecho que no ha sido evaluado, aunque en un estudio experimental se observ que la presencia de un explante escleral podra dicultar el tamponamiento por AS en la zona adyacente al rea de indentacin perifrica, mientras que un explante inferior podra favorecer el tamponamiento interno por AS93 . El explante ayuda en casos de redesprendimiento a compensar la falta de elasticidad retiniana permitiendo en caso de realizarse la retinotoma que la aposicin del borde al EPR sea correcta. Las siliconas pesadas corresponden a un grupo de siliconas con un peso especco superior al del agua por lo que no
otan. En un principio, estas sustancias tamponantes se relacionaron con una mayor tasa de complicaciones, tales como mayor emulsicacin, mayor incremento de la presin intraocular y mayor inamacin intraocular94 . Sin embargo, a partir de la mezcla de alkanes parcialmente uorados y siliconas convencionales ha surgido una nueva generacin de siliconas pesadas, con diferentes pesos y viscosidades. Dentro de este grupo, el Densiron 68 tendra la ventaja de comportarse de forma similar al AS puro, pero de forma inversa, es decir, como una burbuja tamponante inferior2 . En general, se podra establecer que el uso de una silicona pesada estara indicado en aquellos casos de fracaso o recidiva del DRR con desgarros en los cuadrantes inferiores complicados con PVR, y/o en los que haga falta realizar una retinotoma inferior o en caso de lesiones posteriores en pacientes que no pueden realizar una postura en decbito prono95 . Aun as, habr que esperar a los resultados del Heavy Silicone Oil Study, ensayo en que se compara Densiron 68, AS de 1.000 cs y AS de 5.000 cs en ojos con DRR y PVR inferior96 . En cuanto a la utilizacin de coadyuvantes en aquellos casos con PVR establecida, la utilizacin de 5-uorouracilo combinado con heparina de bajo peso molecular en la infusin utilizada durante la VPP no tiene efecto benecioso y se ha asociado a una peor agudeza visual nal en ojos con DRR con mcula aplicada97,98 . El uso de acetato de triamcinolona disuelto en el AS en ojos con PVR tampoco se ha asociado a un mayor xito anatmico85 . En relacin con el uso oral de cido retinoico en pacientes con PVR, no existe evidencia suciente para recomendar su uso99 .
Extraccin del aceite de silicona

A la hora de extraer el AS, hay que tener presente el riesgo de redesprendimiento100,102 . La causa de este podra corresponder a la presencia de lesiones no tratadas inicialmente y ocultas por la presencia de AS, la extensin posterior de un desprendimiento ms perifrico no advertido, o bien la persistencia de tracciones retinianas en el contexto de PVR. El redesprendimiento en ojos en los que la retina se encontraba totalmente aplicada en el momento de la extraccin se ha descrito en un 4-28%100,103,104 . Este amplio rango obedece a la inclusin de pacientes con DRR con caractersticas muy variadas (desgarros gigantes, miopes magnos, fquicos/seudofquicos/afquicos, diferentes grados de PVR, presencia de explantes, etc.), obtenidos a partir de una poblacin altamente seleccionada ya que se excluyen todos aquellos casos en que se ha decidido no extraer el AS. El redesprendimiento de retina puede presentarse tambin dentro de un plazo variable, desde das a meses105 . o incluso durante la propia ciruga de extraccin del AS, por lo que resulta aconsejable explorar la retina con detencin antes nalizar la ciruga, con el n de tratar todas aquellas lesiones que lo requieran. De los posibles factores que podran estar relacionados con un mayor riesgo de redesprendimiento de retina en ausencia de AS, posiblemente el ms signicativo sea el antecedente de mltiples cirugas de DRR previas85,104 . En un intento de reducir el riesgo de redesprendimiento de retina se ha descrito que una barrera de lser en 360 realizada de forma previa a la extraccin podra ser beneciosa; sin
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embargo, estos resultados han sido obtenidos a partir de series de casos101,102,106 .
Ojos con proliferacin vitreorretiniana anterior y posterior clnicamente signicativa

- Vitrectoma y tamponamiento interno con AS (nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A).
Niveles de evidencia Ojos no vitrectomizados fquicos

Con desgarro no tratado en ausencia de PVR grado B o C, ausencia de desgarro mayor a 2 h, ausencia de desgarros en el polo posterior y ausencia de desgarros mltiples asociados a zonas de desprendimiento.
Ojos no vitrectomizados con proliferacin vitreorretiniana grado C en al menos tres cuadrantes y a los que se piensa realizar retinotomas
- Vitrectoma, retinotoma y tamponamiento con AS (nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A).
Tras pneumorretinopexia.
- Ciruga escleral (nivel de evidencia 4/grado de recomendacin D). - Valorar vitrectoma (nivel de evidencia 4/grado de recomendacin D). Recomendacin de ciruga escleral basada en nuestra experiencia.
Extraccin de aceite de silicona en contexto de retina aplicada

- Barrera de lser en 360 (nivel de evidencia 4/grado de recomendacin D).
Complicaciones intraoperatorias en la ciruga del desprendimiento de retina rhegmatgeno

Complicaciones generales Complicaciones intraoperatorias derivadas de la anestesia retrobulbar
- La hemorragia orbitaria masiva ha sido referenciada en un porcentaje del 0,1%106 . En algunos casos puede estar indicada la realizacin de cantotomas descompresivas. - La perforacin del globo ocular es una complicacin rara que suele ser ms frecuente en altos miopes y en casos de enoftalmos. - La puncin del nervio ptico o la inyeccin intraarterial son poco frecuentes aunque potencialmente muy graves para el paciente.
Tras ciruga clsica.

- Revisin de explante/anadir explante (nivel de evidencia 4/grado de recomendacin D). - Vitrectoma y tamponamiento interno con gas (nivel de evidencia 4/grado de recomendacin D). - Valorar el complementar con pneumorretinopexia (nivel de evidencia 4/grado de recomendacin D).
Ojos no vitrectomizados seudofquicos

Con desgarro no tratado en ausencia de PVR grado B o C, ausencia de desgarro mayor a 2 h, ausencia de desgarros en el polo posterior y ausencia de desgarros mltiples asociados a zonas de desprendimiento15 .
Tras pneumorretinopexia.
- Vitrectoma y tamponamiento interno con gas (nivel de evidencia 2/grado de recomendacin B).
Complicaciones derivadas de la ciruga

- Edema corneal, normalmente producido por cambios de presin o por traumatismos mecnicos durante la intervencin; esta complicacin es posible observarla tanto en las tcnicas de ciruga escleral como en las tcnicas de vitrectoma. Es aconsejable para su solucin el uso de glicerina tpica o el secado del epitelio mediante una hemosteta. El desbridamiento del epitelio se practicar como nica solucin, por los problemas de reepitelizacin que conlleva en el postoperatorio, especialmente en pacientes diabticos. - La miosis suele ser secundaria a la hipotona o al mismo trauma quirrgico; para revertirla se pueden usar midriticos como la adrenalina, bien directamente en cmara anterior, bien inyectada en el suero de infusin. En ojos seudofquicos y afquicos se recomienda el uso de ganchos de iris. El nivel de evidencia para estas maniobras es de 4, con un grado de recomendacin D (g. 4).
Tras ciruga clsica.

- Vitrectoma y tamponamiento interno con gas (nivel de evidencia 2/grado de recomendacin B).
En presencia de proliferacin vitreorretiniana grado B (seudofquicos/afquicos).

- Vitrectoma (nivel de evidencia 4/grado de recomendacin D). - Ciruga clsica (nivel de evidencia 4/grado de recomendacin D). Recomendamos ciruga vitreorretiniana asociada a escleral.
Ojos vitrectomizados con proliferacin vitreorretiniana grado C en al menos 3 cuadrantes

- Vitrectoma y tamponamiento interno con AS (nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A).
Complicaciones de la ciruga escleral Perforacin escleral

La perforacin a la hora de realizar las suturas del procedimiento escleral es una de las complicaciones ms importantes y frecuentes en esta ciruga. Su gravedad y solucin variarn en funcin de si se perfora solo la esclera o si adems de esta se perfora tambin la retina107 .
Ojos no vitrectomizados con proliferacin vitreorretiniana grado C en al menos 3 cuadrantes

- Vitrectoma y tamponamiento interno con AS/C3 F8 (nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A).
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Complicaciones intraoperatorias generales
Derivadas de la anestesia
Derivadas de la ciruga
Hemorragia orbitaria Penetracin ocular Puncin Nervio ptico Inyeccin intraarterial
Miosis
Edema corneal
Adrenalina intracamerular Ganchos de Iris
Secado del epitelio Glicerina Tpica Desbridamiento del epitelio
Figura 4 Complicaciones generales de la ciruga del desprendimiento de retina.
Perforacin de la esclera-coroides. Normalmente ocurre cuando

la retina est desprendida en la zona de la perforacin. Se observa la salida de uido subretinano y normalmente sangre. Es imprescindible inspeccionar la retina para asegurarse de Es aconsejable reemplazar la sutura intenque no existe dano. tando colocar el procedimiento escleral sobre la perforacin.
Incarceracin retiniana. Suele ocurrir por uctuaciones de la

presin intraocular durante el drenaje transescleral del uido subretiniano; la retina adquiere un aspecto de hoyuelo o en servilletero. incarceraciones no suelen desarrollar roturas Pequenas retinianas, pero si son extensas pueden llegar a romperla. Se debe recolocar el procedimiento escleral para que abarque la incarceracin, y considerar hacer una vitrectoma.
Perforacin de la esclera-coroides y retina. Si se ha producido

una rotura retiniana, se debe posicionar el procedimiento escleral cubriendo la rotura, realizando adems retinopexia sobre la lesin (g. 5).
Hemorragia coroidea. Es la complicacin ms temida cuando

se realiza el drenaje transescleral del uido subretiniano. Aparecer un sangrado de color rojo oscuro, hay que cerrar cuanto antes la esclerotoma e intentar aumentar la presin intraocular por encima de la presin sistlica. La presin sobre la zona de la esclerotoma tambin suele disminuir el sangrado. Es recomendable colocar el ojo de tal manera que el sangrado no avance hacia la fvea, por ese motivo son preferibles las esclerotomas nasales para realizar el drenaje. (g. 6). Si el sangrado coroideo es masivo se debe valorar la realizacin de una vitrectoma diferida. Es recomendable realizar el drenaje de la hemorragia pasados unos 10 o 15 das, una vez se constata la licuefaccin del cogulo; en algunos casos podemos utilizar el AS como taponador temporal. (g. 7).
Hemorragia subretiniana. Se debe aplicar inmediatamente

presin sobre la perforacin intentando situar el ojo de forma que la hemorragia no se dirija hacia la fvea y aumentar la presin intraocular para detener el sangrado. En caso de que ocurra una hemorragia subretiniana masiva es conveniente valorar la posibilidad de realizar una vitrectoma. El uso de PFCL facilita la movilizacin de la hemorragia, y la colocacin de una cnula de infusin permite el control de la presin intraocular para evitar la progresin del sangrado109 . El uso de gases intraoculares puede ser til para desplazar hemorragias subretinianas que afecten la fvea.
Complicaciones del drenaje transescleral
Perforacin escleral
Complicaciones intraoperatorias de la pneumorretinopexia

Las complicaciones intraoperatorias ms frecuentes de esta tcnica quirrgica se describen en las principales series con una incidencia inferior al 10% de los casos 50,108 . - Incarceracin vtrea. - Paso de gas al espacio subretiniano; para evitarlo es aconsejable realizar la inyeccin con la aguja lo ms vertical posible con un ritmo de inyeccin moderado y evitar las burbujas mltiples109 .
Sin perforacin retiniana
Con perforacin retiniana
Recolocacin sutura y procedimiento escleral
Recolocacin sutura y procedimiento escleral pexia retiniana
Figura 5 Manejo de la perforacin escleral.
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Infusin subcoroidea o subretiniana

Para evitar esta complicacin es aconsejable el uso de cnulas de mayor longitud (4-6 mm) y la comprobacin siempre del estado de la cnula antes de su apertura. Esta complicacin es ms frecuente en casos de hipotona, traumatismos, PVR anterior, y su frecuencia est disminuyendo actualmente gracias a la utilizacin de trcares en las tcnicas de 23 y 25 G. Sin embargo, la colocacin muy oblicua calibre, con objeto de dismide las microcnulas de pequeno nuir el riesgo de prdida de la esclerotoma, puede aumentar la posibilidad de infusin coroidea/subretiniana.
iatrognico sobre el cristalino Dano

Supone en torno al 3% de los casos111 , siempre en relacin con la pericia del cirujano.
Rotura retiniana iatrognica

Figura 6 Hemorragia coroidea en el transcurso de una ciruga de desprendimiento de retina. Es la complicacin intraoperatoria ms frecuente en la vitrectoma; su incidencia se estima que podra ser en torno al 6% 111115 . Para evitar este riesgo es imprescindible ajustar los parmetros de corte y aspiracin cuando el cirujano trabaja cerca de la retina, y adems en este punto es muy importante la pericia del cirujano y la curva de aprendizaje. Los calibre (23/25 G) con una boca nuevos vitrectomos de pequeno y cercana a la punta, que trabajan a alta veloms pequena cidad, junto con el control del ciclo de trabajo de apertura del vitrectomo, permiten trabajar con mayor seguridad cerca de la retina. El uso de PFCL en el polo posterior estabiliza la retina y disminuye el riesgo durante la diseccin de la base del vtreo.
- Creacin iatrognica de nuevas roturas. Generalmente son inferiores por la traccin ejercida por la burbuja de gas sobre el borde posterior de la base del vtreo. - Desprendimientos maculares iatrognicos. Una vez inyectado el gas se coloca al paciente de manera que el uido subretiniano drene a travs de la rotura y que no se dirija hacia la mcula; despus de esta maniobra se sita al paciente en la mejor posicin para el taponamiento de la rotura110 . Estas maniobras tienen un nivel 4 de evidencia cientca y un grado de recomendacin D.
Paso de peruorocarbono lquido al espacio subretiniano

Es ms frecuente con roturas grandes y cuando la introduccin del PFCL se realiza de forma rpida y con mltiples burbujas, con alto ujo en la cavidad vtrea por prdida a causa de esclerotomas. Es fundamental haber relajado totalmente la traccin sobre la retina, para que el PFCL adopte una nica burbuja y no se desplace hacia el espacio subretiniano. Esta complicacin se maneja inyectando ms PFCL para desplazar el PFCL subretiniano y aspirarlo a travs de un desgarro existente. Otras complicaciones comunes a cualquier vitrectoma son: - La hemorragia coroidea, normalmente ligada a hipotonas bruscas o al contacto accidental entre los instrumentos y la coroides. Ms frecuente en pacientes traumticos y miopes altos. Puede estar relacionada con la pericia del cirujano. - La incarceracin vtrea. - El ltrado de las esclerotomas por mala tcnica de sutura, tambin relacionado con la experiencia del cirujano (g. 8).
Complicaciones intraoperatorias de la vitrectoma

No existen estudios aleatorizados o controlados con diferentes mtodos para resolver las complicaciones de la vitrectoma, pero s existen series de casos con lo que su nivel de evidencia es de 4, con una recomendacin de grado D.
Complicaciones postoperatorias
Diplopa
En las primeras 6 semanas despus de la ciruga escleral la incidencia de heterotropia es hasta del 80%. Afortunadamente, la gran mayora de estas desviaciones son transitorias, y la incidencia de diplopa postoperatoria permanente es aproximadamente del 4% 115 . Los procedimientos esclerales ms
Figura 7 Postoperatorio de segunda intervencin despus de drenaje transescleral del desprendimiento de coroides hemorrgico y reaplicacin de la retina.
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Complicaciones de la vitrectoma
Propias de cualquier vitrectoma
Propias de la vitrectoma en desprendimientos de retina
Infusin subcoroidea o subretiniana
Rotura latrognica
Filtrado esclerotomas
Paso de PFCL a Incarceracin vtrea espacio subretiniano
Dao Cristalino
Hemorragia Coroidea
Figura 8 Complicaciones de la vitrectoma.
correlacionados con la aparicin de diplopa son los cerclajes y Probablemente la los implantes o explantes de mayor tamano. diplopa es la consecuencia de cicatrizaciones a nivel orbitario o de adherencias entre el msculo extraocular y los procedimientos esclerales. Tambin puede ser un factor inuyente traumtico a los msculos rectos durante la ciruga el dano de implantacin del implante o explante y la inyeccin anestsica periocular116 . No se debe traumatizar el perimisio del msculo durante la ciruga y no se debe agarrar con instrumentos alados27 . En la mitad de los pacientes con diplopa despus de la ciruga escleral existe un componente de torsin ocular. Los efectos de la desinsercin y posterior reinsercin muscular durante la ciruga escleral sobre la diplopa postoperatoria son controvertidos. Algunos autores creen que la diplopa es mucho ms frecuente despus de la movilizacin muscular, sobre todo en el caso del recto superior y recto inferior115 , mientras que otros autores no creen que haya ninguna relacin entre la diplopa postoperatoria y la movilizacin muscular117 . El tratamiento inicial es conservador, ya que la mayora de casos se resuelven espontneamente. El abordaje quirrgico de estos pacientes suele ser difcil porque los procedimientos esclerales por debajo de los msculos impiden la recesin muscular y las adherencias entre los msculos extraoculares y los procedimientos esclerales a menudo requieren el explante de este ltimo. Dado que los procedimientos esclerales comportan unas alteraciones anatmicas especiales, no son aplicables los principios quirrgicos habituales de la ciruga del estrabismo. Por esta razn, usualmente el tratamiento de eleccin es la terapia con prismas. Si la ciruga muscular es necesaria, debera considerarse una tcnica con suturas ajustables118 (nivel de evidencia 3/grado de recomendacin C).
edad, la presencia de DRR total, la hemorragia vtrea y la prdida de vtreo durante el drenaje de uido subretiniano. En la edad peditrica la unin entre el crtex vtreo y la retina es muy fuerte; esto, juntamente con el aumento de cicatri zacin tisular, parece que est correlacionado. As, los ninos desarrollan PVR y MER posquirrgicas con ms frecuencia que los adultos119121 . Se estima que la incidencia de MER despus de desprendimiento de retina en la poblacin adulta es del 3%120 segn Smiddy et al. A diferencia de este porcentaje, en un estudio realizado por Michels et al.121 la incidencia de recidiva de MER en la poblacin infantil llega a ser del 36% (4 de 11 ojos intervenidos). Los pacientes miopes tienen menor riesgo que aquellos emetropes. No son factores de riesgo para el desarrollo de MER la afaquia, la uvetis, la presencia de catarata o el uso de implantes en lugar de explantes (nivel de evidencia 3/grado de recomendacin C).
Edema macular
El EMQ se produce como respuesta a cualquier tipo de inamacin intraocular. El trauma quirrgico del procedimiento escleral, el drenaje del uido subretiniano, la crioterapia, la fotocoagulacin o la diatermia provocan ina macin intraocular signicativa. No es de extranar, as, que el EMQ sea relativamente frecuente despus de la ciruga de DRR. La angiografa uorescenica (AGF) muestra que la incidencia del EMQ despus de la ciruga del DRR es mucho ms frecuente de lo que sera detectado mediante la exploracin biomicroscpica del fondo de ojo. Lobes y Grand122 observaron una incidencia angiogrca del 43% de EMQ despus de la ciruga escleral de DRR. En el 50% de los ojos el EMQ se despus de la ciruhaba resuelto espontneamente un ano ga. La agudeza visual nal era de 0,4 o mejor en el 83,3% de los ojos con EMQ transitorio122 . El curso del EMQ despus de la ciruga de DRR puede ser comparado al que sigue a la ciruga de cataratas. En el 75% de los casos el EMQ se resuelve espontneamente en un periodo menor de 2 anos. En la mayora de ocasiones el EMQ suele retrasar la recuperacin de la mejor agudeza visual despus de la ciruga. Lo que no est claro es el pronstico del EMQ cuando no se resuelve despus de 2 anos tras la ciruga.
Membrana epirretiniana
La formacin de membrana epirretiniana (MER) es una causa importante de prdida de visin despus de la ciruga escleral de desprendimiento de retina. Los constituyentes celulares de la MER provienen de las clulas epiteliales y de las clulas gliales retinianas. La incidencia de MER despus de la ciruga escleral es del 3 al 17%. Los factores de riesgo para el desarrollo de MER son la PVR preoperatoria de grado B o mayor, la
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Los ojos afquicos tienen mayor incidencia de EMQ despus de la ciruga de DRR, de hasta el 60%. La edad por encima de 55 anos tambin se correlaciona con el desarrollo de EMQ, pero no parece que aumenten el riesgo de esta complicacin el estado de aplicacin macular o el drenaje o no de uido subretiniano123 . Actualmente, ms que el uso de la AGF, para la deteccin de EMQ se utiliza la OCT. Wakabayashi et al. en el 2009124 detectaron una frecuencia de EMQ despus de ciruga de desprendimiento de retina con un amplio rango de tiempo posquirrgico de 10,3 7,3 meses mediante FD-OCT del 4%, un 11% de los paciente presentaban uido subretiniano residual, el 23% presentaban MER y el 43% presentaban disrupcin entre las capas interna y externa de los segmentos de los fotorreceptores (nivel de evidencia 3/grado de recomendacin C).
cantidades de PFCL en cmara anterior es aconsepequenas jable proceder a la extraccin por limbo (nivel de evidencia 3/grado de recomendacin C).
Fluido subfoveal persistente

Algunos pacientes intervenidos con xito de DRR presentan en el OCT uido subfoveal subclnico. Este hallazgo fue descrito inicialmente por Wolfensberger et al.135 y se detecta en el OCT como una zona hiporreectiva situada debajo de la fvea y en otros casos debajo de la fvea y en la retina adyacente a la misma (uido subfoveal localizado y difuso, respectivamente). Al realizar el seguimiento de estos pacientes el uido o no de un fue disminuyendo paulatinamente y se acompana consecuente aumento de la agudeza visual135,136 . En una serie de 53 DRR (comunicacin en panel, American Academy of Ophthalmology, Orlando, 2003), la presencia de uido subfoveal al mes de la intervencin fue del 34% y disminuy paulatinamente hasta llegar a un 11% a los 12 meses (g. 1). No se encontr relacin entre la aparicin de este uido y la duracin del desprendimiento macular. No se encontraron diferencias en la evolucin de la agudeza visual entre los pacientes con y sin uido durante el seguimiento, ni la desapa de un aumento en la agudeza ricin del mismo se acompan visual. S se relacion la presencia de uido subfoveal con la altura del desprendimiento macular, dado que la frecuencia del mismo fue del 45% en los DRR bullosos (de ms de 1.000 micras) y del 15% en los de menos de 1.000 micras (p = 0,036)137 (nivel de evidencia 3/grado de recomendacin C) (g. 9).
Agujero macular
Los AM secundarios que aparecen tras ciruga de DRR fueron inicialmente descritos por Brown et al.125 tras ciruga escleral125128 y posteriormente se asociaron tambin a casos tratados con pneumorretinopexia129130 y VPP131 . La prevalencia de los mismos se sita entre el 0,5 y 1%127 . La patogenia de los mismos es desconocida, si bien probablemente la presencia de MER o EMQ de larga duracin puede favorecer su aparicin. El mismo tratamiento quirrgico que es ecaz para los AM idiopticos consigue buenos resultados anatmicos en estos AM con un resultado funcional limitado por el antecedente de DRR previo (nivel de evidencia 3/grado de recomendacin C).
Desprendimiento de retina traumtico

El traumatismo ocular es una de las principales causas de morbilidad ocular y la ms importante de prdida de visin y los adultos jvenes constituyen el monocular. Los ninos principal grupo de riesgo138 . La descripcin de los traumatismos oculares se dene segn la clasicacin normalizada de la International Society of Ocular Trauma y la American Academy of Ophthalmology (tabla 2). Tanto los traumatismos oculares cerrados como los penetrantes pueden producir roturas retinianas por perforacin retiniana directa, contusin o traccin del vtreo139 . Tambin la proliferacin brocelular que se produce posteriormente en el foco de una lesin puede producir traccin vitreorretiniana con el consiguiente desprendimiento. El desprendimiento de retina traumtico supone el 20% de todos los desprendimientos en pacientes fquicos (tabla 3).
Retencin de peruorocarbono lquido subretiniano

El PFCL subfoveal es una rara pero importante complicacin de la ciruga vitreorretiniana que ocurre con una frecuencia del 0,9%. Cursa con un escotoma central absoluto, que puede resolverse al extaer el PFCL. En los pocos casos que se han descrito en la literatura, el PFCL ha permanecido durante un tiempo muy variable no inuyendo en el resultado visual nal. El pronstico visual es relativamente bueno, no dependiendo ni de la edad del paciente ni del tiempo de permanencia en el espacio subretiniano, aunque hayan transcurrido 3 meses de evolucin132,133 . As, Roth et al.134 en uno de sus pacientes lo mantuvieron durante 180 das y la agudeza visual nal fue de 20/30, una de las mejores de la serie estudiada. Se han empleado diferentes cnulas subretinianas para la extraccin del PFCL subfoveal, siendo el sistema ms seguro el empleo de una micropipeta de cristal de 50 G que atraviesa con facilidad la retina e induce mnima iatrogenia, no siendo necesario sellar el punto de extraccin134 . Del 1 al 11% de los pacientes en los que se ha usado PFCL durante el procedimiento quirrgico persisten burbujas de PFCL en la cavidad vtrea. Habitualmente son bien toleradas y no suelen tener efectos deletreos. Pero si persisten mayores cantidades de PFCL en la cavidad vtrea este puede ser fagocitado por macrfagos y puede provocar depsitos sobre el cristalino, el cuerpo ciliar y la retina perifrica. En los pacientes afquicos el contacto directo del PFCL con el endotelio puede provocar prdida de clulas endoteliales. Si persisten
Desprendimiento de retina en traumatismo ocular cerrado Patogenia

Los traumatismos cerrados producen roturas retinianas por la contusin directa del globo por 2 mecanismos: golpe, adyacente al punto del traumatismo, y contragolpe, opuesto al punto del traumatismo. El traumatismo cerrado comprime el ojo a lo largo de su dimetro anteroposterior y lo expande en el plano ecuatorial. Estudios con videofotografa de alta velocidad han demostrado una reduccin del eje anteroposterior del 60% seguido de una hiperextensin del 112%140 . La
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Tabla 2 Tratamiento de las complicaciones posquirrgicas

Complicacin posquirrgica Diplopa Tratamiento Observacin Prismas Ciruga del estrabismo con suturas ajustables Ciruga vitreorretiniana 23/25 G Tratamiento mdico(acetazolamida) Triamcinolona intravtrea Ciruga vitreorretiniana + diseccin MLI + gas 23/25 G Ciruga vitreorretiniana si persiste en rea foveal cnula subretiniana 50 G Observacin
Membrana epirretiniana macular Edema macular
Agujero macular
Persistencia de peruorocarbono lquido subretiniano Fluido subfoveal persistente
Tabla 3 Clasicacin normalizada del traumatismo ocular

Globo ocular abierto (herida de espesor total de la pared ocular; crnea o esclera, o ambas) Rotura Desgarro Penetrante (herida de nica entrada; sin herida de salida) Perforante (heridas separadas de entrada y salida por el mismo agente) intraocular (cuerpo extrano retenido que caus la Cuerpo extrano herida de entrada) Globo ocular cerrado Contusin Desgarro laminar de la pared del ojo
menos protegida por los huesos orbitarios y debido al propio fenmeno de Bell.
Tipos de lesin y tratamiento

La dilisis retiniana (g. 10) es la lesin ms frecuente y la observamos en el 84% de los desprendimientos de retina en
Figura 9 Evolucin del uido subfoveal difuso. A. OCT postoperatorio a un mes de la intervencin. B. OCT postoperatorio a 3 meses de la intervencin. C. OCT postoperatorio a 6 meses de la intervencin. D. OCT postoperatorio a 12 meses de la intervencin.
compresin rpida del globo ocular produce traccin sobre la base del vtreo originando roturas retinianas de predominio ecuatorial, dilisis retiniana, AM y avulsin de la base del vtreo141,142 . La localizacin ms frecuente de estas lesiones es el cuadrante temporal inferior puesto que es la zona
Figura 10 Dilisis temporal inferior en paciente de 22 secundaria a traumatismo contuso por pelota de anos, ftbol.
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Figura 11 Desprendimiento de retina por desgarro gigante traumtico.
Figura 12 Desgarros ecuatoriales postraumticos Se observa el secundarios a contusin por punetazo. aspecto casi patognomnico del desgarro traumtico que son los bordes desecados y con signos de PVR por el enrollamiento del borde.
trauma contuso; suele tener una lenta progresin en inicio y en sintomatologa, ya que generalmente se produce en pacientes jvenes sin sinresis del vtreo. Debido a ello, el acmulo y la progresin del uido subretiniano son lentos y se pueden observar lneas de demarcacin del desprendimiento de retina pigmentadas y paralelas, que senalan los diferentes estadios de progresin del desprendimiento143 . El tratamiento de la dilisis traumtica es quirrgico mediante colocacin de procedimiento de indentacin escleral circunferencial en la zona de la dilisis, crioterapia o lser de diodo y asociar drenaje del uido subretiniano si este es considerable (nivel de evidencia 4/grado de recomendacin D). El pronstico es excelente, siendo la tasa de reaplicacin de la retina de entre el 87-94%144,145 . El desgarro gigante146 (igual o mayor a 90 de extensin) (g. 11) tiene una prevalencia del 8% como causa de desprendimiento de retina en trauma contuso. En estos pacientes es importante la ciruga inmediata debido a la amplia supercie de EPR expuesto y la frecuente asociacin de hemorragia vtrea. Adems, el trauma induce rotura de la barrera hematorretiniana e inamacin, con lo que todos los factores predisponentes de PVR estn presentes. La tcnica quirrgica incluye vitrectoma, colocacin de un procedimiento escleral para relajar la base del vtreo, uso de PFCL y lensectoma, dependiendo de si se asocia catarata traumtica y/o luxacin o subluxacin del cristalino144 (nivel de evidencia 4/grado de recomendacin D). La utilizacin de sistemas de visualizacin de campo amplio y el desarrollo de nuevas tcnicas de instrumentacin han mejorado mucho el xito anatmico en estos pacientes. La fotocoagulacin del borde posterior del desgarro gigante se realizar preferiblemente despus de haber practicado el intercambio por un agente taponador, ya que durante el intercambio es posible observar un discreto desplazamiento del borde posterior de la rotura. Es conveniente reforzar los cuernos del desgarro porque generalmente es donde se puede reabrir, y eliminar la retina anterior ya que como no tiene aporte sanguneo se necrosar contribuyendo a aumentar la
inamacin intraocular. En relacin a los agentes taponadores, es preferible usar AS en casos con desgarros gigantes inferiores, o bien mayores a 270 , en ninos (nivel de evidencia 4/grado de recomendacin D) y en casos con signos de PVR avanzada (nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A). En el 5% de los casos con desprendimiento de retina por trauma contuso encontramos como causa agujeros redondeados y en el 3% restante roturas en herradura (g. 12). Es importante destacar que el 28% de los casos con desprendimiento de retina traumtico contuso ocurre en pacientes miopes.
Desprendimiento de retina en traumatismo ocular abierto Patogenia

La lesin de globo ocular abierto puede cursar con sangre intraocular, partculas de cristalino en cavidad vtrea, infec intraocular e inltracin inamatoria. cin, cuerpo extrano Todos ellos son factores que provocan la disrupcin de la barrera hematorretiniana, liberacin de distintas quimiocinas, citocinas inamatorias y factores de crecimiento que inducen la proliferacin y migracin celular para el inicio de la cicatrizacin. Estas clulas presentan propiedades contrctiles y, cuando se organizan, las fuerzas contrctiles que generan pueden superar a las fuerzas siolgicas que mantienen la adhesin normal de la retina al EPR. Este proceso de cicatrizacin es la principal va que conduce al desprendimiento de retina por traccin y al desarrollo de PVR en el traumatismo ocular penetrante. Bsicamente existen 2 mecanismos para la produccin del desprendimiento de retina por traccin: el vtreo se incarcera en la herida y el crecimiento de bras desde la herida a lo largo de la cavidad vtrea produce traccin sobre la base del vtreo y retina perifrica147 (g. 13). El otro mecanismo propuesto se produce por contraccin del tejido broso epirretiniano en la supercie de la retina perifrica y ecuatorial, produciendo un acortamiento de la retina. Habitualmente es la combinacin
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Figura 13 El vtreo se incarcera en los puntos de entrada y salida, proliferan bras hacia la cavidad vtrea y producen traccin originando roturas en la retina perifrica.
de ambos mecanismos la que produce el desprendimiento de retina por traccin. La frecuencia de PVR vara segn el tipo de traumatismo, siendo ms frecuente en heridas perforantes que en penetrantes, en afectacin simultnea de segmento anterior y posterior, prolapso del vtreo, longitud de la herida mayor de 10 mm y hemorragia coroidea.
Tratamiento
El cierre quirrgico de la penetracin ocular deber restaurar en lo posible la anatoma del globo ocular, evitar complicaciones y reparar el ojo para futuras intervenciones148 (g. 14). Existe controversia acerca del momento ms adecuado para realizar la vitrectoma149,150 . Mientras que unos autores abogan realizarla en las primeras 48 h, otros cirujanos deenden diferir la ciruga hasta las 72 h; de este modo disminuye el riesgo de sangrado coroideo. Los objetivos del procedimiento quirrgico incluyen colocacin de queratoprtesis temporal preferiblemente tipo
Eckardt151 en casos con opacidad corneal, extraccin de la catarata, subluxacin o luxacin del cristalino152 y colocacin de la cnula de infusin preferiblemente con iluminacin en una zona donde la esclera est en buenas condiciones lejos del rea de penetracin. La ayuda de sistemas de luz independientes como la luz de xenn Chandelier de 25 G (Synergetics USA Inc., OFallon, MO, EE.UU.), junto con la utilizacin de sistemas de visualizacin de campo amplio, permiten un mejor abordaje de la vitrectoma en estos casos. En la mayora de ocasiones se asocia la colocacin de un procedimiento escleral para relajar la base del vtreo. El abordaje quirrgico de la vitrectoma incluye la limpieza de la hemorragia y de las opacidades vtreas, extraccin del vtreo cortical, liberacin de la traccin en la puerta de entrada, exploracin de la periferia mediante depresin escleral dinmica, diseccin de la hialoides posterior, diseccin bimanual de la PVR, uso de PFCL para la reaplicacin de la retina desprendida153 , realizar en los casos necesarios retinotomas de relajacin y retinopexia con lser de diodo de
Figura 14 Trauma abierto por perforacin por un proyectil que ha provocado rotura escleral anterior y posterior. La agudeza visual en el momento del examen era solo de percepcin de luz (signo de mal pronstico).
Figura 15 Desprendimiento de retina secundario a traumatismo ocular penetrante.
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Figura 16 Reaplicacin completa de la retina extendindola con PFCL y taponndola con aceite de silicona. Se asoci procedimiento de indentacin en los 360 .
Figura 17 Desprendimiento de retina en perforacin ocular con retina incarcerada en la puerta de entrada.
todas las roturas retinianas. En casos con hemorragia subretiniana, la sangre puede ser extrada por desplazamiento anterior mediante PFCL, y se drena en la periferia a travs de una rotura retiniana o por una retinotoma. Las caractersticas de cada caso clnico determinarn la necesidad de un elemento taponador de larga duracin como el gas o el AS74 . En ojos con signos de PVR masiva o traccin anterior que necesitan una retinotoma para producir relajacin ser necesaria la utilizacin de AS (gs. 15 y 16). El Silicone Study demostr la superioridad del AS frente al SF6 en desprendimientos de retina con signos de PVR grado C3 o mayor. Sin embargo, no se encontraron diferencias signicativas entre utilizar AS o C3 F8 . (nivel de evidencia 1/grado de recomendacin A). En casos secundarios a perforacin ocular es preferible demorar la vitrectoma hasta los 5-7 das, ya que estudios de Topping et al.154 demostraron que la herida posterior no
se cierra hasta el cuarto dia. La perforacin ocular suele estar casi siempre metlico152 producida por un cuerpo extrano (perdign, baln, bala, metralla), y se requiere una fuerza superior a 24.840 mg/m/seg para un objeto romo e inferior para un objeto punzante. Las caractersticas clnicas que encontraremos en la puerta de salida sern pliegues jos radiales con la retina circundante desprendida por acortamiento retiniano. de la herida escleEste acortamiento depender del tamano ral, de la cantidad de retina incarcerada y de la PVR existente (g. 17). En estos casos la tcnica quirrgica consistir en liberar el vtreo en las puertas de entrada y salida, y diseccin bimanual de la proliferacin epirretiniana (g. 18). Si persiste la traccin y se encuentra cerca de la mcula se realiza una retinotoma bimanual lo menos extensa posible (g. 19). En casos con desprendimiento de retina con brosis subretiniana asociada (g. 20), generalmente no se impedir la reaplicacin, a menos que presenten una conguracin en anillo circunferencial cerrado o estn contradas, situaciones en las que
Figura 18 Diseccin bimanual de la proliferacin epirretiniana para liberar la traccin.

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Figura 19 En los casos en los que persiste la traccin se realiza retinotoma.
Figura 20 Proliferacin subretiniana y aspecto posciruga.
est indicada la extraccin. El procedimiento habitual es hacer una retinotoma de acceso nasal superior y diseccin de la proliferacin subretiniana (g. 21). Los principales factores a tener en cuenta en el desprendimiento de retina traumtico son la mayor gravedad y complejidad que presentan en comparacin con el desprendimiento de retina idioptico, la importancia de un tratamiento precoz y la dicultad que entabla su tratamiento quirrgico. A pesar de todo, se ha conseguido una mejora en el pronstico visual de estos pacientes con las nuevas tcnicas e instrumentacin. Aun as, el dcit funcional nal en estos pacientes sigue siendo elevado.
Figura 21 Diseccin de la brosis subretiniana: retinotoma de acceso nasal y diseccin.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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Desprendimiento de Retina 3

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ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE OFTALMOLOGA

Guas de tratamiento del desprendimiento de retina rhegmatgeno

INFORMACIN DEL ARTCULO

Autor para correspondencia. Correo electrnico: 17215jga@comb.es (J. Garca-Arum).

OFTAL-282; No. of Pages 25

Rhegmatogenous retinal detachment treatment guidelines a b s t r a c t

OFTAL-282; No. of Pages 25

Lesiones predisponentes y prolaxis del desprendimiento de retina rhegmatgeno

Situaciones clnicas Ojos sintomticos

Ojos asintomticos sin factores de alto riesgo

Ojos asintomticos con factores de alto riesgo

Factores de riesgo para desarrollar desprendimiento de retina rhegmatgeno

Ojos seudofquicos y afquicos. Degeneracin lattice y tufts

OFTAL-282; No. of Pages 25

Historia familiar de desprendimiento de retina. El tratamiento

Tabla 1 Opciones teraputicas

Pacientes con desprendimiento de retina rhegmatgeno en el ojo contralateral

Evaluacin preoperatoria del desprendimiento de retina rhegmatgeno

OFTAL-282; No. of Pages 25

Figura 3 Desprendimiento de retina rhegmatgeno.

OFTAL-282; No. of Pages 25

Tratamiento del desprendimiento de retina primario

OFTAL-282; No. of Pages 25

Tcnicas de vitrectoma va pars plana

Tipo de agente taponador

OFTAL-282; No. of Pages 25

Pacientes con rotura no identicada en el examen preoperatorio

Pacientes con proliferacin vitreorretiniana grado C (desprendimiento de retina complejo)

Desgarro gigante Situaciones especiales Pacientes intervenidos de ciruga refractiva

OFTAL-282; No. of Pages 25

Fracaso o recidiva del desprendimiento en ojos sin proliferacin vitreorretiniana Pneumorretinopexia

OFTAL-282; No. of Pages 25

Barrera de lser. En casos de uido persistente con una zona de

Revisin del explante. El objetivo es ampliar o modicar la

Vitrectoma. Se realizar en los casos en que no se desee tener

Vitrectoma va pars plana con y sin cerclaje

Fracaso o recidiva de desprendimiento en presencia de proliferacin vitreorretiniana

Pneumorretinopexia complementaria. Se ha descrito como una

OFTAL-282; No. of Pages 25

Extraccin del aceite de silicona

OFTAL-282; No. of Pages 25

embargo, estos resultados han sido obtenidos a partir de series de casos101,102,106 .

Ojos con proliferacin vitreorretiniana anterior y posterior clnicamente signicativa

Niveles de evidencia Ojos no vitrectomizados fquicos

Extraccin de aceite de silicona en contexto de retina aplicada

Complicaciones intraoperatorias en la ciruga del desprendimiento de retina rhegmatgeno

Tras ciruga clsica.

Ojos no vitrectomizados seudofquicos

Complicaciones derivadas de la ciruga

Tras ciruga clsica.

En presencia de proliferacin vitreorretiniana grado B (seudofquicos/afquicos).

Ojos vitrectomizados con proliferacin vitreorretiniana grado C en al menos 3 cuadrantes

Complicaciones de la ciruga escleral Perforacin escleral

Ojos no vitrectomizados con proliferacin vitreorretiniana grado C en al menos 3 cuadrantes

OFTAL-282; No. of Pages 25

Complicaciones intraoperatorias generales

Hemorragia orbitaria Penetracin ocular Puncin Nervio ptico Inyeccin intraarterial

Adrenalina intracamerular Ganchos de Iris

Secado del epitelio Glicerina Tpica Desbridamiento del epitelio

Figura 4 Complicaciones generales de la ciruga del desprendimiento de retina.

Perforacin de la esclera-coroides. Normalmente ocurre cuando

Incarceracin retiniana. Suele ocurrir por uctuaciones de la

Perforacin de la esclera-coroides y retina. Si se ha producido