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Por Eduardo Vinhaes

A oxigenoterapia hiperbrica e os acidentes de mergulho no Brasil


A Agncia Nacional de Sade divulgou uma lista com novos procedimentos mdicos que passaram a ser oferecidos pelos planos de sade, entre eles, a oxigenoterapia hiperbrica. O que esta medida significa para mergulhadores brasileiros?

No incio deste ano, a Agncia Nacional de Sade Complementar (ANS) divulgou uma lista com 57 novos procedimentos mdicos que passaram a ser oferecidos aos usurios de servios de sade complementar, tais como planos e seguros de sade. Nesta lista, disponvel no site http://www.ans.gov. br/portal/upload/noticias/Rol_inclusoes_med-hosp.pdf aparece a oxigenoterapia hiperbrica, indicada para o tratamento de doena descompressiva, embolia traumtica pelo ar, embolia gasosa, entre outras doenas. Este fato est sendo comemorado pela comunidade de mdicos hiperbricos brasileiros no apenas porque possibilita uma facilidade na oferta do tratamento a um nmero maior de pacientes, mas, tambm, porque reconhece a oxigenoterapia hiperbrica como um tratamento mdico vlido na medicina brasileira. Pode parecer estranho mas apesar de ser do conhecimento de boa parte dos mergulhadores de que o tratamento dos problemas citados acima a recompresso em uma cmara hiperbrica, ainda existe muita discusso no meio mdico sobre a eficcia e as indicaes deste tipo de tratamento, incluindo os acidentes descompressivos. Com o tratamento hiperbrico mais disponvel para os usurios de planos e seguros de sade, qual ser o efeito desta medida sobre o atendimento aos acidentes de mergulho no Brasil? A maior parte dos prestadores de servios mdicos hiperbricos que atendem aos planos e seguros de sade no Brasil trabalham direcionados para o tratamento das outras doenas citadas na lista da ANS e no dos acidentes
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de mergulho. Isso acontece porque estes acidentes so pouco frequentes e requerem normalmente um esquema de tratamento diferente do usado para as outras doenas tratadas em oxigenoterapia hiperbrica. O fato de possuir uma cmara hiperbrica para o tratamento das doenas citadas na lista da ANS no garante que qualquer servio mdico hiperbrico esteja capacitado para atender a mergulhadores acidentados. No Brasil, existem basicamente dois tipos de cmaras usadas em oxigenoterapia hiperbrica. A primeira, tratase de uma cmara grande, de paredes de metal com pequenas vigias circulares de acrlico e pressurizadas com ar comprimido. Neste tipo de cmara pode-se atender a vrios pacientes ao mesmo tempo (da o nome de cmara multipaciente), que recebem o oxignio por meio de mscaras especiais. O outro tipo de cmara hiperbrica basicamente um cilindro de acrlico acoplado a peas de ao formando um tubo que pode ser hermeticamente fechado e pressurizado diretamente com oxignio a 100%. Este tipo de equipamento permite o tratamento de apenas um paciente por vez (cmara monopaciente), sendo que o mesmo respira diretamente o oxignio que est preenchendo o interior da cmara sem a necessidade de uma mscara ou qualquer outro dispositivo de ventilao. Atualmente, no Brasil, pouco mais de 50% dos servios mdicos hiperbricos usam cmaras monopaciente, variando um pouco dependendo da regio do pas. O motivo a maior facilidade de instalao deste mate-

rial dentro de um hospital. Um ponto importante quando falamos de tratamentos hiperbricos o risco do desenvolvimento de algum sinal de intoxicao pelo oxignio, particularmente uma intoxicao neurolgica, caracterizada por convulses durante um tratamento. No caso da oxigenoterapia hiperbrica, considera-se que em presses de tratamento maiores que duas atmosferas absolutas (ATA) este risco cada vez maior medida que a presso no interior da cmara se eleva at uma presso ambiente mxima de trs ATA. Neste limite, todos os indivduos expostos apresentaro um quadro de intoxicao neurolgica. Como fazer ento se tivermos de usar presses de tratamento maiores do que dois ATA? A tabela de tratamento USN TT6 usada na maioria dos tratamentos de doena descompressiva em grande parte do mundo utiliza presses de at 2,8 ATA, mas existem alguns procedimentos que auxiliam na preveno da intoxicao pelo oxignio. Assim, todo paciente submetido a um tratamento hiperbrico deve ser acompanhado de perto pelo operador da cmara, assim como um mdico ou profissional de sade responsvel, sempre observando qualquer sinal (nuseas, tremores de lbios, viso em tnel, etc) que possa sugerir uma convulso eminente. Alm disso, devem ser realizados perodos de ventilao com ar, isto , o paciente deve respira ar por curtos perodos de tempo intercalados com perodos maiores de ventilao com oxignio. Estes perodos de ventilao com ar, chamados de descanso

ou quebra de ar foram desenvolvidos para proteger os pulmes do excesso de oxignio e, provavelmente, tambm servem para diminuir a chance de uma intoxicao neurolgica pelo gs. No caso das cmaras multipacientes, este procedimento facilmente realizado simplesmente retirando-se a mscara do paciente, que passa a respirar o ar comprimido que est no ambiente interno da cmara. J no caso de uma cmara monopaciente, a soluo est em usar um sistema inverso, ou seja, o paciente usa uma mscara por onde ele respira o ar ao invs do oxignio presente no ambiente. Infelizmente, no temos notcia de nenhuma cmara monopaciente em operao no Brasil que possua sistema de ventilao que possibilite a realizao de quebras de ar. Neste sentido, podemos dizer que uma boa parte dos servios mdicos hiperbricos brasileiros no tem material adequado para a realizao de uma tabela USN TT6. verdade que existem outras tabelas de tratamento que podem ser usadas em cmara monopacientes que no disponham de sistemas de quebra de ar. Mas convm lembrar que essas tabelas tambm utilizam presses de at 2,8 ATA, de maneira que preciso muito cuidado no manuseio e na monitorao do paciente nestas situaes. Em geral, recomenda-se que a utilizao de uma cmara monopaciente sem quebra de ar seja a ltima opo como tratamento recompressivo na doena descompressiva. Outro aspecto importante est no fato de que a grande maioria dos servios hiperbricos nacionais est direcionada ao tratamento de outras doenas que podem se beneficiar da oxigenoterapia hiperbrica. Muitas destas doenas tm uma evoluo crnica e a oxigenoterapia hiperbrica colocada como um tratamento adjuvante s outras medidas tradicionais nestes casos (cirurgias, antibiticos, curativos, etc), de maneira que grande parte dos servios mdicos hiperbricos que trabalham com estes pacientes no possuem um sistema de atendimento

A oxigenoterapia hiperbrica indicada no tratamento de doena descompressiva, embolia traumtica pelo ar e embolia gasosa
de emergncia 24 horas por dia, sete dias por semana. Isso simplesmente porque no h esta necessidade para o tipo de paciente atendido nestas unidades hiperbricas. Em resumo, o fato de a oxigenoterapia hiperbrica aparecer na nova lista da ANS deve, sem dvida, ser muito aplaudido pelo benefcio que poder trazer a muitos pacientes, mas, infelizmente, no significa uma melhor ateno de imediato aos mergulhadores acidentados. Ainda permanecem vrios pontos que devem ser avaliados antes de se dizer que a situao do atendimento aos acidentes de mergulho melhorou aps a divulgao da ANS. Neste sentido, a possibilidade de se acessar a linha de emergncias de mergulho DAN para a America Latina ainda uma medida muito importante como parte do plano de emergncias que toda sada de mergulho deve ter. O acionamento pode fornecer informaes importantes para o mdico que est realizando o primeiro atendimento ao mergulhador acidentado bem como orientar, no caso de uma suspeita de um acidente descompressivo, quanto ao local para onde este mergulhador dever ser encaminhado para uma avaliao mdica hiperbrica e eventual tratamento recompressivo. A colocao da oxigenoterapia hiperbrica no rol de procedimentos da ANS pode, portanto, no ter um efeito direto na melhoria do atendimento aos acidentes de mergulho em nosso pas. Entretanto, este reconhecimento da teraputica hiperbrica pode abrir um caminho para uma discusso mais profunda sobre a participao dos servios mdicos hiperbricos brasileiros frente aos acidentes de mergulho. Mesmo que, em princpio, eles se direcionem para o atendimento somente das outras indicaes.
Dr. Eduardo N G Vinhaes mdico hiperbrico e presidente do Captulo Latinoamericano da Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS)

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