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A Noo de Ala de Controle e Sua Contribuio na Anlise de Acidentes e Gesto de Segurana

Ildeberto Muniz de Almeida

Ala de controle Condies para controle efetivo


1. O controlador precisa ter uma meta ou metas (objetivos, set points) 2. O controlador deve ser capaz de alterar o estado do sistema (mudar o estado medido pelas variveis mensurveis do sistema) 3. O controlador deve ter ou conter um modelo do sistema 4. O controlador deve ser capaz de averiguar o estado do sistema (acesso a variveis que informem o estado do sistema)

Componentes de ala de controle


1. Controlador humano ou automtico observa e obtm informaes sobre o estado do processo a partir de variveis mensurveis (condio 4 = feedback) (pode agir diretamente tambm) 2. Atuador: Usa essa informao para iniciar ao manipulando variveis controladas (condio 2) para manter o processo dentro de limites predefinidos (constraints) ou objetivos (set points, condio 1, a meta) apesar de perturbaes do 3. Processo controlado (perturbaes, inputs, outputs) gera informaes captadas por sensores e que funcionam como feedback para o controlador

Ala de controle padro e seus componentes

Leveson, 2004

Situao Ideal Trabalho Prescrito


Inputs regulares e previsveis Outras pessoas se comportam como requerido e esperado Demandas e recursos esto disponveis e compatveis Condies de trabalho situam-se dentro de limites de normalidade Resultados (e aes = processos) do sistema esto de acordo com as normas Hollnagel

A Vida Como Ela Trabalho Real


Inputs irregulares e no previsveis Comportamentos inesperados de outras pessoas Variabilidade de demandas e recursos que podem ser inadequados ou estar inacessveis Condies de trabalho sub-timas Resultados e processos do sistema que variam consideravelmente

Hollnagel

Falhas Possveis na Ala (aes) de Controle


1. Inadequao da imposio de constrangimentos para a implementao de aes de controle 1.1) Fatores de risco no identificados 1.2) Perda, ineficcia ou inadequao de aes de controle para perigos identificados (ver) 2. Inadequao da execuo de aes de controle 2.1) Falha de comunicao 2.2) Inadequao da operao do atuador 2.3) Defasagem de tempo (time lags) 3. Perda ou inadequao de feedback 3.1) No includo na concepo do sistema 3.2) Falha de comunicao 3.3) Defasagem de tempo (time lags) 3.4) Inadequao na operao de sensor (Informao incorreta ou no fornecida).

1) Inadequao da imposio de constrangimentos para a implementao de aes de controle


1.1) Fatores de risco no identificados 1.2) Perda, ineficcia ou inadequao de aes de controle para perigos identificados 1.2.1) Design do algoritmo de controle no impe constrangimentos. Falhas na criao de processo. Evoluo assncrona Modificao ou adaptao incorreta. 1.2.2) Modelo de processo inconsistente, incompleto ou incorreto Falhas na criao de processo Falhas na atualizao de processos (evoluo assncrona). Tempos de espera ou diferenas de medio no considerados. 1.2.3) Inadequao de coordenao entre controladores e tomadores de deciso (reas de fronteira entre atividades e co-atividades).

Outras Falhas das Aes de Controle


2. Inadequao da execuo de aes de controle 2.1) Falha de comunicao 2.2) Inadequao da operao do atuador 2.3) Defasagem de tempo (time lags) 3. Perda ou inadequao de feedback 3.1) No includo na concepo do sistema 3.2) Falha de comunicao 3.3) Defasagem de tempo (time lags) 3.4) Inadequao na operao de sensor (Informao incorreta ou no fornecida).