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Sistematizao de um instrumento de estratificao de risco familiar: Escala de risco familiar de Coelho-Savassi


Systematization of a stratification questionnaire for family risk: Coelho-Savassis Family Risk Scale

Leonardo Canado Monteiro Savassi 1 Joana Loureno Lage 2 Flvio Lcio Gonalves Coelho 2

Resumo
A Escala de Risco Familiar de Coelho-Savassi, instrumento de estratificao de risco familiar, aplicada s famlias adscritas a uma equipe de sade da famlia, para determinar seu risco social e de sade, refletindo o potencial de adoecimento de cada ncleo familiar. Utiliza dados presentes na ficha A do Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB) e outros identificveis na rotina das equipes de sade da famlia. Nas equipes em que foi aplicada, a escala mostrou-se til na reorganizao da demanda e promoveu um percepo mais apurada, objetiva e qualificada do risco das famlias avaliadas, impactando de maneira positiva o trabalho em equipe. A Escala ainda uma ferramenta til para o planejamento de aes na equipe, para a percepo da interrelao entre os fatores de risco, e como instrumento de apoio a intervenes no territrio. Alm disso, ela corroborou, em nvel local e microrregional, os dados do ndice de Vulnerabilidade Sade. Estas observaes apontam para um amplo potencial de aplicao da Escala de Risco Familiar de Coelho e Savassi, e para a necessidade de sua sistematizao e padronizao, para ampliao de seu uso. Neste artigo, as sentinelas de risco foram avaliadas e discutidas pelos autores, resultando em uma definio clara e precisa dos termos, bem como a justificativa para a insero de cada evento como um indicador a ser pontuado pela Escala. Foram definidos os critrios de pontuao para as famlias e sugeridas formas de aplicao prtica da Escala nas equipes. Ao final, foram feitas recomendaes sobre a aplicao em situaes peculiares.

Descritores: risco. ateno primria. visita domiciliar. famlia. sade da famlia Keywords: risk. primary health care. home visit. family. family health

Abstract

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The Coelho-Savassi Family Risk Scale, a risk stratification family instrument, is applied to families ascribed to a family health team, to determine their social and health risk, reflecting the illness potential of each family. It uses data presented in the Primary Care Information System (SIAB) A form and other data identifiable in the routine of family health teams. In teams where it was applied, the scale proved itself as useful to reorganize the demand and promote a more accurate, objective and qualified perception of the families risks impacting positively the teamwork. The scale is still a useful tool for action planning in the team, to the perception of the interrelationship between risk factors, and as a tool to support interventions in the territory. Moreover, it corroborated in local and micro-regional levels, the data from the Health Vulnerability Index These observations point to a broad range of potential application of Coelho-Savassi Family Risk Scale, and the need for systematization and standardization, to broaden its application. In this article, the sentinels of risk were evaluated and discussed by the authors, resulting in a clear and precise definition of the terms, as well as the rationale for inclusion of each event as an indicator to be scored in the Scale. There were defined scoring criteria for families and suggested ways of practical implementation of Scale in teams. Finally, recommendations were made on the application in peculiar situations.

Docente da Universidade Federal de Ouro Preto. Ncleo Pedaggico do Curso de Especializao em Ateno Bsica e Sade da Famlia Agora/ Nescon-UFMG. Pediatra, Mdico de Famlia e Comunidade, Mestre e Doutorando em Sade Coletiva/Educao em Sade
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Mdica de Famlia e Comunidade em Contagem, MG. Tutora do Curso Doena falciforme: Linha de Cuidados na Ateno Primria.
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Mdico de Famlia e Comunidade em Contagem, MG. Presidente da Associao Mineira de Medicinade Famlia e Comunidade 2003-2005

Para correspondncia: Leonardo Savassi email: leosavassi@gmail.com Data da Submisso: 12/11/2012 Data do Aceite: 12/12/2012

www.jmphc.com J Manag Prim Health Care 2012; 3(2):179-185.

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Introduo
A Escala de Risco Familiar de CoelhoSavassi (ERF-CS) 1 um instrumento de estratificao de risco familiar, desenvolvido no municpio de Contagem, Minas Gerais, baseado na ficha A do SIAB 2,3, que utiliza sentinelas de risco avaliadas na primeira visita domiciliar (VD) realizada pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS). Este instrumento, aplicado s famlias adscritas a uma equipe de sade, pretende determinar seu risco social e de sade, refletindo o potencial de adoecimento de cada ncleo familiar. Utiliza dados presentes na ficha A do SIAB e outros, disponveis na rotina das equipes de sade da famlia. Estes dados foram definidos como Sentinelas de Risco 1 (Quadro 1). Trata-se, portanto, de um instrumento objetivo de anlise do risco familiar, no necessitando a criao de nenhuma nova ficha ou escala burocrtica para coleta de dados, que foi idealizada inicialmente como uma tentativa de sistematizao da VD na Ateno Primria a Sade (APS), em especial nas equipes de Sade da Famlia (eSF).
Dados da ficha A SIAB Escore (Sentinelas de Risco) de risco Acamado 3 Deficincia Fsica 3 Deficincia Mental 3 Baixas condies de saneamento 3 Desnutrio grave 3 Drogadio 2 Desemprego 2 Analfabetismo 1 Indivduo menor de seis meses de idade 1 Indivduo maior de 70 anos de idade 1 Hipertenso Arterial Sistmica 1 Diabetes Mellitus 1 Relao morador/ cmodo maior que 1 3 Relao morador/ cmodo igual a 1 2 Relao morador/ cmodo menor que 1 0 Quadro 1. Dados da ficha A do SIAB e escore de risco 1

sade, impactos scio-econmico, nas interrelaes entre os indivduos do ncleo familiar e no trabalho. A disponibilidade dos dados na ficha A do SIAB e na rotina da equipe apresenta-se como um diferencial facilitador no uso deste instrumento. Nas equipes de sade da famlia em que foi aplicada, a escala mostrou-se til na reorganizao da demanda e promoveu uma percepo mais apurada, objetiva e qualificada do risco das famlias avaliadas, impactando de maneira positiva o trabalho em equipe 4,5,6,7,8,9,10,11 . A necessidade de priorizar VD em equipes com grande nmero de usurios, somada ausncia de critrios objetivos disponveis para esta priorizao so os grandes responsveis pela ampla utilizao da ERF-SC no nvel nacional 12 . Alm disso, a ERF-CS corroborou, em nvel local e micro-regional no municpio de Contagem os dados do ndice de Vulnerabilidade Sade, nas equipes em estes estavam disponveis 5 . Este ndice evidencia as desigualdades no perfil epidemiolgico de grupos sociais distintos 13 e utilizado em nvel macroregional, nos municpios de Belo Horizonte e Contagem. Escore total 5e6 7e8 Acima de 9 Risco Familiar R1- risco menor R2- risco mdio R3- risco mximo

Quadro 2. Clculo do risco familiar 1

A partir da soma dos escores de risco de cada famlia, elas so classificadas em risco menor a mximo (Quadro 2). As sentinelas de risco utilizadas pela ERFCS foram selecionadas por sua relevncia epidemiolgica, sanitria e pelo potencial de impacto na dinmica familiar, atravs de distintos mecanismos, tais como utilizao de servios de

Segundo Costa et al (2009) 6 a ERF-CS oferece uma viso ampliada da famlia, vislumbrando aes no sentido de minimizar os agravos detectados pela Escala. Estabelece uma maneira simples, fcil e clara de priorizar as VD de acordo com o grau de risco familiar e em microreas de maior necessidade, sem deixar de realizar a cobertura de todas as famlias. E estratgias para direcionar o investimento de recursos humanos e financeiros de acordo com a necessidade das microrregies, mobilizando a equipe para atender as necessidades das famlias em risco, direcionando o atendimento para as demandas levantadas pela escala. O instrumento tambm se apresenta como uma opo vivel para o entendimento da dinmica e do planejamento das aes da ESF no campo do ensino, sendo til para familiarizar acadmicos das reas da sade com o planejamento de aes e compreenso da interrelao entre situao de sade,

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vulnerabilidade e anlise de riscos 7,14 . O uso da escala favorece o exerccio de desmanchar o raciocnio linear causaefeito, problema-soluo que, em geral, o aluno traz, pois as situaes inquiridas pela ficha A desenham o grau de risco e o grau de priorizao das VDs, mas o tipo de interveno quase sempre no se desenha de maneira simplificada, tampouco depende somente da ao e da tecnologia mdica (...) pensar no projeto singular destinado a cada famlia (Pereira et al, 2009, p.103) 14 Trata-se, portanto, de um instrumento que auxilia na avaliao da vulnerabilidade das famlias, com importante potencial de utilizao no planejamento das aes da equipe. Embora inicialmente designada para a estratificao do risco para fins de atendimento no domiclio, percebe-se que a escala pode se prestar ao papel de ser um instrumento de planejamento que incorpora critrios claros e de fcil aplicao, e tambm serve como ponto de partida para o mapeamento da rede social para o ncleo familiar 14 . Tendo como referenciais as diversas experincias de aplicao no campo da prtica de sade da famlia, importante destacar que a ERF-CS no classifica riscos individuais, nem tem a pretenso de classificar todos os riscos presentes em uma famlia. A ERF-CS pode ser tambm utilizada como um instrumento de apoio ao diagnstico e compreenso do territrio e sua dinmica. Tendo em vista esta dinmica do territrio, das famlias e dos indivduos, no h como existir uma classificao nica e esttica da vulnerabilidade dos ncleos familiares. Embora seja uma escala de classificao de risco familiar, tambm importante destacar que no foi desenvolvida para fins de abordagem da dinmica familiar, embora possa contribuir para selecionar famlias com maior potencial de se beneficiar dos instrumentos de abordagem familiar disponveis no campo da Medicina de Famlia e Comunidade, tais como abordagem familiar sistmica 15 . A ERF-CS responde aos princpios da APS: oferece acesso na medida em que prioriza a ateno no domiclio e favorece a integralidade e equidade das aes desenvolvidas pela equipe de sade da famlia. Alm disto, torna-se mais fcil coordenar o cuidado tendo nas mos os dados que permitem entender cada famlia e suas necessidades.

Metodologia
Desenvolvimento
Para esta reviso, as sentinelas de risco foram analisadas e discutidas individualmente quanto a: 1) definio precisa, baseada preferencialmente no manual da ficha A do SIAB e, quando inexistente nele, na literatura; 2) justificativa para a insero de cada evento como um indicador a ser pontuado pela Escala. Foram descritos os critrios de pontuao, definindo-se a forma de aplicao dos pontos conforme as sentinelas de risco presentes em cada famlia e a obteno do escore familiar final. Foram sugeridas, ainda, formas de utilizao prtica da ERF-CS nas equipes de sade. Tambm foram feitas recomendaes sobre a aplicao em situaes peculiares. a. Definies tcnicas das sentinelas de Risco 1. Acamado: segundo a Organizao Mundial de Sade, define-se como toda pessoa restrita ao seu prprio domiclio, por qualquer inabilidade e/ou incapacidade de locomover-se por si s a qualquer centro de ateno sade" 16 . Deficincias Fsica e Mental: conforme o manual para preenchimento da ficha A do SIAB, o defeito ou condio fsica ou mental de durao longa ou permanente que, de alguma forma, dificulta ou impede uma pessoa da realizao de determinadas atividades cotidianas, escolares, de trabalho ou de lazer. Isto inclui desde situaes em que o indivduo consegue realizar sozinho todas as atividades que necessita, porm com dificuldade ou atravs de adaptaes, at aquelas em que o indivduo sempre precisa de ajuda nos cuidados pessoais e outras atividades 2 Baixas condies de saneamento: o conceito utilizado o de saneamento

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ambiental, que segundo a OMS define: Saneamento constitui o controle de todos os fatores do meio fsico do homem, que exercem ou podem exercer efeitos deletrios sobre seu estado de bem estar fsico, mental ou social 17 . So utilizados os seguintes itens relacionados no verso da ficha A do SIAB: destino do lixo, tratamento da gua no domiclio e destino de fezes e urina e a sentinela pontuada como (3) quando presentes ao menos uma das seguintes situaes: lixo a cu aberto, gua sem tratamento e esgoto a cu aberto. 4. Desnutrio Grave: segue a classificao por percentil de Peso/Idade proposta pelo Sistema de Vigilncia Nutricional (SISVAN) estabelecidos para crianas menores de 7 anos: Percentil menor que 0,1: Peso Muito Baixo para a Idade; 18 Drogadio: Utilizao compulsiva de drogas lcitas e /ou ilcitas, que apresentem potencial para causar dependncia qumica. Neste grupo incluise o lcool, tabaco, benzodiazepnicos, barbitricos e drogas ilcitas. 2,3 apenas assina o nome no considerado alfabetizado 2 . Toda situao distinta a esta definio considerada como analfabetismo, a partir da idade escolar. 8. Menor de seis meses: todo lactente com idade at 5 meses e 29 dias. Maior de 70 anos: toda pessoa com 70 anos completos.

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10. Hipertenso Arterial Sistmica: Presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no estejam em uso de medicao antihipertensiva 19 .
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Diabetes Mellitus: grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicaes, disfunes e insuficincia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, crebro, corao e vasos sanguneos
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Desemprego: segundo a definio do manual da ficha A do SIAB, o item ocupao refere-se a: tipo de trabalho que exerce, independente da profisso de origem ou de remunerao, mesmo que no momento do cadastramento o indivduo esteja de frias, licena ou afastado temporariamente por qualquer motivo. A realizao de tarefas domsticas caracteriza o trabalho domstico, ainda que este no seja remunerado. Se o indivduo referir mais de uma ocupao, dever ser anotada aquela a que ele dedica o maior nmero de horas na semana, no seu perodo de trabalho 2 . Portanto , define-se como desemprego qualquer situao que no se encaixe neste critrio. Analfabetismo: o manual da ficha A do SIAB define como alfabetizado o indivduo que sabe ler e escrever no mnimo um bilhete. O indivduo que

12. Relao morador/cmodo: definida pelo nmero de cmodos na residncia dividido pelo nmero de moradores do domiclio. O nmero de cmodos contado conforme descrito no manual da Ficha A do SIAB: todos os compartimentos integrantes do domiclio, inclusive banheiro e cozinha, separados por paredes, e os existentes na parte externa do prdio, desde que constituam parte integrante do domiclio, com exceo de corredores, alpendres, varandas abertas e outros compartimentos utilizados para fins no residenciais como garagens, depsitos etc.2 .

b. Justificativa para as sentinelas de risco adotadas A utilizao das sentinelas de risco da ERF-CS justifica-se com base nas caractersticas relacionadas no quadro 3. c. Critrios de pontuao

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Justificativa

Relevncia epidemiolgica

Relevncia sanitria

Impacto na dinmica familiar

Sentinelas de Risco Acamado Deficincias fsica e mental Baixas condies de saneamento Desnutrio grave Drogadio Desemprego Analfabetismo Menor de seis meses Maior de 70 anos Hipertenso arterial sistmica Diabetes mellitus Relao morador/cmodo Quadro 3: Sentinelas de risco e suas justificativas
Fonte: Pesquisa Direta

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As famlias so avaliadas a partir da Ficha A do SIAB, sendo que para cada sentinela de risco presente corresponde o valor definido na ERF-CS. No caso das sentinelas de carter individual (por exemplo acamado, deficincia fsica, etc.), quando ela estiver presente em mais de um indivduo na mesma famlia, esta recebe a pontuao referente a cada indivduo portador da condio. Veja o exemplo:
Box 1. Exemplo

Uma famlia possui dois acamados, sendo que um deles um idoso de 75 anos de idade e hipertenso. O outro acamado deficiente fsico (amputao traumtica de membros inferiores). Ambos so analfabetos. No existem outras sentinelas de risco nesta famlia. O escore familiar final 13 (3+3+1+1+3+1+1). d. Sugestes para aplicao da Escala nas Equipes de Sade da Famlia Sugere-se a seguinte metodologia de aplicao da Escala: Um ou mais membros da equipe familiarizar-se com o instrumento, sendo possvel, inclusive, o intercmbio com os autores da Escala.

Este membro encarrega-se de apresentar a Escala equipe, inclusive com introduo dos conceitos de sentinela de risco, situao de risco, risco familiar, planejamento de aes, organizao de demanda, entre outros que forem pertinentes discusso; Os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) encarregam-se de aplicar a Escala nas famlias adscritas a sua micro-rea. Verificou-se nas equipes nas quais os autores aplicaram a Escala, que este procedimento torna a avaliao mais confivel, pois este profissional o que geralmente mantm um contato mais estreito com todas as suas famlias. Recomenda-se que as primeiras famlias sejam classificadas sob superviso do profissional familiarizado com a Escala, para que eventuais dvidas possam ser sanadas 1,3 . A Equipe deve ter em mente que esta classificao tem um carter dinmico. Portanto, importante que

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periodicamente, as famlias sejam revisadas para verificar-se se seu risco modificou-se ou manteve-se. A insero do risco familiar no pronturio da famlia mostrou ser uma informao importante e significativa no trabalho dirio da equipe 4 . ndice de vulnerabilidade aponta para o potencial de aplicabilidade da ERF-CS e, consequentemente, para a necessidade de sua sistematizao, visando padronizao para ampliao de seu uso. Esta sistematizao visa a sua utilizao de maneira independente por profissionais e equipes de sade, familiarizados com o SIAB, em especial a ficha A, e abre perspectivas quanto ao seu uso em um nmero ampliado de equipes. Ambas as caractersticas so fundamentais para a verificao e determinao de sua aplicabilidade como instrumento de estratificao de risco familiar. A ERF-SC um instrumento que precisa ser validado, ampliado e consolidado no mbito da Ateno Primria brasileira, e para isto fundamental o entendimento de suas sentinelas como marcadores de risco. Permanecem atuais os questionamentos acerca pontos de corte mais flexveis, reas de risco e incluso de novas sentinelas. Com a nova conformao do SIAB, que inclui a opo de assinalar se a famlia beneficiaria do Bolsa-famlia e de outros programas sociais do governo federal, abrem-se novas possibilidades de pesquisa. Referncias
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Algumas situaes peculiares podem acontecer e assim recomenda-se: reas com alta prevalncia de determinadas sentinelas de risco, como por exemplo, baixa condio de saneamento: recomenda-se que a sentinela seja desconsiderada para fins de priorizao, sendo feita a devida ressalva no relatrio final. A classificao passa a ser de rea de risco para aquela sentinela. reas onde as famlias apresentem escore familiar final muito elevado, como por exemplo, zona rural precria, ou aglomerados no urbanizados: recomenda-se elevar o ponto de corte para a priorizao das famlias, e considerar aquela microrea (ou rea) como de risco.

Discusso e Concluses
Este artigo pretende esclarecer as principais dvidas que podem surgir na aplicao da ERF-CS em equipes de sade da famlia, baseado nas dificuldades apontadas por profissionais que a utilizaram em suas respectivas equipes: o conceito de cada sentinela de risco e a pontuao para cada uma delas observada em cada indivduo afetado na famlia. Ao se preconizar a aplicao da Escala envolvendo os ACS, destaca-se que ela proporciona uma rica experincia de reflexo e prtica, a partir de um conjunto de fatores que nem sempre esto explcitos para os membros das equipes de sade. Ao incluir componentes sociais, ambientais e clnicos, mobiliza a relao equipepaciente-famlia, e fomenta o uso do conceito de risco ampliado na abordagem das necessidades de sade da populao adscrita. A equipe como um todo pode identificar conexes entre riscos que se potencializam em um contexto de vulnerabilidade ao qual esto expostos os indivduos. A relao demonstrada entre a ERF-CS e o

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