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PRTESE TOTAL MUCOSUPORTADA

RESUMO DE AULAS TERICAS E COMENTRIOS

HENRIQUE CERVEIRA NETTO Prof. Assistente Doutor Aposentado do D.M.O.P. da F.O. Campus de So Jos dos Campos UNESP. Prof. Titular de Prtese Dentria da F.O. de Santos UNIMES e UNIP-So Paulo Prefcio da 1 ed. CADERNOS DE PRTESE TOTAL Rev. XXV de Janeiro, C.A.XXV de Janeiro da F.O.U.S.P., v.30 (nmero especial), p. 29-44, Julho 1971. Rev. XXV de Janeiro, C.A.XXV de Janeiro da F.O.U.S.P., v.30 (nmero especial), p. 29-64, Outubro 1971. O presente trabalho tm por finalidade orientar o estudo terico das Prteses Totais Mucosuportadas. No se trata de um trabalho completo sobre o assunto, nem dispensa o estudo mais profundo nos livros didticos. Queremos deixar bem claro que nossa inteno foi compilar um roteiro didtico que oriente, cronologicamente, os diversos pontos de interesse no estudo da matria. Ed. Revisada 1996 Mantendo o mesmo esprito original, foi nossa inteno atualizar alguns conceitos e apresentar variaes tcnicas que se impuseram no transcorrer desses anos. Espero que esta compilao continue sendo til e facilite o aprendizado da Prtese Total, despertando o prazer latente e o orgulho do trabalho bem executado. H.C.N. Ed. Revisada 2008 - Tarcisio Jos de Arruda Paes Junior Disciplina de Prtese Total - Depto de Materiais Odontolgicos e Prtese FOCSJC - UNESP

CAPTULO I
Exame da boca em Prtese Total Anatomia do desdentado A mucosa e o tecido sseo Tecidos mveis e imveis Meios de reteno das Prteses Totais Mucosuportadas Presso atmosfrica, adeso, gravidade e tenso superficial Introduo ao Estudo: "Devemos ter sempre em mente que o campo sobre o qual apoiamos nossos aparelhos protticos, no estvel ou fixo, porm sujeito a contnuas alteraes, no espao e no tempo." ALDROVANDI, C. (1960) Conceito e Finalidades "A prtese de dentaduras o ramo da Prtese Dental que se prope a restaurar de maneira total o paciente desprovido de dentes".

Dentro deste conceito devemos encontrar os seguintes pontos que perfariam as finalidades da prtese: 1- restaurar a funo mastigatria 2- restaurar as medidas e contornos da face segundo a esttica 3- corrigir os defeitos da fontica devido perda dos dentes 4- restaurar no produzindo leses ao paciente Notamos que esse conceito fundamentalmente biolgico pois essencial que nossos aparelhos, ao restaurar algumas funes, no prejudiquem outras. EXAME DA BOCA PARA PRTESE TOTAL O exame da boca reveste-se de grande importncia ao levarmos em considerao que dele poderemos partir como base de diagnstico e o que mais importante, para o prognstico do caso. Podemos dividir o exame propriamente dito em: Exame: - visual - tctil - radiogrfico - dos modelos de estudo Em realidade, as diversas fases do exame se completam: assim que visualizamos certas estruturas, palpamos os tecidos, radiografamos as partes sseas e por fim, compomos, nos modelos, a realizao prtica do caso. Dentro desse critrio estudaremos os elementos de inspeo: 1- Idade e estado fsico do paciente Como veremos adiante, tanto a idade como o estado fsico do paciente so indicaes de grande valia para um correto diagnstico, pois devemos levar em considerao as possibilidades de reao do organismo frente ao estmulo causado pela prtese. Assim sendo, idade avanada quando associada a um excelente estado fsico uma indicao para o uso de prteses, ao passo que senilidade, por si s, j uma contra-indicao. 2- Anamnese: passado mdico odontolgicoEstados mrbidos. A ANAMNESE consiste no levantamento mdico/odontolgico do paciente. Consideramos de suma importncia o conhecimento do perfil psquico do paciente e a sua MOTIVAO MOTIVAO: a motivao do paciente ser um ndice da cooperao que poderemos esperar de sua parte, bem como daquilo que ele espera de nosso trabalho. Costuma-se classificar as diversas motivaes como sendo por: - familiares e amigos; - esttica; - dor; - sade; sendo a esttica e a dor as principais motivaes da grande maioria dos pacientes. "A construo de dentaduras se inicia no momento em que o paciente se apresenta. O protesista imediatamente, estima ou classifica por anlise criteriosa, o tipo, caracter e atitude mental do indivduo". PATERSON (1923)

3- Radiografias (exame radiogrfico) "Todo maxilar desdentado clinicamente suspeito" ALDROVANDI, C. 1960 Esta frase sintetiza a necessidade do exame radiogrfico como meio auxiliar, no apenas de diagnstico, mas tambm, quanto responsabilidade que o protesista assume, ao iniciar o seu trabalho. Atravs das radiografias verificaremos: - focos de osteite; - cistos residuais; - razes residuais; -dentes inclusos; - instrumentos fraturados, etc. * - estado da reabsoro ssea, * - trabeculado sseo: sua disposio e sua orientao, * - disposio dos foramens em relao crista ssea residual. Tipos de radiografia: Periapical - visualizao de pequena rea suspeita (p.ex.: localizao de raiz); Oclusal - visualizao da rea basal, no plano horizontal; Panormica - visualizao de todo o tero inferior do crnio, incluindo articulaes e seios maxilares. 4- Modelos de estudo Exame mais acurado da altura, espessura e regularidade dos rebordos: delimitao prvia da rea a ser recoberta pela futura prtese; detalhes que podem no ser bem visualizados no exame local e necessitam novo exame; explicao ao paciente, das possibilidades do nosso aparelho. 5- Rebordos alveolares: volume e forma a) assimetria de forma: quando muito pronunciada, deve ser levada em conta na montagem dos dentes pois pode comprometer a estabilidade do aparelho; b) espculas sseas no reabsorvidas: podem indicar avulses recentes, necessitando cirurgia reparadora; c) reas de grande reabsoro: verificamos pela anamnese se so devidas a causas locais ou resultantes de tratamentos anteriores; d) bridas cicatriciais: quando muito volumosas e extensas necessitam remoo cirrgica; e) avulses muito espaadas: rebordo irregular, exige o uso de critrio na montagem dos dentes, procurando melhor distribuio de esforos; f ) grandes reabsores, mucos flcida: quando acompanhada de hipertrofia indica remoo cirrgica e em alguns casos, o "aprofundamento de sulco" cirrgico; g) diferenas de densidade da estrutura ssea devidas reabsoro: necessitam um exame local com auxlio de RX e em certos casos, exames histopatolgicos com o fito de determinar as causas dessa reabsoro; h) excessiva espessura na regio anterior, ausncia de espao para montagem dos dentes: remoo cirrgica com osteoplastia; i) diferenas de reabsoro no maxilar e na mandbula: pela anamnese verifica-se o histrico do uso de prtese mono-maxilar ou outro tipo de aparelho removvel. 6- Relao inter-maxilar a relao mtua, entre maxilar e mandbula, no sentido antero-posterior, no concernente aos rebordos e na altura das tuberosidades.

Mtodo de Turner - para verificao do espao inter-maxilar: os dedos indicadores apoiados ao longo dos rebordos, o paciente fechando a boca, teremos a longitude somada das coroas dentais. As possibilidades encontradas nesse exame so: a) projeo da mandbula em relao maxila: dificuldade na montagem dos dentes (dentes anteriores montados topo a topo); b) contato das tuberosidades: geralmente devido a hipertrofias sseas das tuberosidades; indicase regularizao cirrgica das tuberosidades; c) espao normal. 7- Sensibilidade bucal Devida presena de exteroceptores na fibromucosa, responsveis pelo limiar de sensibilidade local. Sensibilidade exagerada ao toque, nuseas; geralmente restrita poro mais posterior do palato e base da lngua. Indica-se o uso de anestsico tpico para moldagem. 8- Prognstico Baseia-se na coleta desses dados. Deve ser informado ao paciente para que, antes da confeco das prteses, ele saiba das limitaes inerentes ao aparelho. "Como algum pode esperar, preparar seu paciente psicologicamente e acompanha-lo durante o perodo de sua volta normalidade, sem o profundo conhecimento da anatomia, fisiologia e patologia envolvidas?".MONSON, G.S. (1922) 9- Ficha clnica Importante para anotao dos dados e seguimento do caso, seja durante o tratamento, seja para controles posteriores. Deve conter: a) local para registro dos dados obtidos no exame; b) esquema de PENDLETON com descrio das reas; c) local para DIAGNSTICO, PROGNSTICO e controle posterior; d) local para anotaes de controle. As causas mais freqentes de falhas das P.Totais so: 1- Comprometimento psquico; 2- Estudo prvio insuficiente e/ou mau preparo da boca; 3- Pouco cuidado na tomada das impresses; 4- Falha no estabelecimento da OC.; 5- Presses desequilibradas quando da tomada dos registros; 6- Falha na delimitao das bordas; 7- Nvel oclusal incorreto; 8- Esttica pobre; 9- Falhas no ajuste oclusal e desgastes. ROWE, A.T. (1935) Faremos, agora uma recapitulao da Anatomia, para termos em mente aquelas estruturas que influem na confeco e manuteno dos aparelhos protticos.

ANATOMIA DO DESDENTADO TOTAL: - Lbios - Bochechas - Vestbulo - Abbada palatina - PALATO DURO (limites): - foramen nasopalatino (emergncia do nervo nasopalatino) - papila incisiva

- rugosidades palatinas - rafe palatina - torus maxilar - buracos palatinos (emergncia de nervos) - PALATO MOLE: - zona glandular (no deve ser recoberta) - fovelas palatinas - Arcos alveolares - Tuberosidades - Freio labial: msculo Orbicular dos lbios - Insero do msculo Bucinador - Fossa Pterigomaxilar - Ligamento Pterigomaxilar Na mandbula encontraremos: - freio labial: msculo Quadrado do mento o msculo Orbicular dos lbios - freio lingual: msculo Genioglosso... - buracos mentonianos (emergncia de nervos) - insero do msculo Bucinador - linha oblqua externa: insero do msculo Bucinador e do msculo Masseter - papila (trgono) retromolar - insero de fibras profundas do msculo temporal - msculo Constritor Superior da Faringe - linha oblqua interna: insero dos msculos - Milohioideo, Geniohioideo, Pterigohideo - lngua

A MUCOSA E O TECIDO SSEO Composio da fibromucosa: Apresenta-se como uma camada de epitlio escamoso estratificado repousando sobre outra camada, a tnica prpria. Este por sua vez divide-se histologicamente em camada papilar e camada reticular. Epitlio e Tnica constituem a MUCOSA que se apoia na SUB-MUCOSA. Esta constituda por um retculo de fibras elsticas frouxas e vasos. O EPITLIO, por razes de sua funo, apresenta-se recoberto por uma camada crnea de clulas estratificadas nas regies do palato duro e gengivas. Verificamos, deste rpido apanhado, que a fibromucosa pode e realmente, afetada pelo continente lquido do tecido, bem como por alteraes endcrinas do paciente. As propriedades da fibromucosa que tm interesse prottico so: Tonicidade: sua textura ao toque, sua resistncia aos deslocamentos. Pode sofrer alteraes com o estado fsico do paciente e/ou devidas a hiperplasias localizadas (edema - contedo histamnico). Resilincia: propriedade de devoluo de esforos. Capacidade da fibromucosa de voltar ao seu estado primitivo aps ter sofrido deformao devida a uma carga localizada. Est intimamente liga tonicidade. As alteraes que ocorrem, tanto em tecidos moles como em tecido sseo de suporte, afetam as posies das bases das prteses e portanto a OCLUSO. Os tecidos moles respondem rapidamente aos estmulos externos como presso, calor, frio e aos estmulos internos como a quantidade de fluidos que contem nutrientes, sais e presso sangnea.

The Etiology of Mucosal Inflammation Associated with Dentures. Avaliao de 522 pacientes portadores de prteses. Concluses: LOVE, William D. et alii J.Pros.Dent.,18(6):515-27, 1967 1- A adaptao da prtese tem a maior importncia na condio da mucosa de revestimento; mais do que qualquer outro fator. 2- A remoo das prteses noite reduz, drasticamente, a incidncia de inflamao. Se combinada com a estimulao dos tecidos com uma escova macia, a inflamao pode ser totalmente eliminada. 3- A idade um fator importante na etiologia da inflamao. O grupo MAIS JOVEM o mais sujeito inflamao devido ao alto potencial de resposta aos estmulos. 4- Inflamao severa e hiperplasia papilar, so relativamente menores na mandbula do que na maxila. 5- H necessidade de maior nfase na educao dos pacientes quando da instalao de prteses. 6- A etiologia da inflamao complexa e necessita de mais estudos; tanto para um tratamento efetivo, quanto para a sua preveno. Os Tecidos moles variam de espessura, resilincia e na sua tolerncia presso, estando em contnua e constante adaptao e modificao de ocorro com os estmulos a que so submetidos. ORTMAN, 1977 O TECIDO SSEO Base profunda de sustentao das prteses, interessam-nos as alteraes que esse tecido pode sofrer, bem como as modificaes nos rebordos alveolares quando dessas alteraes. Dentre as alteraes que o tecido sseo pode sofrer, interessa-nos, diretamente, a reabsoro ssea alveolar. Segundo Mc Call e Stilman o osso alveolar existe apenas como o elemento de fixao para os dentes. Assim sendo, a perda dos dentes eqivaleria ao desaparecimento desse osso por falta de funo. Mac Millan, em seus estudos, demonstra que o osso alveolar comporta-se como qualquer osso do organismo, sofrendo um rearranjo estrutural devido a perda dos dentes, com a finalidade de adaptao s novas condies do sistema. CONCEITO DE REABSORO Seria a eliminao dos componentes inorgnicos do osso pela circulao sangnea e linftica. LEI DE LERICHE POLICARDE "A compresso dos tecidos determina uma hiperatividade circulatria, em determinados pontos do osso, com a conseqente mobilizao do clcio, acompanhada de rarefao ssea."* in Aldrovandi, C. (1960) Na MAXILA a reabsoro d-se, predominantemente, as custas da tbua ssea vestibular, persistindo uma forma delgada. A crista do rebordo residual como que caminha para cima e para o centro. H uma diminuio em LARGURA que acompanha a diminuio em altura.

Na MANDBULA, a reabsoro envolve tanto a vertente vestibular quanto a lingual, havendo uma diminuio mais dramtica na ALTURA, do rebordo residual. 1. Causas de reabsoro: a) senilidade b) perda de funo c) causas mecnicas d) estados patolgicos: gerais e locais a) Senilidade Consideramos trs estgios na vida dos indivduos, relacionados ao seu metabolismo: Ascenso: do nascimento at ao redor de 25 anos: a fase do organismo em desenvolvimento. Portanto, seu anabolismo ultrapassa de muito seu catabolismo. Haveria maior formao e reteno do que eliminao. Estgio: dos 25 aos 45 anos: quando o organismo entraria em equilbrio, conseguindo suprir perfeitamente as suas necessidades de reposio, mas com menor capacidade de neoformao. Declnio: dos 45 anos em diante: quando sua capacidade de reposio comea a diminuir, rompendo-se o equilbrio anabolismo/catabolismo, de maneira cada vez maior. Notamos que quando o equilbrio rompido torna-se cada vez mais difcil para o organismo repor, com a mesma intensidade, as estruturas sseas que vo sendo perdidas. Em nosso caso o catabolismo envolveria uma perda de clcio dos ossos com sua conseqente reabsoro. b) Perda de funo Com a perda dos dentes e conseqente perda de funo do osso alveolar, h reabsoro dos rebordos alveolares. Essa reabsoro progressiva, o processo alveolar torna-se mais arredondado e sua crista menos pronunciada. Na maxila a reabsoro d-se, principalmente, s custas da tbua ssea (vertente) vestibular, persistindo uma forma delgada. Na mandbula essa reabsoro d-se s custas tanto da vertente vestibular como da lingual, havendo uma diminuio mais dramtica na altura do rebordo. O ltimo estgio da reabsoro ssea da maxila seria uma imagem plana do rebordo superior e em casos extremos, (geralmente ligados ao uso de prtese mal adaptada) a projeo do septo nasal (cartilaginoso) na altura do rebordo alveolar anterior. Essa situao confere ao paciente um perfil caracterstico conhecido como "perfil de polichinelo". c) Causas mecnicas Coletamos as opinies de alguns autores sobre o assunto: assim que Clark citou a presso e a dor provocadas por dentaduras defeituosas como uma das causas principais da reabsoro ssea. Mc Millan cr que as modificaes ao nvel dos rebordos alveolares so devidas a estmulos de ordem fisiolgica ou a ausncia desses estmulos. Grohs (in Aldrovandi, C.1960): "O osso se reabsorve em pontos de excessiva presso; os tecidos moles atrofiam-se ou hipertrofiam-se, dependendo do estmulo a que so submetidos". "A compresso dos tecidos determina uma hiper-atividade circulatria em determinados pontos do osso, com a conseqente mobilizao do clcio, acompanhada de uma rarefao ssea". O osso basal apresenta um complexo suprimento sangneo, originrio de duas fontes: - peristeo - sistema interno arterial

"A presso excessiva da base da dentadura sobre o osso do rebordo residual, pode gerar insuficincia circulatria que acelera a reabsoro. Um dos fatores dessa presso o tipo de ocluso criado pelo dentista". ORTMAN (1977) d) Estados patolgicos Page considera a reabsoro como sendo devida a influncias orgnicas de ordem geral ligadas a insuficincia do estmulo local. Acredita, esse autor, que pode haver diminuio do processo pela correo de insuficincias endcrinas e o uso de uma dieta balanceada. J Key estabelece uma diferena entre ATROFIA, que afetaria todo um osso ou ossos e REABSORO ssea, que afetaria partes de um mesmo osso. Segundo Key a atrofia devida ao desuso, inflamao ou traumatismo enquanto a reabsoro seria devida presso, distrbios neurotrficos ou atividade celular. Schour e Massler, em estudos sobre os efeitos das glndulas endcrinas no crescimento do esqueleto facial, confirmam os estudos de Page. "Na construo de prteses totais, o objetivo principal a preservao dos rebordos alveolares; os objetivos secundrios sero a eficincia mastigatria e a esttica". TRAPOZZANO, V.R. (1959)

Podemos, para fins de estudo e anlise dividir os tecidos de sustentao em tecidos: MVEIS E IMVEIS. TECIDOS MVEIS a fibromucosa e tecidos adjacentes; TECIDOS IMVEIS o tecido sseo de suporte. Essa classificao tem cunho exclusivamente didtico pois, como vimos, nem a fibromucosa um tecido eminentemente mvel nem o osso absolutamente estvel em suas dimenses. Feito este apanhado preliminar podemos passar ao estudo dos: MEIOS DE RETENO DAS PRTESES TOTAIS MUCOSUPORTADAS RETENO a capacidade da prtese de resistir s foras extrusivas que tendem a desloca-la de sua posio. Neste item, estudaremos o que mantm as prteses mucosuportadas em posio, quais as foras envolvidas nessa reteno e como poderemos tirar melhor partido deste ou daquele meio de reteno. Como fator de reteno poderemos citar: a atividade muscular exercida, inconscientemente, pelo prprio paciente, mantendo a adaptao dos tecidos circunjacentes s bordas da prtese. evidente que no poderemos contar com esta capacidade do paciente ao confeccionarmos prteses e sim devemos criar as condies necessrias para que isso ocorra. Vamos nos valer de meios FSICOS de reteno: a) Gravidade: fora que age de maneira positiva para a mandbula e negativa para a maxila. Houve poca em que se utilizava a gravidade como um auxiliar para a reteno de prteses mandibulares, aumentando o peso das dentaduras mandibulares. Como j vimos ao estudarmos as causas de reabsoro ssea, esta sempre acompanha o aumento de presso; notadamente quando esta presso faz-se de maneira irregular e arbitrria. Mesmo no levando em considerao o desconforto causado ao paciente, o simples conhecimento das leis de reabsoro j contra-indica o uso da gravidade como fator auxiliar na reteno de dentaduras.

b) Adeso: podemos conceituar a adeso como a fora de atrao inter-molecular existente entre as molculas da superfcie de um determinado corpo e as molculas superficiais de outro, quando em ntimo contato. Para melhor compreendermos a adeso devemos estudar outra fora intermolecular que a COESO. Poderamos conceituar a coeso como aquela fora inter-molecular existente entre as molculas de um mesmo corpo, fora essa que mantm a unidade da substncia como um corpo. As foras de coeso que so responsveis pela TENSO SUPERFICIAL nos lquidos. Podemos entender o mecanismo da adeso com um esquema: H coeso entre as molculas da fibromucosa; coeso entre as molculas da saliva. Se tivermos um ntimo contato entre a saliva e a fibromucosa, rompendo a tenso superficial da saliva, essa fora se exercer, em forma de adeso tendendo a manter unidas a pelcula de saliva e a fibromucosa, como um corpo nico. Por outro lado temos coeso entre as prolas de resina da base da dentadura; coeso entre as molculas da saliva; se mantivermos um intimo contato entre as duas, rompendo a tenso superficial da pelcula de saliva; as foras de tenso superficial da saliva exercero adeso sobre a resina da base da dentadura. Seguindo esse raciocnio, se tivermos um intimo contato entre a base da dentadura e a fibromucosa de maneira que reste apenas um filme de saliva interposto, as foras de tenso de saliva agiro tanto sobre a base da dentadura como sobre a fibromucosa mantendo-as em contato e impedindo sua separao. Podemos visualizar esse fenmeno quando unimos duas placas de vidro com gua interposta; quanto menor for a pelcula de lquido mais difcil ser a separao das placas. STANITZ estudou esse aspecto da reteno elaborando a frmula: F= 2A x C/E F = fora de reteno A = rea de contato C = coeficiente de tenso superficial E = espessura do lquido Verifica-se que a fora de reteno diretamente proporcional a 2x a rea recoberta e ao coeficiente de tenso superficial da saliva; indiretamente proporcional espessura da pelcula lquida interposta. c) Presso atmosfrica: do conhecimento geral que se retirarmos o ar contido entre dois hemisfrios em contato ser dificlima a sua separao. Isso se d devido presso exercida pela atmosfera. Podemos nos utilizar dessa fora auxiliar e realmente o fazemos, quando da construo de nossos aparelhos protticos, procurando o ajuste perfeito entre a base e a fibromucosa, que reduza a pelcula lquida a um filme e o "selamento perifrico" das bordas da prtese com o fito de impedir a permanncia de bolhas de ar entre a base da dentadura e a fibromucosa. Depreende-se que quanto mais intimo for o contato da base da dentadura com os tecidos de suporte, menor ser a espessura da pelcula de saliva e maior a fora de adeso. Quanto mais intimo for o contato das bordas da dentadura com os tecidos circunvizinhos, menor ser a possibilidade de entrada de ar entre as partes e mais efetiva ser a ao da adeso e da presso atmosfrica como meios de reteno. Princpios Biomecnicos das Prteses Totais: 1. adeso 2. presso atmosfrica 3. suporte 4. selamento perifrico 5. biomecnica (fisiologia) dos msculos mastigatrios 1. Adeso: a adeso depende do contato intimo entre as superfcies da fibromucosa e da base da dentadura. o que denominamos "adeso por contato". A adeso proporcional s superfcies de contato, sendo que, quanto maior for a rea de contato maior ser a adeso.

2. Presso atmosfrica: presso fora atuando sobre superfcie. Quanto maior a superfcie, mais efetiva a ao da presso atmosfrica sobre a dentadura. 3. Suporte: representado pelas estruturas sobre as quais se assenta o aparelho prottico. Essas estruturas recebero os esforos decorrentes da mastigao. 4. Selamento perifrico: representado pela adaptao das bordas da dentadura aos tecidos moles e de suporte. O selamento perifrico devido adaptao das bordas da dentadura aos tecidos circunvizinhos, na regio do sulco gngivo-labial, fundo de saco gngivo-bucal, limite palato duro/mole e fornix. Resumindo: "A base da dentadura deve recobrir tanta superfcie de suporte e tecidos circunvizinhos quanto possvel, sem interferir com os movimentos dos msculos e bridas susceptveis de deslocar o aparelho prottico de sua posio ou causar injrias ao paciente"

CAPTULO II
- limites gerais da rea chapevel da maxila - zonas de suporte, selamento perifrico, alvio e borda posterior - limites gerais da rea chapevel da mandbula - zonas de suporte, selamento perifrico, alvio e borda posterior - msculos que influem na estabilidade da prtese total msculos paraprotticos Introduo: Denominamos rea chapevel ou rea basal, aquelas reas da mandbula e da maxila que sero recobertas pela base da dentadura. Levando em considerao que cada paciente um caso diferente, no podemos estabelecer medidas rgidas, mas somos obrigados a nos guiar por uma srie de princpios biomecnicos e fisiolgicos que nos orientaro no reconhecimento e delimitao dessa rea. Dessa maneira, baseando-nos em conhecimentos j adquiridos anteriormente, estabelecemos os: Visto o que pretendemos quando falamos em rea chapevel, podemos, agora, estabelecer os limites gerais que nos orientaro no desenho e confeco da base de nossas prteses. LIMITES GERAIS DA REA CHAPEVEL DA MAXILA * Rebordo alveolar em toda a sua extenso (de tuberosidade a tuberosidade); * Paredes vestibulares do rebordo alveolar at o sulco gngivo-labial e geniano * Abbada palatina em toda a sua extenso at sua borda posterior, limite palato duro/palato mole * Contorno das inseres musculares e bridas vestibulares Dentro desses limites e conforme a magnitude do esforo recebido pelo tecido de suporte nessas regies, podemos dividi-las em zonas. Devemos essa diviso a Pendleton: 1. zona principal de suporte 2. zona secundria de suporte 3. zona de selamento perifrico 4. zona de selamento posterior (post-daming ou dicagem posterior) 5. zona de alvio

1. Zona principal de suporte: a zona de maxila que ir receber o maior esforo durante a mastigao. Ela compreende o rebordo alveolar em toda a sua extenso incluindo as tuberosidades. Essa regio, recebendo o maior esforo durante a mastigao , tambm, a que maiores alteraes sofre com o correr do tempo. Notamos intensas reabsores sseas nessa rea, principalmente se no foram obedecidos os princpios biomecnicos que regem a confeco das prteses totais mucosuportadas. 2. Zona secundria de suporte: estende-se por toda a vertente palatina do rebordo alveolar at a rafe mediana. Para posterior, at o limite do palato duro e incio do vu do paladar. Importantssima rea da maxila pois contribui de maneira indiscutvel, tanto na estabilidade da dentadura maxilar como em sua reteno. Sendo o osso dessa regio um osso compacto, a sua reabsoro muito mais lenta propiciando uma sobrevida maior a prtese maxilar. 3. Zona de selamento perifrico: localizada vestibularmente aos rebordos alveolares, apresenta-se como uma zona de transio ou zona marginal neutra, que denominamos sulco gngivo-labial ou geniano. 4. Zona de selamento posterior: constituda pela faixa de tecido que se estende desde o fim da abbada palatina propriamente dita e incio do palato mole ou vu do paladar. Podemos situ-la em uma linha que ligue as tuberosidades passando ao nvel das foveas palatinas. A esse limite denominamos borda posterior ou regio do post-daming. Determina-se, ao vivo, por palpao ou fonao, verificando onde se inicia a rea vibrtil correspondente ao palato mole. 5. Zona de alvio: sua existncia real discutida, havendo uma corrente de protesistas que contesta a validade do alvio, indicando manobras teraputicas com a finalidade de eliminar estados que consideram como patolgicos. De um modo geral consideramos como zona de alvio os pontos onde no desejamos executar presses. Seriam para a maxila: * Torus palatino: pois pode funcionar como um fulcro central deslocando a prtese de sua posio e rompendo o selamento perifrico. Indica-se a remoo cirrgica dessa estrutura ssea. * Buracos palatinos: pontos de emergncia de nervos e vasos que, devido a intensas reabsores sseas podem se encontrar situados na altura da crista do rebordo alveolar e, portanto, em zona de mxima presso o que poderia causar desconforto e dor ao paciente. Est perfeitamente indicado o alvio da regio. LIMITES GERAIS DA REA CHAPEVEL DA MANDBULA 1. Rebordo alveolar em toda a sua extenso (incluindo as papilas retromolares). 2. Linha oblqua externa e seu prolongamento na poro montante at uma altura de aproximadamente 10 mm. 3. Dobra vestibular do msculo Bucinador. 4. Sulco gngivo-labial e geniano. 5. Limite do assoalho da boca em toda a sua extenso. Como na maxila, Pendleton divide a mandbula em 5 zonas: 1. Zona principal de suporte: constituda pelos rebordos alveolares em toda a sua extenso, bem como, as suas vertentes vestibular e lingual, englobando o trgono retromolar. 2. Zona secundria de suporte: seriam as vertentes vestibular e lingual do rebordo alveolar. Convm notarmos que na mandbula as zonas secundrias de suporte confundem-se com zona principal de suporte. Uma das zonas que nos oferece grande possibilidade de apoio, que seria aquela situada na regio da linha oblqua externa, onde h osso compacto. Poderia estar classificada tanto como zona secundria de suporte, pela sua posio relativa, quanto como zona principal de suporte, pela sua funo de apoio.

3. Zona de selamento perifrico: aqui tambm h certa coincidncia pois, na mandbula, o selamento perifrico d-se tanto s custas de limite gngivo-labial (na regio de fundo de saco gngivo-labial) como s custas da face do rebordo alveolar vestibular e lingual. 4. Zona de selamento posterior: segundo alguns autores seria a zona constituda pela rea retromolar. Porm, no h limite ntido entre a zona de selamento posterior e a zona de selamento perifrico, nessa regio. Para efeito didtico consideraremos a zona de selamento posterior, como sendo aquela regio posterior papila retro-molar. 5. Zona de alvio: da mesma maneira, discutida a sua convenincia (como para a maxila) poderamos citar como zonas de alvio: * Rebordo alveolar terminando em crista fina e alta, com possibilidade de leses da fibromucosa * Buracos mentonianos: Quando de grandes reabsores sseas com localizao alta dos foramens mentonianos e possibilidade de compresso dos filetes nervosos que da emergem. * Poro posterior da linha oblqua interna: quando esta se apresenta afilada e cortante. Na maioria dos casos procura-se no atingir ou, pelo menos, no apoiar a base da dentadura nessa regio. * Torus mandibular: limitar o bordo lingual da prtese altura do torus quando discreto ou remover cirurgicamente o osso. Diz-se da reteno ATIVA, quando obtida por meio de artifcios de tcnica, como as moldagens p.ex. Diz-se da reteno PASSIVA, quando obtida pela eliminao dos fatores que criam as foras extrusivas, como o recorte muscular e a ocluso p.ex.. Quando nos referimos ao selamento perifrico dissemos que procuramos um ajuste o mais prximo possvel entre a base da dentadura e os tecidos circunvizinhos. Sabemos que esses tecidos so mveis e que suas posies relativas variam em consonncia com a tenso exercida por determinados msculos. Vemos a necessidade de conhecer quais os msculos que podem interferir com a base da dentadura e como se daria essa interferncia, para que possamos us-los em nosso proveito e no contra ns. MSCULOS QUE INTERFEREM NA ESTABILIDADE DAS DENTADURAS: MSCULOS PARAPROTTICOS Aprile agrupa, sob a denominao de msculos paraprotticos, uma srie de massas musculares que inserindo-se no maxilar e na mandbula mantm, direta ou indiretamente, relaes com a prtese. Os msculos paraprotticos carecem de importncia (em relao prtese) quando em esttica porm, quando em funo dinmica, na mastigao, fonao, deglutio, mmica, podem provocar o deslocamento das prteses, se suas bordas se estenderem at a zona de ao desses msculos. Podemos reconhec-los clinicamente, por palpao, na zona de selamento perifrico, notadamente se pedirmos ao paciente que execute movimentos que envolvam contraes musculares, ou estirando os tecidos moles da boca e examinando os pontos de insero desses msculos. De acordo com sua posio determina-se uma linha que contorna as inseres musculares, ligamentos e freios, que foi denominada LINHA DE INSERO (Aprile; Saizar; Lders). " uma linha imaginria, irregular, que determina at onde pode estender-se a borda da prtese, para conseguirmos um selamento perifrico perfeito, sem causar irritaes nem perturbar a nutrio dos tecidos, sem alterar a fonao nem provocar traumatismos" (Fournet). A ao desses msculos manifesta-se pelas alteraes que sofre o fundo de saco vestibular, tanto superior como inferior, bem como o limite lingual do assoalho da boca durante a dinmica. Para seu estudo poderemos dividir os msculos paraprotticos em: - Msculos de ao direta - Msculos de ao indireta

Ao direta: quando interferem com a base da dentadura pela sua contrao prpria. Suas inseres ou seu trajeto coincidem com os limites da prtese. Ao indireta: quando pela sua contrao mobilizam outras massas musculares ou teciduais adjacentes que interferem com a base da dentadura. 1. Msculos paraprotticos da maxila: a) Orbicular dos lbios: insere-se na fossa mirtiforme e estende-se at as comissuras labiais- pela sua contrao pode interferir com a borda vestibular anterior da prtese. b) Canino: este msculo tem sua insero ao nvel da fossa canina estendendo-se at a comissura labial. o responsvel pelo movimento de elevao e depresso do sulco vestibular anterior; responsvel, tambm, pelo aparecimento dos chamados freios laterais na altura de pr-molares. c) Bucinador: msculo paraprottico por excelncia, tem suas inseres nos rebordos alveolares ao nvel dos molares de onde caminha para cima, para trs e, para baixo at a mandbula, onde repete a insero ssea (apresenta-se na forma aproximada de um C). Quando em contrao, provoca um abaixamento do fundo de saco vestibular superior e levantamento do sulco vestibular inferior. 2. Msculos paraprotticos da mandbula a) Quadrado do mento e Triangular dos lbios: insero na face externa da linha oblqua externa dirigindo-se para as comissuras labiais e linha mediana respectivamente. Quando em contrao exercem presso sobre o bordo vestibular anterior da dentadura. b) Bucinador: insere-se na mandbula ao nvel da linha oblqua externa na altura de molares. As suas fibras mais posteriores passam abaixo da papila piriforme estendo-se at o ligamento pterigomandibular ou aponevrose bucinato-faringea, onde se localiza sua insero mais posterior. O conhecimento detalhado desse msculo de capital importncia quando da delimitao da regio distal ou de selamento posterior da dentadura, pois nos movimentos de abertura da boca ou quando da dinmica muscular, h uma projeo dos tecidos para diante, podendo deslocar uma prtese sobre-estendida. Na altura do trgono retromolar h um encontro das fibras do msculo Bucinador com o tendo terminal do msculo Temporal em sua poro mais inferior. Forma-se um coxim fibroso, a papila piriforme, que deve ser sempre includa dentro da zona de suporte da prtese inferior. Logo atrs da papila piriforme temos a presena do ligamento Pterigomandibular. Quando do movimento de abertura da boca h a distenso desse ligamento e consequentemente deslocamento da borda posterior da prtese, se esta estiver sobre-estendida. Verificamos que a papila piriforme o limite mais posterior da borda da dentadura mandibular. c) Constritor Superior da faringe: tem suas aes principais quando da deglutio e na projeo da lngua. d) Milohioideo: insere-se na linha oblqua interna, ao nvel dos molares. Sua ao, do ponto de vista prottico, prende-se ao levantamento do assoalho da boca quando da movimentao da lngua. e) Genioglosso: sua insero se d, na regio anterior da mandbula, lingual, logo abaixo do freio lingual, em pequenas excrescncias sseas denominadas apfises geni. de grande importncia quando de grandes reabsores sseas mandibulares, pois sua insero passa a ocupar a vertente lingual do rebordo alveolar, interferindo com o assoalho da boca. f) Lngua: embora seja um msculo negligenciado quando do estudo da Prtese Total, sua ao de capital importncia tanto na reteno como na estabilidade da prtese inferior. Sua estreita intimidade com o assoalho da boca, faz com que ambos os elementos tornem-se solidrios na manuteno do selamento perifrico lingual, em todas as fases da dinmica mastigatria, bem como, em todos os atos que envolvam movimento. Compreende-se que de suma importncia o exame e estudo da lngua, sua tonicidade, sua forma, seu volume, sua relao com os rebordos

alveolares, sua liberdade de movimentos. do conhecimento desses fatores que depende o sucesso ou o insucesso de uma dentadura mandibular que, sob todos os outros aspectos, pode ter um prognstico favorvel. Podemos terminar citando G.H. Wilson: "Nenhum fator tem tanta importncia na reteno das dentaduras artificiais, como os tecidos moles". "Entre os fatores mais importantes na reteno das dentaduras encontram-se os msculos e suas inseres". Assim como citamos os inconvenientes do aproveitamento deficiente desses elementos, tambm sua correta utilizao assegura a reteno e estabilidade s prteses totais mucosuportadas. Se a base da dentadura for a reproduo, em negativo, absolutamente fiel dos tecidos de suporte sua justeza a esses tecidos ser perfeita e a reteno ser obtida em valores mais que satisfatrios para a nossa finalidade. Para tanto se faz mister que possamos COPIAR essas estruturas de maneira exata. Isso conseguido por intermdio de uma srie de manobras a que denominamos MOLDAGENS.

CAPTULO III
- uma definio de moldagem - conceito de moldagem anatmica - moldagem anatmica da maxila - posio do paciente e do operador - escolha da moldeira e tcnica de moldagem - moldagem anatmica da mandbula - acidentes que podem ocorrer durante as moldagens Introduo ao Estudo das Moldagens. 1. Histrico: embora o uso de aparelhos protticos remonte ao tempo dos egpcios, na antigidade no se fazia uso de moldagens. A base do aparelho era esculpida, paulatinamente, atravs de medidas que se tomavam, com um compasso, diretamente no paciente. A primeira moldagem de que se tem notcia atribuda a Pfaff, dentista de "Frederico o Grande", que empregou cera de abelhas como material de moldagem. Como sabemos, a cera, embora copie as estruturas, um material instvel, que se deforma espontaneamente e de difcil manuseio, pois altera-se ao simples toque. A demanda por prteses provocou um crescente interesse na procura de um material que apresentasse estabilidade dimensional associada capacidade de moldar fielmente. Em 1844 Duning utiliza gesso como material de moldagem obtendo resultados animadores. Porm, a tcnica de trabalho com gesso bastante desconfortvel, tanto para o paciente como para o profissional. Embora o material apresente boa estabilidade dimensional no permite correes. Fratura-se com facilidade em contato com a saliva e de difcil separao do modelo em positivo. Por volta de 1857 Charles Stent, aperfeioa um material resinoso, termoplstico, que seria o precursor da godiva. Os irmos Greene (1900) aperfeioam a godiva e aproveitando-se das caractersticas desse material introduzem a tcnica das moldagens sucessivas. Os fundamentos dessa tcnica so utilizados at os nossos dias. Hupert Hall (1915-1920), em experincias com o novo material desenvolve a godiva preta, dura, e apresenta uma tcnica em que esse material utilizado como moldeira individual. Baseia-se na necessidade de maior adaptao da moldeira e material de moldagem, aos tecidos a serem moldados. Entre 1919 e 1928 Campbell e Pendleton aperfeioam os mtodos existentes utilizando os novos materiais: godiva em lminas, placas, bastes, de maior ou menor plasticidade.

Renato Prado (1933) apresenta sua tcnica. Emprega godiva em lminas diretamente na moldeira individual. Com o crescente desenvolvimento das pesquisas e tcnicas, procura-se correlacionar a Anatomia, Fisiologia, Biologia e Mecnica. Assim que, Harris Mc Millan e colaboradores, estudando a anatomia da cavidade oral, demonstram a possibilidade de aproveitamento de maior rea de apoio no maxilar e na mandbula. Bowen K. Bowen lana mo de regies como a linha oblqua externa, a fossa retromolar e papila piriforme como elementos de reteno e estabilidade para a dentadura mandibular. Esta a sntese do caminho percorrido at agora. Ainda h muito a se aperfeioar. H novos materiais e, novas tcnicas esto em desenvolvimento. Esperamos que, no futuro, a "dentadura" seja um problema ultrapassado. Cremos que a pesquisa e os avanos na Odontologia Preventiva, tornaro sua necessidade restrita a casos espordicos; mais ligados a causas de ordem traumtica. Porm e infelizmente, nos dias atuais, a dentadura ainda um fator de ordem social e universal. Julgamos que possvel dar aos nossos pacientes, trabalhos plenamente satisfatrios, desde que no nos deixemos influenciar por conceitos negativos, que julgam a prtese de dentaduras como um paliativo ineficaz, que no vale nem requer o esforo e o cuidado necessrios para execut-la de maneira correta. No ser desmerecendo o que se tem, que se conseguir mais. 2. Elementos de moldagem a) Moldeiras: "a moldeira um recipiente de que nos utilizamos, para levar o material de moldagem aos tecidos bucais e aos dentes e mant-lo ali, contra eles, at que o material endurea". Existem no mercado, em vrios tamanhos e propores, que so mdias de medidas padres dos arcos alveolares. Em geral construdas em metal (alumnio ou ligas leves),ou plstico, com uma numerao que identifica seu tamanho (geralmente apresentadas em 3 tamanhos padres). So as chamadas moldeiras de estoque As moldeiras de estoque variam, no seu desenho, de acordo com o tipo de material de moldagem a que se destinam. Assim sendo, as moldeiras para alginato, apresentam bacia perfurada, ou com retenes internas (para reter o material de moldagem), enquanto que as moldeiras para godiva, apresentam a bacia lisa (sem retenes ou perfuraes). Podem ser confeccionadas especificamente para um caso, geralmente em resina acrlica ou outro material modelavel, so as chamadas moldeiras individuais. H autores que preconizam metal para construo de moldeiras individuais, porm, torna-se excessivamente trabalhoso em relao ao resultado obtido. a.1. moldeiras de estoque para a maxila: so moldeiras metlicas, constitudas por um corpo e um cabo. O corpo formado pela base ou bacia e pelas paredes laterais. Encontradas no comrcio em trs tamanhos, o exame da boca nos dar a indicao da moldeira a utilizar. a.2. moldeiras de estoque para a mandbula: como no caso das moldeiras maxilares, tambm estas so metlicas, apresentando como diferena fundamental, a bacia dividida em duas pores ou canaletas com espao para a lngua. Encontradas no comrcio em trs tamanhos, sendo uma srie especfica para moldagem com godiva em placa, a srie desenvolvida por Aldrovandi (A 101, A 103 e A 105), que variam apenas no comprimento da bacia, cuja largura e profundidade constante. Encontram-se no mercado as moldeiras desenvolvidas por Tamaki (srie TT), para godiva e as moldeiras da srie HDR. Estas ltimas so apresentadas em verso para godiva e para alginato. Tanto a srie TT quanto a srie HDR, so moldeiras de estoque para desdentados totais.

De uma maneira geral os materiais de moldagem devem possuir as seguintes caractersticas: Plasticidade: no momento da tomada da impresso - para que possam fluir contra os tecidos, copiando-os sem deform-los, em seus mnimos detalhes. No serem adesivos: para que possamos retirar o molde de posio, sem ferir o paciente, nem lesar os tecidos. Consistncia: para que possa ser manipulado, carregado na moldeira e levado boca, sem que o material saia de sua posio na moldeira. Vamos fazer um rpido estudo dos materiais de moldagem mais empregados em prtese total. Gesso: atualmente est em desuso devido ao advento de outros materiais como a godiva, as pastas zincoeugenlicas e os elastmeros. Deve-se seu abandono s caractersticas do prprio material. De tratamento difcil, requer familiaridade com suas propriedades fsicas, habilidade em sua espatulao e perfeito controle de seu tempo de presa. Alm desses fatores, requer cuidado quando de sua remoo da boca do paciente, pois sendo um material rijo, pode causar leses se removido intempestivamente. Sua separao posterior do modelo tambm trabalhosa podendo haver fratura do modelo obtido. Embora tenha sido largamente utilizado em prtese parcial e na Ortodontia, seu emprego em prtese total muito restrito. Resumindo: embora seja um excelente material de moldagem, seu emprego em prtese total no justificado frente s dificuldades de trabalho e fidelidade obtida. Godiva: devido s suas propriedades termoplsticas, a godiva permite requerimento e plastificaes sucessivas, remoldagem e reparos sendo que, esses procedimentos podem ser realizados seccionalmente. O escoamento do material, durante a moldagem, pode ser sujeito a controle. Sua principal qualidade consiste em uma gama de caractersticas que permitem, ao operador, levar em considerao as necessidades biomecnicas da moldagem. Outra vantagem reside na possibilidade de testarmos o molde durante as diversas fases de sua obteno e sempre que alteraes ou correes sejam necessrias elas podem ser feitas facilmente. Pelo estudo das caractersticas da godiva, notamos que sua melhor caracterstica consiste em permitir moldagens sucessivas, pois permite requerimento totais, ou por reas, com remoldagem de regies determinadas. Devido a ser um material termoplstico, seu "endurecimento" progressivo, o que nos permite moldar as estruturas de suporte em sua dinmica. Podemos, enquanto moldamos, executar ou pedir ao paciente que execute, movimentos musculares com o fito de impressionar, em nosso molde, aquelas estruturas paraprotticas como msculos e bridas, freios e inseres musculares, em movimento. Essa a razo (e julgamos mais que suficiente) que nos leva a ter a godiva como material de eleio para a moldagem de desdentados totais. Terminada a moldagem, o molde pode ser testado quanto estabilidade e reteno. Assim o operador pode estar razoavelmente certo, quanto ao resultado obtido. Naturalmente, esses fatores se devem totalmente s propriedades inerentes ao material, porm indicam seu valor. Pastas Zincoeugenlicas: h alguns anos atrs o cimento zinco-oxifosfato foi utilizado para obtermos melhor adaptao e fixao (reembasamento) em dentaduras antigas. Notou-se que, com esse procedimento, os tecidos da cavidade oral, inflamados pelo atrito constante, apresentavam sensvel melhora tanto na cor como em sua textura. Alm do fato de que, pela melhor adaptao (e conseqente reteno) h maior estabilidade da prtese e, portanto, eliminao de traumatismo constante sobre a fibromucosa. Notou-se que o prprio cimento encerrava em sua composio algum elemento benfico para os tecidos. Sabemos que a associao de uma base neutra, como o xido de zinco, a um elemento como o eugenol, propicia condies ideais regenerao dos tecidos da cavidade oral. Devido a esse fato as pastas de xido de zinco e eugenol tornam-se de uso corrente em Odontologia, tanto em sua forma original

de cimento como em compostos, especialmente preparados, como a pasta zincoeugenlica. Esses compostos (em sua forma simples ou associados a resinas) encontram ampla aplicao em todas as especialidades odontolgicas. Em prtese totais usamos as pastas zincoeugenlicas para moldagens com moldeiras individuais (devido a sua fluidez e capacidade de copiar as estruturas), em reembasamentos de dentaduras imediatas (pela sua propriedade curativa) ou como curativo de demora (em casos de hiperplasias da fibromucosa). O tempo de trabalho desse material grandemente afetado pelas condies climticas (umidade e calor), pela proporo da mistura e pela maneira de espatular o material. Proporo incorreta, calor, umidade em excesso aceleram o tempo de presa do material. Como essas pastas desidratam a mucosa durante a sua presa, quando utilizadas em reembasamentos, aps a presa do material, devemos remover a dentadura da boca do paciente e submergir em gua antes de permitir a utilizao da prtese. A apresentao comercial das pastas zincoeugenlicas feita em duas bisnagas, com bocas de dimetros diferentes, de maneira que a proporo correta obtida por comprimentos iguais de pasta sobre uma placa de vidro ou papel encerado. Geralmente a cor das pastas tambm diferente conforme trata-se do agente catalisador ou da base (vermelho para o agente e branco para a base, embora possa variar de fabricante para fabricante). A mistura feita espatulando-se comprimentos iguais de pasta at se obter uma cor uniforme. Devemos considerar, sempre, a temperatura ambiente quando usamos esse material. As principais vantagens das pastas zincoeugenlicas podem ser listadas: * facilidade de se obter uma adaptao correta * escoamento uniforme, mesmo sob baixa presso * adesividade moldeira mesmo quando reduzida a um filme de material facilidade de separao dos moldes vazados (por aquecimento em banho-maria). Elastmeros - substncias coloidais: com o desenvolvimento crescente da Odontologia tornou-se necessrio o uso dos materiais elsticos que permitissem moldagens de arcos dentais, portanto retentivos, de uma s vez. Com a generalizao de aparelhos protticos fixos, de vrios elementos; na confeco de aparelhos removveis, onde h a necessidade de copiar fielmente os dentes remanescentes; aumentou a demanda de materiais que associassem a fidelidade de impresso fidelidade dimensional. Com as pesquisas surgiram os materiais ditos elsticos: os elastmeros Esses materiais permitem, rpida e facilmente, a moldagem de regies retentivas, retornando posio original aps a retirada do molde da boca do paciente. Dentre o grande nmero de materiais elsticos existentes atualmente podemos citar: Os hidrocolides irreversveis: os alginatos, encontrados no mercado com diversos nomes comerciais, so mais utilizados como materiais para moldagem de dentados, parciais ou totais, ou associados godiva quando da confeco de dentaduras imediatas. Os alginatos ou hidrocolides irreversveis so apresentados como um p que adicionado gua e espatulado at obtermos uma mistura cremosa, que levada boca em uma moldeira e mantida em posio, at sua completa geleificao. A grande vantagem desses materiais reside em sua elasticidade que nos permite a retirada das impresses mesmo nos casos mais difceis de arcadas retentivas ou guarnecidas de dentes. Silicones e mercaptanas: o avano das tcnicas industriais permitiu o desenvolvimento de outros materiais, semelhantes aos colides quanto sua elasticidade, porm, cuja composio qumica caracterstica lhes confere estabilidade dimensional, permitindo um tempo de trabalho maior. Com o uso de moldeiras especiais, mais condizentes com a anatomia da regio a ser moldada, a obteno de moldes corretos mais simples do que com o uso das moldeiras de estoque;

consequentemente h maior fidelidade e as possveis alteraes dimensionais sero bastantes diminudas. UMA DEFINIO DE MOLDAGEM "Entende-se por moldagem, aquele passo da tcnica de confeco de dentaduras que visa copiar, reproduzir, as arcadas alveolares e estruturas afins, com o fito de obtermos um modelo que ser a cpia fiel dessas arcadas e sobre o qual construiremos a base de nosso aparelho prottico". Podemos dividir as tcnicas de moldagem em dois grandes grupos: PRELIMINAR ou ANATMICA FUNCIONAL - simples - mista KORAN e col. (1977), classificam as moldagens em trs categorias: * FUNCIONAIS ** SEMI-FUNCIONAIS *** MUCOSTTICAS Podem ser classificadas, de acordo com o material de moldagem: * Moldagens COMPRESSIVAS ** Moldagens SELETIVAS *** Moldagens com MNIMA PRESSO Em funo da FIBROMUCOSA: * LISA E ADERIDA ** RESILIENTE *** FLCIDA MOLDAGEM COMPRESSIVA: Desenvolvida para oferecer a mxima eficincia durante a mastigao: Depende da resilincia da fibromucosa. MOLDAGENS A PRESSO SELETIVA: Desenvolvidas por PLEASURE (1964), diferenciada, sobre a fibromucosa.

procura-se

desenvolver

presso

controlada

ou

MOLDAGEM A MNIMA PRESSO: PAGE introduz o conceito de moldagem "mucosttica". BOHANNAN (1954) e PORTER (1955), discordam dos conceitos de PAGE. KORAN e col.(1977)- "moldagem mucosttica" e "presso mnima" no so sinnimos. O TIPO ou TCNICA de moldagem ser ditado pelas caractersticas do caso e pela fibromucosa de revestimento. CONCEITO DE MOLDAGEM ANATMICA Moldagem anatmica ou primeira moldagem ou moldagem preliminar. Raybin limita a dentadura por quatro superfcies: 1. superfcie de moldagem 2. superfcie perifrica 3. superfcie polida 4. superfcie oclusal

A configurao da superfcie de moldagem rege as relaes que a prtese vai manter com a superfcie sobre a qual estar assentada. Essas circunstncias determinam a sustentao, parte da reteno e parte da estabilidade do aparelho prottico. CONCEITO "Entende-se por moldagem anatmica aquela que reproduz fielmente os acidentes anatmicos da boca em seu estado atual". Pretende-se, com a moldagem anatmica a reproduo das formas, tal como as v o profissional, quando estas encontram-se em repouso e a boca aberta. Devido s caractersticas dos materiais de moldagem utilizados, os tecidos que constituem a superfcie de apoio e aqueles que a limitam, podem sofrer deformaes cuja magnitude e localizao escapam, em parte, ao controle do profissional. Depreende-se que a moldagem preliminar (anatmica) no satisfaz, totalmente, s exigncias de um aparelho prottico fisiolgico. Portanto, ela deve situar-se em um plano primrio, mas importantssimo, de obteno e visualizao dos limites da rea chapevel e suas caractersticas, fornecendo, dessa maneira, os elementos necessrios para podermos estabelecer a configurao prpria e individual do aparelho que iremos construir. MOLDAGEM ANATMICA DA MAXILA GODIVA: 1. Material necessrio: moldeira de estoque para a maxila godiva em placa esptula Le Cron lmpada de Hannau ou similar plastificador de godiva 2. Posio do paciente e do operador: a cadeira ligeiramente inclinada para trs, o paciente com a cabea firmemente apoiada no encosto, em posio de repouso (plano de Camper paralelo ao solo). A altura da cadeira deve ser tal que, a boca do paciente fique ao nvel do cotovelo do operador. Posio do operador: 1a fase direita e frente 2a fase direita e atrs 3. Seleo da moldeira e tcnica de moldagem a) seleo da moldeira: o exame da boca do paciente nos dar uma indicao precisa da moldeira a utilizar. * De um modo geral, as bordas da moldeira, no devem ser demasiado altas; devem acompanhar os sulcos gngivo-labial e geniano. Posteriormente, ela deve recobrir as tuberosidades do maxilar. Deve ser suficientemente ampla para conter o material de moldagem, havendo um espao livre de 2 a 3 mm. entre a moldeira e a fibromucosa, espao esse que ser ocupado pelo material de moldagem. * Pacientes que apresentam abbada profunda, ogival, indicam uma moldeira de bacia alta. * Se as vertentes do maxilar forem verticais, deve-se encurvar as bordas da moldeira ligeiramente para dentro. Se as paredes do rebordo forem reentrantes ou salientes, as bordas da moldeira sero conservadas em ngulo reto com a base. * Nos casos em que no se consegue, dentre as diversas moldeiras, uma que preencha esses requisitos, deve-se construir uma moldeira especial a partir de um modelo obtido, atravs da moldagem com a moldeira mais prxima do ideal que possuirmos e remoldar.

b) tcnica de moldagem: plastificao da godiva temperatura indicada pelo fabricante; homogeneizao, com os dedos* Conforma-se uma bola de godiva que ser colocada no centro da bacia da moldeira e estendida at as bordas da moldeira, recobrindo-as. importante que a godiva recubra as bordas da moldeira, com pequena extenso externa. Com os dedos, alisa-se a godiva e utilizando a lmpada de Hannau, flamba-se sua superfcie, aps o que recoloca-se, rapidamente, no plastificador, para obter a temperatura uniforme em sua superfcie. Nota: importante no aquecer o metal da moldeira pois, haver superaquecimento da godiva em contato com a moldeira, com excessiva plastificao e aderncia bacia da moldeira. Torna-se dificlima a sua remoo posterior. * A moldeira carregada introduzida na boca do paciente, em um nico movimento lateral; centralizada em relao ao rebordo, adaptada a este e iniciado o aprofundamento. Neste momento o operador coloca-se direita e atrs do paciente; com os dedos indicador e mdio de ambas as mos apoiados na moldeira, ao nvel de pr-molares, executa o aprofundamento. Deve-se executar uma presso suave e uniforme de maneira que o aprofundamento d-se pelo escoamento do material de moldagem e no pela presso exercida. No se deve empurrar a moldeira contra os rebordos e sim acompanhar o escoamento do material de moldagem. Mantendo a moldeira em posio com uma das mos, com a outra executamos movimentos de trao nos tecidos moles, dos lbios e bochechas, com a finalidade de imprimir, na godiva ainda plstica, as inseres musculares, freios e bridas. Movimentamos tambm, os lbios do paciente procurando impressionar a godiva com a anatomia do fundo de saco gngivo-labial. Executamos esses movimentos de um lado e do outro, tomando o cuidado de no movimentar a moldeira. * Com jatos de gua fria, contra o metal da moldeira, resfriamos a godiva at que perca a sua plasticidade e esteja rgida ao toque dos dedos. * Passando para frente do paciente, tracionamos a moldeira pelo cabo para testarmos sua reteno em esttica. Se houver deslocamento h a necessidade de repetirmos a moldagem. * Removemos o molde da boca, rompendo o selamento perifrico vestibular. Lava-se, seca-se e examina-se. * No exame preliminar procuraremos visualizar todas as estruturas anatmicas da regio moldada; pode-se fazer um exame comparativo olhando a boca e o molde, regio por regio. * Com o auxlio da esptula Le Cron, recortamos os excessos de material da poro posterior e lateral. Levamos novamente boca para testar a reteno e estabilidade do molde. * Os testes so executados tracionando-se a moldeira pelo cabo, segundo um plano horizontal; segundo um plano vertical e para cima. * Se algum detalhe no ficou registrado, poderemos, com auxlio de lmpada de Hannau, plastificar a rea em questo, levando novamente boca para remoldar o detalhe que nos interessa. * Se o molde apresenta resistncia ao deslocamento durante os testes e verificamos a presena de todos os detalhes anatmicos, ento ser considerado satisfatrio.

MOLDAGEM ANATMICA DA MANDBULA 1. Material necessrio: - Moldeira de estoque para a mandbula - Godiva em placa - Esptula Le Cron - Lmpada de Hannau ou similar - Plastificador de godiva 2. Posio do paciente e do operador A cadeira ligeiramente inclinada para trs, o paciente com a cabea firmemente apoiada no encosto, em posio de repouso (plano de Camper paralelo ao solo). A altura da cadeira deve ser tal que o mento do paciente fique ao nvel do ombro do operador.

Posio do operador: direita e frente. 3. Seleo da moldeira e tcnica de moldagem a) Seleo da moldeira: seleciona-se a moldeira pela tcnica j descrita; com a diferena que, no caso da mandbula interessa-nos, sobremaneira, o limite posterior da moldagem. b) Tcnica de moldagem: plastificao da godiva temperatura indicada pelo fabricante; homogeneizao com os dedos. * D-se a forma de um rolete godiva plstica e adapta-se na goteira da moldeira; com os dedos conforma-se a godiva de maneira que ela cubra toda a bacia da moldeira e suas bordas. Flambase a godiva e leva-se ao plastificador para homogeneizar a temperatura. Vale aqui, o que foi dito anteriormente, quando da moldagem da maxila. * A moldeira carregada introduzida na boca do paciente, em movimento lateral, tomando-se o cuidado de no deslocar a godiva das goteiras da moldeira. * Centralizamos a moldeira em relao ao rebordo e adaptamos suavemente. Com os dedos indicador e mdio apoiados na moldeira e os polegares apoiados no mento do paciente, procederemos ao aprofundamento. Esse aprofundamento deve ser suave e uniforme, acompanhando o escoamento do material e no empurrando o material contra os tecidos. * Pedimos ao paciente que feche, lenta e progressivamente a boca. Dessa maneira conseguimos um relaxamento dos msculos paraprotticos, notadamente o msculo Bucinador, permitindo levar o material de moldagem at a linha oblqua externa. Essa manobra nos permite aumentar, sobremaneira, a rea chapevel. * Pedimos ao paciente que realize os mais amplos movimentos com a lngua para copiar as posies mais altas do assoalho da boca (e suas implicaes musculares). * Removemos o molde obtido, lavamos e examinamos. Com auxlio da esptula Le Cron, removemos os excessos de material e levamos novamente boca. * Vamos agora remoldar as inseres vestibulares. Com a lmpada de Hannau, plastificamos um dos lados do molde, correspondente a sua borda vestibular e levamos a moldeira em posio. Apoiando firmemente o molde com uma das mos, com a outra executaremos trao nos tecidos moles daquela regio, com o fito de imprimir as inseres musculares, freios e bridas. Pela repetio da manobra, rea por rea, obtemos um molde bastante ntido da anatomia mandibular. * Aps essas manobras, lavamos o molde e secamos. Vamos verificar sua estabilidade e reteno, executando os testes de trao horizontal e vertical. * No caso do molde no resistir aos testes, a moldagem deve ser repetida tantas vezes quantas necessrias forem.

ACIDENTES QUE PODEM OCORRER DURANTE A MOLDAGEM

1. Falta de material: quando a falha pequena e restrita zona secundria de suporte podemos acrescentar godiva (aps o que, flambamos e remoldamos). Quando houver comprometimento do selamento perifrico, zona principal de suporte ou da estabilidade da moldagem, esta deve ser totalmente repetida. 2. Excesso de material: remove-se com esptula Le Cron e testa-se. 3. Plastificao insuficiente: o material estando muito rijo o escoamento prejudicado; h distenso dos tecidos e deformao do campo. necessrio repetir a moldagem. 4. Super-plastificao: o material perde suas caractersticas, torna-se adesivo, podendo lesar o paciente. O tempo de trabalho muito aumentado e h dificuldade no controle do escoamento. 5. Insuficincia de detalhes: quando restrita a pequena rea, pode-se reaquecer e remoldar. 6. Dobras, rugas, impresses digitais: geralmente devidas a falta de material ou incorreta plastificao, indicam a necessidade de nova moldagem.

MOLDAGEM ANATMICA ou 1 MOLDAGEM ALGINATO A utilizao do alginato para esta fase do tratamento se deve ainda pelo aspecto da biossegurana, j que este no requer o uso de equipamento trmico, como o caso da godiva que possibilita maior chance de infeco cruzada em razo da possibilidade de reutilizao do material por sua caracterstica termoplstica. Como a seqncia de moldagem muito semelhante ao que j foi abordado, vamos analisar apenas os pontos que diferenciam uma tcnica de outra. 1. material necessrio: moldeira de estoque para a maxila e/ou mandbula; alginato (medidor de p e de gua); cuba de borracha e esptula; seringa para alginato; cera tipo "utilidade"; esptula Le Cron; lmpada de Hannau ou similar; 2. Posio do paciente e do operador: a cadeira ligeiramente inclinada para trs, o paciente com a cabea firmemente apoiada no encosto, em posio de repouso (plano de Camper paralelo ao solo). A altura da cadeira deve ser tal que, a boca do paciente fique ao nvel do cotovelo do operador. Posio do operador: 1a fase direita e frente 2a fase direita e atrs 3. Seleo da moldeira e tcnica de moldagem a) seleo da moldeira: o exame da boca do paciente nos dar uma indicao precisa da moldeira a utilizar * De um modo geral, as bordas da moldeira, no devem ser demasiado altas; devem acompanhar os sulcos gngivo-labial e geniano. Por posterior, ela deve recobrir as tuberosidades do maxilar. Deve ser suficientemente ampla para conter o material de moldagem, havendo um espao livre de 2 a 3 mm. entre a moldeira e a fibromucosa, espao esse que ser ocupado pelo material de moldagem. * Nos casos em que no se consegue, dentre as diversas moldeiras, uma que preencha esses requisitos, deve-se construir uma moldeira especial a partir de um modelo obtido, atravs da moldagem com a moldeira mais prxima do ideal que possuirmos e remoldar. * As moldeiras para alginato tem bordas finas, que no propiciam boa moldagem nessa regio. Com auxlio de cera tipo "utilidade" (encontra-se, no comrcio, em forma de rolete, como: "cera perifrica" - tipo regular), adaptada s bordas da moldeira, conformamos essa regio. Aquecendo, suavemente, a cera, com a lmpada de Hannau e levando boca do paciente, adaptamos as bordas da moldeira dinmica da regio do sulco. * Pacientes que apresentam abbada profunda, tipo ogival, requerem suporte para o alginato, nessa regio. Adaptam-se pequenas pores de cera, no centro da moldeira, at obter toque na regio mais alta do palato. * Como o alginato um material que apresenta alto escoamento, importante vedar a poro posterior da moldeira, utilizando um rolete de cera , para limitar a sada de material por essa regio (pode haver deformao e desajuste das pores mais altas do molde). b) tcnica de moldagem: O alginato um material hidrfilo, portanto sujeito a contaminao pelos fluidos bucais. Recomenda-se que o paciente enxge a boca, com uma soluo adstringente, para remover o excesso de mucina da saliva. * Espatulado o material, preenche-se a moldeira. O excesso ser levado, com auxlio de uma seringa para alginato, a preencher completamente, a regio do sulco vestibular. * A moldeira carregada introduzida na boca do paciente, em um nico movimento lateral; centralizada em relao ao rebordo, adaptada a este e iniciado o aprofundamento. Neste momento

o operador coloca-se direita e atrs do paciente (quando da moldagem da maxila e frente, quando da moldagem da mandbula); com os dedos indicador e mdio de ambas as mos apoiados na moldeira, ao nvel de pr-molares, executa o aprofundamento. Deve-se executar uma presso suave e uniforme de maneira que o aprofundamento d-se pelo escoamento do material de moldagem e no pela presso exercida. No se deve empurrar a moldeira contra os rebordos e sim acompanhar o escoamento do material de moldagem. * O alginato um material de presa qumica. A moldeira deve ser mantida esttica, em posio, at a completa gelificao do material. * Removemos o molde da boca, rompendo o selamento perifrico vestibular. Lava-se, seca-se e examina-se. * No exame preliminar procuraremos visualizar todas as estruturas anatmicas da regio moldada; pode-se fazer um exame comparativo olhando a boca e o molde, regio por regio. * Com o auxlio da esptula Le Cron, recortamos os excessos de material da poro posterior e lateral. Na sequncia procede-se desinfeca do molde, no caso d alginato realiza-se uma lavagem prvia com pagua gessada para remoo de excessos de mucina a seguir lava-se em gua corrente , para ento aspergir sobre a superfcie do molde uma soluo de hipoclorito de sdio a 1% (sol. de Milton) mantm-se assim acondicionado em recipiente fechado por cerca de 10 minutos, a seguir lava-se novamente em gua corrente para s ento proceder-se o vazamento do gesso.

ACIDENTES QUE PODEM OCORRER DURANTE A MOLDAGEM

1. 1. Falta de material: falhas por falta de material (bolhas de ar), comprometem, irremediavelmente o molde de alginato. 2. Excesso de material: remove-se com esptula Le Cron. 3. Insuficincia de detalhes: indica falta de adaptao, espatulao deficiente ou tempo de trabalho muito longo, permitindo o incio da gelificao antes do aprofundamento do molde. Repete-se a moldagem. * No teste o molde de alginato: corre-se o risco de deslocar o material da moldeira. "Uma corrente no mais forte do que seu elo mais fraco". A moldagem anatmica a base sobre a qual iremos construir todo o nosso trabalho subsequente. SCHLOSSER, R. (1942)

CAPTULO IV
- Modelos para dentaduras completas - Confeco dos modelos - Desenho das moldeiras individuais - Confeco e ajuste das moldeiras individuais MODELOS PARA DENTADURAS COMPLETAS 1. Conceito: o modelo para dentaduras vem a ser reproduo, em positivo, do molde obtido atravs da moldagem. 2. Importncia dos modelos: como h uma srie de passos, na confeco das dentaduras, que no podem ser executados na boca do paciente e como necessitamos relacionar o nosso trabalho s estruturas bucais, individuais, somos obrigados a moldar essas estruturas, reproduzi-las, para sobre a reproduo (modelo) e em laboratrio, adaptarmos nosso trabalho quelas condies anatomo-fisiolgicas do caso.

elementar que o sucesso de nosso trabalho est intimamente relacionado com o cuidado dispensado a esse passo da confeco de dentaduras. Por ser, aparentemente, fcil e banal a confeco de modelos, h pouca ou nenhuma ateno s tcnicas de manipulao dos materiais, o que introduz erros que se somaro a possveis deficincias dos materiais utilizados, acarretando alteraes que podem vir a condenar um trabalho que, de outro modo, poderia ser bem sucedido. Sobre esse tema gostaramos de citar novamente: "Uma corrente no mais forte que seu elo mais fraco". * De nada nos adianta a utilizao de materiais de moldagem super-modernos ou de grande fidelidade se errarmos na confeco do modelo. * fundamental darmos ao mais simples passo, a ateno que damos ao mais complexo. Podemos distinguir em um modelo as seguintes partes: a) poro til: consta daquela parte que reproduz a anatomia oral; b) corpo: aquela poro que garante o reforo do modelo 3. Diviso dos modelos: Podemos dividir os modelos em dois grandes grupos, segundo a sua finalidade e suas caractersticas: a) Modelos anatmicos: (modelos preliminares ou primeiros modelos) ou de estudo b) Modelos funcionais: (segundo modelo ou modelo definitivo) ou modelos de trabalho a) Modelos anatmicos: so os modelos obtidos atravs da moldagem anatmica ou primeira moldagem. Nos oferecem a cpia primeira, em aspecto panormico, das regies que podem interessar confeco da dentadura. Este modelo dever conter reas alm do limite necessrio confeco da prtese. Ser sobre ele, baseados em sua arquitetura, que delimitaremos a rea chapevel tanto na maxila como na mandbula. Devido a utilizarmos o primeiro modelo para planejar o que ser a futura dentadura, os autores costumam denomin-lo de modelo de estudo. b) Modelos funcionais - so os modelos obtidos atravs da moldagem funcional ou moldagem definitiva. Nos fornecero a cpia fiel das estruturas de suporte e tecidos para-protticos, que se relacionaro com a futura dentadura. Este modelo reproduzir, apenas as reas que sero recobertas pela base da dentadura. sobre este modelo que iremos prensar e polimerizar a base da dentadura, da ser tambm conhecido como modelo de trabalho. Recapitulando: o primeiro modelo fornecer uma viso panormica da regio que poderemos utilizar. Sobre os modelos de estudo determinaremos os limites da rea necessria (rea chapeavel). Por meio de uma moldeira individual, obtemos o molde e o modelo, detalhado daquela rea: o modelo de trabalho. Sobre o modelo de trabalho ser terminada a dentadura. CONFECO DOS MODELOS

Embora seja tarefa relativamente fcil de ser executada, requer cuidados especiais, pois um bom modelo representa uma garantia de sucesso para nosso trabalho definitivo. Um erro introduzido no modelo ir ser retratado na base da dentadura terminada comprometendo, inexoravelmente, nosso trabalho. Como os modelos anatmicos no sero sujeitos a grandes esforos e portanto, no necessitam grande resistncia, podero ser confeccionados em gesso comum (gesso Paris). Por outro lado os modelos funcionais, que sero a base da dentadura, devem ser confeccionados em gesso duro, hidrocal (gesso pedra), para obtermos o mximo de resistncia, com um mnimo de alteraes dimensionais.

Material necessrio: Molde Gesso e balana para gesso Medidor de gua Tigela de borracha - esptula para gesso - faca para gesso Vibrador * A gua adicionada ao gesso, em uma proporo aproximada de 2/1 (essa proporo varia com as caractersticas do gesso e para os gessos de boa qualidade, sempre indicada pelo fabricante). Espatula-se vigorosamente durante cerca de um minuto. Leva-se a tigela ao vibrador para eliminao de bolhas de ar incorporadas mistura durante a espatulao. * Atualmente existem espatuladores mecnicos vcuo que, alm de propiciar uma espatulao homognea da mistura, retiram qualquer bolha de ar, porventura existente. * Aps a espatulao leva-se o gesso ao centro do molde; com auxlio de uma esptula, verte-se em pequenas pores, vibrando o molde (em vibrador). Pela vibrao o gesso flui, cobrindo toda a face interna do molde, enquanto o ar expulso. Adiciona-se paulatinamente, maior quantidade de gesso, tomando o cuidado de no incluir bolhas de ar que diminuiro a resistncia do modelo obtido. * Estando o molde totalmente preenchido, coloca-se o excesso de gesso da tigela sobre o modelo a fim de aumentar a espessura do corpo do modelo. No emborque o modelo vazado - haver desadaptao interna do gesso moldagem. * Com o auxlio da esptula metlica aproxima-se o gesso das bordas do molde, a fim de proteger essas bordas e dar resistncia ao conjunto. Quando do incio da presa do gesso, ainda plstico, retiram-se os excessos com a esptula * Outro processo consiste em se revestir molde e moldeira com uma lmina de cera, conformando uma caixa, que ir receber o gesso. No haver necessidade de remoo de excessos e o trabalho ser mais limpo. * importante preservarmos as bordas do molde, pois elas nos fornecero a zona de selamento perifrico. Dever haver sempre um excesso na largura do modelo, para que possamos visualizar, perfeitamente, a zona do selamento perifrico. * Aguarda-se a presa do gesso (aproximadamente 30 minutos) e separa-se molde/modelo. Quando o molde foi obtido com godiva, a separao feita por imerso do conjunto em gua quente. No devemos usar gua em ebulio, para evitar que a godiva fique super-plastificada e adira ao modelo. Usamos gua temperatura de plastificao da godiva ou pouco mais fria. Assim que a godiva plastificar, por trao suave, separamos o molde do modelo de gesso. Se o material de moldagem foi alginato, conveniente aguardar a presa do gesso com o conjunto molde/modelo vazado, dentro de uma cuba umidificadora. A separao deve ser feita por trao, em um movimento nico, sem necessidade de outros cuidados. * O modelo deixado em repouso at a completa evaporao da gua, para que sua superfcie atinja a dureza e consistncia necessrias continuao dos trabalhos de laboratrio. DESENHO DAS MOLDEIRAS INDIVIDUAIS a) Moldeira individual: "A moldeira individual a reproduo precisa de toda a zona chapevel dos maxilares, em trs dimenses: comprimento, largura e altura". Devido variedade de tamanhos e formas dos rebordos desdentados, bem como as vrias anomalias encontradas, imprescindvel o uso de moldeiras especialmente construdas e adaptadas para cada caso. A moldeira individual, ser construda sobre o modelo de estudo obtido a partir da primeira moldagem.

b) Limites das moldeiras individuais: os limites das moldeiras individuais so regidos pelas noes de rea chapevel, tanto para a maxila, como para a mandbula. Deve-se tomar especial cuidado quando do desenho das moldeiras: respeitar as bridas e inseres musculares a fim de que no hajam interferncias que causariam a compresso e conseqente deformao dos tecidos. importante que as bordas da moldeira estendam-se at o limite do fundo de saco gngivo-labial e geniano, recobrindo dessa maneira, toda a rea passvel de fornecer reteno e suporte para a prtese. c) Importncia: segundo GIETZ: "O objetivo da moldagem consiste, essencialmente, em reproduzir com a maior exatido possvel, a parte da boca que suportar a dentadura e para que essa reproduo seja fiel, necessrio que o material de moldagem, desenvolva sobre a parte a ser moldada, a mesma presso que desenvolver a dentadura". Depreende-se desta citao que, com a moldeira de estoque, no poderemos obter os resultados desejados, uma vez que no teremos espessura uniforme do material de moldagem. Este fato acarretaria presses diferentes pelas diferentes possibilidades de escoamento. Da a necessidade da confeco de moldeiras individuais que, sendo uma cpia bastante fiel de toda a rea chapevel, nos garante espessura e portanto, presso uniforme do material de moldagem sobre os tecidos. Notadamente no que se refere a moldagem das bordas (zona de selamento perifrico). CONFECO E AJUSTE DAS MOLDEIRAS INDIVIDUAIS H vrios mtodos e materiais para a construo de moldeiras individuais, desde a adaptao de moldeiras de estoque metlicas, que sero recortadas e brunidas sobre o modelo, (mtodo difcil e antieconmico, hoje abandonado) , moldeiras em placa-base (godiva), at as moldeiras em resina acrlica, que so as mais utilizadas. Confeco das moldeiras individuais: RESINA ACRLICA - Moldeiras individuais confeccionadas em resina acrlica ativada quimicamente e adaptada: So um termo de compromisso entre as moldeiras em placa-base e as moldeiras em resina prensada. * Manipula-se a RAAQ que ser adaptada, com os dedos, sobre o modelo previamente isolado. A vantagem principal est relacionada ao pouco tempo despendido no processo e no fato de no corrermos o risco de danificar o modelo. Entretanto as alteraes dimensionais so inevitveis, uma vez que muito difcil obter espessura uniforme e manter presso durante a fase de polimerizao da resina. Cremos que a tcnica que exige maior habilidade por parte do profissional. Um variao desta tcnica a de manipular-se a resina acrlica e no momento em que esta atingir a fase plstica faz-se a prensagem entre duas placas de vidro devidamente isoladas (isolante para resina) controlando-se a espessura do material para que fique com cerca de 3mm, a seguir esta adaptada sobre o modelo e recortados os seus excessos. A maior vantagem desta tcnica a de conseguir uma uniformidade na espessura da moldeira. - Moldeiras individuais confeccionadas em resina acrlica prensada: as moldeiras individuais em resina acrlica so fceis de serem confeccionadas, tem rigidez satisfatria, sofrem menores alteraes dimensionais e quando necessitam de ajustes so de fcil desgaste. * Em comparao com a placa-base, as moldeiras em resina tem a desvantagem de necessitar mais tempo para sua confeco; porm, os resultados obtidos compensam muito, essa desvantagem. * So confeccionadas adaptando uma lmina dupla de cera rosa no 7 sobre o modelo de estudo e recortando no limite da rea chapevel. Na regio anterior, junto crista do rebordo, construi-se um pequeno cabo para facilitar o manuseio da moldeira (h autores que aconselham a construo de trs pontos de apoio, para facilitar o equilbrio da presso de moldagem). Em seguida ser includo em muflo o conjunto modelo/moldeira em cera. Aps a presa do gesso, abre-se o muflo

(procedendo-se a um aquecimento prvio em "banho-maria" para plastificar a cera) e remove-se a cera plastificada. Aps a remoo de toda a cera, o modelo ser isolado utilizando-se um isolante base de alginato, tanto na face interna como externa (molde e contra-molde). * A resina acrlica homogeneizada em recipiente apropriado e quando na fase plstica, condensada no muflo. Prensa-se, abre-se a mufla e recortam-se os excessos de resina. Nova prensagem e leva-se ao polimerizador (vide fases de laboratrio). Recomenda-se o uso de resina incolor como veremos adiante. * Aps a polimerizao: abertura e desincluso da moldeira; recortam-se os excessos com pedras montadas para resina e leva-se para polimento. * O processo ser idntico em suas fases principais, se utilizarmos resina acrlica ativada quimicamente (RAAQ). Evidentemente aps a incluso e prensagem da resina, no haver necessidade de polimerizao trmica. Simplesmente aguarda-se a polimerizao qumica para a desmuflagem da moldeira. Vistos os principais mtodos de construo de moldeiras individuais, passaremos a estudar o ajuste das moldeiras individuais: Como foi explicado anteriormente, a moldeira individual tem a finalidade de levar o material de moldagem em contato ntimo com a fibromucosa, em toda a sua extenso. Por esse fato, a moldeira individual recobre, apenas, aquelas reas que foram eleitas como a base da dentadura. Ela j deve ser planejada e desenhada levando em considerao todos os fatores necessrios para a reteno e estabilidade da prtese total. As suas bordas j foram confeccionadas tomando o cuidado de contornar as inseres musculares, freios e bridas. O comprimento deve ser compatvel com a tolerncia normal do paciente. Porm, sua delimitao foi feita em laboratrio e possvel que, em determinadas situaes de dinmica, haja interferncias tanto musculares como de tecidos moldes. Devemos lev-la boca do paciente para, em dinmica muscular, executar ajustes onde forem necessrios. Da, a grande vantagem das moldeiras individuais em resina acrlica incolor, que nos permitem visualizar os tecidos, por transparncia e verificar possveis reas de compresso ou distenso, mesmo quando essas reas encontram-se recobertas pela prpria moldeira. Reteno e estabilidade: embora no possamos esperar uma reteno absoluta da moldeira individual, este fator, por si s, j uma indicao do grau de adaptao da moldeira aos tecidos. Quanto estabilidade, ser uma indicao de que no existem zonas de compresso, notadamente ao nvel dos rebordos alveolares. (Quando a moldeira for construda em resina acrlica incolor, podemos verificar zonas de compresso por visualizao direta atravs da resina). Delimitao posterior: verificamos se o comprimento da moldeira suficiente ou se h sobreextenso em tecido mole que no deve ser recoberto. Delimitao das bordas e contorno: a regio onde h maior necessidade de ajuste das moldeiras individuais: * Mantendo a moldeira em posio, pedimos ao paciente que execute movimentos. Vamos verificar se no h interferncia das bordas com os freios (labial e lingual); tecidos para-protticos e msculos. Procuramos, obter um estado de equilbrio em que no haja interferncia dos tecidos para-protticos com a moldeira, em nenhum estado de dinmica muscular * Os ajustes so feitos com o auxlio de pedra montada para resina, desgastando as reas ou pontos de interferncia. No caso das moldeiras em placa-base usamos discos de lixa ou brocas para vulcanite, tomando o cuidado de obter uma borda arredondada e lisa. * necessrio lembrar que os ajustes devem ser feitos por remoo de material; sendo a adio de material difcil e geralmente, de conseqncias imprevisveis quanto ao resultado final. Por essa razo recomenda-se o mximo cuidado na delimitao e confeco das moldeiras individuais. * Aps os ajustes e estando a moldeira em condies, devemos verificar as bordas, re-polindo se necessrio. Ento estaremos em condies de passar ao prximo degrau da confeco das prteses totais, que a moldagem funcional ou segunda moldagem ou moldagem definitiva.

CAPTULO V
- Conceito de moldagem funcional - Requisitos fundamentais das dentaduras - Requisitos fsicos das dentaduras artificiais - Moldagem funcional da maxila - Moldagem funcional da mandbula CONCEITO DE MOLDAGEM FUNCIONAL De posse das moldeiras individuais perfeitamente ajustadas e adaptadas, podemos proceder moldagem funcional (ou segunda moldagem ou moldagem definitiva) do maxilar e da mandbula. Devemos, porm, levar em conta uma srie de fatores que nos orientaro quando da obteno dos moldes. Quando estudamos a primeira moldagem ou moldagem anatmica, verificamos que o modelo obtido representa uma viso panormica de toda a rea da maxila e da mandbula, que pode ser aproveitada como base para a construo da prtese. Notamos tambm, que foram levados em considerao os movimentos musculares e sua ao sobre os tecidos para-protticos, ao construirmos a moldeira individual. Por outro lado, quando do ajuste da moldeira individual, procuramos contornar as zonas de grande movimentao e buscar outras reas para apoio e reteno. Temos portanto, uma moldeira individual que contorna e limita regies mveis e sem mobilidade. s moldagens capazes de conseguir a reproduo de todas essas regies de maneira a que possamos, depois, obter seu registro em um modelo, damos o nome de moldagem funcional e ao modelo obtido, damos o nome de modelo funcional ou modelo definitivo.

REQUISITOS FUNDAMENTAIS DAS DENTADURAS REQUISITOS DAS MOLDAGENS Uma moldagem, para poder ser designada como moldagem funcional, deve possuir os seguintes requisitos: 1- Deve estender-se por toda a superfcie aproveitvel do maxilar e da mandbula. 2- Deve apresentar recorte muscular de modo a evitar interferncias durante os movimentos naturais. 3- Deve possuir adaptao perifrica que dar como resultado o selamento perifrico, imprescindvel reteno dos aparelhos protticos. 4- Deve apresentar adaptao perfeita aos tecidos moles e de suporte. 5- No deve comprimir zonas glandulares ou de emergncia de vasos e nervos, para no influir com problemas de nutrio do tecido. As manobras de moldagens buscam a dois fins: a) contato intimo entre a superfcie interna da dentadura e os tecidos de suporte; fazendo com que seja reduzida, a um mnimo, a pelcula de saliva interposta (vide "frmula de Stanitz"). b) Obteno de selamento perifrico perfeito, na borda marginal, durante todos os movimentos da musculatura para-prottica, de maneira que esses tecidos se justaponham borda do aparelho, impedindo o rompimento do menisco lquido. Gostaramos de citar ALDROVANDI, C. (1960): "A dentadura colocada na boca e em funo, dever conservar e manter a sua posio correta, suportar bem os diferentes esforos funcionais a que ser submetida, manter a aparncia esttica e proporcionar conforto ao seu portador. Ficaria

como que "suspensa" e em equilbrio entre o maxilar que a suporta, o maxilar aposto, a lngua, as bochechas e os lbios". J que temos falado tanto em dinmica mastigatria, dinmica dos msculos mastigadores, convm que estudemos as foras a que estar sujeito um aparelho prottico total em funo. Podemos dividir as foras que agem sobre uma prtese total em dois grandes grupos: 1- Foras INTRUSIVAS, geradas pela ocluso equilibrada e que tendem a assentar, manter, o aparelho prottico em posio. 2- Foras EXTRUSIVAS, geradas pelos movimentos mastigatrios e tecidos para-protticos e que tendem a deslocar o aparelho de sua posio. Os elementos de que nos utilizamos para contrapor a essas foras so trs: RETENO; SUPORTE e ESTABILIDADE Basicamente esses elementos so resultantes de tudo o que vimos estudando desde o comeo de nossa digresso. Reteno: seria a capacidade da prtese de resistir s foras extrusivas, que tendem a desloc-la de sua posio. * A reteno pode ser considerada ativa ou passiva. Vejamos melhor este ponto: Podemos considerar a reteno como ativa quando ela conseguida por meio de artifcio de tcnica. Seria o caso da utilizao da presso atmosfrica conjugada a um perfeito selamento perifrico; o aproveitamento da adeso pelo contato intimo da base da prtese fibromucosa. A reteno considerada passiva quando conseguida pela eliminao dos fatores que criam as foras de extruso: recortes musculares, balanceio (ajuste) da ocluso. * Fatores que determinam a reteno: Adeso: atrao molecular (fibromucosa / saliva / base da prtese) depende do contato ntimo entre as superfcies; o que se denomina ADESO POR CONTATO. Ope-se ao deslocamento vertical da prtese e relaciona-se com a superfcie recoberta. considerada como fator ativo na reteno. Presso atmosfrica: 10 ton./m2 ao nvel do mar. Obtm-se como fator positivo pela eliminao do ar entre a fibromucosa e a base da dentadura e a manuteno desses "status" por meio do selamento perifrico. Uso de artifcios como "cmaras de vcuo"; "vlvulas"; "linhas americanas", etc., totalmente contra-indicado pelos problemas de carter histopatolgico envolvidos. Suporte: depende da capacidade da fibromucosa e do osso alveolar de resistir presso mastigatria. Basicamente, o suporte seria dado pelo tecido sseo, porm deve se levar em considerao tambm a fibromucosa, pois esta sofre alteraes concomitantemente ou isoladamente ao tecido sseo, alterando o apoio e consequentemente o suporte dos aparelhos protticos totais. Estabilidade: seria a capacidade da dentadura de conservar a sua posio correta durante o trabalho mastigatrio. Est relacionada com a reteno e o suporte: assim podemos dizer que uma prtese apresenta reteno e suporte mas no tem estabilidade e pode apresentar estabilidade, embora no apresente reteno satisfatria. * De um modo geral, notamos que a estabilidade influi na reteno de tal maneira, que uma prtese sem estabilidade perder, inexoravelmente, a reteno que porventura apresente. * Podemos distinguir dois tipos de estabilidade: a) Estabilidade horizontal: caracterizada pela capacidade de resistir aos deslocamentos segundo um plano horizontal. Independe de outros fatores que no o ajuste oclusal (em dinmica: curva ntero-posterior e trespasse incisal) e adaptao aos tecidos.

b) Estabilidade vertical: capacidade de resistir ao deslocamento no sentido vertical. obtida pelas tcnicas de moldagem. 1- Extenso: determinada pela rea que podemos recobrir com a base do aparelho prottico terminado. Os princpios que orientam essa delimitao so: a) a adeso, a presso atmosfrica e a capacidade de suporte, so proporcionais superfcie coberta. b) o fecho perifrico mais eficiente quando localizado no sulco gngivo-labial, que em qualquer outro ponto. SAIZAR enuncia a seguinte regra geral: "Uma dentadura completa deve recobrir tanta superfcie do maxilar e tecidos vizinhos quanto seja possvel, detendo-se, justamente, nas reas onde os movimentos normais e no exagerados dos msculos e freios fiquem impedidos, ou induzam ao seu deslocamento, ou quando o seu volume excessivo cause perturbao". 2- Fecho perifrico: durante os movimentos normais, impede o rompimento do menisco lquido, que garante a integridade da pelcula lquida interposta. 3- Recorte muscular: visa a estabelecer a relao entre as bordas da prtese e os tecidos mveis. Segundo WRIGHT, C.R. e col. (1939), existe uma "zona de tolerncia" que estaria compreendida entre a regio de mxima insero de fibromucosa, portanto imvel e a regio onde esta apresenta sua mxima mobilidade, iniciando o contorno do fundo de saco e vestbulo. 4- Compresso: possibilidade da fibromucosa aceitar esforos sem se ferir nem traumatizar o tecido sseo. Depende da direo e distribuio dos esforos. 5- Alvio: artifcio utilizado para diminuir, ou mesmo eliminar, os esforos sobre determinados pontos ou reas da fibromucosa. Antes de passarmos ao estudo da moldagem funcional propriamente dita, sugerimos uma reviso da anatomia prottica da maxila e da mandbula, bem como dos msculos paraprotticos. Ser de grande valia, durante o ato da moldagem funcional, ter em mente o que estamos moldando e por que. MOLDAGEM FUNCIONAL: SEGUNDA MOLDAGEM ou MOLDAGEM DEFINITIVA. Em linhas gerais a tomada de impresses finais similar, em muitos aspectos, obteno dos moldes anatmicos ou de estudo. Qualquer que seja a tcnica ou o material utilizado, imprescindvel verificarmos se as moldeiras individuais adaptam-se perfeitamente, forma dos rebordos alveolares e abbada palatina, se no h nenhuma interferncia com inseres musculares, movimento labial, lingual ou de tecidos moles. Toda e qualquer correo da moldeira individual dever ser executada antes de qualquer manobra de moldagem. importante que a moldagem das bordas seja sempre executada em funo, em movimento dinmico, nunca em esttica. A adaptao nessas reas depende da exata reproduo das posies ocupadas pelos tecidos em sua dinmica. Dentre os materiais utilizados nessa fase dos trabalhos, destacamos as pastas a base de xido de zinco e eugenol. Atualmente, com a crescente tendncia de moldar com pouca presso (sem compresso) d-se preferncia ao uso de pastas zincoeugenlicas que, pela sua fluidez e alto escoamento, permitem grande fidelidade de impresso, sem os inconvenientes de possveis distenses de tecido, causadas pela presso durante a moldagem.

Convm lembramos que existem outros materiais que se prestam para a moldagem funcional, como as siliconas e mercaptanas, cujas caractersticas, como o escoamento, podem ser alteradas (viscosidade) de acordo com a necessidade do caso. Esses elastmeros permitem, tambm, uma pelcula fina de material e em alguns casos, pequenos consertos com remoldagem. O nico inconveniente desses materiais, ao nosso ver, reside no fato de no permitirem a moldagem da zona de selamento perifrico em moldagens sucessivas e, necessitarem de moldeiras especialmente projetadas. Porm, queremos deixar claro, que o domnio desses materiais por parte do profissional, bem como de sua tcnica de utilizao, podem fornecer excelentes resultados.

MOLDAGEM FUNCIONAL COM PASTA ZINCOEUGENLICA 1 - Posio do paciente e do operador: As posies, tanto do paciente quanto do operador, na moldagem da maxila e na moldagem da mandbula, so as mesmas que para a moldagem preliminar ou moldagem anatmica. 2 - Material e instrumental necessrios: Como o material necessrio o mesmo tanto para a moldagem da maxila como para a moldagem da mandbula, variando apenas a moldeira empregada, nos limitaremos a citar um vez o material e instrumental necessrios. Pasta zincoeugenlica (em bisnagas); Moldeira individual para maxila e/ou mandbula; Placa de vidro ou bloco de papel para espatulao; Esptula de ao inox n 36; Esptula Le Cron; Cera de baixa fuso; Pincel fino; Lamparina; Lmpada de Hannau ou similar. 3 - Moldagem funcional da maxila: * Colocam-se comprimentos iguais das pastas (base e aceleradora) sobre a placa de vidro e homogeneiza-se, com o auxlio da esptula, tomando o cuidado de misturar as duas pores de pasta em um nico movimento. Espatular durante aproximadamente 1 minuto, at obter cor uniforme da mistura. Com o auxlio da esptula, leva-se a pasta moldeira, espalhando, de maneira uniforme, em toda a superfcie interna da moldeira. Procurar obter uma camada de espessura uniforme recobrindo, inclusive, as bordas da moldeira. * A moldeira carregada levada boca do paciente onde, aps a introduo e centralizao, procede-se ao aprofundamento da moldeira. * Passando para a posio de moldagem para a maxila ( direita e atrs da cadeira), apoiam-se os dedos indicador e mdio na moldeira executando suave presso; apenas o suficiente para que o material escoe, naturalmente, sem esforo. * importante que no se faa presso excessiva sobre a moldeira pois corremos o risco de aprofundamento exagerado, tocando a fibromucosa com a moldeira, o que iria causar compresso localizada, com todos os inconvenientes que conhecemos. * Devido s caractersticas do material de moldagem, no devemos executar qualquer movimento com a moldeira, at que a pasta haja endurecido. Corre-se o risco de causar alteraes ou distores no molde. * Mantida a moldeira em posio, firme, at a presa do material de moldagem; remove-se da boca em um nico movimento, tomando o cuidado de, com os dedos, romper o selamento perifrico por distenso dos tecidos. * Lava-se o molde em gua corrente e examina-se com o fito de verificar se todas as reas foram perfeitamente moldadas e no houve falta de material (bolha de ar) em algum ponto do molde. Quando isso ocorrer, com o auxlio da esptula Le Cron, removemos a poro suspeita e adicionamos nova poro de pasta no local, procedendo a nova moldagem.

* Recortam-se os excessos de material, que tenham ultrapassado as bordas da moldeira e leva-se, novamente, boca para verificar a adaptao e reteno do molde. * Verificam-se a reteno horizontal e vertical. Tendo preenchido as nossas aspiraes passaremos moldagem dos tecidos moles, fundo de saco e selamento perifrico/posterior. fundamental que a moldagem das bordas seja executada em funo, em movimento dinmico, nunca em esttica. A adaptao nessas reas depende, fundamentalmente, da nossa capacidade em reproduzir as posies ocupadas pelos tecidos em funo; a regio conhecida como "selamento perifrico". * Com o auxlio de cera de baixa fuso, plastificada em chama, e com o pincel vamos adicionando cera (pincelando) s bordas do molde. Plastifica-se uma rea com auxlio da lmpada de Hannau e leva-se boca. Com o molde em posio, executam-se os movimentos de lbios e bochechas, tendentes a movimentar os tecidos paraprotticos dessa regio, com a finalidade de conformar a cera de acordo com as posies relativas desses tecidos, em dinmica. * Repete-se a manobra, regio por regio, at que tenhamos moldado todo o tecido mvel que constitui o fundo de saco gngivo-labial. Por esse processo, conseguiremos um selamento perifrico que se mantm mesmo durante a movimentao do tecido circunvizinho prtese. * Faremos agora, os testes de reteno vertical. Se o selamento perifrico rompe-se em determinado ponto podemos acrescentar cera e proceder a nova moldagem daquela rea. importante que a moldagem das bordas seja executada sempre em funo, em movimento, nunca em esttica. A adaptao nessas reas depende, fundamentalmente, da exata reproduo das posies ocupadas pelo tecido, em sua dinmica. * Verifica-se o selamento posterior tracionando a moldeira, pelo cabo, para frente e para fora. Se necessrio, acrescenta-se cera no limite posterior do molde, levando, com a cera ainda plstica, em posio, para remoldagem dessa rea. Convm verificar se no se est invadindo a regio do palato mole, o que, no contribui em nada para aumentar o selamento posterior. Sempre que for adicionada cera s bordas do molde, esta dever ser aquecida, plastificada e levada boca para nova moldagem. 4 - Moldagem funcional da mandbula: Os passos e a tcnica so fundamentalmente os mesmos para a moldagem funcional da mandbula. Limitaremos nossa exposio s diferenas existentes: posio do paciente - como no caso da moldagem anatmica da mandbula. moldeira individual - para a mandbula espatulao do material de moldagem - mesma tcnica, menos material. preenchimento da moldeira - idem. introduo, centralizao e aprofundamento - varia apenas na posio do operador que agora trabalhara direita e frente do paciente. Dedos indicador e mdio de ambas as mos apoiados na moldeira e polegares apoiados no mento do paciente. * Manter a moldeira firmemente em posio. * No caso da moldagem funcional da mandbula interessante moldarmos o assoalho da boca em sua posio mais alta. Para tanto pedimos ao paciente que movimente a lngua colocando-a sucessivamente, para fora em toda a sua extenso; para fora e para a direita; para fora e para a esquerda e finalmente, a ponta da lngua tocando o palato em sua poro mais posterior. Durante todas essa manobras devemos manter a moldeira firme em sua posio. * Aps a presa do material de moldagem, removemos o molde da boca, lavamos e examinamos. Recortam-se os excessos e procede-se aos testes de reteno: horizontal e vertical. * Se o molde satisfaz as exigncias de reteno e estabilidade procede-se moldagem das bordas para a obteno do selamento perifrico. * No caso da moldagem mandibular de especial importncia o selamento perifrico lingual, dada a grande mobilidade dessa regio. Procede-se da mesma maneira que para a moldagem funcional da maxila, acrescentando cera e pedindo ao paciente que execute movimentos com a lngua, lbios e bochechas, sempre, rea por rea e em moldagens sucessivas.

* Aprovado nos testes, o molde estar pronto para a confeco do modelo funcional, ou modelo de trabalho ou modelo definitivo. Um molde, para ser considerado moldagem funcional, deve apresentar alguns requisitos, quais sejam: Deve estender-se por TODA A SUPERFCIE aproveitvel do maxilar ou da mandbula. No deve comprimir zonas glandulares ou de emergncia de vasos e nervos. O molde obtido, deve apresentar RECORTE MUSCULAR de modo a evitar interferncias durante os movimentos naturais da musculatura. Deve apresentar ADAPTAO PERIFRICA, que resultar no "selamento perifrico" imprescindvel para a reteno do aparelho.

MOLDAGEM FUNCIONAL COM ELASTMEROS: 1 - Posio do paciente e do operador: As posies, tanto do paciente quanto do operador, na moldagem da maxila e na moldagem da mandbula, so as mesmas que para a moldagem preliminar ou moldagem anatmica. 2 - Material e instrumental necessrios: Como o material necessrio o mesmo tanto para a moldagem da maxila como para a moldagem da mandbula, variando apenas a moldeira empregada, nos limitaremos a citar um vez o material e instrumental necessrios. Silicona ou Mercaptana (tipo leve) + adesivo; Moldeira individual para maxila e/ou mandbula; Placa de vidro ou bloco de papel para espatulao; Esptula de ao inox n 36; Esptula Le Cron; Godiva em basto (verde); Lamparina; Lmpada de Hannau ou similar. Tanto as SILICONAS como as MERCAPTANAS so apresentadas em vrias composies de fluidez e escoamento, de forma a nos permitir selecionar aquela que mais se adapte a cada caso. caracterstico desses materiais, uma espessura mnima para escoamento e polimerizao, envolvendo a necessidade de moldeiras especiais. Assim que sempre utilizaremos moldeiras em resina acrlica, preferencialmente, prensada. 3 - Moldagem funcional da maxila e/ou mandbula: Como em situaes anteriores, no h necessidade de repetir toda a explicao. Vamos nos restringir a abordar os passos que se diferenciam de uma tcnica para outra. Quando nos utilizamos de siliconas ou mercaptanas, como material de moldagem funcional, a moldagem das bordas (selamento perifrico), ser executada antes da moldagem do corpo ou base. * Com o auxlio da lamparina, plastificamos a godiva em basto, que ser aplicada sobre a borda da moldeira. recomendvel aplicar a godiva por partes (lado direito, p.ex.) para melhor controle das manobras de moldagem. * Com a lmpada de Hannau, replastifica-se a godiva aplicada moldeira, tomando cuidado com o superaquecimento (cuidado para no queimar o paciente!). * A moldeira ser levada boca, quando se executam todos os movimentos dos tecidos paraprotticos naquela rea. Com auxlio da esptula Le Cron, recortam-se os excessos de godiva que tenham escoado para a zona secundria de suporte. Repete-se a manobra de moldagem, a fim de obter uma borda uniforme.

* Examina-se com ateno: a moldagem da borda deve se apresentar lisa e arredondada, com o forma do sulco. * Repete-se a manobra, para as outras regies a serem moldadas, at contornar a totalidade da moldeira. Julgando satisfatria a moldagem das bordas, passaremos moldagem do corpo. * Aplica-se o adesivo (prprio do material que est sendo utilizado), tanto na face interna, quanto nas bordas da moldeira. * O material de moldagem manipulado e carregado na moldeira. A seqncia de passos repetitiva em relao s outras tcnicas j abordadas. * Pequenas falhas, que no comprometam a estabilidade do molde, podem ser corrigidas, acrescentando nova camada de material de moldagem sobre toda a superfcie de moldagem. * A remoldagem ser feita sem presso, para evitar a deformao do material base (no esquecer que estamos trabalhando com materiais elsticos). No possvel remoldar a regio de selamento perifrico. Falhas nessa rea, comprometem a totalidade do molde. * Aprovado nos testes, o molde estar pronto para a confeco do modelo funcional, ou modelo de trabalho ou modelo definitivo.

CAPTULO VI
- Bases de prova - Confeco das bases de prova - Registros prvios necessrios confeco da prtese - Dimenso vertical - Planos de orientao - Relao Central - Mtodos de registro da relao central. INTRODUO De posse dos moldes, tanto maxilar como mandibular, nossa preocupao ser obter, no menor espao de tempo possvel, os modelos em gesso. Uma vez que ser sobre esses modelos que iremos construir a prtese, devemos utilizar gessos especiais, de alta dureza e mnima, ou nenhuma, alterao dimensional. Os gessos para tal finalidade so denominados de gessos "pedra" (os fabricantes americanos costumam usar o sufixo "stone", pedra em portugus, como indicativo da finalidade do gesso). Obtido a partir de um molde "funcional", dever conter toas as caractersticas e acidentes anatmicos que sero reproduzidas pela dentadura. Da fidelidade do modelo funcional, depende o sucesso ou insucesso de nosso trabalho. A tcnica de obteno dos modelos mesma descrita para a obteno do "modelo de estudo" (vide Captulo IV), apenas relembrando que o gesso a ser utilizado ser o gesso pedra. O modelo obtido ser designado, por fora de sua funo: MODELO DE TRABALHO ou segundo modelo ou modelo definitivo, dando-se preferncia primeira denominao. O modelo vazado deve ser deixado em repouso at a completa cristalizao do gesso e evaporao da gua. Dessa forma sua superfcie atingir a mxima dureza e consistncia necessrias a continuao dos trabalhos de laboratrio.

No caso de pasta ZOE, a separao molde/modelo feita por imerso em gua quente, durante cerca de 5 minutos; a pasta zincoeugenlica amolecer e a remoo torna-se simples. O aquecimento excessivo ou prolongado pode acarretar a adeso da pasta ao gesso o que dificulta, enormemente a sua remoo. Quando o material utilizado foi silicona ou mercaptana, a separao feita por trao simples.

BASES DE PROVA Conceito: A base de prova (chapa de prova) a base provisria de uma dentadura, preparada sobre o modelo de trabalho, com material adequado e que permite a realizao de todas as operaes prvias para a confeco de uma prtese total, sem se deformar ou romper. moldeiras individuais em resina acrlica. Evidentemente aqui no construmos um cabo! * Como vamos continuar utilizando o modelo at o fim de nosso trabalho, interessante que este seja duplicado. Dessa forma no corremos o risco de danific-lo ou perd-lo quando da prensagem da chapa de prova * Para maior facilidade de trabalho e maior rapidez, poderemos nos utilizar de resina acrlica quimicamente ativada, que prensada (em muflo ou no) durante cerca de 15 minutos. Assim economizamos o tempo necessrio polimerizao trmica. Resina acrlica adaptada * Seguem-se os mesmos passos da confeco da moldeira individual. muito utilizada pela facilidade de construo e por no correr risco de danificar o modelo. Quando so necessrios alvios, estes podem ser feitos com cera e protegem o modelo. . Materiais termoplsticos* Sob esse ttulo englobamos as "placas de polietileno" que vieram substituir a placa base convencional. Trata-se de placas plsticas, termoplsticas, de espessura fina ou mdia, transparentes ou leitosas, que so adaptadas vcuo, sobre o modelo. Seu uso tem se tornado corriqueiro, pela facilidade e rapidez de confeco. * Necessitam equipamento especfico (sistema de aquecimento e vcuo). A base de prova, independentemente do material e tcnica de confeco, tem como sua principal finalidade: permitir o registro das Relaes maxilo-mandibulares, na boca do paciente e transferir esses registros para um instrumento de laboratrio. As relaes maxilo-mandibulares de interesse prottico , compe os: REGISTROS PRVIOS CONFECO DE PRTESE TOTAIS MUCOSUPORTADAS Sob este ttulo iremos estudar: Dimenso vertical. Planos de orientao. Relao Central. Todo nosso trabalho localiza-se em uma regio da face do paciente denominada: REGIO PROTTICA que compreende o tero inferior da face do paciente. A plenitude da harmonia facial prende-se reconstituio do tero inferior da face por meio da prtese.

A determinao da Dimenso Vertical prende-se localizao da posio natural da mandbula em relao maxila e segundo um plano vertical da face. A Relao Central trata da localizao da mandbula em relao maxila, nos planos anteroposterior e latero-lateral. Planos de orientao so o conjunto formado pelas bases de prova e roletes de cera, que iro receber os registros prvios confeco da prtese Por esses conceitos verificamos a necessidade de se localizar a mandbula em relao maxila, segundo os trs eixos ou planos do espao. DIMENSO VERTICAL Denominamos Dimenso Vertical ao espao inter-maxilar, em um indivduo, para determinada posio da mandbula, segundo o plano vertical. Conclui-se que h tantas dimenses verticais quanto as posies que mandbula ocupa, em relao maxila, segundo um plano vertical. Partindo do princpio que estamos construindo uma prtese total, portanto na ausncia de dentes naturais, iremos determinar, dentro da variao ampla existente no espao inter-maxilar, quanto desse espao ser ocupado pelos dentes artificiais e base da prtese. Para visualizar o problema, imaginemos que o paciente apresenta uma variao de espao inter-maxilar, desde o contato dos rebordos alveolares at a abertura mxima, de 5 cm. Antes da perda dos dentes a variao desse espao no era de 5 cm., mas sim dessa medida menos a longitude somada das coroas dentais. Por outro lado, devemos levar em considerao, que durante o tempo que mediou entre a avulso dos dentes e a confeco da nova prtese, houve reabsoro ssea alveolar, em maior ou menor intensidade. O que ocorre, em realidade, no o fato do paciente abrir mais a boca; ele fecha mais. Em outras palavras, a mandbula ultrapassa aquela posio onde haveria os contatos dentais (dos dentes naturais) e continua em sua trajetria at o contato dos rebordos alveolares ou dos dentes artificiais da prtese. Havendo tantas dimenses verticais quanto as posies que a mandbula possa assumir no plano vertical, podemos relacionar uma determinada DIMENSO VERTICAL a um determinado ESPAO INTERMAXILAR, ou ESPAO INTEROCLUSAL. Compreendemos que ser necessrio determinar em que ponto (ou em que Dimenso Vertical) dever haver o contato dos dentes artificiais; onde vamos limitar o fechamento. Como no temos um padro que englobe todos os indivduos, mesmo por que as variaes so amplas, lanamos mo de medidas de posies de equilbrio muscular onde no haja variaes em um mesmo indivduo embora, variem de indivduo para indivduo. Assim sendo, baseados na Fisiologia, sabemos que existe um estado (uma posio) em que os msculos elevadores e abaixadores da mandbula se encontram em equilbrio. Quando nessa situao diz-se que os msculos esto em "tonus". Quando os msculos elevadores e abaixadores da mandbula, encontram-se relaxados e em equilbrio, diz-se que esto em relao de TONUS MUSCULAR. Essa uma situao fisiolgica, que confere uma localizao definida para a mandbula, para uma determinada posio da cabea. O tonus muscular manteria a mandbula em equilbrio, em uma determinada posio em relao a maxila, posio essa de mnimo esforo muscular, em que a contrao dos msculos elevadores compensa a contrao dos msculos abaixadores e o peso da mandbula.. A essa posio denominamos POSIO DE REPOUSO DA MANDBULA. medida dessa posio em relao maxila chamamos de DIMENSO VERTICAL DE REPOUSO. situao neuro-muscular dos msculos mastigadores denominamos CONDIO POSTURAL DA MANDBULA.

Notem que no damos trs nomes mesma coisa. Dimenso vertical de repouso (de agora em diante DVR) diz respeito a uma medida em relao maxila e segundo um plano vertical. Posio de repouso da mandbula diz respeito sua posio espacial derivada do tonus muscular. Condio ou posio postural da mandbula, diz respeito sua situao com respeito a atividade neuro-muscular, articulaes e esqueleto da face. Como vimos anteriormente, procuramos localizar, quando e onde os dentes artificiais devem se tocar, durante o arco de fechamento mandibular. Essa posio foi perdida quando da avulso dos dentes naturais. A subsequente reabsoro ssea alveolar alterou de tal forma os rebordos que qualquer medida torna-se totalmente arbitrria. Para NISWONGER(1934) & GILLIS(1941), a verdadeira dimenso vertical da face existe quando os dentes esto separados e a mandbula encontra-se em POSIO DE REPOUSO. SICHER(1954/65); BRODIE(1941) & THOMPSON (1946), concordam: "apenas severa patologia, trismus muscular extremo ou diminuio geral do tonus muscular, podem ocasionar alteraes na posio de repouso normal". MOYERS, (1946/50/56); PRUZANSKY, (1952); CARLSOO, (1952); PERRY JR. & HARRIS, (1954); PERRY JR., (1955); SCHUPUNTOFF & SCHPUNTOFF, (1956): demonstram que a posio de repouso ou equilbrio mandibular determinada somente pelos reflexos musculares e altamente resistente s alteraes que ocorrem ao nvel dos dentes. RICKETTS, (1956): relata a funo do sistema proprioceptivo (ATM, membrana periodontal e peristeo) como elementos coadjuvantes, no estabelecimento e manuteno da posio de repouso mandibular. Para HEARTWELL JR.(1977): "A posio de repouso estvel e no pode ser alterada permanentemente por tratamentos protticos". A Fisiologia nos fornece uma informao importantssima: o conceito de ESPAO FUNCIONAL LIVRE (ou Espao Interoclusal). Vamos estudar sua importncia e veremos como essa noo pode resolver nosso impasse. Vamos analisar o indivduo dentado: Notamos que quando a mandbula est na posio de DVR os dentes antagonistas no se tocam. Quando se inicia a atividade muscular, a mandbula se movimenta para cima, percorre esse espao e h o contato dos dentes antagonistas. Aps a dinmica, h um retorno posio de repouso e, novamente presenciamos um espao entre os dentes. Ao espao presente entre os dentes antagonistas, quando a mandbula est em repouso denominamos: ESPAO FUNCIONAL LIVRE. O espao funcional livre mede, na altura dos incisivos, 1 a 5 mm. Segundo LANDA a mdia desse espao da ordem de 3,3 mm. Estamos de posse de dois conceitos que vamos utilizar: os conceitos de DVR e de Espao Funcional Livre (EFL). o nosso problema determinar em que posio da DV os dentes se tocaro, enfim quando os dentes entram em OCLUSO. Por outras palavras, queremos determinar uma medida da altura das coroas dos dentes artificiais mais a espessura das bases das dentaduras. Queremos saber qual a DIMENSO VERTICAL DE OCLUSO do paciente. Denomina-se DIMENSO VERTICAL de OCLUSO relao maxilomandibular, segundo o plano vertical, quando h o contato entre os dentes antagonistas.

Como sabemos que a DVR prende-se exclusivamente ao tonus muscular e portanto independe da presena de dentes, se medirmos a relao inter-maxilar nessa situao e levando em conta que entre a posio de DVR e a posio de DVO existe um espao denominado Espao Funcional Livre (que mede cerca de 3 mm); diminuindo da medida obtida da DVR, a medida do EFL, obteremos a medida da DVO. Equacionando: DVR - EFL = DVO + EFL = DVR Evidentemente podem ocorrer variaes no tonus muscular de um paciente com o correr do tempo. Essas variaes de tonicidade muscular podem vir a afetar tanto o EFL quanto (e como conseqncia) a DVR. O valor que utilizamos, relativo ao EFL tambm uma mdia (portanto arbitrria). A determinao desse espao tem sido objeto de inmeras pesquisas, envolvendo eletromiografia dos msculos elevadores e abaixadores da mandbula; no entanto carecem de praticidade para sua utilizao na clnica. Porm com as informaes que poderemos obter e baseados nessas noes poderemos determinar, "in-loco" e por meio de uma srie de testes a melhor posio para cada caso, naquele momento. "Apenas a musculatura com seu padro de crescimento, em conjunto com o padro de crescimento esqueltico, pode ser responsabilizada pela manuteno da posio mandibular". Conclui-se, das investigaes de BRODIE & SARNAT, (1942): que os msculos inseridos na mandbula e no os dentes, determinam a posio mandibular. a. Determinao da Dimenso Vertical. THOMPSON (1946) realizou uma srie de medidas faciais em pacientes, levando em considerao o desenvolvimento da face desde o nascimento at a idade adulta. De seus trabalhos conclui-se que: * A DVR imutvel e independe da presena de dentes. ** A DVO instala-se aos 3 meses de vida. Posteriormente DUNCAM e WILLIAMS, com auxlio de RX, procuram demonstrar que com a perda dos dentes h uma variao na DVR. Segundo esses autores a DVR de um indivduo desdentado menor que quando dentado. Atualmente levamos em considerao os fatores fundamentais da articulao temporomandibular, suas relaes intrnsecas e o conjunto A.T.M./mandbula/dentes. Consideramos que a DVR imutvel em determinada faixa da vida do paciente embora possa sofrer alterao durante toda a vida do paciente. prefere-se o conceito de condio postural da mandbula ao de DVR embora, para nossa finalidade e com os recursos de que podemos dispor, a utilizao da DVR nos seja til e propicie meios prticos (embora um tanto empricos) de trabalho. THOMPSON (1946): "Tem sido aceito, por muitos anos, que o relacionamento da mandbula com a maxila inteiramente dependente do entrosamento dos dentes em ocluso (sic). O efeito desses ensinamentos resulta na aceitao universal de que os dentes contribuem para o comprimento da face." b. Mtodos de determinao da DVR O registro da DV compreende: 1. aspecto esttico; 2. conforto fontico - fonemas bilabiais, labiodentais e palatolabiais; 3. capacidade funcional da PT.; 4. conservao do osso de sustentao; 5. integridade das A.T.M. KLEIN, P. (1962)

Podemos dividir as vrias tcnicas de determinao da DV em dois grupos principais: 1 grupo: determinao do DVO diretamente. 2 grupo: determinao da DVR e a partir desta, a DVO. Dentre podemos apenas citar como Histrico os mtodos (Tamaki 1983): Diretos: Mtodo de BOOS ou da potncia muscular. Mtodo de MONSON ou da deglutio. Mtodo da mscara facial (ainda com dentes). Indiretos: Mtodo fotogrfico de WRIGHT (medidas fotogrficos). Mtodo de paralelismo dos rebordos de SEARS. Mtodo da aparncia facial ou de FOX. Mtodo do repouso muscular de GERSON MARTINS. Mtodo proporcional de BRODIE THOMPSON. Mtodo fontico de SILVERMAN. MTODOS A SEREM UTILIZADOS CLINICAMENTE: Infelizmente pelo que foi exposto at aqui no podemos utilizar um mtodo de determinao da DV como sendo nico e definitivo. Todos os mtodos tm suas falhas e baseiam-se, ou em uma observao estritamente pessoal portanto pode variar de profissional para profissional, ou em medidas obtidas, usando referncias altamente variveis sobre a pele do paciente e assim, sujeitas a variaes. - Utliza-se como observao primaria o MTODO DIRETO do Compasso de WILLIS* que segundo esse autor, determina diretamente a DVO a partir da mensurao de uma distncia que vai da comissura palpebral comissura labial do indivduo esta medida segundo o autor seria prxima DVO daquele indivduo. * Na literatura invariavelmente h um conflito de idias sobre se este seria um mtodo direto ou indireto, aqui utilizaremos este como sendo um mtodo direto de obteno da DVO. - A seguir utiliza-se um MTODO INDIRETO (Deglutio e Repouso) que mede a posio maxilomandibular do paciente imediatamente aps executar uma deglutio vazia momento em que a mandbula alcana uma posio de repouso tnus muscular) e faz-se sucessivas mensuraes desta, a fim de obter-se uma mdia do que seria a DVR tendo-se esta medida faz-se o clculo da DVO conforme a relao explicada anteriormente onde tem-se o uso do EFL. Aps este rpido apanhado a respeito da Dimenso Vertical, notamos a necessidade de um recurso de tcnica, para que possamos transportar essas medidas, do paciente para o laboratrio, a fim de dar prosseguimento ao trabalho prottico.

PLANOS DE ORIENTAO De posse dos modelos e das bases de prova, corretamente adaptadas, lanamos mos de um recurso tcnico, para transferir as relaes maxilo-mandibulares do paciente, para um articulador. Para tal utilizamos arcos em cera, montados sobre as bases de prova, que iro figurar os futuros arcos dentais da prtese. A esses arcos em cera damos o nome de planos de orientao uma vez que ser atravs deles que podemos visualizar o comportamento esttico e funcional da prtese e neles sero registradas a DVO e a RC do paciente.

A denominao de "Planos de Orientao" deve-se a HANNAU. So constitudos pelo conjunto da base de prova e um arco (rolete) de cera. Destinam-se a registrar os dados referentes s relaes maxilo-mandibulares, necessrios a confeco das prteses totais mucosuportadas: Dimenso vertical de ocluso; Forma do arco dental; Limite vestibular do arco dental - linhas de referncia; Curva de compensao antero-posterior e vestbulo-lingual; Relao Central. Confeco do rolete de cera (material necessrio): 3 lminas de cera rosa no 7. Esptula Le Cron Esptula para cera no 31 Lmpada de Hannau ou similar Vaselina slida (Tcnica de confeco: vide laboratrio) * Plastificao de 1 lmina de cera sobre a chama / dobrar a lmina em "sanfona" / obteno de um rolete de cera plstica / dobrar o rolete ao meio para aumentar a espessura e diminuir o comprimento / adaptao do rolete sobre a regio do rebordo, na chapa de prova, dando a forma aproximada de um arco dental / fixao do rolete chapa de prova por meio de cera fundida / ajuste do rolete, na sua poro oclusal, anterior e posterior, esboando uma curva antero-posterior (curva de SPEE). Ajuste do plano de cera: Confeccionado o plano de cera e levado a boca do paciente verificaremos: 1 - Plano horizontal Orientamo-nos pelo plano de CAMPER, a altura do arco, na regio anterior, deve exceder o tubrculo do lbio em 2 mm. Por posterior, d-se uma inclinao arbitrria orientando a curva antero-posterior em direo ao conduto auditivo do paciente. Obteremos uma curva totalmente arbitraria cuja nica funo ser facilitar os desgastes posteriores. 2 - Parede vestibular e palatina Recortada e alisada com esptula procura-se a melhor esttica possvel; levantamento de rugas ou sulcos (notadamente o sulco nasolabial), levantamento do lbio e reconstituio do perfil esttico do paciente. 3 - Plano de cera mandibular O ajuste do plano de cera mandibular ser feito em concordncia com o plano maxilar. Procura-se um contato constante em toda a extenso, entre ambos planos de cera.

CURVA INDIVIDUAL DE COMPENSAO Histrico: BONWILL descreveu a disposio dos dentes naturais em uma curva a que deu o nome de "curva vertical". Notou, por outro lado, um grande incremento na estabilidade das dentaduras quando era seguida essa disposio na montagem dos dentes artificiais. SPEE relaciona a curva antero-posterior do arco dental com a inclinao da cavidade glenoide. A curva antero-posterior do arco dental leva o nome de "Curva de Spee". GYSI descreve a presena de outra curva, no sentido vestbulo lingual.

MONSON, estudando arcos dentais, verifica a existncia de uma curva orientada no sentido vestbulo bucal, cuja projeo daria a imagem de uma calota de esfera com sua concavidade voltada para cima. AVERY (1930), PLEASURE (1937), estudaram a curva vestbulo lingual e concluram da no existncia dessa curva, uma vez que determinaram uma outra curva, com inclinao para vestibular, que recebeu o nome de curva "anti-Monson" ou curva de Avery. GRATY (1954), estudando a curva de compensao notou que, tanto MONSON como AVERY estavam certos, pois encontrou ambas as curvas em pacientes, bem como inclinaes muito prximas a zero. Denomina-se de "curva positiva" a curva de Monson: "curva negativa a curva de Avery" e "curva neutra ou curva zero" a plana. MONSON faz notar a inter-relao entre as curva vestibulo-lingual e antero-posterior, com as trajetrias mandibulares. Dos estudos desse autores verificou-se que, durante o movimento mandibular de projeo da mandbula, h um deslocamento dos cndilos dentro da cavidade glenide, pela sua vertente anterior, para frente e para baixo(movimento de BONWILL). Se no existir a curva antero-posterior haver a perda de contato dos dentes na regio posterior. Quem primeiro observou esse fenmeno foi CHRISTENSEN, donde ser conhecido como "fenmeno de Christensen". A curva individual de compensao (seja qual for seu ngulo) est em intimamente relacionada com as inclinaes das paredes internas da cavidade glenide, forma dos cndilos e amplitude do "movimento de BENNETT". H, basicamente, dois mtodos para a obteno da curva individual de compensao: 1 - Mtodo mecnico 2 - Mtodo fisiolgico 1 - Mtodo mecnico: Como o prprio nome diz, baseia-se na utilizao de um instrumento, no caso um articulador, com inclinaes das guias condilares pr-fixadas em 33o (inclinao da trajetria sagital), para a montagem dos planos de cera e dos dentes. Esse mtodo foi desenvolvido por GYSI e preconizado WALKER e HANNAU. 2 - Mtodo fisiolgico, Introduzido por PATERSON (1923): Essa tcnica utiliza os planos de cera, colocados em posio na boca do paciente e recobertos em suas superfcies de contato com uma mistura abrasiva. Solicita-se, ao paciente, que execute todos os movimentos de lateralidade e propulso, com os roletes em ntimo contato. Haver um desbaste das superfcies dos roletes em contato, desgaste que nos fornecer uma curva antero-posterior e outra curva vestbulo-bucal. O movimento (consequentemente o desgaste) continua at atingir a DVO. prpria do paciente. Por este mtodo obteremos as curvas individuais do paciente, que segundo o autor, so a realizao material das diversas posies mandibulares no espao.

OBTENO DA CURVA INDIVIDUAL DE COMPENSAO: Adaptados os planos de cera iniciam-se os desgastes at o ponto de DVO. Mede-se a DVO pelo mtodo de Willis e verificar-se a correo dessa medida pelo mtodo fontico e pelo mtodo da deglutio. Obtida a DVO solicita-se ao paciente que pronuncie palavras sibilantes ao mesmo tempo que se observa a presena do EFL. e a correta emisso do som. Aps este teste pede-se que o paciente execute uma srie de degluties para verificarmos a ocluso dinmica (durante a deglutio) e a posio de repouso (imediatamente aps); procuraremos verificar tambm a presena do EFL e sua medida.

H uma srie de outros mtodos de determinao da DVO e sugerimos uma excurso aos livros didticos, uma vez que nosso intuito foi apresentar um resumo de aulas com comentrios e no um completo e minucioso "tratado" de Prtese. Entre os mtodos de determinao da DV. gostaramos de citar o mtodo de SILVERMAN que se baseia na obteno de uma mdia de medidas da posio mandibular aps uma srie de degluties. Tomamos dois pontos de referncia: um na face do paciente e outro na mandbula e pedimos uma srie contnua de degluties. Medindo a distncia entre os dois pontos, aps cada deglutio, notaremos uma maior incidncia de medida. A essa medida cuja incidncia foi maior, atribumos a DVR pois coincidiria com a condio postural da mandbula. Como dissemos anteriormente, julgamos conveniente a utilizao de mais de um mtodo de determinao da DVO, ou melhor dizendo, cremos ser conveniente o uso de um verdadeiro "conjugado" de mtodos. Achamos interessante uma pequena discusso destes mtodos: nossa filosofia de trabalho, tentar harmonizar a posio dos dentes das prteses totais; a inclinao de suas superfcies oclusais e vertentes, com as inclinaes prprias da A.T.M. de cada paciente, bem com sua condio neuro-muscular. Cremos ser possvel obter um relacionamento bastante aceitvel dessas estruturas, nos utilizando do mtodo de PATERSON, embora, por esse mtodo, s obtenhamos a inclinao antero-posterior e vestibulo-bucal da plataforma oclusal como um todo. No podemos nos furtar idia de que a plataforma oclusal , por sua vez composta de cspides e sulcos que se realizam em vertentes. Pelo mtodo de PATERSON no poderemos calcular quais as inclinaes corretas das vertentes que compe as superfcies oclusais. Por outro lado, o mtodo mecnico de GYSI, como foi exposto, tambm nos parece insuficiente, pois baseia-se em uma mdia de medidas. A soluo, a nosso ver seria dada pela possibilidade de trabalho de cada profissional. Se podemos nos utilizar de um articulador ajustvel (vide ARTICULADORES) poderemos nos basear no instrumento para executar os ajustes oclusais "in vitro". RELAO CENTRAL - CONCEITO ROBINSON afirma que o conceito de relao central, em prtese total, vago no havendo coincidncia entre os vrios autores. WALKER nos fornece dois conceitos distintos de relao central: A. Fisiolgico onde leva-se em considerao a dinmica neuro-muscular. B. Mecnico que diria respeito posio ocupada pelos cndilos no interior das cavidades glenides. A "Academia de Prtese Dental Americana" define a relao central com a posio mais retrusiva e no forada ocupada pelo cndilos na cavidade glenoide e a partir da qual a mandbula pode descrever os movimentos de abertura e lateralidade livremente. A Relao Cntrica tem sido definida como: "A relao mais posterior da mandbula a partir da qual os movimentos laterais podem ser executados". Isto parece ser um jogo de palavras desnecessrio porque uma relao retrusiva da mandbula partir da qual os movimentos laterais NO possam ser executados, nunca foi vista por este autor em quarenta anos de observao". DOWN, B.H. (1964)

Como vimos anteriormente, ao estudarmos a Dimenso Vertical, nosso intuito posicionar a mandbula em relao maxila. A localizao da mandbula, segundo o plano vertical, feita utilizando os conceitos j expressos de Dimenso Vertical. A localizao e conseqente posicionamento no plano horizontal ser conseguido por meio dos mtodos e conceitos relativos Relao Central. Sendo a mandbula um osso rgido, com dois pontos de apoio, os cndilos que se articulam com o crnio atravs das cavidades glenides e componentes articulares, uma vez conhecidas e determinadas as posies iniciais e terminais, dos cndilos dentro das cavidades glenides (ATM) teremos localizada a posio inicial da mandbula, segundo o plano horizontal. Da interao dessas posies relativas (DVR e RC) obteremos o posicionamento da mandbula, em relao maxila, no espao. RELAO CENTRAL: diz respeito ao estudo da posio mandibular inicial e relativa posio ocupada pelos cndilos nas cavidades glenoides. Posio de Relao Central, ou simplesmente: Relao Central da mandbula, seria aquela posio ocupada pela mandbula, em relao maxila, quando os cndilos estiverem na posio retrusiva e no forada, no interior das cavidades glenoides. Compreende-se que ser a partir dessa posio que tero incio os movimentos mandibulares e ser a essa posio que a mandbula retornar, ao trmino dos movimentos. A posio de Relao Central ser, portanto, o ponto inicial e terminal dos movimentos excntricos da mandbula. Compreende-se que a situao de RC corresponde posio de mximo equilbrio articular. No h tenses nem traes entre os componentes da ATM, havendo, concomitantemente, equilbrio entre os msculos da mastigao. Seria uma posio de mximo equilbrio do sistema, tanto neuromuscular, quanto articular. Utilizar o termo CNTRICA para a posio mandibular de "Relao Central" e para a posio de contato dental de "Ocluso Central", cria confuso uma vez que essas posies NO SO COINCIDENTES na grande maioria dos casos (80% a 90%). MTODOS DE REGISTRO DA POSIO DE RELAO CENTRAL Em prtese total, utilizamos o mtodo desenvolvido por GYSI, tambm conhecido como mtodo do Arco Gtico de Gysi. Esse mtodo baseia-se no seguinte princpio: Sabemos que toda a vez que a mandbula executa um movimento de lateralidade, esse movimento tem incio na posio de RC e retornar a essa posio. Se fixarmos uma pua inscritora no rolete maxilar (parte fixa do sistema) e uma placa de registro, ao rolete mandibular (parte mvel do sistema) e solicitarmos ao paciente, movimentos de lateralidade e propulso, obteremos um traado (da pua inscritora sobre a plataforma mvel) que representa as trajetrias mandibulares, de seu ponto inicial ao seu ponto terminal. Esse registro, por se apresentar em forma de ponta, recebeu o nome de: arco gtico. As vertentes do "arco gtico" so o resultado da inscrio dos movimentos laterais. A bissetriz do traado, ser o resultado da inscrio do movimento protrusivo (projeo) da mandbula. O comprimento do cada trao, corresponde extenso daquele movimento. O ngulo do registro corresponde ao raio do arco do movimento (distncia ao cndilo de apoio). E o ponto em que os traos se cruzam, no vrtice do arco gtico, corresponde posio inicial e terminal dos movimentos, portanto: RELAO CENTRAL. Convm lembrar que as posies internas nas ATM variam dependendo do grau de abertura da boca. Isso significa que podemos obter registros distintos quando de variaes na DVO: notadamente quando o grau de abertura excede o EFL. O mtodo de Gysi vlido quando executado dentro do espao compreendido entre a DVO e a DVR.

A determinao da RC prende-se localizao da mandbula, em relao maxila, nos sentidos antero/posterior e latero/lateral, EM EIXO DE ABERTURA E FECHAMENTO e numa determinada DIMENSO VERTICAL. Uma variao do mtodo foi desenvolvida por PHILLIPS que preferiu localizar o conjunto, pua inscritora e plataforma, intra-oral, para maior equilbrio do dispositivo, durante os movimentos mandibulares. Vamos recapitular todo o processo, para melhor entendimento: De posse das bases de prova, construmos os roletes em cera e levamos boca do paciente. Verificadas a forma e posio, estes sero ajustados em sua poro vestibular (esttica da face e recuperao do perfil esttico). Reconstrui-se a altura facial determinando a DVR e a DVO. Acrescentada a mistura abrasiva, solicita-se ao paciente, que execute os movimentos de lateralidade e propulso com os planos em contato (desgaste de Paterson). Obtidas as curvas individuais de compensao, verifica-se, constantemente a DVO para evitar um desgaste excessivo. Essa verificao deve ser feita utilizando os vrios mtodos estudados. O passo seguinte ser a determinao da RC: para tanto utilizamos o mtodo do arco gtico de Gysi. O conjunto pua/plataforma instalado (intra-oral ou extra-oral) levado em posio para o registro dos movimentos excntricos. A posio de vrtice do arco gtico, corresponde RC. Por meio de grampos metlicos, fixamos os planos de orientao solidamente entre si. Dessa maneira teremos as bases de prova relacionadas tanto em DVO como em RC. Pela face vestibular do rolete em cera superior, com auxlio de uma esptula Le Cron, delimitam-se as LINHAS DE REFERNCIA: Linha alta do sorriso- linha horizontal correspondendo ao ponto mais alto, atingido pelo lbio superior, quando o paciente sorri. Essa linha corresponde altura do incisivo central superior. Linha mediana- linha vertical que corresponde linha mediana da face do paciente. Essa linha define as faces mesiais dos incisivos centrais superiores. Linha do canino- linha vertical, correspondendo comissura labial do lbio em repouso. Essa linha determina a posio das faces distais dos caninos superiores. As linhas de referncia ou linhas de orientao auxiliam na escolha e disposio dos dentes artificiais anteriores, superiores. Obtidos os registros prvios, o conjunto ser removida da boca e passaremos s fases laboratoriais da confeco das prteses. Para tanto utilizamos um importante instrumento auxiliar: o articulador.

CAPTULO VI
- Montagem em articuladores - Dentes artificiais - Seleo dos dentes artificiais - Montagem e articulao dos dentes artificiais - Articulao balanceada Introduo: De posse das bases de prova com a curvas individuais de compensao, vamos posicionar os modelos de trabalho, nas bases de prova.

Como o conjunto: base superior e base inferior, esto unidos entre si por meio de grampos, temos a certeza de que, ao encaixarmos os modelos superior e inferior nas chapas de prova e depois fixarmos o conjunto em um aparelho mecnico fixo, os modelos estaro relacionados na mesma posio em que estavam as chapas de prova. O instrumento mecnico de que nos utilizamos, chama-se ARTICULADOR: Consta, basicamente, de um corpo cuja funo manter o espaamento entre duas hastes ou ramos horizontais, s quais sero fixados os modelos. As hastes ou ramos horizontais, representam a maxila e a mandbula do paciente que so articuladas entre si, por meio de um dispositivo, que representa a articulao temporomandibular (denominado de guia condilar). Segundo informao de MORRISON (1902) o articulador de BONWILL foi inventado em 1858 e s posteriormente apresentado, em trabalhos de 1885 e 1893. Tipos e conceito: H vrios tipos de articuladores, cada qual baseado em um conceito ou Escola de Ocluso. Basicamente podemos dividir os articuladores em trs tipos: 1- Articulador de charneira (ou bisagra simples): so instrumentos que reproduzem exclusivamente o movimento de abertura e fechamento. So os instrumentos mais simples, no entanto obrigam o profissional a uma srie infindvel de ajustes, quando da prova das prteses no paciente. A aparente simplicidade inicial se traduz em complexidade posterior. 2- Articulador arbitrrio (ou de valor mdio): so instrumentos em que a articulao dos ramos com o corpo feita por meio de um dispositivo que representa a articulao temporomandibular (denominado de guia condilar). Esses instrumentos permitem, alm do movimento de abertura e fechamento, movimentos de lateralidade e propulso; sendo que os movimentos excntricos se efetuam segundo inclinaes pr-fixadas pelo fabricante. Geralmente, esses instrumentos tem suas guias condilares pr-fixadas em 33, (para a trajetria sagital do cndilo) e ngulo de Bennett, fixado em 15. 3- Articuladores ajustveis (semi ou totalmente ajustveis): so instrumentos em que podemos regular (ou ajustar) as relaes maxilo-mandibulares, individuais, do paciente. Esses instrumentos permitem, em grau maior ou menor, a regulagem da: inclinao do plano oclusal; distncia intercondilar; inclinao da guia condilar (trajetria sagital do cndilo); ngulo e movimento de Bennett; ngulo de Fischer; trajetria do ponto incisal (atravs do pino guia incisal) e alteraes na DVO. * Os articuladores ajustveis se complementam por um dispositivo denominado arco facial cuja finalidade determinar e transferir o eixo inter-condilar, a distncia inter-condilar e o ngulo do plano oclusal, do paciente para o articulador. O arco facial relaciona a maxila do paciente "maxila" do articulador, transferindo o modelo maxilar, que ser a referncia de montagem do modelo mandibular. A localizao de um eixo transversal de rotao foi discutida, pela primeira vez, por CAMPION(*) que raciocinava: "O eixo do articulador deve coincidir com o eixo de rotao do paciente". (*) CAMPION, G.E. Dental Cosmos 47:39 (1905) Evidentemente, quanto mais informaes ns introduzimos no articulador, mais fcil se torna a fase laboratorial e mais simples a instalao da prtese. MONTAGEM EM ARTICULADOR

H vrias tcnicas de montagem dos modelos em articulador. Cada instrumento apresenta caractersticas especficas que dependem do nmero de registros disponveis e acessrios incorporados, tanto ao articulador propriamente dito, quanto ao arco facial. Entretanto, a maioria dos articuladores em uso atualmente, segue a teoria de eixo terminal de rotao, o que faz com que as tcnicas de montagem sejam muito semelhantes entre si. O instrumento mais difundido entre ns, corresponde ao articulador WHIP-MIX. um articulador semi-ajustavel, tipo arcon, com distncia inter-condilar regulavel em trs posies (pequena, mdia e grande); apresenta guias condilares ajustveis (entre 0 e 60 quanto trajetria sagital do cndilo e entre 0 e 25 quanto ao ngulo de Bennett), pino guia incisal graduado milimetricamente e plataforma incisal fixa (h uma plataforma incisal regulavel, acessria). Completa o conjunto, o arco facial que, para este articulador foi projetado com caractersticas prprias: * A localizao dos cndilos obtida por meio de "olivas" que se adaptam ao pavilho auditivo externo. * A localizao do "terceiro ponto ou ponto de referncia craniomtrico relacionada ao nasium e no ao plano infra-orbitrio. Outro instrumento o articulador projetado por TAMAKI; o chamado articulador TT. um articulador totalmente ajustavel, com caractersticas que o tornam extremamente til no planejamento, montagem e ajuste oclusal de prtese totais. Vamos fazer uma descrio sucinta da seqncia de montagem, esclarecendo que esta seqncia pode sofrer modificaes e adaptaes, dependendo do instrumento utilizado e das necessidades de cada caso. 1- Montagem do modelo da maxila: De posse da base de prova superior com rolete de cera j montado, adaptamos a forquilha do arco facial ao rolete, utilizando cera fundida. Dessa forma, a forquilha fica solidria ao rolete e base de prova. Levamos o conjunto boca do paciente. Com auxlio da base de prova inferior, com o rolete j adaptado, solicita-se ao paciente que mantenha o conjunto em posio com a fora de sua mordida. Adapta-se o arco facial haste da forquilha, levando as "olivas" ao pavilho auditivo do paciente. Solicita-se, ao paciente que apoie o arco facial com as mos, enquanto adaptamos o dispositivo de localizao do nsium.

NOTA - Em outros tipos de articuladores, como o articulador TT ou instrumentos no arcom, o arco facial ser posicionado sobre a cabea dos cndilos, que sero localizados por palpao, a cerca de 12 mm. adiante do meato auditivo. Como referncia para o plano horizontal, utilizamos o ponto infra - orbitrio. Verifica-se a estabilidade do conjunto. Fixa-se todo o conjunto firmemente. Solicitando ao paciente que abra a boca, removemos o conjunto constituido pelo arco facial e base de prova. Adapta-se o modelo da maxila chapa de prova correspondente. Leva-se o conjunto ao articulador, adaptando as olivas do arco facial aos pinos prprios do articulador. O ramo superior do articulador, repousa sobre a parte superior do arco facial (para a montagem do modelo superior, remove-se o pino guia incisal do articulador). No caso de instrumentos cuja distncia inter-condilar regulavel, verifica-se, no prprio arco facial essa distncia e ajusta-se o articulador. Acrescenta-se gesso entre a placa de montagem e o modelo, tomando o cuidado de utilizar pequena quantidade de gesso. Aguarda-se a presa do gesso antes de passar para a fase seguinte. UM outra opo que antecede a aplicao do gesso sobre a placa e o modelo denomina-se mtodo Split-Cast neste mtodo faz-se o isolamento na superfcie da base do modelo de trabalho

previamente a aplicao do gesso isto possibilitar que futuramente este possa ser removido do articulador sem prejuzo da posio determinada com o arco facial. 2- Montagem do modelo da mandbula: Fixado o modelo da maxila, removem-se o arco facial e a base de prova, do articulador. Voltando ao paciente, tomamos os registros prvios: curva individual de compensao; DVO; RC e linhas de referncia. Fixadas as bases de prova entre si, na posio de RC, removemos o conjunto da boca e levamos ao articulador. Adaptada a base de prova superior ao modelo da maxila (j montado), adaptamos o modelo da mandbula base de prova mandibular. Com o pino guia incisal fixado em zero (posio de montagem), fecha-se o ramo inferior do articulador. Acrescenta-se gesso entre o modelo mandibular e a placa de montagem. Aguarda-se a presa do gesso. Obs: Para a montagem do modelo inferior em articulador ambm podemos utilizar a fixao pela tcnica Split-Cast conforme citado anteriormente. Aps a presa final do gesso, os elementos de fixao podem ser removidos e, se necessrio for, os modelos podem ser reforados com nova poro de gesso. 3- Regulagem do articulador (Individualizao do Articulador): A regulagem do instrumento executada acompanhando as curvas individuais de compensao, registradas nos planos de cera (desgaste de Paterson). A posio de montagem corresponde posio de RC (obtida pelo mtodo de Gysi). A regulagem das posies excntricas ser executada acompanhando o registro do "arco gtico" presente na plataforma inscritora. Montados os modelos, o passo seguinte diz respeito seleo e montagem dos dentes artificiais.

DENTES ARTIFICIAIS Histrico: J h 2.500 anos a.C., os fencios e os egpcios utilizavam dentes humanos e de animais que, recortados, eram fixados, por meio de fios de ouro, aos dentes remanescentes. Durante sculos os artesos das cortes construram "peas protticas" utilizando marfim esculpido, procurando a forma e contorno de dentes naturais. Somente em 1597, GUILHERMEAU, tenta a confeco de dentes artificiais utilizando resinas naturais; no entanto no obtm resultados satisfatrios. Em 1774 um farmacutico, DUCHATEAU, portador de dentadura artificial, tenta a confeco de dentes em porcelana, porm sua tentativa fracassa pela falta de conhecimentos anatmicos, na escultura e disposio dos elementos. Posteriormente Duchateau associa-se a um "dentista", DEBOIS CHEMANT e dessa associao surgem as primeiras dentaduras artificiais em porcelana. Perseguido pela revoluo francesa, Chemant refugia-se em Londres onde associa-se a ASH, criando uma indstria que subsiste at os nossos dias. At ento, os dentes artificiais eram apresentados em blocos slidos de porcelana, sem nenhuma possibilidade de individualizao. Somente em 1830, GUISEPPANGELO FONZI, dentista italiano, inventa os dentes isolados em porcelana, causando uma verdadeira revoluo nas tcnicas de construo de prteses. SAMUEL S. WHITE leva esses conhecimentos para os Estados Unidos da Amrica, fundando, em 1844, a S.S.White e difundindo o uso de dentes artificiais em porcelana. Durante a 2 guerra mundial, as pesquisas no campo dos plsticos deram origem resina acrlica que passou a disputar, com a porcelana, o predomnio como material de confeco de dentes artificiais.

Atualmente, graas ao desenvolvimento industrial, h um predomnio dos dentes em resina acrlica, frente aos dentes em porcelana. Classificao: Podemos classificar os dentes artificiais segundo: 1- Material de confeco: dentes em porcelana. dentes em resina acrlica. 2- Desenho da face oclusal: dentes anatmicos. dentes funcionais. 1- Material de confeco: Os dentes em porcelana tem ,basicamente, em sua composio: quartzo, caulim e feldspato, alm dos xidos metlicos corantes. Esses componentes so fundidos, em camadas, formando o corpo do dente e posteriormente a poro incisal. A superfcie externa recebe uma camada transparente, o "glaze", cuja finalidade dar proteo e brilho ao dente. Os dentes em resina acrlica, so compostos por: polimetacrilato de metila, cristais de quartzo e xidos metlicos corantes. Da mesma forma que os dentes em porcelana, os dentes em resina acrlica so prensados em camadas, de forma que a colorao seja intrnseca. Vantagens e desvantagens dos dentes em porcelana e em resina acrlica: PORCELANA vantagens * resistncia abraso * eficincia mastigatria * estabilidade de cor

desvantagens * rudo ao mastigar * dificuldade na montagem * dificuldade de ajustes oclusais * friveis * no adesivos base da prtese desvantagens * mudana de cor * perda do brilho * desgaste rpido

RESINA ACRLICA vantagens * facilidade de montagem * facilmente ajustveis * sofrem abraso fisiolgica * mesmo material da base da prtese

Verifica-se que nem sempre as vantagens de um dos tipos de dentes, contrabalanam as desvantagens do outro tipo. De um modo geral, d-se preferncia aos dentes em resina acrlica, sempre que houver dificuldade de montagem, necessidade de ajustes oclusais extensos, casos de prteses imediatas, ou quando desejamos diminuir o componente de fora sobre o rebordo residual. Os dentes em porcelana seriam indicados naqueles casos em que a estabilidade de cor fundamental (principalmente os 6 anteriores superiores). Sempre que forem indicados dentes em porcelana, necessria uma verificao extremamente cuidadosa do equilbrio oclusal. Se o exame dos rebordos indica avulses recentes, ou em casos de prtese total imediata, ou quando o espao interoclusal limitado, a indicao de DENTES EM RESINA ACRLICA. 2- Desenho da face oclusal: A classificao baseia-se em pesquisas, realizadas com a finalidade de verificar, se a melhor eficincia de mastigao das dentaduras, seria obtida s custas de uma superfcie triturante, que copiasse os dentes naturais, ou seria prefervel a modificao da plataforma oclusal, para adaptala s novas condies orais do paciente.

GYSI conclui que, a mxima eficincia seria obtida, com dentes cuja inclinao de vertentes, fosse da ordem de 45. Porm esquemas oclusais desse tipo, geram componentes horizontais das foras mastigatria, que tendem a deslocar as prteses e acelerar a reabsoro ssea alveolar. Desenvolveram-se dentes com inclinaes de 33, que se harmonizariam com o valor mdio da inclinao da vertente anterior da cavidade glenoide, diminuindo a componente horizontal de fora. Surgiram os dentes "Anatom-form Trubite", cujo sucesso determinou a configurao dos dentes anatmicos. HALL (1930), concluiu que a abraso fisiolgica dos dentes confere maior estabilidade s dentaduras, pois haveria a harmonizao contnua entre a forma e inclinao da face oclusal dos dentes, com os movimentos mandibulares. Esse desgaste seria tanto maior quanto maiores forem as componentes horizontais do esforo da mastigao e tendente a anula-las. Os trabalhos de Hall do origem Escola Funcional, que preconiza a utilizao de dentes artificiais com superfcie oclusal plana. So os chamados dentes funcionais. Baseado nos trabalhos de Hall, SEARS (1928), admite a montagem de dentes 0 no arco superior e a eliminao das cspides vestibulares dos dentes inferiores. Preconiza a montagem dos dentes inferiores internamente crista dos rebordo residual, como uma maneira de centralizar os esforos da dentadura mandibular. Dentes FUNCIONAIS so mais indicados para pacientes com alteraes na A.T.M. ou que apresentem grande discrepncia entre R.C. e OC NAGLE, R.J. (1965) Os dentes ANATMICOS, por apresentarem altura cuspdea, iro articular com seus antagonistas em 3 dimenses; os dentes FUNCIONAIS, apresentando superfcie oclusal plana, articulam em 2 dimenses. SCHULTZ, (1951); PAYNE ,(1952); BASCON, (1962); KAPUR, (1965); BREWER, (1967); entre outros, fizeram experincias com dentes anatmicos e funcionais, em relao eficincia mastigatria e conforto. PAYNE utilizava de dentaduras idnticas, mudando apenas os dentes posteriores: (anatmicos de 33 graus ou funcionais ) * houve preferncia pelos dentes anatmicos. SCHULTZ utilizou dentes em porcelana e dentes em resina acrlica: * maior eficincia com dentes em porcelana. Numa segunda etapa, SCHULTZ comparou dentaduras com superfcie oclusal metlica (em ouro): * quanto ao impacto- semelhante resina. ** quanto eficincia - semelhante porcelana. BREWER (1967), analisou 23 pacientes: * 2 preferiram dentes anatmicos; * 11 optaram por dentes de 0 * 10 no tinham preferncia Para LEVIN (1977) dentista e paciente tendem a rejeitar os dentes funcionais, principalmente pela sua esttica. A eficincia mastigatria deve ser julgada sempre em relao preservao dos rebordos alveolares.

Os estudos relativos forma da superfcie oclusal dos dentes posteriores continuam. Procura-se o equilbrio entre a anatomia oclusal e as trajetrias mandibulares, sua amplitude e inclinao. A reabsoro ssea, que interfere na reteno das prteses um dos fatores determinantes na escolha do tipo de dente artificial a ser indicado.

Trabalhos tem sido desenvolvidos, utilizando superfcie oclusal metlica, desenhada para cada caso, no sentido de obter a mxima eficincia mastigatria, com um mnimo de componentes horizontais de fora. Evidentemente, o resultado ser to mais satisfatrio, quanto maiores os cuidados tomados no registro e transferncia das relaes maxilo-mandibulares, do paciente para o articulador.

SELEO DOS DENTES ARTIFICIAIS

Os dentes artificiais so oferecidos em placas de seis dentes, para os dentes anteriores (superiores e/ou inferiores) e placas de oito dentes para a bateria posterior. Habitualmente a seleo se baseia nos seis dentes anteriores superiores, que so os determinantes estticos. Identificados por meio de um cdigo de letras e nmeros (largura, altura, forma e cor); em uma tabela, fornecida pelo fabricante, encontramos os correspondentes, inferiores e posteriores, cujo tamanho e forma so condizentes com os dentes anteriores selecionados. H vrias teorias e tcnicas que auxiliam a seleo do tamanho, forma e cor dos dentes artificiais. J em 1880, surge a teoria dos temperamentos que relaciona a forma dos dentes ao tipo fsico do paciente. Assim, os pacientes eram divididos em categorias: Bilioso; Sangneo; Linftico e Nervoso, sendo que, para cada tipo escolheramos uma forma de dentes. Essa teoria no tem suporte cientfico e pode-se dizer que est em desuso. Freqentemente a expectativa do paciente (sua imagem mental), difere daquilo que seria seu "temperamento". Forma dos dentes: Dentre as teorias que procuram ditar a forma do incisivo central superior, por meio de medidas faciais, a teoria de BERRY (1906), procurava a semelhana entre a forma do incisivo central superior com a forma do rosto. LEON WILLIAMS (1914), classifica as formas do rosto em: Triangular; Quadrado e Ovide, sendo que o incisivo central superior deve ser selecionado dentre uma dessas trs formas. Embora no haja comprovao cientfica dessa coincidncia, a diviso preconizada por Leon Williams, permanece como critrio de apresentao de dentes artificiais. NELSON (1925), procura a coincidncia entre a forma do arco dental e o incisivo central superior. Apresenta sua teoria como: Tringulo Esttico de Nelson, que teve grande aceitao na poca. Como no h uma lei cientfica que determine a forma dos dentes anteriores, baseamos nossa escolha na teoria de Leon Williams, em nosso senso crtico, bem como na opinio do paciente. Altura dos dentes: Diz respeito ao comprimento do incisivo central superior. Essa medida o padro para a escolha da bateria anterior superior. Dentre as vrias teorias apresentadas, com o fito de determinar o comprimento dos dentes artificiais, temos os trabalhos de BERRY e SAVAGE (1906), que concluem que a altura do incisivo central superior seria de 1/16 do comprimento facial. HOUSE (1939), estima em 1/20 do comprimento facial. WOOD CLAPP (1914) seleciona a altura do incisivo superior, pela altura atingida pelo lbio, durante o sorriso: "linha alta" ou "linha alta do sorriso". O mtodo preconizado por WOOD CLAPP, tornou-se de aceitao geral pois, alm de muito simples e prtico, permite escolher um comprimento de dente que esconda a base da prtese. H casos em que o sorriso excessivamente amplo, indicando dentes anteriores exageradamente longos. Nessas situaes, de comum acordo com o paciente, procuramos selecionar dentes cujo comprimento seja aceitvel, mesmo correndo o risco de expor parte da resina da base da dentadura. Pode-se lanar mo de recursos de caracterizao da base da prtese como:

pigmentaes; recortes simulando retrao gengival e outros, na tentativa de tornar menos artificial a prtese. Ter sempre em mente que o excesso de caracterizao pode ter efeito oposto ao desejado, se chamar a ateno para algo que queremos esconder. Largura dos dentes: Diz respeito largura msio-distal, ao nvel da face incisal, do incisivo central superior. SEARS (1941), atravs de medidas craniomtricas, conclui que a largura do incisivo central superior deve ser de 1/18 da distncia bi-zigomtica. TENCH & WOOD CLAPP, nos fornecem um mtodo eficiente e prtico de escolha: "a largura somada dos seis dentes anteriores superiores, corresponde largura da boca em repouso". Essa medida nos leva linha dos caninos, quando a distncia de comissura labial a comissura labial, com a boca em repouso, corresponde largura somada dos seis dentes anteriores superiores, de distal de canino de um lado a distal de canino do lado oposto; registrada no plano de orientao superior. * Resumindo: Baseamos a escolha dos dentes nas linhas de refernciaA distncia da borda do rolete de cera at a linha alta do sorriso, corresponde altura (ou comprimento) do incisivo central superior. A distncia da linha do canino linha do canino do lado oposto, corresponde largura somada dos seis dentes anteriores superiores. Cor dos dentes: As diversas cores dos dentes artificiais so indicada por meio de nmeros (ou nmero + letra), em uma escala de cores e que variam de fabricante para fabricante. Quando da escolha da cor, deve-se utilizar a escala de cores do mesmo fabricante dos dentes que iremos selecionar; pois a tonalidade dos dentes artificiais varia conforme a sua composio. Dessa maneira, a cor 67 da escala Dentron no igual cor 2C da escala Vivodent, p.ex.; embora sejam muito semelhantes. A escolha da cor deve ser feita em ambiente iluminado com luz natural, preferivelmente na parte da manh ou incio da tarde. Cuidados especiais devem ser tomados para evitar que cores dominantes, do ambiente ou da vestimenta do paciente, possam interferir com nosso critrio. Nunca utilizar o foco de luz do equipo, para iluminar a boca do paciente, quando da escolha da cor dos dentes artificiais. Alm do componente de infravermelho, o foco de luz concentrado em uma pequena rea, reala os dentes em detrimento da face, quebrando a harmonia do conjunto. Outros cuidados importantes so: umedecer o dente da escala de cores, para obter o mesmo brilho do dente na boca e no olhar durante muito tempo seguido, para no perder a noo das pequenas nuances de tonalidade dos dentes. Julgamos muito conveniente fornecer um espelho ao paciente (suficientemente grande para que possa ver toda a face), para que ele participe da escolha, dando sugestes. No desabonador para o profissional, se nossa escolha no agradar ao paciente. So relativamente freqentes os casos em que, nosso conceito de esttica, no coincide com a imagem que o paciente idealiza para si prprio. Esse procedimento d, ao paciente, a responsabilidade de participar e colaborar na confeco da prtese que, afinal de contas, ele quem vai utilizar!

MONTAGEM E ARTICULAO DOS DENTES ARTIFICIAIS Feita a seleo dos dentes artificiais e de posse dos modelos montados em articulador, passaremos a montagem dos dentes. * Como cuidado preliminar, deve-se fixar as bases de prova aos modelos, com cera fundida, a fim de evitar seu deslocamento durante as manobras de montagem. * Separam-se os seis dentes anteriores superiores e com auxlio de uma esptula Le Cron, remove-se parte da cera vestibular do rolete superior, entre as linhas: mediana, alta do sorriso e linha do canino. * A montagem pode ser feita de 11 para 13 e em seguida de 21 para 23 ou na seqncia: 11-21; 12-22; 13-23. * Plastificando o restante da cera, ajustamos sucessivamente os dentes anteriores, como segue: 11 e 21: face mesial, tangenciando a linha mediana; borda cervical, tangenciando a linha alta do sorriso; borda incisal, tocando o rolete de cera inferior junto sua borda vestibular; longo eixo do dente, ligeiramente inclinado para distal; face vestibular, acompanhando o plano vestibular do arco de cera. 12 e 22: face mesial, tangenciando a face distal do 11/21; borda cervical, tangenciando a linha alta do sorriso; face incisal, ligeiramente acima do rolete de cera inferior (cerca de 0.5 mm.); longo eixo do dente, ligeiramente inclinado para distal; face vestibular, acompanhando o plano vestibular do arco de cera. 13 e 23: face mesial do canino, tangenciando a face distal do 12/22; borda cervical, ligeiramente acima da linha alta do sorriso (cerca de 0,5 mm.); ponta do canino, tocando o rolete de cera inferior, em sua borda vestibular; longo eixo, acompanha o longo eixo do 11/21; face vestibular do canino, pouco saliente em relao ao plano vestibular do arco de cera. Temos duas situaes: 1- a opo foi de montagem de toda a bateria anterior superior. Podemos parar a montagem e proceder a uma prova esttica no paciente. uma atitude aconselhvel, sempre que a esttica foi a motivao primordial para a confeco ou substituio da prtese. Julgamos esse procedimento conveniente, pois muito mais fcil alterar as posies dos dentes anteriores (ou at os dentes), antes da montagem dos dentes posteriores. 2- a opo foi de montagem por hemi-arco. Nessa situao, no cabem provas estticas e a montagem continua (pelo hemi-arco de incio) at o primeiro molar superior. Como a montagem dos dentes posteriores mais fcil de ser executada por hemi-arco e se repete no hemi-arco oposto, descreveremos a seqncia por um dos hemi-arcos: 14: face mesial, tocando a maior convexidade do canino, por sua face distal; cspide vestibular, tocando o arco de cera inferior, em sua face oclusal; cspide palatina, afastada do plano de cera inferior; face vestibular, tangenciando, em sua poro mais convexa, o plano de cera vestibular. 15: face mesial, tocando a face distal do 14 em sua maior convexidade; cspides vestibular e palatina, tocando o plano oclusal do arco de cera inferior; face vestibular, tangenciando, em sua poro mais convexa, o plano de cera vestibular.

16: face mesial, tocando a face distal do 15 em sua maior convexidade; cspides vestibulares e palatinas, tocando o plano oclusal do arco de cera inferior; face vestibular, acompanha o contorno do arco de cera posterior. Nosso critrio montar o arco superior antes do inferior e sempre, at o 1 molar superior. A montagem do 2 molar superior ser feita aps a montagem dos 1 e 2 molares inferiores. Mais adiante veremos a razo desse procedimento. Tendo terminado a montagem do arco superior (hemi-arcos direito e esquerdo), iniciaremos a montagem do arco inferior. Pelas mesmas razes abordadas anteriormente, descreveremos a montagem de um hemi-arco. A seqncia se repete no outro hemi-arco. 36/46: Sendo o 1 molar, o dente "chave" da ocluso, tomamos o critrio de iniciar a montagem dos arcos inferiores, por esse dente. A sua colocao no arco de cera deve ser feita de tal forma que: cspide mesio-vestibular, encontra as cristas marginais: distais do 2 prmolar superior e mesial do 1 molar superior. cspide disto-vestibular, encontra a fossa central e sulcos formados pelas vertentes das cspides mesiais e distais do 1 molar superior. cspides linguais, esto alinhadas pelas vertentes lisas das cspides palatinas dos dentes superiores. Compreende-se que a ocluso do 1 molar inferior ocorre pelo toque de suas cspides vestibulares (cspides de parada cntrica), nas vertentes triturantes (oclusais) das cspides vestibular e palatina do 2 prmolar e 1 molar superior e pelo toque das vertentes triturantes (oclusais), de suas cspides linguais, contra as vertentes lisas das cspides palatinas, de seus antagonistas. Essa configurao confere grande estabilidade oclusal s prteses. 35/45: Basicamente, a montagem dos dentes posteriores, segue o mesmo esquema descrito para a montagem do 1 molar inferior. Procura-se, em Prtese Total, um esquema de ocluso do tipo 2:1, em que cada dente posterior oclue contra dois antagonistas. cspide vestibular, ocluindo no tringulo formado pelas vertentes: msio-palatina da cspide vestibular do 2 prmolar superior e disto-palatina, da cspide vestibular do 1 prmolar superior e vertente msio-vestibular da cspide palatina do 2 prmolar superior. cspide lingual, mantendo contato, pelas suas vertentes triturantes, contra o antagonista. 37/47: Aps a montagem do 2 prmolar, montam-se os 2s molares. Dessa forma, pode-se obter um "bloco de ocluso" de seis dentes posteriores. cspides vestibulares, ocluindo com a fossa distal (crista marginal) do 1 molar superior e face oclusal do 2 molar superior. cspides linguais, mantendo contato, pelas suas vertentes triturantes, contra o antagonista. 17/27: montagem do 2 molar superior, segue a orientao oclusal do 2 molar inferior. Os 2s molares so o dente ideal para o equilbrio das trajetrias protrusiva e latero-protrusiva das prteses totais. No havendo a necessidade do contato em cntrica, esses elementos podem ser montados de forma a garantir a ocluso em posies excntricas.

Nota: deve ter chamado a ateno o fato de que NO MONTAMOS OS 1s PREMOLARES INFERIORES. Devido sua no participao na ocluso, deixamos a montagem desses elementos para o final (aps a montagem da bateria anterior) para, s custas desse espao, poder ajustar a posio dos dentes anteriores. Esse critrio baseia-se em um fato simples: como podemos variar a inclinao dos dentes anteriores superiores, a fim de obter a melhor esttica possvel, h casos em que a posio do 1 prmolar, fica prejudicada. de capital importncia, para a estabilidade da prtese, que as relaes oclusais dos dentes anteriores, seja absolutamente correta. Portanto, deixando para o fim a montagem desse elemento, cuja intercuspidao se d exclusivamente s custas de sua cspide vestibular, teremos uma tolerncia de espao para a montagem dos outros dentes. Montados todos os dentes superiores e os posteriores inferiores, temos garantidas a DVO e a OC. At este momento estivemos trabalhando em movimentos de abertura e fechamento. Antes de continuar a montagem conveniente verificar os movimentos excntricos: propulso e lateralidade. Lateralidade direita e esquerda: partindo da posio de mxima intercuspidao ( OC ), deslocamos o articulador para um dos lados Pretende-se contatos entre as cspides vestibulares inferiores com as vertentes das cspides vestibulares superiores, do lado de trabalho e contato das cspides vestibulares inferiores com as vertentes das cspides palatinas superiores, do lado de balanceio. Caso haja interferncia ou falta de contato de um ou mais dentes, modificar a inclinao vestbulo/bucal do(s) dente(s). Durante o movimento de lateralidade, o afastamento dos dentes anteriores depende, exclusivamente, da inclinao das vertentes cuspdeas dos dentes posteriores. Repetem-se os movimentos (trabalho e balanceio), a cada modificao. Propulso e retropulso: partindo da posio de mxima intercuspidao ( OC ), desloca-se o articulador at a posio protrusiva ( cerca de 3 mm. adiante da OC ) Pretende-se contatos simultneos e bilaterais entre os dentes posteriores, acompanhados de contatos entre a bateria anterior superior e o rolete de cera inferior. Caso haja interferncia ou falta de contato de um ou mais dentes, modificar a inclinao mesio/distal do(s) dente(s). Quando da montagem dos 2s molares, estes elementos podem ser inclinados para garantir o contato em protrusivo, permitindo o aumento do trespasse vertical anterior. Essa manobra ser efetuada aps a montagem da bateria anterior inferior. O movimento retrusivo termina na posio de OC = RC (posio inicial de montagem no articulador), onde se verifica a mxima intercuspidao coincidente com o arco de abertura e fechamento. Montagem dos dentes anteriores inferiores: Inicia-se a montagem pelos incisivos centrais inferiores, montando os dentes dois a dois. 31/41: faces mesiais, coincidindo com a linha mediana ditada pelos incisivos centrais superiores. borda cervical, partindo da crista do rebordo residual inferior. longo eixo, inclinado no sentido buco/vestibular, formando um ngulo de 90 em relao ao eixo de rotao do articulador. borda incisal, com trespasse vertical de cerca de 0,5 mm. em relao face palatina do incisivo central superior. O trespasse vertical depende do ngulo das trajetrias protrusiva e lateroprotrusiva. A cada dente da bateria anterior inferior montado, verificam-se os movimentos de lateralidade e propulso. O deslocamento do dente (da cera) indica interferncia e a posio do dente deve ser modificada.

Em protrusivo, procura-se o contato da borda incisal do dente inferior, com a borda incisal do dente superior. Em lateralidade, procura-se o deslizamento das faces incisais, acompanhando o ngulo ditado pelos dentes posteriores. Uma das principais causas da reabsoro ssea do rebordo anterior e perda da reteno das prteses, o trespasse excessivo dos dentes anteriores. No indivduo dentado, o movimento protrusivo equilibrado pela guia incisal que compensa o espao de Christensen. No portador de prteses totais, no h percepo periodontal: cria-se um brao de alavanca que tende a deslocar as prteses em sua poro posterior, gerando uma sobrecarga ao nvel da crista do rebordo alveolar anterior. 32/42: os incisivos laterais seguem as mesmas normas dos incisivos centrais. 33/43: superfcie oclusal (constituda por duas vertentes): vertente mesial, em sua borda vestibular, ocluindo com o ngulo disto-incisal do incisivo lateral superior; vertente distal, em sua borda vestibular, ocluindo com a face palatina (mesial) do canino superior. longo eixo, inclinado para mesial: podemos aumentar ou diminuir essa inclinao, de forma a liberar os contatos excntricos, sem a necessidade de desgastes nos dentes. borda cervical: acompanha os dentes anteriores inferiores. Pelas mesmas razes que o trespasse anterior pode causar interferncia; em Prtese Total no montamos a guia canina. Durante os movimentos de lateralidade, ajustamos a posio dos caninos de forma a obter toque suave nas excurses excntricas, com ampla liberdade de movimento. 34/44: ltimo dente a ser montado, utilizaremos o espao remanescente, desgastando o dente, se necessrio, ou permitindo um pequeno diastema se o espao for maior. cspide vestibular, vertente disto-vestibular, ocluindo com a vertente mesial do 1 prmolar superior; vertente mesio-vestibular, ocluindo com a face disto-palatina do canino superior. longo eixo, inclinado conforme a necessidade da ocluso e do espao presente. "Se, durante a anamnese, constatamos que o paciente apresentava problemas de MORDIDA CRUZADA, deveremos montar os dentes anteriores em posio de borda a borda (topo a topo), sem tentar nenhum tipo de trespasse vertical anterior."

"Na montagem de dentes em casos de mordida cruzada, monte os molares superiores DIREITOS no arco inferior ESQUERDO; os molares superiores ESQUERDOS, no arco inferior DIREITO e vice-versa". Mr.G.FINLAY "Anatomical Articulation" Aus.J.Den., Sept., 1914

ARTICULAO BALANCEADA

Queremos lembrar que, quanto mais cuidadosa for a montagem dos dentes, em laboratrio, menos tempo ser perdido em ajustes na boca do paciente. muito mais simples e fcil, a visualizao de contatos e/ou interferncias, no articulador do que na boca. Iniciamos o ajuste pelo movimento de abertura e fechamento: No articulador, com uma tira de papel carbono interposta entre os dentes posteriores, executam-se movimentos de abertura e fechamento, suavemente. As marcas de carbono devem se apresentar uniformemente distribudas.

A presena de marcas em apenas um, ou alguns dentes, indica que esse(s) elemento(s) toca seu antagonista antes dos outros dentes. A esse tipo de contato, chama-se contato prematuro. Os contatos prematuros interferem no equilbrio oclusal e afetam a estabilidade da prtese. Com auxlio da esptula Le Cron, movimenta-se o dente a fim de eliminar a prematuridade. Repete-se a manobra, tantas vezes quanto necessrio for, at obter marcas uniformemente distribudas. Quando o contato se apresentar puntiforme, no fundo de uma fossa e no for possvel elimina-lo pela movimentao do dente, pode-se desgastar a fossa de conteno. No desgaste a cspide. Entre os dentes anteriores, no deve haver contato (no movimento de abertura e fechamento) ou, no mximo e em casos especiais, um contato muito suave e de menor intensidade que entre os dentes posteriores. Lateralidade direita e esquerda: Partindo da posio de OC, executa-se o movimento de lateralidade para um dos lados. A amplitude desse movimento restringe-se posio de borda dos dentes posteriores (cspides vestibulares inferiores alinhadas com as cspides vestibulares superiores, do lado de trabalho). Durante esse movimento, as cspides vestibulares inferiores devem excursionar pelos sulcos de escape dos dentes superiores, sem interferncia: tanto do lado de trabalho, quanto do lado de balanceio. Repete-se o movimento para o lado oposto. Sempre que houver excesso de contato de um ou mais dentes, amplia-se, por desgaste, o sulco de escape correspondente interferncia. No desgaste as cspides - elas esto garantindo a posio de DVO e OC. Sempre que efetuar qualquer desgaste do lado de trabalho, verifique a relao dos dentes do lado de balanceio. Todo o desgaste, do lado de trabalho, tem sua limitao quando do toque dos dentes do lado de balanceio. Propulso e retropulso: Partindo da posio de OC, executa-se o movimento de propulso, at a posio de "borda a borda" dos incisivos (borda incisal dos inferiores contra borda incisal dos superiores). Durante o movimento: deve haver deslizamento entre a borda incisal dos incisivos inferiores, contra a face palatina dos incisivos superiores. Esse contato deve ser concomitante com o contato dos dentes posteriores e no exclusivo entre os dentes anteriores. Se houver afastamento entre os dentes posteriores (ou deslocamento do[s] dente[s] superior da cera) isso indica interferncia.

A interferncia removida: a- diminuindo o trespasse vertical, diminuindo a altura do(s) dente(s) inferior. Lanamos mo desse recurso quando, na posio de borda a borda, o contato se d exclusivamente entre o(s) dente(s) anterior. b- aumentando o trespasse horizontal, aumentando a distncia horizontal entre os dentes superiores e inferiores (bateria anterior). Lanamos mo desse recurso quando os dentes posteriores garantem o afastamento entre os arcos, na posio de borda a borda. c- aumentando a inclinao buco-vestibular, dos dentes anteriores superiores, quando houver comprometimento esttico e se essa angulao for compatvel com as trajetrias de lateralidade. Obtido o equilbrio (balanceio) oclusal, termina-se a escultura da prtese; quando se criam as bossas, sulcos, papilas interdentais que conferem face vestibular da aparelho prottico, o aspecto anatmico perdido.

Embora possa parecer um requinte tcnico, julgamos que a prvia escultura e absoluta limpeza dos dentes, mesmo nessa fase de provas, so fundamentais para nosso julgamento e apreciao por parte do paciente. EXPERIMENTAL STUDY on the FORM of OCCLUSION for COMPLETE DENTURES. Kaoru KOIDE Nippon Dental University Publications, vol.18 - 1984 O tipo de ocluso em dentaduras completas, no apenas comanda a estabilidade fsica da base da dentadura, mas tambm um fator importante na preservao dos rebordos residuais. Particularmente em ocluso NO balanceada, foi encontrada uma zona de esforo considervel, na rea mediana da dentadura inferior. Em seu trabalho, KOIDE, conclui que: a modificao da ocluso para: OCLUSO LINGUALIZADA (ocluso balanceada sem contato das cspides vestibulares em trabalho) a melhor forma de ocluso, entre os quatro tipos analisados.

CAPTULO VIII
- Provas estticas e funcionais. - Incluso, polimerizao e acabamento. - Entrega da prtese e cuidados posteriores. Introduo: Terminada a montagem dos dentes, em laboratrio, o prximo passo ser a verificao, ao vivo, na boca do paciente. No raro que, aps uma montagem cuidadosa, ao levarmos as prteses em prova na boca, notar que houve algum erro no posicionamento dos modelos no articulador e consequentemente a montagem dos dentes est incorreta. Se achamos desagradvel uma constatao desse tipo agora, seria muito pior se j tivssemos as prteses polimerizadas e acabadas!.

PROVAS ESTTICAS E FUNCIONAIS Levadas as prteses boca do paciente, iremos verificar: Articulao dental em ocluso; Ajuste oclusal em lateralidade e propulso; Esttica dos dentes; Esttica da face; Estabilidade da prtese em funo. 1. Articulao dental em ocluso Praticamente repetimos as manobras executadas em articulador. Assim que, com auxlio de tiras de papel carbono, verificamos os contatos dentais, em abertura e fechamento. Nossa inteno ser verificar a justeza da montagem e no remontar as prteses. Se houverem pequenas alteraes, estas podero se corrigidas "in loco" mas, muito mais difcil e sugeito a erros, tentar a correo da ocluso na boca do que no articulador. H a tendncia, por parte do paciente, de procurar a posio de mxima intercuspidao, apertando os dentes. Essa tendncia mascara as possveis interferncias resultantes de erro na montagem das prteses. A mobilidade prpria da fibromucosa de revestimento, permite a movimentao das bases, criando uma imagem falsa da ocluso.

A verificao dos contatos deve ser feita com movimentos suaves, procurando os contatos ao primeiro toque e no sob presso. Solicitam-se uma srie de degluties, com o carbono interposto entre os arcos dentais, para verificar a ocluso habitual do paciente. Se houver dvida quanto montagem, tomam-se registros em cera, da posio de deglutio e procede-se remontagem das prteses em articulador. 2- Ajuste oclusal em lateralidade e propulso Solicita-se, ao paciente, que movimente a mandbula para a frente (propulso) at a posio de "topo a topo". Durante essa excurso, procuramos verificar possveis interferncias, entre as vertentes mesiais e distais, das cspides dos dentes posteriores e/ou a borda incisal dos dentes anteriores inferiores e a face palatina dos dentes anteriores superiores. Na presena de pequenas interferncias, desgastam-se as reas de contato. Se houver dvida quanto montagem, tomam-se registros em cera, das posies protrusiva e latero-protrusiva, para nova regulagem e remontagem das prteses em articulador. Uma rea comum de interferncia a regio de caninos: no indivduo dentado h toque e desocluso pela guia canina, do lado de trabalho. Em dentaduras, esse contato funciona como um fulcro de apoio que desloca as prteses nos movimentos excntricos. Movimenta-se ou desgastase os caninos de tal forma que haja o toque, sem desocluso, desses dentes. 3- Esttica da prtese Do ponto de vista esttico, procuramos o equilbrio entre a escultura do enceramento com as expresses faciais do paciente. Principalmente durante o sorriso forado, procuramos verificar se a escultura cervical dos dentes anteriores superiores, acompanha a "linha alta do sorriso"; enquanto a borda incisal acompanha a "linha do sorriso" representada pela posio do lbio inferior. Outro ponto a se verificar diz respeito ao chamado "corredor bucal": essa rea representada pelo espao existente entre as faces vestibulares dos dentes posteriores (de prmolar para trs) e as comissuras labiais, durante o sorriso forado. A abertura do arco dental, elimina (ou diminui) esse espao, realando os dentes posteriores, em detrimento dos dentes anteriores - a prtese "parece" mais larga. J a criao do "corredor bucal" faz com que os dentes anteriores sejam realados em relao aos dentes posteriores - os dentes anteriores "parecem" mais salientes. "Um dos requisitos fundamentais que os seis dentes anteriores sejam suficientemente largos para que os caninos assumam a sua posio normal no arco". ROWE, A.T. (1935) Evidentemente, essas modificaes, quando necessrias, devem ser realizadas no articulador pois envolvem alterao no relacionamento oclusal dos dentes posteriores. 4- Esttica da face: Este item est relacionado com o anterior; porm agora verificaremos as modificaes ocorridas na face em repouso, tais como: levantamento de rugas e sulcos; reconstituio do perfil esttico. "A ao dos msculos labiais tal que a forma e expresso faciais sero totalmente dependentes desse suporte e os lbios se auto-moldam ao desenho que os dentes anteriores predeterminaram". ROWE, A.T. (1935) Notamos, logo primeira vista, que o indivduo desdentado apresenta os lbios mais finos e os sulcos faciais mais pronunciados. Essa aparente flacidez se deve modificao da tonicidade da musculatura da face. Com a perda dos dentes e conseqente reabsoro ssea, notadamente da vertente vestibular do rebordo alveolar superior, h perda de suporte para a musculatura facial, com conseqente invaginao dos lbios e bochechas.

Esse aspecto persiste e pode se tornar permanente (com o aparecimento de rugas e sulcos profundos), se as alteraes da base ssea no forem compensadas pela prtese. Quando da confeco de nova prtese, podemos promover o levantamento dos lbios, notadamente do sulco naso-labial; reconstruir o filtrum labial, dando suporte para o aparecimento do tubrculo labial; enfim reconstruir o perfil esttico. "Se as linhas de fora que passam pelos rebordos e pelo longo eixo dos dentes fossem visveis, veramos um CONE com seu pice ao nvel da linha dos olhos; quanto mais prximos ao rebordo forem posicionados os dentes superiores, mais o arco ser reduzido em largura". ROWE, A.T. (1935) Pelo expediente de acrescentar cera face vestibular da prtese superior, criando as bossas dos incisivos e caninos; estaremos devolvendo o suporte perdido pela reabsoro ssea. Evidentemente no existe uma "medida" a ser seguida: devemos nos valer de nossos conhecimentos da Anatomia da cavidade oral e do nosso senso esttico. de fundamental importncia a opinio do paciente, nessa fase de nosso trabalho: a reconstruo esttica deve ser dirigida em funo das aspiraes do paciente e no, necessariamente, as nossas. O aumento excessivo da espessura da face vestibular da prtese superior, pode interferir com a movimentao dos lbios e deslocar a prtese. 5- Estabilidade da prtese em funo: Como ltima das provas, solicitamos, ao paciente, que execute a totalidade dos movimentos mandibulares e faciais. Verificamos a ausncia de interferncias oclusais; relao das bordas e face vestibular, com os tecidos moles e msculos. Neste momento temos as melhores condies possveis, para realizar o teste fontico: uma vez que a prtese se apresenta em sua forma definitiva, quer quanto . montagem e disposio dos dentes, quer quanto ao desenho de sua face vestibular e palatina. Solicita-se, ao paciente, a emisso de fonemas: labiais, linguo-dentais e linguo-palatais, verificando a facilidade e clareza da dico. Falar com o paciente, pedindo que ele expresse sua opinio respeito do trabalho, fazendo perguntas e solicitando respostas, a maneira mais prtica e rpida de se realizar esse teste. A verificao dos bordas e sua relao com os tecidos para-protticos, em dinmica, fundamental nesta fase. Sempre que houver interferncia, modifica-se a borda da prtese at eliminar a interferncia. O conceito popular de que "dentadura nova machuca" no encontra fundamento cientfico nenhum.

INCLUSO E ACRILIZAO

Removidas da boca do paciente, as prteses enceradas devem ser includas no menor espao de tempo possvel. Grande parte das alteraes ditas de polimerizao, resultam de alteraes na cera, que podem ocorrer enquanto se aguarda a incluso em muflo. "A manuteno das dentaduras em cera, aps seu acabamento, permitindo a ocorrncia de alteraes dimensionais na cera, pode ser uma das causas da perda de articulao". VIEIRA, D.F. (1958) A base de prova ser fixada ao seu respectivo modelo, com auxlio de cera rosa e o conjunto, imerso em gua fria, para hidratar. Tomamos o cuidado de hidratar o modelo, para que este faa corpo com o gesso da contra-mufla, a fim de evitar seu deslocamento, durante as fases de prensagem.

Aps hidratao do modelo, o conjunto ser fixado na mufla, com gesso "comum". Aguarda-se a presa do gesso quando controi-se um reforo, em gesso "pedra", em torno dos dentes artificiais. SHARRY (1968) afirma que o gesso no propicia suporte suficiente para os dentes durante a presso de incluso. PERLOWSKI (1953) e GRANT (1962), concluem que o movimento dos dentes, durante a incluso, ser minimizado por uma matriz em gesso pedra ao redor dos dentes. A superfcie do gesso ser isolada; a contra-mufla preenchida com gesso "comum" e levada a prensa manual, onde se aguarda a presa final do gesso. Aps a presa final do gesso, imerge-se a mufla em gua quente, para amolecer a cera. A abertura deve ser cuidadosa, pois corremos o risco de fraturar o modelo, num movimento intempestivo. Removem-se a base de prova e os excessos de cera. Com gua em ebulio, lavam-se as partes internas da mufla, removendo todo o resduo de cera. Seca-se com jatos de ar e aguarda-se o resfriamento natural. Isola-se: todo o gesso do modelo e contra-modelo, com isolante para resina, tomando cuidado para no estender o isolante sobre as faces cervicais dos dentes artificiais. A resina acrlica ser manipulada, segundo as normas do fabricante, aguardando a fase plstica para o entulhamento da mufla. Preenchida totalmente, leva-se a mufla prensagem. O melhor resultado ser obtido utilizando uma prensa hidrulica, quando podemos regular, tanto a presso quanto o escoamento da resina. Presso inicial da ordem de 500 kg. propicia o escoamento contnuo e uniforme da resina; ao final do escoamento, elevamos a presso, paulatinamente, at 1.500 kg., quando temos a certeza do completo fechamento da mufla. A mufla ser levada a uma prensa individual; preferencialmente, prensa de molas, para a fase de polimerizao. A polimerizao da resina acrlica tem sido o "calcanhar de Aquiles" das prteses totais. Freqentemente, na pressa de obter o trabalho pronto, ou pelo "desconhecimento" da qumica das resinas acrlicas, a polimerizao feita de maneira arbitrria, descuidada e apressada. No nos causa espcie que os resultados sejam insatisfatrios. Cumpre ao profissional a exigncia de que a fase de polimerizao seja corretamente realizada. O aumento vertical, em dentaduras processadas pela tcnica de prensagem, pode ser o resultado de outros fatores que no a tcnica. ZAKHARI, K.N. (1976) A reao de polimerizao da resina acrlica, uma reao exotrmica. Assim sendo, quando se eleva a temperatura da gua do banho e se inicia a polimerizao propriamente dita, a temperatura da massa de resina aumenta (proporcionalmente ao seu volume) em valores maiores, do que a temperatura externa. Levando em considerao que, a temperatura de ebulio do monmero est na faixa de 100,8c.; quando a temperatura do banho ultrapassa 75c., a temperatura interna da resina ultrapassa 100c.; o que pode levar o monmero residual a entrar em ebulio, causando porosidade na massa de resina. A presena de porosidade interna, mesmo que em nveis mnimos, afeta a resistncia da base; aumenta o risco de fratura; aumenta o grau de soro de fludos bucais e interfere com a qualidade do polimento da resina. Temos obtido excelentes resultados utilizando um polimerizador ( basicamente uma cuba metlica, ampla [com capacidade para duas ou mais prensas] dotada de uma resistncia eltrica [700 watts] e termostato) que mantm a temperatura em 70c. O volume de gua suficiente para que o aquecimento seja lento e uniforme. O ciclo lento de polimerizao de cerca de 9 horas a 74C acrescido de 100C por mais uma hora determina uma acrilizao de boa qualidade.

POLIMERIZAO "ciclo rpido": * Temperatura ambiente - aquecimento lento at 65c.: reao exotrmica (temperatura interna atingindo 100c.); ** Manuteno a 65c. por 60' - combinao monmero/polmero; *** Aquecimento at 100c. em 30'; **** MANUTENO a 100c. por 60'- polimerizao das pores mais finas; (Anusavice 2005) ***** RESFRIAMENTO LENTO (natural) at temperatura ambiente. H necessidade de controle permanente da temperatura, para evitar superaquecimento. O uso de um polimerizador tem a vantagem de manter a temperatura uniforme, durante longo perodo de tempo (pode ser ligado durante a noite), liberando o tcnico ou o profissional, para outros afazeres. A abertura e desincluso deve ser cuidadosa para evitar fraturas ou distores da prtese acabada. WOEFEL & PAFFENBARGER (1959), verificaram que o valor da deformao linear de processamento, ocorrida na regio de molares, menor do que 0,3 mm. Essa deformao ocorre durante a retirada das prteses dos modelos. Removida a prtese da mufla, passaremos s fases de acabamento: Com pontas montada para resina, recortam-se os excessos, tomando o cuidado de no interferir com as bordas da prtese. Com tiras de lixa fina, montadas em mandril, d-se acabamento na superfcie externa, removendo as ranhuras causadas pela ponta montada. No torno de polimento, utilizando escova e "pedra pomes", iniciamos o polimento; continuado com escovas mais macias e "branco de Espanha", at o brilho final, com rodas de feltro. Lembramos que no se deve exercer presso, durante o polimento, para evitar aquecer e queimar a resina. Um alto grau de polimento desejvel pois, alm de eliminar a porosidade superficial da prtese, aumenta o conforto do paciente. No utilizar polidores para metal: esses produtos contm solventes, derivados de petrleo, em sua composio, que podem atacar a superfcie da resina acrlica. A prtese terminada deve ser instalada no menor espao de tempo possvel. uma caracterstica das resinas acrlicas, o fenmeno da soro. Por outro lado, se a prtese for mantida em ambiente seco, poder haver perda de gua e possveis alteraes dimensionais.

CAPTULO IX
Reembasamento - tipos e materiais Consertos e remontagem REEMBASAMENTO TIPOS E MATERIAIS "O reembasamento o reajuste da base da dentadura, por acrscimo de nova quantidade de material." TAMAKI, T. (1974) Conceito: Manobra de finalidade prottica, visando aumentar a reteno das prteses custa de melhor adaptao superfcie de suporte e tecidos subjacentes, bem como na regio de selamento perifrico. As manobras de reembasamento so INDICADAS: Dentaduras IMEDIATAS Dentaduras MEDIATAS p/ aumento da reteno ou reajustes peridicos da base Dentaduras ANTIGAS, em fase de substituio, p/ melhora das condies da fibromucosa.

TIPOS DE REEMBASAMENTO Podemos dividir as manobras de reembasamento em dois grandes grupos: segundo a sua EXTENSO segundo a sua FINALIDADE 1. Dependendo da sua extenso o reembasamento pode ser: Reembasamento- TOTAL Reembasamento- PARCIAL 2. Segundo a sua finalidade podemos dividir as manobras de reembasamento em: Reembasamento c/ FINALIDADE PROTTICA Reembasamento c/ FINALIDADE TERAPUTICA 1. Como o prprio nome indica, o reembasamento total aquela manobra prottica em que se substitui toda a base da dentadura, por novo material. Por outro lado, o reembasamento parcial seria aquele tipo em que a substituio (ou acrscimo) de material, fica restrito a uma rea da dentadura. 2. Reembasamento com finalidade prottica, engloba aquelas manobras em que nossa inteno ser de melhorar as condies de uma prtese j existente, para aumentar a sua sobre-vida ou fornecer, ao paciente, a prtese antiga em condies de utilizao como "prtese de reserva" quando da confeco de novo aparelho. J o reembasamento com finalidade teraputica, envolve manobras de acrscimo ou substituio parcial, visando a melhora das condies de higidez da fibromucosa de revestimento e/ou a ocluso. Nessa situao, a prtese est sendo utilizada como um fator de tratamento e ser, inevitavelmente, substituda. MATERIAIS E TCNICAS

Os materiais empregados para reembasamento so: 1- RAAQ 2- RAAT. 3- Pastas para moldagem (pasta ZOE) 4- Materiais resilientes: condicionadores teciduais soft liners 1. Resina acrlica ativada quimicamente: utilizada quando de reembasamento total, ou em reembasamento parcial, imediato e por acrscimo de material. Desgasta-se a superfcie interna da base da prtese, at obter espao suficiente para o novo material (cerca de 1,5 a 2 mm.), deixando a superfcie spera. Manipula-se a RAAQ, seguindo as propores indicadas pelo fabricante e aplica-se, ainda fluida, no interior da base da prtese. Levada em posio, solicita-se, ao paciente, que feche a boca, verificando a ocluso cntrica da prtese. Como houve desgaste interno e novo acrscimo de material, muito importante verificar se no houve movimentao da prtese, que possa interferir com a ocluso. Aguarda-se o incio da polimerizao da resina (identificada pelo ardor e aumento da temperatura), quando remove-se, com cuidado e lava-se, rapidamente e abundantemente, com gua fria, tanto a prtese, quanto a boca do paciente. A gua fria retarda a polimerizao da resina, aumentando o tempo de trabalho e permitindo melhor controle por parte do profissional. Essa manobra deve ser repetida vrias vezes para evitar, ou pelo menos diminuir, o desconforto do paciente, ao mesmo tempo que nos permite visualizar e controlar o processo. Polimerizado o material, com auxilio de pontas montadas desbastam-se os excessos e procede-se ao polimento das bordas.

Verificam-se: a ocluso e as relaes das bordas com os tecidos paraprotticos. NOTA- existem, atualmente no mercado, resinas quimicamente ativadas especficas para reembasamento imediato. So resinas modificadas, cuja liberao de calor (reao exotrmica) bem menor do que nas resinas convencionais. Prestam-se muito bem para aqueles casos em que temos a necessidade de proceder a reembasamentos sucessivos, num espao de tempo relativamente curto (prteses imediatas). No caso de reembasamento parcial: as manobras so semelhantes, porm restritas (s) rea(s) de interesse. 2. Resina acrlica ativada termicamente: um tipo de manobra indicado quando necessitamos a substituio total da base sem alterao da esttica, ou ocluso, da prtese. Tem sua indicao para aqueles casos em que a prtese est satisfatria sob todos os aspectos, menos quanto sua reteno. Utilizaremos a prtese como se fosse uma moldeira individual, para proceder a nova moldagem funcional. Desgaste interno para conter o material de moldagem. Seleciona-se um material de moldagem funcional Manipulado o material, preenche-se a prtese como se fosse uma moldeira individual. Levada em posio, na boca do paciente, aps a centralizao e incio do aprofundamento, solicita-se que o paciente oclua em OC. Mantendo a posio de ocluso, movimentam-se os lbios e bochechas para a moldagem das bordas. Aps a presa (polimerizao ou vulcanizao) do material de moldagem, remove-se, lava-se e examina-se. Dependendo do material selecionado, pode-se remoldar a zona de selamento perifrico: vide moldagem funcional, Captulo V Vazamos o modelo de gesso (com gesso "pedra"), tomando especial cuidado para no recobrir a face externa da prtese. No separe molde/modelo. Aps a presa final do gesso, inclui-se em contra-mufla (com gesso "comum"): a prtese voltada para cima. Isola-se exclusivamente a superfcie de gesso da contra-mufla. Fechada a mufla, preenche-se com gesso comum. A abertura da mufla depende do material utilizado na moldagem: vide - obteno dos modelos, Captulo VI Aberta a mufla e removido o material de moldagem da superfcie interna da prtese; com auxlio de broca para resina (broca de "vulcanite") remove-se, totalmente, a resina da base da dentadura, menos naquela regio correspondente aos dentes artificiais.. Manipulada nova poro de resina, procede-se incluso prensagem e polimerizao, pela tcnica convencional: vide - Incluso e polimerizao, Captulo VIII A desincluso e acabamento da prtese so feitos da forma convencional. 3. Pasta para moldagem (pasta ZOE): um recurso de emergncia, pois a pasta zincoeugenlica no resiste s condies da cavidade oral. No entanto, na ausncia de outro material melhor indicado, pode-se lanar mo desse material, como reembasamento teraputico, por curtos perodos de tempo (24 a 48 horas).

4. Materiais resilientes: Tipos e Composio: Grupo I: Metacrilatos - polimetacrilatos Etilmetacrilatos Siliconas Grupo II: Mat. base de borracha Velum vinil Polmeros acrlico/vinlicos Polmeros acrlico/siliconas INDICAES: - reas sensveis ou reabsorvidas dos rebordos alveolares; - bruxismo: como protetor dos tecidos de suporte; - reas de alvio em Pt.; - restaurao de defeitos congnitos ou adquiridos, na cavidade oral; - xerostomia. REQUISITOS DO MATERIAL: l. Dureza 20 a 25 unidades (Shore) durante todo o tempo de sua utilizao; 2. total aderncia base da prtese; 3. completa devoluo de esforos; 4. bactericida ou bacteriosttico; 5. facilmente higienizavel; 6. cor estvel, inspido e inodoro; 7. atxico; 8. dimensionalmente estvel; 9. no absorver fluidos bucais; 10. no alterar a base da prtese; 11. superfcie hidrfila; 12. viscosidade moderada e controlvel Os materiais resilientes, conhecidos como condicionadores teciduais, prestam-se muito bem para reembasamento teraputico, quando a necessidade de regredir estados congestivos da fibromucosa, antecede ou caminha paralelamente confeco de prteses. So, tambm, largamente empregados quando da instalao de prteses totais imediatas, para o controle da reabsoro ssea alveolar, estabilidade da prtese e conforto do paciente.

Captulo X
PRTESE TOTAL IMEDIATA Conceito: Entende-se por dentadura imediata aquela prtese total que ser instalada imediatamente aps as avulses dos dentes e nesse mesmo ato clnico. No Brasil, as primeiras referncias prtese total imediata, devem-se a: PANNAIN (1937) & ALDROVANDI (1937) Finalidade: Toda a dentadura imediata tem, como principal finalidade, garantir ao paciente a esttica e a funo mastigatria, sem que estas sofram soluo de continuidade pela perda dos dentes e posterior regenerao dos tecidos.

"Sem dvida a prtese total imediata, quando indicada, o tratamento preferido pelo paciente. Provavelmente nenhum outro tratamento ser to importante na sua histria odontolgica". HALL, 1966. Indicaes e contra indicaes: Indicaes: A prtese total imediata ser indicada sempre que houver necessidade da avulso dos dentes para a instalao de dentaduras. De uma maneira geral, verifica-se que as Pti. proporcionam uma cicatrizao melhor e mais uniforme. A dor e a adaptao prtese so diminudas e facilitadas, com a utilizao de dentaduras imediatas. Contra-indicaes: * idade avanada; * sade debilitada; * alteraes patolgicas: Presena de estados patolgicos envolvendo tecido de suporte e que necessitem cirurgia extensa de difcil prognstico. Pacientes psicologicamente instveis. Todas as contra-indicaes das prteses totais convencionais. TCNICA DE CONFECO Dentre as vrias tcnicas preconizadas pelos diversos autores, selecionamos a tcnica mais utilizada e cujos resultados so muito satisfatrios: Tcnica preconizada por TAMAKI, T. (1974)Os passos da tcnica podem ser esquematizados como segue: 1- Obteno de modelos, superior e inferior, em material elstico; 2- Verificao da ocluso, estado e situao dos dentes a serem removidos; 3- Construo, sobre o modelo de estudo, de moldeira individual recobrindo toda a rea chapeavel e incluindo os dentes remanescentes, em uma caixa suficientemente ampla, para conte-los; 4- Moldagem funcional: A rea desdentada do arco ser moldada com pasta zincoeugenlica. Obtida a moldagem da rea desdentada, preenche-se a caixa da moldeira com material elstico (alginato) e procede-se moldagem dos dentes remanescentes. Por essa tcnica obtem-se uma moldagem mista, da rea desdentada e dos dentes. 5- Obteno do modelo (em gesso pedra); 6- Remoo, no modelo, dos dentes a serem avulsionados; 7- Ceroplastia e montagem dos dentes artificiais, seguindo a orientao dos dentes do paciente: A remoo dos dentes no modelo, deve ser acompanhada de uma pequena regularizao do modelo, procurando uma imagem do resultado obtido cirurgicamente. H autores que indicam a "alveolotomia" (regularizao do rebordo), no ato cirrgico. Neste caso, deveremos regularizar o modelo de gesso, procurando nos aproximar do que ser o rebordo do paciente. Na fase de ceroplastia e montagem dos dentes, ser de bom alvitre, remover o dente de gesso e colocar o dente artificial na mesma posio e um a um. 8- Incluso do modelo em mufla; 9- Remoo da cera / limpeza / isolamento / incluso da resina / polimerizao / abertura / desincluso e acabamento; 10- Cirurgia e instalao da prtese:

Um grande avano s tcnicas cirrgicas foi apresentado por SEARS (1923), que desenvolve o precursor do "guia cirrgico", utilizado at nossos dias. O guia cirrgico a cpia da base da dentadura, em resina incolor, para que possamos evidenciar possveis pontos traumticos, no ato de instalao da prtese. A utilizao do guia cirrgico auxilia o cirurgio no ato da osteoplastia. "No h dvida de que o primeiro dentista a confeccionar uma prtese total imediata foi levado a esse ESFORO pela insistente demanda dos pacientes, por alguma coisa que lhes permitisse aparecer em pblico, sem se expor s piadas de amigos e inimigos." CAMPBELL (1923)

Cremos firmemente, que deva ser abandonado o ato simplista de encarar a reabilitao por prteses totais, como a remoo de elementos doentes e sua substituio por um aparelho prottico que, o mais das vezes, unicamente o preenchimento de uma cavidade vazia com algo que se assemelha a dentes. HENRIQUE CERVEIRA NETTO, 1987

Os espritos se assemelham aos para-quedas: s funcionam quando abertos.


Louis Pauwels & Jacques Berguier, 1971.

So Jos dos Campos 2008

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