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Formulacin de preguntas clnicas e introduccin a la estrategia de bsqueda de informacin.


Fernando Navarro-Mateu Julio C. Martn Garca-Sancho.

1. PREGUNTAS?, QU PREGUNTAS?. 2. LA PREGUNTA PUEDE CONDICIONAR LA RESPUESTA.


2.1.- Preguntas generales y especficas. 2.2.- Anatoma de una pregunta clnica bien construida. 2.3.- Elementos adicionales (esquema educativo). 2.4.- Consejos para la elaboracin de preguntas clnicas y su priorizacin.

3. Y TODO ESTO PARA Qu?


3.1.- Preguntas de tipo general. 3.2.- Dnde buscar las respuestas?. 3.3.- Otras fuentes de informacin. 3.4.- Y si no encuentro una respuesta a mi pregunta?.

4. CONCLUSIONES. 5. PUNTOS CLAVE. 6. BIBLIOGRAFIA.

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En qu consiste la verdadera sabidura?. En conocer que se sabe lo que realmente se sabe y que se ignora lo que de verdad se ignora. (Confuncio) No existen preguntas sin respuesta, sino preguntas mal planteadas (Autor desconocido)

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1 PREGUNTAS?, QU PREGUNTAS?
Si aceptamos, dado la ingente cantidad de informacin disponible en la actualidad y la enorme velocidad en el avance del conocimiento cientfico, que es francamente difcil, por no decir imposible, saber todo de todo, tendremos que aceptar tambin que nos encontraremos ante numerosas situaciones en las que nos gustara tener ms informacin antes de tener que tomar alguna decisin. Esta premisa, real en nuestra vida en general, tambin se puede aplicar a nuestro trabajo como clnicos. La Medicina Basada en Evidencia (MBE) o en Pruebas intenta ofrecer unas pautas o estrategias para poder integrar de la forma ms eficaz todos los elementos que intervienen en la atencin a nuestros pacientes: nuestra propia experiencia, las mejores evidencias o pruebas cientficas disponibles, las preferencias del paciente y sus caractersticas clnicas. Para poder empezar a utilizar el arsenal de conocimientos que nos proporciona la MBE es necesario tener una actitud mezcla de curiosidad, humildad, iniciativa y ganas de trabajar. En primer lugar, es necesario ser conscientes de lo que se sabe y de lo que no se sabe, de aquellos de nuestros conocimientos que necesitan ser iniciados, actualizados o reforzados. En otras palabras de nuestras necesidades de informacin. Algunos investigadores han observado y entrevistado a numerosos mdicos mientras realizan su actividad asistencial habitual y han contabilizado el nmero de dudas que les surgen (Richardson y cols, 1 1995) . Este nmero variaba ampliamente desde 1 pregunta cada 15 pacientes en el entorno de los mdicos de familia hasta 1 pregunta cada 1 2 pacientes en diferentes especialidades, pasando por hasta 5 preguntas por paciente en un servicio docente hospitalario. Es decir, durante nuestra prctica nos surgen dudas y preguntas sobre los pacientes a los que atendemos. Por otro lado, parece que existe cierta tendencia entre los clnicos a subestimar sus necesidades de informacin, lo que se combina con las dificultades existentes para la obtencin de respuestas satisfactorias. En la prctica, cuando empezamos a reconocer nuestras dudas y necesidades de informacin, el nmero de preguntas que nos planteamos suele crecer de forma exponencial. Y, cul puede ser nuestra reaccin al ser conscientes de estas necesidades de informacin?. Como ante cualquier situacin en nuestra vida real, frente al hecho de ser conscientes de que necesitaramos ms informacin para poder tomar una mejor decisin, se puede reaccionar de diversas formas. En algunas ocasiones, sobre todo en contextos de alta presin asistencial, los clnicos pueden reaccionar generando emociones del tipo de ansiedad o culpabilidad. En su grado mximo, puede llevar a situaciones de bloqueo cognitivo. Otra reaccin podra ser la de ignorar estas necesidades de informacin. En otras ocasiones, se desarrollan estrategias cognitivas ms o menos adaptativas que van desde el aparcamiento de la decisin (-ya lo buscar cuando pueda-) hasta el
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aplazamiento, en la medida de lo posible, de la decisin hasta que se disponga de dicha informacin e iniciar el proceso de bsqueda. Obviamente, la intencin de buscar informacin no va acompaada necesariamente de la accin de buscarla. Para muchos clnicos, el esfuerzo requerido para la elaboracin de preguntas clnicas y la bsqueda de sus respuestas es de tal magnitud (dificultades con la lectura en ingls cientfico, ausencia de familiaridad con la informtica, desconocimiento de las fuentes bibliogrficas ms adecuadas segn las necesidades de informacin, dificultad en el acceso a internet en el puesto de trabajo, ), todo esto en un ambiente de alta presin asistencial y poco tiempo para la lectura de literatura cientfica, que lo ms probable es que nuestras necesidades de informacin inmediata no se vean cubiertas. En este contexto, la MBE nos proporciona unas habilidades, hoy en da imprescindibles, y la respuesta cognitiva ms adaptativa posible ante nuestras necesidades de informacin. Nos facilita la posibilidad de convertir la necesidad de informacin en una pregunta susceptible de ser contestada, la elaboracin de la estrategia ms eficaz de bsqueda de informacin, cmo acceder a ella y cmo analizarla, cmo explicar al paciente la informacin encontrada e involucrarlo en la toma de decisiones y sobre cmo interrelacionar todo lo anterior con nuestra experiencia profesional en la toma de la mejor decisin posible. El primer paso para la aplicacin de los principios de la MBE es la identificacin de las dudas o necesidades de informacin y de su conversin en preguntas clnicas susceptibles de ser contestadas. Este paso es considerado como uno de los procesos clave para los clnicos que utilizan las estrategias de la MBE en su trabajo habitual y necesita de un entrenamiento previo. No se trata de utilizar las preguntas tal y como surgen en nuestra mente en el momento, sino de concretar nuestras necesidades de informacin y en transformarlas en preguntas concretas, directamente relacionadas con la identificacin del problema en cuestin y con una estructura que facilite la elaboracin de una estrategia de bsqueda de la o las respuestas ms adecuadas. Los objetivos fundamentales de la elaboracin de preguntas clnicas son: ayudarnos a centrar el problema que realmente nos interesa. elaborar la mejor estrategia de bsqueda de informacin con los recursos disponibles. En este captulo veremos los diferentes tipos de preguntas que nos podemos plantear, cmo podemos priorizar las ms importantes si nos encontramos ante varias a la vez , cmo podemos elaborar adecuadamente la pregunta clnica y una aproximacin general a las estrategias de bsqueda de informacin disponibles.

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2 TIPOS DE PREGUNTAS
Cada vez que vemos a un paciente nos encontramos en situacin de poder necesitar nueva informacin. Es decir, se nos generan preguntas sobre diferentes aspectos necesarios para poder tomar una decisin sobre su diagnstico, pronstico u orientacin teraputica. Estas preguntas o necesidades de informacin pueden ser de diversos tipos. Veamos el siguiente escenario clnico:
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ESCENARIO CLNICO: Una mujer de 26 aos ha acudido a nuestra consulta por irritabilidad, nerviosismo, ansiedad e insomnio de conciliacin en los ltimos 3 meses. En el ltimo ao sus padres se han divorciado y hace un mes ha roto una relacin de pareja que mantena desde hace unos 5 aos. Se encuentra triste, decada, con falta de apetito y pocas ganas de vivir con rumiacin de ideas de tinte pesimista. Esta situacin ha ido empeorando en las ltimas semanas, por lo que ha decidido consultar con su mdico de cabecera.

Ante el escenario clnico descrito se pueden generar multitud de preguntas. Mucha de esta informacin necesaria slo podemos obtenerla del propio paciente mediante una adecuada anamnesis y exploracin del paciente (por ejemplo: se le ha solicitado algn tipo de prueba complementaria orientada a descartar la existencia de patologa orgnica?, tiene antecedentes de cuadros depresivos en el pasado?, ha tomado alguna droga psicoactiva ltimamente?, se plantea la posibilidad de cometer suicidio?, ). Sin esta informacin difcilmente podremos orientar adecuadamente el diagnstico, el pronstico o el tratamiento adecuado a esta paciente. Veamos cmo quedara el anterior escenario clnico con una informacin ms completa que se ha obtenido con una entrevista clnica de la paciente:

ESCENARIO CLNICO: Una mujer de 26 aos ha acudido a nuestra consulta por irritabilidad, nerviosismo, ansiedad e insomnio de conciliacin en los ltimos 3 meses. En el ltimo ao sus padres se han divorciado y hace un mes ha roto una relacin de pareja que mantena desde hace unos 5 aos. No tiene antecedentes somticos ni psiquitricos de inters, ni presenta consumo de alcohol o de otro tipo de drogas. No presenta antecedentes familiares psiquitricos de inters. Finaliz el primer ao de Econmicas, pero abandon los estudios tras una baja prolongada tras un accidente de trfico con resultado de fractura de pelvis. En la actualidad trabaja como dependienta de una tienda de cosmticos y vive sola. Recientemente se ha realizado la prueba del embarazo con resultados negativos. Desde hace unos 3 meses se encuentra triste, decada, con falta de apetito y tiende a permanecer postrada en su domicilio, evitando sus contactos sociales habituales previos. Esta situacin ha ido empeorando en las tres ltimas semanas, por lo que ha decidido consultar con su mdico de cabecera. No presenta ideacin autoltica, aunque manifiesta pocas ganas de vivir. No presenta trastornos del curso, ni del contenido del pensamiento. No presenta tampoco trastornos sensoperceptivos.

Con el actual escenario se puede plantear otro tipo de dudas que slo podran ser contestadas mediante informacin proveniente de fuentes externas. El tipo de preguntas que pueden surgir depende en gran medida de aspectos clave relacionados con nuestra experiencia profesional. Con toda seguridad, el tipo de dudas que se plantea un estudiante de medicina no es el mismo que el de un especialista en formacin que el de un especialista con varios aos de experiencia. Esta situacin justifica la primera clasificacin de las preguntas en aquellas de tipo general o bsicas y aquellas avanzadas o ms especficas.

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2.1.-PREGUNTAS GENERALES Y ESPECFICAS


En el escenario anterior, las dudas que nos pueden surgir podran ser del tipo: qu es una depresin?, cmo se valora la ideacin suicida?, cundo estara indicado iniciar un tratamiento con antidepresivos ante una paciente con sintomatologa depresiva?, . Son dudas de tipo bsico o general que, probablemente, se planteara un profesional con poca experiencia en el tratamiento de este tipo de problemas o un estudiante de medicina. Cuando se plantean este tipo de preguntas con una estructura formal adecuada, suelen tener dos componentes esenciales: 1) la partcula interrogativa (quin, qu, donde, cuando, cmo, por qu) seguida de un verbo y 2) la patologa o un aspecto de la misma (ejemplo: qu es una depresin?, cules son los criterios CIE-10 para la depresin?). Un profesional con ms experiencia en el tratamiento de las depresiones, probablemente no se cuestiona ese tipo de preguntas en relacin a esa patologa, sino otras ms especficas relacionadas el diagnstico, pronstico o tratamiento de la paciente en cuestin. Son preguntas de tipo avanzado o especficas. Algunos ejemplos de este tipo de preguntas que podramos plantearnos antes el escenario descrito podran ser: en una paciente con un primer episodio depresivo, es conveniente iniciar el tratamiento psicofarmacolgico con un antidepresivo de la familia de los tricclicos o con un inhibidor de la recaptacin de serotonina?; es conveniente iniciar el tratamiento psicofarmacolgico con un antidepresivo slo o acompaado de un tratamiento con benzodiacepinas de forma concomitante?; Este tipo de preguntas ms avanzadas o especficas slo podran ser contestadas utilizando los resultados de investigaciones que han sido realizadas en grupos de pacientes de las mismas caractersticas con problemas similares, es decir, estudiando la literatura cientfica disponible. Como ya hemos sealado antes, todos tenemos necesidades de informacin y nos planteamos preguntas de los dos tipos antes mencionados en nuestro quehacer cotidiano. En funcin de nuestra experiencia en el tema que nos preocupa en un paciente en concreto nos platearamos preguntas de tipo general o ms avanzadas. En la figura 1 se puede observar cmo cuanto ms expertos somos en un determinado tema, el tipo de preguntas que nos platean nuestros pacientes tienden a ser de tipo ms avanzado, y viceversa, cuanta menor experiencia tenemos, las preguntas tienden a ser ms generales. Sin embargo, se puede observar que la lnea diagonal est colocada de forma que no se descarta en absoluto que en etapas de poca experiencia profesional podamos aprender de planteamientos avanzados o que por mucha que sea nuestra experiencia profesional estemos en condiciones de prescindir de planteamientos ms generales para seguir aprendiendo. Adems, en cualquier momento de nuestra carrera profesional podremos considerarnos expertos en algunos temas, pero casi principiantes en otros temas (sean o no de nuestra especialidad). Antes de empezar a buscar respuestas es conveniente que nuestra pregunta sea formulada de tal forma que nos permita delimitar lo mximo posible las necesidades de informacin y que nos facilite la elaboracin de la estrategia de bsqueda de informacin ms eficiente mediante un listado de trminos clave para utilizar. Iniciar la bsqueda de informacin sin este esfuerzo inicial suele llevarnos a dedicar ms tiempo del que sera necesario en la bsqueda, aumentando la probabilidad de que no encontremos la informacin que nos interesa. Este esfuerzo inicial para formular la pregunta de forma adecuada nos permitir, entre otras cosas, centrar el tema de inters y ahorrar tiempo al facilitar la
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bsqueda de informacin. En otras palabras es conveniente evitar en la medida de lo posible las "expediciones en bsqueda de informacin" (con la obtencin de excesiva informacin no relevante y la consiguiente prdida de tiempo) mediante la construccin de preguntas clnicas bien construidas.

2.2. ANATOMA DE UNA PREGUNTA CLNICA BIEN CONSTRUIDA.


En primer lugar, para elaborar preguntas clnicas formalmente correctas es necesario centrarse directamente en el problema relevante que nos interesa. Posteriormente, debiramos realizar el esfuerzo inicial para formular la duda en una pregunta clnica precisa y estructurada. Esto supone dividir la estructura de la pregunta clnica en 4 partes bien diferenciadas, que se recogen en el acronimo PICO: 1. El paciente (P) o el problema de inters: se trata de describir aquellas caractersticas de nuestro paciente o del problema que nos interesa de forma que explicitemos aquellas caractersticas que juzguemos clnicamente importantes. Para facilitar esta descripcin, nos podemos realizar la siguiente pregunta: cmo podra describir un grupo de pacientes similares al que me ha generado la pregunta?. Es conveniente esforzarnos en buscar un equilibrio entre precisin y brevedad. No se trata de realizar una historia clnica, sino de destacar aquellas caractersticas del paciente o del problema en cuestin que nos puedan ayudar a delimitar adecuadamente la bsqueda de informacin. 2. La intervencin (I) a considerar : centrar la atencin en la intervencin principal (teraputica, diagnstica, ...) que nos interesa. 3. La intervencin con la que se va a comparar (C): si nos interesa comparar con alguna otra intervencin. Este apartado tiene especial relevancia en las preguntas centradas en intervenciones teraputicas. Por otro lado, no siempre se dispone de una intervencin con la que comparar. 4. El resultado que interesa valorar (O de outcome): resultado de la intervencin en trminos de mejora, evitar efectos secundarios, ...
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Veamos un ejemplo basado en el escenario que nos sirve de ejemplo:

(P)

(I)

(C)

(O)

Con estos datos se puede fcilmente construir la pregunta clnica de forma estructurada:
PREGUNTA CLNICA: "En adultos jvenes con un primer episodio depresivo de 3 meses de duracin, son ms efectivos los antidepresivos tricclicos que los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina en la mejora de los sntomas depresivos?".

Otro ejemplo relacionado con el mismo escenario podra ser:

Adaptado de Sackett y cols

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En este caso la pregunta podra ser la siguiente:


PREGUNTA CLNICA: "En mujeres con un primer episodio depresivo de 3 meses de duracin, presentan los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina una mayor adherencia teraputica que los antidepresivos tricclicos por una menor incidencia de efectos secundarios?".

Los dos ejemplos anteriores nos sirven para aclarar algunos puntos importantes. En primer lugar, esta forma de estructurar los componentes de la pregunta antes de enunciarla nos permite centrar y delimitar nuestro rea de inters. No es lo mismo indagar sobre la eficacia de una familia de antidepresivos en comparacin con otra diferentes que plantear la pregunta en trminos de adherencia teraputica por una menor incidencia de efectos secundarios. El elegir una pregunta u otra va a depender de nuestra necesidad de informacin en ese caso en particular. En segundo lugar, la descripcin de los componentes de la pregunta nos facilita la elaboracin de la pregunta en cuestin. Segn nuestra experiencia al trabajar con ejemplos concretos con diferentes grupos de profesionales de la sanidad, la descomposicin de la pregunta en sus componentes facilita enormemente su elaboracin de forma precisa y concreta. Lo importante no es tanto su correcta redaccin gramatical, sino explicitar aquellos datos del paciente o problema que nos motiva a iniciar este proceso y que luego nos facilitarn un listado de palabras clave que nos ayudar a perfilar las estrategias de bsqueda de informacin. Cuanta ms prctica tengamos en la elaboracin de preguntas con este tipo de estructura formal, ms fcil ser construir la siguiente pregunta de forma precisa. En tercer y ltimo lugar, es importante resaltar que en la elaboracin de las preguntas de forma estructura y concisa intervienen algunos factores importantes, como son nuestra propia experiencia profesional y nuestros conocimientos sobre la materia. Es ms fcil concretar y sintetizar aquellos puntos realmente importantes cuanta ms experiencia y conocimientos sobre el tema tengamos.

2.3.- ELEMENTOS ADICIONALES


Generalmente se suele centrar la atencin en los 4 componentes fundamentales de las preguntas clnicas bien construidas ya comentados. Sin embargo, es conveniente aadir otros dos elementos adicionales para facilitar el segundo objetivo fundamental de este paso inicial (elaborar la mejor estrategia de bsqueda posible). Estos elementos adicionales son: i) reflexionar sobre el tipo de pregunta que nos estamos planteando y ii) sobre cual es el diseo de investigacin ms adecuado para responder a la pregunta que hemos realizado. Tipo de pregunta: Autores de gran experiencia en el campo de la MBE han clasificado las preguntas clnicas que han ido formulando en su aos de prctica habitual de la MBE en una serie de agrupaciones que recogen 2 aquellas reas de conocimiento de donde suelen surgir las dudas ms frecuentes (ver tabla 1) .

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TABLA 1: REAS DE CONOCIMIENTO DE DONDE SUELEN SURGIR LAS PREGUNTAS CLNICAS CON MS FRECUENCIA Hallazgos clnicos: como obtener e interpretar correctamente los hallazgos de la historia clnica y de la exploracin fsica. Etiologa: como identificar las causas de la enfermedad, incluyendo las formas iatrognicas. Diagnstico diferencial: al considerar las posibles alternativas diagnsticas para el problema del paciente y como se jerarquizan en base a su probabilidad. Pruebas diagnsticas: como elegir e interpretar las pruebas diagnsticas para confirmar o descartar un determinado diagnstico, teniendo en consideracin su precisin, aceptabilidad, coste, seguridad, ... Pronstico: como anticipar el curso clnico ms probable de nuestro paciente. Tratamiento: como seleccionar los tratamientos ms adecuados en trminos de eficiencia y efectividad. Prevencin: como reducir la probabilidad de desarrollar una enfermedad identificando y modificando aquellos factores de riesgo conocidos y como identificar aquellas patologas con tratamientos efectivos de forma temprana mediante la utilizacin de pruebas diagnsticas de cribado. Formacin Continuada: como mantenernos actualizados en los avances del conocimientos cientficos de forma que tenga un impacto positivo en nuestros pacientes.

Bsicamente, las agrupaciones anteriores pueden simplificarse en 4 grandes grupos que aglutinan la mayora de las preguntas clnicas que surgen en nuestra prctica clnica habitual (Guyatt, 20043): i) tratamiento: determinar el efecto de diferentes tratamientos en la mejora de la funcin de paciente o para evitar acontecimientos adversos; ii) dao: indagar sobre los efectos de potencialmente perjudiciales de las intervenciones teraputicas para la funcin del paciente, la morbilidad y la mortalidad; iii) diagnstico: establecer el poder de una intervencin para diferenciar entre los que tienen o no tienen un trastorno o enfermedad determinada; iv) pronstico: estimar el curso de la enfermedad del paciente en el futuro. Tipo de investigacin ms adecuado: El motivo principal de clasificar el tipo de pregunta que hemos elaborado es el de orientar hacia el tipo de investigacin (diseo) ms adecuado para buscar una respuesta. No todos los diferentes diseos posibles utilizados en las investigaciones publicadas proporcionan la misma validez a los resultados que obtienen. Estas diferencias en los diseos se realizan en funcin del rigor cientfico de los mismos y de su sensibilidad hacia los diferentes sesgos conocidos. En base a estas diferencias se han p ro p u e s t o d i v e r s a s e s c a l a s j e r a rq u i z a d a s c o n l o s d i s t i n t o s e s t u d i o s ( e n http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp puede consultarse la versin ms actualizada). Es importante no olvidar que estas escalas son de tipo orientativo y que no estn libres de diversas limitaciones que aconsejan manejarlas con cautela.
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Se trata de contestar a las siguientes preguntas: cul sera el mejor diseo metodolgico para intentar contestar a la pregunta clnica? o qu tipo de diseo metodolgico nos proporcionara la mejor respuesta?. La respuesta variar en funcin del tipo de pregunta planteada (diagnstico, tratamiento o pronstico). Aplicando estas orientaciones al ejemplo que nos ocupa, sera preferible buscar si existen meta-anlisis de ensayos controlados y aleatorizados (ECA) o, en su defectos, buscar si se ha publicado algn ECA que analice la cuestin que hemos elaborado de forma especfica.
TIPO DE PREGUNTA: Sobre tratamiento TIPO DE ESTUDIO MS ADECUADO: Meta-anlisis o Ensayo Controlado y Aleatorizado

2.4.-CONSEJOS PARA LA ELABORACIN DE PREGUNTAS CLNICAS Y SU PRIORIZACIN


Richardson y cols1 proponen algunas estrategias, cuya utilidad han experimentado y comprobado, para facilitar el reconocimiento de las necesidades de informacin y su formulacin en preguntas clnicas. En primer lugar es necesario prestar atencin a aquellas dudas que nos surgen espontneamente durante nuestra actividad asistencial. Es importante estar atento a las preguntas que se generan tras las primeras cuestiones. Por ejemplo, una primera duda con la paciente del escenario clnico (debo iniciar el tratamiento psicofarmacolgico con antidepresivos a bajas dosis?) podra dar lugar a otras (en una paciente con un cuadro depresivo y sntomas de ansiedad e insomnio, debiera aadir inicialmente benzodiacepinas al tratamiento con antidepresivos? o sera mejor una combinacin de benzodiacepinas, un hipntico y los antidepresivos?). Posteriormente, aconsejan la formulacin de la pregunta en sus 4 componentes, bien en voz alta o escribindola. Slo quedara determinar el tipo de pregunta que hemos elaborado y el diseo ms apropiado para intentar contestarla. La elaboracin de preguntas clnicas bien estructuradas requiere cierto entrenamiento. En muchas ocasiones nos ser difcil concretar nuestras dudas y formularlas adecuadamente. En estas ocasiones, que suelen presentarse generalmente cuando empezamos a elaborar nuestras primeras preguntas bien construidas, es aconsejable disponer de alguna ayuda que nos permita desbloquearnos. Para facilitar la elaboracin de estas preguntas es conveniente la utilizacin de unas 1 hojas educativas (ver anexo 1) que recoge los elementos descritos en este mdulo (adaptada de ). Otras veces, podemos encontrarnos con situaciones clnicas que nos generan ms de una pregunta, ya sean del mismo tipo (sobre el tratamiento) o sobre temas diferentes (pronstico, diagnstico y tratamiento). Este posible escenario con mltiples preguntas puede producirse ante un nico paciente o por acumulacin de dudas no contestadas de diversos pacientes. El peligro real ante esta situacin es la de aparcar estas dudas y acumular dudas sin aclarar o preguntas sin responder con la consiguiente prdida de oportunidad. Una reaccin ms adaptativa sera la de priorizar las necesidades de informacin que tenemos. No hay que perder de vista que el aprendizaje continuado supone pequeos avances durante un largo perodo de tiempo. No se puede intentar abarcarlo todo de una vez. Intentar solventar todas nuestras necesidades de informacin juntas es una tarea imposible

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y frustrante. Por el contrario, intentar explicitar las dudas que tenemos y dedicar el tiempo necesario en formularlas adecuadamente nos permitir seleccionar aquellas preguntas que consideremos ms importantes. Las siguientes reflexiones pueden ayudarnos a priorizar nuestras preguntas y centrar nuestra atencin, nuestro tiempo y nuestro esfuerzo en aquella que consideremos como ms importante 2: cul de todas las preguntas es la ms importante para el paciente en este momento?, cul de todas es la ms relevante para nuestro aprendizaje?, cul es la ms fcilmente contestable en el tiempo que tengo disponible?, cul es la ms interesante?, cul es la que con mayor frecuencia podemos volver a planternosla en nuestra prctica habitual?, cul es la que, una vez contestada, nos ser ms til?.

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3 Y TODO ESTO PARA QU?
Una definicin cuidadosa de la pregunta, que incluya la especificacin de la poblacin, la intervencin y la medida del resultado, puede ayudarnos a conseguir desarrollar una estrategia de bsqueda de informacin factible y rpida que nos permita obtener unos resultados con la mxima precisin y exhaustividad. En otras palabras, que nos proporcione el mximo nmero de documentos relevantes al tema que nos ocupe en la base de datos elegida. Lamentablemente no existe una nica fuente de informacin para buscar las evidencias disponibles. Tampoco disponemos de mucho tiempo para poder buscar en todas ellas. Adems, las estrategias de bsqueda en cada una de ellas tiene sus particularidades especiales. Por otro lado, no todas las fuentes disponibles son adecuadas para poder responder a todo tipo de preguntas que podamos habernos hecho. La solucin a este problema radica en conocer las diferentes de informacin y qu podemos esperar de cada una de ellas, as como sus estrategias de bsqueda de informacin especficas. La eficacia de la bsqueda de informacin depender en gran medida de las caractersticas de la base de datos que hallamos elegido, de nuestra experiencia y familiaridad con su sistema de indizacin y lenguaje, de la utilizacin de la terminologa adecuada y de su correcta combinacin, as como de la utilizacin de otras estrategias y recursos bibliogrficos para optimizar la bsqueda bibliogrfica. La estrategia general de bsqueda de informacin incluye (ver la figura 2) la elaboracin de la pregunta clnica de forma estructurada y elegir la fuente de informacin donde es ms probable que encontremos la informacin que necesitamos. En funcin de la fuente elegida, elaborar una estrategia de bsqueda de informacin adecuada (la estrategia es diferente segn queramos buscar la informacin disponible en la Colaboracin Cochrane, que en Pub-Med) y elaboramos la bsqueda. Generalmente conviene empezar por una bsqueda ms general, independientemente del recurso elegido, para ir acotando posteriormente los trminos de bsqueda y hacindolos ms especficos. Aunque se ha definido a la bsqueda como un proceso creativo, la estrategia utilizada debe ser lgica, 4 sistemtica y reproducible .

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Es posible que los resultados obtenidos nos den respuesta a nuestra pregunta, pero tambin es posible que no sea ese el caso y que los artculos encontrados no sean los ms adecuados. Si los resultados son adecuados a nuestra pregunta, tendremos que proceder a una lectura crtica de la informacin disponible (en otros mdulos del curso se facilita la informacin necesaria para la lectura crtica de artculos sobre ensayos clnicos, meta-anlisis y revisiones sistemticas, guas de prctica clnica y otros) y aplicar los resultados obtenidos integrndolos con nuestra propia experiencia clnica y con los deseos particulares del paciente. Si los resultados los consideramos como no adecuados, tendremos que seleccionar otra fuente de informacin y proceder de nuevo con los pasos anteriores.

En este apartado vamos a describir someramente las diferentes fuentes de informacin disponibles. Muchas de ellas sern analizadas con mayor profundidad en otros captulos del libro, as como sus estrategias de bsqueda, de modo que el objetivo de este apartado es el de facilitar una visin general de las fuentes de informacin y una idea general de lo que podemos esperar de cada una de ellas. Esta presentacin tiene una finalidad orientativa y no excluyente.

3.1.- PREGUNTAS DE TIPO GENERAL


Ante la paciente del escenario clnico planteado al inicio del capitulo, el estudiante de medicina que est haciendo sus prcticas con nosotros nos plantea algunas preguntas de tipo general: qu es la depresin? o cul es el mecanismo de accin de los antidepresivos?. En vez de contestarle en ese momento, le emplazamos a que intente responder l mismo a su pregunta motivndole a que busque la informacin en algn libro de texto de la especialidad y que comentemos sus hallazgos al da siguiente. El problema que surge ahora es que libro recomendarle.
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A) Libros de texto: En numerosos foros se ha transmitido la idea de que para aplicar los principios de la MBE hay que huir de los libros de texto y buscar entre la ltima informacin publicada. Estas indicaciones se basan en la comprobacin del desfase temporal producido entre la informacin cientfica publicada en la literatura cientfica y su utilizacin en la elaboracin de los libros de texto 5 y en la escasa utilizacin de los meta6 anlisis en su elaboracin . Probablemente esto es cierto en algunas situaciones, pero tambin es cierto que es poco probable que entre la literatura publicada en las revistas cientficas podamos encontrar respuestas a preguntas clnicas generales bsicas. Parece ms razonable que en estos casos sea ms rpido y provechosos recurrir a un libro de texto de la especialidad. El problema radicara en seleccionar el/los libros de texto ms adecuados. Este tema es tanto ms importante cuanto ms caliente sea el problema que nos preocupa: si se est investigando mucho en los ltimos aos sobre nuevos avances teraputicos sobre una determinada enfermedad, nos interesara consultar un libro lo ms actualizado posible; sin embargo, si en el problema que nos ocupa no se han producido importantes avances recientemente y predomina un inters ms didctico (tanto mayor, cuanto ms general sea la pregunta que nos hemos planteado), probablemente el tema de la actualizacin cobre menos inters frente a otros (claridad en la exposicin, ). Los libros constituyen una forma revisin ms o menos organizada de los conocimientos sobre diversos temas con una finalidad preferentemente didctica. Generalmente, la perspectiva con la que se escribe un libro suele ser la de abordar un tema con una mayor profundidad que la presentada en los artculos de las revistas. Sin embargo, no siempre el libro de texto recoge las ltimas investigaciones aportadas por la bibliografa cientfica disponible, bien porque los autores no han realizado una bsqueda sistemtica y actualizada de la misma o bien porque el propio proceso de publicacin del libro hace que los conocimientos publicados en l no incorporen las ltimas evidencias disponibles. El proceso de escritura de los diferentes captulos de un libro, su homogeneizacin editorial, revisiones posteriores, maquetacin, perodo de traduccin al castellano si originariamente fue escrito en otro idioma, conllevan un largo perodo de tiempo que podran contribuir al desfase de tiempo transcurrido entre la publicacin del libro y la incorporacin de las ltimas evidencias disponibles. Adems, salvo en algunas excepciones, los libros no estn sometidos a evaluaciones externas o por pares (peer review), dependiendo su publicacin de factores relacionados con la voluntad de los editores y de otros aspectos no tan relacionados con las aportaciones cientficas sobre la materia. Se podran recoger algunos consejos para poder valorar rpidamente la pertinencia de un libro para la consulta sobre un tema. Sera aconsejable mirar la fecha de publicacin del libro que tenemos delante y valorar el tiempo que ha transcurrido entre la misma y las fechas de publicacin de las referencias ms recientes utilizadas en los diferentes captulos. Tambien si los autores mencionan o no la realizacin de bsquedas sistemticas y exhaustivas de la bibliografa pertinente para la realizacin del libro. Ante las dificultades ya comentadas para la publicacin de los libros y sus actualizaciones ms o menos frecuentes, estn apareciendo en los ltimos aos, y a la luz de los nuevos avances en las tecnologas de la informacin, libros disponibles en formato electrnico. Puesto que los textos tienden

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a basarse cada vez ms en las ltimas evidencias disponibles y por las facilidades para ser actualizados con una mayor frecuencia, probablemente los libros publicados en estos formatos electrnicos irn constituyendo una fuente de informacin cada vez ms importante para hallar respuesta tanto a preguntas de tipo general como a aquellas ms especficas. Antes de pasar al siguiente escenario, es conveniente remarcar que el estudiante del escenario acaba de hacer uso de otra estrategia clara de bsqueda de informacin: consultar a un experto en el tema. B) Consultas a un experto en el tema: una oportunidad de aprendizaje conjunto Se suele hacer mucho hincapi en la utilizacin de todo el circuito de la Medicina Basada en Evidencias para tomar decisiones (elaboracin de la pregunta pertinente, de la estrategia de bsqueda de informacin y lectura crtica de la literatura cientfica obtenida y aplicacin de los conocimientos obtenidos en combinacin con nuestra experiencia clnica y con los deseos y preferencias del paciente). Sin embargo, este proceso requiere tiempo y recursos. Existen otras alternativas que pueden utilizarse, como la consulta en fuentes de informacin secundaria que han elaborado previamente una lectura crtica de la bibliografa seleccionando aquella de una alta calidad metodolgica. En otras ocasiones, podemos plantear nuestra pregunta a algn compaero o experto en el tema para que nos informe, como en el caso anterior donde el estudiante de medicina nos realiza sus preguntas. Obviamente tenderemos a plantear nuestras dudas a aquellos profesionales a los que les atribuimos un mayor conocimiento que el nuestro sobre el tema de inters. Sin embargo, al igual que con los libros de texto, es conveniente realizar algunas reflexiones sobre el tema. En la situacin en la que nos encontramos en la actualidad con continuos cambios y avances en el conocimiento cientfico, la definicin de autoridad en el tema no debiera basarse exclusivamente en la experiencia clnica sobre el mismo. Hace unos aos, en un curso sobre la Gestin por Procesos, se mencion la siguiente frase ... prefiero una persona con una experiencia de 20 aos que otra que haya repetido su primer ao 20 veces .... En otras palabras, la experiencia clnica debe ir acompaada de un proceso de actualizacin constante de conocimientos para evitar repetir los mismos errores a lo largo de los aos con mayor confianza (definicin de experiencia clnica realizada por Michael O'Donell en "A sceptic's Medical Dictionary"). Desde nuestro punto de vista, el experto actual debiera mostrar un equilibrio entre su experiencia clnica en el tema y su conocimiento e incorporacin de las ltimas evidencias cientficas disponibles entre otras facetas. Por otro lado, la cultura de la MBE se ha ido generalizando en nuestro entorno a pesar de las iniciales reticencias. De hecho, cada vez es ms frecuente la utilizacin de la palabra evidencias como marchamo de autoridad en contextos que no se corresponden con los postulados de la MBE. Incluso, en los ltimos aos, hemos ido observando su utilizacin ms o menos interesada por diversas empresas farmacuticas. Imaginemos por un momento que nos hacen una pregunta sobre un tema. Desde la filosofa de la MBE, nos encontramos ante una ocasin magnfica para poder seguir aprendiendo y profundizando en nuestras habilidades y conocimientos y para transmitir la actitud de formacin continuada que postula
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este movimiento. Estamos en condiciones de aprovechar una magnfica oportunidad de aprendizaje conjunto, tanto para el compaero que nos ha hecho la pregunta, al que estaremos enseando a aprender sobre un problema prctico y no una mera transmisin de conocimientos, como para nosotros mismos. En el escenario que hemos planteado hemos optado por orientarle y motivarle a que busque l mismo la informacin para compartirla y debatirla al da siguiente en vez de contestarle de forma inmediata, como podria ser la tendencia inicial.

3.2. DONDE BUSCAR LAS RESPUESTAS?


La tendencia general de muchos clnicos al iniciar la bsqueda de informacin suele ser la utilizacin de MEDLINE. Probablemente esta tendencia se vea facilitada por la accesibilidad gratuita de la base de datos a travs de internet y por la relativa facilidad de su uso a travs del buscador ms habitual (PUBMED). Sin embargo, esta estrategia es poco eficiente porque la bsqueda de informacin directamente sobre los artculos originales hace recomendable su lectura crtica para valorar la validez de cada uno de ellos y este procedimiento consume tiempo y esfuerzo. Probablemente, un procedimiento ms eficiente sea la priorizacin de fuentes de informacin de alta calidad, que ha sido previamente evaluada y filtrada mediante criterios metodolgicos explcitos por otros profesionales independientes. Con esta filosofa, se ha propuesto la denominada estrategia de las 4S 7,8 especficamente para las preguntas sobre cuestiones de tratamiento. Esta estrategia incluye los llamados sistemas, sinopsis, sntesis y estudios originales (systems, synopses, synthesis, and studies) (tabla 2). Esta estrategia de bsqueda de informacin da prioridad a las fuentes de alta calidad metodolgica y que ha sido previamente filtrada y asi como a los resmenes breves de informacin frente a las revisiones ms largas, asumiendo que un clnico ocupado desea una respuesta lo ms rpida y cmoda posible.

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3.2.1.Sstemas.
El punto de partida de la bsqueda debera ser lo que se ha denominado un sistema, una fuente de informacin que abarca una gran variedad de temas, proporciona un resumen de los resultados de revisiones de alta calidad y es actualizado con frecuencia. Este sistema proporcionara al usuario un resumen estructurado y conciso de la evidencia derivada de los estudios originales. Bajo este epgrafe se podran incluir diversas fuentes de informacin entre las que destacan: Clinical Evidence y las diferentes colecciones de guas de prctica clnica. El principal problema que presentan es que no se dispone de informacin sobre todos los temas que puedan interesarnos, pero merece la pena plantearse iniciar la bsqueda en estas fuentes porque la informacin disponible est basada en las mejores evidencias disponibles, suelen actualizarse peridicamente y destacan por la facilidad de su uso y la visin general que proporcionan sobre el tema que analizan. i) Clinical Evidence Clinical Evidence es una publicacin semestral del BMJ Publising Group que consta de una serie captulos sobre unos 145 temas diferentes en permanente actualizacin. Cada captulo incluye resmenes de diferentes terapias. El captulo de los trastornos depresivos, por ejemplo, comienza con una tabla en la que se muestran las intervenciones que son eficaces y las que no, y sigue con un resumen de tres clases de antidepresivos, de la terapia electro convulsiva, de cuatro formas de psicoterapia, del tratamiento combinado (antidepresivo ms psicoterapia) y de otras terapias. Para cada tipo de terapia hay un resumen con los beneficios y los efectos secundarios, seguido de una revisin ms detallada de la bibliografa, con referencias a revisiones sistemticas y a ECAs. Est redactado de forma que el lector va progresando desde una breve revisin general hasta una informacin y unas referencias ms detalladas. Su uso es fcil, sus actualizaciones frecuentes basadas en las mejores evidencias y est disponible en diversos formatos (en papel impreso, en Internet y en formato digital), por lo que constituye una fuente cada vez ms importante de consulta rpida de informacin. Ii) Guas de prctica clnica Las guas de prctica clnica elaboradas mediante criterios metodolgicos rigurosos y que incorporan las evidencias cientficas disponibles constituyen otra fuente importante de informacin ya procesada y que podemos considerarlas como puntos de partida tiles para responder a preguntas relacionadas con el tratamiento de mltiples patologas (aunque tambin sobre otras cuestiones relacionadas con pruebas diagnsticas, factores pronsticos, ). En la siguiente tabla se recogen las principales fuentes de guas de prctica clnica de alta calidad.

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3.2.2. Sinopsis.
Por sinopsis se entiende aquellas fuentes de informacin que recogen resmenes estructurados de revisiones sistemticas de alta calidad o de artculos originales. Las principales ventajas de estas fuentes son que estn bien evaluadas en trminos de calidad metodolgica y estn resumidas, es decir, los clnicos con poco tiempo disponible pueden acceder rpidamente a la informacin sin tener que leer necesariamente el artculo completo. Adems las bsquedas en estas bases de datos son fciles y pueden realizarse a travs de internet. Los artculos publicados son agrupados en varias secciones (tratamiento, dao, diagnstico, pronstico, ) y los editores revisan todos los artculos cada 5 aos por si existieran evidencias ms recientes. Algunos problemas que presentan son que en su base de datos slo se incluyen aquellos artculos que los revisores han considerado que cumplen los criterios bsicos de calidad metodolgica de entre las ms de 170 revistas cientficas revisadas. Por otro lado, tambin existe un decalaje en el tiempo desde que se publica el artculo original, es detectado, revisado y publicado en alguna de estas revistas secundarias (generalmente con una periodicidad cuatrimestral). Tambin es posible que sobre un determinado tema no se dispongan de evidencias de alta calidad y, sin embargo, s que se hubieran publicado evidencias de menor rango en la jerarqua de las evidencias en las publicaciones revisadas en este tipo de revistas. En cada situacin deberemos valorar si estas limitaciones son compensadas por el ahorro de tiempo que supone disponer de un resumen estructurado de un artculo de alta calidad metodolgica, comentado por un experto en el tema y de la referencia del artculo original por si queremos acceder a l. Desde nuestro punto de vista, puede ser una buena estrategia para la preparacin de sesiones bibliogrficas en nuestros respectivos servicios o para mantenernos actualizados mediante la lectura de estos resmenes estructurados con muy poco esfuerzo por nuestra parte. Entre estas fuentes de informacin destacan la llamadas revistas secundarias (puesto que publican resmenes estructurados de artculos originales o de revisiones sistemticas de alta calidad): ACP Journal Club(publicada por el American College of Physicians-American Society of Internal Medicine) y Evidence-Based Medicine (publicacin britnica similar a la anterior, de tal forma que estas dos revistas se unieron en el ao 2000 en Best Evidence en el continente americano y EBM slo est disponible fuera de Estados Unidos), EvidenceBased Mental Health, Evidence Based Nursing, . Adems de los ya mencionados anteriormente existen revistas Evidence-Based especficas sobre obstetricia y ginecologa, ciruga, pediatra y atencin primaria. Desde 1994, y con una periodicidad mensual, se ha ido publicando una fuente de evidencias con informacin sanitaria de alta calidad dirigida a los profesionales, a los pacientes y cuidadores y a las organizaciones sanitarias. La revista Bandolier (http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/) y su traduccin al castellano en Bandoleros (http://www.infodoctor.org/bandolera/) presentan informes de forma atractiva y fcil de leer sobre artculos publicados en revisiones sistemticas, meta-anlisis, ensayos clnicos randomizados y estudios observacionales de alta calidad.

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3.2.3.Sntesis.
Dentro de las sntesis se incluyen aquellas revisiones sistemticas de alta calidad metodolgica. Aunque en la estrategia propuesta de las 4S se encuentran en tercer lugar, estas fuentes de informacin cobran un especial inters en determinadas situaciones. Por ejemplo, si nuestro inters se centra en un aspecto teraputico concreto de una enfermedad como en el escenario del ejemplo y la pregunta en cuestin trata sobre un aspecto sobre el que se ha producido un cierto nmero de investigaciones, probablemente la mejor estrategia sea iniciar la bsqueda entre las fuentes de informacin incluidas en las sntesis, entre los meta-anlisis publicados y si no encontramos ninguno que nos proporcione la informacin deseada continuar la bsqueda entre los sistemas y las sinopsis o entre artculos originales no filtrados. En otras palabras, desde nuestro punto de vista constituyen una de las fuentes principales de pruebas (evidencias) y, probablemente, es una buena estrategia iniciar la bsqueda por estos recursos. i) La Colaboracin Cochrane En la actualidad, probablemente la mejor fuente de revisiones sistemticas sobre aspectos teraputicos es la Cochrane Database of Systematic Reviews (http://www.updatesoftware.com/publications/Cochrane/). La Colaboracin Cochrane es una organizacin internacional que prepara, actualiza y distribuye revisiones sistemticas (meta-anlisis) de intervenciones relacionadas con aspectos teraputicos en el rea sanitaria en ms de 50 reas clnicas. Constituye en la un recurso electrnico imprescindible para localizar, de forma rpida y sencilla, informacin de alta calidad. Sin embargo, es de poca ayuda en otros temas diferentes a las intervenciones teraputicas, como aspectos sobre diagnstico y pronstico de las diferentes enfermedades. Recientemente, se ha facilitado un acceso universal y gratuto a la Cochrane Library Plus en todo el territorio espaol gracias a la suscripcin realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Las traducciones al castellano son realizadas por el Centro Cochrane Iberoamericano ubicado en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. (Http://www.updatesoftware.com/clibplus/clibplus.asp). ii) La Colaboracin Campbell. Prima hermana de la anterior es la Colaboracin Campbell (http://www.campbellcollaboration.org/). Esta colaboracin es una organizacin internacional cuyo objetivo es la preparacin, mantenimiento y diseminacin de revisiones sistemticas de alta calidad sobre intervenciones eficaces en las reas de educacin, social, justicia criminal y del comportamiento, a diferencia de la Colaboracin Cochrane que se centra en las intervenciones sanitarias. iii) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness La Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) (http://nhscrd.york.ac.uk/darehp.htm) est constituida por resmenes estructurados de revisiones sistemticas que cumplen ciertos criterios de calidad. Si se precisan ms detalles, la revisin completa debe adquirirse por separado. iv) Otras fuentes de revisiones sistemticas Existen otras organizaciones que tambin producen revisiones sistemticas de alta calidad y las revisiones sistemticas publicadas en revistas cientficas tambin pueden localizarse a travs de MEDLINE y de otras bases de datos similares. Su localizacin se simplifica enormemente mediante la utilizacin de filtros que intentan limitar los resultados de la bsqueda a revisiones sistemticas o metaanlisis.
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3.2.4.Estudios
Las fuentes bibliogrficas que nos permiten acceder a la mayora de los artculos primarios proporcionan numerosas publicaciones originales sobre mltiples temas. Se recomienda utilizar estas fuentes en ltimo lugar cuando estemos buscando respuestas en un contexto clnico porque se sabe que el hecho de que un artculo sea publicado en alguna revista cientfica no garantiza su calidad metodolgica. Aunque la utilizacin de sistemas de revisin por pares (peer review) por la mayora de las revistas tiende a aumentar la calidad metodolgica de los artculos publicados suele ser aconsejable realizar una evaluacin sobre la validez de las publicaciones. Utilizando las fuentes anteriormente descritas nos ahorramos este paso, puesto que en dichas fuentes la validez de los artculos ha sido filtrada de nuevo por profesionales independientes. Insistimos en el contexto clnico, donde la necesidad de informacin puede ser ms urgente y se dispone de menor tiempo. En otros contextos o con otras finalidades, probablemente estas bases de datos constituyen la fuente principal de informacin, por ejemplo durante el proceso de investigacin. Existen diversas fuentes de datos bibliogrficos. Las principales son MEDLINE y EMBASE i) MEDLINE Es la base de datos de la Nacional Library of Medicine de los EEUU e incluye la base de datos Index Medicus, junto con las de dos repertorios ms (Index to Dental literaturas e Internacional Nursing Index). En la actualidad se puede acceder a ms de 4.500 revistas de numerosos pases. Su actualizacin es mensual y su acceso gratuito a travs de Internet a travs de PubMed. Gracias a este acceso gratuito y a la facilidad de uso de PubMed y a las posibilidades que facilitan para la introduccin de los trminos de bsqueda y sus mltiples combinaciones mediante la utilizacin de los operadores booleanos, la utilizacin de esta base de datos se ha universalizado y constituye una de las principales fuentes de informacin bibliogrfica, sino la ms utilizada en el momento presente. ii) EMBASE Es la base de datos de Excerpta Medica sobre temas mdicos y farmacuticos que contiene los resmenes de trabajos seleccionados publicados en ms 3.500 publicaciones (entre revistas y libros) internacionales. Los resmenes incluidos han pasado un triple proceso de seleccin tras el que no ms del 35% de los artculos revisados suelen ser incluidos y 5 resumidos . Su actualizacin es quincenal y se publica por series temticas independientes (Anatoma, Bioqumica, Pediatra, Gentica, ). Algunos la consideran como la versin europea del MEDLINE al incluir numerosas revistas europeas y en idiomas diferentes al ingls que no estn incluidas en la base de datos estadounidense. Su principal inconveniente que ha dificultado su difusin es el alto coste de su suscripcin frente a la gratuidad de MEDLINE.

3.2.4.La estrategia 5S
Recientemente se ha aadido una 5 estrategia, los sumarios, a las 4 ya propuestas. La estrategia de los sumarios es introducida entre los sistemas y las sinopsis, reformulando al mismo tiempo el concepto de sistemas. La estrategia ideal propuesta para encontrar las evidencias necesarias de forma rpida y fiable sera iniciar la bsqueda por el nivel ms alto posible: 1) sistemas, 2) sumarios, 3) sinopsis, 4) sntesis y 5) estudios.
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i) Sistemas: quedara como el nivel ms personalizado en relacin al paciente en cuestin. Incluira a las historias clnicas informatizadas, donde las caractersticas individualizadas del paciente pueden ser automticamente combinadas con las mejores evidencias disponibles que se ajusten a dichas circunstancias y que permiten la elaboracin de recordatorios sobre aspectos clave del tratamiento. ii) Sumarios: los sumarios integran la mejor evidencia disponible de los estratos inferiores (sinopsis, sntesis y estudios), que suelen centrarse generalmente en un slo aspecto del tratamiento. Por el contrario, los sumarios proporcionan informacin sobre diferentes opciones teraputicas conjuntamente, facilitando su comparacin al lector. Su acceso es fcilmente universalizable (p.ej: a travs de internet) y actualizable peridicamente, a diferencia de los libros tradicionales. Un ejemplo de estos sumarios seran los libros de texto basados en evidencias como el Clinical Evidence (www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/index.jsp) o el PIER (http://pier.acponline.org). El resto de estratos (sinopsis, sntesis y estudios) mantiene su definicin previa.

3.3.- OTRAS FUENTES DE INFORMACIN.


La estrategia 4S es una estrategia de bsqueda por pasos que avanza progresivamente hasta la obtencin de la respuesta. Existen dos alternativas. La primera es la bsqueda simultnea en diferentes bases de datos que incluye dos o ms niveles en la jerarqua de las evidencias utilizando el TRIP database, SUMSearch y la Cochrane Library Plus. La segunda es la bsqueda a travs de internet mediante la utilizacin de pginas especficas o de los buscadores ms habituales.

3.3.1.Bsqueda simultnea en diversas bases de datos


Ante el creciente nmero de fuentes de informacin disponibles sobre pruebas (evidencias de alta calidad) y el escaso tiempo disponible para realizar las bsquedas, est cobrando un mayor inters la posibilidad de realizar una bsqueda de informacin de forma simultnea en diversas fuentes. Esta
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posibilidad est disponible en la Colaboracin Cochrane (ya comentada). En la actualidad, la Cochrane Library Plus permite realizar bsquedas en las siguientes bases de datos (algunas de ellas en castellano): la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas, el Registro de Ensayos Clnicos Iberoamericanos, Bandolera, Informes de Gestin Clnica y Sanitaria, las Agencias Iberoamericanas de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Revisiones del dolor de espalda de Kovacs, The Cochrane Database of Systematic Reviews, The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), The Cochrane Database of Methodology Reviews y The Cochrane Methodology Register (CMR), The Health Technology Assessmente Database (HTA) y NHS Economic Evaluation Database (NHS EED). Esta misma posibilidad se puede realizar a travs de TRIP database y de SUMSearch. i) TRIP database La base de datos TRIP se inici en 1997 como una pequea buscadora de artculos mdicos considerados basados en evidencias. Desde entonces su crecimiento ha sido enorme. Su objetivo es el facilitar a los profesionales de la salud la bsqueda fcil del material de mayor calidad accesible en internet y constituye un intento de unir todas las fuentes basadas en evidencia de alta calidad disponibles en la web. Los contenidos de su pgina de internet (http://www.tripdatabase.com/) son revisados mensualmente y habitualmente se aaden unos 300-400 artculos nuevos. Desde Septiembre del 2006 su acceso es gratuito. Su utilizacin en una bsqueda de informacin analizar simultneamente diferentes fuentes de informacin, incluyendo a la Crochrane Library, en DARE, fuentes con revisiones sistemticas, CATs, y journals clubs, guas de prctica clnica, servicios de respuesta a preguntas clnicas elaboradas por especialistas, libros de texto electrnicos, ... Permite repetir la bsqueda en PubMed. En su pgina de internet se puede acceder al listado completo de las publicaciones que analiza. ii) SUMSearch El SUMSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm) se desarroll en la Universidad de San Antonio (Texas) y busca simultneamente en las bases de datos MEDLINE, DARE, Nacional Guidelines Clearinghouse, el Manual Merck y en PubMed y en otras bases de datos directamente. La respuesta que proporciona est organizada de forma que intenta facilitar su anlisis al clnico. En primer lugar, se localizan los enlaces que facilitan una discusin general sobre el tema de inters (libros relevantes, artculos de revisin y guas de prctica clnica). A continuacin se facilita el acceso a fuentes que presentan una discusin sobre el tema ms especfica (revisiones sistemtica e investigacin original).

3.3.2.World-Wide-Web y otras fuentes de informacin


En la red de internet existen numerosas fuentes de informacin disponibles sobre recursos relacionados con la medicina basada en evidencias o en pruebas. La utilizacin adecuada de los buscadores de informacin (como google entre otros) puede aproximarnos a informacines interesante segn el objetivo de nuestra bsqueda. Una de las habilidades que debiramos tener los clnicos es la de poder sugerir a nuestros pacientes/usuarios direcciones de internet con informacin de alta calidad sobre sus patologas, as como de pginas de diferentes asociaciones de pacientes o de familiares.
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Probablemente una de las mejores fuentes de informacin sobre recursos relacionados con la MBE sea la pgina dirigida por Rafael Bravo, uno de los pioneros de este movimiento en Espaa (http://www.infodoctor.org/rafabravo/). Aunque numerosas organizaciones sanitarias han desarrollado sus listados de recursos de herramientas relacionadas con la MBE, la pgina disponible en Murcia (http://www.murciasalud.es/) se est constituyendo en una fuente imprescindible para los profesionales sanitarios de Murcia.

3.4.-RECUPERACIN DE LOS TRABAJOS LOCALIZADOS


Una vez se ha localizado el trabajo que nos interesa, ya sea un resumen estructurado o la referencia del artculo original, nos puede interesar profundizar en el tema y acceder fsicamente al mismo. Al realizar una bsqueda en PubMed se nos indica grficamente si podemos acceder libremente al artculo original o slo al resumen del mismo. Por suerte, un nmero cada vez mayor de revistas permiten el acceso libre a travs de Internet a todos o a la mayora de sus contenidos. En www.freemedicaljournals.com se pueden encontrar centralizadas y ordenadas por especialidades las revistas que permiten acceso a los textos completos desde Internet. La Consejera de Sanidad de Murcia, a travs del portal sanitario MurciaSalud (www.murciasalud.es) ha realizado un importante esfuerzo para facilitar la accesibilidad de sus profesionales a la bibliografa cientfica publicada. En la actualidad, podemos acceder a un gran nmero de revistas a las que, de forma corporativa, estamos suscritos. Por ltimo, si no podemos acceder por nuestros propios medios al artculo original a travs de los medios indicados anteriormente, el portal sanitario MurciaSalud nos permite solicitarlo y recibirlo va online en formato pdf en nuestra direccin de correo electrnico, ya sea la direccin corporativa o particular.

3.5. Y SI NO ENCUENTRO UNA RESPUESTA A MI PREGUNTA?


Como seala Gray7, existen tres motivos generales para no encontrar una respuesta a una pregunta clnica relacionados con tres elementos: i) la pregunta realizada en s misma; ii) el proceso de bsqueda de informacin utilizado; y iii) la existencia de evidencias disponibles sobre el tema en cuestin. En primer lugar, la pregunta realizada puede estar planteada de forma excesivamente especfica. Quizs la poblacin de pacientes es demasiado concreta, por lo que sera conveniente ampliar la poblacin de pacientes en la pregunta. Es necesario tener en cuenta que cuanto ms general sea la poblacin de los estudios analizados, ms cuidado tendremos que tener para aplicar los resultados obtenidos a nuestro paciente en particular.

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En segundo lugar, suele ser til revisar la estrategia de bsqueda de informacin utilizada, las palabras clave, la utilizacin o no de filtros metodolgicos, etc. Cambiar los trminos de la bsqueda, utilizando trminos MeSH o con palabras del texto, puede ser til. En tercer lugar, es necesario tener en cuenta que uno de los motivos para no encontrar una respuesta puede ser que no haya evidencias disponibles en ese momento o que las evidencias accesibles sean poco fiables. La Medicina Basada en Evidencias propone la utilizacin de la informacin proveniente de las zonas ms altas de la jerarqua de las evidencias, pero si esta evidencia de alta calidad no existe, es necesario buscar evidencias situadas en lugares inferiores en la escala jerrquica. En estas situaciones cobran mayor valor fuentes de informacin de menor calidad: series de casos o a propsito de un caso, la opinin de expertos y nuestra propia experiencia.

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4 CONCLUSIONES FINALES
Muchos autores consideran que la habilidad en la elaboracin de preguntas clnicas es uno de los puntos clave para iniciar la aplicacin de los pasos propuestos por el movimiento de la MBE. El ser capaces de concretar nuestra necesidad de informacin de una forma concreta, explcita y precisa facilita enormemente las posibilidades de encontrar respuestas y nos evita una innecesaria prdida de tiempo, en otras palabras, nos hace ser ms eficientes en un contexto donde el escaso tiempo disponible condiciona muchos de nuestras decisiones. Adems, es conveniente fomentar la capacidad para priorizar y elegir aquella o aquellas preguntas prioritarias para la decisin de tenemos que tomar con el paciente. Ante el enorme crecimiento en los recursos destinados a la bsqueda de informacin, parece necesario dedicar un tiempo inicial a elaborar una estrategia de bsqueda lo ms precisa posible y conocer previamente el funcionamiento bsico de, por lo menos, las principales bases bibliogrficas, puesto que suelen tener caractersticas especficas. Las estrategias propuestas (como la 4S o, su ltima versin, la 5S) sugieren una jerarquizacin de los recursos, pero es importante no olvidar que es el propio profesional el que debe tomar la ltima decisin en funcin de variables que slo el puede valorar correctamente: la accesibilidad real a los recursos bibliogrficos en su entorno, la urgencia de la informacin, el tipo de informacin, Evidentemente, entrenar este tipo de habilidades requiere un esfuerzo inicial, pero consideramos que es altamente rentable.

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5 PUNTOS CLAVE
1. Es esencial desarrollar nuestra habilidad para concretar transformar nuestras necesidades de informacin en preguntas clnicas bien estructuradas que maximicen nuestras posibilidades de encontrar evidencias cientficas publicadas. 2. Es necesario conocer las principales bases bibliogrficas de informacin cientfica disponibles, as como las caractersticas propias de su funcionamiento para su ptima utilizacin en el momento necesario. 3. Tambin es necesario conocer que se puede encontrar en cada una de las fuentes de informacin, para poder establecer una estrategia de bsqueda eficiente

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6 BIBLIOGRAFA
1. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS: The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995; 123 (3): A12-3. 2. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB: Evidence-Based Medicine. How to practice and Teach EBM. Churchill Livingstone, 2000 3. Guyatt G., Rennie D. (dir): Guas para usuarios de literatura mdica. Manual para la prctica clnica basada en la evidencia. Ars Mdica, 2004. ISBN: 84-9751-024-0. 4. Fernndez E, Garca AM. Preparacin de publicaciones biomdicas. UD 2: La bsqueda de informacin bibliogrfica. Bellaterra: Laboratori d'Estadstica Aplicada i de Modelitzaci (UAB); 2004a 5. Fernndez E, Garca AM. Preparacin de publicaciones biomdicas. UD 1: Fuentes de informacin bibliogrfica. Bellaterra: Laboratori d'Estadstica Aplicada i de Modelitzaci (UAB); 2004b. 6. Ceballos C, Garca-Campayo J, Artal A y Valdizn JR: Impacto del metaanlisis en la prctica clnica: el ejemplo de la psiquiatra. Actas Esp Psiquiatr 2001; 29(5): 287-292. 7. Gray GE: Psiquiatra basada en la evidencia. Gua Breve. Ars Mdica, 2004. Psiquiatra Editores, SL. ISBN: 84-9706-078-4

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Glosario General
MCarmen Snchez Lpez

Acotado Automtico de Trminos: Brevemente, consiste en el enlace automtico de una palabra o frase (que no es un trmino MeSH) al trmino MeSH que mejor lo describe. Una descripcin ms completa en el apartado correspondiente. Sinnimos (Sin): Automatic Term Mapping, ATM, Mapeo automtico de trminos. Aleatorizacin: En un estudio en el que se comparan dos o ms modalidades de tratamiento, es conveniente que los grupos formados sean parecidos en todas las caractersticas pronsticas excepto en el tratamiento recibido, de modo que cualquier deferencia en el curso clnico que se registre podr ser atribuida a los diferentes tratamientos administrados (y slo a ellos). La asignacin aleatoria consiste en distribuir a cada participante de uno de los grupos de tratamiento por un mtodo disciplinado de azar, de modo que cada sujeto tenga exactamente las mismas probabilidades de formar parte de uno u otro grupo de tratamiento. Sin: Randomizacin. Alertas: Mtodo usado para la difusin de informacin mediante mensajes electrnicos a ordenadores, agendas electrnicas e incluso telfonos mviles. Representa una forma de actualizacin rpida y eficaz. Anlisis coste/beneficio: Medicin de los costes y beneficios de una intervencin en trminos comensurables, generalmente monetarios. Permite determinar en primar lugar si una intervencin concreta ofrece un beneficio global neto de bienestar, y en segundo lugar cmo se compara la ganancia de bienestar obtenida con esta intervencin, con la obtenida con intervenciones alternativas. Al valorar todos los costes y beneficios en las mismas unidades, el anlisis coste-beneficio compara diversas intervenciones con el criterio del beneficio neto (vase). Anlisis econmico en el que se consideran los costes de la asistencia sanitaria y la prdida de ganancias netas debida a muerte o incapacidad, traduciendo todos los costes y beneficios a unidades monetarias. Anlisis coste/efectividad: Modalidad de estudio econmico en la que las consecuencias de diferentes intervenciones pueden ser diferentes pero pueden ser medidas en unidades naturales idnticas, Mide los beneficios sanitarios en trminos de unidades naturales, como aos de vida salvados o mejoras del estado funcional. Dado que los costes no se expresan en las mismas unidades que los beneficios, su razn (ratio coste-efectividad) constituye una herramienta que permite valorar la eficiencia relativa. Anlisis econmico que compara los costes mdicos incrementales y los resultados sobre la salud de programas sanitarios alternativos. Al contrario que el anlisis de coste beneficio, los efectos sobre la salud se expresan en diversas unidades, como vida-aos ganados, das libres de sntomas, casos evitados, etc., en lugar de en unidades monetarias Anlisis coste-utilidad: Adaptacin del anlisis coste-efectividad que mide el efecto de una intervencin a la vez sobre los aspectos cuantitativos y cualitativos de la salud, mediante el uso de una variable denominada AVAC -Aos de Vida Ajustados por Calidad- o QALYs . Tambin evala la eficiencia relativa con una razn incremental, que en este caso se denomina ratio coste-utilidad.
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Anlisis de decisiones (AD): Es la aplicacin de mtodos explcitos y cuantitativos que cuantifican e integran los efectos del tratamiento, el pronstico y los valores del paciente para analizar una decisin en condiciones de incertidumbre. Anlisis de minimizacin de costes: Modalidad de anlisis coste-efectividad donde los resultados o beneficios de las alternativas se considera que son equivalentes o intercambiables para el mimo tipo de pacientes. A igualdad de resultados, la atencin de los investigadores se centra en la diferencia de costes asociados. Anlisis de sensibilidad: En economa de la salud, tcnica por la que se repiten las comparaciones entre recursos necesarios y resultados, pero con sucesivas modificaciones de las suposiciones en las que se basan los clculos. De este modo, el anlisis de sensibilidad pone a prueba la robustez de las conclusiones mediante variaciones de los ingredientes sobre los que existe incertidumbre. Anlisis de regresin: En un conjunto de datos sobre la variable dependiente y y sobre una o ms variables independientes, x1, x2,xi, consiste en determinar el modelo matemtico ms ajustado que describa y como una funcin de las x o para predecir y a partir de las x. Trmino general para los mtodos de anlisis que se ocupan de estimar los parmetros de alguna posible relacin entre una variables respuesta y una o ms variables explicativas Anlisis de la varianza (ANOVA): Conjunto de tcnicas estadsticas para conocer el modo en que el valor medio de una variable es afectado por diferentes tipos de clasificaciones de los datos. Con el anlisis de la varianza se pueden ajustar las estimaciones del efecto de un tratamiento segn otros factores como sexo, edad, gravedad, etc. Anlisis estratificado: Anlisis de los resultados de un ensayo clnico o un estudio observacional, con el fin de examinar si hay diferencias de respuestas asociadas a alguna caracterstica (por ej., edad o sexo). Anlisis factorial: Procedimiento estadstico empleado para la validacin de constructo que permite identificar grupos o conglomerados de variables relacionadas. Anlisis multivariante: Cualquier mtodo analtico que permite el estudio simultneo de dos o ms variables dependientes. Trmino genrico para los mtodos que estn diseados para determinar las contribuciones relativas de diferentes causas a un solo suceso o resultado Anlisis por intencin de tratar: En un ensayo clnico, anlisis de los datos segn el tratamiento asignado inicialmente por distribucin aleatoria, independientemente de que el paciente no recibiera despus este tratamiento. rbol de decisiones: Expresin grafica de un anlisis de decisiones. Artculo cientfico: informe escrito que comunica por primera vez los resultados de una investigacin. Los artculos cientficos publicados en miles de revistas cientficas componen la literatura primaria de la ciencia
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Artculo de revisin: artculos de sntesis que resumen el conocimiento de un tema determinado y durante un periodo de tiempo definido. Junto con los libros, los artculos de revisin constituyen la literatura cientfica secundaria. Asiento: Conjunto de informacin que, en una base de datos, se refiere a un mismo elemento. En Bases de Datos de bibliografa, es el conjunto de informacin que se refiere a una misma publicacin. Sin: Registro, Record. ATM: Ver Acotado Automtico de Trminos. Atributos: Propiedades o caractersticas del instrumento que merecen consideraciones separadas e independientes en la evaluacin. Auditoria: Examen o estudio que evala e informa sobre la medida en que una condicin, proceso o desempeo se ajusta a estndares o criterios predeterminados. Automatic explosion: Ver Explode. Automatic Term Mapping: Ver Acotado Automtico de Trminos. AVAC: ndice que combina la supervivencia con la calidad de vida. La medida de la calidad de vida no est estandarizada y suele variar de un estudio a otro, segn la enfermedad, el tratamiento evaluado y las preferencias de los autores. Para calcular un AVAC se multiplica la duracin del estado de salud (en aos) por un factor que representa la calidad (utilidad) de este estado de salud. Sin: QALY (Quality Adjusted Life Years). Azar: Se denomina as al proceso que ocurre debido a la casualidad, de forma imprevisible, sin planeamiento ni influencia consciente. Base de datos: Conjunto de datos homogneos y ordenados, que se presentan normalmente, de forma legible, por ordenador y que se refieren a una materia determinada. Coleccin estructurada de datos que est organizada de tal manera que se puede acceder a ella con una amplia variedad de programas de aplicacin. Beneficio neto: Diferencia entres los costes y los beneficios de una intervencin. Bioestadstica: Aplicacin de la teora y los mtodos de la estadstica a las ciencia biolgicas. En sentido estricto, rama de la ciencia que aplica los mtodos estadsticos a los problemas biolgicos, aunque ahora se utiliza la mayora de las veces para referirse a la estadstica aplicada a la medicina y las ciencias de la salud. Blinding: Ver Enmascaramiento. Buscadores: Motores de bsqueda de informacin en Internet que identifican la informacin contenida en bases de datos formadas a partir de publicaciones previamente indexada. Ver Indizacin.
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Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS): Impacto que una enfermedad y el tratamiento consiguiente tienen sobre la percepcin del paciente de su satisfaccin y bienestar fsico, psquico, social y espiritual. Campo: Cada una de las unidades de informacin en que se divide un asiento. Sin: Field. Carga de administracin: Se define como le grado de trabajo y esfuerzo que deben realizar quienes administran un instrumento de medida (cuestionario), y depende del tiempo precisado para su administracin, formacin requerida del entrevistador y recursos necesarios para su aplicacin y puntuacin. Carga de respuestas: Se entiende como el tiempo, esfuerzo y otros aspectos que se exigen a quienes se les administran un instrumento de medida (cuestionario). CAT: Herramienta de lectura crtica consistente en un resumen breve de las pruebas cientficas ms relevantes en respuesta a una pregunta clnica concreta. Causalidad: Indica que las asociaciones encontradas entre las exposiciones y los efectos son realmente de tipo causal y no consecuencia de sesgos ni del efecto de factores de confusin. Cociente de probabilidad: Vase Razn de probabilidad. Coeficiente de correlacin: ndice que cuantifica la relacin lineal entre un par de variables. Medida de asociacin que indica el grado en el que dos variables continuas x e y poseen un a relacin lineal (y = a + bx). Su valor puede situarse entre -1 y +1. Cuando su valor es 0 no existe ningn grado de correlacin. El coeficiente de este tipo que ms se utiliza es el de Pearson Coeficiente de Cronbach: Frmula utilizada para la comprobacin de la consistencia interna de un test que presupone que si varios tems estn midiendo el mismo atributo o dimensin, estos tems deberan estar intercorrelacionados. Esta correlacin la mediremos mediante el coeficiente alfa de Cronbach. Coeficiente kappa: ndice corregido por el azar de la concordancia entre, por ejemplo, juicios o diagnsticos que hacen 2 ms observadores. El coeficiente adopta desde el valor 1 (cuando hay una concordancia perfecta) hasta el valor 0 cuando la concordancia observada es igual a la debida al azar. Confusin: Situacin en la que la estimacin del resultado estudiado esta sesgada por algn factor relacionado con la exposicin y el resultado. Consentimiento informado: Procedimiento formal para aplicar el principio de autonoma. Debe reunir por lo menos tres elementos: voluntariedad, informacin y comprensin. La voluntariedad implica que los sujetos puedan decidir libremente si quieren participar en un estudio, sin que haya persuasin, manipulacin ni coercin. La informacin debe ser comprensible y debe incluir el objetivo del estudio y su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales, las posibles incomodidades derivadas de la participacin y la posibilidad de retirarse del estudio en cualquier momento sin que ello de lugar a perjuicio, en este contexto es bsica la comprensin de la informacin, que no slo depende de esta, sino tambin de la competencia de quien la recibe, es decir de su capacidad para comprender.
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Consistencia interna: Grado en que los tems de una dimensin se correlacionan entre ellos mismos. Ver: Coeficiente de Cronbach. Constructo: En psicometra, concepto abstracto no medible directamente que se quiere convertir en variable operativa medible. Generalmente, se utiliza para un concepto que existe en teora, pero que no se puede observar directamente. Esencialmente, es una variable latente. Correlacin tem-total:(Correlacin total de las preguntas): Verifica la homogeneidad. Proceso mediante el cual comprobamos si cada tem mide lo mismo que los dems y por lo tanto es sumable en una puntuacin total que supuestamente mide el rasgo y que es la que despus interpretamos y utilizamos. Coste: Es el resultado del productos de la cantidad total del recurso consumido y el valor monetario de la unidad de dicho recurso. Coste oportunidad: En economa de la salud, valor de las oportunidades perdidas por usar recursos en un servicio. Generalmente es cuantificado considerando el beneficio que se obtendra invirtiendo los mismos recursos en la mejor alternativa posible. Criterios: Condiciones utilizadas como un estndar para juzgar los atributos. Criterios de seleccin: Caractersticas sociodemogrficas, clnicas, etc. que determina que los pacientes puedan ser o no incluidos en un estudio. Nos van a servir para definir la poblacin de estudio. Curva de Gauss: En matemticas, la campana o curva de Gauss es la representacin grfica de la ecuacin matemtica que corresponde a una Distribucin normal. Tiene forma de campana y debe su nombre al matemtico alemn Carl Friedrich Gauss. Curvas ROC: Representacin grfica completa de la capacidad de una prueba para discriminar lo normal de lo que no lo es. Delimitador de campo: Ver Etiqueta. DeCS - Descriptores en Ciencias de la Salud: Tesauro que puede considerarse, hasta cierto punto, como una versin en espaol del MeSH - Medical Subject Headings de la U.S. National Library of Medicine. Fue desarrollado a partir de l con el objetivo de permitir el uso de terminologa comn para bsqueda en tres idiomas (espaol, ingls y portugus), proporcionando un medio consistente y nico para la recuperacin de la informacin independientemente del idioma. Adems de los trminos mdicos originales del MeSH contiene reas especficas de Salud Pblica y Homeopata. Descriptor: Trmino del lenguaje documental, carente de variabilidad, sinonimia y polisemia, escogido para representar el contenido de un documento, que puede ser utilizado en el anlisis y recuperacin de la informacin. Relacionado con Palabra clave.
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Descriptor mayor: Ver Mayor Topic. Descriptores en Ciencias de la Salud: Ver DeCS Descuento: Procedimiento para calcular los costes o beneficios que ocurren en diferentes fechas a su valor en el momento presente, llamado valor actual. Dimensiones: Aspectos relevantes que engloba el constructo o concepto que se mide a travs del cuestionario. Diseo: Conjunto de estrategias y procedimientos que se seguirn para dar respuestas al problema y comprobar la hiptesis. Engloba al seleccin del tipo de estudio, la poblacin a estudiar, la definicin de las variables y escalas de medicin y los mtodos de recogida, procesado y anlisis de los datos. Docencia virtual (on-line o e-learning): Definida como la utilizacin de las nuevas tecnologas multimedia y de internet para mejorar la calidad del aprendizaje, facilitando el acceso de recursos y servicios; as como los intercambios y la colaboracin a distancia. Dosis Diaria Definida (DDD): Dosis de mantenimiento promedio en la principal indicacin de un frmaco en pacientes adultos. Se usa para cuantificar el consumo de medicamentos, sobre todo cuando se compara el consumo de diversos frmacos de un mismo grupo, o cuando se realizan comparaciones internacionales. No se ve afectada por diferencias de precios o de tamao de las presentaciones. El consumo se suele expresar en nmero de DDD por 1.000 habitantes y por da, y esta medida da una idea del nmero promedio de personas tratadas diariamente con un frmaco o grupo de frmacos en una regin o pas. Efectividad: Grado en que una determinada intervencin origina un resultado beneficioso en las condiciones de la prctica clnica habitual, sobre una poblacin determinada. Efecto indeseado: Ver Reaccin Adversa. Eficacia: Grado en que una determinada intervencin origina un resultado beneficioso en condiciones ideales de aplicacin. Eficiencia: Relacin entre los efectos o resultados finales que se alcanzan con una intervencin y coste que supone la misma (recursos humanos, materiales y de tiempo). Encabezamientos de Materias Mdicas: Ver MeSH. Enmascaramiento: Procedimiento por el que se asegura que los sujetos participantes en un ensayo clnico, los observadores o ambos, no conocen el tratamiento u otra caracterstica que pudiera sesgar los resultados. Se denomina simple ciego cuando el sujeto, pero no el observador ignora cul de los posibles tratamientos recibe; doble ciego es cuando sujeto y observador ignoran el tratamiento recibido; y triple ciego es cuando el sujeto participante, el investigador observador y el investigador que analiza los datos ignoran el tratamiento recibido.
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Ensayo clnico: Toda investigacin efectuada en seres humanos para determinar o confirmar los efectos clnicos, farmacolgicos y/o dems efectos farmacodinmicos, y/o de detectar las reacciones adversas, y/o de estudiar la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de uno o varios medicamentos en investigacin con el fin de determinar su seguridad y/o su eficacia (Real Decreto de 16 de febrero de 2004). Ensayo clnico controlado: Ensayo clnico en el que los sujetos son asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se est probando y el otro (grupo de comparacin o control) recibe un tratamiento alternativo. En el ensayo clnico controlado aleatorizado la asignacin a un tratamiento experimental o control se realiza al azar de forma que ni el sujeto ni el investigador responsable de su seleccin o tratamiento puedan influir en su asignacin. Entry Term: Relacionado con Palabra clave (vase). Epidemiologa: Estudio de la distribucin y los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud de poblaciones. Ciencia que investiga las causas y la historia de las enfermedades y el desarrollo de stas en relacin con determinadas intervenciones o exposiciones. Epistemologa: Doctrina de los fundamentos y mtodos del mtodo cientfico. La funcin de la estadstica en el modelo emprico analtico. Equivalencia: capacidad del instrumento de proporcionar los mismos valores en las mismas condiciones clnicas cuando las mediciones las hacen distintas personas. Error aleatorio: Las diferencias de medidas entre la realidad y nuestra muestra y son debidas al azar. Escala tipo Likert: La respuesta del individuo se da mediante una escala numrica, a la cual se le atribuyen las propiedades de las escalas de intervalo, permitiendo por tanto la realizacin de anlisis estadsticos ms complejos. Escalas que se utilizan con frecuencia en estudios de actitudes en los que las puntuaciones crudas se basan en respuestas alternativas graduadas a cada una de una serie de preguntas. Especificidad: Referida a una prueba diagnstica, es la proporcin de personas verdaderamente no enfermas que son catalogadas como tales por medio de la prueba. Estabilidad: Ver Reproducibilidad. Estabilidad del test: Vase Mtodo test-retest. Estadstica: Recopilacin y organizacin de hechos o datos numricos, sobre todo cuando hay muchos. Conjunto de mtodos que ayudan a la toma de decisiones frente a la incertidumbre. La estadstica no ofrece pruebas ni certidumbre, sino probabilidades.
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Estadstico: Medida estadstica (media, mediana, etc...) calculada sobre los datos de una muestra. Estadstico kappa: Medida del acuerdo, corregida por el azar, aplicada a datos binarios u ordinales. Se calcula como la proporcin de acuerdo, aparte del que ya sera de esperar por azar, que ha sido observado entre dos repeticiones del mismo instrumento. Estudios ambispectivos: Estudios que se inician como los retrospectivos (Ver: Estudios retrospectivos) para el anlisis de un fenmeno ya ocurrido y, posteriormente, continuamos con un seguimiento prospectivo hasta la aparicin de un efecto a largo plazo (Ver: Estudios prospectivos). Estudios analticos: Estudios diseados para examinar asociaciones, cuyo objeto final suele ser identificar o medir los efectos de factores de riesgo o de intervenciones especficas sobre la salud. Estudios de caso-control: Estudios en los que la seleccin de la poblacin a estudiar se hace en funcin de la presencia o ausencia de una enfermedad o efecto, eligindose un grupo de individuos que tienen la enfermedad o efecto (casos), y otro que no los presenta (controles). Estudios de cohortes: Tipo de estudios en los que los sujetos del estudio se seleccionan a partir presencia o ausencia de la exposicin que se trata de analizar y de la que se sospecha es responsable del efecto observado. Estudio descriptivo: Estudio cuyo objetivo es constatar hechos, observar lo que ocurre en nuestra poblacin. Permiten generar hiptesis. Estudio experimental: Estudio en el que el investigador asigna y controla el factor de estudio. Estudios de incidencia: Tipo de estudios en los que seguimos a una poblacin determinada a lo largo del tiempo para analizar la aparicin o no de un fenmeno de inters. La unidad de anlisis es el individuo. Estudios longitudinales: Estudios en los que la recogida de los datos de inters hace referencia a dos momentos separados en el tiempo (se analizan los sujetos en varios momentos a lo largo del tiempo). Estudios observacionales: Estudios en los que el investigador no participa directamente en la intervencin o exposicin (factor de estudio), se limita a observar (registrar) lo que ocurre en la realidad. Estudios pragmticos: Estudios cuyo objetivo principal es la evaluacin de la adecuacin de la prctica asistencial en condiciones normales. Estudios pre y post-intervencin: Estudios en los que se registran la situacin basal de la muestra y los cambios que experimenta tras su exposicin a una determinada intervencin.
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Estudios de prevalencia: Estudios en los que se describe una serie de variables en una poblacin determinada y en un momento determinado. La unidad de anlisis es el individuo. Estudios prospectivos: Tipo de estudios en los que los hechos a estudiar no han tenido lugar aun y los sujetos son seguidos hasta obtener el resultado. Estudio retrospectivo: Estudio en el cual los hechos a estudiar ya han tenido lugar al iniciar el estudio. Estudio transversal: Tipo de estudio en el que se estudia la exposicin y el desenlace al mismo tiempo. Etiqueta: Abreviatura del nombre de un campo que puede utilizarse en su lugar para dirigir la bsqueda de informacin. Sin: Tag, Delimitador de campo. Evaluacin crtica: Vase Lectura crtica. Evaluacin econmica: Anlisis comparativo de opciones alternativas en trminos de sus costes y consecuencias. Los estudios de evaluacin econmica pueden ser parciales, cuando slo se describen los costes, los resultados o ambos a la vez pero de una nica opcin o que comparan dos o ms alternativas pero slo en funcin de sus costes o de sus consecuencias sin valorar ambos a la vez, o completos, cuando se analizan comparativamente dos o ms alternativas mediante la valoracin de los costes y de las consecuencias de cada una de ellas. Evaluacin de tecnologas sanitarias: Proceso de anlisis e investigacin dirigido a estimar el valora y contribucin relativos de cada tecnologa sanitaria (vase) en la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta su impacto econmico, social e, incluso, implicaciones ticas. Explode: Obtencin de las referencias que contienen el descriptor especificado o cualquiera de los descriptores de su mismo campo semntico pero de significado ms restringido. Sin: Automatic explosion, Exploding, Explosion, Explosin, Explosin automtica. Exploding: Ver Explode. Exploracin complementaria: Conjunto de pruebas diagnosticas realizadas con la finalidad de confirmar una hiptesis diagnostica o hacer el seguimiento de la patologa de un paciente. Explosin: Ver Explode. Explosin automtica: Ver Explode. Factibilidad: Indica las posibilidades reales y prctica de que un instrumento de medida pueda ser contestado, completado y analizado. Est relacionad con el nivel de aceptabilidad del instrumento y se refleja en la proporcin de rechazos, no respuesta y datos perdidos.
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Factor de confusin: Variable que est simultnea e independientemente asociada al factor de riesgo estudiado y a la enfermedad estudiada, que puede modificar el resultado del estudio. Tal variable debe ser identificada y se debe evitar su influencia antes de la recogida de datos (mediante el emparejamiento o la restriccin) o bien en la fase de anlisis, mediante el anlisis estratificado y la regresin mltiple. Factor de impacto: Indicador bibliomtrico, elaborado por el ISI (vase) y publicado en el Journal Citation Reports, que mide el uso de las revistas. Suele calcularse dividiendo el nmero de veces que son citados los artculos publicados en una revista durante un plazo de tiempo (habitualmente dos aos), entre el nmero de artculos publicados por esa misma revista y en ese mismo plazo de tiempo. Puede modificarse para calcular el impacto de autores, instituciones... Sin: Impact Factor. Factor de riesgo: Factor relacionado con el riesgo de que ocurra un suceso (p. ej. enfermar). Falso negativo: Referido a una prueba diagnstica, nmero de enfermos en que el resultado seria negativo. Falso positivo: Referido a una prueba diagnstica, nmero de sanos en que el resultado seria positivo. Farmacovigilancia: Programas que proporcionan de forma continuada una evaluacin sobre la seguridad de los frmacos. El factor clave en este sistema son los profesionales sanitarios que participan el en programa de notificacin espontnea de reacciones adversas. Fiabilidad: Grado de consistencia con que mide el atributo para el que est diseado. La consistencia implica la ausencia de variabilidad o desacuerdo en repetidas observaciones o mediciones. Grado en que las mismas mediciones de los individuaos que se obtienen en diferentes condiciones dan resultados similares. Fiabilidad inter-observador (inter-ratio): Mide la variacin que ocurre entre diferentes observadores al medir a un mismo individuo con un mismo instrumento . Field: Ver Campo. Filtros metodolgicos: Son estrategias de bsqueda que nos ayudan a encontrar, en bases de datos como Medline, diferentes tipos de estudio sobre tratamiento, diagnosis, etiologa o pronstico. En Pubmed se denominan "Clinical Queries". Para aplicar uno de estos filtros slo tenemos que combinar nuestra bsqueda con AND al filtro que nos interesa. Forest/ Forest Plot: Tipo de grfico ampliamente utilizado para representar los resultados de los diversos estudios seleccionados para una revisin sistemtica. El Forest Plot ayuda a decidir si los resultados de los estudios individuales son suficientemente similares para poder ser combinados en una sola estimacin. Generabilidad: Vase Validez externa.
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Gold Standard: Es el criterio que define quin tiene "realmente" la enfermedad (o condicin) en estudio. Grado o nivel de significacin: En las pruebas de significacin estadstica, es el valor de p, el cual, en sentido estricto, en un ensayo clnico debe ser preespecificado en la fase de diseo, el nivel aceptado con mayor frecuencia es de 0.05. Ver: P (probabilidad), Significacin clnica y Significacin estadstica. Grupo de comparacin: distintos grupos que intentamos comparar en un estudio analtico, ya sean estudios caso-control, estudios de cohortes o ensayos clnicos. Grupo control: En un ensayo clnico, el grupo que recibe placebo o bien un tratamiento activo ya conocido, aceptado y establecido. Sin: Grupo de referencia. Grupo intervencin: En un ensayo clnico, el grupo que recibe el tratamiento que se desea evaluar. Gua farmacoterapetica: Documento que contiene una relacin limitada de medicamentos recomendados para la prescripcin en un mbito determinado, seleccionada a partir de la oferta farmacutica en funcin de unos criterios previamente establecidos, con la participacin y el consenso de los profesionales a los que va destinada. Gua de practica clnica: Conjunto de recomendaciones diseadas para ayudar a los profesionales sanitarios y a los usuarios a seleccionar las opciones diagnsticas y/o teraputicas ms adecuada en el abordaje de una condicin clnica especfica. Hiptesis: Suposicin, fundada en observaciones o reflexiones, que puede conducir a predicciones refutables. Tambin, conjetura elaborada de forma que pueda ser comprobada y refutada. History: Archivo de todas las consultas bibliograficas realizadas a lo largo de una sesin en PubMed. Tambin designa al subgrupo de registros que provienen de artculos sobre historia de la medicina. Holstica: Relativa al holismo que es la doctrina que propugna la concepcin de cada realidad como un todo distinto de la suma de las partes que lo componen. Impact Factor: Ver Factor de impacto. Incremento absoluto del riesgo (IAR): Cuando el tratamiento experimental aumenta la probabilidad de un acontecimiento adverso, diferencia absoluta entre las tasas de acontecimientos adversos. Incremento relativo del riesgo (IRR): Cuando el tratamiento experimental aumenta la probabilidad de un acontecimiento adverso, aumento proporcional de la tasas de acontecimientos adversos en el grupo experimental relativa a la tasa en el grupo de referencia. Indicador de adhesin a la Gua Farmacoteraputica: Indicador genrico de prescripcin que indica el porcentaje de Dosis Diaria Definida (DDD, vase) de medicamentos prescritos incluidos en la Gua Farmacoteraputica respecto del total de DDD de medicamentos prescritos.

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ndice Bibliogrfico Espaol en Ciencias de la Salud (IBECS): Base de Datos de la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud (BNCS) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), contiene referencias de artculos de revistas cientfico sanitarias editadas en Espaa e incluye contenidos de las diferentes ramas de las ciencias de la salud tales como Medicina (incluyendo Salud Pblica, Epidemiologa y Administracin Sanitaria), Farmacia, Veterinaria, Psicologa, Odontologa y Enfermera. ndice Mdico Espaol (IME): Base de datos referencial bibliogrfica, creada y gestionada por el Instituto de Historia de la Ciencia y Documentacin (IHCD), centro mixto de la Universidad de Valencia y del Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (CSIC). Cubre 321 publicaciones peridicas editadas en Espaa especializadas en Biomedicina (Administracin sanitaria, Farmacia clnica, Medicina experimental, Microbiologa, Psiquiatra, Salud pblica). Indizacin: Proceso por el que el documentalista asigna unos descriptores que describen el contenido conceptual de documento con el fin de facilitar su recuperacin Index: Listado de todos los trminos (unitrminos o compuestos) con significado que estn incluidos en la Base de Datos. Esta opcin permite hacer una bsqueda seleccionando los trminos directamente del listado. Indexar: Ver indizacin. Ineficiencia: Situacin en la cual los recursos no son empleados de la forma en que se incrementaran los beneficios producidos. Inferencia: Proceso de pasar de las observaciones y axiomas a la generalizaciones. En estadstica, desarrollo de la generalizacin a partir de los datos de la muestra, generalmente con un margen de incertidumbre. Instrumentos de medida de CVRS especficos: Los instrumentos especficos incluyen dimensiones de la CVRS de una determinada afeccin que se quiere estudiar, capacidad funcional, o de un determinado grupo de pacientes. Instrumentos de medida de CVRS genricos: Los instrumentos de calidad de vida genricos no estn relacionados con ningn tipo de enfermedad o especialidad en particular. Son aplicables tanto a la poblacin general como a grupos especficos de pacientes. Interpretabilidad: grado en el que uno puede asignar un significado comprensible a las puntuaciones cuantitativas del instrumento. Intervalo de confianza: Margen o recorrido comprendidos entre dos valores extremos (el lmite inferior y el superior), entre los que cabe esperar el valor medio real de la poblacin con un margen grado prefijado de seguridad. Ver: Nivel de confianza. Intervencin: Cualquier accin (preventiva, diagnstica, sintomtica o curativa) aplicada con el fin de modificar el curso de la situacin previa. Cualquier tratamiento o actuacin sanitaria que queramos evaluar
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ISI: El Institute for Scientific Information fue creado por Eugene Garfield en 1958 con el objeto de publicar el primer Current Contents que cubra unas 200 revistas. En 1971, cubra ms de 4000 revistas, publicaba ms de 650 pginas de contenidos a la semana, y era consultado por ms de un milln de cientficos. En 2001, se desarroll el ISI Web of KnowledgeSM, que integra literatura cientfica, tanto revistas (journals) como actas (proceedings), patentes, compuestos qumicos, y hasta secuencias genmicas. El ISI fue adquirido por The Thomson Corporation, que lo convirti en el Thomson Institute for Scientific Information. Es, por tanto, una institucin privada que produce diversas Bases de Datos de primer orden en calidad y utilidad en la investigacin cientfica, pero que sobre todo ha obtenido un notable xito por la difusin de lo que se conoce como Impact Factor o Factor de Impacto. ISSN: International Standard Serial Number, nmero internacin nico que identifica de manera inequvoca cada revista. tem: Cada uno de los elementos, preguntas o cuestiones que constituyen un test. Key word: Ver Palabra clave. Lectura crtica: Es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la literatura cientfica, considerando sistemticamente los resultados que se presenten, su validez y su relevancia para el trabajo propio. Sin: Evaluacin crtica. Lenguaje documental: Lenguaje artificial creado especficamente para el anlisis y recuperacin de la informacin. Contrapuesto al Lenguaje natural, se diferencia de este especialmente por carecer de variabilidad, sinonimia y polisemia. Lenguaje natural: Expresin de ideas o de conceptos con los trminos y con las reglas propios de un idioma o de un grupo especial de hablantes (p.e. sanitarios). Se contrapone a Lenguaje artificial y, especficamente en documentacin, a Lenguaje documental. Lmites: Opcin que ofrecen varias bases de datos, como Medline, que permite limitar/restringir una bsqueda de acuerdo a unas caractersticas como p.ej. artculos publicados en un idioma determinado, tipo de publicacin (revisin, ensayo clnico), o grupo de edad, sexo, etc. Likehood Ratio: Vase Razn de probabilidad. Literatura indita: Literatura que no ha sido publicada. Mapeo Automtico de Trminos: Ver Acotado Automtico de Trminos. Mayor Topic: Materia principal de un artculo. Sin: Descriptor mayor. Mdical Subject Headings: Ver MeSH Medicina Basada en la Evidencia (MBE): Prctica de la medicina basada en la integracin de la maestra clnica de cada mdico (es decir, el dominio del conocimiento y el juicio adquirido por la experiencia) con las mejores pruebas clnica externas disponibles. Tambin ha sido definida como la utilizacin consciente y juiciosa de las mejores demostraciones provenientes de la investigacin clnica para la toma de decisiones en el cuidado de cada paciente.
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Medicamentos genricos (Especialidad Farmacutica Genrica, EFG): Especialidad con la misma forma farmacutica e igual composicin cualitativa y cuantitativa en sustancias medicinales que otra especialidad de referencia, cuyo perfil de eficacia y seguridad est suficientemente establecido por su continuado uso clnico. La EFG debe demostrar la equivalencia teraputica con la especialidad de referencia mediante los correspondientes estudios de bioequivalencia. Medicamentos hurfanos: Cuando un frmaco no es desarrollado porque el detentador de la patente considera que no recuperar los costes de este desarrollo (en el caso de enfermedades raras y otras enfermedades no raras pero que ocurren en pases pobres en los que no existe un mercado potencial), se lo denomina medicamento hurfano. MeSH (Mdical Subject Headings, Encabezamientos de Materias Mdicas): Tesauro (diccionario que permite conocer la equivalencia entre los trminos del lenguaje natural y los del lenguaje documental) de Medline y de PubMed. MeSH Subheading: Subencabezamiento propio de MeSH. MeSH Term: Descriptor propio de MeSH. Meta-anlisis: Integracin estructurada y sistemtica de la informacin obtenida en diferentes estudios sobre un problema determinado. Consiste en identificar y revisar los estudios controlados sobre un determinado problema, con el fin de dar una estimacin cuantitativa sinttica de todos los estudios disponibles. Mtodo matricial multirasgo-multimetodo (multitrait-multimethod matriz method, MTMM): procedimiento empleado para la validacin de constructo aplicando para ello los conceptos de convergencia (validez convergente) y discriminabilidad (validez discriminante). Mtodo test-retest: Mtodo utilizado para la comprobacin de la fiabilidad de un test. Correlacin entre la puntuacin de dos administraciones de una prueba a los mismos individuos. De esta manera se mide uno de los conceptos incluidos en la fiabilidad: la estabilidad del test. Modelo de medida: Se refiere a las escalas y subescalas de un cuestionario y a los procedimientos seguidos para crear las puntuaciones. Muestra: Fraccin seleccionada de una poblacin determinada, idealmente representativa de la poblacin de referencia y de tamao suficiente. Muestreo: Seleccin de los sujetos de una poblacin que tomarn parte en un estudio. El muestreo aleatorio implica que cada participante potencial de la poblacin estudiada tiene las mismas probabilidades de ser incluido en la muestra. NEAR: Operador booleano utilizado en las bsquedas en Librera Cochrane Plus. Buscar documentos donde las dos palabras que enlaza NEAR estn separadas entre s por un mximo de seis palabras en cualquier orden.
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NEXT: Operador booleano utilizado en las bsquedas en Librera Cochrane Plus. Recupera documentos donde las dos palabras estn juntas en ese orden. Nivel de confianza: Se expresa en trminos probabilsticos y se interpreta como la probabilidad de que el verdadero parmetro poblacional est dentro del intervalo de confianza. Ver: Intervalo de confianza. Normograma de Fagan: Mtodo de clculo de la probabilidad postest mediante la representacin grfica de una tabla. Permite conocer la probabilidad postest mediante el trazo de una lnea que una la probabilidad pretest y la razn de probabilidad, el siguiente punto de interseccin con la lnea situada a la derecha, seala la probabilidad postest. Nmero necesario para daar (number needed to harm, NNH): Nmero de pacientes que deben tomar el tratamiento experimental para que se produzca un caso adicional de un determinado acontecimiento adverso, en comparacin con los pacientes que reciben el tratamiento de referencia. Nmero necesario para tratar (NNT): Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Cuando el tratamiento experimental incrementa la probabilidad de un acontecimiento favorable (o cuando disminuye la de un acontecimiento adverso), nmero de pacientes que hay que tratar para dar lugar a un paciente ms con mejora (o para prevenir un acontecimiento adverso adicional). Se calcula como 1/RAR. Odds: Se llama odds a la razn en la que el numerador es la probabilidad de que ocurra un suceso y el denominador es la probabilidad de que tal suceso no ocurra. Odds post-test: Equivale a los odds (proporcin) de que un paciente tenga le enfermedad una vez que se ha realizado el test diagnstico. Odds pre-test: Definida como los odds (proporcin) de que un paciente tenga la enfermedad antes de que el test diagnstico se efecte. Odds ratio (OR): Resultado de dividir la odds del grupo de inters (expuesto) por la odds del grupo de referencia (control). Si el OR = 1 el riesgo o probabilidad de que ocurra el evento es el mismo para ambos grupos (el efecto el tratamiento experimental es el mismo que el del tratamiento control); si el RO > 1 se interpretar como que el tratamiento experimental favorece la aparicin del evento y si el OR < 1 diremos que protege de la aparicin del mismo. Operadores booleanos: Partculas habitualmente expresadas en ingls (AND, OR, NOT) que indican operaciones lgicas entre conceptos. Las operaciones son las de interseccin (AND = recupera los documentos que contengan ambos trminos), adicin (OR = recupera los documentos que contengan tanto un trmino como otro, o la suma de los dos) o exclusin (NOT = sirve para excluir documentos que tienen un determinado trmino). P: Seguida de la abreviatura n.s. (no significativa) o del smbolo < o una cifra decimal, indica la probabilidad de que la diferencia observada en una muestra haya ocurrido puramente por azar siendo los grupos comparados realmente semejantes, es decir bajo la hiptesis nula.
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Palabra clave: Trmino propio del lenguaje natural, sin otras normas que las del habla de la cual procede, que puede utilizarse en la bsqueda de informacin. Con frecuencia se utiliza como sinnimo de Descriptor, pero este uso no es correcto y conviene evitarlo. En MeSH las palabras clave son el equivalente a los trminos de entrada (Entry Terms) de un diccionario de idiomas. Sin: Key word. Palabra de texto: PubMed considera palabras de texto a todos los nmeros y trminos con significado que aparecen, entre otros menos importantes, en los campos ttulo (title [TI]), resumen (abstract [AB]), descriptores (MeSH terms [MH]), subencabezamientos (MeSH Subheadings [SH]), as como los nombres de sustancias qumicas (Substance Name [NM]) y los nombres de personas (Personal Name [PS]) cuando unas y otras son la materia del artculo. Sin: Text Word. Panel de expertos: Reunin de un grupo de profesionales de prestigio en una determinada materia que abordan, exponen, contrastan ... sus opiniones y experiencias sobre la actuacin en un tema preocupante de inters para el que se busca la mayor uniformidad de criterios que no es posible obtener por otro tipo de estudios ms eficientes. Perdidas de seguimiento: Aquellos pacientes que son perdidos durante el estudio y en los cuales no podemos valorar los resultados finales. Poblacin: Grupo individuos, objetos, mediciones, etc., con determinadas caractersticas demogrficas, de donde se obtiene la muestra y a la que se quiere hacer inferencia de los resultados de un estudio. Positivismo lgico: Tambin denominado neopositivismo. Movimiento filosfico contemporneo que destaca en filosofa la importancia del anlisis del lenguaje y de la metodologa cientfica. Pretest cognitivo: Conjunto de estrategias y procedimientos que se utilizan para determinar si el cuestionario funciona tal y como lo ha concebido el investigador. Debe reproducir exactamente las condiciones en las que se responder el cuestionario definitivo y, por tanto, tiene que realizarse con el cuestionario terminado y empleando el mismo procedimiento de recogida de informacin, puesto que la nica diferencia entre el pretest y el trabajo de campo es el nmero de cuestionarios contestados. Prevalencia: Nmero de casos de una enfermedad en una poblacin y en un momento dados. Prevalencia del test: Nmero total de positivos obtenidos al realizar una prueba diagnstica en relacin al total de sujetos que componen la muestra estudiada. Probabilidad: Es el cociente entre los casos posibles de que ocurra un hecho dividido por el total de casos. Probabilidad pretest o preprueba: Proporcin de pacientes que tienen la enfermedad en la muestra estudiada, y cuyo diagnstico es fehacientemente establecido por un estndar de referencia. Es la prevalencia de la enfermedad. Probabilidad postest o posprueba: Probabilidad de tener una enfermedad tras la realizacin de una prueba diagnstica.
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PubMed: Base de datos de bibliografa sobre ciencias de la salud. Puede obtenerse de ella informacin acerca de publicaciones de carcter cientfico y de contenido mdico (en su sentido ms amplio, incluyendo enfermera, odontologa, veterinaria...). Randomizacin: Ver Aleatorizacin. Razn de probabilidad: Probabilidad de un resultado en los enfermos dividido por la probabilidad de ese mismo resultado en no enfermos. Sin: Cociente de probabilidad, Likehood Ratio. Reacciones adversas a medicamentos (RAM): Segn la OMS, reaccin nociva y no deseada que se presenta tras la administracin de un frmaco, a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana, para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier funcin biolgica. Las reacciones adversas se clasifican en dos grandes grupos: RAM tipo A, de tipo cuantitativo o predecibles, y RAM tipo B, de tipo cualitativo o no predecibles. Sin: Efecto indeseado. Record: Ver Asiento. Reduccin absoluta del riesgo (RAR): Diferencia aritmtica absoluta entre la tasa de acontecimientos (riesgo) en el grupo experimental y la tasa de acontecimientos (riesgo) en el grupo control. Tambin se puede denominar: Diferencia de riesgos. Reduccin relativa del riesgo (RRR): Cociente entre la reduccin absoluta del riesgo (RAR) y el riesgo en el grupo control. A la reduccin relativa del riesgo se le llama tambin fraccin atribuible o diferencia relativa del riesgo. Registro: Ver Asiento. Regresin logstica: Tipo de anlisis de regresin (vase) en el que la variable dependiente slo puede tomar dos valores. En el anlisis de regresin la variable dependiente puede ser o bien categrica o bien continua (vase). Repetibilidad: Referida a una prueba, es el grado en que los resultados son idnticos o estrechamente semejantes cada vez que aquella se lleva a cabo por los mismos profesionales y los mismos emplazamientos. Reproducibilidad: Grado en que los resultados son idnticos o estrechamente semejantes cada vez que una prueba se lleva a cabo por distintos profesionales y es distintos mbitos. Sin. Estabilidad. Retroalimentacin: Mtodo para mantener la accin o eficacia de un sistema mediante la continua revisin de los elementos del proceso y de sus resultados con el fin de realizar las modificaciones necesarias. Reunin educacional: Visita individualizada de un educador a un profesional de la salud en su mbito de trabajo; en ella se suelen combinar tcnicas de auditoria y retroalimentacin.

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Revisin: Se denomina as a todo intento que sintetice los resultados y las conclusiones de dos o ms publicaciones relacionadas con un tema dado. Revisin bibliogrfica: recopilacin de literatura realizada sobre un tema concreto en un intervalo de tiempo concreto del que se realiza un resumen y en el que no quedan explcitos los criterios de bsqueda y se destacan las conclusiones a criterio del autor. Revisiones narrativas: Se basan en el anlisis que hace un experto de los estudios originales existentes sobre un determinado tema o problema para posteriormente subrayar aquellos resultados que considera ms importantes. Revisiones sistemticas: Revisin en las que la evidencia sobre un tema ha sido sistemticamente identificada, criticada y resumida de acuerdo a unos criterios predeterminados. Riesgo: Resultado predecible o incierto desfavorable de una actividad, intervencin o exposicin. Probabilidad de que ocurra un determinado fenmeno adverso. Riesgo relativo (RR): Cociente entre el riesgo de padecer un acontecimiento entre los individuos expuestos a un factor de riesgo determinado y el riesgo de padecerlo entre los no expuestos. Tambin se puede denominar: Cociente de riesgos. Seguimiento: Periodo de duracin de un estudio durante el cual se mantienen contactos peridicos con los participantes en el mismo con el fin de evaluar las variables de estudio. Sensibilidad: Referida a una prueba diagnstica, es la proporcin de personas verdaderamente enfermas que ha sido catalogadas como tales mediante dicha prueba. Sensibilidad al cambio (de un instrumento): se refiere a la medida en que detecta y mide de manera fiable las variaciones ms pequeas de un atributo, rasgo, dimensin o constructo. Series de casos: Tipo de estudio que describe una serie de caractersticas poco conocidas de un proceso o tratamiento y facilitan el conocimiento del mismo y su evolucin en el tiempo. Sesgo: Error sistemtico producido en la estimacin de los resultados, a causa de defectos en el diseo del estudio, recogida de datos o seguimiento. Sesgo de desgaste: Diferencias sistemticas que se producen entre los grupos de un ensayo clnico por la prdida de participantes durante el estudio. Sesgo de informacin: Sesgo relacionado con la forma en la que se obtuvieron los datos. Entre ellos se incluyen los errores cometidos en la valoracin del estado de los pacientes al inicio, durante o al final del estudio; tambin los que ocurren cuando los datos se obtienen de fuentes sin que se conozca la calidad de las mismas. Algunos de los sesgos de informacin seran: el sesgo del recuerdo o de memoria, sesgo de sospecha diagnstica, sesgo del entrevistador
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Sesgo de interpretacin de las pruebas: Error sistemtico que surge debido a la realizacin de las pruebas de forma no independiente y a ciegas con la consecuencia de que el conocer los resultados de una prueba influye en los de la otra. Sesgo de publicacin: Sesgo que surge debido a la tendencia a publicar slo estudios con resultados positivos. Sesgo de seleccin: Error sistemtico consecuencia de que las caractersticas de los sujetos incluidos en un estudio son diferentes de las caractersticas de los no incluidos, de modo que la muestra no es representativa de la poblacin de referencia. Se incluyen en este grupo el sesgo de los voluntarios, el de prevalencia-incidencia, el de los emigrantes, el de seleccin no aleatorizada, el de Berkson, el de pertenencia a grupo, el del trabajador sano Sesgo de sospecha diagnstica: Sesgo que ocurre cuando la interpretacin de una prueba se haga conociendo el resultado de otra. Sesgo de reproducibilidad: Sesgo debido a la ausencia de informacin detallada de loas condiciones en que se ha aplicado la prueba, as como las definiciones de los resultados positivos y negativos. Sesgo de resultados no interpretables: Error sistemtico consecuencia de no incluir pacientes en diferentes estadios de la enfermedad. Sesgo de verificacin o de confirmacin diagnstica: Sesgo que ocurre cuando el estudio se limita a individuos sobre los que se realiz con anterioridad la prueba gold Standard, que suelen ser los de mayor probabilidad de padecer enfermedad. Sesgo en el espectro de la enfermedad: Sesgo por ausencia de gold Standard: Error sistemtico que se produce cuando entre los criterios de referencia que se emplean en la comparacin de la utilidad de una prueba diagnstica (en ausencia de gold Standard) se incluye la prueba de estudio. Sesin bibliogrfica: Herramienta docente consistente en reuniones entre profesionales que realizan una lectura critica de un artculo cientfico. Significacin clnica: Probabilidad de que una diferencia observada tenga una repercusin sobre el curso del problema o enfermedad tratados que sea relevante para un paciente dado o para un conjunto de pacientes. Significacin estadstica: Probabilidad de que una diferencia observada sea resultado de la casualidad y no de los determinantes causales en un estudio. El hallazgo de una significacin estadstica no implica necesariamente significacin clnica. Sinopsis: Fuentes de informacin que recogen resmenes estructurados de revisiones sistemticas de alta calidad o de artculos originales. Sntesis: Fuentes de informacin que incluyen revisiones sistemticas de alta calidad metodolgica.
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Sistema: Fuente de informacin que se caracteriza por abarcar una gran variedad de temas, proporcionar un resumen de los resultados de revisiones de alta calidad y ser actualizado con frecuencia. Subencabezamiento: Trmino que delimita el significado del descriptor al que acompaa. P.e. Drug therapy (tratamiento farmacolgico) como subencabezamiento unido al descriptor Hypertension nos informara que un artculo trata, entre todos los aspectos posibles de la hipertensin, su tratamiento farmacolgico.Sin: Subheading. Subheading: Ver subencabezamiento. Tag: Ver Etiqueta. Tamao de la muestra: Nmero mnimo necesario de sujetos que participan en un estudio, pero a su vez suficiente para proporcionar una respuesta fiable al objetivo final de dicho estudio. La determinacin de dicho tamao mnimo es de naturaleza estadstica y depende de varios factores. Tcnica de grupos conocidos: Procedimiento utilizado para la validacin de constructo segn la cual el instrumento se aplica a los grupos que, segn se presume, diferirn respecto del atributo crtico a causa de una caracterstica conocida. Tecnologa sanitaria: Conjunto de medicamentos, aparatos, procedimientos mdicos y quirrgicos usados en la atencin mdicos y los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta la atencin sanitaria. Teora estadstica de Bayes o Teorema de Bayes: Establecimiento inductiva de la probabilidad de una hiptesis a partir de algunas observaciones. Segn el teorema de Bayes, la probabilidad posterior (o a posteriori) de una hiptesis es igual a una constante, multiplicada por la verosimilitud o posibilidad de la hiptesis (definida como la probabilidad de observar unos acontecimientos determinados si la hiptesis considerada fuera de hecho cierta) y por la probabilidad anterior de la hiptesis. Trmino MeSH: Ver MeSH Term Trmino de entrada: Relacionado con Palabra clave (vase). Tesauro: Es un repertorio de trminos con expresin de las relaciones semnticas que los unen. Habitualmente consta de dos partes, una seccin categorizada, que expresa las relaciones jerrquicas, genrico-especficas, entre los trminos normalizados (descriptores), lo que nos permite conocer el campo semntico (significado) que abarcan los distintos trminos. La seccin alfabtica es una ordenacin de todos los trminos, normalizados (descriptores) o no normalizados (palabras clave), que de forma similar a un diccionario de idiomas, permite conocer las relaciones de equivalencia entre unos y otros trminos. Sin: Thesaurus. Test Chi cuadrado (2): Prueba estadstica utilizada para determinar el grado de asociacin entre variables categricas (vase).
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Test de McNemar: Prueba de significacin estadstica para probar la hiptesis nula de inexistencia de cambios en la proporcin de sujetos que experimentan un acontecimiento, cuando cada individuo es evaluado dos veces (en condiciones diferentes) y los datos estn emparejados. Test T de Student: Prueba de significacin estadstica paramtrica (vase) para contrastar la hiptesis nula respecto a la diferencia entre dos medias. Test U de Mann-Whitney: Prueba de significacin estadstica no paramtrica (vase) para probar la hiptesis nula de que el parmetro de localizacin (generalmente la mediana) es el mismo cuando se comparan dos grupos independientes, cualquiera que sea el tipo de distribucin de la variable (distribucin normal o de otro tipo). Test de Wilcoxon: El contraste de Wilcoxon es la tcnica no paramtrica paralela al test T de Student para muestras apareadas. Text Word: Ver Palabra de texto. Thesaurus: Ver Tesauro. Transferabilidad: Trmino acuado en investigacin cualitativa sugiere que en la medida en que el investigador ha respetado el criterio de maximizar la diversidad en la obtencin de la muestra y realice una detallada descripcin del contexto y participantes, los hallazgos pueden ser aplicables en contextos similares. Triangulacin: Tcnica empleada en investigacin cualitativa para controlar sesgos. Consiste en obtener distintas perspectivas del fenmeno estudiado utilizando diferentes mtodos de investigacin (cualitativos y cuantitativos. La triangulacin puede ser simultnea o secuencial. Truncado: El trmino truncar significa en espaol cortar el extremo de una cosa. Aplicado a un trmino de bsqueda consiste en separar del trmino su terminacin y sustituirla por un smbolo comodn (en PubMed es un asterisco -*-). El resultado es la seleccin de todos los trminos que contienen la raz superviviente. Umbral de decisin: Nivel de probabilidad a partir del cual el beneficio previsible de toma una decisin de intervenir iguala o mejora al beneficio de no tomarla Validez: Capacidad de un instrumento para medir aquello para lo que ha sido diseado, denota el grado en que el instrumento mide lo que se supone que debe medir. Validez aparente o facial: Forma especial de la validez de contenido que se refiere al hecho de que el instrumento parezca, de la impresin a las personas evaluadas, de que es adecuado para medir lo que se pretende medir. Validez concurrente: Denota la capacidad de un instrumento de distinguir a los individuos que difieren en su condicin actual respecto de un criterio. Validez convergente: Aspecto de la validez de constructo que se refiere al grado en que diferentes formas de medir el mismo constructo (o dimensiones de un constructo) se correlacionan la una con la otra.
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Validez de constructo: Grado en que una prueba o instrumento mide un determinado rasgo, caracterstica o constructo. Validez de contenido: Determina si el instrumento contiene tems representativos de todas las dimensiones que forman la definicin del concepto o constructo en estudio. Validez de criterio: Concordancia entre los resultados de la medida del instrumento y los resultados de la medida realizada mediante un criterio o patrn de referencia (gold standard) de lo que se quiere medir. Validez discriminante o divergente: Aspecto de la validez de constructo que demuestra que una medida no se correlaciona con otras medidas cuya finalidad es medir rasgos, dimensiones o constructos diferentes a los que ella mide. Validez externa: Grado en que las conclusiones obtenidas con la muestra de poblacin que participa en un estudio pueden ser generalizadas a su poblacin de referencia o a otras poblaciones, lugares, momentos e investigaciones. Validez interna: Grado en que los resultados de un estudio miden la realidad para la muestra de poblacin que participa en un estudio. Grado en que un estudio esta libre de sesgos. Validez predictiva: Se refiere a la idoneidad de un instrumento para diferenciar entre el desempeo o las conductas de los individuos respecto de un criterio futuro. Valor global de un test: Proporcin de sujetos correctamente clasificados por el test en relacin al total de sujetos que componen la muestra estudiada. Valor predictivo negativo: Referido a una prueba diagnstica, la probabilidad de que una persona con un resultado negativo sea un verdadero negativo. Valor predictivo positivo: Referido a una prueba diagnstica, la probabilidad de que una persona con un resultado positivo sea un verdadero positivo. Variabilidad: Variacin entre individuos debido a determinantes genticos, ambientales, patolgicos...(variabilidad interindividual) u oscilacin de variables biolgicas en un mismo individual segn las circunstancias (variabilidad intraindividual). Variable: Cualquier atributo, fenmeno o hecho que pueda tener diferentes valores. Variable categrica: Se dice de la variable que presenta interrupciones. Una variable es categrica si, entre varios valores potencialmente observables, hay un valor que no puede ser observado. Ejemplo: variables binarias. Variable continua: Se dice de la variable que no presenta interrupciones. Una variable es continua si, entre dos valores observables, siempre existe la posibilidad de que haya otro valor observable. Ejemplos: edad, peso, altura.
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Verbatim: Su significado es: Literalmente, o palabra por palabra. Anglicismo utilizado en investigacin cualitativa para denominar a la transcripcin exacta, en la fase de exposicin de resultados, de las expresiones surgidas durante el grupo de discusin de los participantes, es decir conservado la expresin literal grabada. Verdaderos negativos: Grupo de pacientes sanos en los que el test es negativo. Verdaderos positivos: Grupo de pacientes con enfermedad y que adems son detectados por el test.

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