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TEMA
HISTORIA CLNICA
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Universidad Ricardo Palma Nefrologa ______________________________________________________________________ PROFESOR : ALUMNOS : Dra. VILMA SANTIVAEZ GARCA AUQUI GUERRERO JUAN CARLOS
HISTORIA CLNICA I. ECTOSCOPA Paciente no grave, de aproximadamente 70 aos, con palidez terrosa y ausencia de la bola de bichat. II. ANAMNESIS (directa) A. Filiacin Nombre: Cecilio Neyra Edad: 67 aos Sexo: Masculino Raza: Mestizo Ocupacin: Agricultor Estado civil: Casado Grado de instruccin: Primaria incompleta Religin: Catlico Idiomas: Castellano Lugar de procedencia: Santa Ana La Merded Modo de ingreso: Emergencia Sala: Santo Toribio Servicio: Medicina Cama: 10 B. Enfermedad Actual Tiempo de enfermedad: 3 meses y medio Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Signos y Sntomas principales: - Edema - Polaquiuria - Tenesmo Vesical - Nauseas y vmitos - Nicturia ______________________________________________________________________ 2
Universidad Ricardo Palma Nefrologa ______________________________________________________________________ C. Relato cronolgico: Paciente refiere que hace tres meses y medio presenta aumento de la frecuencia urinaria asociado a sensacin de vaciado vesical incompleto. Hace 2 meses presenta necesidad de orinar en las noches, lo cual lo despertaba alrededor de tres a cuatro veces por noche. Hace un mes presenta hinchazn en miembros inferiores que fue progresando hasta llegar a cara y prpados, por lo cual acude a Hospital de EsSalud de La Merced Junn, de donde pide alta voluntaria por mejora de sntomas. Dos semanas antes de su ingreso presenta nauseas y vmitos asociados a cefalea intensa por lo cual es trado a este nosocomio por sus familiares e ingresado por emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo. D. Funciones biolgicas:
- Apetito: Sin alteraciones - Sed: Sin alteraciones - Orina: Polaquiuria, nicturia - Heces: Sin alteraciones - Sueo: Sin alteraciones - Variacin de Peso: Niega variacin importante III.-ANTECEDENTES 1.) Personales: A. Generales: Vivienda: Construccin: Madera Servicios Bsicos: luz N de personas: 2 N de habitaciones: 1 N de servicios higinicos: 0 Crianza de animales: 1 perro, pollos, patos. Trabajos anteriores: Siempre ha sido agricultor Situacin socioeconmica: Baja. Alimentacin: Tres comidas al da. Alimentacin deficiente en protenas. Normal consumo de carbohidratos. Normal consumo de lpidos. Escaso consumo de frutas y verduras.
Universidad Ricardo Palma Nefrologa ______________________________________________________________________ Caf: Niega T: Niega Cigarrillos: Niega. Alcohol: Niega. Drogas: Niega.
B. Fisiolgicos: a) Pre-natales Gestacin: No refiere b) Natales Tipo de parto: No refiere c) Crecimiento y desarrollo Lactancia: No refiere. Desarrollo psicomotor: No refiere d) Actividad sexual: Edad de inicio de relaciones sexuales: No refiere Nmero de parejas sexuales: 1 Ultima relacin sexual: No refiere Mtodos anticonceptivos: Niega
C. Patolgicos: Enfermedades de infancia: Niega Enfermedades de la adolescencia: Niega Enfermedades hereditarias: Niega Enfermedades de transmisin Sexual: Niega Tratamiento Quirrgico: Niega Accidentes y traumatismos: Niega Diagnosticado de HTA hace 7 aos. Infeccin del tracto urinario hace 1 ao. Hospitalizado hace 30 aos por dolor lumbar. Niega: Hepatitis, Hipertensin Arterial, convulsiones y enfermedades psiquitricas.
D. Especiales: Alergia: Niega Intolerancia Medicamentosa: Niega Inmunizaciones: No refiere Transfusiones: Niega
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Universidad Ricardo Palma Nefrologa ______________________________________________________________________ Hermanos: 10 hermanos. 1 varn fallecido de cncer de prstata. 1 varn con Diabetes Mellitus. Los dems aparentemente sanos. Hijos: 2. varn con TBC. Mujer aparentemente sana.
III. EXAMEN FISICO 3.1 FUNCIONES VITALES: Frecuencia de pulso: 78 pulsaciones por minuto Frecuencia cardaca: 78 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto Presin arterial: Brazo derecho 150/80 mmHg (Decbito) Brazo derecho 150/80 mmHg (Sentado) Temperatura: 37.5C Somatometra: Peso: 55Kg talla: 1.60m IMC: 21
3.2 EXAMEN GENERAL: ASPECTO GENERAL Paciente en aparente regular estado general, aparente regular estado de nutricin, aparente regular estado de hidratacin, lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, escala de Glasgow (15), en actitud decbito indiferente activo, de tipo constitucional normosmico, regular grado de colaboracin. PIEL Y FANERAS Piel plida, tibia, hmeda, y con elasticidad conservada. TCSC Cantidad escasa en cara, trax, miembros superiores, inferiores y abdomen. No hay presencia de edema. UAS Manos y pies: lechos ungueales plidos, uas con brillo y consistencia normal, llenado capilar 3 segundos, no hay hipocratismo digital. Presencia de onicolisis en uas de ambos pies. SISTEMA PILOSO Cabello entrecano, escaso, buena implantacin. Vello axilar escaso. Vello pubiano escaso, distribucin romboide.
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Universidad Ricardo Palma Nefrologa ______________________________________________________________________ LINFTICOS: No se palpan adenopatas en las siguientes regiones: Occipital, postauricular, retroauricular, submentoniano, submaxilar, cervicales anteriores, laterales y posteriores, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales, poplteos. SISTEMA LOCOMOTOR Columna: Central, presencia de hiperlordosis lumbar. Articulaciones: Cuello, miembros superiores e inferiores con movilidad activa y pasiva normales. Fuerza y tono muscular: Normal 3.3 EXAMEN REGIONAL 3.3.1 CABEZA Crneo: Simtrico, normocfalo, sin tumoraciones, ni deformaciones. Cara: o Rostro: Simtrico o Prpados: Mviles, no ptosis, y ausencia de lesiones o Cejas: Entrecano, buena implantacin. o Pestaas: Entrecano, buena implantacin. o Ojos: Movilidad ocular conservada, sin lesiones. o Escleras: Blanquecinas, limpias, sin alteraciones. o Iris: Marrn claro, sin alteraciones. o Pupilas: Cntricas, isocricas, reflejo fotomotor, de acomodacin y consensual presentes. o Crnea: Transparente. o Conjuntiva palpebral: Plida. Nariz: Pirmide nasal: Recta Tabique nasal: Central Fosas nasales: Permeables Odo Pabellones auriculares: Normal o Conducto auditivo externo: Permeable, presencia de moderada cantidad de cerumen Boca Labios: Simtricos, delgados, hmedos, plidos Encas: Plidas, sin alteraciones Dientes: Incompletos, regular estado de conservacin e higiene.
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Universidad Ricardo Palma Nefrologa ______________________________________________________________________ Lengua: Central, hmeda, papilada, mvil, retrctil. Paladar duro y blando: Plido, sin lesiones. vula: Central Orofaringe: Normal
3.3.2 CUELLO Forma: Corto, cilndrico Trquea: Central, mvil, no dolorosa Tiroides: No se observa, no se palpa agrandada. Vasos sanguneos: Pulso arterial de buena amplitud, no soplo, no ingurgitacin yugular a 30.
3.3.3 TRAX Y PULMONES Inspeccin esttica: Dimetro transverso predomina sobre dimetro anteroposterior, no retracciones, simetra conservada. Inspeccin dinmica: Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto, con espiracin prolongada. Tipo: Toracoabdominal No tirajes Palpacin: Amplexacin normal en ambos Hemitrax. Vibraciones vocales: Normal en ambos Hemitrax. Percusin: Sonoridad conservada en ambos hemitrax. Auscultacin: Murmullo vesicular: Normal y de buena intensidad. No soplos, estertores, no ruidos agregados. Auscultacin de la voz normal. 3.3.5 APARATO CARDIOVASCULAR Examen perifrico: Miembro superior: Pulso radial: 78 pulsaciones por minuto, rtmico, amplitud normal, simtrico, Pulso braquial: 78 pulsaciones por minuto, rtmico, amplitud normal. Miembro inferior: Pulso pedio: de buena amplitud. Examen precordial: ______________________________________________________________________ 7
Universidad Ricardo Palma Nefrologa ______________________________________________________________________ Inspeccin y palpacin: Latidos cardacos normales, no se observa ni se palpa choque de punta. No se palpa frmitos, ni vibraciones, ni frote pericardico. Percusin: Sonoro en toda su extensin. Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos, buena intensidad, no ruidos agregados [soplos, frotes, galopes] 3.3.6 ABDOMEN Inspeccin Esttica: Abdomen simtrico, cicatriz umbilical de localizacin central, no secreciones, ni cicatrices. Inspeccin Dinmica: Se moviliza con la respiracin. Auscultacin: Ruidos hidroareos normales, no soplos. Percusin: Sonoridad conservada. Palpacin: Superficial: Blando, depresible, no doloroso, no masas, no resistencia muscular. Profunda: No masas. Puntos dolorosos: Murphy (-), Chauffard (-), Mc Burney (-), Blumberg (-) Hgado: No se palpa agrandado, altura de la matidez heptica 7cm. Bazo: No agrandado, espacio de Traube libre. Tacto Rectal (TR): Prstata de consistencia incrementada, con presencia de ndulo en la mitad del lbulo derecho, mvil de bordes irregulares. 3.3.7 GENITO URINARIO Inspeccin: No tumoraciones en flancos ni regiones lumbares. Palpacin: No se palpan riones, puntos renoureterales medios positivo, puntos renoureterales superior, costovertebral, costomuscular negativos. Percusin: Puo percusin lumbar derecho positivo. Percusin lumbar izquierda negativa. Auscultacin: No se auscultan soplos vasculares. GENITALES: Testculos de consistencia incrementada, con presencia de masa blanda de 3x2cm dolorosa a la palpacin superficial. 4. SISTEMA NERVIOSO
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Universidad Ricardo Palma Nefrologa ______________________________________________________________________ Funciones motoras superiores: Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. Capaz de expresarse verbalmente. Obedece rdenes simples, memoria normal. Escala de Glasgow: 15/5 Apertura ocular: Apertura espontnea de los ojos (4) Respuesta verbal: Orientado (5) Respuesta motora: Obedece (6)
Nervios craneales: a) Olfatorio: Percibe bien los olores y los diferencia. b) ptico: Agudeza visual normal, campos visuales aparentemente conservados, percepcin de colores normal. c) Motor ocular comn: Movilidad ocular y del prpado superior normal d) II y III: Reflejo fotomotor (+), reflejo consensual (+) e) Pattico: Movimiento ocular infero-interno conservado f) Trigmino: Movimientos de la mandbula normal. Sensibilidad tctil y termoalgesia conservada. g) Motor ocular externo: Movimiento ocular externo normal h) Facial: Movilidad de los msculos de expresin de la cara normal, reflejos faciales: nasopalpebral, supraorbitario, ccleo-palpabral presentes. i) V y VII: reflejo corneal (+) j) Auditivo: Audicin normal, no mareos. k) Glosofarngeo: Movimiento conservado del velo del paladar. Gusto y sensibilidad somtica 1/3 posterior de la lengua conservado. l) Vago: Reflejo nauseoso (+) m) Espinal: Movimientos laterales y rotacin de la cabeza normales. Elevacin de los hombros normal. No hay presencia de fasciculaciones, No presencia de escpula alata. n) Hipogloso: Movimientos de la lengua normales. Fuerza muscular: Fuerza muscular normal en ambos miembros superiores e inferiores. Tono muscular: Tono muscular conservado en ambos miembros superiores e inferiores. Reflejos: REFLEJO DERECHO CRUCES IZQUIERDO
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Universidad Ricardo Palma Nefrologa ______________________________________________________________________ BICIPITAL TRICIPITAL BRAQUIAL ROTULIANO AQUILIANO * Cutneos abdominales (+) * Reflejo plantar (+) Sensibilidad: Sensibilidad superficial termoalgesica conservada. Discriminacin de puntos normal. ++/+++ ++/+++ (+) ++/+++ ++/+++ ++/+++ ++/+++ (+) ++/+++ ++/+++
Signos menngeos: Rigidez de nuca: ausente Signo de Kernig: ausente Signo de Brudzinski: ausente Signos piramidales: Babinsky (-) Signo de Frontalizacin: Palmomentoniano (-) Reflejo de succin (-) Reflejo de prehensin (-) Taxia: Taxia esttica: Signo de Romberg (-) Taxia dinmica: Prueba taln-rodilla normal Prueba de ndice-narz normal Conciencia: Gnosia: Normal, sin alteraciones, identifica colores, sonidos y reconoce objetos mediante el tacto. Fasia: Normal, sin alteraciones Praxia: Normal, sin alteraciones, realiza gestos e imita movimientos sin problemas.
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PROBLEMAS: Edemas de miembros inferiores Edema escrotal Anemia Nuseas, vmitos Cefalea Polaquiuria Tenesmo vesical Nicturia Prstata de consistencia incrementada, con presencia de ndulo en la mitad del lbulo derecho, mvil, de bordes irregulares. Testculos de consistencia incrementada, con presencia de masa blanda de 3x2cm dolorosa a la palpacin superficial. HTA
Presuncin diagnstica: Sndrome Insuficiencia Renal Crnica Edema de miembros inferiores Edema escrotal Anemia
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Sndrome Uropata obstructiva Polaquiuria Tenesmo Vesical Incremento de la consistencia de la masa prosttica
Diagnstico Probable (etiolgico) Enfermedad Renal Crnica por Uropata obstructiva D/C Hipertrofia Prosttica Benigna (HBP) Vs Neoplasia Maligna Prstata (NMP) D/C Neoplasia testicular Hipertensin Arterial (HTA)
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1. Hemograma Hemates: 2 270 000 xmm3 Hb: 7.4g/dL Leucocitos: 43 810 xmm3
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18. Electrolitos (17/06/08) Na+: 134 mmol/L K+: 5.40 mmol/L Cl-: 103 mmol/L Comentario: El Na+ sigue bajo, el K+ mejor (de 7 a 5.4), lo que sugiere que el tratamiento est haciendo efecto. 19. Glucosa: 110 mg/dL 20. Antcuerpo HVC: No reactivo 21. Anlisis de Gases Arteriales: - pH: 7.298 - PCO2: 15 - PO2: 109.7 - HCO3: 7.4 Comentario: AGA muestra una acidosis metablica pura, lo cual genera fundamentalmente incremento del catabolismo proteico, induciendo un balance nitrogenado negativo, y favorece la desmineralizacin sea. Por tanto debe tratarse con suplementos de bicarbonato sdico.
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