JOURNAL READING

A new treatment option for grades III and IV hemorrhoids

Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Daerah Soewondo Kendal

Pembimbing/ Maret 2013

dr. Haris Tiyanto, Sp.B

Disusun oleh : Dyah Anugrah Kirana (01.208.5642)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

Pilihan Pengobatan Terbaru untuk Hemoroid Derajat III dan IV

Glenn S. Parker, MD, FACS, FASCRS
Chief, Division of Colon and Rectal Surgery, and Director, Gastrointestinal Oncology, Jersey Shore University Medical Center Clinical Assistant Professor of Surgery, Drexel University College of Medicine and UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School

Hemoroid merupakan salah satu keluhan kolorektal yang paling umum didengar oleh ahli medis. Setiap tahun sekitar 10,5 juta orang Amerika mengalami gejala hemoroid, seperempat dari pasien mengkonsultasikannya dengan ahli medis.1 Gejala paling umum dari hemoroid internal adalah darah berwarna merah segar menyelubungi tinja atau tampak pada kertas toilet atau di toilet. Gejala lain meliputi iritasi kulit di sekitar anus, nyeri, bengkak, atau benjolan keras di sekitar anus, tonjolan hemoroid, dan keluar lendir. Menggosok atau membersihkan secara berlebihan di sekitar anus dapat memperburuk gejala dan bahkan menyebabkan iritasi semakin parah, perdarahan, dan gatal-gatal yang disebut pruritus ani. Hemoroid juga dapat thrombose, menyebabkan nyeri parah. Lebih dari separuh pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih akan mengembangkan gejala hemoroid sepanjang hidupnya.2 Gejala hemoroid juga cenderung muncul selama kehamilan, ketika perubahan hormonal dan tekanan dari janin menyebabkan pembuluh hemoroid memperbesar. Kemungkinan penyakit hemoroid meningkat dengan usia. Pada usia 30, struktur dukungan anal berkurang fungsinya.3 Bukti mikroskopis ini, meningkat bersamaan dengan tonus sfingter, yang mungkin berkontribusi pada perkembangan hemorrhoids.4 Meskipun gejala hemoroid dapat mereda setelah beberapa hari, gejala tersebut sangat sering kembali, menyebabkan ketidaknyamanan dan nyeri berkepanjangan. Berdampak pada banyak orang terutama orang-orang dengan

hemoroid parah diam-diam menderita selama bertahun-tahun sebelum mencari pengobatan.5 Untungnya, hanya sekitar 10% dari pasien yang memiliki gejala cukup berat sehingga memerlukan pembedahan.6 DIAGNOSIS BANDING Banyak masalah anorektal, termasuk fisura, fistula, abses, atau iritasi dan gatal, yang memiliki gejala mirip dengan hemoroid dan harus dikesampingkan sebelum merekomendasikan pengobatan yang tepat. Selain itu, hubungan antara pendarahan rektal dengan kanker kolorektal menjadi lebih kuat dengan usia, seperti yang ditunjukkan dalam studi retrospektif nilai diagnostik perdarahan rektal berkaitan dengan diagnosis kanker kolorektal.7 Oleh karena itu, evaluasi lebih lanjut dengan colonoscopy harus dilakukan pada pasien yang lebih tua dari 50 tahun, memiliki riwayat keluarga kanker usus besar, dan mengalami kelelahan atau penurunan berat badan atau memiliki massa yang teraba.8 KLASIFIKASI HEMOROID Hemoroid eksternal berasal di bawah garis dentate (GAMBAR 1). Hemoroid internal berada di atas garis dan diklasifikasikan menurut tingkat prolaps: Hemoroid derajat I menonjol ke dalam lumen saluran anus tetapi tidak prolaps. Hemoroid derajat II menonjol ketika buang air besar tapi spontan kembali ketika berusaha berhenti. Hemoroid derajat III menonjol baik secara spontan maupun ketika buang air besar, dan dapat secara manual dikurangi. Hemoroid derajat IV memiliki prolaps yang dapat direduksi.

Artikel ini berfokus pada pilihan pengobatan baru untuk derajat III dan IV. METODE PENGOBATAN HEMOROID DERAJAT III DAN IV Sampai saat ini, pengobatan yang direkomendasikan untuk hemoroid derajat III dan IV terbatas pada ligasi pita karet (rubber band ligation = RBL) dan hemorrhoidectomy konvensional. Prosedur resmi tidak memerlukan anestesi,

RBL adalah penggunaan band lateks untuk memotong aliran darah pada gejala hemoroid. Prosedur ini bukan tanpa komplikasi, ada beberapa laporan sepsis retroperitoneal fatal dan nonfatal setelah RBL.9,10

Hemorrhoidectomies paling konvensional dilakukan dalam 1 dari 2 cara. Di luar Amerika Serikat, teknik Milligan-Morgan, yang mengeksisi 3 vessel mayor hemoroid, dianggap sebagai standar emas hemorrhoidectomy. Dikembangkan pada tahun 1937 di Inggris, operasi ini juga dikenal sebagai hemorrhoidectomy "terbuka" karena insisinya, dipisahkan oleh jembatan kulit dan mukosa, yang dibiarkan terbuka untuk menghindari stenosis. Teknik Ferguson, yang dikembangkan di Amerika Serikat pada tahun 1952, berbeda dari prosedur Milligan-Morgan pada insisi yang dijahit tertutup. Oleh karena itu, umumnya dikenal sebagai hemorrhoidectomy "tertutup". Terlepas dari teknik,

hemorrhoidectomy konvensional diketahui menyebabkan nyeri pasca operasi yang signifikan dan waktu pemulihan yang lama sehingga menghalangi kecepatan kembali ke pekerjaan dan kegiatan sehari-hari. Sebuah teknik stapel baru, prosedur untuk prolaps dan hemoroid (PPH), diperkenalkan pada pertengahan 1990-an dan telah digunakan secara luas sejak saat itu. Juga dikenal sebagai hemorrhoidopexy stapled, hemorrhoidectomy stapled, atau Longo stapled circumferential mucosectomy, PPH melibatkan

penggunaan stapler melingkar yang dirancang khusus untuk dimasukkan melalui anus (GAMBAR 2).

Prosedur pengurangan prolaps jaringan hemoroid dengan mengeksisi band dari prolaps rektum mukosa / hemoroid internal. Jaringan hemoroid yang tersisa ditarik kembali ke posisi anatomis yang benar dalam lubang anus. Teknik stapel secara nyata mengurangi pembengkakan dengan mengganggu aliran darah arteri hemoroid, sehingga mengurangi arus masuk ke hemoroid itu sendiri. Selain itu, mengembalikan hemoroid internal ke posisi anatomi normal mencegah prolaps dan meredakan gejala pasien.11 Staples ditempatkan di atas garis dentate, dan mayoritas PPH dilakukan di mana terdapat serabut saraf otonom, yang berlawanan dengan persarafan somatik. Dengan demikian, pasien yang menjalani PPH cenderung mengalami sedikit nyeri pascaoperasi daripada mereka yang menjalani hemorrhoidectomy konvensional, yang melibatkan pemotongan kulit perianal terinervasi. Terutama, fungsi dan morfologi dari sphincter anal internal, yang memiliki kaitan langsung pada kontinensia anal, biasanya tidak terpengaruh oleh PPH.12 Selain itu, pada pasien dengan gangguan sensorik preoperatif, prosedur peningkatan sensitivitas anal kanal yaitu kemampuan untuk membedakan antara udara dan air hangat di anal kanal.12 Sebaliknya, penelitian telah menunjukkan bahwa hanya sekitar setengah dari pasien yang menjalani hemorrhoidectomy konvensional dapat mendeteksi air dalam lubang anus setelah operasi, dan tambahan 25% kehilangan kemampuan dalam waktu 6 bulan dari operasi.13 Kehilangan sensitivitas anal-kanal mempengaruhi fungsi dan morfologi internal anal sphincter, yang pada gilirannya mempengaruhi kontinensia anal. Sejak tahun 2000, beberapa penelitian yang telah dipublikasikan mengkonfirmasikan bahwa PPH dikaitkan dengan rendahnya tingkat komplikasi.14-16 Kasus langka sepsis yang menyertai PPH telah dilaporkan. Beberapa dokter merekomendasikan pemberian antibiotik profilaksis sebelum prosedur. Guy dan Seow-Choen menunjukkan bahwa potensi sepsis yang tinggi hanya dalam kasus di mana jumlah kelebihan otot dimasukkan ke dalam ruang stapler. Dengan demikian, dalam beberapa tahun terakhir, teknik bedah telah disempurnakan sehingga dapat mengurangi potensi infeksi pascaoperasi.17,18

PENELITIAN PPH ACAK TERKONTROL PH VERSUS METODE LAIN Banyak orang dengan prolaps hemoroid ekstensif mungkin tidak ingin menjalani, atau tidak akan menjadi kandidat untuk semua jenis intervensi bedah. Untuk pasien tersebut, RBL adalah pilihan yang layak. Memang, sejumlah studi mendukung RBL sebagai pilihan lini pertama untuk hemoroid derajat III. Namun, perlu diingat RBL berpotensi tinggi pada kekambuhan gejala, yang sering membutuhkan beberapa bandings.19,20 Peng dan rekan melakukan penelitian pada 55 pasien dengan hemoroid grade III atau derajat IV secara acak baik dengan RBL atau PPH.19 Ada insiden nyeri yang lebih tinggi pada saat debit (keluar dari rumah sakit) dan pada 2 minggu tindak lanjut dalam kelompok PPH (P <.001). Enam pasien dalam kelompok PPH mengalami komplikasi yang berhubungan dengan prosedur, sebaliknya tidak ada satupun pada kelompok RBL (P = 0,027). Dari hasil ini penulis merekomendasikan PPH untuk pasien yang tidak ingin menjalankan risiko yang memerlukan intervensi lebih lanjut. Terutama, pada kelompok yang menjalani RBL dengan insiden perdarahan berulang yang secara signifikan lebih tinggi pada follow-up 2 minggu (68% vs 27%, P = .002). Lebih penting lagi, 5 pasien dalam kelompok RBL memerlukan hemorrhoidectomy excisional untuk menyelesaikan perdarahan persisten atau prolaps, sedangkan tidak ada pasien PPH yang memerlukan intervensi lebih lanjut (P <.05). Uji klinis acak terkontrol sebelumnya secara langsung membandingkan PPH dengan hemorrhoidectomy konvensional melaporkan hasil yang baik21, 22, namun, jumlah pasien yang kecil, dan, tentu saja, tidak ada data jangka panjang yang tersedia. Laporan saat ini, melibatkan jumlah sampel yang lebih besar dan studi dengan tindak lanjut jangka panjang. Shalaby dan Desoky melakukan uji coba di mana 200 pasien diacak untuk menjalani hemorrhoidectomy Milligan-Morgan atau PPH dibandingkan dengan hemorrhoidectomy, PPH memerlukan waktu operasi lebih sedikit (9.0 vs 19,7 menit, P <.001) dan rawat inap lebih pendek (1,1 vs 2,2 hari, P <.001), dan membuat kembali untuk aktivitas penuh lebih cepat (8.2 vs 53,9 hari , P <.001).23 Selain itu, skor nyeri secara signifikan lebih rendah pada kelompok stapled setelah

24 jam pertama, pada saat buang air besar pertama, dan pada 1 minggu pasca operasi (TABEL 1). Dalam 100-pasien, percobaan prospektif, acak, Ganio dan rekan membandingkan PPH dengan hemorrhoidectomy terbuka dan menemukan PPH sama efektifnya dengan bedah konvensional.24 Pendarahan pascaoperasi terjadi pada 3 pasien dalam setiap kelompok. Namun, nyeri pasca operasi berkurang, tinggal di rumah sakit lebih pendek, dan kecenderungan kembali ke aktivitas normal lebih cepat dilaporkan pada kelompok pasien yang menjalani PPH. Nyeri moderat untuk pasien hemorrhoidectomy terjadi selama rata-rata 5,3 hari (kisaran, 0-19 hari) dibandingkan dengan hanya 3,1 hari (kisaran, 0-10 hari) pada kelompok PPH. Pasien hemorrhoidectomy mengeluh nyeri parah selama 2,3 hari (kisaran, 0-24 hari), sedangkan pasien PPH hanya mengeluh nyeri parah selama 1 hari (kisaran, 0-14 hari) (P = .01). Secara fungsional, para peneliti tidak menemukan perbedaan antara 2 kelompok sehubungan dengan inkontinensia tinja pasca operasi. Namun, pada 1 bulan, pasien dalam kelompok hemorrhoidectomy secara signifikan kurang kontinen untuk flatus.25 Para pasien yang menjalani PPH juga menunjukkan peningkatan yang signifikan secara statistik pada nilai sembelit, tidak seperti kelompok yang menjalani operasi konvensional.

Dalam studi lain, Palimento dan rekannya menggunakan beberapa metode untuk mengevaluasi nyeri pasca operasi pada kelompok yang terdiri dari 74 pasien secara acak baik untuk PPH atau hemorrhoidectomy terbuka.26 Pasien didorong untuk meminta penghilang rasa sakit, dan mencatat sejumlah analgesik

yang dikonsumsi. Skala analog visual (VAS) dari 0 (tidak ada rasa sakit) sampai 10 (nyeri terburuk yang bisa dibayangkan) diselesaikan oleh setiap pasien pada 4 dan 24 jam setelah operasi. Para peneliti juga meminta skor VAS untuk mengevaluasi nyeri pada buang air besar pertama. Selain itu, pasien diminta untuk mencatat ketika mereka mampu bebas dari nyeri ketika buang air dan bebas nyeri ketika kembali ke aktivitas normal dan bekerja. Persyaratan Analgesia adalah serupa antara 2 kelompok. Median skor VAS dalam kelompok PPH secara signifikan lebih rendah dibandingkan pada kelompok hemorrhoidectomy-terbuka pada 4 dan 24 jam pasca operasi dan setelah buang air besar pertama (Tabel 2). Tidak ditemukan ada perbedaan kejadian perdarahan pasca operasi yang signifikan secara statistik antar kelompok. Juga tidak ada kelompok yang menunjukkan perbedaan tentang kembali ke aktivitas normal atau kembali bekerja. Namun, para peneliti mencatat bahwa banyak faktor yang kemudian mempengaruhi 2 ukuran outcome, termasuk motivasi pasien dan asuransi kecacatan, yang akhirnya menjadikan perbandingan agak tidak bisa diandalkan. Oleh karena itu, waktu bebas nyeri buang air besar dievaluasi sebagai ukuran yang lebih obyektif dan ditemukan secara signifikan lebih rendah pada kelompok stapled (10 vs 12 hari, P = .001). Pada tindak lanjut jangka panjang (median, 17,5 bulan, kisaran, 10-27 bulan), nyeri sesekali dilaporkan oleh 6 (16,2%) dari 37 pasien dalam kelompok PPH dan oleh 7 (18,9%) dari 37 pasien pada kelompok hemorrhoidectomy-terbuka (P = 1.000). Racalbuto dan rekan melakukan uji coba secara acak membandingkan hasil jangka panjang untuk 50 pasien yang menjalani PPH dengan 50 lainnya yang menjalani hemorrhoidectomy Milligan-Morgan.27 Pasien diamati selama 48 bulan. Sekali lagi, pasien yang menjalani PPH mengalami nyeri yang kurang signifikan dan karena itu dapat kembali ke kegiatan jauh lebih cepat daripada mereka yang menjalani hemorrhoidectomy konvensional (8.04 1.37 hari vs 16,9 2,50 hari, P <.0001). Dalam evaluasi tindak lanjut jangka panjang, tidak ada pasien dalam kelompok perlakuan yang mengalami stenosis. Selain itu, ketika membandingkan

2 kelompok sehubungan dengan inkontinensia anal dan kambuhnya prolaps, para peneliti tidak menemukan perbedaan yang signifikan. KONTRAINDIKASI PPH Kontraindikasi terhadap PPH adalah stenosis anus, yaitu sebuah lubang anus yang tidak memungkinkan stapler dimasukkan. Prosedur PPH juga harus dihindari pada pasien dengan abses anorektal, fistula kompleks di anus, dan penyakit Crohn perianal. Seperti halnya jenis lain dari operasi, pasien yang menjalani terapi antikoagulasi harus hati-hati dievaluasi. KESIMPULAN Teknik stapel merupakan pilihan pengobatan terbaru untuk hemoroid derajat III dan IV. Meskipun percobaan lebih acak diperlukan, tampak dari penelitian bahwa sejauh ini PPH efektif, dengan potensi untuk melibatkan berkurangnya nyeri dan waktu pemulihan yang lebih pendek daripada konvensional hemorrhoidectomy.