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Formulario

SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONMICAS

USO ESSALUD N Expediente

USO ESSALUD Folios (en nmeros y letras)

8002

I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecn/Plaza

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Telfono

Documento de Identidad

Tipo

Nmero

Tipo asegurado (Ver Tabla 1)

N Autogenerado Fecha Ingreso Fecha Cese

Da

Permanencia Laboral Permanencia Laboral Mes Ao

Contina Laborando SI NO

Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.) Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA Tipo de Prestacin Econmica Incapacidad Temporal Maternidad 1 Armada Da Mes Maternidad 2 Armada Ao Lactancia Sepelio Da Banco Mes Ao

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razn Social Telfono Tipo Documento de Identidad Nmero

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio ) Apellidos y Nombres o Razn Social Telfono Tipo Documento de Identidad Nmero

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI N Autogenerado

Firma y Sello del Representante Legal de la Empresa

Como representante legal de la empresa, declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos, que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)

Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)

N L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepcin

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS www.essalud.gob.pe

USUARIO

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente segn corresponda : En la primera presentacin : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790. 2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad. En la segunda presentacin y siguientes : 1.- CITT por los das de incapacidad. N Certificado N das Del Del Del Del Del Del Del Del Del Del Da Mes Ao Al Al Al Al Al Al Al Al Al Al Da Mes Ao

Total de das
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002
Cundo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizar el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR - En caso de prestacin por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres razn econmicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio segn sea el caso. social, telfono y el tipo de documento de identidad del beneficiario - tutor segn la codificacin siguiente : Cmo lleno el formulario? (3) NIT (RUC) (4) Pasaporte (1) DNI (2) Carn de Extranjera En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario y empleador, segn (5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales (7) Libreta Militar corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : - Consigne la direccin del beneficiario-tutor. - Consigne el apellido paterno, apellido materno, nombres y N autogenerado o DNI del lactante, I. DATOS DEL ASEGURADO segn corresponda para los casos de la Prestacin por Lactancia. - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. - Consigne la direccin. V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente : Por cada documento o CITT deber consignar : su nmero, cantidad de das de descanso mdico y la fecha de inicio y trmino del mismo. (1) DNI (2) Carn de Extranjera (3) NIT (RUC) (4) Pasaporte (5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales (7) Libreta Militar VI. OBSERVACIONES Asimismo consigne el nmero del documento de identidad y el nmero autogenerado. a) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deber consignar su firma, nombres - Consigne telfono personal del asegurado, indique tipo de asegurado, segn Tabla N 01 y apellidos completos y el nmero de su D.N.I. y la fecha de ingreso y cese del mismo (consigne el ao con cuatro dgitos). b) Cuando solicite la prestacin por Lactancia por parto mltiple, deber presentar una solicitud En caso no haya cesado, marcar con un aspa en el recuadro "si" contina laborando. por cada lactante. - Slo en el caso de subsidios de Incapacidad Temporal y Maternidad, consigne el mes y el ao y el importe de las doce ltimas remuneraciones del asegurado inmediatamente anteriores a la contingencia (sin gratificaciones, ni bonificacin por vacaciones). Tabla N 01 Tipo de Asegurado Cdigo 01 05 06 07 09 13 14 29 31 Descripcin Trabajador Activo Pensionista 20530 Construccin Civil Trabajador del Hogar Agrario Dependiente Trabajador del Sector Pblico Trabajador de ESSALUD Pensionista 19990 Trabajador Portuario o Panificador Cdigo 34 36 37 38 50 66 67 68 70 Descripcin Agrario Independiente Pensionista 18846 Pensionista AFP Pensionista SCTR Seguro Potestativo Pescador y Proc. Artesanal Indep. Pescador Pensionista CBSSP Pescador Activo CBSSP Trabajador CAS (D.L. 1057)

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA - Consigne el tipo de prestacin econmica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque . - Consigne la fecha de nacimiento del lactante o la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el ao con cuatro dgitos). III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razn social y telfono de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente : (1) DNI (2) Carn de Extranjera (3) NIT (RUC) (4) Pasaporte (5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales (7) Libreta Militar Asimismo consigne el nmero del documento de identidad correspondiente. - Consigne la direccin de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado.

CLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR Del Da Mes Ao Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total (sin cntimos) S/. Al Da Mes Ao Importe Total en letras

Calificador

Jefe de Oficina

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

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Tipo

Nmero

Tipo asegurado (Ver Tabla 1)

N Autogenerado Fecha Ingreso Fecha Cese

Da

Permanencia Laboral Mes Ao SI

Contina Laborando NO

Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.) Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA Incapacidad Temporal Tipo de Prestacin Econmica Maternidad Maternidad 1 Armada 2 Armada Da Mes Ao Lactancia Sepelio Da Banco Mes Ao

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razn Social Telfono Tipo Documento de Identidad Nmero

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio ) Apellidos y Nombres o Razn Social Telfono Tipo Documento de Identidad Nmero

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

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Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI N Autogenerado

Firma y Sello del Representante Legal de la Empresa

Como representante legal de la empresa, declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos, que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)

Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)

N L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepcin

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Tipo

Nmero

Tipo asegurado (Ver Tabla 1)

N Autogenerado Fecha Ingreso Fecha Cese

Da

Permanencia Laboral Mes Ao SI

Contina Laborando NO

Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.) Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao Mes S/. Mes S/. Mes S/. Ao Ao Ao

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA Incapacidad Temporal Tipo de Prestacin Econmica Maternidad Maternidad 1 Armada 2 Armada Da Mes Ao Lactancia Sepelio Da Banco Mes Ao

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

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IV. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio ) Apellidos y Nombres o Razn Social Telfono Tipo Documento de Identidad Nmero

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Como representante legal de la empresa, declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos, que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)

Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)

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