Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

Pediatra II

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

Facultad de Medicina Humana

Historia Clnica
Pediatra I

DOCENTE:

Dra. Carmen Zegarra Hinostroza

Chiclayo, 2012

FMH - UNPRG

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Pediatra II

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA ANAMNESIS

F. Ingreso: viernes 27 Abril Consultorio externo 1. INFORMANTE : Parentesco: Wilter Serrano Prez (padre) EDAD: aos G.I.: .

2. FILIACIN : N: Ruth Serrano Gil. Edad: 12 aos Sexo: Femenino Raza: mestiza

Fecha de Nac.: 24 Octubre 1999 Direccin: Casero de Cushiro

Procedencia: Distrito Calquis Provincia San Miguel

3. SNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES: Dolor Abdominal Color amarillento de piel 4. ENFERMEDAD ACTUAL : Tiempo de enfermedad: 2 meses Forma de Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Padre de la paciente refiere que 2 meses antes del ingreso (a principios de marzo) presenta espontneamente dolor abdominal tipo punzante con EVA 3/10 localizado en cuadrantes inferiores con irradiacin a regiones lumbares, no colmaba con ninguna postura ni aumentaba con alguna otra, adems se agrega sensacin de alza trmica asociada a escalofros y coloracin amarillenta de piel, niega otros sntomas, se automedica panadol, una tableta con lo que remite la sensacin de alza trmica pero no calma el dolor, este dolor permanece constante durante dos das al cabo del cual remite espontneamente pero la coloracin amarilla sigue aumentando, este cuadro se repite cada 6 das durante el siguiente mes. 15 das antes del ingreso adems de los sntomas ya mencionados presenta cansancio, leve dolor seo que poda ser tolerado por la nia y vmito en una ocasin pospnadrial despus del desayuno de contenido alimentario, de escasa cantidad, la ictericia ah ido aumentando considerablemente a tal punto que lo blanquito de su ojo ya era bien amarillo Horas antes del ingreso sntomas empeoran, el dolor abdominal es ms intenso, refiriendo que tumbaban a la nia al suelo y no le permita moverse, sensacin de alza trmica, dolor de cabeza difuso, acude a clnica en la ciudad de Chepn donde no recibe adecuada atencin, ingresando el da viernes a este nosocomio por consulta externa.

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Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo FUNCIONES BIOLGICAS:

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Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Orina: En 3 a 4 veces/da, amarillo claro, sin cambios evidentes. Deposiciones: blandas, amarillas, 1 a 2 veces /da. Sueo: Sin variaciones,2 veces/da. 5. ANTECEDENTES FISIOLGICOS: a) Prenatales: atendida en posta de localidad. E. G.: 9 meses

CPN: si, pero no recuerda cuantos Vacunas: no refiere Enfermedades y drogas durante el embarazo: Niega b) Natales: tipo de parto: Vaginal. Atendido por: Obstetrz. Parto: No refiere Peso: 36000 g. refiere c) Post natales: Niega CIANOSIS, ICTERICIA, CONVULSIONES, TEMBLORES, VOMITOS, ANOMALIAS CONGENITAS; CAIDA DEL CORDN: 7 das. d) Desarrollo psicomotor: Edad de logro: Motor; Sostiene la cabeza (X) Se sienta sin apoyo (4 m) gatea (7m) se pone de pie (9m) camina (11m) sube escaleras (X) patea pelota (X) Adaptativo: sigue objetos en movimiento (X) sostiene objetos (X) hace garabatos (X). Lenguaje: balbuceo(X) se re (X) primeras palabras (12m) dice su nombre (18m). Personal social: sonre (X) bebe de una taza (X) usa cuchara(X) se desviste (X) vestirse (X) se viste solo (X) controla esfnter vesical (X) controla esfnter anal (X) ayuda a Lugar: centro de salud Cushuro Uso de Drogas durante el Llanto: Si Otros: Talla no refiere; PC No refiere ; PT No refiere y APGAR: No

e) ALIMENTACIN: Lactancia materna: Exclusiva, hasta los 6 meses. Alimentacin complementaria: A partir de los 6: papillas, leche de vaca. Alimentacin actual: Dieta Familiar. f) INMUNIZACIONES: BCG: si 1D.... 2D.. Huella Si POLIO: .. 2 D: .. 3D: ...... D.P.T.: 1D: . 2D: ... 3D: ........... Antisarampionosa: .. Mostr tarjeta: No 6. ANTECEDENTES PATOLGICOS: Refiere no haberse enfermado en ninguna oportunidad, una nia sana. 7. ANTECEDENTES FAMILIARES: (Padres, Hermanos u otras personas que viven con el nio) Niega toda enfermedad, familiares aparentemente sanos FMH - UNPRG

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8. ANTECEDENTES SOCIO ECONMICOS: Vivienda Material: Adobe N habitaciones: 02 N de personas que la habitan: 05

Servicios bsicos: No, beben agua de canal, iluminacin con velas y excretas en pozo ciego Crianza de animales domsticos o mascotas: un perro y crianza de aves de corral. Ocupacin del padre: Agricultor Ocupacin de la madre: ama de casa. Ingreso familiar aproximado o promedio: inscritos en el programa juntos, no refiere cantidad de ingresos.

EXAMEN FSICO 1. EXAMEN GENERAL : 1) Control funciones vitales : FR: 20x. FC: .96x 2) Somatometra: Peso: 28000gr Talla: 140cm P/E: T/E: 91% (talla ideal: 154cm) P/T: IMC/E: 77% (IMC ideal 18,5) Fascies: No caracterstica Actitud: En sedestacin T. Constitucional: leptosomico Conciencia: Despierta y lcido. Orientada en tiempo, espacio y persona. E. Nutricional: MEN E. Hidratacin: REH 4) Piel y faneras Piel: normotrmica, elstica, turgente, palidez ++/+++, ictrica +/+++ Uas: palidez 5) Tejido celular subcutneo: Escaso, distribucin uniforme, no edemas Sistema linftico: No adenopatas PA: 120/80mmHg T axilar: 36.5

3) Apreciacin general :

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Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo 2. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS

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6) Cabeza Crneo: Normocfalo, simtrico, Cara: Crneo: Normocfalo. Sin lesiones. Fontanelas: Ojos: Pupilas isocoricas y fotorreactivas. Escleras anictricas. Conjuntivas plidas +/+++ Odos: Conductos auditivos externos permeables, sin secreciones. Nariz: Permeabilidad conservada, no secreciones, no dolorosa. Boca: Encas plidas+/+++, mucosas orales hmedas, arcadas dentarias completas. Orofaringe: Faringe y laringe: Simtricas, sin desviaciones, sin secreciones, no disfona. Cuello: Simtrico, cilndrico, no doloroso a la palpacin, pulsos carotdeos presentes, sin limitacin al movimiento, no adenopatas. 9. TRAX a) Ap. Respiratorio: Inspeccin: Respiracin torcica, trax simtrico, dimetro anteroposterior menor que transverso, no tirajes. Palpacin: Vibraciones vocales presentes, amplexacin normal en pices y bases. Percusin: Sonoridad normal en ambos campos pulmonares. Auscultacin: MV audible, no ruidos agregados.

b)

Ap. Cardiovascular: Pulsos perifricos: pulso carotideo, radial, pedio y tibial normales en intensidad en ambos miembros. Corazn:

Inspeccin: No se observa choque de punta Palpacin: Se palpa choque de punta en 5to espacio intercostal izquierdo. Percusin: Matidez normal Auscultacin: RCR, no soplos.

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Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo 10. ABDOMEN Inspeccin: Abdomen plano deprimido, no hernias, no circulacin colateral Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes Palpacin: No dolor a la palpacin superficial ni profunda. No visceromegalias. Percusin: Matidez heptica conservada

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11. GENITO URINARIO, ANO Y RECTO: Desarrollo normal de genitales externos. PPL (-), PRU superior y medio (-) Ano y recto: no evaluado

12. SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO: Fuerza muscular disminuida, hipotona muscular. No dolor muscular.

13. SISTEMA NERVIOSO: Despierta, activa, orientada. No dficit motor, ni sensitivo. No signos de focalizacin. No signos menngeos. Pares craneales sin alteraciones

14.- DIAGNOSTICO SINDROMICO Sndrome febril Sndrome anmico Sndrome ictrico Sndrome consuntivo Sndrome doloroso abdominal

15.-IMPRESIN DIAGNOSTICA o Diagnostico Desarrollo: Desarrollo adecuado o Diagnostico de crecimiento: Retardo de crecimiento

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Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo o Diagnostico Nutricional: Desnutricin crnica leve o Diagnostico patolgico:

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Enfermedad metaxnica (descartar BARTONELOSIS, MALARIA, FIEBRE AMARILLA) Proceso linfoproliferativo

16. PLAN DIAGNOSTICO Hemograma completo, grupo sanguneo y factor RH Perfil de coagulacin Bilirrubina total y fraccionada TGO-TGP Fosfatasa Alcalina Lamina de sangre perifrica Gota gruesa Ecografa abdominal I/C a hematologa

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