ANEXO II Termo de Consentimento Informado Para todos os pacientes.

. A ser completado pelo paciente (pais ou responsvel se paciente menor de 18) e assinado pelo mdico. Leia cada item abaixo e coloque suas iniciais em cada espao solicitado se voc compreendeu cada item e concordou em seguir as orientaes dadas pelo mdico. Os pais ou responsvel pelo paciente menor de 18 anos devem ler e compreender cada item antes de assinar a concordncia. No assine este termo e no tome Isotretinona se existir qualquer dvida sobre as informaes que voc recebeu. Pea ao seu medico Dermatologista explicaes e orientaes detalhadas. Saiba que obrigatria a realizao de exames laboratoriais antes e durante o tratamento. 1. Eu, ________________________________________ (nome do paciente), sexo _______, idade _______, compreendi que a Isotretinona um medicamento usado para tratar: Acne nodular grave Acne resistente a qualquer outro tipo de tratamento, incluindo antibiticos por via oral. Acne moderada com tendncia a cicatrizes Acne grave ou moderada com repercusses psicolgicas e sociais. Se no tratadas, estas formas de acne podem levar a cicatrizes permanentes. Iniciais: __________ 2. Meu mdico informou-me sobre todas as opes para tratamento da acne. Iniciais: __________ 3. Eu compreendi as explicaes sobre os efeitos colaterais que podem ocorrer durante o tratamento. Entendi que os mais frequentes so o ressecamento dos lbios, pele, olhos e nariz e que o uso da Isotretinona durante a gravidez pode provocar defeitos congnitos no beb. (Nota: h um segundo Termo de Consentimento a ser preenchido por mulheres em idade reprodutiva que informa a respeito de m formaes congnitas). Iniciais: __________ 4. Eu compreendi que alguns pacientes, durante ou logo aps interromper o uso da Isotretinona, tm tido depresso ou outros sintomas psiquitricos. Os sintomas destes quadros no so bem definidos. Podem ocorrer: Tristeza ou crises de choro. Ansiedade ou mau humor. Perda de interesse em atividades sociais ou esportivas que antes gostava. Falta ou excesso de sono. Mudana no grau de irritabilidade, raiva ou agressividade. Alteraes de apetite ou perda de peso. Problemas de concentrao ou de comportamento. Diminuio do rendimento escolar ou no trabalho. Desejo de afastar-se dos amigos e/ou familiares. Falta de energia. Sentimentos estranhos, idias de auto-agresso ou de tirar a prpria vida. Iniciais: __________ 5. Durante o tratamento com Isotretinona, alguns pacientes tm tido ideaes de auto-agresso ou suicidas. H referencias de que algumas destas pessoas no aparentavam estar deprimidas. Embora existam relatos de suicdio, no se comprovou se a Isotretinona causou estes comportamentos ou se eles poderiam ter ocorrido mesmo se a pessoa no estivesse usando Isotretinona. No h comprovao cientfica de que a causa a Isotretinoina ou se existem outros fatores envolvidos. Iniciais: __________

6. Antes de comear a tomar Isotretinoina, eu concordo em dizer ao meu mdico, se for do meu conhecimento, se eu ou qualquer membro da minha famlia j tiver tido sintomas de depresso, ou outros problemas psiquitricos, ou tiver tomado medicamentos para qualquer um destes problemas. Iniciais: __________ 7. Durante o uso da Isotretinoina, concordo em suspender o tratamento e informar imediatamente meu mdico se qualquer um dos sintomas do item 4 acontecer. Iniciais: __________ 8. Concordo retornar ver meu mdico todos os meses durante o uso da Isotretinona para obter uma nova prescrio, para checar a evoluo do tratamento e para checar sinais de efeitos colaterais e resultados de exames de controle. Iniciais: __________ 9. A Isotretinoina ser prescrita apenas para mim no irei dividir este medicamento com outras pessoas por causa do risco de causar srios efeitos colaterais, incluindo defeitos ao nascimento, se tomado por paciente do sexo feminino que esteja grvida ou engravide durante o tratamento. Iniciais: __________ 10. Eu no irei doar sangue enquanto estiver tomando e at um ms aps ter terminado o uso da Isotretinoina. Eu compreendi que se uma mulher que estiver grvida receber minha doao de sangue, seu beb pode ser exposto Isotretinoina e pode nascer com srios defeitos ao nascimento. Iniciais: __________ 11. Eu li e compreendi materiais de informaes fornecidos pelo meu mdico, contendo importantes orientaes sobre o uso seguro da Isotretinoina. Iniciais: __________ 12. Meu mdico e eu decidimos que eu devo tomar Isotretinoina. Eu compreendi que cada uma de minhas receitas de Isotretinoina deve estar acompanhada deste Termo lido e assinado e de cpia dos resultados dos exames realizados. Iniciais: __________

Carlos E. R. Nishio Eu autorizo meu mdico ________________________________________ a iniciar meu tratamento com Isotretinoina.
Assinatura do paciente: ______________________________________ Data:___/___/___ Assinatura dos Pais/Responsvel: _______________________________Data:___/___/___ Nome do Paciente (letra de forma): ________________________________________ Endereo do Paciente: ________________________________________

MDICO:
Eu, Dr (a). ________________________________________

Carlos Eduardo R. Nishio

Luan de Jesus Gomes *Expliquei ostensivamente ao paciente, ______________________________________, a natureza e finalidade do tratamento com Isotretinona, incluindo benefcios, efeitos colaterais e riscos.
*Dei ao paciente material informativo e respondi-lhe da melhor forma possvel as questes colocadas a respeito do seu tratamento com Isotretinona. *Solicitei e conferi os resultados dos exames preventivos solicitados conforme protocolo. Assinatura do mdico: _______________________________________ Data: ___/___/___